ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE

Pr JC Antoine

Service de Neurologie CHU

Saint-Etienne

Les muscles oculomoteurs

Droit externe

Les muscles oculomoteursDroit interne (III) Droit supérieur (III) Droit inférieur (III)

Droit externe (VI) Grand oblique (IV)

Petit oblique (III)

Les nerfs oculomoteursau niveau du tronc cérébral

Nerfs oculomoteurs: trajet

L’oculomotricité : mouvements horizontaux

Noyau du VI

Noyau du III

Bandelettelongitudinalepostérieure

Noyaux vestibulairesproprioception

Voiessupra-nucléaires

cortex

L’oculomotricité : verticalité

Aqueduc de SylviusriMLFN de la

verticalité

Verticalité vers le haut

Verticalitévers le haut

et le bas

Reçoit des afférences • du cortex (supranucléaire)• des noyaux vestibulaires

Paralysie de la verticalitésyndrome de Parinaud

Aqueduc de SylviusirMLFN de la

verticalité

Verticalité vers le haut

Verticalitévers le haut

et le bas

terminologie

Le test de Lancasterprincipe : le patient voit avec un œil et cible avec l’autre.

Le test mesure les décalages

étiologies des diplopies

Causes oculaires : rétine, vitrée, cristallindiplopie monoculaire

Phories décompenséesdiplopie fluctuante

Pathologie musculaire : myopathiestableau lentement progressif

Pathologie de la jonction neuromusculaire : myasthénieévolution par poussée, fluctuation,effort aggravant

Atteinte des troncs nerveux extra-axiale contexte, douleurs, atteintes multiples• causes loco-régionales

-méninge-tumeur-anévrysme-thrombophlébite-traumatismes-HIC

• causes générales-diabète-Horton-polyradiculonévrites

Atteintes intra-axialessignes centraux associés

-AVC-SEP-tumeurs

Atteintes intra-orbitairesexophtalmie, douleur, nerf optique, atteinte multiple

-trauma-tumeur-Basedow-inflammatoire

Cas clinique N°1

• Mme X. Marcelle 67 ans– Antécédents

• HTA tté TA habituelle à 145/70• DNID tté par hypoglycémiant oraux. Hb

glycosylée à 8,2%

– Consulte pour des céphalées temporales droites récentes avec diplopie et chute de la paupière droite

Comparaison III diabétique et III par anévrysme supraclinoidien

• Diabète– douleur progressive– précède parfois de

plusieurs jours– III complet

extrinsèque– épargne pupillaire

fréquente

• Anévrysme– douleur brutale– délai bref entre

douleur et paralysie– III complet ou non

– mydriase habituelle

Anévrysme de la carotide interne supraclinoidienne.

Cas clinique N°2

• Mr Y Marc, 47 ans– pas d ’ATCD– consulte pour une diplopie évoluant depuis

8 jours horizontale avec tendance à la chute de la paupière

– a eu un épisode de diplopie de 8 jours l’an dernier pour lequel elle n’a pas consulté

Homme 70 ans

• Depuis de nombreuses années

• Épisodes brefs de diplopie, durant quelques secondes plutôt à la fatigue évoluant par période. Jamais de ptosis.

• Examen oculomoteur normal en période de diplopie y compris au Lancaster.

Hétérophorie décompensée

Cas clinique N°3

• Mr X Pierre 35 ans– pas d ’antécédents– diplopie progressive depuis 6 mois – depuis un mois paresthésies du front

Cas clinique N°4

• Mr W Philippe 32 ans – pas d ’antécédent– depuis 8 jours diplopie horizontale,

impression d’engourdissement sur l’hémicorps gauche

Ophtalmoplégie internucléaire

Noyau du VI

Noyau du III

Bandelettelongitudinalepostérieure

Noyaux vestibulairesproprioception

Voiessupra-nucléaires

cortex

Jeune femme25 ans

AVP il y a 2 moisavec TC + PC

Consulte pour diplopie apparueil y a 15 jours

Fistule carotido-caverneuse post traumatique

Femme 43 ans. AVP avec trauma de la face il y 15 joursdepuis diplopie verticale

Fracture du plancher de l ’orbite

Conduite du diagnostic :récapitulatif

I-La diplopie est un signe parmi d’autres ou le contexte général est rapidement évocateur

• Traumatisme– trauma de l’orbite : hématome, incarcération d’un muscle

– TC sévère (VI, III) ou même bénin (VI-IV)

– TDM crâne avec fenêtre osseuse

• Signes neurologiques associés– atteintes des voies longues : tronc cérébral : AVC SEP : IRM

– aréflexie : PRN (syndrome de Miller-Fisher)

– atteinte multiple des nerfs crâniens: méninge : Kc sarcoidose (IRM, PL)

• Exophtalmie– Basedow

– fistules carotidocaverneuse, thrombose sinus caverneux : IRM,

angiographie

– tumeur de l ’orbite : IRM

• Éruption zonateuse PL,sérologie

II-paralysie oculomotrice douloureuse isolée

Céphalée fronto-orbitaire ou diffuse, III (rarement VI)• Atteintes loco-régionales

– anévrysme carotidien supraclinoidien– tumeur du sinus caverneux– thrombose du sinus caverneux– cancer de la base ou infiltration méningée– IRM angio-IRM de débrouillage, PL

• Causes générales– diabète– Horton

• Très rarement– migraine ophtalmoplégique– syndrome de Tolosa-Hunt

III-diplopie fluctuante ou intermittente

• Myasthénie– test à la prostigmine,– test au glaçon– Ac anti-récepteur de l’acétylcholine

• Phorie décompensée

IV-diplopie par paralysie isolée d’une fonction

• Ophtalmoplégie internucléaire – SEP < 40 ans– AVC > 40 ans– autres: tumeur….

• Syndrome de Parinaud– AVC– Tumeur du tronc– Hydrocéphalie

• Dans tous les cas IRM

V-paralysie isolée d’un oculomoteur

• Faire une imagerie cérébrale (TDM)

• penser à la mysathénie

• le plus souvent paralysie idiopathique du III et

surtout du IV et du VI (20 à 50% des cas)