Transcript
  • Cardiomiopatiile la copiiM.Rudi, prof.universitar Departamentul Pediatrie

  • DEFINII CARDIO-

    MIO-

    PATIE

  • DEFINIIICMP- grup heterogen de afectare a miocardului, de etiologie variat (cauze genetice/non-genetice)Caracterizat prin prezena disfunciei cardiace (sistola/diastola)

  • DEFINIIAfectarea miocardului Anatomie hipertrofie dilatare Histologie : inflamaie, dezorganizarea/hipertrofia fibrelor, fibroz, necroz, diverse infiltrate - depinde de etiologie

  • Fiziopatologie

    Disfuncia cardiac Funcia de contracie Funcia sistolic

    Funcia de relaxare Funcia diastolic

  • CLASIFICAREVeche, OMS,1996CMP dilatativCMP hipertroficCMP restrictivCMP specifice...MIOCARDITACMP neclasate

  • CLASIFICAREConsensus Panel, 2006 CARDIOMIOPATIILE

    PRIMAREGeneticeMixte (genetice; nongenetice) Acute SECUNDARE1.Infiltrative2. Endocrine3.Autoimune4.Boli de stomac5.Consecina tratamentului anticanceros6. Alte cauze

    III

  • Cardiomiopatiile primare GENETICECardiomiopatia hipertrofic (CMH)CMP aritmogen a ventriculului drept (DAVD)Ventriculul stng non-compatibil (VSNC)Defectele de conducereMiopatiile mitocondrialeDereglri ale canalelor de ioni (Sm QT lung, Sm QT scurt, Sm Brugada, FiV idiopatic)

  • Cardiomiopatiile primare MIXTECardiomiopatia dilatativ (CMD)Cardiomiopatia restrictiv

  • CARDIOMIOPATIILE PRIMARE50%- CMD40% - CMH10% - alte forme nozologice

  • Incidena anual ? (medie pediatric) America de Nord, Australia, Finlanda

    0,74-1,24 /100 000 copii

    0,76 pentru CMD

    EPIDEMIOLOGIE

  • INCIDENA

    1 peak de vrst (circa 60%) < 1 an 2,2-8,34 /100 000/2 peak pre/adolescen 3,8/100 000/

    La aduli 5,5/100 000 ...

  • Manifestri cliniceDepind de:

    Vrst

    Gradul afectrii performanei cardiace

    Ventriculul afectat primar

  • Diagnostic etiologicMarker (standardul de aur)imunologichistochimicmorfologic ultrastructural,imagisticmicrobiologicgenetic

  • DIAGNOSTIC INVAZIVBEMCateterismul cardiac

  • Tratamentul medicamentosConvenional, axat pe cuparea semnelor sindromului de insuficien cardiac, a disfunciei miocardice, Complicaiilor (de exemplu: aritmii, oc cardiogen). Cardiomiopatia dilatativ oxigenoterapie,Insuficiena cardiac preparatele inotrope (digoxina), la necesitate dopamina, dobutamina

  • TRATAMENT CHIRURGICALImplantare de stimulatoare&defibrilatoareProtezare valvularAblaii prin cateterismMiotomii (CMH)TRANSPLANT CARDIAC /ultima alternativ

  • Cauzele transplantului cardiac la copii

  • Cardiomiopatia hipertrofic

    caracterizat prin HVS inexplicabil, adesea asimetric, cu implicarea SIV (SEC,2006)

  • Cardiomiopatia hipertroficCea mai frecvent afeciune genetic cardiacIncidena 1:500 populaieHeterogenitate genetic i fenotipic50%-forme familiale cu transmitere autosomal dominant, cu penetrare incomplet, dependent de GEN,VRST

  • Cardiomiopatia hipertroficMajoritatea pacienilor sunt asimptomatici n primele 2 decade ale vieii Debut brusc sincopa/ dispnee, ICC, moarte subit, Este prima cauz de deces la sportivi tineri!

  • 25% - obstrucia n calea de ieire a VS

  • Diagnostic diferenial

    Stenoz aortic,Glicogenoza (Tip II)CMRHipertensiune arteriala la nou-nscuiNN de la mame cu DZ insulinodependent

  • TRATAMENT ????? -drenoblocantele in formele simptomatice (aritmii, sincope)Propronalol 2 mg/kg/zi (max 1,5-2 mg/kg/doz)Atenolol 1-2 mg/kg/zi

    Verapamil 2-4(5) mg/kg/ziNifedipina 0,6-0,9 mg/kg/zi

    Amiodarona n fibrilaie atrial 5-10 mg/kg/zi

  • CMH este contraindicaie absolut pentru administrarea de digoxin, nitrai (nitroglicerin)Atent diureticeProfilaxia EI pe viaPrognosticul rezervat

    !!!!!!

  • SUPRAVEGHEREPe via

  • Cardiomiopatie dilatativCMP primar, genez mixt, caracterizat prin dilatarea cavitii/lor ventriculare/VS i scderea funciei/sistolice

  • Cardiomiopatie dilatativCea mai frecvent cauz de ICC la copii i tineriprima cauz de transplant cardiacForme familiale 20-36%, Cu transmitere AD, AR, X-linkate...Majoritatea - IDIOPATICE

  • Cardiomiopatia dilatativIncidena anual 0,57/100 000B/F 0,66 vs 0,46/100 000, p

  • Ecocardiografia - pattern-ul diagnostic M,2D i DopplerDSVSFEFSVTSVSVTDVSIVTSiMAPSE

  • Cardiomiopatia dilatativDiagnostic diferenialOrigine anormal art.coronare stngiMiocarditaCoarctaie de aortInfarctul miocardicDeficiena de carnitin

  • Tratamente dovedite n IC secundar CMD (principii MBD)Restricii activitate, regim alimentar IECA Diuretice, spironolactona-adrenoblocante n doze miciDigitalice n FA, Anticoagulate (n FA, i la cei cu FE
  • Tratamente dovedite n IC secundar CMD (principii MBD)Transplant de inim Sistem mecanic de susinere n ateptarea transplantului Cardiomioplastie Celule stem (tratament experimental)Maisch B et al,2006, Herz,31(9)

  • SUPRAVEGHEREPe via...In lipsa posibilitii de transplant...Durata este foarte limitat

  • MIOCARDITELE

  • DefiniiaMiocarditele reprezint inflamaia miocardului; histopatologic se caracterizeaz prin prezena de inifiltrat inflamator n interstiiu, asociat cu necoz i/sau degenerescena fibrelor miocardice adiacente. (O.M.S. 1996)Miocardita este o inflamaie difuz sau focal a muchiului cardiac;Miocardita este o cardiomiopatie inflamatorie;Este o afeciune primar i nu este o faz de trecere a cardiomiopatiei dilatative. (Societatea american a cardiologilor, 2006)

  • MIOCARDITEMortalitate/morbiditate/pronostic

    Prin virus Coxsackie B mortalitatea constituie 75% la nou nscui10-25% copii de alte vrste circa 50% recuperare complet 10-15% evaluare n forma cronic 20-25% recderi (cazuri netratate ?) 20% CMD la un grup de populaie imunocompetent pe fundalul predispoziiei genetice0,3% din internrile n cardiologie pediatric (Towbin JA, Bowles NE et al, 2002)

  • Etiologia

  • VIRAL AND AUTOIMMUNOLOGIC CONCEPT OF MYOCARDITISviral infection autoreactive mecanismesacute chronicTreatmentantiviral/ immunomodulating/ immunosupressiveB. Maisch et al, EHJ (1995), 16 (supp 0), p.154

  • Etiologia

  • Etiologia

  • EtiologiaNeinfecioi:Toxine: Antraciclina, Cocaina, IL-2Hipersensitivitate: Sulfonamidele, Cephalosporinele, Diureticile, Digoxina, Antidepesante trigliceridice, DobutaminaSindroame imunologice: Churg-Strauss, miocardite prin celule gigantice, diabetul zaharat, sarcoidoza, lupus eritematos sistemic, tiriotoxicoza, arteriita Takayasu, granulomatoza WegenerDin spectrul foarte larg de factori etiologici al miocarditelor la copii, o cardiovirulen marcat au Adenovirusurile (tipurile 1 i 5) i virusul Coxsackie B (serotipurile1-6).

  • Patogeneza MAVInfecie viral

    Persistare Replicare Eliminare Genom viralLeziune continuLeziune: - anterioar- autoimun- remodelareICCLiu and Mason, 2001

  • Miocarditele activeEviden

    Virus Inflamie

    Virus Inflamaie +Virus+Inflamaie -/+Vindecare/CMDAfectarea viral a inimii CMP Inflamatorie(autoimun)

    Fr terapie specific

    Imunosupresie

    Terapia Antiviral

  • PatogeniaInfecia viral direct

    Moartea celulelor miocardice

    Raspunsul (auto) imun

    Inflamaia i disuncia celular

    Imunitatea celular Imunitatea umoral Imunomudulatoare Persistena

    T-limfocite Anticorpii anticor citokinele CoxackievirusMacrofagii reactivi TNF-, IFN, IL-1, AdenovirusCelulele NK IL-6 Replicarea viral

    Imunosupresia Imunoadsobia

    Terapia imunomodulatoare Tratament antiviral

  • Frecvena miocarditelor acute la copii n dependen de factorul etiologic

  • Shekerdemian L et al,Pediatr Crit Care Med, 2006, vol 7, No 6 (suppl): S1-S3)

    TipulSemnele i prezentrile cliniceSemne histologiceEvoluieMiocardita fulminantProdrom viral scurt oc cardiogenBloc cardiac sau aritmie ventricularMoarte subitDimensiuni normale ale cordului la radiografia toracic funciei VSInfiltratre limfocitarNecroza miocitardegenerarea miocitelorDeces sau supraveuire cu funcie miocardic normalPoate necesita suport mecanicMiocardita subacut sau cronicProdrom viralInsuficiena cardiacCardiomegalie la radiografia toracicPot fi semne subclinice funciei VSInfiltraie limfocitar necroz miocitarDelimitarea formei cronice active cnd nu este prezent necroza miocitarPoate evalua n cardiomiopatie dilatativCardiomiopatia dilatativInsufcien cardiac congestiv istoric de infecie viralCardiomegalieDisfuncia VSPoate fi istoric familialHipertrofia miocitar, pierderea miofibrileleorFibroza inerstiial, fr sau cu inflamaie minimalInsuficien cardiac cronic transplant60% de supraveuire peste 5 ani

  • Tabloul clinicExist forme:Asimptomatice, - ce se pot recupera integral sau pot evalua spre cardiomiopatie dilatativ dup o evoluie subacut ndelungat. Simptomatice - uoare sau de gravitate medie pot fi prezente doar cteva semne. Severe fulminante - pacientul poate prezenta semne de decompensare cardiac acut cu progresare rapid pn la deces.

  • Cele mai comune prezentri clinice Insuficiena cardiac Dureri toracice Aritmia Cardiomiopatia dilatativa

  • Semnele clinice generale iritabilitate somnolen (letargie n unele cazuri) epizoade de paloare tegumentar manifest febr/ subfebrilitate / hipotermietahipnee anorexie / diaree tranzitorieIRVA

  • La nou-nscui, sugari !!!!AgitaieDetres respiratorie SomnolenHipotonie generalizatSemne de sepsis generalizat Oligurie Semne de insuficien organelor int n urma afectrii directe a virusului (hepatit, meningit, gastroenterit, limfadenopatie, otit etc)

  • Semnele clinice iniiale la copii pre-, colari i adolesceniinfecii generalizate/sauepizoade recente de infecie acut (dereglri gastrointestinale, mialgii, cefalee, rinoree Palpitaii (asocierea aritmiilor)Fatigabilitate extrem la eforturi miciDispnee inspiratorieDurere precordial (la asocierea pericarditei)

  • Semnele clinice iniiale la copii pre-, colari i adolesceni

    Sincope (rar, asociere de bloc atrioventricular)Semne de disfuncie cardiac: intoleran la efort abitual, discomfort / dureri retrosternale, aritmie, edeme.

  • NB!n primele zile ale infectiei virale, afectarea miocardului nu poate fi explicat cert prin mecanisme imunopatogenice; dar n formele, care se dezvolta mai tardiv (peste 2-4 saptamni), miocardita nu trebuie sa fie subapreciat.

  • NB!!!

    Malnutriia, stresul, oboseala cronic favorizeaz declanarea formelor grave de miocardite.

  • Confirmarea diagnosticului

    Obligatorii: ECG, EcoCG, Rx, marcherii serici de leziune miocitar Preferabile : BEM, scintigrafia miocardului, RMN

  • Semnele ECGECG normalTahicardie sinusalVoltaj mic al complexului QRS mic n derivaiile standard (< 5 mm) Modificri nespecifice ale segmentului ST Modificri ale undei T (aplatizare sau inversare) n derivaiile standard i precordiale stngiTuburri de ritm i conducere: tahicardie supraventricular, tahicardie atrial, extrasistolie supra/ventricular, tahicardie/fibrilaie ventricular, mult mai rar blocul atrioventricular

  • Ecocardiografia

    Ecocardiografia trebuie refcut la 1-2 zile, pentru a obine informaii n dinamic legate de evoluia miocarditei!!!

  • Ecocardiografie M,2D DopplerDimensVSFE, FSMotilitateSIVPericardTrombiIVM, IVTIndex TeiMCC???

  • Standardul de aur (Criteriile Dallas, modificarea 2005)

    Miocardita activBordeline de limitNonmiocardita

  • Standarul de aur Criteriile DallasDezavantajeRezultatele nu sunt certe bordelineVirus ????? / + efectuarea PCRTEHNICA (rep, 8-10 fragm, VD, anestezie general, 1/3 complicaii grave sub tratament inotrop)Rezultate fals negative circa 60-75%Cost/beneficiu????

  • Radiografia toracicSemnele nu sunt specifice, dar pot fi prezente: R-grafia normal65% sens67% specCardiomegalia, care se apreciaz prin calcularea indicelui cardio-toracic (ICT); Congestia pulmonar (edem, staz venoas) Pleurezie, infiltraie pulmonar

  • Metode:

    - ECG standard, Holter- EcoCG standard (ASE, 1978), DV- Rx-cutiei toracice- Teste laborator: * hemoleucograma * Imunologia Umoral, celular

    * lactat dehidrogenaza (LDH) * creatinin kinase (CK, CK-MB) * status interferonic (IFN, i)Troponinele I i T- Teste virusologice standard (OMS, 1998) * izolarea i identificarea * teste serologice de aprecierea anticorpilor virusspecifici * PCR ????

  • Markerii serici de leziune miocardic

    Creatin kinaza, izoenzima muscular miocardic (CK-MB);Troponinele cardiace: troponina T i troponina I, valoarea apropiat de 0,052ng/mL

  • Verificarea etiologiei virale:

    Vizualizare direct: ELISA, RIA, PCR, hibridare ADN Izolare i identificare Diagnostic serologic:EIA, SN, HAI etc

  • NB!!Mai muli autori pledeaz pentru o sensitivitate i specificitate a troponinelor cardiace T i I (n mod egal pentru ambele), nominaliznd aceste teste ca echivalentul noninvaziv al standardului de aur (biopsiei endomiocardice) n diagnosticul miocarditelor i cardiomiopatiilor la copii(Soongswang et al, 2002, B).

  • Biopsia endomiocardic (BEM) Preferabil

    miocarditele nonvirale cu evoluie cronictransplant

  • Cardiologie nuclear Permite aprecierea ariei i funciei lezate mai exacte dect prin Eco CG standard

    (Dr. Sabine Pankuweit, Marburg, Germany, 03 sept 2006)

  • Diagnostic diferenial n miocardita viral Miocardita de alte etiologii Cardiomiopatia dilatativ Strile postinfecioasemodificarile ECG minime nespecifice SAo, CoA (nn, sugari)!!!Deficien congenital de carnitin Anomalii de origine al arterelor coronariene

  • Diagnostic diferenial n miocardita viralPericarditele viraleFibroelastoza endocardicGlicogenozele (tipurile I, II)ocul cardiogen de alt origine

  • TratamentPrincipiile de baz:n faza acut spitalizarea este oblizatorie, preferabil n secie specializat de reanimare/terapie intensiv. La aceast etap scopul tratamentului este de a menine la nivel optimal toate funciile vitale ale organismului (S02, debit cardiac, metabolism, IR)

  • Tratament specificNu sunt date suficiente bazate pe dovezi n sprijinul tratamentului standard al miocarditelor. Studii de nivelul de eviden A ce vizeaz tratamentul disfunciei cardiace n miocarditele acute la copii nu sunt, la fel ca i date suficiente ale studiilor cu nivelul de eviden B i C.

  • Tratament specificTratamentul imunosupresiv: Imunoglobulina (Drucker NA, 1994, nivelul de eviden B) n unele studii se vizeaz eficacitatea corticoterapiei (inclusiv combinat) n asociere cu tratament convenional ???

  • Tratamentul Antibioticoterapia ???...AINS ???...Preparatele antivirale (interferon, ribaverin, etc.) ???...

    Ct timp i n care situaii ?

  • SupraveghereaSupravegherea de durat include monitorizarea strict n primele 6 luni (faza acut) cu efectuarea: ECG standard i ECG metoda Holter (aritmii), Ecocardiografia, marcherii serici ai fazei acute (CFK-MB, Tnt, TnI), Rx cardiopulmonar(indicaii)

  • Supravegerea formelor subacute, cronice vizeaz aprecierea funciei cardiace la medicul cardiologodat la 3-6 luni:ECG standard i ECG metoda Holter, Ecocardiografia, marcherii serici ai fazei acute (selectiv), Suplimentar: alte teste ce vizeaz etiopatogenia maladiei (examinri imunologice, scintigrafia , teste cu efort fizic dozat EcoCG de stress, BEM etc).Not:vrstele de risc crescut de moarte subit (nounscut, sugar, adolescent), post MAV necesit supraveghere obligatorie al cardiologului pediatru pe o durat de cel puin 3/5 ani (formele fr complicaii majore) Imunizarea ??...

  • AVANTE!!!!!