Presentasi KasusSEORANG LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DENGAN CLOSE
FRACTURE
COSTA III (D) SEGMENTAL, CLOSE FRACTURE COSTA IV-IX (D)
POSTERIOR SIMPLE DAN HEMATOTHORAXOleh :Yohana Trissya G99141063
Ibnu Kharisman G99141066Aryo Seno G99141071Paramita Stella
G99141079Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKVKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIENNama
: Tn.KNUmur
: 64 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Alamat: Purbowardayan 02/02 Tegalharjo, JebresNo. RM
: 01288761Masuk RS
: 01 Februari 2015
Pemeriksaan: 01 Februari 2015B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaNyeri
pada dada kanan post kecelakaan lalu lintas
2. Riwayat Penyakit SekarangEnam jam SMRS saat pasien sedang
mengendarai motor, menggunakan helm standar, tertabrak mobil dari
arah belakang, pasien terjatuh dengan posisi dada kanan terbentur
roda. Setelah kejadian, pasien merasa nyeri pada dada kanan. Nyeri
dirasakan seperti tetusuk benda tajam, dirasakan terus menerus dan
tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Nyeri makin memberat apabila
dipakai menarik nafas dalam dan beraktivitas, berkurang dengan
instirahat dalam posisi setengah duduk. Sebelum kecelakaan pasien
mengaku tidak pernah merasakan nyeri pada dadanya. Pasien juga
mengeluh sesak (+), dirasakan setelah kecelakaan, terus menerus dan
membuat pasien susah untuk beraktivitas dan tidur terlentang. Sesak
makin memberat apabila digunakan untuk beraktivitas dan berbaring
terlentang, berkurang dengan berbaring pada posisi setengah duduk
dan pemberian oksigen. Sebelum kecelakaan pasien merasa tidak
pernah sesak nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk (-), muntah
darah (-), pingsan (-) muntah makanan minuman (-), pusing (-),
pandangan mata kabur (-), kejang (-). Pasien merasa dirinya dalam
keadaan sehat sebelum menglami kecelakaan. Oleh penolong dibawa ke
RS PKU Muhammadiyah Surakarta, telah diinfus, diinjeksi obat-obatan
dan dilakukan foto thoraks. Karena kamar penuh, pasien dirujuk ke
RSDM dengan diagnosis closed fracture costa III (D) segmental dan
closed fracture costa IV-IX (D) posterior simple.3. Riwayat
Penyakit DahuluR. Asma
: disangkal
R. Alergi obat
: disangkal
R. Alergi makanan
: disangkalR. Jatuh sebelumnya
: disangkal
R. Mondok
: disangkalR. Penyakit Jantung
: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung
: disangkal
R. Hipertensi
: disangkal
R. DM
: disangkal
R. Asma
: disangkal5. Anamnesa SistemikKepala
: pusing (-)Mata
: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel
(-/-)Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga:
pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan: sakit telan (-)
Respirasi: sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk (-) darah (-),
mengi (-)
Cardiovascular: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-),
keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-)
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi
(-)
Ekstremitas: Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),
luka (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/+) Bawah : pucat
(-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa dingin
(-/-)C. PEMERIKSAAN FISIKPrimary Survey1. Airway
: bebas
2. Breathing:
Inspeksi: pengembangan dada kanan < kiri, retraksi (+) pada
SIC II-III
hemithorax (D), jejas (+) pada hemithorax (D), RR :
22x/menitPalpasi: krepitasi (-/-), nyeri tekan (+) pada hemithoraks
kanan
Perkusi: sonor, redup mulai SIC IV / sonor
Auskultasi: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal3.
Circulation: Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi 88 x/menit
4. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3
mm/3 mm)
5. Exposure: suhu 36,7 C, jejas (+) lihat status
lokalisSecondary Survey1. Keadaan Umum Keadaan umum
: baik Derajat kesadaran
: compos mentis
Derajat gizi
: gizi baik2. KulitKulit coklat, kering, ujud kelainan kulit
(-), hiperpigmentasi (+) lihat status lokalis3. KepalaBentuk
mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak kemerahan,
sukar dicabut.4. Wajah Odema (-)5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah
(-/-),deviasi(-/-)7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)9.
TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 -
T110. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula
thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi
trakhea (-), JVP tidak meningkat11. Toraks
Retraksi (+), jejas (+), vulnus ekskoriasi (+), hiperpigmentasi
(+)Cor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan < kiriPalpasi: Nyeri
tekan pada hemithoraks kanan, fremitus
raba kanan > kiri
Perkusi: sonor, redup mulai SIC IV / sonor
Auskultasi: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal
Saturasi : 98%
AbdomenInspeksi: distensi abdomen (-), jejas (-)
Palpasi:Supel, defans muskular (-)Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal 12.
EkstremitasAkraldingin
Oedem
Ikterik
13. GenitalTerpasang selang kateter dengan produk urin berwarna
kuning jernih, nyeri saat BAK (-)14. Status LokalisRegio Thorax
(D)
Inspeksi: retraksi (+), jejas (+), pengembangan dinding dada
kanan < kiri
Palpasi
: nyeri tekan (+), krepitasi (- /-), Fremitus raba kanan
>kiriPerkusi: sonor, redup mulai SIC IV / sonor
Auskultasi: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normalD. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 01-02-2015 di RS PKU
SurakartaCor: normal
Tampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah
Sinus costophrenicus kanan tumpul, kiri tajamHemidiaphragma
kanan tertutup perselubungan, kiri normalTampak fraktur costae
3,4,5,6,7,8,9 posterior kanan
Kesan :
Fraktur costa 3 anterior lateral dan costae 3,4,5,6,7,8,9
posterior kanan
Hematothorax kananE. ASESSMENT ICF Costae III (D) segmental
CF Costae IV-IX (D) posterior simple
Suspek Hematothorax
F. PLANNING I
O2 4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam
Pro Chest Tube Thoracostomy
Rontgen thorax AP/lateral post thoracostomy
Cek darah rutin
Analisa gas darah
Monitoring KU/VS
G. FOLLOW UP
1. Hasil Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 01-02-2015 di RSUD
Dr.Moewardi
Cor : besar dan bentuk kesan normalPulmo: tak tampak infiltrat
di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normalTampak
perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normalTampak
fraktur costae 3 anterior lateral kanan, dan fraktur costae 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9 posterior kananTerpasang WSD dengan ujung proksimal
terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi kanan
Kesan :
Hematothorax kananFraktur costae 3 anterior lateral kanan, dan
fraktur costae 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 posterior kananTerpasang WSD
dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi kanan
2. Hasil Laboratorium (01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb
: 16,4 g/dl
APTT
: 23,0 detikHct
: 47%
INR
: 0,930 AL
: 12,13/ul
PT
: 11,9 detikAT
: 156 103 /ul
AE : 5,25 106 /ul
HbsAg : non reactive
3. Hasil Analisis Gas Darah (01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Ph : 7,39
BE: -2,0 mmol/L
PCO2: 38,0 mmHg
PO2: 93,0 mmHg
HCO3: 23,6 mmol/L
Total CO2: 24,2 mmol/L
O2 Sat: 97,0%
ASSESMENT II
Post WSD hemithorax (D)
CF Costae III (D) segmental
CF Costae IV-IX (D) posterior simple
PLANNING II
Pro ORIF selektif
IVFD RL 20 tpm
Inj ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Awasi KU/VS
Awasi patensi WSD
Ganti tube WSD bila penuh
4. Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 18-02-2015 di RSUD
Dr.Moewardi
Cor : besar dan bentuk kesan normalPulmo: tak tampak infiltrat
di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normalTampak
perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normalTampak
fraktur costae 3 anterior kanan, 3,4, lateral kanan dan fraktur
costae 3, 4, 5 posterior kananTampak terpasang internal fiksasi
pada costae 6,7,8,9 posterior kanan, garis fraktur (+)Terpasang WSD
dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 3 sisi kanan
Kesan :
Hematothorax kananFraktur costae 3 anterior kanan, 3,4, lateral
kanan dan fraktur costae 3, 4, 5 posterior kananTampak terpasang
internal fiksasi pada costae 6,7,8,9 posterior kanan, garis fraktur
(+)Terpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 3
sisi kananH. ASSESMENT III
Post ORIF costae (D)
CF Costae III (D) segmental
CF Costae IV-IX (D) posterior simpleI. PLANNING III
IVFD RL 20 tpm
Inj ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Awasi KU/VS
Awasi patensi WSD
Ganti tube WSD bila penuh
----
- ---
----
2
