1

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI

n ngrijirea bolnavului asistenta are obligaia: - s-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i evoluia bolii

acestuia;

- s comunice medicului tot ce a observat la bolnav, n cursul zilei sau nopii. Dac observaiile sale sunt sistematice i complete, vor putea fi valorificate de medic. Asistenta va sta ct mai mult la patul bolnavului i va urmri: -comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihic, reactivitatea general, somnul); -funciile vitale i vegetative ale organismului; -apariia unor manifestri patologice. Urmrind comportamentul bolnavului, asistenta culege observaiile, n mod tiinific i

obiectiv. Notarea incorect, fr pricepere i cunotine obiective ale modificrilor, mpiedic asigurarea unor ngrijiri de bun calitate a bolnavilor. Datele culese de asistent, n urma supravegherii bolnavului, prin msurarea funciilor vitale i vegetative se noteaz grafic n foaia de temperatur, component a foii de observaie. Foaia de temperatur documentul medical, tiinific i medico-judiciar. Acest document se completeaz de asistent exact, clar i ordonat, pentru a reflecta corect starea bolnavului. Foaia de observaie clinic cuprinde datele personale ale bolnavului i datele principale legate de internarea acestuia, foaia de temperatur fiind anexa acesteia. Partea principal a foii de temperatur cuprinde un sistem de coordonate n care se noteaz grafic valorile obinute prin urmrirea funciilor vitale: circulaia, respiraia, termoreglarea i diureza. Pe abscis (pe orizontal), mprit pe zile de boal (fiecare zi n cte dou jumti), se noteaz timpul n care evolueaz boala. Pe ordonata graficului (pe vertical) se noteaz valorile temperaturii, tensiunii arteriale, frecvenei pulsului, respiraiei i cantitatea de urin emis n 24 de ore. Dedesubtul coordonatelor sunt urmtoarele rubrici:

- masa corporal; - numrul i felul scaunelor, al vrsturilor; - apariia unor manifestri patologice; - regimul dietetic.

Prin sgei n diferite culori convenionale, se noteaz: intervenia chirurgical, transfuzia de snge sau plasm, la data efecturii lor.

n cazul bolnavilor grav, foaia de temperatur este nlocuit cu foaia de terapie intensiv care cuprinde nregistrarea valorilor funciilor vitale din or n or i planul complex de ngrijire i tratament, inclusiv datele de laborator.

Supravegherea bolnavului implic urmtoarele: 1. Observarea faciesului, a strii psihice, a somnului bolnavului i a reactivitii generale. 2. Msurarea i notarea temperaturii. 3. Observarea i notarea respiraiei. 4. Msurarea i notarea pulsului. 5. Msurarea i notarea tensiunii arteriale. 6. Observarea, msurarea i notarea diurezei. 7. Msurarea masei corporale a bolnavului adult. 8. Msurarea nlimii bolnavului adult. 9. Observarea i notarea expectoraiei. 10. Observarea i notarea vrsturilor. 11. Observarea i notarea scaunului. 12. Observarea apetitului i a modului n care bolnavul respect prescripiile medicale. 13. Observarea tegumentelor i mucoaselor bolnavului.

2

1. OBSERVAREA FACIESULUI, A STRII PSIHICE, A SOMNULUI BOLNAVULUI

I A REACTIVITII GENERALE

Scop: cunoaterea strii psihice i a reactivitii generale a bolnavului este necesar n stabilirea diagnosticului i aprecierea evoluiei anumitor boli. Acestea determin bolnavului un anumit comportament, tradus prin cteva elemente care, mpreun cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute i observate de asistent, raportate la timp medicului pentru interpretare.

Elemente de observaie: a) Poziia bolnavului n pat:

bolnavul caut s menajeze partea dureroas (n pleurit sau fractur costal bolnavul st pe partea sntoas; n ulcerul gastric sau duodenit bolnavul st n decubit ventral sau n decubit lateral stng);

poziie ghemuit (n ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitnd i o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);

poziie eznd (ortopnee) (n afeciuni cardiace nsoite de insuficien circulatorie, n afeciuni pulmonare); decubit lateral cu spatele ndreptat spre lumin (foto-fobie, meningit tuberculoas); poziie n coco de puc (capul n hiperextensie i membrele inferioare flectate articulaia coxofemural i cea a genunchiului); opistotonus (bolnavul se afl n hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsal, corpul sprijinindu-se pe ceaf i clcie: n tetanos).

b) Expresia feei bolnavului: fa anxioas, cianotic (bolnavii cu insuficien circulatorie grav); fa acoperit cu sudori reci, ochii nfundai i nconjurai de cearcne albastre, nasul

ascuit i privirea anxioas fa peritoneal) n peritonit, ileus, alte afeciuni abdominale grave;

fa congestionat, agitat, cu ochii sclipitori (boli infecioase grave); faa exprim spaim (boala Basedow); fa rotund, asemntoare cu luna plin (n mixedem); trsturile feei din jurul gurii, ochilor i nrilor simuleaz un rnjet, cu fruntea

ncreit adnc, ntristat (n tetanos). c) Starea psihic a bolnavului:

bolnavul i pstreaz contiena; starea tific: contiena tulburat, privirea absent, st n pat nemicat (formele grave

de febr tifoid); carfologie (stare tific nsoit de micri automate, asemntoare cu prinderea

mutelor din aer); obnubilaie bolnavul are funciile psihice ncetinite, sesizeaz numai parial

evenimentele;

delir stare de obnubilaie nsoit de iluzii, halucinaii, hiperexcitaii (boli infecioase acute, afeciuni cerebrale, intoxicaii);

apatie stare de dezinteres fa de mediu i propria persoan; stupoare bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit, dar nu

rspunde la ntrebri; somnolen necesitatea de a dormi ndelungat, bolnavul se trezete uor, dar

adoarme imediat;

sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitaii foarte puternice; com stare patologic de inhibiie profund a activitii nervoase superioare,

caracterizat prin pierderea complet sau parial a cunotinei, a micrilor voluntare

3

i a sensibilitii, fiind pstrate funciile vegetative fundamentale (circulaia i respiraia).

d) Somnul bolnavului:

somn linitit, odihnitor, fr ntreruperi, neagitat; somnolen - instalat imediat dup alimentare (n insuficien hepatic); stare de insomnie (real sau fals raportul dintre somn de zi i de noapte se

inverseaz); somn agitat ntreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de miciuni, stri

de tensiune nervoas). e) Durerea:

intensitate mic suportabil (dureri articulare reumatismale) pn la durere de mare intensitate (colic renal, hepatic);

spontan sau provocat prin palpare, se poate defini ca jen, apsare, presiune, crampe, ruptur, sfiere, tensiune, arsur;

de durat, de la cteva ore la cteva zile, n funcie de cauz, avnd un caracter de permanen sau intermiten;

direcia n care iradiaz durerea n ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaz din epigastru n spate, n colelitiaz din hipocondrul drept n umrul drept, n apendicit acut n fosa iliac dreapt etc.

1 hipocondru drept i stng; 2 flanc drept i stng; 3 fose iliace dreapt i stng; 4 epigastru; 5 zona ombilical; 6 hipogastru.

f) Convulsiile i contraciile (convulsia = succesiune de contracii puternice involuntare ale unor grupe musculare; contracia muscular = punerea n tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):

convulsii locale sau generale; convulsii clonice (scurte); convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice, asociate cu altele cu caracter permanent).

g) Parezele i paraliziile (pareza = o scdere a funciei motorii musculare; paralizia = dispariia total a funciei motorii musculare):

paralizii periferice scderea tonusului muscular (micrile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);

paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pstrat; hemiplegia sau paralizia unei jumti laterale a corpului; paraplegia paralizia membrelor inferioare; tetraplegia paralizia celor patru membre; paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifest prin retenie de

urin sau materii fecale; paralizia sfincterelor cauz a incontinenei de urin i materii fecale.

2. MSURAREA I NOTAREA TEMPERATURII Temperatura rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldur prin dezintegrarea alimentelor energetice.

4

Termoreglare funcia organismului care menine echilibrul ntre producerea cldurii (termogenez) i pierderea cldurii (termoliz) pentru pstrarea valorilor constante (homeotermie) de 36,7-37C dimineaa i 37-37,3 seara. Scop: descoperirea unor modificri patologice ale valorii temperaturii corpului. Locul de msurare: caviti seminchise (axil, plica inghinal, cavitatea bucal) sau caviti nchise (rect, vagin). Materiale necesare:

- termometru maximal individual; - casolet mic cu tampoane de vat i comprese de tifon nesterile; - prosop individual; - spun; - pahar cu soluie de cloramin 1% pn la 5%; - tav; - sticl cu ulei de vaselin; - tvi renal; - sticl cu alcool medicinal; - creion albastru sau pix cu past; - foaie de observaie i carnet propriu.

Etape de execuie: 1. Pregtirea materialelor i instrumentelor:

Se pregtesc materialele necesare. Se verific termometrul pentru a-i observa integritatea, funcionalitatea i dac mercurul este cobort n rezervor.

Se terge termometrul de soluie dezinfectant (irit tegumentele). 2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului:

Se anun bolnavul. Se aaz bolnavul n decubit dorsal, confortabil, cu capul pe pern sau n poziie eznd, pe scaun.

3. Efectuarea tehnicii: A. Msurarea n axil:

Se ridic braul bolnavului i se terge bine axila prin tamponare cu prosopul lui. Termometrul se ine n mn ca un creion n poziia de scris. Se aaz termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea centrului axilei, paralel cu toracele.

Se apropie braul bolnavului de trunchi cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui.

Se menine termometrul timp de zece minute. Se scoate termometrul din axila bolnavului i se aaz pe tava medical. Se terge termometrul cu o compres uscat i se citete gradaia. Termometrul se ine strns i se scutur cu micri rapide pentru ca mercurul s coboare n rezervor.

Se aaz termometrul la loc. B. Msurarea n cavitatea bucal (se folosete numai termometrul utilizat numai n acest scop):

Se umezete termometrul cu ap rece. Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb. Se anun bolnavul c trebuie s pstreze gura nchis timp de 5 minute, s nu sparg termometrul cu dinii. Se scoate termometrul i se citete.

C. Msurarea rectal: Se lubrifiaz bulbul termometrului cu ulei de vaselin.

5

Dac bolnavul tie i poate, i introduce singur termometrul n rect. Cnd bolnavul nu poate, este aezat n decubit dorsal sau lateral i i se introduce uor bulbul termometrului n rect cu micri de rotaie i naintare. Se menine timp de 3 minute. Se scoate termometrul i se terge cu un tampon de vat cu alcool. Se citete gradaia.

4. Notarea cifrat: n Carnetul de observaii medicale independente se noteaz numele bolnavului, salonul, patul, data, valoarea temperaturii obinute (urmnd a fi notat i n foaia de temperatur).

5. Notarea grafic: Se noteaz grafic cu un punct de culoare albastr n foaia de temperatur. Pentru fiecare diviziune a foii, se socotesc dou diviziuni de grad. Se unete cu valoarea anterioar printr-o linie albastr. Se obine curba termic.

6. Interpretarea rezultatelor: Temperatura normal (fiziologic): 36-37C afebril. Valori patologice:

- hipertermie: 37-38C = subfebril; 38-39C = febr moderat; 39-40C = febr ridicat; 40-41C = hiperpirexie; - hipotermie: sub 36C.

7. Reorganizarea locului de munc: Se scutur termometrul pn cnd Hg coboar n rezervor. Se spal termometrul cu ap i detergeni sau spun lichid. Se spal paharul i se schimb soluia dezinfectant. Se pune termometrul n pahar.

3. OBSERVAREA I NOTAREA RESPIRAIEI

Respiraia funcia organismului prin care se realizeaz aportul de oxigen necesar proceselor vitale, n paralel cu eliminarea n atmosfer a dioxidului de carbon rezultat din acestea.

Ventilaia pulmonar (circulaia aerului prin plmni) - se realizeaz prin cele dou micri ventilatorii de sens opus (inspiraia i expiraia), n care volumul cutiei toracice crete, respectiv descrete. Scop: constituie un

indiciu pentru stabilirea

diagnosticului, aprecierea

evoluiei bolii, recunoaterea complicaiilor, prognosticul bolii.

Caracteristici ale

frecvenei respiraiei: supl, regulat, ampl, pe nas, lent i profund. Frecvena normal a respiraiei se observ n graficul alturat.

Materiale necesare: ceas cu secundar; foaie de observaie; stilou sau pix (cu cerneal sau past albastr).

Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor

Se pregtesc materialele necesare. b) Pregtirea bolnavului:

6

Se aaz bolnavul n decubit dorsal. Nu se anun bolnavul! (se modific ritmul respirator i nu se mai obin valori reale). Este de preferat perioada de somn a bolnavului.

c) Efectuarea tehnicii: Se numr frecvena micrilor de respiraie, prin inspecie (cnd bolnavul este treaz, contient sau cnd doarme); Se aaz mna uor, cu faa palmar pe suprafaa toracelui bolnavului. Se numr inspiraiile timp de un minut.

d) Notarea cifric: n Carnetul propriu de observaii medicale independente se noteaz cifric. Ex.: Georgescu D., salon 1, pat 3.

17V Rd = 26 r/min . 18V Rd = 24 r/min.

Rs = 30 r/min . Rs = 34 r/min.

e) Notarea grafic: Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu un punct de culoare albastr i se unete cu o linie cu valoarea anterioar. Pentru fiecare linie orizontal a foii se socotesc dou respiraii.

a) respiraie normal

b) Cheyne-Stockes c) Kussmaul

f) Interpretarea rezultatelor: Frecvena micrilor respiratorii variaz n funcie de: sex, vrst, poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.

n stare fiziologic, curba respiratorie merge paralel cu ce a a temperaturii i a pulsului.

Patologic, respiraie dificil (sete de aer): - tahipnee (polipnee) - dispnee cu accelerarea ritmului respirator; - bradipnee (12-10-8 resp./min.) dispnee cu rrirea ritmului respirator; - dispnee cu perturbarea ritmic i periodic a respiraiei:

1. dispnee Cheyne-Stockes (respiraie cu amplitudini crescnde pn la maximum i apoi scznd pn la apnee ce dureaz 10-20 s);

2. dispneea Kussmaul (respiraie n patru timpi, o inspiraie profund urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt, zgomotoas, dup care urmeaz o alt pauz scurt).

Observaii

n dispnee se noteaz: orarul, intensitatea, tipul, evoluia n timp.

7

Dispneea paroxist (Cheyne-Stockes) trebuie depistat sistematic, deoarece bolnavul nu o semnaleaz.

Dispneea Kussmaul apare cnd pH-ul scade sub 7,2 (n come).

4. MSURAREA I NOTAREA PULSULUI

Puls arterial senzaia de oc perceput la palparea unei artere superficiale, comprimat incomplet pe un plan rezistent. Formarea pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, pereii arteriali sunt destini ritmic prin volumul de snge expulzat din ventriculul stng i aort; destinderea pereilor arteriali se propag odat cu coloana de snge, sub form de und pulsatil. Calitile pulsului:

- frecven (rapiditate); - ritmicitate (regularitate); - amplitudine (intensitate); - volum (tensiune); - celeritate.

Scop: obinerea informaiilor cu privire la starea anatomo-funcional a inimii i vaselor.

Materiale necesare:

- ceas cu secundar sau cronometru; - creion, pix (culoare roie); - foaie de temperatur.

Etape de execuie: a) Pregtirea bolnavului (psihic i fizic):

Se anun bolnavul c i se va msura pulsul. Se explic bolnavului modul de msurare (o stare emotiv i poate modifica valoarea pulsului).

Bolnavul este meninut n stare de repaus fizic i psihic 5-10 minute cu braul sprijinit, pentru relaxarea muchilor antebraului.

8

b) Executarea tehnicii:

I. Msurarea n artera radial. II. Msurarea n aceeai succesiune de timpi, n alte artere: carotid, cubital,

humeral, femural, poplitee, tibial posterioar, pedioas.

a) carotid b) cubital c) humeral

d) femural e) poplitee f) tibial posterioar g) pedioas

Splarea minilor. Se repereaz anul radial pe extremitatea distal a antebraului, n continuarea policelui.

Se poziioneaz degetele palpatoare pe traiectul arterei i, cu ajutorul policelui, se mbrieaz antebraul. Se exercit o uoar presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor (index, mediu i inelar) de la mna dreapt i se percep zvcniturile pline ale pulsului. Se numr zvcniturile percepute urmrind secundarul cronometrului timp de un minut (se ncepe numrtoarea de la 1/4, 1/2, 3/4 sau un minut).

b) Notarea cifric n carnetul propriu: Se noteaz n carnetul propriu: numele i prenumele bolnavului; salonul i patul; data; valorile msurate (D-dimineaa, S-seara).

c) Notarea grafic (n foaia de temperatur a bolnavului): Pentru fiecare linie subire orizontal a foii de temperatur se socotesc patru pulsaii. Pe ordonat (pe vertical) se noteaz frecvena (numrul zvcniturilor pe minut) iar pe abscis (pe orizontal) timpul cnd s-a msurat. Se noteaz un punct rou la intersecia frecvenei i a timpului. Se unesc punctele notate cu o linie roie i se obine curba pulsului.

d) Reorganizarea locului de munc:

9

Foaia de observaie se aaz n dosarul salonului. e) Interpretarea frecvenei pulsului:

Frecvena pulsului variaz fiziologic n funcie de vrst, emoii, efort etc. I. Variaii fiziologice ale frecvenei pulsului:

- puls tahicardic (accelerat) n: ortostatism, efort fizic i psihic, emoii puternice, n cursul digestiei;

- puls bradicardic (rrit) n: decubit, stare de repaus, linite psihic. II. Variaii patologice ale calitilor pulsului:

- frecvena puls tahicardic sau bradicardic; - ritmicitatea puls ritmic sau aritmic; - amplitudinea puls cu amplitudine mic, filiform, sau puls cu amplitudine crescut; - volum (tensiunea) puls dur sau puls moale; - celeritatea puls sltre (cretere rapid a tensiunii urmat de o cdere brusc) sau puls tard (cdere lent).

5. MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterial presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali.

Factorii determinani: debitul cardiac, fora de contracie a inimii, elasticitatea i calibrul vaselor, vscozitatea sngelui.

Tensiunea arterial: - sistolic (tensiune arterial maxim) = 140 mm Hg fora de contracie

a inimii va fi mai mare n sistol; - diastolic (tensiune arterial minim) = 80 mm Hg fora de contracie

a inimii va fi mai mic n diastol. Tensiunea diferenial (de importan diagnostic) - diferena dintre T.A. maxim i T.A. minim. Valorile tensiunii arteriale variaz n funcie de: tonusul neurovegetativ, starea glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sngelui circulant i al urinei. Scop: descoperirea modificrilor morfofuncionale ale inimii i vaselor. Materiale necesare:

- tav de instrumente medicale; - tensiometru cu mercur (Riva-Rocci) sau sfigmomanometru; - stetoscop biauricular; - creion, pix, stilou (cu culoare albastr); - foaie de temperatur; - tampon de vat cu alcool.

Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor:

Adunarea i transportul materialelor necesare la locul examenului. Verificarea strii de funcionare a instrumentelor i aparatelor.

b) Pregtirea bolnavului (psihic, fizic): Bolnavul este informat asupra scopului investigaiei. Se explic msurile necesare pentru o msurare corect: 15 minute repaus nainte de msurare; efectuarea msurrii se face dup cel puin 3 ore de la servirea mesei.

c) Execuia tehnicii propriu-zis: I. Cu aparatul Riva-Rocci

Splarea minilor.

10

Se aaz manometrul (cel cu mercur) pe noptier, ntr-o poziie fr vizibilitate pentru bolnav.

Se aplic strns maneta pe braul sprijinit i n extensie. Se fixeaz cu mna stng membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei i olivele n urechi.

Msurarea tensiunii arteriale

Cu mna dreapt se pompeaz aer n maneta pneumatic cu para de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Privind manometrul, se decomprim progresiv aerul din manet cu ajutorul ventilului pompei de aer, pn cnd se aude zgomotul pulsului i se observ gradaia din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile.

Se memoreaz valoarea tensional tensiunea maxim indicat de manometru. Se continu decomprimarea, ascultnd zgomotele pulsului i urmrind gradaiile manometrului pn la dispariia ultimei unde pulsatile. Se memoreaz a doua valoare tensional tensiunea minim indicat de manometru. Se ndeprteaz maneta de pe bra.

II. Cu aparatul Pachon

Se execut cu aceeai succesiune de timpi. Citirea valorilor T.A. se face pe cadranul manometrului Pachon.

d) Reorganizarea locului de munc: Se aaz tensiometrul i stetoscopul pe tava medical. Se aaz bolnavul n poziie comod. Splarea minilor. Se dezinfecteaz membrana stetoscopului cu tampoane de vat cu alcool. Se aaz aparatul n dulapul pentru instrumente i materiale medicale.

e) Notarea cifric: n carnetul propriu se noteaz cifric valorile tensiunii msurate, numele i prenumele bolnavului, salonul, data.

f) Notarea grafic: Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu culoare albastr (creion, pix, stilou), haurat. Se socotete pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur o unitate coloan de Hg. Deasupra liniei groase se noteaz tensiunea arterial maxim, iar tensiunea arterial minim dedesubt.

g) Interpretarea rezultatelor: Valorile normale i patologice ale T.A. n funcie de vrst.

11

6. MSURAREA MASEI CORPORALE A BOLNAVULUI ADULT

Scop: aprecierea strii de nutriie a bolnavului, stabilirea necesitilor calorice ale organismului, stabilirea dozei terapeutice de medicamente i urmrirea evoluiei bolilor. Materiale necesare: cntar antropometric; foaie de temperatur; creion.

Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor:

Se pregtesc materialele necesare. Se verific exactitatea balanei cntarului (se las vrful indicator mobil s oscileze, pn ce se oprete la vrful indicator fix al punctului zero). Dac este cazul, se echilibreaz balana cu ajutorul sistemului de corecie. Se imobilizeaz acul indicator, nchiznd braul balanei.

b) Pregtirea bolnavului: Se anun bolnavul s nu mnnce (dimineaa). Bolnavul este rugat s urineze.

c) Efectuarea tehnicii propiu-zise:

Se aaz greutile la masa aproximativ a bolnavului. Bolnavul urc pe cntar. Se deschide braul balanei i se echilibreaz greutile. Se citesc valorile obinute i se noteaz masa corporal n foaia de temperatur. Se imobilizeaz din nou braul balanei cu acul indicator mobil, dup care bolnavul coboar de pe cntar.

d) ngrijirea bolnavului dup efectuarea cntririi: Bolnavul este condus pn la pat i instalat n poziie comod. Se acoper bolnavul cu ptura.

e) Reorganizarea locului de munc: Se aaz cntarul la locul lui. Splarea minilor.

8. MSURAREA NLIMII BOLNAVULUI ADULT

Scop: determinarea raportului cu masa corporal. Materiale necesare: taliometru; foaie de temperatur; creion, pix sau stilou. Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor

Se pregtesc taliometrul i celelalte materiale. b) Pregtirea bolnavului

Se comunic bolnavului investigaia i simplitatea modului de execuie.

c) Execuia tehnicii: I. Cu taliometrul

Se invit bolnavul s se descale. Se aaz bolnavul n picioare ct mai drept, sub cursorul taliometrului.

Se coboar uor cursorul taliometrului, pn atinge capul bolnavului (vertex).

Pe tija gradat, se citete nlimea.

12

Se noteaz n foaia de temperatur i de observaie. Se invit s coboare i se ajut bolnavul s se ncale. Se conduce bolnavul pn la pat i se aaz n poziie comod i nvelit.

II. Cu banda metric Desclat, este aezat n ortostatism, cu spatele lipit de perete. Se plaseaz un plan orizontal pe vertex, perpendicular pe perete i se marcheaz locul de ntlnire.

Se msoara cu banda metric distana de la locul marcat pn la sol. Se noteaz n foaia de observaie i n foaia de temperatur.

d) Reorganizarea locului de munc: Se aaz taliometrul la locul lui. Splarea minilor.

9. OBSERVAREA I NOTAREA EXPECTORAIEI

Expectoraia actul de eliminare pe gur, dup tuse, a produselor formate n cile respiratorii (sputa sau expecoraia). Scop: obinerea informaiilor cu privire la calitile sputei, ele avnd o mare valoare n stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei unor afeciuni pulmonare. Materiale necesare:

- scuiptoare; - tampoane pe porttampon; - vas gradat; - tvi renal; - foaie de observaie (temperatur); - pix sau creion de culoare roie.

Etape de execuie: a) Pregtirea bolnavului:

Bolnavul va fi educat cum s expectoreze: s tueasc cu gura nchis; s colecteze sputa n scuiptoare; s nu stropeasc n jurul su, s nu arunce n scuiptoare corpuri strine. Se va insista n educarea femeilor care au tendina de a ingera sputa. Se va aeza bolnavul n poziia care-i permite s expectoreze cu uurin. Se va sprijini capul bolnavului.

b) Observarea calitii sputei: 1. Culoarea

Poate fi: roie, sangvinolent, aerat i spumoas (n hemoptizia din tuberculoz, cancer pulmonar); hemoptoic sau sput striat cu snge; ruginie (n debutul de pneumonie); roie-brun cnd sngele stagneaz n plmn nainte de a fi evacuat; roie gelatinoas (cancerul pulmonar); roz (edemul pulmonar); galben-verzuie (supuraiile pulmonare); alb sau alb-cenuie (inflamaia bronhiilor i n astm bronic); neagr (infarct pulmonar).

2. Mirosul

Poate fi: fetid (dilataia bronic, caverne tuberculoase); fetiditate penetrant, insuportabil (gangrena pulmonar); mirosul pmntului sau al paiului umed (supuraii pulmonare).

3. Consistena

13

Se va aprecia consistena: spumoas; aerat; gelatinoas; vscoas; lichid. 4. Forma sputei

Se va observa forma: perlat (astm); numular (caverne pulmonare): mase

grunjoase, izolate n saliv; mulaje bronice (foarte rar).

5. Compoziia sputei Se va aprecia aspectul sputei: mucos (astm bronic, inflamaia bronhiilor); purulent (supuraiile pulmonare); muco-purulent; seros (staz i edem pulmonar); pseudomembranos

(difteria laringian, bronit difteric, bronit pseudo-membranoas); sangvinolent (edem pulmonar, cancer

pulmonar, infarct pulmonar).

a) pulmonar, n trei straturi b) bronic, n patru straturi

6. Cantitatea sputei

50-100 ml/24 h (bronita cataral, pneumonie, tuberculoz incipient); 100-1000 ml/24 h (broniectazie, caverne tuberculoase, gangrene pulmonare i edem pulmonar);

vomic eliminarea unor colecii masive de puroi sau exsudat (abces pulmonar, chist hidatic).

c) Curirea mucoasei bucale: Se pregtesc tampoane de tifon pe porttampon. Se cur mucoasa bucal i dinii cu tampoane pe porttampon. Se arunc tampoanele n tvia renal.

d) Notarea grafic: Se noteaz n foaia de temperatur cu culoare roie, identic cu notarea diurezei, cantitatea de sput colectat n vasul gradat n 24 h.

Observaie

Culoarea, aspectul i cantitatea sputei expectorate pot fi modificate de unele alimente sau medicamente ingerate sau inute n gur nainte de expectoraie.

10. OBSERVAREA I NOTAREA VRSTURILOR

Vom (vrstur) actul reflex prin care se elimin brusc coninutul stomacal. Scop: obinerea de informaii privind coninutul gastric pentru stabilirea diagnosticului i bilanului lichidelor ingerate i eliminate zilnic din organism. Materiale necesare:

- tvi renal; - pahar cu ap; - foaie de temperatur; - pix sau stilou; - muama, alez, prosop.

Etape de execuie:

14

a) Ajutarea bolnavului: Se aaz bolnavul ntr-o poziie care s mpiedice aspirarea vrsturii (eznd, semieznd, n decubit lateral cu capul uor ridicat). Se susine capul bolnavului cu o mn i cu cealalt tvia renal. Se pune la dispoziia bolnavului un pahar cu ap pentru cltirea gurii dup vrstur. Se anun medicul.

b) Observarea calitii vrsturilor: 1. Frecvena. Se observ frecvena vrsturilor:

- ocazionale (n intoxicaiile alimentare sau n bolile infecioase acute); - frecvente (stenoz piloric vrsturile se produc dup mese); - incoercibile (n graviditate i unele boli psihice).

2. Orarul. Observarea orarului vrsturilor: - matinale - dimineaa pe stomacul gol (la alcoolici i gravide); - postprandiale imediat dup alimentare sau chiar n timpul consumrii alimentelor (la nevropai); - tardive la 2-6 ore de la alimentaie (ulcer i cancer gastric complicat cu stenoz piloric).

3. Cantitatea. Se va msura cantitatea vrsturilor pe 24 h, pentru a stabili bilanul hidric: - n cazul vrsturilor alimentare, bolnavul vars alimentele consumate; - n stenoz piloric, vrstura este foarte abundent, la alimentele consumate adugndu-se secreia exagerat a glandelor gastrice i resturile rmase de la alimentaiile anterioare.

4. Coninutul. Se va aprecia coninutul: - alimentare (alimente mai mult sau mai puin digerabile); - mucoase, apoase (la etilici i gravide); - fecaloide (n ocluzie intestinal); - biliare (n colecistopatii); - purulente (gastrit flegmonoas); - sangvinolente sau de snge pur hematemez (boli ale stomacului sau organelor nvecinate).

5. Culoarea. Se va observa culoarea vrsturilor: - galben sau verzuie (vrsturile bilioase); - roie, cu snge nedigerat (ulcer gastro-duodenal); - glbuie, murdar (ocluzie intestinal); - brun, avnd aspectul drojdiei de cafea (cancerul gastric).

6. Mirosul. Se va aprecia mirosul: - fad; - acru (hiperclorhidrie); - fecaloid, reflux al coninutului intestinal n stomac (ileus); - unt rnced (fermentaie gastric).

7. Fora de proiecie. Se va observa fora de proiecie: brusc, n jet, fr efort, fr legtur cu alimentarea, fr grea, caracteristici pentru vrstura n hipertensiunea cranian (meningit, tumori etc.) 8. Simptome care nsoesc vrstura. Observarea altor simptome: durere abdominal (peritonit); deshidratare eliminndu-se sodiu, potasiu, clor, se produce un dezechilibru hidroelectrolitic al organismului.

c) Notarea vrsturilor n foaia de observaie: Se noteaz fiecare vrstur cu un cerc nsoit de data i ora producerii, n rubrica special a foii de temperatur: vrsturile alimentare - cu cerneal albastr; vrsturile bilioase cu culoare verde; vrsturile cu coninut sangvinolent cu culoare roie. Dac vrsturile sunt foarte frecvente se va nota numrul vrsturilor din ziua respectiv.

15

d) Prezentarea vrsturii: Vrstura colectat se va pstra ntr-un recipient pn la venirea medicului. Vasul acoperit cu o plac de sticl se arat medicului. La indicaia medicului, vrstura se transport la laborator pentru evidenierea unor eventuale substane toxice (nsoit de date privind numele i prenumele bolnavului, secia i salonul).

11. OBSERVAREA I NOTAREA SCAUNULUI

Scaunul (materiile fecale) resturile alimentelor supuse procesului de digestie i eliminate din organism prin anus, prin actul defecaiei. Scopul: obinerea de informaii necesare pentru stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei bolilor tubului digestiv i glandelor anexe acestuia. Urmrirea tranzitului intestinal se face prin: observarea caracterelor scaunelor i notarea scaunelor n foaia de temperatur. Elemente de observaie: a) Frecvena:

valori normale 1-2 scaune/zi; valori patologice:

- 3-6 scaune/zi - diaree (enterite i enterocolite); - 20-30 scaune/zi sindrom dizenteric; - scaun la 2-4 zile constipaie; - suprimarea complet a eliminrii fecalelor i a gazelor ileus.

b) Orarul: valori normale ritmic, la aceeai or a zilei, dimineaa dup sculare; valori patologice pierderea orarului obinuit al evacurii: constipaie habitual sau diaree.

c) Cantitatea: valori normale zilnic, 150-200 g de materii fecale; valori patologice mrit (afeciuni ale pancreasului, ale colonului, diareele

gastrogene de natur aclorhidric); poate ajunge la cteva kilograme (anomalii de dezvoltare a colonului); redus (n constipaie); foarte redus de numai 10-15g (dizenterie).

d) Consistena: valori normale consisten pstoas, omogen; valori patologice consisten uscat, crescut (schibale, coprolii) (constipaie);

consisten sczut (scaune moi), n diaree; lichid, apoas n special dup purgative saline; consisten neomogen (scaun solid, dur, urmat de o cantitate de scaun semilichid sau lichid).

e) Forma: valori normale form cilindric cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabil; valori patologice - form de panglic sau creion (n cancer rectal); filiform (spasme

ale regiunii anorectale); bile dure, de mrimea mslinelor (n constipaia spastic); mas fecaloid abundent (constipaie aton); bile conglomerate, multiglobale (cnd materiile fecale au stagnat mult timp n rect).

a) normal b) diareic

16

c) n constipaia spastic d) n constipaia aton

f) Culoarea: valori normale culoare brun; valori patologice: culoare galben-aurie (n diaree); verde (cnd bilirubina se oxideaz

la nivelul intestinului gros); mai nchis (n constipaie); albicioas ca argila (icterul mecanic); brun-nchis (icterul hemolitic); neagr ca pcura, moale i lucios (n cazul unor hemoragii n poriunea superioar a tubului digestiv melena); roie (n cazul hemoragiilor din poriunea inferioar a tubului digestiv).

g) Mirosul: valori normale fecaloid; valori patologice acid (n caz de fermentaie intestinal); fetid (n caz de putrefacie);

miros rnced, foarte ptrunztor (cnd se gsesc grsimi nedigerate); foarte fetid (n cancerul colonului i rectului).

h) Aspectul: valori normale aspect pstos-omogen; valori patologice aspect de zeam de pepene (n febra tifoid); de zeam de orez (n

intoxicaii, lambliaz sau n holer). i) Elemente patologice mucus, puroi, snge (n colite ulceroase, pseudomembranose, cancer rectal sau intestinal, dizenterie); resturi de alimente nedigerate (n achilie gastric, n pancreatite cronice); grsimi nedigerate (steatoree n caz de digestie sau absorbie insuficient a grsimilor); parazii intestinali. Cazurile vor fi imediat raportate medicului. j) Notarea scaunelor:

valori normale scaun normal ( I ); valori patologice :

moale ( / );

diareic ( );

mucos ( X );

cu puroi ( P );

cu snge ( S ) n creion rou;

grunjos ( Z ).

12. OBSERVAREA APETITULUI

I A MODULUI N CARE BOLNAVUL RESPECT PRESCRIPIILE MEDICALE

Apetit = poft de mncare Inapeten = lipsa poftei de mncare a bolnavului fa de anumite alimente Anorexie = scderea sau lipsa poftei de mncare Scop: observarea apetitului urmrete desoperirea i combaterea inapetenei sau anorexiei bolnavului. Astfel: bolnavii cu cancer gastric refuz carnea de vac; n faza preicteric a hepatitei virale, bolnavii refuz grsimile; apetitul exagerat sau polifagia este specific diabetului; apetitul preferenial apare n cazul unor carene n organism (de ex.: calciu la gravide).

Pentru combaterea anorexiei i inapetenei bolnavului, se procedeaz astfel:

17

1. Se verific dac inapetena bolnavului este total sau repulsia lui se manifest numai fa de alimentele din regim n comparaie cu cele preferate. 2. Se asigur servirea mesei ntr-un cadru ct mai estetic. 3. Bolnavii inapeteni se alimenteaz la intervale de 2-3 ore, cu porii mici. 4. Se servesc bolnavului lichide reci, uor acidifiate cu lmie, alternndu-le pentru a asigura o variaie ct mai mare. 5. Bolnavului inapetent nu i administreaz alimente hiperzaharate (gustul dulce provoac relativ repede o senzaie de plenitudine i favorizeaz adesea diaree). 6. Profitnd de setea bolnavului, i se vor oferi elemente nutritive sub form lichid (de ex. laptele, sucurile de fructe vor fi mbogite cu praf de lapte, cacao, glbenu de ou, preparate de zahr, ridicnd astfel valoarea caloric a alimentelor introduse). 7. Se asigur necesitile calorice (2500-3000 calorii/zi) prin administrarea de preparate lichide hipercalorice.

8. n momentul n care apetitul ncepe s revin, se administreaz bolnavului o alimentaie solid (4-5 mese). 9. Se va urmri ca bolnavul s consume numai alimente conforme prescripiilor medicale. 10. nclcarea prescripiilor medicale va fi comunicat medicului.

13. OBSERVAREA TEGUMENTELOR

I MUCOASELOR BOLNAVULUI

Scop: recunoaterea i descoperirea unor manifestri patologice la nivelul tegumentelor dintr-o regiune sau alta a corpului. Acestea, aduse la cunotina medicului, permit stabilirea diagnosticului i prevenirea complicaiilor.

Re

giu

nile

ven

tral

e

ale

cor

pul

ui

um

an Regiunile dorsale ale corpului uman

Elemente de observaie: a) Tran

spi

raie pro

ces

fizi

ologic de umezire a pielii, prin care organismul pierde cldur. n cantitate excesiv are semnificaie patologic i poate conduce la deshidratarea organismului.

18

Transpiraia palmelor i plantelor (boala Basedow); generalizat; continu; periodic (cazul febrei intermitente sau la sfritul unei febre continue criza pneumonic).

b) Culoarea tegumentelor. Aspectul i culoarea tegumentelor pot fi: paloare (decolorare) permanent (n caz de anemie); paloare instalat brusc

(hemoragii, colaps, oc iminent); cianoz sau coloraie albstruie a tegumentelor i a mucoaselor (n afeciuni ale

aparatului respirator, circulator i unele boli cardiace congenitale): discret (lobul urechilor, extremitile degetelor); foarte intens (la nas, buze, ochi); foarte intens (toat faa, limba);

roeaa pielii apare n emoii, n cursului efortului fizic, febr, n unele afeciuni hemoragice;

coloraia galben a tegumentelor (n icter, n urma consumrii unor medicamente - atebrin, acid picric etc., sau poate semnala apariia unei boli infecioase); culoarea galben ca paiul (cancer i anemie pernicioas);

bronzat (boala lui Addison); brun (n ciroza hepatic); cenuie-murdar (supuraii pulmonare cronice).

c) Edemul acumularea de lichid seros n esuturi, se manifest prin: - creterea n volum a regiunii edemaiate; - pielea devin palid, lucioas i strvezie; - tergerea cutelor naturale; - pierderea elasticitii esutului edemaiat (pstreaz urma presiunii digitale = semnul godeului).

Edemul poate fi: - generalizat (n anasarc acumularea de lichid n cavitile seroase ale organismului), se poate constata prin creterea masei corporale; - localizat iniial la pleoape, apoi la organele genitale ca urmare a stazei venoase. El se poate generaliza (edem albastru) n afeciunile cardiace i pulmonare; - caectic scderea albuminelor din snge i creterea permeabilitii pereilor vasculari (la bolnavii caectici, subnutrii, tuberculoi, canceroi etc.); - inflamator localizat n jurul proceselor inflamatorii, este de culoare roie; - angioneurotic - are o cauz alergic i se instaleaz rapid.

Se va urmri diureza i se va recolta urin pentru examinare la laborator. Se va cntri bolnavul zilnic. Se urmrete ca bolnavul s respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).

d) Descuamaiile (desprinderea celulelor cornoase superficiale din epiderm). Se vor observa:

- caracterul descuamaiei (furfuracee, pitiriazic, lamelar i n lambouri); - regiunea n care s-a manifestat; - timpul n care a aprut.

e) Erupiile cutanate modificri ale tegumentelor. Acestea pot fi: maculoase, papuloase, veziculoase, pustuloase. Sunt determinate de:

- boli infecioase (scarlatin, rujeol, varicel etc.); - reacii alergice urticarie, boala serului; - hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii; - aciunea toxic i de sensibilizare a unor medicamente (iod, morfin etc.).

f) Hemoragiile cutanate sunt determinate de: - tulburri de coagulare a sngelui; - fragilitate capilar exagerat.

Hemoragiile cutanate pot fi: - peteii hemoragii mici: punctiforme, ovalare, rotunde;

19

- echimoze pete hemoragice extinse; - hemoragiile cutanate pot fi nsoite de hemoragii ale mucoaselor (de ex. epistaxis hemoragie nazal; hemoragii gingivale; hematemez vars snge; melen scaun cu snge digerat).

Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digital! Apariia oricrei manifestri patologice la un bolnav va fi adus la cunotina medicului i va fi notat n condica de predare a serviciului, pentru ca bolnavul s fie urmrit n continuare.