Nervenarzt 2012 · 83:564–567DOI 10.1007/s00115-011-3414-4Online publiziert: 27. April 2012© Springer-Verlag 2012
M. BauerKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden
Neue evidenz- und konsensbasierte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen
Das vorliegende Themenschwerpunkt-heft stellt Ihnen ganz aktuell die kürzlich fertiggestellte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen in Aus-zügen vor. Sie ist online bereits jetzt kos-tenlos unter http://www.leitlinie-bipolar.de einsehbar, eine gedruckte Version wird im Laufe des Jahres 2012 zur Verfügung stehen. Die Beiträge im vorliegenden Heft haben das Ziel, wesentliche Punkte der Leitlinie aus verschiedenen Perspekti-ven aufzugreifen und die Rahmenbedin-gungen zu ihrer Entwicklung und Anwen-dung kritisch zu beleuchten.
Die Deutsche Gesellschaft für Psychia-trie, Psychotherapie und Nervenheilkun-de (DGPPN) arbeitet seit vielen Jahren intensiv an der Entwicklung der konzep-tuellen und instrumentellen Rahmenbe-dingungen für die Einführung qualitäts-sichernder Maßnahmen im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie. Dabei nimmt die Erarbeitung von evidenz- und konsensbasierten Leitlinien auf S3-Niveau für alle wesentlichen psychiatrischen Stö-rungen eine ganz zentrale Funktion ein [23]. Die Methodik der Leitlinienerstel-lung basiert dabei auf den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-chen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).
» Ein weiterer Meilenstein im Bereich der affektiven Störungen ist erreicht
Nachdem die S3-Leitlinie Unipolare Depression 2009 fertiggestellt wurde [9][13], ist mit der nun vorliegenden Leitli-nie Bipolare Störungen ein weiterer Mei-
lenstein im Bereich der affektiven Störun-gen erreicht: Es gibt nun nicht nur erst-mals eine umfassende deutschsprachi-ge Leitlinie für dieses Krankheitsbild auf S3-Niveau, sondern überhaupt eine Leit-linie, die den aktuellen Stand zur Dia-gnostik und Therapie nach den derzei-tigen internationalen Kriterien der „evi-dence-based medicine“ wiedergibt [18]. Denn bislang wurden bipolare Störun-gen nur randständig in der DGPPN- Behandlungsleitlinie Affektive Störungen aus dem Jahr 2000 behandelt, die sich auf S1-Niveau befand [8]. Da es sich bei den bipolaren Störungen um schwerwiegen-de, oft in jungen Jahren beginnende, psy-chiatrische Erkrankungen mit einem re-zidivierenden und in der Regel lebenslan-gen Verlauf handelt, bei denen suizida-le Handlungen häufig vorkommen, sind die individuellen und gesundheitsökono-mischen Auswirkungen der Erkrankung von großer Tragweite und gesundheits-politischer Bedeutung [12][20]. Die Kom-plexizität der Erkrankung, bedingt durch die unterschiedlichen Pole, Komorbiditä-ten und individuellen Verläufe, erfordert zudem ausgesprochen differenzierte me-dikamentöse und psychotherapeutische Interventionen [11][19]. Im Gegensatz zur Befundlage bei der unipolaren Depres-sion [14] wurden die biologischen Ursa-chen bipolarer Störungen bislang relativ wenig erforscht [12].
Vorrangiges Ziel der vorliegenden S3-Leitlinie, die im Rahmen einer Koopera-tion der Deutschen Gesellschaft für Bi-polare Störungen (DGBS) e.V. und der DGPPN seit 2007 erarbeitet wurde, ist es, Therapeuten, Betroffenen, Angehö-rigen und weiteren Leistungserbringern
im Gesundheitswesen eine orientierende Entscheidungshilfe anhand krankheits-spezifischer Informationen und Emp-fehlungen zu Diagnostik und Therapie zur Verfügung zu stellen. Neben Exper-ten auf dem Gebiet der Grundlagen, Dia-gnostik und Therapie bipolarer Störun-gen nahmen Vertreter der entsprechen-den Berufsverbände, Fachgesellschaf-ten sowie Vertreter der Betroffenen- und Angehörigenverbände am Entwicklungs-prozess der S3-Leitlinie aktiv teil. Vertre-ter von 13 Verbänden, Fachgesellschaften und Organisationen waren in der Kon-sensuskonferenz stimmberechtigt, davon 4 von Patienten- und Angehörigenver-bänden. In den Reviewprozess waren zu-sätzlich 26 Verbände, Fachgesellschaften und Organisationen sowie der Spitzenver-band Bund der GKV, der Verband der Pri-vaten KV und die Deutsche Rentenversi-cherung Bund involviert. Insgesamt ha-ben sich so in den vergangenen 5 Jahren etwa 100 Personen, ganz überwiegend eh-renamtlich, am Leitlinienentwicklungs-prozess aktiv beteiligt.
Im Beitrag von Pfennig und Kollegen werden von den Projektleitern und am Entwicklungsprozess beteiligte Personen wesentliche Ergebnisse der Leitlinie vor-gestellt. Der Beitrag von Brieger und Kol-legen betrachtet diese Leitlinie aus Sicht der niedergelassenen Psychiater sowie der Krankenhauspsychiater in Versorgungs-kliniken, die über die entsprechenden Be-rufsverbände bzw. Dachorganisationen maßgeblich an der Erarbeitung mitge-wirkt haben. Im Beitrag von Gielen und Kollegen wird die Leitlinie vor allem aus Sicht der Betroffenen und Angehörigen bewertet, insbesondere der Aspekt des
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Einführung zum Thema
Trialogs. Da selektives Publizieren und in-adäquate Berichterstattung klinischer Stu-dien ein Risiko für systematische Verzer-rungen der klinischen Entscheidungsfin-dung in sich bergen, setzen sich Soltmann und Kollegen in ihrem Beitrag kritisch mit der Frage des „quality of reporting“ aus-einander und bewerten die Publikations-qualität von randomisierten kontrollier-ten Studien zur pharmakologischen Be-handlung bipolarer Störungen, die in die aktuelle S3-Leitlinie eingeflossen sind.
Warum eine nationale Leitlinie für bipolare Störungen?
Nun könnte man sich fragen, warum es einer deutschsprachigen Leitlinie bedurf-te, deren Erstellung mit erheblichen Kos-ten und Arbeitsaufwand verbunden war, wo es doch 2007 bereits eine Reihe von relativ aktuellen internationalen Leitlinien zu bipolaren Störungen gab (Auflistung in . Tab. 1). Was das deutsche S3-Re-gelwerk von der Mehrzahl anderer Leit-linien unterscheidet, ist die Kombination aus Evidenz- und Konsensbasierung, bei-des auf hohem strukturiertem und forma-lisiertem Niveau. In die Konsensfindung wurden wesentliche Organisationen und Fachgesellschaften, die in Deutschland mit der Behandlung Bipolarer Störungen
befasst sind, und die Betroffenen- und Angehörigenverbände im Sinne des Tria-logs einbezogen. Eine weitere entschei-dende Voraussetzung für eine gute Im-plementierung einer Leitlinie (d. h. eine Umsetzung in der Praxis, was letztlich den Erfolg ausmacht, siehe auch [15]) ist der regionale Bezug. Wichtige Unter-schiede zwischen Ländern müssen beach-tet werden, wie beispielsweise im Versor-gungs- und Vergütungssystem, der Wün-sche und Präferenzen von Patienten, im Zulassungsstatus und der Etabliertheit von Therapieoptionen (sowohl pharma-ko- und psychotherapeutisch als auch im Versorgungsalltag z. B. hinsichtlich aufsu-chender Angebote, gemeindenaher Ver-sorgung).
Bewertung nationaler und internationaler Leitlinien mittels DELBI
Die systematische Recherche nach aktu-ellen, bereits publizierten Leitlinien zum Thema Diagnostik und Therapie bipola-rer Störungen wurde in der G.I.N. Data-base (http://www.g-i-n.net; Guidelines International Network) und in den Web-seiten der medizinischen Fachgesellschaf-ten (http://www.leitlinien.de) durchge-führt und über eine Handsuche im Inter-
net und in Fachzeitschriften ergänzt. Die Recherche ergab 10 internationale und 2 nationale Behandlungsleitlinien zum Thema bipolarer Störungen (internatio-nale Leitlinien s. . Tab. 1).
Die 12 Leitlinien wurden mit dem deutschen Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung (DELBI) der AWMF beurteilt [5]. Das Instrument stützt sich auf das der AGREE Collaboration [1] und berücksichtigt neben der methodischen Qualität der Leitlinien auch die Anwend-barkeit der Leitlinien im deutschen Ge-sundheitssystem (s. . Tab. 2 für die Be-wertung von 6 bedeutenden internatio-nalen Leitlinien). Die britische Leitlinie des National Institute of Clinical Excel-lence (NICE) „Bipolar disorder: the ma-nagement of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care“ von 2006 [17] wurde als methodisch beste Leitlinie bewertet, da die Methodik am genauesten nachvollzo-gen werden konnte und der Entstehungs-prozess der klinischen Empfehlungen so-mit am transparentesten war. Die Litera-turrecherche wurde als Evidenzbasis für die deutsche S3-Leitlinie genutzt, es er-folgte jedoch keine Adaptation der Emp-fehlungen.
Mit der Leitlinienveröffentlichung ist der Entwicklungsprozess in vollem Gange: Es werden verschiedene Versio-nen vorbereitet (Kurz- und Langver-sion, online und gedruckt als Buch, Ver-sion für Patienten und Angehörige, Ver-sion für Hausärzte), regelmäßige, rela-tiv kurzfristige Aktualisierungen sind ge-plant. Im Rahmen der neuen Möglichkeit in Der Nervenarzt, englische Beiträge on-line zu publizieren, wird mit der geplan-ten englischen Leitlinienversion zudem eine hervorragende Chance geboten, mit der internationalen Leserschaft und ande-ren Leitlinienentwicklern in einen wissen-schaftlichen Austausch zu gelangen.
Allen an der Entwicklung der vorlie-genden Leitlinie beteiligten Personen, die mit hohem Engagement überwiegend eh-renamtlich mitgewirkt haben, sei an die-ser Stelle herzlich gedankt. Der Dank gilt aber auch den Vorständen und Mitglie-dern der DGBS und der DGPPN, die das Projekt über Mitgliedsbeiträge und Spen-den finanziert und auch darüber hinaus in jeder Hinsicht unterstützt haben, eben-
Tab. 1 Bedeutende internationale Leitlinien zu bipolaren Störungen (Stand 2007)a
Leitlinie Jahr
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Practice parameter for the assess-ment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder [3]
2007
National Institute for Clinical Excellence (NICE): Bipolar disorder: the management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care [17]
2006
Canadian Network for Mood and Anxiety (CANMAT): Treatments guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies [7]
2005
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Bipolar affective disorder. A national clinical guideline [21]
2005
The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP): guidelines for the biological treatment of bipolar disorders [22]
2004
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (NZGG): Australia and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of bipolar disorder [16]
2004
British Association for Psychopharmacology (BAP Guidelines): Evidence-based guide-lines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology [6]
2003
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Practice guideline for the treat-ment of patients with bipolar disorder (revision) [2]
2002
American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder [4]
2002
Expert Knowledge Systems, LLC-expert consensus guideline series: medication treat-ment of bipolar disorder [10]
2000
a Die aufgeführten Leitlinien können online über die jeweiligen Fachgesellschaften eingesehen werden.
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Tab. 2 Bewertunga wichtiger internationaler Leitlinien mittels DELBI
Qualität und Anwendbarkeit der Leitlinien APA 2002
BAP 2003
CANMAT 2005
NICE 2006
SIGN 2005
WFSBP 2004
Domäne 1: Geltungsbereich und Zweck
1 Gesamtziel der LL differenziert beschrieben 2 3 2 4 3 3
2 In LL abgehandelte medizinische Fragen/Probleme differenziert beschrieben 3 2 3 4 3 2
3 Patienten, für die LL gelten soll, eindeutig beschrieben 4 2 3 4 4 2
Domäne 2: Beteiligung von Interessengruppen
4 Entwicklergruppe der LL schließt Mitglieder aller relevanten Berufsgruppen ein 3 1 1 4 3 1
5 Ansichten und Präferenzen der Patienten wurden ermittelt 1 1 1 3 4 1
6 Anwenderzielgruppe der LL definiert 4 3 3 4 3 2
7 LL wurde in Pilotstudie von Mitgliedern der Anwenderzielgruppe getestet 1 1 1 2 1 1
Domäne 3: Methodische Exaktheit der Leitlinienentwicklung
8 Suche nach Evidenz unter Anwendung systematischer Methoden 4 2 1 4 2 2
9 Kriterien für Auswahl der Evidenz klar beschrieben 3 2 2 4 4 3
10 Zur Formulierung der Empfehlungen verwendeten Methoden klar beschrieben 2 3 2 4 3 2
11 Bei Formulierung der Empfehlungen gesundheitlichen Nutzen, Nebenwirkun-gen und Risiken beschrieben
2 2 3 3 2 2
12 Verbindung zwischen Empfehlungen und zugrunde liegender Evidenz explizit dargestellt
4 3 4 4 3 3
13 LL vor Veröffentlichung durch externe Experten begutachtet 3 1 2 4 3 2
14 Verfahren zur Aktualisierung der LL angegeben 4 1 1 4 3 1
Domäne 4: Klarheit und Gestaltung
15 Empfehlungen der LL spezifisch und eindeutig 4 3 2 4 4 3
16 Die verschiedenen Handlungsoptionen für Versorgungsproblem dargestellt 3 2 3 4 3 2
17 Schlüsselempfehlungen der LL leicht zu identifizieren 4 2 3 3 3 3
18 Existenz von Instrumenten/Materialien, die Anwendung der LL unterstützen 2 1 1 4 2 2
Domäne 5: Generelle Anwendbarkeit
19 Mögliche organisatorische Barrieren gegenüber Anwendung der Empfehlun-gen diskutiert
2 1 1 3 1 2
20 Durch Anwendung der LL mögliche finanzielle Auswirkungen diskutiert 1 1 1 4 3 1
21 LL benennt wesentliche Messgröße für Monitoring/Überprüfungskriterien 4 1 2 4 2 2
Domäne 6: Redaktionelle Unabhängigkeit
22 LL ist redaktionell von finanzierenden Organisationen unabhängig 4 2 2 2 1 1
23 Interessenkonflikte der Mitglieder der LL-Entwicklungsgruppen dokumentiert 2 1 1 2 1 1
Domäne 7: Anwendbarkeit im deutschen Gesundheitssystem
24 Empfehlungen zu präventiven, diagnostischen, therapeutischen, rehabilita-tiven Maßnahmen in den verschiedenen Versorgungsbereichen vorliegend
1 2 2 4 1 1
25 Angaben zu unzweckmäßigen, überflüssigen, obsoleten Maßnahmen 2 2 2 4 2 2
26 Klinische Information der LL so organisiert, dass Ablauf des medizinischen Ent-scheidungsprozesses systematisch nachvollziehbar und schnell erfassbar ist
2 2 3 3 2 3
27 Strategie/Konzept für einfache Zugänglichkeit und Verbreitung der LL 3 2 2 4 2 2
28 Konzept zur Implementierung der LL beschrieben 1 2 1 4 2 1
29 Zur LL ist Beschreibung zum methodischen Vorgehen (LL-Report) hinterlegt 3 2 1 4 2 1a1 trifft überhaupt nicht zu, 4 trifft uneingeschränkt zu. APA American Psychiatric Association, BAP British Association for Psychopharmacology, CANMAT Canadian Net-work for Mood and Anxiety, DELBI Deutsches Leitlinienbewertungsinstrument, LL Leitlinie, NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network, WFSBP The World Federation of Societies of Biological Psychiatry.
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Einführung zum Thema
so der AWMF, vertreten durch Frau Prof. Ina Kopp und Frau Dr. Cathleen Muche-Borowski, die die Konsensuskonferenzen immer professionell moderiert haben.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dr. M. BauerKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psycho-therapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität DresdenFetscherstr. 74, 01307 [email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Au-tor weist auf folgende Beziehungen hin: M.B. hat Vor-tragshonorare von folgenden pharmazeutischen Fir-men erhalten: AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb/Ot-suka, Esparma, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lilly, Lundbeck, Pfizer, Servier. Er war Mitglied der Advisory Boards von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bris-tol-Myers-Squibb/Otsuka, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lilly, Lundbeck/Takeda und Servier.
Literatur
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2. AHRQ (2002) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): practice guideline for the treat-ment of patients with bipolar disorder (revision). qualitymeasures.ahrq.gov
3. AHRQ (2007) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): practice parameter for the assess-ment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. qualitymeasures.ahrq.gov
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6. BAP (2003) British Association for Psychopharma-cology (BAP Guidelines): evidence-based guideli-nes for treating bipolar disorder: recommendati-ons from the British Association for Psychophar-macology. www.bap.org.uk
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16. Royal Australian and New Zealand College of Psy-chiatrists (NZGG) (2004) Australia and New Zea-land clinical practice guidelines for the treatment of bipolar disorder. www.nzgg.org.nz
17. O’Dowd A (2006) NICE issues new guidance to improve the treatment of bipolar disorder. BMJ 333:220
18. Pfennig A, Kopp I, Strech D, Bauer M (2010) Das Konzept der Entwicklung von S3-Leitlinien: Mehr-wert gegenüber üblichen Standards, Problembe-reiche und Lösungsansätze. Nervenarzt 81:1079–1084
19. Schramm E, Berger M (2011) Differenzielle Indika-tion für Psychotherapie am Beispiel der Depres-sion. Nervenarzt 82:1414–1418, 1424
20. Seemuller F, Riedel M, Dargel S et al (2010) Bipola-re Depression: Spektrum klinischer Erscheinungs-bilder und Abgrenzbarkeit von der unipolaren De-pression. Nervenarzt 81:531–538
21. SIGN (2005) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Bipolar affective disorder. A natio-nal clinical guideline. www.sign.ac.uk
22. WFSBP (2004) The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP): Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders. www.wfsbp.org
23. Wobrock T, Schneider F, Falkai P (2010) Leitlinien-intentionen der Deutschen Gesellschaft für Psy-chiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Nervenarzt 81:1041–1048
Sobek-Forschungspreis 2012 und Sobek-Nachwuchspreis 2012
Die Roman, Marga und Mareille Sobek Stif-
tung wurde zur Bekämpfung der multiplen
Sklerose gegründet und soll unter anderem
die Forschung im Zusammenhang mit
dieser Erkrankung fördern. Auch in diesem
Jahr werden der mit 100.000,- Euro dotier-
te Sobek-Forschungspreis sowie der mit
10.000,- Euro dotierte Sobek-Nachwuchs-
preis gestiftet.
Mit dem Foschungspreis sollen richtungs-
weisende Leistungen von Forschern/
Forscherinnen an Hochschulen und außer-
universitären Forschungseinrichtungen
im Bereich der multiplen Sklerose und der
dazugehörenden Grundlagenforschung
ausgezeichnet und auch im internationalen
Rahmen richtungsweisende Forschungs-
arbeiten gewürdigt werden.
Ziel des Nachwuchspreises ist die Förde-
rung junger Wissenschaftler, die im Bereich
der Multiplen Sklerose und der benach-
barten Wissenschaften herausragende
Leistungen gezeigt haben.
Die Organisation und Durchführung der
Preisverleihung erfolgt in Zusammenarbeit
mit der Deutschen Multiple Sklerose Gesell-
schaft (DMSG) und der Amsel Baden-Würt-
temberg. Es können sowohl in Deutschland
als auch im Ausland tätige Forscher vorge-
schlagen werden.
Eigenbewerbungen sind nicht möglich.
Als Antragsunterlagen sind erforderlich:
1. Tabellarischer Lebenslauf,
2. Vorlage der Einzelleistung oder Liste der
10 wichtigsten wissenschaftlichen Publi-
kationen und sonstiger herausragender
wissenschaftlicher Leistungen,
3. Kurze einseitige Stellungnahme des
Vorschlagenden. In dieser Stellungnahme
sollte hervorgehoben werden, welche der
wissenschaftlichen Leistungen besonders
preiswürdig erscheinen.
Vorschläge müssen bis zum 31.5.2012 bei
der Roman, Marga und Mareille Sobek Stif-
tung, Meisenweg 15,
71272 Renningen
eingegangen sein.
Quelle: Roman, Marga und
Mareille Sobek Stiftung
Fachnachrichten
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