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SERVIÇO DE ESTOMATOLOGIA

E CIRURGIA MAXILO-FACIAL DO HGSA

Directora: Dra. Conceição Cerqueira

PATOLOGIA AUTOIMUNE DA CAVIDADE ORAL

SEMIOLOGIA ESTOMATOLÓGICA E MAXILO-FACIAL

Estomatite aftosa recorrente

•Associada a doenças sistémicas

•Aftas minor

•Aftas major

•Úlceras herpetiformes

•S. Behcet

PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

Doenças das Mucosa e Pele

•Líquen Plano

•Reacções Liquenóides

•Penfigóide das mucosas

•Pênfigo Vulgar

•Epidermólise Bolhosa

•Eritema Multiforme

•Lúpus Eritematoso

•Esclerodermia


Reacções Alérgicas

•Estomatite de Contacto

•Angioedema

Prováveis Reacções Imuno-alérgicas

•Queilite Glandular

•Granulomatoses Oro-Faciais

Doença de Crohn Oral

Queilite Granulomatosa

S. de Melkersson-Rosenthal

•Doenças Crónicas Granulomatosas

Sarcoidose

Pioestomatite vegetante

Granulomatose de Wegener


RAS

a mais comum na cavidade oral

15 a 20% de toda a população

maior incidência entre os 10 e os 19 anos

por vezes confundidas com herpes

provavelmente manifestação comum a muitas doenças sistémicas

S. de Behcet

D. de Crohn

S. de Má Absorção (Fe, Ácido Fólico, Vit. B12 )

HIV

Correlacionadas

chocolate, nozes, alergias, asma, menstruação, stress e ansiedade, calor,


AFTAS MINOR

virtualmente é a forma clínica mais observada (95%)

episódios de 1 a 5 úlceras

novas úlceras durante 3 a 4 semanas cicatrizando ao fim de 14 dias

poupam a mucosa queratinizada

arredondadas ou elípticas de 0,5mm a 1,0 cm de diâmetro

fundo branco-amarelado e halo eritematoso

dor proporcional às dimensões

lábios (traumatismo), palato mole, face ventral e bordos da língua e porção anterior do pavimento bucal


AFTAS MINOR

AFTAS MAJOR/ HERPETIFORMES

aftas minor aftas major aftas herpetiformes

tamanho <0,5cm >0,5cm <0,5cm

forma oval cratera oval

número 1-5 1-10 10-100

localização MNQ MNQ qq local

tratamento cort top cort sist/top cort top/sist

tetrac tetrac tetrac

Eritema Multiforme

HSV

Stevens-Johnson (fármacos)

reacção de hipersensibilidade a agentes infecciosos, fármacos ou idiopático

múltiplas ulceras e lesões cutâneas em alvo

auto-limitado

recorrente

corticoterapia?

S. Behcet

disfunção imunitária cuja manifestação mais evidente é uma vasculite

predisposição genética?

HLA-B51 70% HLA-B27

aftas sempre presentes(minor)

ulceras genitais (outras localizações)

manifestações oculares(conjuntivite, uveíte, retinite)

artralgias

queixas urinárias

queixas do SNC

manifestações cardiovasculares(vasculite)

eritema nodoso

LÍQUE PLANO

•relativamente comum (0,5 a 2,2%)

•cutâneo e mucoso 40% só cutâneo 35% só mucoso 25%

•mais crónico e com exacerbações

•etiologia desconhecida

•EBV??

•correlação com hepatite C??

LÍQUEN PLANO RETICULAR

•ligeiro predomínio na mulher

•entre os 30 e os 70 anos

•rara nas crianças

LÍQUEN PLANO RETICULAR

LÍQUEN PLANO EROSIVO

S. SJÖGREN

•queratoconjuntivite seca e xerostomia

•associadaos à AR

•etiologia desconhecida

•retrovirus?? (semelhanças com a doença associada ao HIV)

•proliferação policlonal de células B

•50 anos

•90% em mulheres

•44 x mais risco de neoplasias

•consequências da xerostomia

S. SJÖGREN

•anemia, leucopenia, eosinofilia, VS

•ANA, FR, Anti SS-A e Anti SS-B

S. SJÖGREN

QUEILITE GRANULOMATOSA

PÊNFIGO E PENFIGÓIDE

As doenças bolhosas são entidades auto-imunes distintas caracterizadas por um quadro clínico, histológico e imunopatológico relativamente constante.

Estudos recentes sugerem que os auto-anticorpos destes doentes, são dirigidos contra proteínas estruturais importantes na manutenção da adesão da matriz celular com a pele ( penfigóide ) ou entre as células da epiderme ( pênfigo )

Plectina PlaquinasBPAG1 e BPAG2Integrinas 64 e 31Dsg1 e Dsg3

Laminina 5 e 6

Os queratinócitos unem-se à MB através dos hemidesmosomas

A lâmina lucida é constituída por lamininas, uma glicoproteína adesiva que a une ao colagénio tipo IV

A lâmina densa é constituída por colagénio tipo IV e laminina 1

Na sua porção mais inferior possui feixes de colagénio tipo VII e feixes de microfibrilhas

Colagénio tipo IV e laminina 1

PÊNFIGO

Três variedades distintas : vulgar, foliáceo e paraneoplásico

Partilham em comum a formação de bolhas com conteúdo hemorrágico e ulcerações da pele, mucosas ou ambas, acantólise e a presença de auto-anticorpos IgG directamente contra as desmogleínas

Cada uma das variedades apresenta diferenças clínicas e imuno-

patológicas.

PÊNFIGO VULGAR

Forma mais comum

Predisposição imunogenética HLA DR4 ( DRB1*0402 )

Judeus Ashkenazi 90% Restante população DQB1*0503

Atinge igualmente ambos os sexos

4ª e 5ª décadas de vida

Mortalidade 5 a 10%

Manifestações orais


PENFIGO

Histologia

separação intra-epitelial

células acantolíticas (Tzank)

Imunofluorescência directa

Depósitos de IgG em rede ao longo das uniões intra-epiteliais

A imunofluorescência indirecta revela autoanticorpos IgG circulantes especificamente ligados ao epitélio escamoso estratificado.

Desmogleína 3 : caderina dependente do cálcio

Critérios de Diagnóstico : 1. história clínica 2. acantólise

3. autoanticorpos IgG na imunofluorescência directa

4. autoanticorpos circulantes contra a desmogleína 3

A ligação dos anticorpos aos queratinócitos induz outros acontecimentos, tais como a activação do complemento e do factor activador do plasminogénio, demonstrados no animal de experiência

Em todas as variantes de pênfigo a transferência passiva de anticorpos antidesmogleína 3 para o rato neonatal reproduz a doença.

Os doentes com anticorpos antidesmogleína 3 e 1 desenvolvem a doença cutânea

Manifestações cutâneas

PÊNFIGO FOLIÁCIO

As lesões localizam-se na pele

Bolhas muito superficiais [ Anticorpos antidesmogleína 1 ]

Fogo selvagem Brasil e Colômbia HLA DRB1*0404 1402

1406 1401 Factor ambiental ?? Penicilinamina

Baixa morbilidade e mortalidade

PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO

Desenvolve-se exclusivamente no contexto de uma neoplasia conhecida ou oculta ( linfoma B ; Carcinoma renal )

Ulcerações mucosas dolorosas, grande variedade de bolhas e lesões liquenóides da pele. Quase sempre fatal ao fim de 2 anos

Antidesmogleína 3 e 1

Antigénios antiplaquinas Desmoplaquinas I e II

Antigénio 1 do pénfigóide bolhoso Envoplaquina

Periplaquina Plectina

PÊNFIGÓIDE

É a doença bolhosa autoimune mais comum, atingindo principalmente os idosos.

Uma das variantes mais conhecidas é o penfigóide gestacional que ocorre nos finais do 2º e 3º trimestres da gravidez, resolvendo-se após o parto.

O penfigóide cicatricial é uma doença clinica e imunologicamente diferente que se traduz no envolvimento preferencial das mucosas que cicatriza com fibrose intensa

Itália, Junho 1997

Doenças bolhosas subepiteliais imunológicamente mediadas

Penfigóide das mucosas

Incidência anual de 0.5 a 3.2 por 100 000 habitantes

Predominantemente uma doença das mulheres

Aparecimento entre a 5ª e 6ª décadas

Por vezes desencadeada por fármacos ou outra doença autoimune.

Asociação com HLA DQB1*0301 ( Penfigóide ocular )

5 sub-tipos do penfigóide das mucosas

Penfigóide oral

Doentes só com lesões orais

Imunofluorescência indirecta raramente positiva

Antigénios Bp 1 e 2 negativos. Anticorpos anti 168-kDa

Penfigóide anti-epiligrina

Baixos níveis de anticorpos IgG contra a MB

Sub-unidade 3 da laminina 5 ( epiligrina )

Penfigóide anti-BP

Lesões orais e da pele ( outras mucosas ? )

Imunofluorescência semelhante à do pênfigo e títulos elevados de anticorpos circulantes anti-BP

Penfigóide ocular

Lesões oculares ( lesões orais ? )

Baixos títulos de IgG e C3 mas com grandes depósitos de fibrina

Serologia negativa para os anticorpos anti- BP. Positividade para 4 integrina

Penfigóide de antigénios múltiplos


Manifestações clínicas

Histologia

Imunofluorescência

Diagnóstico

História clínica, exame objectivo e biópsia para exame histológico e ID

Bolha ou tecido peri-lesional.

Evitar a gengiva ( inflamação crónica )

ID produto a fresco.

Terapêutica

Corticosteróides

Lesões localizadas - propionato de clobetasol 0.05%

Actetonido de triamcinolona 0.1 a 0.5% em comprimidos adesivos

Acetonido de fluocinolona

Candidíase oral ( Nistatina )

Supressão das supra-renais é rara

Progressão ou aparecimento de novas lesões

Prednisona 1-2 mg/kg/dia

Terapêutica combinada com outro imunossupressor ou dapsona Ranitidina Cálcio e vitamina D

Efeitos colaterais

HTA, diabetes, úlcera péptica, infecções oportunistas, alterações do humor, psicoses, hirsutismo, osteoporose, estrias abdominais, púrpura, glaucoma, obesidade da face e tronco.

Bioquímica e análises de urina. Vigiar o peso e TA

Outros imunossupressores

Inibem a proliferação de linfócitos que se segue à activação antigénica

Azatioprina 1 a 2mg/Kg/dia

É um derivado da 6-mercaptopurina que inibe a síntese do ADN e ARN

Os principais efeitos colaterais são a depressão medular, hepatite

colestática. É teratogénica. Neoplasias cutâneas

Ciclofosfamida 0.5 a 2.0 mg/Kg/dia

Náuseas, vómitos, alopécia, cistite hemorrágica e depressão medular. Neoplasias

Micofenalato mofetil

É um éster do ácido micofenólico que é um inibidor não-competitivo da ionosina-monofosfato desidrogenase, que influencia a função dos linfócitos pela inibição da síntese das purinas.

Psoríase

Aprovado pela FDA ( 1995 ) para a profilaxia da rejeição do transplante renal

Poucos estudos clínicos

Dapsona e outras sulfonamidas

É a 4,4 diaminodifenil sulfona originalmente usada na terapêutica da lepra.

Parece inibir a proliferação e a quimiotaxia dos polimorfonucleares.

Impedem a aderência dos neutrófilos ao endotélio vascular, reacção que é mediada por receptores de integrina.

Para minimizar os seus efeitos adversos é proposto o seguinte esquema:

25 mg/dia durante 3 dias, seguidos de 50 mg/dia 3 dias, seguidos de 75 mg/dia e depois 100 mg/dia 3 dias. Então até ao 14º dia 150 mg/dia.

Os seus principais efeitos colaterais são, náuseas, vómitos, alterações do comportamento, dermatite esfoliativa, reacções de hipersensibilidade cutânea, metahemoglobinemia, e hemólise.

Deve excluir-se a deficiência em Glucose-6-fosfato desidrogenase.

Ranitidina para a intolerância gástrica

Tetraciclinas

Usadas pelas sua actividade anticolagenases, supressora da quimiotaxia dos leucócitos e transformação blástica dos linfócitos

Minociclina 50 a 100 mg/Kg/dia

Plasmaferese

Cirurgia

Corrigir as cicatrizes e prevenir as complicações ( cegueira, estenose das vias aéreas superiores e do esófago )

Doença controlada ( cirurgia oral e periodontologia )

BIBLIOGRAFIA

1. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology

J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocky. 2ª Ed, Mosby

2. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations

Regezi, Sciubba, Jordan. 4ª Ed. Saunders

3. Enciclopèdie Medico-Chururgique