PATOLOGIA GASTROINTESTINALEIN CURE PALLIATIVE
Scandiano 24 marzo 2009
Biblioteca Ospedale Scandiano
Manni Antonio
MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di ScandianoConsulente palliativista Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” Albinea (RE)
PATOLOGIA GASTROINTESTINALEIN CURE PALLIATIVE
Subocclusione/occlusione intestinale
Terapie
Terapia medica
OCCLUSIONE INTESTINALE Frequenza : 3 – 15%
Cancro ovaio: 5 – 42%
Cancro colon 4 – 24%
OCCLUSIONE INTESTINALEAspettanza media di vita: 3 mesi
Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni dall’inizio della terapia medica
Indice di riostruzione 50%
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA
Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica
Terapia Endoscopica Terapia Endoscopica
Posizionamento StentPosizionamento Stent
Terapia MedicaTerapia Medica
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA CHIRURGICA
( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.)
• Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 %
• Complicanze: 27 - 90% : deiscenza - infezioni ferita
ascessi peritoneali
fistole
emorragia
deiscenza anastomosi
embolia polmonare - TVP
ControindicazioniASSOLUTE RELATIVE
masse tumorali diffuse
carcinomatosi peritoneale
coinvolgimento dello
stomaco prossimale ascite massiva
masse intra addominali
palpabili e diffuse
metastasi extra addome che producono sintomi difficili ( es. dispnea severa) estesa diffusione extra addome di malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.) scadenti condizioni generali scarso stato nutrizionale ( ipoalbuminemia, < linfociti) età avanzata, Rxtp pelvi- add.
da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA CHIRURGICA
Sondino Naso-Gastrico ( SNG)
Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori – antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG.In linea di principio deve essere considerata procedura transitoriaINCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive,decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito .
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA DECOMPRESSIVA
SONDINO NASO GASTRICO (SNG)
Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico
Come procedura temporanea
Nei casi di fallimento farmacologico
La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi
Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20
Nei pazienti INOPERABILI, il “drip and suck”
( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90% dei casi
Bizer LS et al Small bowel obstruction.
Surgery 1981
Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in
patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA DECOMPRESSIVA
G A S T R O S T O M I A
Rispetto al SNG è più accettabile e tollerata a lungo termine.Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi.Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durantel’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) : • tollerata meglio del SNG• ha bassa morbilità • evita la laparotomia• basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.
OCCLUSIONE INTESTINALEPOSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI
Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche.Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino.
CONTROINDICAZIONI: • Stenosi multiple • Carcinomatosi peritonealeCOMPLICAZIONI:• Sanguinamento• Perforazione intestinale• Ulcerazione gastrica• Reflusso g.e.
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA
• Analgesici
• Antiemetici
• Steroidi
• Antisecretivi
• Idratazione
• Nutrizione Parenterale
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA
ANALGESICI
• OPPIACEI Per via venosa continua o sottocutanea continua otransdermica
ANTIEMETICIPROCINETICI
Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev•NEUROLETTICINEUROLETTICI: •Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.)•Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg) 25 mg/8 ore•Clorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
S T E R O I D I•Riduzione edema peri-tumorale
•Aumento riassorbimento acqua e sali
•Controllo nausea e vomitoDesAMETAZONE*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os Confez: fl da 4 e 8 mg
I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione .
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANTISECRETIVI ANTICOLINERGICI
•Scopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev)
Non passa la B.E.E.
Antalgico in presenza di dolori colici
POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC
60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 ore
Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANTISECRETIVI
Analoghi della SomatostatinaAnaloghi della SomatostatinaSOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentemente
dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche.
F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali .
Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA
ANTISECRETIVIAnaloghi della SomatostatinaAnaloghi della Somatostatina
OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im.I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’ emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)
OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE
INDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte)
Diarrea incontrollata
Fistole
Ascite
Rantolo agonico
OCTREOTIDE MECCANISMO D’AZIONE
Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide
Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilità intestinale
Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco
Riduce flusso ematico splancnico
Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia
intramurale, infiammazione)
Previene danno mucoso pre-chirurgia
OCTREOTIDEEFFETTI COLLATERALI
Anoressia
Nausea
Vomito
Iperglicemia
OCTREOTIDEOCTREOTIDE
Si somministra SC o EV in boli o in infusione continuaSi somministra SC o EV in boli o in infusione continua
Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die
Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 5 fl 0,05mg/ml- 1ml
5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA
I D R A T A Z I O N EI D R A T A Z I O N E• 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo
• Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici)
• Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio
OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA
Nutrizione Parenterale TotaleNutrizione Parenterale Totale
• Non Standard
• Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici)
• Evoluzione della malattia
D O L O R ED O L O R E
Dolore colico: ANTISPASTICI Butilbromuro di joscina, 30-180
mg/24hr in sottocutanea continua
Dolore diffuso: OPPIACEI Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in
sottocutanea continua
TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI
Interrompere la somministrazione di lassativi
Interrompere la somministrazione di procinetici
Oppiacei
Antispastici
SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO:Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua
Sconsigliato l’utilizzo di procinetici (metoclopramide)
Octreotide: 0.2 –0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die (Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001)
Metilprednisolone 40-240 mg/die
(Laval C Pall Med 2000;14: 3-10)
Favorire la pulizia dell’ultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi)
Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito è sufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente
Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata
A seconda delle specifiche situazioni:
SUBOCCLUSIONE ALTA SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS)( K TESTA PANCREAS)
Subocclusione parziale, non coliche Metoclopramide in CSCI
60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr Se vomito: sospendi metoclopramide inserisci ioscina butilbromuro Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg Oppiacei per dolore
Ripamonti C.; Mercadante S. at al;
Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in
symptom control of patients with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective
randomized trialJournal of Pain and Symptom
ManagementVol 19.N° 1 January 2000; pp 23 - 34
17 pazienti
Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondino nasogastrico
Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in infusione SC continua per 3 giorni
CONCLUSIONI Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma
Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB.
Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozionedel sondino nasogastrico
SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poichéi recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari
L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati
CONCLUSIONI
In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di
piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra.
I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico
Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S.
Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic reviewJournal ol Pain and Symptom
ManagementVol.33 N° 2 February 2007; pp 217 –
223
SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI
52 pazienti trattati con octreotide51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili15 pazienti trattati con placebo37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi
CONCLUSIONI
Superiorità di Octreotide rispetto a HB
Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi
Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center
Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and
Symptom Management Vol 31; N° 6 June 2006; pp: 502 - 511
P R O T O C O L L O
75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%)
80 episodi di occlusione intestinale
Sottoposti a 3 livelli di terapia
P R O T O C O L L O 1° STADIO 5 giorni
STOP 2° STADIO 3 giorni
STOP 3° STADIO
+ -
+ -
1° S T A D I O I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario II. IDRATAZIONE parenterale III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 –
50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EV
IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV
V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi
VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS
2° S T A D I O
OCTREOTIDE 200 ug SC o EV ogni 8 ore o 600 ug in infusione continua nelle 24 ore
3° S T A D I O
Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile
R I S U L T A T I
R I S U L T A T I
Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%)
17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo
Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio
R I S U L T A T I
42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno
16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni
14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni
8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla terapia
Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521)
Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125)
R I S U L T A T I
29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga
22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l’ostruzione
1) Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 – 233
2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in
controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191
3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions
and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33
Occlusione IntestinaleTerapia medicaTerapia medica
Importanza della terapia plurifarmacologica:
L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente
per via s.c. continua tramite pompa o elastomero,
permette una elevata percentuale di riduzione dei
sintomi associata a buona compliance.(Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )
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GRAZIEBUON LAVORO