NODULES THYROÏDIENS

GASIOR Nathalie DCEM3

Stage de chirurgie endocrinienne

Service du professeur HENRI

EPIDEMIOLOGIE

• 2 à 5 % de nodules palpables dans la population générale adulte

• En échographie : 25 à plus de 50% (augmentation avec l’âge), la plupart <10mm

• Deux causes à identifier et à traiter : – Moins de 5 % : néoplasie– 5 à 10 % : hyperthyroïdies nodulaires

• Ces causes écartées : 90% des nodules relèvent d’une surveillance au long cours

QU’EST-CE QU’UN NODULE ?

• Trouble focal de la croissance thyroïdienne cliniquement palpable par son induration ou son volume.

• Une taille de 8 à 10 mm est potentiellement palpable sur thyroïde de volume normal (plus difficile pour nodules postérieurs, multiples, sur

goitre).

QU’EST-CE QU’UN NODULE ? (2)

• Définition échographique :

Image d’échogénicité anormale constatée dans 2 plans orthogonaux, éventuellement limitée par une couronne vasculaire

FORMATION DU NODULE THYROÏDIEN

•Origine embryologique polyclonaleUn clone est un ensemble de cellules dérivées d'une seule cellule initiale. Une tumeur se développant à partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale

> hétérogénéité pour sensibilité à FSH, hormonosynthèse et potentiel de croissance

•Stimulation de la croissance par la TSH à la phase d’initiation

(toutefois la plupart de goitres et nodules ont rapidement une croissance autonome)

•Vieillissement : phénomènes hémorragiques primitifs ou secondaires à une nécrose partielle suivis de cicatrisation

FACTEURS FAVORISANTS

• Âge• Sexe féminin• Parité• Carence iodée• Prédisposition génétique (étude jumeéux

mono- et dizygotes)• Irradiation cervicale• Tabac• Environnement (endémie goitreuse)

POURQUOI LES DEPISTER ?

2 à 6% des nodules = CANCERS

• Prévalence féminine

• Prévalence autopsique : 10 à 36% souvent micro-carcinomes n’évoluant pas cliniquement

• Mortalité : <1%

POURQUOI LES DEPISTER ? (2)

5 à 10% = NODULE TOXIQUE

• Prévalence après 50 ans

• Morbidité significative d’origine cardio-vasculaire (surtout après 60 ans) dans l’hyperthyroïdie

PHASE DIAGNOSTIC INITALE

• Interrogatoire : – Terrain– Anamnèse– Facteurs de risque

• Palpation cervicale sytematique : – Limite du goitre– Nombre de nodule(s)– Consistance du nodule – Adhérence aux plans superficiel et profond– Adénopathies associées

• Echographie standard :– confirme l’impression clinique– fait l’inventaire nodulaire (petits nodules infra-cliniques)

CRITERES DE SUSPICION CLINIQUE D’UN CANCER

THYROÏDIEN• Modification d’un goitre nodulaire ancien• ATCD familial de cancer thyroïdien• ATCD d’irradiation cervicale• Homme• Age < 20 ans ou >60 ans• Syndromes génétiques tumoraux : polypose recto-colique

familiale, NEM, maladie de Cowden,…• Nodule associé à des diarrhées, un flush (dosage thyrocalcitonine)

• Nodule associé à une adénopathie cervicale, une dysphonie, une dyspnée

• Nodule dur et irrégulier• Nodule adhérent aux plans profonds : trachée mobilisée par le

nodule• Nodule solide grossissant rapidement ou nodule >35mm

STRATEGIES D’EXPLORATION

INITIALE• évaluation de la fonction thyroïdienne :

TSH valeur normale 0,6mU/l à 3,5mU/l

DYSTHYROÏDIE > éliminer nodule toxique

EUTHYROÏDIE > éliminer un cancer thyroïdien

(90 % = nodule non fonctionnel bénin)

EUTHYROÏDIE (1)

• Dosages biologiques complémentaire

– Calcitonine +/- test à la pentagastrineCMT?

– Anticorps anti TPO ( anti TP abandonné)dysimmunité associée?, toute la glande concernée?

– NFS, CRP syndrome inflammatoire biologique?

EUTHYROÏDIE (2) EN FONCTION DE LA TAILLE DU NODULE

Image anéchogène :

• Kyste ou hématocèle > ponction évacuatrice et examen cytologique– 50% de récidives : surveillance échographique dans les semaines ou mois qui

suivent– Si récidive ou persistance : considérer comme nodule plein

Image iso- ou hypoéchogène :

• Si l’anomalie de palpation ne correspond qu’à une ou des images échographiques <10 mm

– Simple surveillance clinique à 1 ou 2 ans– +/- Echographie à 2 ans si > 5mm

• Incidentalome (Echo-doppler carotidien,…)– Même attitude

• Diamètre > 10 mm – Poursuite des explorations

EUTHYROÏDIE (3)nodule > 10mm

CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE

Technique : – opérateur dépendant (médecin expérimenté, lu par cytologiste)– aiguille très fine, sans anesthésie (quasiment indolore)– nodules de plus d'un centimètre de diamètre (+/- guidée par une

échographie) – Plusieurs ponction dans le nodule – EI : petite gêne dans les 48 heures suivant ce geste plus rarement un petit hématome au point de ponction– CI : trouble coagulation, aspirine, anticoagulants,…

NB Les micro-nodules (< 10 mm) trop rarement cancéreux pour être cyto-ponctionnés. 

EUTHYROÏDIE (4)nodule > 10mm

CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE (2)

Résultats : – BENIN (70%)

• Cytoponction à 1 an(avec nouvel exam clinique , dosages biologiques et échographie)– Si normal : rassurant (surveillance controversée et modulée par le contexte et l’anxiété du

patient)– Si modification : exploration chirurgicale (examen anapath)

– DOUTEUX (15%)• 25% = cancers (souvent vésiculaire) > exploration chirurgicale

– NON SIGNIFICATIF (10%)• refaire cytoponction rapidement• Opérateur dépendant, nodule très fibreux ou très liquidien• 10 à 15 % = cancers

– CANCER (5%)• Cancer papillaire : aucun doute• Cancer vésiculaire : diagnostic architectural

> exploration chirurgicale dans les 2 cas

EUTHYROÏDIE (5)ANAPATHOLOGIE (1) :

– Formations nodulaires épithéliales vésiculaires : • Nodule bénin : adénome non fonctionnel• Nodule malin : carcinomes

– Carcinome papillaire : (peu agressif, croissance locale)

– Carcinome vésiculaire :(peu invasif++/ invasif, dépourvu de capsule)

– Carcinome indifférencié = anaplasique (mauvais pronostic)

– Autres (rares)

– Formations nodulaires à partir des cellules C : Carcinome médullaire (métastases précoces)

EUTHYROÏDIE (6)

• ANAPATHOLOGIE (2)

– Tumeurs conjonctives :

• Tumeurs bénignes

(lymphangiomes, hémangiomes, léïomyome,…)

• Tumeurs malignes : sarcomes

(malignité extrême)

– Lymphomes malins primitifs de la thyroïde

– Métastases

EUTHYROÏDIE (7)

THERAPEUTIQUE (1)

• Adénome : – Chirurgie d’exérèse (taille variable) – biopsie extemporanée (BE)– +/- traitement hormonal substitutif

EUTHYROÏDIE (8)

THERAPEUTIQUE (2)

• Carcinomes différenciés :

– Thyroïdectomie totale + BE + curage ganglionnaire uni ou bilatéral

+ Iode 131 (patient en hypo > stimule TSH)

+ Traitement hormonal substitutif et freinateur à vie

– Surveillance : • Clinique

• TSH (indosable)

• Thyroglobuline et anticorps anti TG

• Echographie

EUTHYROÏDIE (9)

THERAPEUTIQUE (3)

• Carcinomes anaplasiques :Mauvais pronostic à court terme (1 an)

– Chimiothérapie et radiothérapie conventionnelle

– Chirurgie : uniquement de décompression

EUTHYROÏDIE (10)

THERAPEUTIQUE (4)

• CMT : – Bilan d’extension systématique– Recherche NEM

• +/- enquête familiale• +/- recherche phéochromocytome et hyperparathyroïdie (pré-

opératoire)

– Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire + BE– Traitement hormonal substitutif

EUTHYROÏDIE (11)

THERAPEUTIQUE (5)

• Lymphome : – souvent sur thyroïdite (Haschimoto++)– Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-

histochimie)– Traitement dépend du type de lymphome

( LMNH, Hodgkin, plasmocytome malin primitif)

EUTHYROÏDIE (12)

THERAPEUTIQUE (6)

• Métastases : – Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-

histochimie)– Bilan complet tumeur primitive– Traitement palliatif ou radical : dépend du

contrôle de la tumeur primitive, du terrain

DYSTHYROÏDIE (1)• Dosages biologiques complémentaires :

• Calcitonine en systematique• NFS, CRP• Anticorps anti TPO

• Echographie :Hyperéchogène

• Scintigraphie : Nodule chaud > nodule toxique

→ Diagnostic→ Chirurgie appartient à la prise en charge thérapeutique

DYSTHYROÏDIE (2)

• Dans les nodules fonctionnels (chaud) :

– Nodules toxiques (hyperthyroïdie)

– Nodules non toxiques :

• évolution lente vers toxicité avec augmentation de volume• certains stables pendant plusieurs années• quelques uns deviennent non fonctionnels (nécrose, hémorragie,

calcification intra-nodulaire)• cancérisation rare et controversée (scintigraphie: hypofixation au sein du

nodule chaud)

DYSTHYROÏDIE (3)

THERAPEUTIQUE (1)

• Nodule non toxiques :

– Surveillance clinique et biologique simple : (lenteur d’évolution, possibilité de régression)

– Chirurgie : • Caractère volumineux• Âge < 40 ans• Hétérogénéité• Extinction progressive du parenchyme sain

DYSTHYROÏDIE (4)

THERAPEUTIQUE (2)

• Nodules toxiques : (cardiotoxique)– Traitement médical : ATS et B-bloquants

Transitoire ou préparation chirurgicale

– Traitement radical : • Chirurgie : dès euthyroïdie : hémi-thyroïdectomie + BE

• irathérapie (iode131) : +/- préparation avec ATS (attention hypothyroïdie)

CONCLUSION

• Les nodules thyroïdiens sont fréquents et 3 à 5% sont cancéreux

• Palpation cervicale doit être systématique

• La découverte de nodule(s) impose un dosage de TSH et une échographie

• La suspicion d’un cancer nécessite une cytoponction dont le résultat guidera la décision thérapeutique

• Les nodules non opérés doivent bénéficier d’une surveillance prolongée