Prise en charge des plaies aux Urgencesprévention du risque infectieux

Conférence de consensus

Société Francophone de Médecine d’Urgence

2 decembre 2005

Texte court dans Med Mal Inf oct 2006

Généralités

Plaie = effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant survenant par coupure/ écrasement / abrasion

13 % des admissions au service des urgences

• Plaie de la tête = 49 %

• Plaie du membre supérieur = 36 %

• Plaie du membre inférieur = 13 %

Facteurs de mauvais pronostic• Terrain

• Sujet âgé• Obésité• Tabagisme• Dénutrition

• Immunodépression• Diabète• Thérapeutiques immunosuppressives

• Nature de la plaie• plaie en zone irradiée• morsure

• Retard de prise en charge

Le jury a répondu aux questions suivantes

Quel accueil et quelle évaluation doivent être réalisés à l’admission ?

Quels doivent être l’organisation et l’aménagement des locaux ?

Quels sont les principes généraux de prise en charge des plaies indépendamment de leur localisation ?

Quelles sont les spécificités de prise en charge des plaies ?

Quelles sont les orientations après les urgences ?

La salle de suture

Tout doit faciliter l’hygiène des mains [grade C]

Point d’eau comprenant une vasque (diamètre intérieur de 50 cm)

Robinetterie à commande non manuelle

Distributeurs de savon liquide et de solution hydroalcoolique,

Distributeur d’essuie-mains à usage unique

Collecteurs de déchets

Techniques d’hygiène des mains

En conclusion, le lavage simple des mains est considéré comme insuffisant pour l’hygiène des mains. La friction alcoolique sur mains non souillées, sèches est la méthode de référence en matière d’hygiène des mains [Grade A]

Le bionettoyage(détergence et désinfection)

Entre 2 malades

• le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le matériel de type brassard à tension doivent être nettoyés et désinfectés

• le linge sale, les déchets et le matériel utilisé pour les soins doivent être évacués

• le sol doit être lavé avec un détergent-désinfectant s’il est souillé

En cas d’acte septique un bionettoyage complet de la salle doit être réalisé

Il est recommandé de disposer de procédures standardisées pour la préparation et l’entretien du matériel et des locaux

Mesures de désinfectionaugmentation du risque infectieux avec le temps

1)Lavage au sérum physiologiquei. si souillure importante, premier lavage à l’eau et

au savon

ii. pas de trempage

2) Brossage des plaies souillées sous anesthésie

3) Antisepsie par polyvidone iodée ou à l’hypochlorite de sodium, éventuellement à la chlorhexidine

4) Parage de la plaiei. sans perte de substance: réalisée par l’urgentiste

ii. sinon par le chirurgien

Prévention du risque infectieux

Pas d’antibioprophylaxie systématique dans le traitement des plaies

mais

Traitement antibiotique préemptif = traitement prescrit devant une suspicion d’infection débutante

Facteurs de risque d’évolution vers l’infection:

délai prolongé de prise en charge

présence de souillure (terre et débris organiques, corps étranger)

certaines morsures

mécanisme de la plaie par écrasement ou lacération avec présence de tissus dévitalisés

Ischémie locale, immunodépression, diabète, sujet âgé

Indications d’antibiothérapie pré-emptive Pas d’antibiothérapie systématique

- Plaies fortement contaminées avec parage non satisfaisant, présence de CE

- Contamination tellurique ou par excrétas

- Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse

- Certaines morsures

- Présence de facteurs de risque = discussion au cas par cas

Ex: Plaie fortement contaminée

Choix de l’antibiothérapie

Stratégie antibiotique fonction de la plaie et du terrain

Schémas de prescription curatifs;

des durées courtes d’administration (3-5 jours) sont envisageables mais non évaluées

Pas de prélèvements bactériologiques systématiques

Cas particulier:Morsures

Les morsures sont des plaies contuses et fortement souillées.

Inoculation polymicrobienne en général

Nécessitent un lavage soigneux par irrigation sous pression et parage drastique

La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24 heures après la morsure, les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main

Nécessité d’une réévaluation à 24 heures +++

Chien responsable de 80 à 90 % des morsures animales, touchent la main dans 30 à 35 % des cas

Plaies délabrées

Germes: Staphylocoques,

Streptocoques

Pasteurella

Anaérobies

Chat responsable de plaies punctiformes et de lacérations

Germes identiques

Morsures humaines sont les 3ème plus fréquentes

Taux d’infection de 16 à 43 %

Germes: Staphylocoque, Streptocoque, anaérobies

Risque de transmission hépatites B et C, VIH

L’antibiothérapie d’une morsure est indiquée si:

- Terrain à risque: diabète, splénectomie, cirrhose, immunodépression

- Morsures à haut risque septique: plaies profondes, délabrées

- Lésion articulaire et/ou osseuse

- Parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de chat

- Morsures pénétrantes humaines

- Morsure de la main

- Morsure suturée de la face

Traitement antibiotique recommandé d’une morsure = association Amoxicilline – Acide clavulanique

Prévention VHB, VIH selon procédures réglementaires

L’hospitalisation est indiquée si :

- Syndrome infectieux systémique

- Infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par l’antibiothérapie

- Lésion articulaire ou osseuse ou simple présomption d’une lésion articulaire

- Morsures complexes ou nécessitant une chirurgie reconstructrice

Prévention du tétanos

Pas de consensus sur le caractère tétanogène d’une plaie

29 cas en France en 2000 dont 11 cas mortels, fréquence en hausse avec la suppression du service militaire

Difficulté de cerner le profil vaccinal du patient:

sujet âgé, VIH+, toxicomanie: insuffisance de la vaccination standard, rappel tous les 5 ans

Utilisation systématique du test rapide de détection des anticorps sous réserve d’un personnel formé (Tétanos Quick Stick®) = test de détection immunochromatographique

Sensibilité = 98 %

Spécificité = 70 à 83 %

Conditions d’emploi: formation adéquate du personnel, suivi et contrôle qualité de l’utilisation, procédures écrites et consensuelles de son utilisation, séniorisation des prises de décision

Prise en charge du risque rabique

Dans un contexte de morsure animale, toute situation à risque nécessite de prendre contact avec un centre de vaccination anti-rabique dans un délai de 24 à 48 heures

Si contact avec une chauve-souris, envisager une prophylaxie post-exposition tant que la personne exposée n’a pas pu éliminer formellement une morsure, griffure ou une exposition muqueuse

Cas particuliers selon la localisation

Plaie de la face: en dehors des morsures et des tatouages, la réparation de la plaie après lavage et protection par une compresse humide peut être retardée jusqu’à 24 heures sans augmenter le risque infectieux

Plaie de la main/doigts: pas d’anesthésie en bague ni de garrot de doigt; utiliser garrot pneumatique à l’avant-bras ou bloc sous cutané palmaire distal

Complications infectieuses des plaies

Fasciite nécrosante (Streptococcus pyogenes)

Gangrène gazeuse (Clostridium perfringens)

Ostéite et ostéomyélite

Arthrite infectieuse

Maladies d’innoculation:

Maladies d’inoculation - Pasteurellose humaine: contamination par morsure, griffure, piqûre

végétale

incubation courte

- Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae)

Maladie à rechercher chez les bouchers, pêcheurs, cuisiniers, employés d’abattoirs.

Fait suite à une plaie par os de porc, de mouton ou une arête de poisson ou de crustacé

Conclusion

- Pas d’antibioprophylaxie systématique mais traitement préemptif

- Importance d’une consultation de réévaluation de la plaie à 24 heures pour une morsure et à 48 heures pour les plaies avec risque infectieux