Spontani pneumomedijastinum i masivni subkutani
emfizem nakon transplantacije kadaveričnog
bubrega
Sanja Sakan, dr med
Klinika za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb
Uvod
Spontani pneumomedijastinum ili medijastinalni emfizem
Kolekcija slobodnog zraka ili plina u medijastinumu u
odsutnosti precipitirajućeg faktora ili bolesti
Benignog tijeka, smaoograničavajući, često dijagnostički
neprepoznat
Prati ga spontani subkutani cervikalni i torakalni emfizem
Prikaz slučaja
56-godišnji muškarac
Završni stadij kronične bubrežne bolesti
Hemodijalizira se 3x tjedno po 4h putem AV fistule na
lijevoj podlaktici
Napravljena kadaverična transplantacija bubrega
Postoperativni tijek kompliciran 6. dan sa nastankom
inferiornog STEMI
Urgentna koronarografija- in-stent tromboza
RCA, napravljena PTCA
Prikaz slučaja
Iz anamneze
Šećerna bolest 2 komplicirana dijabetičkom
nefropatijom, neuropatijom i retinopatijom
Arterijska hipertenzija
Generalizirana ateroskleroza
Koronarna bolest- prije 2 godine postavljena 2 stenta u
RCA
Paratireoidektomiran prije 3 godine
Tromboflebitis donjih ekstremiteta prije 2 godine
Prikaz slučaja
Lijekovi
Antiagregacijska terapija- acetilsalicilna kiselina i klopidogrel
Imunosupresivi- ciklosporin, mikofenolna kiselina, prednizolon
Valganciklovir, trimetoprim-sulfametoksazol
Pantoprazol
Enoxaparin
Insulin
Calcitriol
Atorvastatin
Urapidil
Alopurinol
Fursemid
Prikaz slučaja
16. postoperativni dan nelagoda i bol u lijevom prsištu
Pregledom utvrĎena oteklina i krepitacije
Sumnja na duboku vensku trombozu lijeve ruke i
aksilarne vene – isključena urednim nalazom color
doplera
RTG srca i pluća – difuzni subkutani emfizem mekih tkiva
baze vrata, prednje te stražnje torakalne stijenke i mali
pneumomedijastinum paratrahealno, bez znakova
pneumotoraksa
Prikaz slučaja
Nakon nekoliko dana progresija subkutanog emfizema u
desnu torakalnu stijenku, bilateralno u supraklavikularne
jame te meko tkivo gornjeg abdomena
Fleksibilna bronhoskopija – isključila disrupciju gornjeg
dišnog puta i bronhopulmonalnu disrupciju
MSCT s oralnim kontrastom gastrografinom
UZV srca – isključen pneumoperikard
Prikaz slučaja
Spontano respiratorno suficijentan, hemodinamski
stabilan, bez boli u prsima, dispneje i disfagije
Terapija
Konzervativna – mirovanje, analgetici po potrebi i kisik
Postepeno dolazi do regresije subkutanog emfizema i
pneumomedijastinuma.
DISKUSIJA
Spontani pneumomedijastinum i subkutani emfizem su benigna stanja, najčešća u mladih, zdravih muških odraslih osoba
Posljedica su porasta intratorakalnog tlaka koji dovodi do porasta gradijenta tlaka izmeĎu intraalveolarnog i plućnog intersticijskog prostora
Macklinov efekt ( 3 koraka)
1 - ruptura alveola te zrak ulazi u plućni intersticij
2 – centripetalno širenje zraka perivaskularnom i peribronhalnom ovojnicom u hiluse i medijastinum
3 – zbog porasta tlaka u medijastinumu zrak izlazi putem cervikalne fascije koja se proteže od vrata preko medijastinuma u retroperitoneum i trbuh
DISKUSIJA
Mehanizam nastanka spontane rupture alveola
Isključiti dirupciju gornjeg dišnog puta, bronhopulmonalnu i gastrointestinalnog sustava
Produžen i snažan Valsalvin manevar ( npr kihanje, defekacija, kašljanje)
Perioperativna primjena visokih doza kortikosteroida i imunosupresiva – plućno intersticijsko tkivo postaje slabo, fragilno, sklono rupturi
Generalizirana ateroskleroza i arterijska hipertenzija –promjena plućnih krvnih žila
Vaskulopatija – disrupcija mukozne barijere
Diskusija
Klinička slika
bol u prsima i nelagoda
Dijagnostika
Rtg srca i pluća, MSCT, endoskopske pretrage
Liječenje
konzervativno
pažljivi nadzor bolesnika, mirovanje analgetici po
potrebi, izbjegavanje snažnih Valsalvinih manevara, te
primjena kisika
Zaključak
Spontani pneumomedijastinum i subkutani emfizem su
rijetka stanja u bolesnika sa kroničnom bubrežnom
bolesti i transplantiranim bubregom
Često su dijagnostički ndovoljno prepozanata
Uremički promijenjeno tkivo, primjena
kortikosteroida, imunosupresiva zajedno sa ostalim
komorbiditetima čine plućno intersticijsko tkivo i
vaskulaturu fragilnom te sklonom spontanoj alveolarnoj
rupturi
Hvala!