Paralysies faciales post traumatiques

Plan du cours Plan du cours

I.I. GénéralitésGénéralités

II.II. Rappel anatRappel anat

III.III.EtiopathogénieEtiopathogénie

IV.IV. AnapathAnapath

V.V. Etude cliniqueEtude clinique

VI.VI.Formes cliniquesFormes cliniques

VII.VII.DiagnisticDiagnistic

VIII.VIII.Evolution et complicationsEvolution et complications

IX.IX.TraitementTraitement

X.X. Conclusion Conclusion

I- généralités:

Parmi les traumatismes crâniens; ceux qui atteignent le rocher occupent une place particulière du faite de leur expression clinique

Le rocher est traversé par des éléments nerveux et sensoriels dont l’atteinte se manifeste par une symptomatologie propre

Devant une paralysie faciale consécutive au traumatisme du rocher le praticien doit:

o Déterminer la gravité

o Localiser la ou les atteintes le long des portions intra pétreuses

o Adopter une attitude thérapeutique

Les progrès de la radio et de la réanimation neurochirurgicale permettent un inventaire lésionnel précis et une prise en charge thérapeutique rapide

L’attente abusive d’ une récupération est à l’origine de lésions nerveuses dégénératives irréversibles et de résultats fonctionnels médiocres

II. Rappel anatomique

Nerf mixte : : formé par deux racine;formé par deux racine;

1. Racine motrice 1. Racine motrice muscle de la face et du cou. muscle de la face et du cou.

2. Racine sensitivo-sensorielle; intermediaire de 2. Racine sensitivo-sensorielle; intermediaire de wrisbergwrisberg

OrigineOrigine : Fibre brachio motrice issue de noyaux : Fibre brachio motrice issue de noyaux facials situés à la base du pont et subdivisés en facials situés à la base du pont et subdivisés en deux groupes.deux groupes.

Un groupe ventrale destiné au territoire Un groupe ventrale destiné au territoire supérieur de la face.supérieur de la face.

Un groupe dorsale destiné au territoire Un groupe dorsale destiné au territoire inferieur de la faceinferieur de la face

TRAJET

Formé par trois segments :Formé par trois segments : 1. Segment intra crânienne 1. Segment intra crânienne : chemine avec le : chemine avec le VIII formant le pédicule acoustico-faciale et VIII formant le pédicule acoustico-faciale et traversant l’angle ponto cérébelleuxtraversant l’angle ponto cérébelleux

2. Segment basi-cranienne: 2. Segment basi-cranienne: intrapetreux :intrapetreux :- Partie prè gg: segment labyrynthique (1- Partie prè gg: segment labyrynthique (1èreère portion)portion)

- Loge du gg géniculé. En avant du ganglion il - Loge du gg géniculé. En avant du ganglion il donne naissance à 2 nerfs:donne naissance à 2 nerfs:

Le grand pétreux superficielLe grand pétreux superficiel

Le petit pétreux superficielLe petit pétreux superficiel..

Partie post gg : avecPartie post gg : avec Segment tympanique (la seconde portion)Segment tympanique (la seconde portion) CoudeCoude Segment mastoïdien (la 3ème portion): Segment mastoïdien (la 3ème portion):

S’étend de la pyramide jusqu’au trou stylo S’étend de la pyramide jusqu’au trou stylo mastoidienmastoidien

le canal facial est englobé par un globe le canal facial est englobé par un globe osseux : mur du facial ou massif de Gelléosseux : mur du facial ou massif de Gellé

Il a 2 principales branches :Il a 2 principales branches :

le nerf du muscle stapedienle nerf du muscle stapedien  

la corde du tympanla corde du tympan

3. Segment extra crânienne.3. Segment extra crânienne.Court trajet dans l'espace retro-stylien Court trajet dans l'espace retro-stylien Traverse le rideau stylien Traverse le rideau stylien Pénètre dans la parotide par sa face post, Pénètre dans la parotide par sa face post,

où il ce divise en 2 branches:où il ce divise en 2 branches:

a)a) Branche temporo-faciale: donne les Branche temporo-faciale: donne les ramaux temporaux, frontaux, palpebraux, ramaux temporaux, frontaux, palpebraux, sous orbitaires et buccaux supsous orbitaires et buccaux sup

b)b) Branche cervicofaciale: donne les ramaux Branche cervicofaciale: donne les ramaux buccaux inf, mentonniers et cervicauxbuccaux inf, mentonniers et cervicaux

III- étiopathogénie:

1- fréquence:1- fréquence:

Un traumatisme crânien sur 5 est associé à une fracture du rocher (5%)

7 à50% de ces traumatismes se compliquent par une paralysie faciale

Atteinte bilatérale 2;5% (traumatisme en étau)

2- age2- age:

jeune (30 ans en moyen)

3- sexe:3- sexe:

prédominance masculine

4- étiologie4- étiologie

Accidents de la voie publique 75%Accidents de travail; sport; domestiquesTraumatismes iatrogènes lors de la chirurgie de l’oreille moyenne (mastoidectomie; EPM; stapédectomieTraumatisme balistique (balle ou éclats)

5- pathogénie5- pathogénie

2 types de mécanismes de la PF

Directe: PF est immédiatelésion du nerf est due à la fracture elle même entraînant

directement une lésion du nerfIndirecte:

le nerf est atteint indirectement par une compression soit par hématome oedème post traumatique

IV- anatomie pathologique

Siége le plus souvent touché est la région du gg géniculé

3 types lésions nerveuses3 types lésions nerveuses

11 Contusion par écrasement ou étirement associant un œdème et hématome de la gaine (neuroapréxie) plus fréquente++++

2) Axonotmésis interruption de fibres nerveuse sans lésion de la gaine

3) Neurotmésis lésion des fibres nerveuses et de leur gaines section complète ou partielle du nerf

Classification de fractureClassification de fracture

1- Fracture longitudinale

70% à 90% de fracture de rocher

Plus souvent extralabyrinthiques

Atteinte du nerf facial (19-20%)

2- Fracture transversale

10-30% fracture de rocher

Translabyrinthique donc: surdité totale

vertige 50% des cas PF immédiate et complète3- Fracture oblique

10% des cas Surtout lésions ossiculaires et labyrinthiques

Classification de HOUSEClassification de HOUSE

GRADE I :GRADE I : normal

GRADE II :GRADE II : dysf léger au repos:au repos: symétrie et tonus normaux

MouvementsMouvements légère asymétrie fermeture des deux yeux avec effort minime

GRADE III:GRADE III: dysf modéré repos:repos: symétrie et tonus normaux

Mouvements:Mouvements: asymétrie évidente fermeture des yeux avec effort max

GRADE IVGRADE IV: dysf modérément sévère Repos:Repos: symétrie et tonus normaux

Mouvement:Mouvement: -fermeture complète des yeux impossible même avec effort max

-Mouvement asymétriqueGRADE V:GRADE V: dysf sévère Repos:Repos: asymétrie

Mouvements:Mouvements: -fermeture incomplète des yeux même avec effort max -Asymétrie et pas de mouvements

GRADE VI:GRADE VI: dysf complet Repos:Repos: perte tonus et asymétrie Mouvement:Mouvement: impossible

V- étude clinique:

TDD paralysie faciale par traumatisme crânien

deux phasesdeux phases

1_Phase neurochirurgicale1_Phase neurochirurgicale:

Le tableau clinique est souvent sévère que la PF passe au 2èm plan ou bien inaperçue laissant penser à tort à une PF II aire

2_Phase otologique:2_Phase otologique:

Son début peut être définit par le retour à une conscience normale ou à un état neurologique satisfaisant

Interrogatoire:Interrogatoire: -patient ou l’entourage précise le mode d’installation de la PF (immédiate ou II aire)

-Vertige hypoacousie otalgie

Examen clinique:Examen clinique:

doit accorder une très grande importance au caractère complet ou incomplet de la PF

1) État de la motricité1) État de la motricité

Chez un sujet conscient (au repos; au mouvements) classification de HOUSSE ; BRQCKMEN et FREYS explorant 10 groupes musculaires « 5muscles latéraux et 5 paramédians» dont la motricité est cotée de 0 à 3; le score est sur 30

Chez un sujet comateux : signe de Pierre marie et Foix ( stimulus douloureux en arrière de la branche montante de la mandibule)

Dans les formes fustes:

signe de cils de souques: les cils apparaissent plus long du coté atteint lors de la fermeture des yeux

Signe de Collet retard à l’occlusion du coté lésé lors du clignement des paupières

2) Troubles des réflexes2) Troubles des réflexes

Abolition réflexe nasopalpébrale, cochléopalpébral, occulopalpébral

Hyperacousie douloureuse = atteinte du muscle de l’étrier

3)Troubles vasomoteurs et sécrétoires3)Troubles vasomoteurs et sécrétoires

Rougeur unilatérale hyperthermieHyposécrétion salivaire lacrymale

4)Troubles sensitivo_sensoriels4)Troubles sensitivo_sensoriels

Anesthésie de la zone de Ramsay_HuntAgueusie 2/3 ant hémilanguetroubles sensitif de la région mastoïdienne

5) examen otologique5) examen otologique

OtoscopieOtoscopieOtorragieOtoliquorrhéehémotympan perforation tympaniquePlaie du CAE

Ex vestibulaireEx vestibulaireRecherche du nystagmus (fracture labyrinthique)

Ex acoumétriqueEx acoumétriqueSurdité de transmission hémotympanum dislocation ossiculaire perforation tympaniqueSurdité de perception commotion labyrinthique

Examens para cliniquesExamens para cliniques

1)Signes d’atteinte du facial et de ses branches

Test de Schirmer «étude sécrétion lacrymale »

Différence d’au moins 50% entre 2 cotés est jugée pathologique

Test de Blatt étude de sécrétion salivaire

Différence de 25% entre les deux cotés est pathologique

Étude du réflexe stapedien

Si négatif atteinte en amont du nerf du muscle de l’étrier (2éme portion)

Si + ou si il apparaît bon pronostic

Explorer la corde du tympan

seuil normal 5_20 UA

Absence de perception 300UA Agueusie

Ces tests ont une valeur d’orientation topographique

2)Tests électriques

Intérêt d’ordre diagnostic et pronostic

Test de Hilger différence de seuil de 2 mA entre les 2 cotés est péjorative

Test de ESSLEN electro neurographie apprécier le pourcentage de fibres dégénérées; la différence d’amplitude du tracé du potentiel entre les deux cotes est corrélée au pourcentage de fibres dégénérées

Électromyographie de détéction

Enregistrement de l’activité musculaire

Aspect normal: repos silence éléctrique

Mouvements onde triphasique

Dégénérescence nerf: repos: fibrillation

Récupération nerveuse: potentiel polyphasique de régénération

3) Bilan audiométrique:

Audiométrie tonale et vocale

Tympanometrie (fonction tubaire;RS)

PEA sujet au coma ou si doute

RésultatsRésultats

Normal

ST: dislocation de la chaine ossiculaire;perforation; hémotympanum

SP ou cophose:

Commotion labyrinthique

S fluctuante (fistule périlymphatique

S mixte

4) examen vestibulaire: epreuve calorique

5)Bilan radiologique:

•TDM : Coupes axiales et coronales; Explore le nerf facial dans tout son trajet

Luxation ossiculaire; breche tègmen

•IRM si doute sur hernie méningoencéphalique

VI- Formes cliniques

A- Selon le type de fracture

Fracture longitudinales

Fractures transversales

Fracture obliques

B- Fractures étiologiques

Traumatisme crânien

Par projectile

PF iatrogène

VII- Diagnostic

A- Diagnostic +

Interrogatoire= notion de traumatisme

Clinique signes PF

Ex paraclinique TDM_ IRM_ tests électriques_ audiométrie

B- Diagnostic différentiel

PF centrale

Prédominence sur le térritoire inférieur

Dissociation automaticovolentaire =atteinte des mouvements mimique spontanée=concérvée

Autres causes de PF

VIII- Évolution et complications

Dépendent de : -région anatomique

-De la cause

-De la précocité de trt

-Allure évolutive

-Examen électrique

L’évolution se fait vers

1- Guérison

2- Syncinésis séquelles motrices (réponses aberrantes des fibres axonales)

3- Spasme hémifacial lors de locclusion palpébral contractions spasmodiques en bloc de toute l’hemiface

4- Syndrome des larmes de crocodile larmoiement unilatéral lors de stimulation gustative

5- Complications oculaires: conjonctivite; kératite

6- Non récupération PFP

IX- Traitement

1- Buts

Restaurer la fonction du nerf facial

Éviter les sequelles et complications PF

2- Moyens

A- Trt médicalA- Trt médical

CTC

Vasodilatateurs par voie générale

Vitaminothérapie B1 B6

Collyres antiseptiques

Toxine botullique

B- Trt chirurgicalB- Trt chirurgical

1- Chirurgie réparatrice

Décompression +eurs voies d’abords du nerf F

Voie mastoidienneVoie mastoidienne atticomastoidectomie + tympanotomie post permettent de découvrir le segment mastoïdien entre le coude et le trou stylomastoidien; et la tympanotomie post (canal facial est ouvert jusqu’au bec de cuillère)

Voie sus pétreuse Voie sus pétreuse expose le segment tympanique du nerf puis le segment labyrinthique jusqu’au CAI

Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique : expose la totalité du nerf

Voie combinéeVoie combinée: mastoïdienne+ sus pétreuse= totalité du nerf

Suture avec une colle biologique

L’épinerve qui est à l’origine d’une production fibreuse importante doit être tenue à distance de la ligne d’affrontement et doit être réséquée d’environ 5mm à chaque extrémité

Greffe si la perte de substance est étendue sans une longue positionLa greffe de la branche auriculaire du plexus cervical est la plus employée

Anastomose facio_ facialeAnastomose hypoglosse faciale: en 2eme intention le nerf grand hypoglosse est découvert dans

la région bicarotidienne est sectionnée le plus loin possible vers la langue; il est ensuite suturé au tronc facial à la colle biologique

2- Chirurgie palliative

Chirurgie plastique au cours des PF définitives

Plastie cutanée

Transplantation musculaire

C- IndicationsC- Indications

oLe trt médical précoce est indiqué devant chaque PF post traumatique

oToxine botullique = hémispasme facial

oTraitement chirurgical est indiqué devantTraitement chirurgical est indiqué devant:

1- PF imp grade V VI; les autres rélevent d’un trt medical (ATB CTC vasodilatateurs)

2- PF complète et récente: Sans réponse au test Higler Ou dont le seuil d’excitabilité est > 3;5 mA / au coté opposé Ou Qui présente plus 90% de dénervation à l’électrogramme Ou dont l’électrogramme ne montre aucune activité volontaire

3- PF incomplete et II aire sans récupération clinique après 4èm semaine et/ ou dvt une amélioration ou aggravation de l’aspect éléctromyographie après 4 em sem

oPf iatrogène otologique Pf iatrogène otologique posent le problème d’une réintervention très rapide

les éléments de décision sont

•Importance du traumatisme et de la paralysie

•Test Higler

oDans les PF traumatiques anciennesDans les PF traumatiques anciennes le névrome doit être réséqué puis la perte de substance greffée

Le siège du traumatisme nerveux et l’état audition conditionnent la voie d’abord

Audition normale ou ST voie sus pétreuse ou mastoidectomie

Cophose voie translabyrinthique

Résultats rééducationRésultats rééducation

La vitesse de récupération motrice après chirurgie dépend:

Importance de la lésion nerveuse

Son siége

Type d’intervention

•Une suture dans la mastoïde commence à récupérer en 4_6 mois

•Une greffe dans la mastoïde commence à récupérer vers 9 mois

•Une suture dans la région labyrinthique récupère à partir du 6e, ,ois

•Une greffe dans la région labyrinthique récupere plus d 1an

•Anastomose hypoglossofacial commence à récupérer (2e, 4emois)

La qualité de la mortalité faciale dépend: de la Gravité de la lésion et du type de réparation

Meilleur résultats après décompression précoce du nerf

Résultats de bonne qualité suture termino terminale / greffe

Résultats de moyenne qualité=> anastomose hypoglossofaciale

Rééducation est essentielle pour développer les muscles atrophiés en cas de contracture post paralytique

X- conclusion

Les fractures du rocher se compliquent d’une PF dans (20_30%) des cas

L’examen clinique et examen éléctrophysiologique et la TDM permettent d’apprécier l’importance de la paralysie et le siège du traumatisme.

Le trt chirurgical est réservé aux paralysies complètes et récents et aux paralysies II aires qui ne régressent pas après trt médical

État audition et le siège de lésion conditionnent la voie d’abord