6. 2013
Nejčastější původci uroinfekcí
Absolventská práce
Renata Dvořáková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant
Vedoucí práce: MUDr. Jana Henyšová
Datum odevzdání práce: 19. 4. 2013
Datum obhajoby: 21. 6. 2013
Praha 2013
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 31. března 2013 Podpis
Poděkování
Děkuji MUDr. Janě Henyšové za odborné vedení absolventské práce.
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých
informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
Dvořáková Renata
Nejčastější původci uroinfekcí
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Jana Henyšová
Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ, 2013, 54 stran
Tématem mé absolventské práce jsou nejčastější původci uroinfekcí. Jedná se o jedno
z nejčastějších infekčních onemocnění jak v komunitě, tak v nemocnicích, které je
charakterizováno přítomností mikroorganismů v moči. Je problémem u obou pohlaví v každé
věkové kategorii. S výjimkou prvních měsíců života jsou uroinfekce častější u žen. V obecné
části se věnuji uroinfekcím, jejich charakteristice, cestě přenosu, rozdělení na základě různých
faktorů, prevenci a léčbě. Dále se zabývám nejčastějšími původci, které tato onemocnění
vyvolávají, jejich výskytem, morfologií, způsobem kultivace a biochemickými vlastnostmi.
Způsob odběru, transport vzorku a příjem vzorku do laboratoře jsou velmi důležité proto, aby
nedošlo k záměně či znehodnocení vzorku. Základem laboratorní diagnostiky je kultivace,
která umožňuje kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens. Původci se identifikují
pomocí biochemických testů. Pro stanovení vhodné léčby se testuje citlivost na antibiotika.
V části vlastního pozorování jsem retrospektivně hodnotila výsledky vyšetření vzorků moči
od ambulantních pacientů za období od 1. října do 31. října 2012. Vzorky pocházely od dětí
i dospělých. Zaměřila jsem se na celkový počet vzorků a patogenů, které se v moči nacházely,
a uvedla jsem rozvrstvení diagnóz, které byly stanoveny. Více jsem se věnovala diagnóze
cystitidy. Cílem mé práce bylo zjištění nejčastějších původců uroinfekcí a následné sledování
vývoje růstu rezistence k antibiotikům u kmene Escherichia coli. Ke srovnání jsem použila
údaje z roku 2011 z močové studie, zpracované Národní referenční laboratoří pro ATB.
Klíčová slova: původce, uroinfekce, kultivace, rezistence, Escherichia coli
ABSTRAKT
Dvořáková Renata
Nejčastější původci uroinfekcí
The Most Frequent Initiators of the Urogenital Infections
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Jana Henyšová
Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ, 2013, 54 stran
Das Thema meiner Abschlussarbeit ist „Die häufigsten Krankheitserreger der
Uroinfektionen“. Es geht um eine der häufigstensten Infektionskrankheiten nicht nur in der
Kommunität, aber auch in den Krankenhäusern. Für diese Krankheiten ist charakteristisch die
Anwesenheit der Mikroorganismen im Urin. Sie stellen die Probleme bei vielen Frauen und
Männern in jedem Alter dar. Die Uroinfektionen sind häufiger bei den Frauen. Im
allgemeinen Teil meiner Abschlussarbeit widme ich mich den Uroinfektionen, ihrer
Charakteristik, den Übertragungsweisen, der Einteilung und ihrer Behandlung. Im weiteren
Teil beschreibe ich die Erreger, ihr Vorkommen, ihre Morphologie, Kultivierung und
biochemische Eigenschaften. Sehr wichtig sind auch die Weise der Probeentnahme, der
Probetransport und das Probeeinnehmen ins Labor. Die Grundlage der Labordiagnostik ist
die Kultivierung. Sie ermöglicht qualitative und quantitative Bestimmung der
Infektionsmikrobe. Die Krankheitserreger werden mit den biochemischen Testen identifiziert.
Für die Bestimmung der richtigen Behandlung wird die Antibiotikaempfindlichkeit getestet.
Im praktischen Teil bewertete ich retrospektiv die Ergebnisse von Urinproben der
ambulanten Patienten. Es war die Studie von 1. Oktober bis 31. Oktober 2013. Ich
konzentrierte mich auf gesamte Probenzahl und Erreger, die sich im Urin befanden.Die
Proben stammten von Kindern und Erwachsenen. Ich beschrieb auch die Diagnosen, die
festgestellt werden. Hauptsächlich widmete ich mich der Cystitisdiagnose. Das Ziel meiner
Abschlussarbeit war die Festellung von häufigsten Uroinfektionen und die wachsende
Resistenz Escherichia coli zu Antibiotika. Zum Vergleich benutzte ich die Angaben des
Nationalreferenzlabors.
Schlüsselwörter: die Krankheitsereger, die Uroinfektion, die Kultivierung, die Resistenz,
Escherichia coli
Obsah
Úvod ........................................................................................................................................ 9
1 Uroinfekce ..................................................................................................................... 11
1.1 Charakteristika .......................................................................................................................... 11
1.2 Cesta přenosu ........................................................................................................................... 11
1.3 Rozdělení uroinfekcí ................................................................................................................. 12
1.4 Klinický obraz ............................................................................................................................ 14
1.5 Léčba ......................................................................................................................................... 14
1.5.1 Prevence ................................................................................................................................... 15
2 Původci uroinfekcí .......................................................................................................... 16
2.1 Escherichia coli .......................................................................................................................... 16
2.2 Enterococcus faecalis ................................................................................................................ 17
2.3 Klebsiella pneumoniae .............................................................................................................. 17
2.4 Pseudomonas aeruginosa ......................................................................................................... 18
2.5 Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis ...................................................................... 19
2.6 Staphylococcus saprophyticus .................................................................................................. 19
2.7 Streptococcus agalactiae .......................................................................................................... 19
2.8 Ostatní původci uroinfekcí ....................................................................................................... 19
3 Preanalytická část ........................................................................................................... 21
3.1 Odběr vzorku ............................................................................................................................ 21
3.2 Transport vzorku ....................................................................................................................... 22
3.3 Příjem vzorku ............................................................................................................................ 22
4 Diagnostika .................................................................................................................... 23
4.1 Chemické a mikroskopické vyšetření ....................................................................................... 23
4.2 Kultivační vyšetření ................................................................................................................... 24
4.2.1 Kultivační půdy ......................................................................................................................... 25
4.3 Izolace bakteriálních kmenů ..................................................................................................... 25
4.4 Identifikační testy ..................................................................................................................... 26
4.4.1 Identifikace Escherichia coli...................................................................................................... 26
4.4.2 Identifikace enterobakterů ....................................................................................................... 27
4.4.3 Identifikace enterokoků ........................................................................................................... 28
4.4.4 Identifikace Staphylococcus saprophyticus .............................................................................. 29
4.4.5 Identifikace Streptococcus agalactiae (sk. B) ........................................................................... 29
4.5 Vyšetření krve (hemokultivace) ................................................................................................ 31
4.6 Vyšetření na mykoplasmata a ureaplasmata ........................................................................... 31
4.7 Stanovení antimikrobiální citlivosti .......................................................................................... 32
4.7.1 Disková difúzní metoda ............................................................................................................ 32
4.7.2 E-test ......................................................................................................................................... 33
4.8 Interpretace a sdělování výsledků ............................................................................................ 33
5 Vlastní pozorování .......................................................................................................... 35
5.1 Výsledky .................................................................................................................................... 35
Souhrn ...................................................................................................................................... 44
Závěr ...................................................................................................................................... 45
Seznam zkratek .......................................................................................................................... 47
Seznam obrázků ......................................................................................................................... 49
Seznam grafů ............................................................................................................................. 50
Seznam tabulek .......................................................................................................................... 51
Seznam literatury ....................................................................................................................... 52
9
Úvod
Infekce močových cest (uroinfekce) jsou v komunitě druhou nejběžnější infekcí hned
po infekcích respiračních. Infekce mohou probíhat symptomaticky nebo asymptomaticky.
V nemocnicích jsou nejčastějšími nozokomiálními infekcemi. Souvisí to především
s použitím močových katétrů, na kterých se tvoří biofilm. Bakterie, které tyto infekce
způsobují, jsou endogenního i exogenního původu, ale k přenosu dochází mimo jiné i rukama
personálu.
Močovou infekci charakterizuje přítomnost patogenů v moči. Nález bakterií v moči se nazývá
bakterurie. Může být provázena pyurií, hematurií, proteinurií. Za signifikantní bakterurii
se považuje kvantita bakterií ≥ 105 v 1 ml moči, ale u dětí, mužů, žen v graviditě či pacientů
s diagnózou cystitidy je suspektní již kvantita bakterií 103-10
4 v 1 ml moči. Nízké kvantity
mikrobů mohou být také významné u pacientů s hematogenní infekcí ledvin. Nejčastějšími
původci jsou bakterie, jen u malé části pacientů způsobují infekci patogeny z řad kvasinek či
parazitů.
„Běžnými patogenními bakteriemi jsou gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae
a to především Escherichia coli, která je v 90 % vyvolavatelem nekomplikovaných
i komplikovaných IMC, Klebsiella pneumoniae a Proteus sp., vyvolavatelé hlavně
rekurentních, komunitních i nozokomiálních infekcí močových cest.“ (Teplan aj. 2004)
Dalšími bakteriálními původci jsou grampozitivní bakterie z rodu Enterococcus sp., dále
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae. Gramnegativními nefermentujícími
bakteriemi, způsobující infekci, jsou Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter sp.. Vyskytuje
se zde také Neiserria gonorrhoae, gramnegativní diplokok, který je společně s Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum vyvolavatelem sexuálně
přenosných urogenitálních infekcí. Z kvasinek můžeme jmenovat Candidu albicans, která je
především příčinou infekce u pacientů v imunosupresi (diabetiků, pacientů s malignitami).
Rozvoj infekce probíhá ascedentní cestou. U zdravých jedinců je šíření IMC ascedentním
směrem omezeno dynamikou toku močového proudu. Dalšími typy jsou hematogenní nebo
lymfatická cesta.
10
Základem laboratorní mikrobiologické diagnostiky je kultivační vyšetření moči, zjištění
původce a jeho kvantitativní stanovení. Význam určení původce spočívá v nasazení adekvátní
léčby.
Základem správně provedeného vyšetření je způsob odběru, skladování a transportu vzorku
moči, který vyžaduje maximální pečlivost, aby vzorek nebyl znehodnocen kontaminací, popř.
druhotným pomnožováním bakterií.
11
1 Uroinfekce
1.1 Charakteristika
Infekce močových cest mohou postihovat člověka po celý život. Faktorů, které se podílejí
na vzniku uroinfekcí je více, záleží na věku, pohlaví, a hygienických návycích. Vznik a vývoj
uroinfekce závisí také na virulenci vyvolavatele (přilnavosti, pronikání, šíření do tkání,
schopnosti produkovat toxiny) a na imunitním stavu člověka. Uroinfekce jsou velmi častá
onemocnění, charakterizována přítomností infekčního agens v moči nebo v tkáni močových
cest. Infekce jsou většinou bakteriálního původu, zpravidla z endogenní flóry člověka.
U některých pacientů se můžeme setkat s patogeny z řad kvasinek nebo parazitů.
U novorozenců je častější výskyt u chlapců, kde je infekce často spojená s bakteriemií.
„Po 3 měsících věku u chlapců prevalence bakteriurie klesá,“ (Bartoníčková, 2000)
a uroinfekce se vyskytují častěji u dívek, kde je prevalence relativně neměnná až do puberty.
U dospívajících chlapců se vyskytuje bakteriurie zřídka. „Mezi 20. – 50. rokem věku jsou
infekce až o polovinu častější u žen. Později stoupá nemocnost (incidence) infekce močových
cest u obou pohlaví.“ (Teplan aj., 2004)
1.2 Cesta přenosu
Rozvoj infekce probíhá nejčastěji ascendentní cestou, vzácněji hematogenní a lymfatickou
cestou. Možný je také přenos infekce pohlavním stykem. U zdravého jedince jsou močové
cesty sterilní. Výjimkou je zevní část uretry, kam zasahuje například mikroflóra kůže.
Ascendentní cesta přenosu se nejčastěji vyskytuje u žen. Dochází ke kolonizaci poševní
předsíně bakteriemi nejčastěji z rekta a následně k infikování močové trubice, močového
měchýře a vzácně i horních močových cest. Uretra mužů skýtá lepší ochranu před vzestupnou
infekcí, jak svou anatomií, tak antibakteriálními faktory, které jsou obsaženy v prostatickém
sekretu. Jednou z možných příčin vzniku infekce jsou i instrumentální vyšetření, včetně
katetrizace.
12
Hematogenní cesta přenosu
Tato cesta přenosu je vzácná, má vždy závažný průběh. Z klinického hlediska se jedná
především o infekce horních močových cest u dětí-novorozenců, dále u chronických
nemocných nebo imunosuprimovaných pacientů.
Lymfatická cesta přenosu
„V patogenezi IMC není tento typ šíření infekce zcela objasněn, s výjimkou šíření sexuálně
přenosných infekcí do regionálních lymfatických uzlin z primární léze.“ (Teplan aj., 2004)
Přenos pohlavním stykem
„Neřadí se k typickým cestám přenosu, ale podílí se na vzniku uretritid, prostatitid nebo
epididymitid, které jsou vyvolané sexuálně přenosnými bakteriemi či parazity.“ (Teplan aj.,
2004)
1.3 Rozdělení uroinfekcí
Dělení probíhá na základě různých faktorů, mezi něž se počítá anatomická lokalizace sídla
infekce, časový průběh infekce, klinický projev, etiologické agens, prostředí
a přítomnosti/chybění organického nebo funkčního postižení močového traktu.
1. Anatomická lokalizace sídla infekce
a) horní – pyelonefritida
b) dolní – uretritida, cystitida, prostatitida
2. Časový průběh
a) akutní
b) chronická
3. Klinický projev
a) symptomatická
b) asymptomatická
4. Etiologické agens
a) bakteriální
b) jiné
13
5. Prostředí
a) komunitní
b) nozokomiální
6. Přítomnost/chybění organického nebo funkčního postižení močového traktu
a) komplikovaná
b) nekomplikovaná
Toto dělení jsem převzala z: Infekce urogenitálního traktu (Doporučený diagnostický
a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, V. Monhart, P. Brejník, O. Herber, 2007).
Za důležité považuji zmínit jak asymptomatickou bakteriurii, tak nozokomiální infekce.
Asymptomatická bakteriurie znamená trvalou přítomnost bakterií v moči, kvantitativně
105 kolonií v 1 ml moči, u jedinců bez klinických obtíží. „Léčba se provádí především
u těhotných žen, imunosuprimovaných pacientů a před operačními zákroky na močovém
traktu.“(Matušovič, Vrzáňová, 2001) Je důležité diagnostikovat a léčit asymptomatickou
bakteriurii před chirurgickými zákroky v močových cestách.
Nozokomiální infekce jsou onemocnění exogenního nebo endogenního původu, která vznikla
v souvislosti s hospitalizací pacienta v nemocničním zařízení. Nejčastějšími původci jsou
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp a enterokoky. Problémem je zde
hlavně stále rostoucí rezistence na antibiotickou léčbu.
V této práci dělím uroinfekce podle anatomické lokalizace sídla infekce a zmiňuji se zde též
o původcích, které je mohou vyvolat.
Mezi infekce horních močových cest patří pyelonefritida. V akutní fázi se jedná o hnisavý
bakteriální zánět ledvinné pánvičky a ledvin. V chronické fázi dochází k postupnému
zhoršování funkce ledvin a může dojít až k jejich selhání. Nejčastějšími původcem je bakterie
Escherichia coli.
Do skupiny infekcí dolních močových cest řadíme především cystitidu (komplikovanou
a nekomplikovanou), uretritidu, prostatitidu a akutní epididymitidu. Mimo jiné sem patří ještě
orchitida a balanopostitida.
14
Cystitida je zánětlivé onemocnění močového měchýře. Patogenem je především bakterie
z rodu Escherichia coli, ale původci mohou být i jiné bakterie – Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae. Při nozokomiální infekci je
především typická přítomnost bakterií z rodu Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
nebo Enterobacter.
Uretritida je zánět močové trubice. Dělíme ji na gonokokovou (způsobenou gramnegativní
bakterií Neisserií gonorrhoae) a negonokokovou. Nejčastějšími původci negonokokových
uretritid jsou Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
nebo Mykoplasma hominis. Na vzniku uretritidy se velkým dílem podílejí mikroorganismy
přenosné při sexuálním styku ascendentní cestou.
Prostatitida je zánět předstojné žlázy. Nejčastějším patogenem způsobujících toto onemocnění
je Escherichia coli, Proteus mirabilis, Ureaplasma urealyticum nebo Chlamydia trachomatis.
1.4 Klinický obraz
Bakteriální záněty působí dysurie.
Cystitida se projevuje bolestí nad sponou stydkou v průběhu močení nebo v jeho závěru.
Dochází k častému močení malých porcí ve dne i v noci. Moč je zakalená, zapáchá. Lze
prokázat leukocyturii, často i mikroskopickou hematurii. Oblast nad sponou je citlivá
na pohmat. Uretritida se projevuje bolestí močové trubice. Bolest je řezavá a pálivá. U mužů
je přítomný výtok z močové trubice, který může být hnisavý nebo hlenový. Pyelonefritida
se prezentuje náhle nastupující nevůlí, schváceností, někdy průjmem či zvracením. Typická je
horečka (39 - 40° C), s ní je přítomná zimnice a třesavka. Bolest je lokalizovaná do místa
zánětu ledvinné pánvičky. Pro prostatitidu je typická bolest v oblasti malé pánve, hráze
a spodiny močového měchýře. Onemocnění doprovází horečka se zimnicí, bolestivé močení,
časté nutkání na toaletu, popřípadě výtok z močové trubice.
1.5 Léčba
Infekce močových cest se dle kultivace vždy léčí antibiotiky. Základem je eliminovat infekční
agens z moči a tkání močových cest. Léčba se zahajuje empiricky na podkladě
15
předpokládaného agens a rezistence na antibiotika, nebo v lepším případě cíleně na základě
stanovení agens, které IMC vyvolalo a jeho citlivosti. Další možností léčby u chronických
zánětů močových cest je formou autovakcíny. Autovakcína je vyrobená z bakteriálních
kmenů pacienta. Její příprava spočívá v kultivaci patogenní bakterie, pomnožení a následného
usmrcení. Užívá se při opakované infekci tímtéž kmenem. V jednom balení se nachází více
lahviček s autovakcínou. Každá následující lahvička má 10x větší koncentraci bakteriálního
kmene než předešlá. Počáteční nižší koncentrace má za účel desensibilaci organismu, vyšší
pak imunizační efekt. Při recidivujících uroinfekcích má také význam podávání
imunomodulancií (např. URO-VAXOM). Imunomodulancia jsou léky, které se užívají
dlouhodobě. Podávají se jako podpůrná léčiva při léčení infekčních či zánětlivých
onemocnění. Zvyšují produkci sekrečních IgA protilátek.
1.5.1 Prevence
V prevenci klademe důraz především na dostatečnou osobní hygienu, dodržovaní pitného
režimu a pravidelné vyprazdňování močového měchýře. Ve zdravotnických zařízeních je
nezbytně nutné dodržovat přísnou sterilitu při vyšetřovacích, operačních a ošetřovatelských
výkonech.
Podpůrným přípravkem u nekomplikovaných infekcí jsou přírodní léčiva, například
brusinková šťáva nebo tablety vyráběné z koncentrátu brusinek.
16
2 Původci uroinfekcí
Bakterie běžné – Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp., Proteus sp.,
Klebsiella sp., Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoae aj.
Bakterie méně běžné – Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus
Kvasinka – Candida albicans
Prvok – Trichomonas vaginalis
2.1 Escherichia coli
Z obecného hlediska je Escherichia coli nejčastější bakterií, která je komenzálem ve střevním
traktu člověka. Existuje více kmenů této bakterie, některé jsou komenzální, jiné predisponují
různými faktory virulence v různých kombinacích a mohou tudíž působit i jako patogeny
mimo střevo, nejčastěji v močovém traktu. Kromě infekcí močových cest způsobuje
Escherichia coli také sepsi novorozenců, meningitidu, pooperační sepsi, infekce ran, hnisavé
procesy, střevní infekce.
Morfologicky je to gramnegativní tyčinka, fakultativně anaerobní, která netvoří spóry.
Některé kmeny mají schopnost tvořit pouzdra, která jsou složena z polysacharidů. Dosahuje
délky 2–3 μm a šířky 0,6 μm. Escherichie mají peritrichární bičíky, jsou obvykle pohyblivé.
Kultivačně je nenáročná, proto se snadno kultivuje na běžných půdách. Na živných půdách
roste v hladkých bezbarvých koloniích o průměru 2–3 mm. Na krevním agaru může tvořit
hemolýzu, roste na MacConkeyově půdě. Na Endově půdě roste nejčastěji v rudě červených
koloniích kovového vzhledu, což je dáno zkvašováním laktózy. Pro její růst je optimální
teplota 37° C, ale může růst i v rozmezí teplot 15–45° C.
Po biochemické stránce jsou Escherichie aktivní. Katalázový test mají tyto bakterie pozitivní.
Jsou schopné tvořit plyn při štěpení laktosy a glukosy. Negativní test je na oxidásu a většinou
i citrát, metylčerveň bývá pozitivní. Existují atypické kmeny E. coli. Tyto kmeny se špatně
klasifikují kvůli neodpovídajícím biochemickým vlastnostem.
17
Jak již bylo zmíněno, existuje více kmenů Escherichie coli, ale ve své práci se zmíním jen
o uropatogenním kmenu, způsobujícím uroinfekce. Escherichia coli je nejčastějším
vyvolavatelem infekcí močových cest jak u komunitních, tak nemocničních pacientů. Právě
za velkou část uroinfekcí může tento kmen, jelikož je vybaven specifickými faktory virulence.
Mezi ně patří především P-fimbrie, které mají schopnost přilnout k epitelu močových cest
a umožnit tak kolonizaci močového měchýře.
2.2 Enterococcus faecalis
Enterococcus faecalis je součástí střevní mikroflóry, ale také běžnou složkou probiotik. Může
způsobovat především infekce močových cest (prostatitidu, epididymitidu). Enterokokové
infekce jsou časté u pacientů se zavedeným močovým katétrem. Za zmínku zde stojí
stoupající rezistence tohoto mikroba především u nozokomiálních infekcí.
Tato bakterie je grampozitivní a fakultativně anaerobní, není uzpůsobena k pohybu.
Vyskytuje se ve dvojicích nebo krátkých řetízcích.
Na kultivaci je Enterococcus faecalis nenáročný. Tvoří šedobílé kolonie na krevním agaru,
které jsou velké 1-2 mm. Je schopný přežít v náročných podmínkách - roste v rozmezí teplot
25 – 45° C, dokáže se množit při pH 5 až 11 a je odolný vůči teplotě 60° C až 30 min.
Katalasová reakce s peroxidem vodíku je negativní, ale může vykazovat slabou
pseudokatalasovou reakci při kultivaci na krevním agaru. Je schopný fermentovat glukosu
za vzniku plynu. Jedním z faktorů virulence jsou též fimbrie, které slouží k uchycení bakterie
na epitel buňky.
2.3 Klebsiella pneumoniae
Udává se, že bakterie Klebsiella pneumoniae je druhým nejčastějším původcem uroinfekcí
a to především u starších lidí. „Dále se může vyskytovat u pacientů s plicními chorobami, ale
obecně se vyskytuje u pacientů s oslabenou imunitou nebo dietou, zejména pak u alkoholiků
a diabetiků.“ (Triton, 2012) Je běžná jako střevní komenzál. Vyskytuje se ve fyziologické
sféře úst, na kůži a běžně se nachází v půdě.
18
Dle morfologie je to gramnegativní tyčinkovitá bakterie, která nemá schopnost se pohybovat.
Je také fakultativně anaerobní a opouzdřená polysacharidovým pouzdrem, které můžeme
znázornit barvením dle Burriho.
Klebsiella se kultivuje na běžných půdách. Kolonie odpovídají velikosti 3-4 mm, jsou bílé,
okrouhlé, hladké a ve většině případů mukózní. Na Endově agaru jsou však kolonie
narůžovělé.
Biochemicky jsou aktivní. Významná je ureasová aktivita a neprodukují indol. Významnou
roli zde hrají antigeny, které jsou zároveň faktory virulence a slouží k typizaci Klebsiell.
Je třeba zmínit, že velikým problémem současné medicíny je zvyšující se počet bakteriálních
kmenů s nebezpečnými fenotypy rezistence, kam patří Klebsiella pneumoniae s produkcí
širokospektrých ß-laktamáz (ESBL).
2.4 Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa se vyskytuje v půdě, odpadních vodách a na kůži člověka. Daří se jí
i v atmosféře se sníženým obsahem kyslíku. Kolonizuje sliznice, hlavně respiračního traktu
a močových cest. Onemocnění dokáže vyvolat především u člověka s oslabenou imunitou
nebo popáleninami. Má schopnost osidlovat různé povrchy. Kontaminuje katétry, z nichž pak
často pocházejí nozokomiální infekce, u kterých je jedním z nejobávanějších patogenů.
Po morfologické stránce je to gramnegativní tyčinka, která dokáže tvořit pigmenty. Je aerobní
a má schopnost se pohybovat.
Kultivačně není náročná. Roste na většině půd při teplotě 30 – 37° C, ale dokáže růst
i při pokojové teplotě. Kolonie mají typický vzhled, jsou kovově lesklé. Na krevním agaru
tvoří zónu úplné hemolýzy. Pseudomonas aeruginosa poznáme i podle zápachu. Udává se,
že mladé kolonie voní po jasmínu nebo jahodách a starší zapáchají po amoniaku.
Biochemická aktivita je velmi pestrá. Štěpí řadu cukrů, je katalasa a oxidasa pozitivní.
Vykazuje také ureasovou aktivitu. Je značně rezistentní na antibiotika, a proto je pečlivě
sledována.
19
2.5 Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
Druhy Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum představují nejmenší známé
mikroorganismy schopné samostatného života. Jsou to fakultativně patogenní bakterie, které
mohou být izolovány z urogenitálního traktu zdravých lidí. U mužů mohou tyto dvě agens
způsobovat prostatitidu a epididymitidu. Mycoplasmata se podílejí na vzniku nechlamydiové
nespecifické uretritidy.
2.6 Staphylococcus saprophyticus
Stafylokoky jsou grampozitivní koky ve shlucích.
Kmeny Staphylococcus saprophyticus byly izolovány z lidského a živočišného
gastrointestinálního traktu, zeleniny a přírodního zdroje. Patří mezi koaguláza – negativní
stafylokoky. Tato bakterie je spojována hlavně v souvislosti s infekcí močových cest. Je
popisována jako etiologické agens u mladých, sexuálně aktivních žen. Infekce močových cest
vyvolaná tímto stafylokokem se může projevovat jako symptomatická cystitida nebo
uretritida.
2.7 Streptococcus agalactiae
Streptokoky jsou grampozitivní koky v řetízcích
Streptococcus agalactiae je součástí fyziologické mikroflóry ženského urogenitálního traktu
a rekta. Na svém povrchu nese skupinový C-polysacharid, který je podle Lancefieldové řazen
do skupiny B. Je nejčastějším původcem novorozeneckých meningitid a sepsí, u dospělých
může způsobit cystitidy a pyelonefritidy. U této bakterie je pozitivní tzv. CAMP test.
2.8 Ostatní původci uroinfekcí
Dalšími možnými původci mohou být Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella
morgani, Corynebacterium sp., Acinetobacter sp., a Enterobacter sp., Tyto bakterie
se ojediněle vyskytly v souboru dat (říjen 2012), který jsem zpracovala na své praxi.
20
Původcem však mohou být také bakterie Neisseria gonorrhoae, Chlamydia trachomatis,
kvasinka Candida albicans a prvok Trichomonas vaginalis.
21
3 Preanalytická část
Vyšetření je zaměřeno na průkaz původců infekcí močového ústrojí. K vyšetření musí být
dodána průvodní dokumentace, tedy standardní žádanka o mikrobiologické vyšetření. Údaji,
které jsou na žádance požadované a povinně udávané, se myslí:
příjmení a jméno pacienta
číselný kód pojišťovny
číslo pojištěnce (pacienta) – rodné číslo, číslo pojistky, popř. datum narození u cizinců
diagnóza pacienta
věk a pohlaví pacienta se udávají v případě, kdy nejsou určena číslem pojištěnce
datum a čas odběru
druh materiálu
podpis a razítko oddělení, jméno lékaře a kontakt
požadované vyšetření
Na žádance mohou být uvedeny další údaje, týkající se pacienta či vyšetření nebo anatomická
specifikace místa odběru (permanentní močový katétr, epicystostomie, nefrostomie).
3.1 Odběr vzorku
Vzorkem je zde ranní moč, získaná zachycením středního proudu při močení. U infekcí
prostaty se odebírá poslední porce moči, u infekcí močové trubice první porce moči. Moč
se odebírá (nejlépe před zahájením antibiotické léčby) do sterilní průhledné nádobky
(zkumavky) z umělé hmoty. Optimální množství je 5 – 10 ml, minimálně však 1 ml. Odběr
se provádí po důkladném umytí a usušení zevního ústí uretry. Střední proud moči je
k vyšetření určen z důvodu vyloučení kontaminace buňkami a bakteriemi právě z okolí
zevního ústí uretry. Podle způsobu odběru mohou být k vyšetření také zaslány vzorky moči
z uzavřeného permanentního katétru, z jednorázové katetrizace močového měchýře, dále
vzorky moči z epicystostomie a nefrostomie, nebo vzorky získané suprapubickou punkcí
močového měchýře.
22
3.2 Transport vzorku
Není – li možné, aby byl vzorek bezprostředně dodán do laboratoře, je možné jeho uchování
při chladničkové teplotě, avšak nejdéle 24 hodin. Jelikož se provádí kvantitativní kultivace,
u které může být výsledek zkreslen z důvodu delšího uchovávání, je doporučen okamžitý
transport do laboratoře. V NNH jsou vzorky do laboratoře transportovány při pokojové
teplotě, od externí klientely při chladničkové teplotě v přepravních boxech s monitorováním
teploty. Délka by však neměla přesáhnout dvě hodiny. Za transport vzorků odpovídají
pověřené osoby (sanitář).
3.3 Příjem vzorku
Laborantky na příjmové části kontrolují stav odebraných vzorků, kontroluje se průvodní
dokumentace – úplnost údajů na žádance. Pokud chybí údaje, které jsou pro vyšetření
nezbytně nutné, zjišťují se telefonicky. Dále laborantky kontrolují správnou diagnózu
k indikaci vyšetření, kvalitu a množství vzorku, zda odpovídá stanoveným podmínkám
uchování a transportu k laboratornímu zpracování, označují vzorek identifikačním číslem
včetně rozlišení, zda se jedná o ambulantní nebo nemocniční materiál, a nakonec ho zapíší
do laboratorního informačního systému. Při nesplnění kritérií pro vyšetření se tato okolnost
uvádí do komentáře. Stane se, že je vzorek dodán se zpožděním, někdy den po odběru cíleně,
aby bylo možné získat agens. Situace se pak konzultuje s ošetřujícím lékařem, popřípadě
lékařem ATB střediska. Udává se komentář, že ve výsledku vzorku nelze spolehlivě hodnotit
kvantitu, kvůli pozdnímu dodání. Pokud není shledána žádná neshoda, jsou vzorky přijaty ke
zpracování a předány do laboratoře, kde se zpracovávají moče na kultivační vyšetření.
23
4 Diagnostika
„Pro diferenciální diagnostiku infekčních a zánětlivých onemocnění močových cest má vedle
anamnézy a klinického vyšetření rozhodující význam vyšetření moči. “ (Bébrová, 2004)
Anamnéza
Anamnestické vyšetření přináší lékaři mnoho užitečných informací, aby se správně rozhodl,
jak pacienta léčit. Při získávání anamnestických dat je důležité, aby pacient podal co
nejpřesnější výpověď o svých obtížích a pomohl stanovit správnou klinickou diagnózu.
Anamnéza se zaměřuje na epizody uroinfekcí v minulosti, léčených či neléčených, jejich
průběhu, dále na výsledky dosavadních vyšetření, efekt léčby, ale zabývá se i tím zda
podobná infekce nebyla v rodině nebo zda se neobjevila přidružená onemocnění (DM).
Fyzikální vyšetření
U pacienta je velmi důležité, aby lékař provedl pečlivě celkové vyšetření. Řadí se sem
především vyšetření pohledem, poklepem – tappotement (poklep hřbetem ruky nad bederní
oblast, v případě bolesti poukazuje na akutní pyelonefritidu) a pohmatem.
Diagnostika pomocí zobrazovacích metod
Na diagnostiku IMC lze také použít zobrazovací metody, kterými mohou být ultrazvukové
vyšetření, vyšetření výpočetní tomografií (CT) nebo vyšetření vylučovací urografií.
Na prvním místě zůstává ultrazvukové vyšetření, které není pro pacienta tak zatěžující.
4.1 Chemické a mikroskopické vyšetření
Mezi klasická vyšetření moči patří chemické, mikroskopické a mikrobiologické vyšetření.
Chemické vyšetření moči v ordinaci se provádí pomocí diagnostických testovacích proužků.
Pomocí nich se zjišťuje pH moči, přítomnost bílkovin, krve, ketonů nebo glukózy.
Při močovém pH ≥ 6 se udává podezření na nespecifickou infekci močových cest, kyselé pH
poukazuje na specifický zánět. K mikroskopickému vyšetření se využívá vyšetření močového
sedimentu, které podává informace o přítomnosti erytrocytů, leukocytů, epitelií, válců
24
a bakterií. Za pozitivní nález se považuje přítomnost více než 3 erytrocytů a 10 leukocytů
v zorném poli. V současné době jsou také dostupné přístroje pro automatizované vyšetření
močového sedimentu, jako je například průtoková laserová cytometrie. Průtokový cytometr je
automatizovaný analyzátor pro analýzu a identifikaci buněk a elementů nativních močových
vzorků. Informaci o původci infekce a jeho citlivosti k antibiotikům podává mikrobiologické
vyšetření – kultivační. Přesnou diagnózu však lze stanovit pouze na základě vyhodnocení
výsledku všech provedených vyšetření.
4.2 Kultivační vyšetření
Toto vyšetření umožňuje kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens a stanovení
citlivosti na antibiotika. Nejčastěji se vyšetřuje střední proud moči po předchozí hygieně
zevního genitálu.
Kultivace probíhá na krevním agaru a Endově půdě. Primokultury se zpracovávají
na pracovišti pro primární zpracování vzorků. Než se začne očkovat, popisují se odběrovky
a plotny identifikačním číslem včetně rozlišení (A - ambulantní). Očkuje se pomocí
kalibrované plastové kličky o objemu 1 µl. Klička se namočí do vzorku moči a plotna
s krevním agarem se hustě očkuje podél okraje ( ¼ plotny), kolmo na tyto čáry se znovu
naočkuje ¼ plotny a stejným způsobem se to provede i potřetí. Inokulace plotny končí
vlnovkou vedenou od posledních naočkovaných čar do středu plotny.
Obrázek 1 Očkování vzorku moči na krevní agar
25
Klička se znovu ponoří do vzorku moči a očkuje se Endova půda. Konečná koncentrace
se udává množstvím bakterií na 1 ml moče (CFU/ml). Rozsah hodnocení kvantity bakterií je
od 103
- 105 a více. Vzorky se odečítají po 18–24 hodinách kultivace v termostatu při 35 –
37° C. Kultivaci hodnotí odečítající lékař. V laboratorním informačním systému se o všem
vede laboratorní protokol.
U nemocničních pacientů probíhá kultivace na šestidílné kultivační destičče, ve které jsou 3
části s krevním agarem a 3 části s Endovou půdou. Používají se zde kličky o objemu 1 a 10
µl. Hodnotí se kvantita bakterií od 102 do ≥ 10
7.
4.2.1 Kultivační půdy
Pro kultivaci se používá:
Krevní agar – je nejpoužívanější pevná půda s přídavkem beraních erytrocytů. Rostou
na něm grampozitivní i gramnegativní bakterie, mohou se zde projevit jejich
hemolytické vlastnosti. V laboratoři si tuto půdu vaří samy laborantky.
Složení: COLUMBIA agar base (OXOID CM 331), beraní krvinky (ELDORET)
a demineralizovaná voda (SOP KMAS Krevní agar)
Endova půda – je půda selektivně diagnostická. Nerostou na ní grampozitivní bakterie.
Je určená pro gramnegativní bakterie, laktosa negativní i laktosa pozitivní. Též
se připravuje v laboratoři.
Složení: ENDO agar base (OXOID CM 479), bazický fuchsin (SIGMA-ALDRICH)
a demineralizovaná voda (SOP KMAS Endova půda)
Pro kultivaci je možné ještě použít Sabouraudův agar, který je určen pro růst kvasinek.
4.3 Izolace bakteriálních kmenů
Izolaci provádíme z 18 ti - 24 hodinového nárůstu kolonií na krevním agaru. Každou kolonii,
kterou chceme izolovat, naočkujeme na vhodnou půdu pomocí bakteriální kličky. Pak
kultivujeme v termostatu při 37° C 18 - 24 hodin. Cílem je získat čistou kulturu bakterií pro
další přesnou identifikaci pomocí biochemických testů.
26
4.4 Identifikační testy
Při identifikaci bakterií se pracuje s čistou bakteriální kulturou. Jednotlivé druhy se rozlišují
pomocí identifikačních testů. K identifikaci lze též využít biochemický klín (IMUNA) -
diagnostickou půdu, kde 1/3 půdy tvoří právě biochemický klín a 2/3 Endova půda.
Biochemický klín obsahuje glukózu, močovinu, octan olovnatý a bromtymolovou modř jako
indikátor. Využívá se schopností bakterií štěpit ureu, fermentovat glukózu, produkovat plyn,
sirovodík a štěpit laktózu, manitol a sacharózu. Je určen pro identifikaci nejčastěji
se vyskytujících enterobakterií. Složení: Základ pro biochemický klín (IMUNA), 10% roztok
octanu olovnatého, 25% roztok sirnatanu sodného a demineralizovaná voda. Postup – nejdříve
se naočkuje vlastní biochemický klín, kolmo na něj, na Endovu půdu, se naočkuje širší (asi 1
cm) zóna a udělají dva vpichy do biochemického klínu. Po stranách hustého naočkování na
Endově půdě se provede rozočkování. Na širší naočkovaný pás se položí tablety sacharóza
a manitol. Mezi vpichy se umístí krycí sklíčko. (SOP KMAS Biochemický klín). V případě
nutnosti rozšíření biochemických testů se dodělává krátká pestrá řada, která slouží
k podrobnější biochemické identifikaci enterobakterií.
4.4.1 Identifikace Escherichia coli
K identifikaci se využívá průkazu indolu, lysinu a simmons citrátu.
Indol - test, který se používá na diferenciaci enterobakterií. Je založený na schopnosti bakterií
tvořit indol z aminokyseliny tryptofanu. Přítomnost indolu se prokazuje přidáním Kovácsova
(případně Ehrlichova) činidla. Principem je naočkování tekuté diagnostické půdy, která je
předem rozplněná do zkumavek 18 ti až 24 hodinovou kulturou testovaného kmene na pevné
půdě pomocí kličky. Kultivace probíhá 18 – 24 hodin při 35 – 37° C. Po inkubaci se přidá pár
kapek Kovácsova reagens. Pozitivním výsledkem je vytvoření červeného prstence ihned
po zakapání činidlem. Escherichia coli je indol pozitivní. (SOP KMAS Indol)
Lysin - tento test využívá schopnosti bakterií dekarboxylovat některé aminokyseliny
za vzniku aminu (kadaverin) a kyseliny uhličité. Opět se naočkuje tekutá diagnostická půda
18 ti až 24 hodinovou kulturou testovaného kmene a nechá se kultivovat. Hodnotí se změna
barvy, pozitivním výsledkem je fialové zbarvení půdy. Reakci lze zvýraznit Nesslerovým
27
činidlem, kde v pozitivním případě vzniká sraženina. Escherichia coli je lysin pozitivní. (SOP
KMAS Lysin)
Simmons citrát - tento průkaz pomáhá rozlišit citrobaktery od Escherichia coli. U bakterií
se prokazuje schopnost štěpit citrát sodný a amonné soli. Při reakci způsobují alkalizaci
média. Dochází ke změně barvy (jako indikátor slouží bromthymolová modř) ze žlutozelené
barvy půdy na modrou. Očkuje se bakteriální kulturou na šikmo nalitou půdu, inkubuje
se a poté se odečítá výsledek. Pokud kmen štěpí citrát sodný, dochází ke změně barvy
na modrou. Escherichia coli je simmons citrát negativní. (SOP KMAS Simmons citrát)
Obrázek 2 - Test Simmons citrát, vlevo pozitivní Klebsiella pneumoniae, vpravo negativní
Escherichia coli
4.4.2 Identifikace enterobakterů
Identifikace enterobakterů se prokazuje pomocí testů – lysin, ornithin, arginin, sorbitol, VP –
test.
Lysin – viz výše.
Ornithin - využívá se schopnosti bakterií dekarboxylovat AMK za vzniku aminu (putrescin)
a kyseliny uhličité. Hodnotí se též změna barvy, v pozitivním případě se změní barva půdy
28
na fialovou. Reakci lze zvýraznit opět Nesslerovým reagens s tím, že v pozitivním případě
vzniká sraženina. (SOP KMAS Ornithin)
Arginin - opět dochází k dekarboxylaci AMK za vniku aminu (citrulinu) a kyseliny uhličité.
Barva půdy se v pozitivním případě změní na oranžovou. Používáme také Nesslerovo činidlo.
(SOP KMAS Arginin)
Sorbitol - test, využívající schopnost bakterií štěpit cukry. Dochází k okyselení půdy, poklesu
pH a hodnotí se změna barvy půdy z modré na žlutou. Indikátorem je bromthymolová modř.
(SOP KMAS Sorbitol)
VP test (VOGES PROSKAUER) - využívá se schopnosti bakterií produkovat acetoin.
Reakce se projeví po zakapání činidly VP I (obsahuje alfa – naftol) a VP II (KOH). Hodnotí
se také změna barvy, pozitivní je červenofialové zbarvení. (SOP KMAS Voges Proskauer
test)
4.4.3 Identifikace enterokoků
V případě potřeby se enterokoky identifikují testem arabinosa ve zkumavce. Pokud je kmen
arabinosa negativní a ampicilin citlivý, uvádí se do výsledku jako Enterococcus faecalis.
Dalšími možnými testy jsou mikroskopie (Gramovo barvení), test na přítomnost skupinové D
substance nebo se provádí PYRR test, test na pohyb nebo biochemická pestrá řada.
Arabonisa - test, který využívá schopnosti bakterií utilizovat cukry. Důsledkem je okyselení
půdy, pokles pH a hodnocení změny barvy z původní modré půdy na žlutou. Jako indikátor
se používá bromthymolová modř. Postup je stejný jako u testů indol či lysin. (SOP KMAS
Arabinosa)
PYRR test - test, založený na schopnosti bakterií produkovat enzym pyrázu. Při pozitivní
reakci se inokulovaná část disku do 1 min. po zakapání vývojkou zbarví do červena. (SOP
KMAS PYRR test)
Skupinová substance D – prokáže se aglutinační reakcí s latexovým činidlem. Princip je
stejný jako u určování skupin ß – hemolytických streptokoků s tím, že enterokoky řadíme
29
do skupiny D. (SOP KMAS Skupinová typizace ß – hemolytických streptokoků latexovou
aglutinací)
4.4.4 Identifikace Staphylococcus saprophyticus
Identifikace stafylokoků začíná průkazem plazmakoagulázové aktivity testovaného kmene.
Stanovení plazmakoagulázy - využívá se 2 testů – aglutinačního a zkumavkového.
Aglutinační test se využívá na stanovení vázané plazmakoagulázy, pomocí soupravy ITEST
STAFY KOAGULÁZA (ITEST, SO 311) nebo soupravy STAFYLO PK (IMUNA, SO 311),
kde se na podložní sklíčko kápne kapka naředěné STAFY KOAGULÁZY či STAFYLO PK
a kličkou se vmíchá několik kolonií testovaného kmene. Po promíchání suspenze se hodnotí
výsledek. Pokud dojde k aglutinaci, výsledek je pozitivní = kmen je koagulázapozitivní. (SOP
KMAS Identifikace stafylokoků)
Zkumavková metoda umožňuje stanovení volné plazmakoagulázy, kde se do zkumavek
pipetuje po 1 ml ředěné STAFYLO PK (u ITESTU STAFY KOAGULÁZA po 0, 5 ml.)
a přidává plná klička 1 z testovaných kmenů. Probíhá kultivace při 37° C a poté po určené
době odečítá výsledek. Dojde – li do 24 hodin k vytvoření sraženiny, koagulátu, pak je kmen
koaguláza pozitivní. Pokud zůstane plazma tekutá, pak je kmen koagulázanegativní. Mezi
koagulázanegativní stafylokoky patří právě Styphylococcus saprophyticus. (SOP KMAS
Identifikace stafylokoků)
Citlivost na novobiocin - toto stanovení se používá k vzájemné diferenciaci
koagulázanegativních stafylokoků. Plotny se kultivují 18 – 24 hodin při 35 – 37° C. poté
se hodnotí citlivost nebo rezistence. Při odečtu se měří průměr inhibiční zóny kolem disku
s novobiocinem. Pokud je zóna větší než 16 mm, pak je kmen citlivý, pokud jsou kmeny
s inhibiční zónou 16 mm a menší, pak jsou rezistentní. Staphylococcus saprophyticus je
rezistentní k novobiocinu. (SOP KMAS Citlivost na novobiocin)
4.4.5 Identifikace Streptococcus agalactiae (sk. B)
K identifikaci se provádí CAMP test a rozlišení ß – hemolytických streptokoků do skupin
pomocí aglutinačního testu.
30
CAMP test - je test založený na schopnosti Streptococcus agalactiae produkovat proteinovou
substanci, která hemolyzuje beraní erytrocyty v přítomnosti stafylokokového ß – lyzinu.
Na krevním agaru se naočkuje čára kmene Staphylococcus aureus CCM 6188, který
produkuje ß – lysin. Kolmo na tuto čáru se naočkuje čára testovaného kmene, aby se čáry
nedotkly. Pozitivní výsledek značí zóna úplné hemolýzy v místě křížení čar. (SOP KMAS
CAMP test)
Obrázek 3 CAMP test, Streptococcus agalactiae a Staphylococcus aureus
Zdroj: microbelibrary.org, 2012
Stanovení skupin streptokoků – ß – hemolytické streptokoky lze zařadit aglutinačním
testem do skupin A, B, C, D, F a G (dle Lancefieldové). Stanovení umožňuje jednoduchá
sérologická metoda stanovení pomocí komerčně vyráběné soupravy (PathoDxtraTM
Strep
Grouping Kit, Oxoid DR0700M nebo Streptococcal Grouping Latex Kit, BioVendor PL030
ProlexTM
). Souprava obsahuje streptokokový specifický antigen dané skupiny, neutralizační
roztok a latexové částice s imunoglobulinem, s jejichž pomocí dochází k aglutinaci.
Streptococcus agalactiae patří do skupiny B. (SOP KMAS Skupinová typizace ß –
hemolytických streptokoků latexovou aglutinací)
31
Obrázek 4 Aglutinační test na rozlišení ß – hemolytických streptokoků, vlevo pozitivní
ß-hemolytický streptokok (aglutinace), vpravo negativní aglutinace
4.5 Vyšetření krve (hemokultivace)
„Cílem je průkaz aerobních, vzácně anaerobních bakteriálních původců IMC s průnikem
bakterií do krevního řečiště a následné stanovení citlivosti k antimikrobiálnímu preparátu.“
(Teplan, 2004)
4.6 Vyšetření na mykoplasmata a ureaplasmata
V laboratoři se testují mykoplasmata a ureaplasmata pomocí testu MYCOPLASMA DUO
(Bio-Rad, 62780), který umožní kultivaci a identifikaci Ureaplasma urealyticum
a Mycoplasma hominis. Počet ureaplazmat a mykoplazmat je možno testovat
semikvantitativně (vysoký a nízký titr) a dále jejich citlivost na antibiotika též
semikvantitativě (citlivý – intermediárně citlivý – rezistentní).
Identifikace a titrace je založena na hydrolýze urey (u ureaplasmat) a argininu
(u mykoplasmat) s uvolňováním amoniaku. Sada obsahuje 20 mikrodestiček (na každé
destičce je 6 jamek, které obsahují substrát pro identifikaci, růstové faktory a látky inhibující
růst přidružené flóry), suspenzní médium, lahvičku s diluentem, mikropipety a adhezivní
32
folie. Reakce je viditelná změnou barvy pH indikátoru – pozitivní výsledek je dán změnou
barvy na červenou. (SOP KMAS Mycoplasma duo)
Citlivost na antibiotika se testuje pomocí sady SIR MYCOPLASMA (Bio-Rad, 62740), která
se skládá z mikrotitrační destičky. Ta obsahuje 8 antibiotik proti Ureaplasma urealyticum
a Mycoplasma hominis. Test je založen na principu metabolické inhibice. Při hydrolýze urey
a argininu v bujónech za vzniku amoniaku, který zvyšuje pH média, dochází také ke změně
barvy indikátoru ze žluté na červenou. Pokud jsou mykoplazmata citlivá k testovanému
antibiotiku, zůstává žlutá barva. Červená barva značí rezistenci. (SOP KMAS SIR
mycoplasma)
4.7 Stanovení antimikrobiální citlivosti
Citlivost na antimikrobiální preparáty se stanovuje většinou diskovou difúzní metodou.
4.7.1 Disková difúzní metoda
Touto metodou se stanovuje citlivost nebo rezistence bakterií na antibiotika podle toho, zda
daná bakterie vytvoří dostatečně velkou zónu inhibice růstu kolem disku s určitou koncentrací
antibiotika. Je – li průměr inhibiční zóny menší než je break point, znamená to, že kmen je
vůči tomuto antibiotiku rezistentní.
K vyšetření je potřeba připravit suspenzi ve fyziologickém roztoku v hustotě 106 buněk
bakterií v 1 ml. Hustota se měří pomocí zákalometru DENSI-LA-METER (Lachema a.s.,
90513). Suspenze testovaného kmene se napipetuje na půdu (Mueler-Hinton agar popřípadě
Mueler-Hinton agar s krví) a poté se kývavým pohybem rozlije po celém jejím povrchu.
Jednotlivé papírové disky, které obsahují zvolené, předem definované koncentrace
antimikrobiálních látek, se pokládají na povrch půd pomocí distributoru. Je důležité, aby
se disky kladly na půdu až po zaschnutí suspense na agaru. To trvá zhruba 15 min.. Dochází
k absorpci vody z půdy a antimikrobiální látky difundují do agarového gelu. Po inkubaci
se citlivost projeví inhibiční zónou růstu, průměr zóny se měří v mm pomocí digitálního
posuvného měřítka, které je nutno pravidelně kalibrovat. Výhodou je snadná a jednoduchá
příprava, proto je tato metoda nejvíce používaná v praxi a výsledky jsou dostatečně
spolehlivé. Metodu však nelze použít pro anaeroby a pro mikroby s nízkou rychlostí růstu.
33
4.7.2 E-test
E-test (BioMérieux) je kvantitativní test, který je velmi podobný diskovému difúznímu,
jediným rozdílem však je, že se použije místo disků proužek opatřený stupnicí, ve kterém je
napuštěné antibiotikum ve stoupající koncentraci. Tato metoda umožňuje odečtení hodnoty
MIC a určení, zda je kmen citlivý nebo rezistentní. Hodnotu MIC určuje protnutí okraje zóny
s proužkem.
Obrázek 5 E-test, zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/Epsilometer_test
4.8 Interpretace a sdělování výsledků
Interpretace výsledku je sdělována následujícím způsobem:
Pokud je výsledek negativní, je sdělován formulací „negativní“ nebo „nebyl prokázán
klinicky významný mikroorganismus“.
U pozitivního výsledku je sdělován název patogenu, jeho kvantita a výsledek citlivosti
na antibiotika.
Pokud nález odpovídá kontaminaci z kožní nebo střevní mikroflóry, tak se zapíše tato
okolnost do komentáře k výsledku. Směsí se u ambulantních pacientů rozumí nález 3 a více
mikrobiálních druhů.
34
Interpretace kvantity ve vzorku:
Za klinicky významnou se považuje kvantita 104, 10
5 a více, neboť už značí bakteriurii,
kvantita 103 je významná jen u některých klinických diagnóz, jako je cystitida, akutní
pyelonefritida aj. Příčinou falešně pozitivní bakteriurie může být chyba při odběru, transportu
nebo skladování vzorku, možná je i chyba v pozdním zpracování.
35
5 Vlastní pozorování
V mikrobiologické laboratoři v Nemocnici Na Homolce jsem retrospektivně hodnotila vzorky
moči od ambulantních pacientů za období říjen 2012. Moči pocházely od dětí i od dospělých.
Vzorky byly naočkovány pomocí kličky o objemu 1µl na krevní agar a Endovu půdu,
kultivovány při teplotě 35-37° C v komorovém termostatu 18 - 24 hodin a další den odečteny
lékařem, který měl na ambulantním pracovišti službu.
Při hodnocení jsem se zaměřila na celkový počet vzorků moči a na celkový počet a druh
patogenů, které se v moči nacházely. Výsledky jsem porovnala s literárními údaji. Uvedla
jsem rozvrstvení diagnóz, které se za měsíc říjen vyskytly a zaměřila se na diagnózu cystitidy
(N30.0) a na její původce. Chtěla jsem si rovněž ověřit, zda dochází k nárůstu rezistence
na antibiotika u kmene Escherichia coli.
5.1 Výsledky
V období od 1. října 2012 do 31. října 2012 bylo vyšetřeno celkem 765 vzorků moči
od ambulantních pacientů. Z tohoto počtu bylo celkem 469 vzorků negativních a 296 vzorků
pozitivních. Z celkového počtu 765 bylo 488 vzorků od žen a 277 od mužů.
počet vyšetřovaných vzorků pozitivní negativní
žena 488 219 269
muž 277 77 200
celkem 765 296 469
Tabulka 1 Počty vyšetřených vzorků moči od ambulantních pacientů dle pohlaví
36
Graf 1 Počet vyšetřených vzorků moči od ambulantních pacientů dle pohlaví (říjen 2012)
Graf č. 2 udává počty vyšetřených vzorků moči dle pohlaví a věku.
Graf 2 Počet vyšetřených vzorků močí dle pohlaví a věku u ambulantních pacientů (říjen
2012)
37
Tabulka č. 2 udává počet všech bakterií, které byly vykultivovány ze vzorků moči za měsíc
říjen 2012. Z celkového počtu 296 pozitivních vzorků byla v moči nejvíce zastoupena
Escherichia coli. Mezi ostatní bakterie se počítají Acinetobacter sp., Citrobacter freundii,
Streptococcus pyogenes, Corynebacterium sp., Morganella morganii, Serratia marcescens
a Staphylococcus aureus, ale tyto bakterie se vyskytovaly jen v nepatrném množství. Pokud
byla kultivována směs bakteriálních kmenů, nelze hodnotit výsledky. Příčinou je většinou
kontaminace při odběru. Z celkového počtu 296 pozitivních vzorků se vyskytly u 13 %
pacientů vzorky obsahující 2 bakteriální druhy. Z toho tvořilo 68 % žen a 32 % mužů.
Zástupci počet ženy muži
Escherichia coli 123 97 26
Streptococcus agalactiae 25 20 5
Enterococcus faecalis 24 17 7
Enterococcus sp. 11 8 3
Klebsiella pneumoniae 7 6 1
Proteus sp 4 3 1
Proteus mirabilis 4 3 1
Pseudomonas aeruginosa 4 3 1
Staphylococcus saprophyticus 3 3 0
Enterobacter cloacae 3 0 3
Koagulázanegativní st. 42 29 13
Viridující streptokoky 10 8 2
ostatní bakterie 18 10 8
Směs bakteriálních kmenů 45 34 11
Tabulka 2 Spektrum bakterií kultivovaných ze vzorků močí od ambulantních pacientů (říjen
2012)
38
Graf 3 Spektrum bakterií kultivovaných ze vzorků močí od ambulantních pacientů (říjen
2012)
Tabulka č. 3 uvádí rozdělení vzorků podle diagnózy. Diagnóza cystitida (včetně akutní,
N30.0) byla uvedena u 283 vzorků, z toho bylo 122 vzorků pozitivních a 161 negativních.
Diagnóza uretritida (N34.2) se vyskytla u 17 vzorků. Vzorků označených diagnózou infekce
močového ústrojí (N39.0) bylo 118. Co se týče ostatních diagnóz, celkový počet byl 325.
Mezi ostatní diagnózy patří ty, které se netýkají přímo infekcí močových cest. Příkladem jsou
funkční dyspepsie, vaginitida, porucha bílých krvinek či diabetes mellitus. Bez diagnózy bylo
uvedeno 21 vzorků, 9 pozitivních a 12 negativních.
Diagnóza pozitivní vzorky negativní vzorky Celkem
N30.0 122 161 283
N34.2 2 15 17
N12 1 0 1
N39.0 44 74 118
ostatní dg. 207 118 325
bez dg. 9 12 21
Tabulka 3 Rozdělení vzorků dle diagnózy
39
Graf 4 Rozdělení vzorků dle diagnózy
Tabulka č. 4 a graf č. 5 uvádí opět diagnózy, ale u obou pohlaví pacientů. Nejvíce zastoupená
je z infekcí močových cest cystitida – N30.0, kde diagnózu potvrzuje kultivační nález bakterií
v signifikantní kvantitě u 40 mužů a 82 žen. U 2 žen byly pozitivní vzorky při diagnóze
uretritidy a 1 pozitivní vzorek u muže při diagnóze pyelonefritidy. U diagnózy infekcí
močového ústrojí jsou pozitivní vzorky u 4 mužů a 40 žen. Diagnóza nebyla udána lékařem
u 21 vzorků.
diagnóza muži
pozitivní
muži
negativní
ženy
pozitivní
ženy
negativní celkem
N30.0 40 78 82 83 283
N34.2 0 11 2 4 17
N12 1 0 0 0 1
N39.0 4 18 40 56 118
ostatní dg 31 89 87 118 325
bez dg 1 4 8 8 21
Tabulka 4 Diagnózy rozdělené podle pohlaví
40
Graf 5 Diagnózy rozdělené podle pohlaví
V tabulce č. 5 a grafu č. 6 je zobrazena nejčastěji uváděná diagnóza cystitida, rozdělená podle
pohlaví. U každé z nich je uveden počet nejčastěji se vyskytujících původců. Mezi ostatní
původce patří Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Corynebacterium sp.,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Z mého pozorování za měsíc říjen tyto
bakterie způsobovaly cystitidu především u mužů.
původci Escherichia
coli Enterococcus
faecalis Streptococcus
agalactiae Klebsiella
pneumoniae Proteus
sp. ostatní
ženy 36 7 8 3 2 29
muži 12 0 0 0 0 8
celkem 48 7 8 3 2 37
Tabulka 5 Cystitida a počet nejčastěji se vyskytujících původců
41
Graf 6 Cystitida a počet nejčastěji se vyskytujících původců
V grafu č. 7 je znázorněn počet pozitivních vzorků diagnózy cystitidy podle kvantit mikrobů.
Ve zbylých 13% pozitivních vzorků byly vykultivovány 2 mikrobiální druhy v různých
kvantitách.
Graf 7 Počet pozitivních vzorků dle kvantity původce
V tabulce č. 6 a grafu č. 8 jsou výsledky studie citlivosti bakterie Escherichia coli na ATB
v moči za rok 2005 a 2011, kterou provedla Národní referenční laboratoř pro antibiotika
(SZÚ). V daném časovém rozmezí je viditelný nárůst rezistence k uvedeným antibiotikům.
42
ROK AMP AMC COT NAL FUR CTX
2005 36,3 NT 17,4 6,2 1,7 NT
2011 43,4 10,5 24,1 12,1 2,3 2,1
Tabulka 6 Močová studie, rezistence Escherichia coli (NRL) udávána v %
Graf 8 Močová studie Národní referenční laboratoře za rok 2005 a 2011, udáváno v %
Zdroj:
http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/NRLs/atb/PSMR/mocova_studie/2011/mocova_studie_20
11.pdf (24. 3. 2012)
V tabulce č. 7 je porovnání výsledků rezistencí u kmene Escherichia coli z laboratoře klinické
mikrobiologie (říjen 2012) a studie Národní referenční laboratoře (rok 2011). Počet
testovaných bakterií Escherichia coli v mikrobiologické laboratoři byl 111, v močové studii
byl počet Escherichia coli 2683.
43
Rezistence AMP AMC COT NAL FUR CTX
NRL 43,4 10,5 24,1 12,1 2,3 2,1
KMAS 50,45 16,22 27,03 14,41 1,8 1,8
Tabulka 7 Rezistence u kmene Escherichia coli na ATB, udávána v %
Graf 9 Porovnání rezistencí u kmene Escherichia coli v laboratoři KMAS s NRL, udáváno v
%
44
Souhrn
Cílem mé práce bylo ověřit si nejčastějšího původce infekcí močových cest, nejčastější
diagnózu a rovněž jsem si chtěla ověřit, zda dochází k nárůstu rezistence u kmene Escherichia
coli na antibiotika. Byl proveden retrospektivně sběr dat za měsíc říjen 2012, který se týkal
vzorků moči zaslaných ke kultivaci od ambulantních pacientů.
45
Závěr
V této práci jsem se věnovala problematice uroinfekcí a zaměřila jsem se především
na původce tohoto onemocnění.
Dle literatury jsou nejčastějšími původci Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp.
a Enterococcus sp. Z retrospektivního hodnocení mohu posoudit, že z počtu 296 pozitivních
vzorků byla opravdu nejčastějším původcem u žen Escherichia coli, za ní následoval
Streptococcus agalactiae a Enterococcus faecalis. Klebsiella pneumoniae a proteus mirabilis
nebyly ve větší míře nalezeny. U mužů byly také nejčastějšími původci Escherichia coli,
v malé míře byly nalezeny bakterie Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae nebo
Pseudomonas aeruginosa. Retrospektivní studie také potvrzuje, že ženy jsou k nákaze
uroinfekce náchylnější. Počet pozitivních vzorků moči u žen byl vyšší o 48% než u mužů.
Vyšším rizikem vzniku infekce je kratší močová trubice, příčinou může být špatné
vyprazdňování močového měchýře, u dětí hrají velkou roli sociální podmínky a správné
hygienické návyky.
Při diagnostice uroinfekcí je ke stanovení správné diagnózy důležité posouzení subjektivních
příznaků, objektivní vyšetření – fyzikální a laboratorní, biochemické a kultivační.
Z kultivačního vyšetření pak identifikace původce a stanovení citlivosti k ATB. Nejčastěji
udávanou konkrétní diagnózou byla cystitida (včetně akutní), která se objevila celkem u 283
vzorků. U 122 vzorků diagnózu potvrzuje kultivační nález bakterií. Negativních vzorků bylo
161, což může také znamenat cystitidu nebakteriálního původu. Příčinou může být obstrukce
močových cest (například přítomnost lithiasy), nachlazení, chlamydiová infekce. Dalšími
lékaři stanovenými diagnózami byly uretritida, pyelonefritida a diagnóza infekce močových
cest. Mezi ostatní diagnózy patřily například stresová inkontinence, funkční dyspepsie,
vaginitida, diabetes mellitus. Pacientů bez diagnózy bylo 21. Důvodem mohla být preventivní
prohlídka, předoperační vyšetření (nabírání vzorku moči před cystoskopií) ale také prosté
opomenutí.
U kmene Escherichia coli jsem se zaměřila na jeho rezistenci vůči antibiotikům a porovnala
jsem ji s údaji Národní referenční laboratoře pro ATB za rok 2011. Z grafu Národní
referenční laboratoře je patrné, že stále roste rezistence u kmene Escherichia coli, znatelně
u ampicilinu, kotrimoxazolu a chinolonů. Z grafu vyplývá nárůst rezistence, „kde příčinou
46
může být předepisování antibiotik při virových infekcích, použití širokospektrých antibiotik
při možnosti použití antibiotik úzkého spektra, poddávkování antibiotik nebo použití
antibiotik indukujících nárůst rezistence.“ (Votava, 2001) Je tedy pravděpodobné, že k růstu
rezistence bude docházet častěji a léčba bude tím komplikovanější. Celosvětově je však
vyvíjeno úsilí o zpomalení nárůstu rezistence bakteriálních kmenů.
47
Seznam zkratek
AMC - amoxicilin
AMK – aminokyselina
AMP - ampicilin
ATB - antibiotikum
CFU – colony forming unit, jednotka tvořící kolonii
COT - kotrimoxazol
DM – diabetes mellitus
ESBL - extended-spectrum ß-lactamases, širokospektré ß - laktamázy
FUR – furantoin
IMC – infekce močových cest
KMAS – Klinická mikrobiologie a antibiotická stanice
MIC – minimální inhibiční koncentrace, nejnižší koncentrace, která zastavuje růst mikroba
NRL – národní referenční laboratoř
N12 - mezinárodní kód pro diagnózu pyelonefritida
N30.0 – mezinárodní kód pro diagnózu cystitida
N34.2 - mezinárodní kód pro diagnózu uretritida
N39.0 - mezinárodní kód pro diagnózu infekce močového ústrojí
48
SZÚ – Státní zdravotní ústav
49
Seznam obrázků
Obrázek 1 Očkování vzorku moči na krevní agar .................................................................... 24
Obrázek 2 - Test Simmons citrát, vlevo pozitivní Klebsiella pneumoniae, vpravo negativní
Escherichia coli ........................................................................................................................ 27
Obrázek 3 CAMP test, Streptococcus agalactiae a Staphylococcus aureus ........................... 30
Obrázek 4 Aglutinační test na rozlišení ß – hemolytických streptokoků, vlevo pozitivní ß-
hemolytický streptokok (aglutinace), vpravo negativní aglutinace ......................................... 31
Obrázek 5 E-test, zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/Epsilometer_test ................................. 33
50
Seznam grafů
Graf 1 Počet vyšetřených vzorků moči od ambulantních pacientů dle pohlaví (říjen 2012) ... 36
Graf 2 Počet vyšetřených vzorků močí dle pohlaví a věku u ambulantních pacientů (říjen
2012) ......................................................................................................................................... 36
Graf 3 Spektrum bakterií kultivovaných ze vzorků močí od ambulantních pacientů (říjen
2012) ......................................................................................................................................... 38
Graf 4 Rozdělení vzorků dle diagnózy ..................................................................................... 39
Graf 5 Diagnózy rozdělené podle pohlaví ................................................................................ 40
Graf 6 Cystitida a počet nejčastěji se vyskytujících původců .................................................. 41
Graf 7 Počet pozitivních vzorků dle kvantity původce ............................................................ 41
Graf 8 Močová studie Národní referenční laboratoře za rok 2005 a 2011, udáváno v % ........ 42
Graf 9 Porovnání rezistencí u kmene Escherichia coli v laboratoři KMAS s NRL, udáváno v
% ............................................................................................................................................... 43
51
Seznam tabulek
Tabulka 1 Počty vyšetřených vzorků moči od ambulantních pacientů dle pohlaví ................. 35
Tabulka 2 Spektrum bakterií kultivovaných ze vzorků močí od ambulantních pacientů (říjen
2012) ......................................................................................................................................... 37
Tabulka 3 Rozdělení vzorků dle diagnózy ............................................................................... 38
Tabulka 4 Diagnózy rozdělené podle pohlaví .......................................................................... 39
Tabulka 5 Cystitida a počet nejčastěji se vyskytujících původců ............................................ 40
Tabulka 6 Močová studie, rezistence Escherichia coli (NRL) udávána v % ........................... 42
Tabulka 7 Rezistence u kmene Escherichia coli na ATB, udávána v % ................................. 43
52
Seznam literatury
1. TEPLAN, Vladimír. Infekce ledvin a močových cest: v dospělém a dětském věku. 1. vyd.
Praha: Grada, 2004, 252 s. ISBN 80-247-0566-4.
2. VOTAVA, Miroslav. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno, 2003, 495 s. ISBN 80-
902-8966-5
3. VOTAVA, Miroslav. Lékařská mikrobiologie obecná. Brno: Neptun, 2001, 247 s. ISBN
80-902-8962-2.
4. VOTAVA, Miroslav. Lékařská mikrobiologie - vyšetřovací metody. Brno: Neptun,
c2010, 495 s. ISBN 978-80-86850-04-7.
5. BARTONÍČKOVÁ, Kateřina. Uroinfekce. 1. vyd. Praha: Galén, 2000, 79 s., obr. Folia
practica, sv. 13. ISBN 80-726-2027-4.
6. KAWACIUK, Ivan. Urologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 531 s. Folia practica, sv. 13.
ISBN 978-807-2626-267.
7. HORA, Milan. Urologie pro studenty všeobecného lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum,
2004, 115 s. ISBN 80-246-0857-X.
8. MONHART, V., BREJNÍK, P., HERBER O. Infekce urogenitálního traktu: Doporučený
diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, 2007, dostupné z:
http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Uroinfekce.pdf
9. BÉBROVÁ, E. Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika. Doporučené
postupy pro praktické lékaře. 1. vyd., ČLS JEP, Praha, 2002, dostupné z: www.csl.cz/dp
10. Prof. MUDr. KAREL MATUŠOVIČ, DrSc. a MUDr. MARIE VRZÁŇOVÁ. Infekce
močových cest. Doporučené postupy pro praktické lékaře. 1. vyd., ČLS JEP, Praha,
2001, dostupné z: www.csl.cz/dp
11. Klinicky významné bakterie. 1. vyd. Praha: Triton, 2012, 123 s. ISBN 978-807-3875-
886.
12. DVOŘÁČEK, Jan. Urologie. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 1998, 515 s., obr. ISBN
80-858-6630-7.
13. Močová studie ATB rezistence, SZÚ. [online]. 2011.vyd. [cit. 2013-03-11]. Dostupné z:
http://www.szu.cz/mocova-studie-atb-rezistence
14. MUDr. VESELSKÝ Zbyněk Ph.D. Infekce urogenitálního traktu. In: [online]. 2006.
vyd.[cit. 2013-03-12]. Dostupné z:
http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2006/03/06.pdf
53
15. Uroinfekce, léčba zánětů dolních močových cest. [online]. 2008. vyd. [cit. 2013-04-01].
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/uroinfekce-
lecba-zanetu-dolnich-mocovych-cest-405985
16. GUIDELINES EAU PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST,
VČETNĚ POHLAVNÍCH CEST U MUŽŮ, 1. ČÁST. [online]. 2011. Vyd. [cit. 2013-
04-03]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=ul_05_02_11.pdf
Správné operační postupy:
17. Správný operační postup. SOP KMAS – ki – 006 Identifikace stafylokoků. Nemocnice
Na Homolce
18. Správný operační postup. SOP KMAS – ki -121 CAMP test. Nemocnice Na Homolce
19. Správný operační postup. SOP KMAS-kd-240, Základní mikrobiologické vyšetření moči
kultivačně. Nemocnice Na Homolce
20. Správný operační postup. SOP KMAS – ki- 101 Test Simmons citrát – zkumavková
modifikace, Nemocnice NA Homolce
21. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-102 Test Indol – zkumavková modifikace,
Nemocnice Na Homolce
22. Správný operační postup. SOP KMAS – ki -103 Test Arginin – zkumavková modifikace,
Nemocnice Na Homolce
23. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-104 Test Lysin – zkumavková modifikace,
Nemocnice Na Homolce
24. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-105 Test Ornithin – zkumavková modifikace,
Nemocnice Na Homolce
25. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-106 Test VP – test – zkumavková modifikace,
Nemocnice Na Homolce
26. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-107 Test Arabinosa – zkumavková
modifikace, Nemocnice Na Homolce
27. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-108 Test Sorbitol – zkumavková modifikace,
Nemocnice Na Homolce
28. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-115 Citlivost na novobiocin, Nemocnice Na
Homolce
29. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-121 CAMP, Nemocnice Na Homolce
54
30. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-007 Identifikace enterokoků, Nemocnice Na
Homolce
31. Správný operační postup. SOP KMAS – ki-008 Identifikace ß – hemolytických
streptokoků, Nemocnice Na Homolce
32. Správný operační postup. SOP KMAS – d- 002 Endova půda, Nemocnice Na Homolce
33. Správný operační postup. SOP KMAS – d – 001 Krevní agar, Nemocnice Na Homolce
34. Správný operační postup. SOP KMAS – d – 011 Biochemický klín, Nemocnice Na
Homolce
35. Správný operační postup. SOP KMAS – kd – 815 Mycoplasmata, identifikace a citlivost
(MYCOPLASMA DUO, SIR MYCOPLASMA), Nemocnice Na Homolce
Recommended
