PEMBAHASAN

Anatomi vertebra2

Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebra :

7 servikal

12 thorakal

5 lumbal

5 Sakral

4 coccygeus

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan

tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus

vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh

penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus.

1 | P a g e

Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung

disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau

medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen

intervertebrale.

2 | P a g e

Tulang cervical

Gambar tulang cervikal

Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian

seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus

spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun

beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki

7 tulang cervikal, seberapapun panjang lehernya.

3 | P a g e

Tulang thorax

Gambar vertebra thorakal.

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat

terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks manusia. Bagian

ini diberi nomor T1 hingga T12.

Tulang punggung lumbal

4 | P a g e

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban

terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan

beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang

vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada

sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan

kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis

dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

5 | P a g e

Tulang sacral

Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau

diskus intervertebralis satu sama lainnya.

Tulang coccygeal

Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan

memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung

kaudal (kaudal berarti ekor).

Discus Intervertebralis

IDd

Gambar. Diskus intervertebralis

Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi

sebagai bentalan atau “shock absorbers” bila vertebra bergerak. Diskus intervertebralis terdiri

dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan

gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip

dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan

kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke

seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus

akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan

ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi .

6 | P a g e

Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior.

Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,

berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya.

ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut

membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang

kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka

ketika mencapai L 5 – S ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional

potensil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik

lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah

mudah terjadi cidera kinetik.

Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri:

PLL = Ligamentum posterior longitudinalis VB = badan vertebrae FA = facet artikulasi NR = Nerve root

Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap

rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligament flavum, discus

intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris.

Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan

7 | P a g e

tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba

menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu

dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal

disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang

kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan

bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas.

Vertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang

sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.

8 | P a g e

RADIKULOPATI

9 | P a g e

Definisi :

Radikulopati merupakan keadaan terjadinya herniasi yang mengenai radiks atau serabut

saraf, yang sesuai dengan distribusi serabut sarafnya (dermatom) dan menyebabkan nyeri

radikuler, dapat disertai dengan paresthesia dan rasa raba yang berkurang, gangguan motorik

(kram, atropi dan refleks fisiologi yang menurun). Radikulopati dapat terjadi secara spontan

atau dengan trauma.

Klasifikasi:

1. Radikulopati servikal: Nyeri menjalar dari leher sampai lengan bawah. Namun terasa

lebih nyeri pada lengan (brachialgia).

2. Radikulopati lumbal: Nyeri menjalar dari pinggang ke tungkai. Terasa lebih nyeri di

tungkai (sciatica).

Etiologi:

Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya radikulopati terutama pada radiks , antara

lain :

1. Tumor

2. herniasi diskus lumbal

3. trauma

4. spondilitis

5. Sindrom kauda.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral

yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut – serabut saraf sensorik di bagian radiks

posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang

terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan

dermatomal radiks posterior yang bersangkutan

10 | P a g e

Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri

dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks,

menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :

o L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps femoris;

fefleks patela menurun atau menghilang

o L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot

kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang

o L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan

kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor digitorum

brevis; tidak ada refleks tibialis posterior

o S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot

peronealis dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

Patofisiologi

Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat

melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan

mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu

menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas

mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.

Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat

berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada

orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia

akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan

sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis,

yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

11 | P a g e

Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5

sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya

lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka

kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus

intervebralis makin menyempit, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus

menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh.

Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap

nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah

setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang

setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan

kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.

12 | P a g e

Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah

nervus L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan

mengenai nervus daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek pada

L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.

Gejala klinik:

Sindrom kauda ekuina

Penyakit ini sangat penting dan serius terjadi ketika satu discus menonjol/membengkak

atau herniasi yang terlalu besar, dibawah medulla spinalis yang berhenti pada L1-L2.

walaupun potensial untuk permasalahan serupa terjadi dimanapun di bawah T10. Sistem

13 | P a g e

syaraf ini memegang kendali

untuk bagian tubuh abdominal

dan pelvis serta extremeties

bawah. Tanda dan gejala yang

menandakan terlibatnya radiks

saraf panjang yang membentuk

kauda ekuina. Paling sering

disebabkan oleh tumor, seperti

ependimoma dan lipoma.

Penderita dengan kompresi

kauda ekuina menunjukkan kompleks keluhan berupa nyeri pinggang, siatika bilateral,

anestesi sadel atau inkvtinensia urinae et alvi.

Gejala red flag tanda bahaya yang mencakup:

1. Nyeri pada kedua kaki

2. Kelemahan dan kelumpuhan dari kedua kaki

3. Anestesi saddle

4. Gangguan BAK/BAB

Bila ada kombinasi faktor-faktor ini jadi jelas dalam satu riwayat penyakit pasien, adalah

penting bahwa pasien adalah menunjuk dengan segera ke rumah sakit untuk satu keadaan darurat

MRI. Mereka mungkin sedang berada dalam satu kelumpuhan timebomb.

HNP ( Hernia nukleus pulposus)

merupakan rupturnya nukleus pulposus.

14 | P a g e

- Nyeri pinggang dengan iskialgia

-Nyeri timbul spontan atau provokasi

-Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus hernia, stenosis

kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal, sehingga

menimbulkan nyeri.

Tipe – tipe nyeri pinggang :

1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral

Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir, tapi sering

dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan

ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang

menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan nyeri.

2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot terasa kram dan

nyeri, kadang – kadang dapat diraba benjolan dan kontraksi otot lokal.

3. Nyeri rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur extravertebral,

misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal

dan pelvis ( ovarium, uterus, prostat, colon ) dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya

difus, kadang – kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai

dengan beratnya lesi primernya.

4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari nyeri rujukan

dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal atau sebaliknya. Nyeri

bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi

atas latar belakang nyeri yang samar – samar sebelumnya.

Dx : EMG, Myelografi, MRI

Tx : - Istirahat

- Medikasi dan fisioterapi

- Operasi atas indikasi

15 | P a g e

Stenosis lumbal

-Keluhan khas : klaudikasio neurogenik -Membaik dengan duduk / berbaring

-Dx : x-foto, myelografi, MRI

-Tx : - Analgesik

- Fisioterapi

- Pembedahan

Tumor kauda ekuina

Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan

atrofi dari otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot

anterior tibialis. Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala

sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul

pada sakrum dan perineum yang kadang-kadang menjalar ke tungkai.

Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan

terkadang asimetris. Refleks lain dapat terpengaruh tergantung letak lesi.

16 | P a g e

Pemeriksaan fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Pasien datang dengan nyeri pinggang

Penyebab mekanis Penyebab sistemik(peradangan) Sindrom kauda ekuinaGejala klinis: 1.kaku dominan (Penekanan kauda ekuina)1.Onset mendadak 2.Onset bertahap→progresif 1.Persisten +progresif2.berkurang dengan istirahat 3. Nyeri meningkat dgn istirahat 2.Nyeri tungkai saat berjalan3.Gejala unilateral 4.Tulang belakang kaku 3.denyut nadi tungkai N4.meningkat bila batuk,bersin 5.Restriksi simetris(nyeri sendi- 4.Nyeri berkurang bila5.riwayat nyeri punggung bawah -sakroiliaka) membungkuk ke depan

5.gejala neurologis, berupa:< 55 th, ada riwayat Onset baru - Gangguan BAK/BAB

>55 th/<20th Pemeriksaan penunjang: - Parapresis-Lab darah (LED, CRP)

Berikan percobaan terapi - Leukosit, Hb-Foto polos, MRI, CT scan MRI vertebra L/S

Tinjau setelah 3bulan

90% baik 10% simtomatik Diagnosis: Intervensi bedah 1.Neoplasia

? tanda baru cari penyebab 2.Paget deseaseMencurigakan lain 3.Abses epidural

Pemeriksaan penunjang Dan terapi yg sesuai

Radikulopati servikal

Perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit. Bagaimana posisi

kepala dan leher selama wawancara. Biasanya pasien menekukkan kepala menjauhi sisi

yang cedera dan leher terlihat kaku. Gerak leher ke segala arah menjadi terbatas, baik

yang mendekati maupun menjauhi sisi cedera.

17 | P a g e

Radikulopati lumbal

Lihat cara berjalan, cara berdiri pasien.

Keterangan: Penekanan saraf pada vertebra lumbosakral:

1. Kelemahan dorsofleksi jempol kaki → yang terkena pada diskus L4-L5

radiks L5.

2. Kelemahan fleksi plantar → kena pada diskus L5-S1 radiks s1 (tidak ada

refleks tendon achiles)

Motorik

Radikulopati lumbal

Dicari apakah ada paresis, atrofi dan fasikulasi otot

Pemeriksaan reflex

Tes untuk mereganggakan n. ischiadicus

18 | P a g e

1. Tes Laseque : Positif bila timbul rasa nyeri sepanjang n.ischiadicus pada sudut kurang

dari 90oC.

Gambar tes laseque

2. Tes braghard, merupakan modifikasi dari tes laseque dan lebih sensitive. Hanya saja pada

saat mengangkat tungkai disertsi dorsofleksi.

Gambar pemeriksaan braghard

19 | P a g e

Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali

gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik.

20 | P a g e

Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain.

Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

Pemeriksaan penunjang

(1). Pemeriksaan Laboratorium :

- darah rutin, kimia darah,

- pemeriksaan serologi, faktor genetik, tumor marker

(2). Pemeriksaan Radiologi

- Foto Rontgen lumbo sacral : memperlihatkan erubahan degenerative pada tulang belakang

-mielografi dan CT scan : jika gejala klinis dan patologiknya tidak kelihatan dengan MRI

-MRI : untuk melokalosasi protrusi diskus kecil sekalipun, terutama untuk penyakit spinal

lumbal

(3). Pemeriksaan Fisiologi

- Elektromiografi (EMG)

Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau

tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain

itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks , membedakan lesi radiks dan

lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi .

Penatalaksanaan

Terapi konservatif

Bertujuan mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta

meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

21 | P a g e

Tirah baring : Pasien harus tetap berbaring selama beberapa hari dengan posisi tertentu. Tempat

tidur tidak boleh memakai pegas atau per, tempat tidur harus dari papan yang lurus dan

kemudian ditutup dengan lembar busa tipis.

Medikamentosa:

1. Analgetik dan OAINS : untuk mengurangi nyeri

Analgetik : tramadol, paracetamol

OAINS : Natrium diklofenak

2. Analgetik adjuvant : terutama pada nyeri pinggang kronis

Contoh : Carbamazepin

3. Opioid : kurang efektif dan menimbulkan toleransi dan ketergantungan, contoh : morfin

4. Muscle relaxan, contoh : Esperidon

5. Kortikosteroid oral : untuk mengurangi inflamasi jaringan

6. Suntikan pada titik picu : dengan memberikan suntikan campuran anastetik local dengan

kortikosteroid kedalam jaringan lunak atau otot pada titik picu disekitar tulang

punggung. Contoh: Lidokain, Metilprednisolon.

Terapi fisik

1. Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu sepanjang sumbu

kolumna vertebralis

2. Ultra Sound Wave(USW) diatermi, kompres panas/ dingin. Bertujuan untuk mengurangi

keluhan nyeri dengan cara mengurangi peradangan dan spasme otot

3. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS). Menggunaka alat dengan baterai

kecil, bertujuan member rangsang listrik terus-menerus melalui electrode yang dipasang

pada kulit. Diharapkan akan terjadi aliran stimulasi yang melawan terhadap susunan saraf

pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.

22 | P a g e

4. Korset lumbal dan penompang lumbal lain

5. Latihan dan modifikasi gaya hidup:

- mengurangi BB

- Latihan aerobic yang member stress minimal pada punggung, seperti :Jalan, bersepeda

atau renang

Terapi bedah

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit

neurologik. Perlu dipertimbangkan bila :

1. Setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada kemajuan

2. Ischialgia yang berat

3. Ischialgia menetap

4. Ada bukti klinik terganggunya radik saraf

5. Ada paresis otot tungkai bawah

6. Ada gangguan miksi, defekasi, dan seksual

Macam – macam :a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebralb. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiksc. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.d. Disektomi dengan peleburan.

23 | P a g e