Pneumopatii interstițiale difuzePID

– un grup mare heterogen de afecţiuni cu etiologie diversă, caracterizate prin afectarea difuză a parenchimului pulmonar (pere ţii alveolar i , interstițiul, țesutul perialveolar și alte structuri adiacente) cu manifestări clinice, funcționale și evolutive similare, aspecte imagistice caracteristice și cele histopatologice variabile cu grad variat de inflamație și tendință spre fibroză pulmonara difuză generatoare de insuficienă respiratorie

Istoric• 1944 Hamman şi Rich au descris pacienţi cu o boală pulmonară rapid

progresivă şi deces prin IR• 1975 Liebow - termenul de fibroză pulmonară interstiţială idiopatică • 1980 - Clasificarea Europeană - alveolite fibrozante criptogenice • 2002 - consensul internaţional ATS/ERS (American Thoracic

Society/European Respiratory Society) - clasificarea pneumonitelor interstiţiale idiopatice;

modificările din interstiţiu (spaţiul cuprins între membrana bazală subendotelială şi membrana bazală subepitelială), histologic - modificări în alveole, în bronhiolele terminale şi/sau în capilare.

• 2011- ghid d-cul şi managmentul Fibrozei Pulmonare Idiopatce (Japaneze Respiratory Society - JRS și Latin American Thoracic Association –ALAT)

• 2012 - Congresul Euroean Respiratory Society de la Viena – clasificare

• 2013- ATS/ERS clasificarea actualizata Date epidemiologice

• PID în toate ţările dezvoltate constituie 15% din pacienţii consultaţi de către pneumologi.

• Incidenţă PID constitue 32 pentru bărbaţi şi 26 pentru femei la 100 000 populaţie pe an

• Prevalenţa estimată fiind de 81 cazuri la 100 mii populaţiepentru bărbaţi şi 67 cazuri la 100 mii populaţie pentru femei

• Incidența FPI - 10,7 cazuri (M) pentru bărbați și 7,4 cazuri pentru femei la 100 000 populaţie pe an

• Prevalența FPI variază de la 2 la 29 cazuri la 100 000 populație generală

• Incidenţa formei idiopatice de pneumonită organizantă (COP) nu este cunoscută, însă în statisticile spitalelor mari se raportează 6-7 cazuri la 100 000 spitalizări Generalităţi

• Interstiţiul pulmonar – spaţiul care separă celulele endoteliale si epiteliul alveolar pulmonar– include de asemenea, prin extensie• ţesutul septului interlobular• spaţiile perivasculare și perilimfatice• ţesutul peribronşic și peribronşiolar.

• PID = boala inflamatorie a parenchimului pulmonar (alveolita)• PID ≠ fibroza pulmonara – Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza ireversibila – Altele pot regresa / stationa

EtiologieA. cunoscută ( 70% - peste 150 agenți)

• Medicamente bleomicină, ciclofosfamidă, nitrofurantoin, fenitoin,

carbamezepina, fenilbutazona, tolbutamid. amiodaronă, aur, metotrexat, sulfasalazină

• Infecții : - virale ( citomegalovirus, Epstein Bar, gripal A,

paragripal 1 , 3, HIV-1, herpevirus 6) , - bacteriene (legionella, B. subtilus, B. cereus, Pneumocystis jiroveci) ,

- fungice (Aspergillus, Criptostroma corticale, etc.)• Colagenoze (sclerodermie, LES, poliartrită reumatoidă, sdr. Sjögren,

dermatomiozită, boala mixta a tesutului conjuctiv) Etiologie cunoscuta

• Factori ai mediului /profesionali Substanțe anorganice: asbest, siliciu ( carierele de piatră),

cărbune, beriliu,aluminiu, fier, (metalurgiştii), talc, etc.Substanțe organice (40)/ Alergeni (Pneumonii de

hipersensibilitate /alveolite alergice extrinsece) - Plămînul de fermier, cultivatorilor de ciuperci (Micropolyspora faeni,

Thermoactinomyces vulgaris/ lemn, malț sau branza, in subsoluri: Aspergillus spp., Alternaria spp., Penicillium spp., Cladosporium spp.)

- Plămînul de crescătorilor de păsări (proteine serice, dejectii, pene, fulgi, hematii, albus si galbenus de ou provenite de la porumbei, gaini, curcani, rate, gaste, bibilici, fazani, papagali, turturele, cintez)

- bagassioza ( bagasoza)- trestie de zahar - lucratorii din industria avicolă, legumicultorii, etc/• Substanțe toxice chimice - vapori de mercur, oxizi de azot, bioxid se sulf, hidrocarburi),

insecticide (paraquat – ingestie)- Radiaţie ionizantă- de cauze cunoscute- TB pulmonară- SIDA și alte infecții pulmonare oportuniste- Afecțiuni neoplazice (limfangita canceromatoasă, localizarea

pulmonara a hemopatiilor)- Pneumoconioze (azbest, siliciu, talc, argila, fier, aluminiu, beriliu, etc.)- Pneumonii de hipersensibilitate (plamîn de fiermier, boala

crescătorilor de păsări, de ciuperci)- Pneumopatii toxice chimice- Plamînul cardiac (hemodinamic -edem pulmonar)- Radiații ionizante- Pneumopatii iatrogene- Pneumopatie în In. renală cronică- asociate bolilor de colagen

B. Necunoscută ( 2/3) • Pneumonite interstiţiale idiopatice (FPI)• Sarcoidoza • Limfangioleiomiomatoza • Histiocitoza X (neclasificate)

• Tulburări de umplere alveolară -sdr.Goodpasture, hemosideroză pulmonară idiopatică, Sdr. de hemoragie alveolara, Pneumonită eozinofilcă cronică, proteinoza alveolară

• Boli infiltrative limfocitare (pneumonita limfocitară interstițială, limfadenopatia imunoblastică)

• Vasculite (sdr.Churg-Strauss, granulomatoza Wegener, granulomatoza sarcoidă necrotizantă, vasculita de hipersensibilizare)

• boli genetice - b.Newmann-Pick, b.Gaucher, scleroza tuberoasă, sm Hermanscky-Pudlac

Abordare dinamică integrală multidisciplinară

Pneumonitele interstiţiale idiopatice un grup heterogen de afecţiuni cu etiologie necunoscută, caracterizate prin afectarea difuză interstiţiului pulmonar şi un grad variat de inflamaţie şi fibroză Clasificarea Pneumonitelor Interstiţiale Idiopatice (2013)

DE BAZA PII cronice fibrozante:

• Fibroza pulmonară idiopatică (Idiopathic pulmonary fibrosis) • Pneumonita interstiţială nespecifică (Non-Specific interstitial

pneumonia) Legate de fumat :

• Pneumonita interstiţială asociată bronşiolitei respiratorii (Respiratory bronhiolitis interstitial lung disease))

• Pneumonita interstiţială descuamativă (Descuamative interstitial pneumonia) PII acute sau subacute fibrozante:

• Pneumonita organizantă criptogenică (Cryptogenic organising pneumonia)

• Pneumonita interstiţială acută (AIP) Rare

• Pneumonita interstiţială limfocitară (Lymphocytic interstitial pneumonia)

• Fibroelastoza pleuroparenhimatosa (pulmonara))Clasificarea Pneumonitelor Interstiţiale Idiopatice (2013) NECLASIFICATE -d-l nu poate fi stabilit

• Oligo-Simptomatologie, date Rx, histologice - putine date• Discordanta intre datele clinice, Rx, histologice care apare in

cazurile:• terapie precoce, ex în PID cu corticosteroizi - schimbări

nespecifice reziduale • variante neidentificate anterior, manifestari neobisnuite ale celor

cunoscute • CTHR si histologic - simultan mai multe variante (ex colagenozele

– in artrita reumatoida - bronsiolita foliculara)Clasificarea PII în funcţie de evoluţie (protocol)

Fibroza pulmonara idiopatica• Este prototipul de fibroză pulmonară (sdr Hamman-Rich) • O formă specifică de pneumonită interstiţială fibrozantă cronică de

etiologie necunoscută, care apare la adulţi, cu afectarea exclusivă a plămînilor şi asociată cu aspectul histopatologic şi / sau radiologic de pneumonită interstiţială obişnuită ( usual interstiţial pneumonia UIP )

• se caracterizează prin leziuni inflamatorii de alveolită care preced sau includ fibroza difuză alveolară și interstitială, fibroză cu caracter progresiv, care conduce la insuficientă respiratorie (IR) de regulă letalăPatogeneza

• Agenții etiologici ajung în plamîn pe cale inhalatorie sau sanguină și produc o leziune tisulară iniţială alveolară difuză acută la nivelul epiteliului alveolar și a endotelilui capilar:

– crește permeabilizarea a endoteliului capilar, edem interstițial și endoalveolar insoțit de hemoragie alveolară

– se distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul penumocitelor tip II, hiperplazia lor (regenerare anormală - epitelizarea cuboidă a alveolilor) ð produc citokine, TNF a, factor de creștere a fibroblaștilor, formarea de membrane hialine pe pereții alveolari, colaps alveolar prin deficit de surfactant și alterările membranei bazale

• Ipoteza epitelial-fibroblastică-

inițierea injuriei epiteliale în focare fibroblastice (miofibroblaști și fibroblaști) cu proliferare activă și dezvoltarea fibrozei

• Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea și proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza dezordonată și excesivă de colagen.

• Macrofagele alveolare dețin un rol important în modularea proceselor fibrogene, produc o serie de citochine active asupra celulelor mezenchimale (mitogeneza, chemotazie, sinteza colagenului)

• Creșterea activității fibroblaștilor • PID au evoluție progresivă, cu fibroză și dezorganizarea arhitecturei

pulmonare și alterarea funcției respiratorii. FPI patogeneza

• Este larg acceptata ipoteza patogenezei imune în FPI • Ag necunoscut stimulează producerea de Ig de către LyB locale • Complexele imune activează macrofagele alveolare, acestea produc

radicali liberi de oxigen, produși chemotaxici pentru neutrofile (LTB4), citokine proinflamatorii (IL1 si TNFα)

• Macrofagele induc și stimulează fibroza prin eliberarea de mediatori cu actiune asupra fibroblaștilor

• Intervin neutrofilele eliberînd oxidanți şi proteinaze • Limfocitele sunt elementele celulare predominante, sunt de tip I, în

principal CD8 • Limfocitele T activate produc citokine care stimulează proliferarea

fibroblastelor și cresterea sintezei de colagen Examen morfopatologic

• Microscopic:– leziunile includ practic toate structurile pulmonare: alveolita focala,

pierdere de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui bonhiolar in alveole, pierderea de septuri alveolare si capilare sanguine, acumularea de fibre de colagen în interstițiu

• Focarele fibroblastice sunt arii de fi broblaşti şi ţesut conjunctiv dens localizat imediat subiacent pneumocitelor de tipII

• Macroscopic: – aspect de „ plaman mic”, densificat sau dur– pleura moderat ingroșată, suprafața neregulată– pe sectiune sunt semne de fibroză extinsă cu transformare fibro-

chistica ( „fagure de miere”)FPI fiziopatologie

• perturbări ale funcţiei respiratorii:

– restricţia ventilatorie – scaderea distensibilitatii plamanului prin obliterarea unor spatii alveolare şi prin disparitia surfactantului alveolar

– rigiditatea pulmonara – ingrosarea membranei alveolo-capilare și restrangerea spaţiului alveolar alterează proprietatile elastice ale plămînului care tinde sa devină rigid

– reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară prin micșorarea suprafeţei de schimb gazos iar în cazuri avansate prin amputarea patului capilar pulmonar

– hipoxemia de efort - anomalie precoce. Cu timpul hipoxemia devine permanenta şi se poate insoţi de hipercapnie

– hiperventilaţia de repaus – caracteristica FPI – este explicată prin stimularea cailor nervoase proprioceptive de catre remanierile structurii pulmonare

– Reducerea severă a patului capilar duce la HTP şi la CPC în stadiile avansate de boala. Diagnostic

• Аnamneza • Examenul clinic• Investigatiile paraclinice. Obligator:

hemoleucograma, sumarul urinei, proteina C reactivă, ureea, creatinina, analiza sputei generală şi la BAAR.

– Examenul radiologic: + Radiografia în 2 incidenţe (+ HRCT) – ECG– Spirografia ( + proba cu bronhodilatator) – Bodipletismografia – Determinarea capacităţii de difuziune a gazelor (DLco)– Pulsoximetria – Testul de mers de 6 minute (6MWT)– FBS cu LBA şi biopsie transbronşică, – biopsie pulmonară• Opţional: EcoCG, gazometria sîngelui arterial ( hipoxie,CO2),

Proteina C reactivă LDH ( - leziune pulmonară acută), calciul seric/24 ore, Alat,

Asat, FA, latex test¤; Investigaţii serologice: Ac antinucleari, factorul reumatoid, LE celule, anti-ADN; Precipitinele specifice ( pentru anumiţi Ag) AnamnezaA) Factorii de risc

• Tabagismul

• Factorii ocupationali (fiermeri, coaforii, legumicultorii, cariere de piatră)

• Poluanţi atmosferici • Refluxul gastroesofagian evolutie cronică• Administrarea medicamentelor; lipsa ameliorării la tratament

conform patologiei pulmonare• Virusuri (proteinele virale, sau Ac antivirali): Epstein Barr, gripal A,

paragripal, 1 şi 3, hepatitei C, HIV-1, herpevirus-6B) Boli asociate (simptome respiratorii în cadrul patologiei de sistem - colagenoze, sarcoidoza)C) Antecedentele familiale (factorul genetic nu este dovedit, dar estimat: polimorfismul genelor responsabile de TNF-α, receptorul fracţiei C1 a complementului, anomalii ale componentelor nproteice ale surfactantului, acţiunii interleukinei-1) D) Simptome sugestive (dispnee progresivă, tuse persistentă mai mult de 3 săptămîni, febră); pneumonii repetate,

evoluţia simptomelor (acută <3 săpt, subacută, cronică)E) Evaluarea arhivei radiologice (sindrom interstitial) şi tratamentelor anterioare Examenul clinic

• Inspecţia: Tusea, Febra /subfebra, Dispneea, Hipocratism digital, Cianoza, FR , FCC, TA sistolică/diastolică

• Percutor: submatitate bazal, hipersonoritate ( emfizem)• Auscultativ: Raluri crepitante• Alte semne ale bolii de bază - manifestări sistemice extratoracice în

colagenoze, sarcoidoză, histiocitoză X: Eritem nodos, modificari articulare, eritem în fluture, modificări cutanate, adenopatii …Scorul MRC (Medical Research Council) pentru evaluarea dispneei:0 - fără dispnee1 - la eforturi mari ( 2 etaje)2 - la alergat pe suprafeţe plane sau urcarea unui deal cu pantă mică (1 etaj)3 - mers mai încet decît persoanele de aceiaşi vîrstă pe suprafeţe plane ( la mers normal)4 - oprirea pentru a facilita respiraţia după parcurgerea a 100 m ( la mers încet)5 - dispnee prea marcată pentru a putea părăsi casa sau cînd se efectuează activităţi curente (efort minim)

Notă: Fiecare lob este apreciat pe scala de la 0 la 5 puncte în funţie de procentajul implicării înprocesul patologic şi de tipul leziunilor pulmonare, opacităţile „în sticlă mată” fiind atribuite

leziunilor alveolare, iar opacităţile reticulare şi „fagurele de miere” – leziunilor interstiţiale. Investigaţii radiologiceRadiografia toracică: ( în 2 incidenţe)

- Sindrom Interstitial:– imagine “în sticlă mată” – precoce– Opacitati infiltrative “vatoase” bilaterale; – Opacitati reticulare fine– Opacitati reticulo-nodulare – Modificari difuze bilaterale – Opacităţi nodulare / micronodulare ( sarcoidoza, AR, P eozinofilică) – aspect “ fagure de miere” – în stadii avansate

- sindromul umplerii alveolare : opacităţi alveolare- Modificări mixte (asociate)- adenopatii- Localizare - - lobii superiori - sarcoidoza, histiocitoză, silicoza, P de

hipersensibilitate- Lobul mediu , inferior - FPI, carcinomatoză, Pulmonul reumatoid,

sclerodermie)• Alte modificari sugestive – Pleurezie (LES, poliartrită reumatoidă)– Pneumotorax (linfangio-leiomiomatoza)– Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)

Tomografia computerizată de înaltă rezolutie (HRCT)sensibilitatea şi specificitatea cea mai mare: detalii (sectiuni -1 mm)

Tipuri de leziuni: • A. Focare cu sporirea densităţii ţesutului pulmonar: opacități

liniare, reticulare, în “ sticlă mată”, consolidări, noduli centrolobulari, distorsionare a arhitectonicii pulmonare

• B. Focare cu reducerea circumscrisă a densităţii normale: transparenţele chistice sau “fagure de miere”, modificări de “ capturare a aerului” - air trapping, bronşiectaţii de tracţiune, emfizem pulmonar

• Localizarea modificărilor (bazal, cortical, posterior, etc) / biopsie, lavaj:

– Centolobulara: sarcoidoza, alveolita alergică extrinsecă, pneumoconioza

– Septala: carcinomatoza, sarcoidoza – Subpleurala: FPI

– Panlobulara: AAE/PH, medicamente, FPI descuamativa – Hipertransparenta panlobulara: TEP, emfizem panlobular – Mozaic – Evolutivitate ( diferențierea leziunilor active, reversibile, ireversibile

) Tomografie computerizata

• Noduli – “densi”: sarcoidoza, carcinomatoza, bronsiolita, pneumoconioza – “moi”: AAE, bronsiolita • Linii – Septale: insuf ventriculara stg, limfangita carcinomatoasa – Reticulare: FPI, colagenoze, azbestoza, proteinoza – Benzi parenchimatoase: cicatrici postpleurezie / pneumonie, azbestoza • Chisturi – Izolate: histiocitoza, Limfangioleiomiomatoza – “fagure de miere”: azbestoza, FPI, colagenoza, sarcoidoza • Opacitati parenchimatoase – Sticla mata: AAE, FPI descuamativa, toxicitate medicamentoasa,

proteinoza – Condensare: pneumonia eozinofilica, carcinom bronhiolo-alveolar,

pneumonia lipoidica, proteinoza Explorări paraclinice

• Acestor imagini radiologice Explorări paraclinice • li se pot adauga o serie de semne care orienteaza frecvent diagnosticul:– atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie)– atingeri esofagiene in sclerodermie– semne de HTP ca o consecinta a unei vasculite, distructie de

parenchim pulmonar– semne pleurale– semne de retractie – bronsiectazii de tractiune, distorsiuni• CT – metoda mai sensibila de recunoastere a leziunilor de FPI.

Evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%

• Scintigrafia cu Galiu 67 – daca boala este activa apare o hiperfixare difuza limitata la parenchimul pulmonar. Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul alveolitei.

Diagnosticul FunctionalSpirografia - Modificări de tip restrictiv

• Scăderea capacităţii pulmonare totale (CPT), • Scăderea capacităţii reziduale funcţionale (CRF) şi volumului

rezidual (VR)

• Scad volumul expirator maxim în 1 cecundă (VEMS) şi capacitatea vitală forţată (CVF)

• indicele Tiffeneau - normal sau crescut • Fără obstrucţie bronşică (rar în histiocitoză, sarcoidoză)• Scăderea capacităţii de difuziune a CO ( DLco) -indică alterarea

volumelor pulmonare şi a schimbului alveolo-capilar ( cu 30-50%) prezent în st incipiente FPI marcher - corelează cu supraviețuirea

• Hipoxemie: iniţial la efort, discretă în repaus, ulterior şi în repaus (se asociaza cu hipocapnie)

• Test de efort - diminuarea saturaţiei (precoce) Testul de mers de 6 minute

Mers pe o suprafaţă plană, într-un mod confortabil SaO2, pulsul, TA, gradul dispneei cuantificat după Borg până

la test şi imediat după finisarea testului, precum şi distanţa parcursă. Rezultatele testului se apreciază în baza distanţei parcurse,

timpului şi SaO2 ce au fost înregistrate la sfârşitul testului.• Distanţa prezisă este determinată după formula:• 6MWD prezisă = 218 + (5,14 x înălţimea (cm) – 5,32 x vârsta (ani)) -

(1,8 x înălţimea (cm)) + (51,31 x gender), unde gender: 1- pentru bărbaţi şi 0 - pentru femei

• Gazimetria sângelui arterial - valori normale sau hipoxemia (secundar modificării raportului ventilaţie/perfuzie alveolară) şi alcaloza respiratorieDate de laborator

• nu ajuta la orientarea diagnosticului • Sindrom inflamator: VSH ↑, fibrinogen↑, PCR ↑ • Autoanticorpi• Complexe imune circulante• Gamaglobuline crescute în special în caz de FPI familiala, cu hepatita

cronică asociată; crioglobuline în unele cazuri • Afectare renală – colagenoze• Enzima de conversie a angiotensinei ↑ - sarcoidoza, pneumoconioza• Hemograma: neutrofilie ↑ - infecţie concomitentă • Markeri tumorali

Bronhoscopie• Utilitate:– Lavaj bronhiolo-alveolar– Biopsie endobronşică (Aspecte endoscopice normale) – biopsie pulmonară transbronşica

(d-cul diferenţial pentru excluderea sarcoidozei, unor infecţii, neoplazii ( limfangită carcinomatoasă), proteinozei alveolare) (Identificarea etiologică și tipului inflamației) Lavajul bronho-alveolar

– pentru diagnosticul diferenţial între formele idiopatice şi cele cu etiologie identificabilă (medicamentoase, în cadrul colagenozelor etc.)

– La subiectul nefumător populaţia celulara recoltata este formată din macrofage alveolare (80-85-90%), limfocite (5-10-15%) şi neutrofile (1-2%)

– La fumători creste numarul de macrofage alveolare (92- 95-100%) şi scade numarul de limfocite (5%)

– Cresterea numarului de limfocite apare şi în procesul inflamaţiei acute iar neutrofilia indică pronostic nefavorabil

– Eozinofile < 1%– Mastocite <1% – Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara hematii

LBA – alte informatii• Carcinomatoza: celule tumorale • Infectii – bK – Pneumocystis carinii

– Aspergillus • Macrofage incarcate cu fier – Vasculite – Hemosideroza pulmonara idiopatica • Aspect laptos: proteinoza alveolara • Corpi azbestozici - asbestoza

Prelevarea fragmentelor pulmonare bioptice• Biopsie trans-toracică cu ac fin sub ghidarea CT (leziuni solide)• Toracoscopie • Biopsie chirurgicala deschisa

(standard de aur)Biopsia pulmonara

– Diagnosticul de certitudine al FPI.– Boala are o distribuţie neuniforma si biopsia poate fi negativa. – Pattern-ul este variabil, în funcţie de tipul histopatologic se poate

aprecia raspunsul la tratament, prognosticul pacientului– Poate fi evitată doar în cazul formelor tipice de FPI (UIP) cu aspect CT

caracteristic Aspecte histopatologice

• Pinterstitiale Idiopatice – tipuri histologice • Pneumonita interstitială obișnuită(UIP)• Pneumonita interstitială nespecifică (NSIP)• P I asociată bronșiolitei respiratorii (RB-ILD) • Pneumonita interstitială descuamativă (DIP)• Pneumonita organizată criptogenică • Pneumonita interstitială acută (AIP) • P interstitială limfocitară • Fibroelastoza pleuroparenhimatoasa • Specifice – Colagenoze – Vasculite – Sarcoidoza – Limfangioleimomiomatozis

Tabloul clinic FPI• 50-60% din PID• Debut acut sau lent progresiv la vîrsta de 50-70 ani, uşoară prevalenţă

la bărbaţi, sub 50 ani – la cei cu un anamnestic familial de PID; • antecedent trataţi cu D-c de AB, Br. Cronică, pneumonii, IC

Acuze: - tusea seacă, sau slab productivă, frecventa, adesea provocata de o inspirație profundă; paroxistică şi refractară la tratament antitusiv; - dispneea progresivă (iniţial de efort, ulterior de repaus) cel puțin 6 luni (durata medie 24 luni) pînă la stabilirea diagnosticului, subfebră, astenie, artalgii, mialgii Obiectiv: - hipocratism digital (25-50%)- nu este specific, -subfebră, - cianoză, - tahipnoe, - astenie și pierdere ponderală (în stadii avansate), semnele IR și ICD Percutor: - submatitate bazal bilateral, - hipersonoritate (emfizem pulmonar) Auscultativ:- respiraţie veziculară diminuată/aspră , - crepitatie fina, superficiala în regiunile bazale bilateral, ulterior difuza (“plămîn de celofan”), accent al zg II pe focarul a. Pulmonare (HTP secundară în stadiile tardive)- sindrom restrictivFPI radiografia

• modificările sunt prezente la adresare: • aspect de sticla mata – cresterea densitatii • Opacităţi liniare şi reticulare fine la nivelul vaselor pulmonare

periferic (cortical) • reticulatie neregulata ( opacități difuze) predominant bazal şi

posterior• micronoduli – opacitati cu diametrul mai mic de 7 mm• cavitati – care corespund unor distructii complete a structurilor

pulmonare• Reticulaţia grosieră şi modificări fibrochistice (zone

hipertransparenţă de la 0,5 la 1 cm) - aspect de “fagure de miere” subpleural și în zonele inferioare la baze –apar tardiv – pronostic nefavorabil, bilateral

• infiltrate – condensari alveolare cu densitate crescuta, hetereogene, cu margini imprecise

• Micşorarea volumului pulmonar• Implicarea pleurei nu este caracteristic ( indică un alt d-c)

FPI. HRCT• Opacități “ în sticlă mată“ semn inițial, variabil • împlicarea parenchimului cu distribuţie periferică în focare cu

zonele afectate şi țesut normal (aspect “vărgat”), adenopatie mediastinală;

• În stadiile avansate - îngroşarea (fibroză) neuniformă a septurilor interlobulare şi intralobulare, pattern-ul lineal nonseptal, benzile intralobulare, parenchimale ( liniile groase parenchimale),

• densități reticulare - subpleural și în special la baze, • modificări fibrochistice - “ fagure de miere “ - subpleural cu

bronşiectazii de tracţiune, dezorganizarea a arhitectonicii, zonele centrale – mai puțin schimbate; localizarea antero-laterală; în zone superioare - situate anterior, la bază - posterior

A. pn atipica obisnuita (opacitati peribronhiale, reticulare cu bronsiectazii de tractiune

FPI (“fagure de miere”)

“Fagure deMiere”

FPI/UIP criterii morfologice• Heterogenitatea• arii normale, focare de fibroblaști, • fIbroza marcată / distorsionarea arhitecturii,• “Fagure de miere” subpleural, paraseptal• fibroza cu distribuție maculară în parenchim• Focare fibroblastice• Lipsa: de memrane hialine, pneumonită organizată, granulome,

infiltrație marcată cu celule inflamatorii în afara ariilor cu fagure, leziuni centrale ale cailor respiratorii

FPI, pneumotorax drenat

FPI (acelasi caz)

FPI: “fagure de miere”

FPI (acelasi caz)

DIAGNOSTIC FPI• Criterii majore:

1. Excluderea cauzelor cunoscute ale pneumopatiilor interstiţiale difuze (medicamente, mediu, colagenozele,etc)2. Funcţia pulmonară alterată - restricţia (CV redusă des cu un raport VEMS/CV crescut) şi modificarea schimburilor gazoase3. Opacităţi pulmonare liniare şi reticulare neregulate situate bazal bilateral, aspect de fagure la HRCT prezenţa opacităţilor minimale în „sticlă mată”.4. Date sugestive la biopsia transbroşică şi LBA (neutrofile);

să nu corespundă unui diagnostic alternativ.• Criterii minore:

1. Vârsta >50 ani.2. Dispnee progresivă inexplicabilă la efort fi zic, cu debut insidios.3. Durata bolii ≥ 3 luni.4. Raluri crepitante bazal bilateral LBA FRI

• neutrofile - în 70-90% cazuri nivel crescut peste 5% (10-30%), proporţional cu extinderea schimbărilor reticulare la HRCT

• nu este un predictor al pronosticului • rata eozinofilelor poate creștede de la uşor până la moderat • Dacă eozinofilele reprezintă mai mult de 20%, trebuie de luat în

consideraţie o eozinofi lie pulmonară • Limfocitoza nu este o caracteristică

rata ei peste 15% indică necesitatea excluderii unui diagnostic alternativ: NSIP, COP, pneumonite alergice, sarcoidoza sau alte patologii pulmonare granulomatoase Indicatori ai progresiei bolii la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică

• Dispneea progresivă.• Reducerea constantă cu 10% faţă de măsurătorile iniţiale ale capacităţii

vitale forţate (CVF) în valoare absolută.• Reducerea constantă cu 15% a valorii absolute a capacităţii de

difuziune pulmonare a monoxidului de carbon (DLCO, corectată cu hemoglobina).

• Progresia aspectului de fibroză la imaginile HRCT faţă de momentul iniţial.

• Manifestările de exacerbare acută şi decesul prin IR în absenţa altei cauze identificabile. trebuie suspectată în cazurile când pe parcursul unei luni se atestă:agravarea dispneei; apariţia opacităţilor "în sticlă mată" sau opacităţilor infiltrative bilateral pe radiogramă cu agravarea tabloului radiologic preexistent; reducerea importantă a PaO2. Tabloul clinic. PI nespecifică

• Entitate separată sau asociată colagenozelor cu geneză vasculară, P de hipersensibilizare

• Debut insidios (manifestările – 18+30 luni) sau subacut• Grupul de bolnavi heterogeni • Vîrsta medie - 40+50 ani, se poate dezvolta la copii• nu are asociere cu fumatul

Clinic - semne comune PID • dispneea, tusea, fatigobilitatea, pierdere ponderală (50%) în medie 6

kg• Erupţii cutanate• febra- rar• Hipocratismul digital - în 10-35% cazuri,• Crepitaţia iniţial - bazal, ulterior – se răspîndeşte

PI NespecificăRadiograma: 90% - modificări: infiltrat interstițial, opacități mixte (+ și alveolare), bazal și în cîmpurile medii; 1- tip celular, 2-fibrotic, 3- mixt.HRCT: - leziuni mai extinse bilaterale, frecvent – “în sticlă mată”, (la 1/3 cazuri – unica modificare), difuze, relativ simetrice sau

maculoase (în pete), uneori – predominant subpleural; pleura nu este afectata - opacități liniare și reticulare şi asociere cu bronșiectazii (bronhioloectazii) de tracțiune in 75% cazuri;

- zone de consolidare ( suspeciune la colagenoze) și “fagure de miere“ - rare la inceput ulterior se extinde,

- Forma fibrotică – opacități inelare neregulate și bronșiectazii de tracțiune, ușoară distorsionare a arhitectonicii pulmonare (fibroză), d-cul între UIP dificil fără biopsie

- Forma celulară - opacități “în sticlă mată”, fără fibroză

Criteriile morfologice ale PI nespecifice• distribuţia difuză alveolar-septală a leziunilor morfologice • omogenitatea temporală a leziunilor • păstrarea arhitectonicii ţesutului pulmonar (absenţa degenerării

fibrochistice) • forma celulară (rar ) - predomină inflamaţia interstiţială cu celularitate

bogată, fibroza - slab pronunţată sau absentă;• forma fibrotică- mai des! - predomină procesele de fibroză septală,

inflamaţia interstiţială este minimă. Nu sunt caracteristice: · fibroza interstiţială difuză severă cu fagure); pneumonia organizantă; · membrane hialine; · hiperplazia celulelor musculare netede; · aglomerări de eozinofile în infiltratul inflamator;· formarea granuloamelor.

D dif- boli sistemice ai țesutului congunctiv, pneumonita prin hipersensibilitate cu Forma celulară, P. actinicaInfiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstițial ddif Forma fibrotică cu FPI sau pneumonie interstitiala obisnuita

Tratament PI nespecifică• nu există recomandări pentru durata şi regimul terapeutic necesare • Corticosteroizii +/- imunosupresoare, cu rezultat mai bun vs de FPI -

stabilizare la 75% bolnavi, supravețuirea >10 ani la 35% • Cauza decesului - fibroza terminală • NSIP fibrotică și NSIP mixtă cu trăsături clinice ale FPI și distribuție

a leziunilor similare FPI la HRCT - managmentul ca în FPI Prognosticul este mai bun vs FPI, dar o mortalitate mai mare vs de NSIP celulară. Nu se recomandă corticosteroizii în doze mari pentru timp îndelungat.

• Pacienți cu trăsături clinice, HRCT și histologice similare cu COP – efectul foarte bun la doze mari de corticosteroizi: regimul steroidian pentru COP, dar cu o durată mai mare a tratamentului cu doze de susținere pentru a preîntîmpina progresare leziunilor fibrotice.

• pacienți cu trasături clinico-radiologice asemănătoare celor din Pneumonita prin hipersensibilizare – este acceptat regimul terapeutic recomandat în P prin hipersensibilizare.Tabloul clinic. PI asociată bronşiolitei respiratorii

• B/F 2/1, persoane tinere (40-50 ani)

• Asociată fumatului- peste 30 pachet /an • semne clinice modeste, • disfuncție ventilatorie externă obstructivă• DLCO redus uşor sau moderat• Dispnee progresivă, tuse, dereglarea testelor funcţionale, modificări

radiologice – rare• hipocarticismul digital – absent• Stoparea fumatului ameliorează tabloul clinic

DLCO făra modificări semnificative ale volumelor pulmonare PI asociate bronșiolitei respiratorii

• Radiograma: - puțin sensibilă, îngroșarea bronhiilor centrale (76%) și periferice(67%), opacități ” în sticlă mată” (60%)

• La 15-20% din pacienți – fără modificări• HRCT: noduli centrolobulari ( macrofagi în bronșiole), opacități “în

sticlă mată“ (macrofagi în spațiile și ducturile alveolare), îngroșarea pereților căilor aeriene centrale și periferice

• Emfizem centrolobular - lobii superiori • nu este caracteristic “fagure” și îngroșarea septurilor• În DIP – zone mai extinse și difuze opacități “în sticlă mată“și

lipsa nodulilor centrolobulari Desen peribronsic ingrosat

Criterii morfologice PI asociate bronșiolitei respiratorii• caracterul maculos al leziunilor morfologice cu dispoziţia caracteristică

bronhiolocentrică

• acumularea macrofagelor alveolare pigmentate în lumenul bronhiolelor respiratorii şi al alveolelor adiacente peribronhiolare

• absenţa unui proces inflamator interstiţial sever • uniformitatea (omogenitatea) temporală a leziunilor morfologice.

Nu sunt caracteristice: · fibroza interstiţială masivă;· focare fibroblastice;· degenerarea "în fagure" a ţesutului pulmonar;· aglomerări difuze de macrofage alveolare.

Tratament. Prognostic. PI asociată bronșiolitei respiratorii• evoluție favorabilă, heterogena • Obligatoriu - stoparea fumatului, fiind posibilă rezolvarea

simptomatologiei și a leziunilor imagistice fără tratament medicamentos. Obținerea remisiei Doar in cazuri rare poate progresa dupa stoparea fumatului

• La pacienţii, la care simptomele persistă, corticoterapia în doze mici (prednisolon 5-10 mg/zi ) poate fi benefică. Tabloul clinic. PI descuamativă

• boala rară• preponderent la fumători ( 40-50 ani)• B/F= 2/1 • poate fi diagnosticata si la nefumatori ca continuare a PID la

copil ( mutatia genului proteinei de surfactant) • debut lent (săptămini, luni) cu dispnee, tuse progresează pînă la

IR

• Hipocratismul digital ( în 50% cazuri)• Stoparea fumatului, tratament corticosteroid ameliorează starea

PI descuamativa• Radiografia: - puțin sensibilă, - aspectul radiologic normal la 10-25%

cu biopsie pozitivă• Opacități “în sticlă mată”, inferior și periferic cu textură nodulară și

granulară • HRCT: Opacități “în sticlă mată”, inferior (70%) și periferic(60%),

20% - uniform și difuz• Opacități liniare și reticulare (60%) –limitat• Fagurele - < de 1/3 cazuri, limitat, periferic

coreleză cu gradul de fibroză • Chisturi cu pereți subțiri (ducturi alveolare și bronșiolelor),

arhitectonica păstratăCriterii morfologice PI descuamative

• În alveole – macrofage alveolare pigmentate, • Leziuni difuze,uniforme, cu omogenitate temporală • Fibroza și îngroșarea moderată, uniformă a septurilor alveolare• Proliferarea alveocitelor de tip II• Infiltrația limfoidă( puține plasmocite) a septurilor alveolare

Nu sunt caracteristice:· fibroza severă a ţesutului pulmonar;· proliferarea ţesutului muscular neted în pereţii alveolelor;· degenerarea "în fagure" a ţesutului pulmonar;· apariţia focarelor fibroblastice şi a pneumonitei organizante;· aglomerări focale de eozinofile în infiltratul celular intraseptal. Tratament. Prognostic. PI descuamativă

• evoluție favorabilă.• Stoparea fumatului: este posibilă rezolvarea simptomatologiei și a

leziunilor imagistice fără tratament medicamentos.• Pacienţii cu disfuncție respiratorie severă sau evoluție progresivă:

corticoterapie per os - de la 20 la 60 mg/zi prednisolon; • Răspuns bun la majoritatea bolnavilor.

Tabloul clinic. Pneumonita organizantă criptogenică• Evolutie subacuta - 50% din pacienţi prezintă iniţial semnele de

gripă, ulterior (cîteva luni 3) tuse neproductivă, dispnee de effort variabila, subfebrilitate, anorexie, scădere ponderală.

• Junghi toracic, hemoptizia - rare • Tusea, dispneea – moderat exprimate• Detresă respiratorie – rar• Auscultativ: crepitaţii fine (condensare pulmonară)

• Hipocarticismul degitar - nu este caracteristic• La pacienti cu bolile tesutului conjunctiv, iroces iatrogen

Pneumonita organizată criptogenicăRadiograma: - Multiple opacități alveolare ( COP tipică),

- Opacitate solitară ( COP focală),- Opacităţi infiltrative (COP infiltrativă)

- Condensare pulmonară unilaterală sau bilaterală subpleural sau peribronhial HRCT: - de la opacitate “în sticlă mată” la consolidări tipice ( locale, migrante subpleurale sau peribronsiale) - număr mai mare de opacități și mai extinse sau asociere 10-30% - pleurezie cu volum mic dar D-cul în baza examenului histologicPneumonita organizantă criptogenică infiltrativă - consolidarea spațiilor aeriene( 90%), opacităţi “în sticlă mată-des, rar – opacităţi micronodulare sau prezintă îngroşări/dilatări ale pereţilor bronşici; leziuni subpleurale sau peribronhiale în peste 50% cazuri, zonele inferioare cel mai des; plăci pleurale,spiculi, îngroșări pleurale, benzi parenchimatoase D-cul dif pneumonie cr. Eozinofilica, limfoma, cancer bronhoalveolar, pn. bacteriana

Criteriile morfologice ale P Organizate criptogenice• organizarea depozitelor de fibrină în lumenul alveolelor (corpusculi

Mason) şi căilor aeriene mici • distribuţia maculoasă a leziunilor • caracterul temporal omogen al leziunilor • păstrarea arhitectonicii pulmonare • inflamaţia interstiţială cronică moderat exprimată

Nu sunt caracteristice: prezenţa leucocitelor neutrofile în lumenul alveolelor;· semne de bronşiolită acută;· granuloame; · focare de necroză a ţesutului pulmonar;· membrane hialine sau depozite masive de fibrină în spaţiile aeriene;· infiltraţia pronunţată cu eozinofile; · inflamaţia şi fibroza interstiţială severă. Tratament. Prognostic. Pneumonita organizantă criptogenică

• Peste 50% din pacienţi vor avea doar o singură recădere, iar apariţia recăderilor nu pare să influenţeze prognosticul de durată.

• Prognosticul mai bun în cazurile cu opacităţi de tip consolidare faţă de cazurile cu opacităţi interstiţiale.

• Tratament steroidian nu mai puțin de 6 luni (12 luni): Prednisolon 0,75-1,0 mg/kg – 4 săptămîni; 0,5 mg/kg – 4 săptămîni; 20 mg zilnic – 4 săptămîni; 10 mg zilnic – 6 săptămîni; 5 mg zilnic – 6 săptămîni. Scăderea dozei se face treptat cu maximum de 5mg la 2 săptămîni.

În afecţiune severă şi rapid progresivă: puls- terapia cu metilprednisolon 500-1000 mg/zi i/v 3 zile, ulterior tab. Prednisolon 20 mg/zi cu reducerea ulterioară a dozei. Asocierea cu citostatice Tabloul clinic.PIA

• Vîrstă diversă (mediu- 50 ani) fără prevalenţă de gender • nu este asociată cu tabagismul• periodă prodromală ( aseamănă cu IRVA) cu mialgii, artralgii, febră,

frisoane, stare de rău general,cefalee, tahipnoe, cianoza• Dispnee severă de efort apare rapid (pînă la 3 săptămini- 2

luni(rar)), crepitație, rar raluri uscate • Rapid progreseaza hipoxemia • Semne de consolidare pulmonară extinsă• Hipoxemie refracteră la O2 -terapie• Nu este caracteristica insuficienta poliorganica

PI acută• Radiograma: opacități alveolare bilaterale cu bronhograma aerică,

distribuție maculoasă (reticulo-nodulare)• La Progresare - consolidare difuză, puține opacități de consolidare

alveolară , apar opacităţi “în sticlă mată” și lineare neregulate• HRCT: Opacităţi alveolare neuniforme și “în sticlă mată” prezente în

st. exudativă, proliferativă, fibrotică, inițial – bilaterale în focar, cu arii de lobuli neafectați - un tablou ”geografic”; caracteristicdilatări bronșice, distorsiuni arhitectonicii

• Ariile de consolidare – mai rare (închiderea spaţiilor alveolare) • Opacități liniare intralobulare și fagurele subpleural – rare• Tardiv ( st. organizare) bronșiectazii de tracțiune, distorsionarea

fasciculeler bronhovasculare• În caz de supravețuire - opacități reticulare, fibroză reziduală

Criteriile morfologice ale pneumonitei interstițiale acute• extinderea difuză a leziunilor morfologice;• omogenitatea temporală a leziunilor;• prezenţa membranelor hialine în alveole;• îngroşarea difuză omogenă a septurilor alveolare;• proliferarea ţesutului de granulaţie în peretele alveoleardatorită

organizării fibrinei intraalveolare (prolif. Tesut congunctiv), hiperplasia alveolocitelor

• (poate avea caracter difuz sau maculos). Nu sunt caracteristice:· formarea granuloamelor;· focare de necroză a ţesutului pulmonar;· pneumonii exsudative;· abcese pulmonare;· prezenţa eozinofilelor şi leucocitelor neutrofile în infiltratul celular.

Tratament. Prognostic. Pneumonita interstițială acută• Este recomandată puls-terapia cu metilprednisolon 750-1000 mg/zi

intravenos 3 zile consecutiv, iar ulterior funcție de evoluția clinică - terapia cu prednisolon 0,5-1,0 mg/kg/zi peroral, O2-terapie

• nu este confirmată eficienţa terapiei, nu exista terapie adecvata• Răspunsul la corticoterapie se va aprecia la a 5-7 zi și se va analiza

necesitatea asocierii altui agent imunosupresiv (ciclofosfamid intravenos în doză de 600-650 mg/m2).

• Rareori sunt posibile recurenţe ale bolii.• Supravieţuitorii pot avea refacere aproape totală a funcţiei respiratorii

sau deficit funcţional sever. • Dif diag- pn. bacteriana bilaterala, detresa pulmonara (trauma, sepsis,

ins poliorganica), cu FPI, NSPI ( fobroasa) Tabloul clinic. PI limfocitarădes asociată alte maladii autoimune, Sm Sjogren, forma idiopatica rara

• predomină la femei, la orice vîrstă ( 40-50 ani), nefumatori • Debut insidios, lent• Sub 5% - asimptomatici• Clinic – simptome nespecifice, tusea (70%), dispneea (60%) lent

progresivă pînă la 2 ani anterior diagnosticării• Pierdere ponderală (15%), febră (10%), junghi toracic(5%), artralgii,

fatigobilitate• crepitaţia - în stadii avansate• Limfodenopatia - mai des în asociere cu s-l Sjogren cînd sunt

prezente și hepatosplenomegalia, mărirea glandelor salivare, artrite • Ulterior - se dezvolta NS PI Celulara

PI limfocitară• Radiografia: - puțin sensibilă• Opacități reticulare bazal bilateral, rar – nodulare,• Opacități mixte alveolare și intestinale (infiltrarea spaţiilor

alveolare)• În st avansate - imaginea “fagure de miere”• HRCT: opacități ” în sticlă mată” bilateral, difuz, nodulare, chisturi

perivasculare mici (! nu sub pleural- FPI și nu -s la cei cu limfom), • opacități ” în sticlă mată”, noduli centrolobulari, îngroșarea

interstițiului – des• Îngroșările și colecțiile pleurale - rar, iar prezenţa limfadenopatiei

mediastinale şi hilare este sugestivă pentru un proces malign. • LBA- Limfocite

Criteriile morfologice ale PI limfocitare• infiltraţia interstiţială limfoidă pronunţată cu formarea frecventă a

agregatelor limfoide• foliculi limfoizi;• distribuţia predominant septală a infiltraţiei celulare;• caracterul difuz al leziunilor;• omogenitatea temporală a leziunilor;• ·restructurarea morfologică şi deformarea chistică a ţesutului

pulmonar. • Ddif – infiltratia limfatica masiva in pseudolimfoma, limfoma

primara, granulematoza (Limfomatoz) , Tratament. Prognostic. PI limfocitară

• Evoluţia şi prognosticul sunt slab cunoscute • Este posibilă rezolvarea spontană, rezolvarea sub tratament steroidian

sau alţi agenţi imunosupresivi ( stabilizare 70-80%), progresarea spre limfom sau progresarea spre fibroză pulmonară cu IR şi deces în pofida tratamentului cu corticosteroizi.

• Corticosteroizii în monoterapie sau combinat cu alte preparate se utilizează simptomatic ( eficacitatea nu a fost dovedită)

• Se recomandată corticoterapia - 0,75-1,0 mg/kg (nedepăşind 100 mg/zi) într-o priză unică matinală timp de 8-12 săptămâni cu reevaluarea ulterioară a dozei. În caz de ameliorare, peste 6-8 săptămâni doza se reduce la 0,25 mg/kg şi se menţine la acest nivel 6-12 săptămâni.

• Sistarea precoce a terapiei - cauza relativ frecventă de recidive la pacienţii ce au avut iniţial un răspuns pozitiv.

• Utilizarea medicamentelor antivirale a demonstrat eficacitate limitată la copiii HIV infectaţi.

• Terapia antivirală la adulţii HIV-infectaţi nu s-a dovedit eficientă, de aceea corticoterapia rămâne singura abordare. Fibroelastoza pleuroparinhematoasa

• Rara, idiopatica • la maturi 57 ani, fară prioritate de gender • Des pneumotorax, poate fi anamnestic familial, ( Ac specifici)• In 50% cazuri - infectii recidivante • antrenarea pleurei si parenhimei in sectoarele subpleurale, in lobii

superiori • CTHR- consolidarea in ariile subpleurale cu bronsiectazii de

tractiune, dereglarea arhitectonicii tesutului pulmonar, micsorarea volumului lobilor superiori.

• Fibroza afecteaza tesutul elastic, cu implicarea pleurei și parenhimului subcortical +|- fibroza intraalveolara

• Histologic- Fibroelastoza pleuroparinhematoasa – nepronuntata sau manifestari caracteristice PIA

• la 60% -progreseaza, la 40 % - deces

Fibroza acuta si P organizanta• Rar- la pacienti cu IR• asociata la colagenose, PHipersensibilizare, iatrogena • sau idiopatica,

• pleurita, pericardita • CTHR opacitati bazale bilaterale si sectoare de consolidare • Morfologic- fibrin intraalveolar+ pneumonie acuta, membrane

hialinice –abs ( in afectare alveolara difuza –prezente)• d-c dif cu pn eozinofilica – eozinofile în sînge și pulmon -abs

Diagnostic diferential• Tuberculoza pulmonara • Limfangita carcinomatoasa • Infectii – Pneumocistoza

– Pneumonii virale – Bronhopneumonie • Dertesa respiratorie acuta • Alte afectiuni primare- sacoidoza, histiocitoza X,

limfangioleiomiomatoza • Leziuni pulmonare reumatice • Artrita reumatoida, LES, sclerodermia, polimiozita/dermatomiozita,

sinsromul Sjogren, boala mixta a tesutului conjunctiv, spondilita anchilopoietica

• Afectiuni pulmonare legate de medicamente, • altele

Pneumonia interstițială celulară bronhiolocentrică focare de Infiltrație celulară interstițială , granuloame tinere

Tratament PII• Este de lungă durată adesea cu rezultate limitate• Strategia terapeutica se bazează pe utilizarea medicamentelor care pot

elimina sau diminua componenta inflamatorie existentă în FPI• Se utilizează corticoterapie, agenţi imunosupresori şi agenţi

antifibrotici, singuri sau în asociere Corticoterapia

• Reprezinta tratamentul de baza• Doza de atac recomandata este de 60-80 mg/zi pe o durata de 6-8

saptamani, dupa care doza se scade treptat pana la o doza de intretinere de 20mg/zi

• Metilprednisolon (com. 4mg, 16 mg sau fiole 20, 250 mg) 4-60 mg/zi în 1+3 pr, Prednisolon (com. 5 mg, sau fiole 50 mg) 5-80 mg/zi în 1-2 pr

• Utilizarea puls terapiei – nu aduce avantaje fata de administrarea zilnica

• Se considera raspuns favorabil la terapie atunci cand:• se ameliorează simptomatologia şi creste toleranta la efort• se reduc anomaliile la Rx• imbunatatirea sau normalizarea saturatiei în O2• cresterea DLCO cu peste 15%

Agentii imunosupresori• Utilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca au aparut efecte

adverse serioase • Se utilizeaza:

– Ciclofosfamida ( com 50 mg, fl 200 mg) – 50-100mg/zi – 1-2mg/kg corp

• Efectele sunt mai lente astfel încat se apreciaza doar dupa 6 luni de tratament

• Azatioprina ( com 25 mg , fiole 50 mg ) 50-250 mg/zi în 1-2 pr, • Pulsterapia e la fel de eficace ca administrarea zilnica– Ciclosporin A – putin utilizata in FPI– Metotrexat – a fost utilizat cu succes– Clorambucil – doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativa la

ciclofosfamida. Are toxicitate medulara si gastro-intestinala putand induce neoplazii

– Azathioprin – in doza 2-3mg/kg corp – poate fi utilizata si in combinatie cu cortico terapieAgenti antifibrotici

• Utilizati relativ putin, cu eficacitate scazuta • Se utilizeaza: – Colchicina*• Inhiba formarea de colagen si producerea de catre macrofage al

factorului de crestere al fibroblastelor• Doza 0,6 mg/zi• Se poate incerca la bolnavii refractari la corticoterapie, singura sau

asociata cu imunosupresoare– D-penicilamina• Inhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare terapeutica deosebita,

dar are mare toxicitate• Interferon – gamma 1b

• Pirfenidonă*.Tratamentul adjuvant

• Bronhodilatatoare : Salbutamol (100 mcg) 600-800mcg/zi în 3 pr, Aminofilina (2,4% - 5 ml) 0,24g-10, 0,5 g/zi în 1-2 pr, Teofilina retard (cap200,300 mg) 300-800 mg/zi în 1-2 pr, Salmeterol (25mcg) 50-100mcg/zi în 2 pr

• Oxigenoterapie de lungă durată la pacienţii cu FPI cu semne tipice de hipoxemie de repaus. Reabilitarea pulmonară.

• Antitusive: codeina, opioide – utilizate pt a diminua dispneea. În doze mici se utilizează morfina 2,5-5mg

• Tratamentul refluxului gastro-esofagian asimptomatic.• Tratamentul complicaţiilor.

Alte Tratamente

1. Combinaţie de corticosteroizi şi terapie imunomodulatorie. Etanercept* - ingibitor TNF, stimulează răspunsul imun local

2. În Hipertensiune pulmonară asociată cu FPI. Bosentan*- antagonist competitiv al endothelinei -1 (ET-A şi ET-2 Rr)- micşorează rezistenţa vasculară pulmonară 3. Combinaţie de prednisolon 5-80 mg/zi, azatioprină- 50-250 mg/zi şi acetilcisteină (com 200, 600 mg) 600-1800 mg/zi.4. Monoterapie cu acetilcisteină. 5. Anticoagulare : warfarina ( com 3 mg) - 1,5-10 mg/zi.6 .Ventilaţie mecanică la pacienţi cu insuficienţă respiratorie datorată FPI. Vaccinare (antigripala, antipneumococi)Transplantul pulmonar

• Este optiunea terapeutica cea mai buna pentru bonavii care nu raspund la tratament

• Transplantul unui singur plaman eeste superior celui cord-pulmon• Supravietuirea la un an de la transplant e 45%

MonitorizareaFPI

• prognostic slab, supravieţuire medie de 3-5 ani după stabilirea NSIP

• evoluția naturală nu este cunoscută ( grup heterogen) • prognosticul mai favorabil vs FPI

RB-ILD, DIP, LIP • la intervale 3-6 luni pentru determinări mai precoce la pacienţii cu

dispnee progresivă. • identificarea necesităţii suplimentării oxigenului prin pulsoximetrie de

repaus şi efort/test de mers să se facă la intervale de 3-6 luni, cu atenţie suplimentară pentru semnalul prost dat de circulaţia periferică deficitară.

• indicatorii de progresie ai bolii (CVF, VR, DLCO, SaO2) şi se modifică schemele de tratament.

• complicaţiilor - emboli pulmonari, tromboză venoasă profundă şi înregistrarea comorbidităţilor (emfizem, hipertensiune pulmonară)

• risc pentru osteoporoză şi fracturi (este necesară efectuarea tomodensitometriei osoase în dinamică şi administrarea bifosfonaţilor). Monitorizarea POC

• Evoluție favorabilă, vindecare spontana -rar

• Majoritatea pacienţilor prezintă rezolvare radiologică la 3-4 luni de tratament steroidian( peroral),dar peste 1-3 luni la sistarea terapiei sau reducerea doz ei de prednisolon (sub 15 mg) apar recidive.

• la intervale de 1 lună primele 6 luni, apoi la fiecare 3 luni pînă la 1 an cu efectuarea radiografiei toracice, spirometriei, hemogramei, proteinei C reactive.

• Repetarea HRCT la 6 luni sau la 1 an conform deciziei ftiziopneumologului la nivel republican.

• Grupă de risc pentru osteoporoză şi fracturi (este necesară efectuarea tomodensitometriei osoase în dinamică şi administrarea bifosfonaţilor). Monitorizarea AIP

• evoluție fulminantă • prognostic nefavorabil cu o rată înaltă a mortalității- (peste

60%(70%): decesul survine între 1 şi 2 luni de la debutul bolii.• la cei ce supravetuiesc - prognosticul - pozitiv, posibil recidive,

sau forma cronica • Nu exista un tartamen efectiv • la intervale de 1 lună primele 3 luni după externare, iar ulterior la

intervale de 3-6 luni şi un abord flexibil pentru determinări mai precoce la pacienţii cu dispnee progresivă.

• pentru identificarea necesităţii suplimentării oxigenului prin pulsoximetrie de repaus şi efort/test de mers să se facă la intervale de 3-6 luni.

• se analizează indicatorii de progresie ai bolii (CVF, DLCO, VR, SaO2) şi se modifică schemele de tratament.

• apariţiei complicaţiilor • grupul de risc pentru osteoporoză şi fracturi (este necesară efectuarea

tomodensitometriei osoase în dinamică şi administrarea bifosfonaţilor).