Ministerul Sntii al Republicii MoldovaIMSP Institutul de Cercetri tiinifice

n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i CopiluluiUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Asociaia de Medicin Perinatal din Republica Moldova

Protocoale clinice

neonataleNou-nscutul prematur: management,

stri de urgen i supraveghere

Chiinu 2008

Manualul a fost elaborat n cadrul proiectului moldo-elveian Modernizarea sistemului perinatologic n Republica Moldova, faza 1-a (2006-2007)

Schweizerische eidgenossenschaftconfdration suisseconfederazione Svizzeraconfederaziun svizra

Swiss Agency for Developmentand Cooperation SDC

3Colectivul de autori:

Petru Stratulat dr. hab. med., profesor universitar, prim vice-director IMSP ICOSMiC, ef catedr pediatrie-neonatologie USMF Nicolae Testemianu

Anatol Caraman dr. med., cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

Tatiana Carau cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICDOSMiC

Ludmila Ciocrl dr. med., confereniar universitar, catedra pediatrie neonatologie USMF Nicolae Testemianu, efa seciei nou-nscui IMSP ICOSMiC

Larisa Crivceanschi dr. med., confereniar universitar, catedra pediatrie neonatologie USMF Nicolae Testemianu, efa seciei reanimare nou-nscui IMSP ICOSMiC

Ala Curteanu dr. med., confereniar cercettor, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

Alexandru Maguliciac eful seciei terapie intensiv i ngrijire a copiilor prematuri cu greutatea sub 1500 g IMSP ICOSMiC

Anna Miron cercettor tiinific, secia neuropediatrie IMSP ICOSMiC

Dorina Rotaru cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

Recenzeni:

Liubovi Vasilos dr. hab. med., profesor universitar, efa seciei tiinifice pediatrie IMSP ICOSMiC

Marcela oitu confereniar universitar, catedra pediatrie-neonatologie USMF Nicolae Testemianu

Elaborat sub redacia

profesorului universitar P. Stratulat

Ghidul este aprobat de Consiliul de Experi al MS RM (proces verbal nr. 4 din 19.12.07), Comisia Republican tiinifico-metodic de profil Pediatrie (proces verbal nr. 5 din 12.12.07)

Elaborarea i publicarea ghidului este susinut

financiar de Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova

Cuprins

CUVNT NAINTEP. Stratulat .......................................................................................................................................... 5Lista abrevierilor ............................................................................................................................. 7

I. MANAGEMENTUL NOU-NSCUTULUI PREMATUR

1. Nou-nscutul prematur P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................... 9

2. Alimentaia enteral a copilului prematur P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................. 25

3. ngrijirea nou-nscutului prematur cu vrsta de gestaie 27-32 S.G. P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................. 32

4. Hipotermia nou-nscutului: prevenire i tratament P. Stratulat, Ludmila Ciocrl............................................................................................ 38

5. Conduita n caz de reflux gastroesofagian la nou-nscut i sugar P. Stratulat, Tatiana Carau .............................................................................................. 53

6. Utilizarea fototerapiei pentru tratamentul hiperbi liru binemiei neonatale P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................. 60

7. Folosirea kinetoterapiei la nou-nscutul prematur P. Stratulat, Ludmila Ciocrl............................................................................................ 69

8. Transportarea neonatal P. Stratulat, A. Maguliciac ................................................................................................ 81

II. STRI DE URGEN N NEONATOLOGIE

1. Resuscitarea i managementul copilului prematur P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................. 97

2. Administrarea oxigenului la nou-nscui P. Stratulat, Tatiana Carau .............................................................................................105

3. Presiunea pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP) P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................116

4. Ventilarea artificial a pulmonilor P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................124

5. Ventilaie artificial pulmonar cu frecven nalt (HFOV) P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................139

6. Hipertensiunea pulmonar persistent la nou-nscui P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................146

4 5

7. Conduita n caz de duct arterial patent P. Stratulat, Tatiana Carau .............................................................................................155

8. Convulsiile neonatale P. Stratulat, Anna Miron ..................................................................................................161

9. Hipoglicemia nou-nscutului P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................174

10. Managementul durerii la nou-nscut P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................179

III. EXAMINAREA I SUPRAVEGhEREA NOU-NS CUTULUI PREMATUR I LA TERMEN

1. Examenul neurologic al nou-nscutului prematur i la termen P. Stratulat, Anna Miron ..................................................................................................193

2. Supravegherea neonatal (Follow-up neonatal) P. Stratulat, Anna Miron ..................................................................................................222

3. Ultrasonografia creierului P. Stratulat, A. Caraman .................................................................................................233

4. Folosirea EEG la nou-nscutul prematur i la termen pentru diagnosticul afeciunilor cerebrale P. Stratulat, Anna Miron ..................................................................................................249

5. Protocolul electroencefalografic de evaluare a maturizrii neurologice la nou-nscutul prematur i la termen P. Stratulat, Anna Miron ..................................................................................................267

6. Displazia bronho-pulmonar P. Stratulat, A. Maguliciac ..............................................................................................278

7. Retinopatia prematurului P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................293

8. Pierderea auzului la pacienii seciilor de terapie intensiv neonatal i audiometria P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................301

Stimai cititori,La moment n Republica Moldova circa 50% din invaliditatea

neurologic este de origine perinatal i aproximativ 50% din aceast invaliditate este cauzat de complicaiile neurologice a copiilor prematuri cu greutate mic i foarte mic la natere. Serviciul specializat de neurologie pediatric a fost fortificat recent prin crearea Centrului de diagnostic i supraveghere neonatal creat la baza seciei de reanimare i ngrijire a nou-nscuilor prematuri cu greutatea sub 1500 g pe baza IMSP ICOSMC. Introducerea n republic a sistemului de follow up (urmrire supraveghere neonatal), dezvoltat pe larg n rile economic dezvoltate, reprezint un transfer tehnologic pentru depistarea precoce a sechelelor neurologice i ndreptarea acestor copii n serviciile de reabilitare neurologic.

Odat cu trecerea nregistrrii naterilor de la termenul de 22 spt-mni de gestaie i greutatea la natere 500 g ponderea copiilor prematuri va crete ceea ce va impune eforturi mai mari din partea Dumneavoastr pentru ngrijirea i tratamentul lor. Deoarece patologia respiratorie este foarte frecvent la copiii prematuri crete necesitatea utilizrii metodelor moderne de suport respirator. Buna cunoatere a acestor metode este imperativ pentru toi medicii neonatologi ce activeaz la nivelele III i II de ngrijire neonatal n cadrul serviciului perinatologic regionalizat. Reieind din particularitile anatomo-fiziologice ale copilului prematur i complicaiile asociate cu prematuritatea, aducerea la cunotina tuturor specialitilor a informaiei actualizate privind ngrijirea i alimentaia prematurului precum i a managementului hipotermiei, hipoglicemiei, a resuscitrii copilului prematur ndeosebi cu greutate extrem de mic la natere ni s-a prut necesar pentru cerinele zilei de azi.

n cadrul proiectului moldo-elveian Modernizarea sistemului perinatologic n RM (2006-2007) serviciul neonatologic din republic a beneficiat de echipament de ngrijire i urgene precum i unele poziii de echipament sofisticat pentru diagnosticul leziunilor cerebrale la nou-nscui i complicaiilor lor. Asigurarea unei bune nsuiri a metodelor de suport respirator, EEG, oftalmoscopie, audiometrie, care au devenit disponibile recent n republic, precum i utilizrii adecvate

Cuvnt nainte

6 7

a echipamentului primit din acest proiect au fost motivele de a elabora un numr suplimentar de protocoale noi dedicate acestor subiecte.

Volumul 4 de protocoale clinice este dedicat n exclusivitate nou-nscuilor i conine 26 protocoale clinice ce vizeaz norma i patologia nou-nscutului prematur. Protocoalele elaborate sunt incluse n 3 compartimente: A. Managementul nou-nscutului prematur; B. Stri de urgen i C. Examinarea i supravegherea nou-nscutului prematur i la termen (Follow up neonatal).

Standardele de ngrijire i tratament de acordare a asistenei neonatale, incluse n acest ghid, sunt elaborate conform medicinei bazate pe dovezi, recomandrilor OMS i principiilor de cost-eficacitate. Fiecare protocol n parte conine nivele de eviden i grade de recomandare care vor facilita nelegerea selectrii celor mai bune intervenii pentru rezolvarea ct mai eficient a problemelor de ngrijire, diagnostic i tratament n perioada neonatal.

n acest tabel sunt incluse nivelele de eviden i gradele de recomandare clinic n conformitate cu calitatea studiilor tiinifice i nivelul de evidene ceea ce v va ajuta s apreciai corect recomandrile din protocoale.

Gradul de recomandare

clinic

Nivelul de eviden

De unde provin dovezile

A1a Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate1b Cel puin un studiu clinic randomizat riguros

B

2a Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori2b Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de calitate nalt3a Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt3b Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori

C 4 Studii neanalitice, discriptive (serie de cazuri, raport de cazuri)D 5 Opinia experilor nebazat pe studii de calitate

Colectivul de autori sper c medicii neonatologi vor folosi acest ghid ca o cluz n activitatea lor practic, gsind n el rspunsuri la ntrebri i soluii pentru rezolvarea problemelor de sntate a nou-nscutului.

Cu mult respect,Profesor P. Stratulat

Lista abrevierilor

SDR Sindromul detresei respiratoriihIVE Hemoragie intraventricularLPV Leucomalacie periventricularEUN Enterocolit ulceronecroticROP Retinopatia prematuruluiGMN Greutate mic la natereGFMN Greutate foarte mic la natere

tC Temperatura corpuluiFR Frecvena respiraieiFC Frecvena cardiacTA Tensiunea arterial

SaO2 Saturaia sngelui cu O2V.G. Vrst de gestaieANC Numr absolut de neutrofile (absolute neutrophyl count)TET Tub endotrahealBCG Vaccin mpotriva tuberculozeihIV Virusul imunodeficienei umaneS.G. Sptmni de gestaieAEM Alimentaie enteral minimalDAP Duct arterial patentNPO Nimic per osRTI Reanimare i terapie intensivVAP Ventilaie artificial pulmonarCPAP Continous positive airway pressure (Presiune pozitiv continu n cile respiratorii)

FA Fontanela anterioarIPPV Intermitent positive pressure ventilationUNTI Unitate neonatal de terapie intensivCRF Capacitate rezidual funcional a plmnilorRGE Reflux gastro-esofagian

BRGE Boala de reflux gastro-esofagianPVC Presiune venoas centralBCP Boal cronic pulmonarSD Supresia descrcrilorBS Burst suppressionSI Suprafa inactivVJ Voltaj jos

CSV Ciclul somn-vegheEEG Electroencefalograma

8 9

I. ManageMentul nou-nsCutuluI preMatur

1. Nou-Nscutul prematur

DefInIII Nou-nscutul prematur este copilul nscut la termene mai mici de

37 sptmni de gestaie.Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (Small for Gestational

Age) este copilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru gestaie i sex. Acest termen adesea este folosit n calitate de echivalent al retardului de cretere intrauterin a ftului (RDIU), deoarece este dificil de a determina greutatea anticipat pentru vrsta de gestaie i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, dar pur i simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10.

Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui nainte de termen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere (GMN) i se mai numesc copii mici.

Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natere prematur).

Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete i GMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g.

Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu greutatea mai mic de 1500 g la natere.

Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cu greutatea mai mic de 1000 g la natere.

Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35 sptmni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri (sub 32 sptmni).Clasificarea conform CIM revizia X p.07.3 Ali copii nscui nainte de termen

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt: Asfixia perinatal; Hipotermia;

aEEG Electroencefalograma amplitud-integratCC Criz convulsiv

UVAPR Unde vrfuri ascuite pozitive rolandiceDC Discontinuu

VPC Vrst postconcepionalUAPR Und ascuit pozitiv rolandic

TA Traseu alternantBIRD Brief ictal interictal rhythmic discharges

C ContinuuVNC Voltaj normal continuuPEOA Poteniale evocate oto-acustice RAC Rspuns auditiv de origine cerebralDRSI Descrcri ritmice scurte ictaleMAP Presiune aerian medieCV Ventilaie mecanic convenionalAV Ventilaie asistat

IPPV Regim de ventilare controlatIMV Ventilaie intermitent obligatoriePCV Ventilare cu control a presiuniiA/C Ventilaie controlat-asistat

TCPL Ventilare cu limitare pe presiune i ciclic pe timpSIMV Ventilaie sincronizat intermitent obligatoriehFV Ventilare cu frecven nalt DBP Displazie bronhopulmonarPMI Presiune maxim la inspiraieFiO2 Concentraia de O2PPSE Presiune pozitiv la sfritul expiraieiVR Volumul respiratorTi Timpul inspiratorTe Timpul expirator

SAM Sindromul aspiraiei de meconiuSE Sonda endotraheal

CAP Canal arterial patentDC Debit cardiac

10 11

Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza deficitului de surfactant i apneea);

Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis); Dereglri neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE), leuco-

malacie periventricular (LPV); Dereglri gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecro-

tic (EUN); Hipoglicemia i hiperglicemia; Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat); Hipoprotrombinemia; Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiper-

kaliemia, acidoza metabolic); Anemia; Sepsisul neonatal; Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic

pulmonar; Dizabilitile neurodevelopmentale; Problemele psihosociale.

Managementula. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipa-

ment adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii

12 13

Tabelul 1Temperatura neutr a mediului

conform vrstei i greutii la natere

Greutatea (g) < 1500 1501 2500

Vrsta, zileTemperatura (C) Temperatura (C)

Medie +/- Variaiile Medie +/- Variaiile1 33,4 0,4 33,4 0,62 33,7 0,5 32,7 0,93 33,5 0,5 32,4 0,94 33,5 0,5 32,3 0,95 33,5 0,5 32,2 0,96 33,5 0,5 32,1 0,97 33,5 0,5 32,1 0,98 33,5 0,5 32,1 0,99 33,5 0,5 32,1 0,910 33,5 0,5 32,1 0,9

ngrijirea n secie. Utilizai pentru ngrijirea prematurului cu vrsta de gestaie 27-31 sptmni poziia de linitire. Poziionai copilul n condiii confortabile de poziionare, cu spaiu suficient pentru micare, utiliznd culcuurile. Utilizai blana de miel sau artificial care uor se cur pentru asigurarea confortului termic al copilului. Este necesar de a monitoriza tC cutanat (transcutan la fiecare 4-6 ore) (vezi protocolul ngrijirea nou-nscutului prematur cu vrsta de gestaie 27-32 S.G.).n tabelul 2 este artat temperatura recomandat pentru incubator n

corelaie cu greutatea copilului i durata de aflare a copilului n incubator.Tabelul 2

Temperaturile recomandate pentru incubator i durata aflrii n incubator n funcie de greutatea copilului

Greutatea nou-nscutului

(g)

Temperatura incubatorului n funcie de vrsta nou-nscutuluia

35C 34C 33C 32C

< 1500 De la 1 pn la 10 zile de via

De la 11 zile pn la 3 sptmni de via

De la 3 pn la 5 sptmni de via

Mai mare de 5 sptmni

1500 - 2000 - De la 1 pn la 10 zile de via

De la 11 zile pn la 4 sptmni de via

Mai mare de 4 sptmni

2100 - 2500 - De la 1 pn la 2 zile de via

De la 3 zile pn la 3 sptmni de via

Mai mare de 3 sptmni

>2500 - - De la 1 pn la 2 zile de via

Mai mare de 2 zile

a Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale. Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.

Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie mbrcat i plasat pe o blan de miel.

Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce au fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) i nu are nevoie de suport de O2.

Ventilaia pulmonar este adesea necesar dac copilul a fost ventilat n timpul transferului;

Dac SaO2 este

14 15

efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g;

cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a celor 750 g - la fiecare 8 ore;

examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g.

C. Asistena medicamentoas:1. Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol.

10% glucoz. nB! Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. n prima zi de via volumul de lichide la copiii prematuri trebuie limitat (60-80 ml/kg/zi), ns la copiii cu GEMN volumul de lichide trebuie s fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt evaluate atent lichidele administrate i eliminate, o dat la 12 ore n primele cteva zile.

2. Echilibrul hidro-electrolitic. n prima zi nu se administreaz Na+ i K+. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat, administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg mas corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu. Pentru a evita hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi. Se monitorizeaz electroliii sangvini. Pierderile de sruri asociate cu prematuritatea tubular rmn excepionale, de exclus n cazul Na-urezei > 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatininemiei este cu att mai lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelul la natere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi responsabil de o stagnare ponderal (Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10 mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi i poate fi mai mare dac V.G. este mai mic. Suplimentarea cu potasiu a soluiei fiziologice este necesar atunci cnd copilul nu se poate alimenta o perioad ndelungat de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5% KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml, corespunztor. Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus (sau n raport 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/kg mas/corp de soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat n fiecare zi.

3. Apreciai hidratarea zilnic15: Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel

nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i mucoasele uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshidratarea;

Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv, ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului), reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a fost depistat suprahidratarea.

4. nregistrai cantitatea de urin eliminat (cntrirea scutecelor, pam per sului). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l). Dac eliminarea de urin este mic sau lipsete n timp de 24 de ore n absena asfixiei, mrii volumul de lichide zilnic administrat cu 10%, la fel ca n caz de deshidratare15.

5. Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic n greutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kg mas/corp pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvat de lichid.

6. Corecia anemiei. Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel puin o transfuzie de mas eritrocitar. Se obine acordul prinilor din timp, se discut opiunile posibilului donator. n caz de posibilitate se ncepe administrarea eritropoietinei. Se reduc la maximum prelevrile de snge la prematur (masa sangvin la un copil cu greutatea 1200 g este 100 ml). Se administreaz Vitamina E (de asemenea scade incidena retinopatiei), acidul folic din sptmna a 3-a de via. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe parcursul primului an de via. Cei care sunt alptai n primul an de via, necesit suplimentare de 2-4 mg/kg fier pe zi. Screening-ul de laborator la anemie a copilului nscut prematur se recomand la 6 luni i 2 ani.

7. Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie > vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calculeaz prin adunarea TA sistolice + TA diastolice / 2.

Tabelul 3Tensiunea arterial medie + Interval de ncredere 95% n funcie de greutatea la

natere i vrsta copilului (dup Strok et al.)

Greutatea (g) 2500 La natere 33 15 39 18 42 20 49 19La 1 sptmn 41 15 47 18 50 20 60 19La 2 sptmni 45 15 50 18 53 20 64 19La 4 sptmni 48 15 53 18 56 20 68 19

16 17

Tabelul 4Tensiunea arterial medie la nou-nscutul prematur

(dup Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)

Ore de viaGreutatea, g 3 12 24 48 72 96500 23 (35) 24 (36) 25 (37) 28 (39) 30 (42) 33 (44)600 24 (35) 25 (36) 26 (37) 28 (40) 31 (42) 33 (45)700 24 (36) 25 (37) 26 (38) 29 (42) 31 (43) 34 (45)800 25 (36) 26 (37) 27 (39) 29 (41) 32 (44) 34 (46)900 25 (37) 26 (38) 27 (39) 30 (42) 32 (44) 35 (47)1000 26 (38) 27 (39) 28 (40) 31 (42) 33 (45) 35 (47)1100 27 (38) 27 (39) 29 (40) 31 (43) 34 (45) 36 (48)1200 27 (39) 28 (40) 29 (41) 32 (43) 34 (46) 37 (48)1300 28 (39) 29 (40) 30 (41) 32 (44) 35 (46) 37 (49)1400 28 (40) 29 (41) 30 (42) 33 (44) 35 (47) 38 (49)1500 29 (40) 30 (42) 31 (43) 33 (45) 36 (48) 38 (50)

Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului, dar decizia de tratament a ocului trebuie s se bazeze pe istoric, exa-men fizic i de laborator, precum i pe starea pacientului, nu numai pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS i perfuzia.

Trebuie evaluate tensiunea sistolic, diastolic i cea medie. Pentru aceasta copilul trebuie s fie linitit i folosit o manjet de dimen-siuni adecvate. Dac dimensiunea manjetei e prea mic, aceasta supraestimeaz TA, iar dac este prea mare, mult subestimeaz TA. Tensiunea pulsului reprezint diferena dintre tensiunea arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic, la prematuri ea alctuiete 15-25 mmHg. O presiune a pulsului mic poate indica vasoconstricie periferic, insuficien cardiac sau debit cardiac sczut. O presiune a pulsului mare poate indica unt aortic crescut (canal arterial mare) sau o malformaie arteriovenoas important.

Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin ad-ministrarea: serului fiziologic 0,9%, care poate fi repetat nc o dat, apoi cu

trecere la amine; albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, di-

lund-o cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg); sngelui proaspt, dac copilul este anemic.

Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid). Indicaia ctre administrare este contractilitatea cardiac slab. Calea de administrare: perfuzie continu i.v. (cu pompa). nB! Nu administrai pe cale arterial sau pe sond endotraheal.

Pentru dozarea dopaminei la nou-nscut se folosete tabelul care conine doza dorit a preparatului.

Tabelul 5Doza dopaminei

Doza dorit (mcg/kg/min)Folosind o soluie de dopamin care conine 800 mcg pe ml

de soluie pentru administrare intravenoas

Gre uta tea, g5

mcg/kg/min

7,5 mcg/kg/min

10 mcg/kg/min

12,5 mcg/kg/min

15mcg/kg/min

17,5 mcg/kg/min

20mcg/kg/min

25mcg/kg/min

500 0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h

1000 0,4 ml/h 0,6 ml/h 0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h

1500 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h

2000 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h

2500 0,95 ml/h 1,4 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,3 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h

Diluia dopaminei:

Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/min. La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale dopaminei. Monitorizai TA i frecvena cardiac la 1 - 2 minute timp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute n funcie de rspunsul la medicaie. Dac nou-nscutul nu raspunde la o doz de 20 mcg/kg/minut, nu se recomand creterea dozei peste aceast valoare.

Nu se administreaz lichide n bolus n caz de perfuzie sczut, acidoz sau hipotensiune. Excesul de lichide nrutete funcia pulmonar i d exces de Na+. Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1 mg/kg/doz, I.V. fiecare 12 ore, 3 zile n caz de hipotensiune arterial care nu se corijeaz cu inotropi sau Epinefrina (diluia 1/1000 = 0,1 mg/ml) doza iniial 0,05 mcg/kg/min n perfuzie I.V. continu; doza maxim 1 mcg/kg/min n perfuzie I.V. continu.

= mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5%6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min)

Debitul dorit n ml/or

18 19

8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor are loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie, clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) hemograma (complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactiv dup 12 ore de via, c) calculul ANC (numr absolut de neutrofile) care reprezint numrul total de leucocite nmulit cu procentul total de neutrofile, care sunt ulterior figurate pe graficul Monroe conform vrstei copilului de la natere la 60 ore. Dac este 1800 la copilul prematur este anormal. Alt test util este d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale, care dac este >0,25 ridic suspiciunea de sepsis, iar >0,8 semnific risc nalt de deces prin sepsis. Pn la administrarea antibioticelor n condiii sterile se recolteaz hemocultura n volum nu mai mic de 1 ml.

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri: Eliminarea urinar a antibiotocelor este cu att mai lent cu ct

este mai mare prematuritatea Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor

i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i vancomicina!

Intervalele de administrare a antibioticelor nou-nscuilor prematuri n prima sptmn de via sunt:

28 spt. 24 ore 30 spt. 18 ore 32 spt. 16 ore 34 spt. 12-14 ore 37 spt. 12 ore La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisului

prezumtiv se ncepe administrarea I.V. a antibioticelor dup prelevarea culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg (5 min cnd se administreaz I.V.) i Gentamicina (3 mg/kg la copiii cu V.G. 34 SG; 4 mg/kg >34 SG; 4 mg/kg 34 spt se ncepe administrarea cafeinei n doza de saturaie 20 mg/kg (50 mg n 2 ml n fiol) I.V. ncet timp de o or i ulterior doza de meninere peste 24 ore 5 mg/kg, o dat pe zi, I.V. sau per os. n caz de eec se administreaz doxapram (vezi protocolul Apneea prematurului).

12. Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent de insuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazuri la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei brutale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheaz cnd K 6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemolizei i acidozei (scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemia cu 0,6 meq/l). Se administreaz gluconat Ca I.V. 2-10 ml lent pn la dispariia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari i ascuite). De asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul I.V. 4 g/kg timp de 20 min.

13. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80 ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi protocolul Ductul arterial persistent).

14. Meninei SaO2 la 87-92% i PaO2 la 50-80 mmHg. Dac SaO2 > 94%, presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.

Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie

1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR). Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee, antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi ogligatoriu vor fi monitorizai la SaO2 i TA.

2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie men-inut ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi protocolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei.

3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici trebuie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii prematuri trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C.

20 21

Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 25-28C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate locurile murdare. Pentru ei este important respectarea igienei. Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi protocolul Hipotermia nou-nscutului).

Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului: Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este ngrijirea copilului

cu GMN, care se afl permanent n contactul piele-la-piele cu mama i este alptat exclusiv i poate fi utilizat cu succes att n maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bolnavi i, n special, a pre-maturilor ct i la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode 7,9,10 asupra sntii copiilor prematuri (IV, D6), inclusiv creterea, adaosul ponderal i alptarea, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe7,10.

Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: salte-lele umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer.Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30

sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil16.

Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de gestaie.

4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i intensiv, cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se iniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi protocolul Utilizarea fototerapiei pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale). Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de albumin pentru meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioada de risc nuclear; de obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluat n cu sol. 5% glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%). La copiii prematuri cu GEMN i GFMN fototerapia se ncepe la valorile Bi: 500-750 g 85-135 mmol/l; 750-1000 g 100-170 mmol/l; 1000-1250 g 135-170 mmol/l i 1250-1500 g 170-205 mmol/l 6.

5. Alimentaia enteral, vezi protocolul Alimentaia enteral a copilului prematur.

6. Alimentarea trofic parenteral, vezi protocolul Alimentaia parenteral.

7. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile ale sptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pn cnd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iar apoi sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepia cazurilor cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din alt punct de vedere): Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi

(optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pier-dere a greutii;

Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal pe parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie: 150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la

natere 1500 g i nu are urmtoarele complicaii: SDR de gradele II-III, HIVE de gradul II-III, pneu-monie congenital, etc. Copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg vaccinul se administreaz n primele 6 ore de via n lipsa strilor menionate;

vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via, dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are complicaiile sus-menionate;

n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unica contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic HIV, care niciodat nu se manifest n perioada neonatal, de aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lor din maternitate;

imunizrile de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisu-lui, poliomielitei rmn neschimbate;

22 23

n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se administreaz imunoglobulina mpotriva virusului respirator sinciial (III, C)1.

10. Suplimentele: La natere: u vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg IM;

24 25

BiBliOgRafie1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Com-

mittee on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of re-spiratory syncytial infections. Pediatrics 2003;112 (6 pt 1): 1442-6.

2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant., Outpatient Care of the Premature Infant. Ameri-can Family Physician. 2007.Vol 76. No8.

3. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1st edi-tion 1998; 11-15.

4. Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital.5. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3rd edition) 1999.6. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatol-

ogy, 27 (1), 2000 p. 178.7. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce

morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002.

8. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for prevent-ing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229.

9. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus tradi-tional care for newborn infants 3 mcg/kg/min) sau alte vasopresoare;

26 27

Exsangvinotransfuzia n ultimele 48 ore; Distensie abdominal sau alte semne de disfuncie gastroin-

testinal; Copilul a avut episoade de asfixie sever (peri- sau postnatal) n

curs de 72 ore precedente AEM.Metoda de alimentare enteral. Se folosete gavajul prin tub

orogastric. Estimai lungimea tubului necesar pentru a atinge stomacul. Inserai tubul i aspirai coninutul stomacal. Injectai 5 ml de aer n timp ce auscultai cu stetoscopul deasupra stomacului. Dac nu se aude niciun sunet caracteristic, tubul poate fi n trahee. Alimentai copilul cnd suntei sigur c tubul este n stomac.

Coninutul alimentrii. Pentru copiii prematuri se poate folosi laptele matern (290 mOsm/l) sau formule adaptate pentru aceast vrst de gestaie (PreNAN, PreHiPP, EnfamilTM pentru prematuri sau Similac Special Care, 260 mOsm/l). Dac colostrul proaspt este disponibil, folosii-l pentru alimentaia iniial. Cnd colostrul proaspt nu este disponibil pe termen lung (dup aproximativ 5-7 zile de lactaie), folosii n primul rnd colostrul ngheat n prealabil. Beneficiile alptrii includ un risc redus pentru dezvoltarea infeciei, digestie mai uoar i promovarea ataamentului mamei cu copilul.

I. recomandri pentru nou-nscuii cu greutate extrem de mic la natere (2

cm cretere a perimetrului abdominal), scaun hemipozitiv, sau aspirat gastric colorat cu bil sunt indicaii pentru descreterea temporar sau ntreruperea alimentrii. Reziduul gastric fr coninut de bil (50% din volumul alimentar, dar nu este

colorat cu bil i examenul abdominal este benign, aruncai reziduul gastric i dai copilului urmtoarea porie de hran. Dac coninutul gastric este bilos, nu alimentai copilul cel puin 24 ore;

Dac coninutul gastric este >50% din volumul alimentar timp de 2 ali mentri consecutive, dar nu este bilos i examenul abdominal este be nign, amnai o alimentare i apoi rencercai alimentaia enteral. Utili zai supozitoarele de glicerin, dac copilul nu a avut scaun >48 ore;

28 29

Dac reziduul gastric rmne >50% din volumul alementar cnd AEM este ncercat din nou, ntrerupei alimentaia pentru 12-24 ore i apoi rencepei administrarea hranei.

Tabelul 1Distribuia lichidului total i suportului alimentar n primele 1-8 zile de via

la nou-nscuii cu greutate extrem de mic la natere (10

7150 ~150 ~0 1-2 ml,

la 2-3 ore3,5-4,0 3,0 >10

8150 ~150 ~0 2 ml,

la 2 ore3,5-4,0 3,0 >10

II. recomandri pentru nou-nscuii cu greutatea la na tere ntre 1000 - 1750 g NPO cel puin 12 ore. Apoi, dac copilul este stabil, poate fi iniiat

alimentaia nazogastric. Alimentaia enteral trebuie amnat cel puin 24 ore, dac travaliul i naterea au fost complicate cu detres fetal sau dac copilul are detres respiratorie;

Alimentaia nazogastric poate fi oferit fiecare 2-3 ore dac este tolerat. Iniiai alimentaia enteral cu lapte matern 4-5 ml/kg/ali-mentare. Utilizarea lichidelor transparente (ap steril, dextroz&ap sau dextroz&soluie din electrolii) n calitate de prima alimentaie nu este necesar;

Dac laptele matern este tolerat timp de 24 ore, ncepei ncet s sporii volumul de alimentaie enteral;

Micorai suportul de nutriie parenteral n timp ce cretei volumul alimentar ncet, n funcie de tolerare, pn la apromimativ 150 ml/kg/zi. De ex., ratele de cretere a volumului de hran enteral de la 1-3

ml/alimentare fiecare 24 ore la 1-3 ml/alimentare fie care urmtoarea alimentare. Creterea cu circa 20 ml/kg/zi trebuie evitat.

Tabelul 2 Schema de avansare a aportului zilnic total de lichide (I.V. + enteral)

Ziua Volumul zilnic total de lichide (ml/kg/zi)

Rata aproximativ pe or a adminis trrii alimentrii enterale (ml/kg/or)

1 80 3,52 100 43 120 54 130 5,57 150 6,5

Rata alimentaiei I.V. trebuie descrescut n corespundere cu abilitatea copilului de a tolera alimentaia gastric, pentru a furniza volumul de lichid total recomandat pe zi. Volumul I.V. va fi ntrerupt pe msur ce copilul ncepe a tolera volumul total zilnic prin alimentaie enteral;

Aspiratele 3 ml/kg, distensia abdominal (> 2 cm a perimetru-lui abdominal), scaunul hemipozitiv sau aspiratul gastric colorat cu bil sunt indicaiile pentru descreterea temporar sau ntreruperea alimentrii. Reziduul gastric mic nonbilos (1750 g

Dac nou-nscutul este stabil, alimentaia (nazogastric sau per os) trebuie iniiat n primele 6 ore de via. Totui, dac travaliul i naterea au fost complicate de detres fetal sau copilul are detres respiratorie, alimentaia trebuie amnat cel puin 24 ore i administrarea lichidelor I.V. (aproximativ 60 ml/kg/zi Glucoz sau Dextroz 10% sau nitriiei parenterale (3,0 g protein/kg/zi i 0,5-1,0 g lipide/kg/zi) trebuie nceput; Alimentaia trebuie oferit fiecare 3-4 ore, dup toleran, i poate fi

crescut cu 5 ml fiecare alt hran, dac este tolerat; ncepei alimentaia cu lapte de mam; Dac alimentaia enteral este tolerat, descretei fluidele I.V.

corespunztor abilitii copilului de a tolera avansarea alimentar;

30 31

Dac copilul cu aceast greutate este bolnav, ncepei alimentaia enteral minim la 96 ore (4 zile) de via. n funcie de starea copi-lului, lichidele I.V. se vor micora i alimentaia enteral se va iniia n corespundere cu abilitatea copilului de a tolera alimentaia. Evaluarea alimentar a copilului cu GFMN aflat la alimentaie

enteral totalScopul suportului nutriional pentru a oferi o alimentaie complet

este:Volumul 150-160 ml/kg/zi;Caloraj 110-120 kcal/kg/zi;Unii copii mici pentru vrsta lor de gestaie necesit un aport caloric mai nalt pentru sporul ponderal.

Tabelul 3Monitoringul strii copilului

Aport (intrare) / eliminare (ieire) FrecvenaAportul lichidelor (ml/kg(zi) ZilnicEliminarea urinei (ml/kg/zi) ZilnicAport nutriionalEnergie (kcal/kg/zi) ZilnicProteine (g/kg/zi) Zilnic, dac adaug insufiecientIndicii antropometrici (pe nomograme)Greutatea (g) ZilnicLungimea (cm) SptmnalPerimetrul cranian (cm) SptmnalBiochimiaAnaliza general de snge, inclusiv trombocitele&reticulocitele

Fiecare 2 sptmni

Ca, P, fosfataza alcalin Fiecare 2 sptmniElectroliii n ser, Bi neconjugat, ureea, creatinina Sptmnal, dac se face restrica lichidelor,

cu creterea densitii calorice. Apoi fiecare 2 spt., dac este stabil

Proteina total, albumina, prealbumina Luai n considerare, dac adaug insufiecient n greutate (

32 33

3. Ngrijirea Nou-Nscutului prematur cu vrsta 27-32 s.g.

sCopul: este ndreptat spre asistentele medicale implicate n lucrul RTI nou-nscui.

Sumar: suportul developmental include necesitile legate de dezvol-tarea nou-nscutului aflat n cadrul RTI.

Pentru acordarea adecvat a ngrijirilor este necesar de a ine cont c: toi nou-nscuii sunt unici i pot arta o diversivitate mare de com-

portamente; comportamentul copilului depinde de vrst.

Reieind din acestea nu sunt recomandri stricte pentru fiecare copil. Ghidul principal n ngrijirile legate de dezvoltare este aprecierea replicilor (reaciei) copilului.

evaluarea se efectueaz dup urmtoarele criterii: urmrii replicile i comportamentul copilului; apreciai rspunsul copilului i capacitatea lui de a tolera activitatea.

Dezvoltarea comportamental Statutul comportamental este mai evident spre 32 S.G. Somnul adnc/linitit mai evideniat spre 30 S.G. Rspunsul la ngrijiri este cauzat de labilitatea fiziologic. Nou-nscutul arat multe semne caracteristice pentru stres.

Implicrile de ngrijire: Asigurai-i condiii pentru somn linitit. Interveniile ce ar putea provoca

nelinite nu trebuie efec tuate la aceeai or. Dac copilul prezint nelinite n timpul manipulaiei, se face o pauz pentru reechilibrarea strii lui.

Toate interveniile ideal ar trebui efec-tuate n stare de veghe pentru a putea aprecia reacia copilului la intervenie. Manipulaiile trebuie s fie lente i blnde. Schimbrle brute/rapide a poziiei sunt negativ tolerate de copil.

n condiii calme cu glas calm i o atin-gere blnd pregtii copilul pentru manipulaie.

Pe parcursul schimbrii poziiei capu-lui i corpului fii ateni i luai n con si-deraie statutul fiziologic al copilului i reacia la manipulare

Poziia de linitire capul i minile pe linia median, umerii nainte, mem-brele inferioare flectate i adduse spre li nia median. Pentru aceasta uneori este necesar ajutorul unuia dintre prini sau unei asistente medicale. Evitai stimu larea copilului prin mngiere.

n funcie de situaia clinic, efec tuai manipulaiile lund n consi-de raie partea zilei noapte/zi. De exemplu cntrirea, schimbarea hainelor se efectueaz ziua.

Utilizai pentru calmare sucroza la copii > 31 S.g. poziionarea Dezvoltarea motorie Mobilitatea motorie sub form de trac ii este mai bine controlat

spre 32 S.G. Tonusul muscular este hipotonic, dar apariia tonusului este lent

ncepnd cu acest perioad. Micrile membrelor inferioare sunt mai active n articulaiile ge-

nunchiului i plantei. Implicrile de ngrijire Utilizai condiii confortabile de pozi io na re. este necesar s fie

spaiu pentru mi care, dar limitai grani ele utiliznd culcu urile. n cazul transferului din incubator utilizai nfarea liber.

Metoda KangarooContraindicaii pentru iniierea metodei Kangaroo: termenul mai mic de < 30 S.G. n primele 5 zile; drenaj al cutiei toracice; infuzia de inotrope/cofein; starea general instabul cu suport respirator (CPAP/VAP)

apnei progresive, bradicardie, desaturaii, creterea necesitilor n oxigen;

Fig. 2. Utilizarea sucrozei

Fig. 1. Poziia de linitire n cuib

34 35

dup manipulaii majore sau schimbarea tacticii de tratament (ex: extubare);

* considerenele clinice sunt primordiale n metoda Kangaroo (excepii includ copii ce sunt supui la tratament paliativ).

* cateterele ombilicale i liniile venoase periferice nu sunt con train-dicaii pentru metoda Kangaroo, dar asigurai securitatea lor.

Implicrile de ngrijire Evaluai clinic copilul determinnd posibilitatea metodei Kangaroo. aplicai metoda Kangaroo copiilor mai mari de 31 S.g. dup

primele 5 zile de via. Minimizai stresul la transferul copilului din incubator. apre ciai

pregtirea mamei. Monitorizai clinic i evaluai copilul pe tot parcursul aflrii copilu-

lui n comun cu mama. Durata medie este de o or sau mai mult n funcie de tolerana copilului.

Copilul ce prezint semne de nrutire clinic se transfer n incubator.

Iniiai i susinei prinii n etapele iniiale ale metodei Kangaroo. Documentai comportamentul copilului i planificai urmtoarea

edin.

lumina i vzul Dezvoltarea Fotoreacia lent. ine ochii nchii n cazul afluxului mare de lumin. Deschide ochii n cazul luminii slabe. Fixarea privirii de scurt durat. Micri rapide necoordonate ale globilor oculari.Implicrile de ngrijire Minimizai fluxul de lumin maximal posibil. acoperii ochii copilului n timpul manipulaiilor. acoperii incubatorul. Asigurai acoperirea ochilor copilului n timpul fototerapiei. Minimizai stimulii vizuali. Evitai plasarea panourilor i jucriilor

aprins colorate n cmpul lor de vedere. Utilizai succesivitatea luminii (noapte lumini slabe) pentru dezvol-

tarea ritmurilor circadiene.

sunetul i auzul Dezvoltarea Urechea medie i cile de transmitere a sunetului sunt complete. Nou-nscutul este predispus spre sunete calme, blnde. Nou-nscutul rapid obosete la stimuli auditivi. Nou-nscutul este sensibil la glgie. Implicrile de ngrijire Minimizai excitanii auditivi. Vorbii calm, linitit lng ptuc. La sunetele de alarm ale aparatajului reacionai repede, i instalai

limitele de alarm la nivel maximal clinic admisibil. Micorai su-netul telefoanelor staionare.

nchidei linitit uile incubatorului. Nu batei pe incubator, nu utilizai incubatorul ca mas de scris sau depozit.

Cu regularitate evacuai apa din tuburile CPAP sau VAP. Stimulai prinii s vorbeasc calm cu copilul. Muzica nu este recomandat.

reflexul de sugereDezvoltarea Reflexul de sugere este prezent, dar nu este efectiv. Lipsete coordonarea dintre sugere-nghiire-respiraie, deoarece

maturizarea acestui reflex are loc n aceast perioad. Implicrile de ngrijire Stimulai tentativele de a duce mnuele la guri. Alimentarea cu sticlua este periculoas la vrst 28-30 S.G. Copilul trebuie poziionat Kangaroo pentru mirosirea snului ma-

mei i apreciai tentativa lui de a suge. ncurajai suptul-nonnutritiv pe parcusul alimetaiei cu gavaj. Nu oferii suzeta pn la procedurile dureroase. Aspirarea din guri doar la necesitate.

Mirosul i gustul Dezvoltarea Gustul i receptorii olfactivi sunt funcionali. Au fost nregistrate rspunsuri la stimuli olfactivi neplcui.

36 37

Implicrile de ngrijire Prinii pot face cunotin copilului cu mirosul laptelui matern,

folosind un erveel nmuiat n laptele mamei propunndu-i s-l miroase pn la i dup alimentare.

Protejai copilul de mirosuri neplcute i periculoase. Deschiderea soluiilor cu mirosuri (alcool, soluii antiseptice) tre-

buie de efectuat departe de incubator, ptuc; evitai parfumurile puternice.

prInII Promovai participarea precoce i de durat a prinilor n ngrijiri. Pomovai atenionarea prinilor spre urmrirea comportamentului

copilului. nvai prinii s identifice acordul copilului pentru contact men-

io nnd tolerana joas la stimulare. ncurajai prinii s v ajute prin contact blnd dup i n timpul

procedurilor/ngrijirilor (scldarea, kangooro). Propunei informaie privind ngrijirea developmental a prema-

turilor.

BiBliOgRafie1. Als, H.(1986). A synactive model of neonatal behavioural development: a frame-

work for assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of infants and parents in the neonatal intensive care environment. Physical and occupational therapy in pediatrics,6,(3-4),3-53

2. Taquino, L.T. & Lockeridge, T.(1999).Caring for Critically Ill Infants: Strategies to Promote Physiologic Stability and Improve Developmental Outcomes

3. Turner, A., & Santangelo, S. Developmental and Behavioral Characteristics of the preterm infants. Santa Rosa: NICU INK.

4. Peters, K.L.(1999). Infant Handling in the NICU: Does Developmental Care Make a Difference? An Evaluative Review of the Literature. Journal of Perinatal Nurs-ing,13(3) 83-109

5. Hinkler, P.K. & Moreno, L. A. Developmentally Supportive Care. Theory Applica-tion - A self study guide module. Childrens Medical Venture.

6. Reid, T & Freer, Y. (2001). Developmentally Focused Nursing Care. In G. Boxwell. Neonatal Intensive Care Nursing (pp.14-44).London: Routledge.

7. Short, M.A., Brooks-Brunn, J. A., Reeves, D. S., Yeager, J. & Thorpe, J. A. (1996). The Effects of Swaddling Versus Standard Positioning on Neuromuscular Devel-opment in Very Low Birth Weight Infants. Neonatal Network, 15,(4) 25-31.

8. Ludington-Hoe, S., Ferreira, C., Swinth, J & Ceccardi, J.(2003). Safe criteria and procedure for kangaroo care with intubated infants. JOGNN, 32, 579-588.

9. Oehler, J.M.(1993) Developmental Care of the Low Birth Weight Infants. Nursing Clinics of North America, 28, (2), 289-301.

10. Fielder, A.R., & Moseley, M. J. (2000). Environmental Light and the Preterm In-fant Seminars in Perinatology, 24 (4), 291-298.

11. Moore K.L. & Persuad, T.V. N. (1998) The Developing Human. Philadelphia: Saunders.

12. Kenner, C. & Wright Lott, J. (2003). Comprehensive Neonatal Nursing (3rd ed.). Philadelphia: Saunders.

13. Gewolb, I., Vice, H., Frank L., Schweitzer-Kenney, E. L., Taciak, V. L, Bosma L.& James F.( 2001). Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology 43:22-27.

14. Wolf, L. S.& Glass, R.(1992). Feeding and Swallowing Disorders in Infancy. Ther-apy Skill Builders:San Antonio

15. Oetter, P., Richter E. W., Frick, & Sheila, M.(1995). M.O.R.E. Integrating the Mouth with Sensory and Postural Functions. (2nd ed.)Hugo, Minnesota: PDP Press.

16. Brandon, D. H., Holditch-Davis, D. & Belyea, M. (2002). Preterm infants born at less than 31 weeks gestation have improved growth in cycled light compared with continuous near darkness. Journal of Pediatrics, Feb, 192-199.

17. Mirmiran, M., & Ariagno, R. L. (2000). Influence of Light in NICU on the Devel-opment of Circadian Rhythms in Preterm Infants. Seminars in Perinatology, 24, (4), 247-257.

18. Glass, P. (1999). The Vulnerable Neonate and the Neonatal Intensive Care Envi-ronment. In G. Avery, M. A. Fletcher & M. MacDonald (5th ed.). Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn (pp.91-108). Philadephia: Lip-pincott Williams & Wilkins.

19. Pinelli, J. & Symington A.(2002). Non-nutritive sucking for promoting physiolo-gic stability and nutrition in preterm infants. The Cochrane Library 4:54.

20. Duber, K. & Flake, M. (2003). Occipital flattening of positional origin. Canadian Nurse, 99, (1) 16-21.World Health Organisation (2003). Kangaroo mother care: a practical guide.

21. Altimer, L. B. (2003). Management of the NICU Environment. In C. Kenner & J Wright Lott (3rd ed.). Comprehensive Neonatal Nursing, (pp.229-237). Philadel-phia: Saunders.

22. Pinelli, J. & Symington, A. (2000). How Rewarding Can a Pacifier Be? A Systematic Review of Nonnutritive Sucking in Preterm Infants. Neonatal Network, 19,(8): 41-48.

23. American Academy of Paediatrics. (1997). Noise: A Hazard for the Fetus and Newborn.-Policy Statement. Pediatrics,. 100, (4),1-9

24. Cattaneo,A., Davanzo,R., Uxa, F., & Tamburlini,G. (1998) Recommendations for the implementation of Kangaroo Care for low birth weight infants. Acta Paediatr, 87, (4),440-445.

25. Monterosso, L., Kristjanson, L., & Cole, J. (2002). Neurodevelopment and the Physiologic Effects of Positioning in Very Low Birth Weight Infants. JOGNN, 31, (2), 138-146.

38 39

4. Hipotermia Nou-Nscutului: preveNire i tratameNt

DefInIIe Hipotermia apare atunci cnd temperatura corporal este mai

joas de 36,5C (97,7 F), limita inferioar a normei variind ntre 36,5C i 37,5C (97,7F i 99,5F) (I, A). Temperatura central normal (rectal) este ntre 36,5 i 37,5C (97,7 i 99,5F).

Clasificarea. Organizaia Mondial a Sntii definete nivelele uor, moderat i sever de hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz:

Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 36C i 36,4C (96,8 i 97,6F).

Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32C i 35,9C (89,6 i 96,6F).

Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub 89,6F).

O temperatur termic neutr este temperatura corpului la care nou-nscutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura corporal normal. Cnd e cheltuit energia minim, atunci i consumul de oxigen e minim.

Un mediu termic neutru este un mediu care permite nou-nscutului s consume cea mai sczuta cantitate de energie pentru a menine o temperatur corporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au ne-voie de temperatura ambientala mai nalt dect nou-nscuii la termen.

Locaii posibile de monitorizare a tC

Abdomen, deasupra ficatului 36,0- 36,5 Servocontrol

axilar 36,5- 37,0 Aprox. noninvaziva a tC centralesublingual 36,5- 37,5 Reflecta rapid schimbariesofagian 36,5- 37,5 Reflecta corect schimbarirectal 36,5- 37,5 Reflecta slab schimbari

Msurarea temperaturii axilare este mai indicat. Pentru determinarea temperaturii axilare folosii un termometru

obinuit cu gradaia minim de 35oC.Copilul va fi nfat n braele mamei.

temperatura rectal. Procedeul de msurare a temperaturii rectale este larg rspndit, dar conine un oarecare risc pentru nou-nscut. Perforarea rectal este o complicaie serioas, dar care poate fi complet evitat dac procedura este efectuat corect:

frecvena msurrii temperaturiiPentru un nou-nscut e recomandat urmtoarea frecven de

msurare a temperaturii corporale: imediat dup finisarea procedurilor de ngrijire iniial a nou-

nscutului la momentul recepiei la salonul mam - copil sau la locul

evidenei postnatale.Pentru copiii sntoi i mamele lor, msurri ale temperaturii n alte

circumstane nu se indic.Mamelor li se va explica c, dac extremitile copilului sunt reci la palpare, temperatura va fi msurat. Copiilor slabi cu risc mare i celor cu dereglri termice li se vor recomanda msurri mai frecvente ale temperaturii.

e necesar s se fac eforturi pentru meninerea temperaturii cor-porale la 37C (98,6f).

Verificai temperatura la interval de 15 - 30 minute pn cnd se afl n limite normale i apoi cel puin o dat pe or pn la transferul copi-lului. Cnd temperatura corporal rmne constant n limite normale, intervalele de msurare a temperaturii pot fi mrite.

Copiilor ce se afl sub nclzitor li se va msura temperatura la fiecare 30 minute.

Tabelul 1Msurarea temperaturii corpului

Nou-nscut cu afeciune grav

Nou-nscut mic a

Nou-nscut foarte micb

Evoluia bun a nou-nscutului

Frecvena msurrii n fiecare or De dou ori pe zi

De patru ori pe zi O dat pe zi

a Nou-nscuii mici au greutatea la natere mai mic de 2,5 kg sau au fost nscui naintea termenului de 37 de sptmni de gestaie;

b Nou-nscuii foarte mici au greutatea la natere mai mic de 1,5 kg sau au fost nscui naintea termenului de 32 de sptmni de gestaie (Tabelul 1).

nou-nscuii cu cel mai mare risc de hipotermie includ: Prematurii, nou-nscuii cu greutate mic la natere, n special acei

cu greutate la natere sub 1500 g. Nou-nscuii mici pentru vrsta gestational (SGA).

40 41

Nou-nscuii care necesit reanimare prelungit, n special cei care sunt hipoxici.

Nou-nscuii care prezint boli acute infecioase, hipotermia se asociaz frecvent cu sepsisul sau alte maladii: cardiace, neurologice, endocrine i chirurgicale, n special aceia cu defecte deschise la care pierderea de cldur este accentuat.

Nou-nscuii care au activitate diminuat sau sunt hipotoni datorit sedativelor, analgezicelor, miorelaxantelor sau anestezicelor.

n cazul defectelor abdominale/spinale deschise. simptomele hipotermiei:

picioruele devin reci la pal pare (ele devin reci nainte de a se rci restul corpului); capa citatea sczut a suptului - impo sibilitatea de a-l alpta; reducere n micri somnolen; ipt slab. tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece; secundar in-

suficienei disociaiei a oxihemoglobinei; aura rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann i Eliott); Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre:

respiratie: Bradipneic, neregulat, superficial, geamt expirator; Apnee recidivant la prematurul cu greutate mic la natere.

Cord: bradicardieabdomen: distensie abdominal, vrsturirinichi: oligurie de cauz prerenal Comportament: Refuzul alimentaiei; Plns slab, jalnic; Depre-

siunea SNC, letargic cu rspuns slab la durere; Tremuraturi rar observate la nou-nscut.

tulburari metabolice: Hipoglicemie; Acidoz metabolic; Hiper po-tasemie; Ureii i azotului; modificri ale coagulogramei - boal hemo-ragic generalizat sau hemoragie pulmonar (cauza principal de deces)

Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic.

Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin cele 4 ci de termoliz (I, A):

Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin conducie: Prencalziti obiectele nainte de punerea n contact cu copilul. Aces-

tea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, ste-toscop, casete radiologice i scutece.

Asigurai o forma de izolare ntre corpul copilului i suprafaa mai rece. De exemplu, cand l cntarii, punei un scutec cald pe cntar, readucei tara la zero, apoi cntrii copilul.

Hainele i bonetele servesc drept bune izolatoare, totusi, de obi-cei nu este practic s mbracai un nou-nscut cu o boal grav. Acoperiti-i capul cu o cciulia oricnd este posibil.

Dac nou-nscutul e prematur, plasai o ptur chimic termic sub el. Asigurai-v c ai pus o hus subire peste ptur nainte de a culca copilul pe ea.

Copilul trebuie plasat pe o blan; se va acoperi incubatorul cu un cearaf;

mbrcarea copilului (mbrcarea cciuliei pe cap, ciorpeilor, mnuilor);

Acoperirea copilului cu un cearaf flauat sau plapum mpletit; incubatorul trebuie s fie plasat departe de peretele extern al sa-lonului i de fereastr;

Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin convecie: mbrcarea copilului; acoperirea incubatorului; prevenirea curentului de aer; temperatura optim n incubator. Dac se anticipeaz naterea unui prematur, creteti temperatura din

sala de nateri la 25 - 28C, conform recomandrilor Organizaiei Mondiale a Snttii.

Acoperii prematurul (mai mic de 1500 g) nou-nscut de la brbie pn la picioare cu o folie de plastic alimentar. Aceasta terapie poate s nu fie la fel de util pentru nou-nscuii care cntaresc mai mult de 1500 g. Nu acoperii faa i nu obstruai cile aeriene cu folia de plastic.

Transportai nou-nscutul prematur i/sau bolnav ntre sala de nateri i secia de nou-nscui ntr-un incubator nchis, prenclzit. Dac nu este posibil, acoperii copilul ct mai bine nainte de a-l transporta prin holurile cu cureni de aer. Minimizai o expunere la oxigenul rece prin administrarea aces-

tuia printr-un sistem de ncalzire i umidificare. n timpul reanimrii, s lsai liber zona de sub unitatea de

nclzire (radiantul termic).

Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin evaporare: uscarea copilului; umiditatea corespunztoare a mediului nconjurtor.

42 43

tergei rapid nou-nscutul dup natere sau mbiere cu scutece sau prosoape prencalzite i nlaturai imediat orice scutec umed sau ud. Dup ce ai ters temeinic capul nou-nscutului, acoperii-l cu o cciuli.

Nu mbiai nou-nscutul care este hipotermic sau prezint alte semne de instabilitate. Acest copil pot avea risc crescut de a dezvolta o complicaie numit hipertensiune pulmonar persistent. tergei-l cu grij, ndeprtai scutecele ude, protejai-l de cureni, punei-i cciuli. Acoperii sau nfai nou-nscutul cu greutate foarte mic la na-

tere (sub 1500 g) imediat dup natere cu polietilen (plastic), de la gt la picioare pentru a reduce att pierderea de cldur prin eva porare, ct i pe cea prin convecie. Monitorizai ndeaproape tem peratura pentru a preveni hipertermia i nu acoperii faa cu plas ticul.

Cretei temperatura camerei pentru a reduce gradientul fa de temperatura aerului.

Sursele de turbulene de aer trebuie minimizate sau eliminate. nclzii i umidificai oxigenul ct mai curnd posibil. Dac e posibil, nclzii cu atenie soluiile care vin n contact cu

pielea copilului.

Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin radiaie: Mutai nou-nscutul la distan de ferestre sau perei. Mutai copilul

din raza ferestrelor i pereilor exteriori! Folosii transperante termice la ferestre. Acoperii incubatoarele pentru a le izola de pereii sau ferestrele

reci. Folosii incubatoare cu perei dubli pentru a asigura o suprafa

intern mai cald n apropierea copilului. Ori de cte ori un nou-nscut este aezat pe o mas cu caldur

radiant, asigurai-v c temperatura cutanat este controlat cu servo-control i nu cu control manual.

Plasai senzorul de temperatur n cadranul superior drept al abdo-menului (regiunea hepatic). Dac senzorul de temperatur este n contact lax cu tegumentul, dispozitivul de cldur radiant va crete emisia de cldura i nou-nscutul se va supranclzi. Asigurai-v c senzorul de temperatur este bine fixat i c nou-nscutul nu st pe el.

Dac nu este disponibil un radiant termic n timpul reanimrii i/sau stabilizrii, poate fi folosit o lamp de nclzire cu infraroii. Dac apar suspiciuni de hipotermii sunt necesare aciuni imediate

(Este un pericol real de deces neonatal).Metodele de nclzire a nou-nscutului i meninere a temperaturii

corpului:1. ContaCtul pIele-la-pIele . Pentru nou-nscutii la termen,

aceste activiti includ ndepartarea scutecelor ude, nfasarea n scutece calde, punerea nou-nscutului n contact direct cu pieptul mamei, aco-perirea capului nou-nscutului cu o boneta i tinerea copilului mbracat. Este aplicabil pentru toi nou-nscuii stabili.

Aplicabil pentru nclzirea nou-nscutului cu hipotermie moderat (32C pn la 36,4C), n particular atunci cnd nu sunt disponibile celelalte metode. Nu poate fi aplicat la nou-nscuii cu probleme care pun n pericol viaa (adic sepsis, dereglare res-piratorie sever).

proCeDeul Kangaroo. Este aplicabil pentru toi nou-nscuii stabilizai cu greutatea de la 1,5 pn la 2,5 kg, ns n mod special este recomandat pentru ngrijirea continu a copiilor cu greutatea de la 1,5 pn la 1,8 kg. Studiile bazate pe dovezi au artat c metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sntii copiilor cu GMN (I, A), inclusiv creterea, adaosul ponderal i ratelor de alptare la sn, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe (I, A). Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidena morbiditii prin infecii cu 51% (I, A).

Att tatl ct i alt membru al familiei va fi ncurajat s participe la aceast metod de ngrijire a copilului.

Nu poate fi aplicat la nou-nscuii cu probleme care pun n peri col viaa (adic sepsis, dereglare respiratorie sever). Nu poate fi aplicat dac mama are o afeciune sau complicaie grav n urma travaliului sau naterii, care o mpiedic s ngrijeasc copilul.

2. saltele uMplute Cu ap. Sunt binevenite pentru nou-ns-cuii bolnavi i nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg n sus, adminis-trrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutul.

3. nClZItor Cu raZe. Activiti al cror scop este reanima-rea i stabilizarea: nou-nscuii sunt dezbrcai i plasai pe mese sub lmpi radiante pentru a permite observarea lor i efectuarea procedu-

44 45

rilor de terapie intensiv. Este binevenit pentru nou-nscuii bolnavi i nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg n sus. Este util pentru a pstra nou-nscutul cald pe parcursul examenului iniial, administrrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutul.

Metoda de renclzire cu radiant termicPlasai nou-nscutui hipotermic n decubit dorsal sub un radiant

termic cu un senzor de temperatur servo-localizat n regiunea hepatic i cu temperatura servo-controlului la 36,5C.

Ghid pentru rencalzire cu radiant termic. Mai puin control al ritmului de renclzire; Vasele sanguine sunt sensibile la cldura -> rise de vasodilataie dac nclzirea este prea puternic. Pregtii-v s susinei TA cu volum expander i ageni inotropi a tensiunii arteriale.Poate fi necesar scderea; Fii pregtii s instituii msurile complete de reanimare cardiopulmonar descrise n modulele referitoare la Calea aerian i Tensiunea arterial.

4. InCuBator nClZIt Cu aer Este aplicabil pentru ngrijirea con ti nu a nou-nscuilor cu

greutatea mai mic de 1,5 kg, care nu sunt eligibili pen tru ngrijirea de tip Kangaroo.

Aplicabil la nou-nscuii cu probleme care pun n pericol viaa (adic sepsis, dereglare respiratorie sever). Copilul poate deveni hipertermic sau hipotermic dac temperatura nu este monitorizat.

Temperaturile recomandate pentru incubator

Greutatea nou-nscutului (g)

Temperatura incubatorului n funcie de vrsta nou-nscutuluia

35C 34C 33C 32C

< 1500 De la 1 pn la 10 zile de via

De la 11 zile pn la 3 sptmni de

via

De la 3 pn la 5 sptmni de via

Mai mare de 5 sptmni

1500-2000 De la 1 pn la 10 zile de viaDe la 11 zile pn la 4 sptmni de via

Mai mare de 4 sptmni

2100-2500 De la 1 pn la 2 zile de viaDe la 3 zile pn la 3 sptmni de via

Mai mare de 3 sptmni

>2500 De la 1 pn la 2 zile de via Mai mare de 2 zile

a Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C

Temperatura i umiditatea relative ale aerului n diferitele tipuri de oxigenoterapie

Tipul de oxigenoterapie Temperatura aerului, 0C Umiditatea aerului, %Inhalaie prin plnie 26-28 60-80

Cubolt 26-28 60-80Masc 26-28 60-80

Canule nazale 32-34 70-90Sond endotraheal 37-37,5 90-100

Ventilare hiperoscilatorie 39-40 100

Determinai temperatura corect pentru incubator, reieind din greutatea i vrsta copilului.

nclzii incubatorul la temperatura dorit nainte de a pune co-pilul n interior.

Metoda de renclzire n incubator Fixai incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului i setai

temperatura astfel nct sa fie cu 1-1,5C peste temperatura central, rectal, n grade Celsius.

Unii nou-nscui pot avea nevoie de un gradient mai mare dect cel de mai sus pentru a se observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale.

IncubatorPe masur ce temperatura central (rectal) atinge valoarea fixat

pentru temperatura aerului din incubator i dac nou-nscutul nu arat niciun semn de deteriorare de la renclzirea prea rapid, cretei tem-peratura aerului din nou cu 1-1,5C peste temperatura central a nou-nscutului (n grade Celsius). Acest proces trebuie s continue pn cnd temperatura nou-nscutului e n limite normale.

Viteza de renclzire dup hipotermia neintenionat trebuie s se bazeze pe tolerana nou-nscutului i pe rspunsul efortului de renclzire. Monitorizai atent urmtoarele n timpul renclzirii: temperatura central (rectal); odat ce nou-nscutul este normotermic, poate fi monitorizat temperatura axilar, Frecvena i ritmul cardiac, Tensiunea arterial, Frecvena i efortul respirator, Saturaia n oxigen; Statusul acido-bazic, Glicemia, Tahicardia, care poate indica o scdere a debitului cardiac, Apariia unei aritmii cardiace; Hipotensiunea, Insta-larea hipoxemiei, evideniat de desaturare, Agravarea detresei respira-torii, Accentuarea acidozei.

46 47

riscuri/dezavantaje Nou-nscutul se poate deshidrata; Incubatorul este uor colo nizat de bacterii; Incubatorul este costisitor de procurat i de ntreinut; Incubatorul necesit o surs stabil de energie electric; Este nevoie de personal instruit att n neonatologie, ct i n

ntreinerea incubatorului; Mama i nou-nscutul sunt desprii; Incubatorul este mai dificil de curat dect nclzitorul radiant.

5. CaMera CalD. Este binevenit pentru recuperarea nou-nscuilor dup boal i a nou-nscuilor mici care nu necesit proceduri frecvente de diagnostic i tratament.

Nu poate fi aplicat n cazul nou-nscuilor cu probleme care pun n pericol viaa (adic sepsis, dereglare respiratorie sever), este incomod pentru aduli.

6. alte metode (de exemplu, sticle cu ap fierbinte sau crmizi fierbini) sunt aplicabile n cazurile de urgen atunci cnd nu sunt la dispoziie alte metode (de exemplu, n timpul transportrii). riscuri: Copilul poate deveni hipertermic, Nou-nscutul se poate deshidrata, Copilul poate face arsuri de la obiecte fierbini, Nou-nscutul poate deveni hipotermic dac obiectele nu sunt nlocuite dup ce se rcesc, Este dificil de a menine temperatura constant, Pot fi combustii.

n timpul transportrii pot fi utilizate: metoda Kangaroo, saltele umplute cu ap, incubatoare portative.

tratamentul dereglrilor de temperatur (I, A). Concepte care trebuie s ghideze asistena n timpul renclzirii:

Conceptul 1. Cnd renclzii nou-nscuii hipotermici tem-pe ratura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de aceea este important s monitorizai temperatura rectal pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat temperatura axilar.

Conceptul 2. Renclzirea prea rapid poate i ea sa conduc la deteriorare clinic.

Conceptul 3. Pentru renclzirea nou-nscutului se poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un con-trol mai bun asupra ritmului de renclzire.

Ghid pentru renclzireRenclzii cu grij: Monitorizai ndeaproape: Temperatura central;

frecvena i ritmul cardiac; Tensiunea arterial; frecventa respirato-rie i efortul respirator; Saturaia n oxigen; glicemia; Monitorizai cu atenie - frecvena i ritmul cardiac - bradicardia este frecvent dac co-pilul este hipotermic; Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n cursul renclzirii.

Dac devine tahicardic - poate fi un semn de debit cardiac sczut! Atenie la aritmii; Tensiune arterial!

Renclzire rapid - vasodilatatie rapid > hipotensiuneMonitorizai copilul cu atenie; Frecvena respiratorie i efortul respirator - intensificarea detresei i

aparia crizelor de apnee; Saturatia O2 i necesarul de O2 - apariia de hi-poxemie/desaturri.

Fii pregtii pentru creterea suportutui respirator; Monitorizai sta-tusul acido-bazic; Evaluai glicemia> risc crescut de hipoglicemie.

tratamentul hipotermiei severe (mai jos de 32C): nclzii copilul imediat, utiliznd sursa de cldur radiant nclzit

n prealabil. Utilizai o alt modalitate de nclzire, n caz de necesi-tate.

ndeprtai hainele reci sau umede, dac sunt prezente. mbrcai copilul n haine calde i cciuli, i acoperii-l cu o plapum cald.

Tratai sepsisul, i inei cateterul abordului intravenos sub sursa de cldur radiant, pentru a nclzi lichidul.

Evaluai nivelul glucozei sangvine. Dac concentraia seric a gluco-zei este mai mic de 46 mg/dl (2,6 mmol/l), tratai hipoglicemia.

Evaluai copilul: Identificai semnele de urgen (adic, frecvena respiratorie mai puin de

20 respiraii pe minut, dispneea, lipsa respiraiei sau ocul) la fiecare or; Msurai temperatura corpului la fiecare or: Dac temperatura corpului copilului se majoreaz cu cel puin 0,5C

pe or pe parcursul ultimelor trei ore, atunci renclzirea este cu suc-ces: continuai s msurai temperatura corpului peste fiecare dou ore;

Dac temperatura corpului copilului nu se majoreaz sau crete cu mai puin de 0,5C pe or, asigurai-v c temperatura dispozitivului de nclzire este instalat corect.

48 49

Dac frecvena respiratorie a copilului este mai mare de 60 respiraii pe minut sau la copil este prezent tirajul costal sau dispneea expira-torie, atunci tratai dereglarea respiraiei.

Evaluai abilitatea de alimentare peste fiecare patru oare, pn cnd temperatura copilului se va situa n limitele normei.

Dac copilul prezint semne ale abilitii de a lua snul, permitei copilului s nceap alptarea:

Dac copilul nu poate fi alptat, atunci alimentai-l cu lapte matern stors, utiliznd metoda alternativ de alptare.

Dac copilul nu este pregtit complet pentru alptare, administrai-i lapte matern stors prin sonda gastric, odat ce temperatura copilului atinge 35C. Odat cu normalizarea temperaturii corpului copilului, msurai

temperatura corpului peste fiecare trei ore n decurs de 12 ore. Dac temperatura corpului copilului rmne a fi n limitele normei,

trecei la evaluarea temperaturii o dat n 12 ore. Dac copilul se alimenteaz adecvat i nu exist alte probleme care

necesit spitalizare, atunci externai copilul. ndrumai-o pe mam referitor la modalitatea de nclzire a copilului la domiciliu.

Hipotermie moderat (32-36C) ndeprtai hainele reci sau umede, dac e cazul. Dac mama este prezent, ea trebuie s renclzeasc copilul, utiliznd

contactul piele-la-piele, n cazul n care copilul nu are alte probleme. Dac mama nu este prezent sau contactul piele-la-piele nu este

posibil: mbrcai copilul n haine calde, ciorapi i cciuli i acoperii-l cu o

plapum cald. nclzii copilul, utiliznd sursa de cldur radiant. Utilizai o alt mo-

dalitate de renclzire, n caz de necesitate. ncurajai mama s alpteze mai frecvent. Dac copilul nu poate fi

alptat, atunci alimentai-l cu lapte matern stors, utiliznd metod alternativ de alptare.

Evaluai nivelul glucozei sangvine. Dac concentraia seric a glu-cozei este mai mic de 45 mg/dl (2,6 mmol/l), tratai hipoglicemia.

Dac frecvena respiratorie a copilului este mai mare de 60 respiraii pe minut sau la copil este prezent tirajulul costal sau dispneea ex-piratorie, atunci tratai dereglarea respiraiei.

Msurai temperatura corpului peste fiecare or n decurs de trei ore:

Dac temperatura corpului copilului se majoreaz cu cel puin 0,5C pe or pe parcursul ultimelor trei ore, atunci renclzirea este cu succes: continuai s msurai temperatura corpului peste fiecare dou ore;

Dac temperatura corpului copilului nu se majoreaz sau crete cu mai puin de 0,5C pe or, examinai-l pentru semnele sepsi-sului (spre exemplu, dificultatea de alimentare, voma, dereglarea respiraiei);

Odat cu normalizarea temperaturii corpului copilului, msurai temperatura corpului peste fiecare trei ore n decurs de 12 ore.

Dac temperatura corpului copilului rmne a fi n limitele nor-mei, trecei la evaluarea temperaturii o dat n 12 ore. Dac copilul se alimenteaz adecvat, i nu exist alte probleme care

necesit spitalizare, atunci externai copilul. ndrumai-o pe mam referitor la modalitatea de nclzire a copilului la domiciliu.

Studiile publicate recomand o vitez de renclzire care s nu depaeasc 0,5C pe or pentru a evita vasodilataia brusc i hipotensiunea, i ca volum-expanderii i medicaia pentru meninerea tensiunii arteriale s fie imediat disponibile n timpul renclzirii. pentru a reduce riscul de HIperterMIe i arsuri: Nu supranclzii suprafeele i nu plasai un copil pe o suprafa mai

cald dect temperatura lui cutanat. Nu plasai niciodat sticle sau mnui pline cu apa fierbinte lng

pielea copilului. nclzii ptuurile i scutecele ntr-un nclzitor special cu tempera-

tura controlat. Distribuia cldurii este neuniform i riscul de incendiu este cres-

cut cnd: Scutecele sunt nclzite la microunde, Scutecele sunt plasate deasupra unitii de nclzire a radiantului

termic, cu scopul de a fi nclzite. Lichidele nclzite la microunde au o distribuie neuniform a cal-

durii, de aceea nu trebuie nclzite n acest mod. Nu aplicai cldura direct pe extremitile care sunt prost perfuzate. Precauii n cazul lmpii de nclzire cu infraroii. Monitorizati n-

deaproape temperatura nou-nscutului i mutai-l ntr-un incuba-tor sau pe o mas radiant cu servo-control ct mai curnd posibil. De asemenea, fii contieni c becurile lmpii de nclzire au putere

50 51

diferit (Watt), unele putnd provoca arsuri ntr-o perioada foarte scurt de timp. De fiecare dat cnd schimbai un bec, asigurai-v c puterea lui este potrivit pentru a fi folosit la nou-nscui.

Hipertermia (II, B)Nu administrai remedii antipiretice pentru a reduce temperatura

corpului copilului. Dac frecvena respiratorie a copilului este mai mare de 60 res pi-

raii pe minut sau la copil este prezent tirajul costal sau dispneea expiratorie, atunci tratai dereglarea respiraiei.

Dac hipertermia este cauzat de supranclzirea sub sursa de cldur radiant sau n incubator:

Reducei temperatura instalat la dispozitivul de nclzire. Dac copilul de afl n incubator, deschidei ferestrele de ventilaie ale incubatorului, pn cnd temperatura n el se va situa n limitele nor-mei.

Dezbrcai copilul parial sau complet pe o perioad de 10 minute, apoi mbrcai-l i acoperii-l.

Examinai copilul pentru semnele sepsisului (spre exemplu, dificul-tatea de alimentare, voma, dereglarea respiraiei) acum i repetat, cnd temperatura lui va fi n limitele normei.

Msurai temperatura corpului la fiecare or pn la normalizarea ei.

Msurai temperatura din incubator sau sub sursa de cldur radiant peste fiecare or, i ajustai corespunztor valorile temperaturii.

Revenii la practicile de asisten a sugarilor pentru a v asigura c problemele nu vor aprea din nou.

Instituii tratamentul continuu al hipertermiei. Dac hipertermia este cauzat de expunerea la temperatura nalt

a mediului ambiant sau expunerea la soare: Plasai copilul n mediul cu temperatur normal (25-28C); Dezbrcai copilul parial sau complet pe o perioad de 10 minute,

apoi mbrcai-l i acoperii-l.Dac temperatura corpului este mai mare de 39C: tergei copilul cu buretele sau facei-i o baie timp de 10-15 minute

n apa care este cu 4C mai rece, n comparaie cu temperatura copilului la moment.

Nu utilizai apa rece sau apa, temperatura creia este mai joas cu mai mult de 4C, dect temperatura copilului.

Msurai temperatura corpului peste fiecare or. Dac temperatura corpului copilului rmne a fi anormal peste

dou ore, tratai sepsisul. Instituii tratamentul continuu al hipertermiei (mai jos).

tratamentul continuu al hipertermiei Asigurai-v c copilul primete o cantitate adecvat de alimente

i fluide: Permitei copilului s nceap alptarea. Dac copilul nu poate fi

alptat, atunci alimentai-l cu lapte matern stors, utiliznd metoda alternativ de alptare.

Dac exist semne de deshidratare (nfundarea ochilor sau fonta-nelei, pierderea elasticitii pielii sau uscarea limbii i membranelor mucoase):

Instituii abordul intravenos, i administrai lichide pe aceast cale n volum de meninere corespunztor vrstei copilului;

Majorai volumul fluidelor cu o proporie de 10% din masa corpului copilului n prima zi de identificare a semnelor de deshidratare. Evaluai nivelul glucozei sangvine. Dac concentraia seric a

glucozei este mai mic de 45 mg/dl (2,6 mmol/l), tratai hipogli-cemia.

Odat cu normalizarea temperaturii corpului copilului, msurai-o peste fiecare trei ore n decurs de 12 ore. Dac temperatura cor-pului copilului rmne a fi n limitele normei, trecei la evaluarea o dat n 12 ore.

Dac copilul se alimenteaz adecvat, i nu exist alte probleme care necesit spitalizare, atunci externai copilul. ndrumai-o pe mam referitor la modalitatea de nclzire a copilului la domi-ciliu i protejarea de supranclzire.

Anexa 1Tratamentul hipotermiei n dependen de nivelul maternitii

Atenie Dac picioarele nou-nscutului sunt reci la palpare, copilul plnge ncet, reflexul de sugere este slab, activitatea motorie e micorat (letargie) (I, A)

Menionai: tem peratura copi lului n fosa axilar

32-36C

52 53

Tratamentul:

Centrul medical de nivelul I

- uscarea copilului cu un ervet - crearea unui mediu cald, pla sn du-l la piele i/sau nf a rea copilului n scutece calde - alimentarea mai frecvent la sn- aplicarea metodei Kangaroo, Lam pa radiant, saltele nclzite cu ap

- uscarea copilului cu un ervet - crearea unui mediu cald, pla sn du-l la piele i/sau nfarea copilului n scutece calde mama kangoroo - alimentarea mai frecvent la sn.n caz de complicaii transfer dupsta bilizare la centrul de nivelul II sau III

Centrul medical de nivelul II

Aaceleai i incubatoareAceeai i corecia complicaiilor. n caz de complicaii transfer dupstabilizare la centrul de nivelul III

Centrul me -dical de nive lul III

Aceleai - nclzire prin metode spe ciale Aceeai nclzire prin metode speciale i corecia complicaiilor.

BiBliOgRafie 1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortal-

ity, diarrhea, and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004.

2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002.

3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus tra-ditional care for newborn infants

54 55

separarea anatomic a jonciunii esofagogastrice (hernia hiatal) [3].

Factori de risc ce contribuie la dezvoltarea RGE:A. Compoziia refluxului prin: aciditatea sucului gastric, acizii

biliari, pepsina.B. Sistemul respirator:apnee pneumonieaspiraierespiraie dificiltusergueal sughiurileiptul stridentlaringomalaciacrup recurentstenoze subgloticeedemul posterior al gloteieritemul glotei sinuzitele.

Factorii de risc cei mai frecveni care pot contribui la dezvoltarea GER:Boal pulmonar cronicAsfixie perinatalDereglri neurologicentrzierea tranzitului gastricAnomaliile de intestin congenitale: atrezia esofagului, fistul tracheoesofagian

Defectele de perete abdominal: gastroschisis, omfaloceleAtrezia duodenal i hernie hiatalRotaieEsofagiteStenoze de pilorHernia diafragmatic cu eventraia congenital Oxigenare membranoas extracorporal (ECMO)Intolerana de lapte (anamnestic familial sau atopie)Alimentaie artificial mult mai comun pentru BRGEUtilizarea sondei nazogastrice, orogastricePreparatele ce pot cauza refluxul: methylxanthinele (theophyllina, cofeina), betamimeticele, prostaglandina E, dopamina

Tabloul clinic:a. Simptomele frecvente pentru rge sunt: stare general relativ bun vome zilnice simptome respiratorii absente nelinite dereglri de somn sughiuri zilnice

B. Brge se manifest prin: dificulti de alimentare excitabilitate adaos ponderal redus dereglri de somn refuzul de a se alimenta disfagie vomitri frecvente exagerate bradicardie cianoz n timpul sau dup alimentare

C. esofagita:excitabilitatedurere n regiunea epigastricrefuzul de hranvomitri cu sngeanemiedisfagie

Diagnosticul diferenial dintre RGE i BRGE (dup Arguin 2004)

RGE BRGE

Vomitare cu adaos n greutate normal a copilului

Nici un semn sau simptom de esofagit

Nici o problem semnificativ respiratorie

Nici un simptom de dereglri neurologice

Vomitare cu pierdere n greutate sau greutatea necores-punztoare vrstei

Excitabilitate persistent, copil nelinitit, disfagie, refuzul hranei, hematemez, melen, anemie cu caren de fier.

Apnee i cianoz, tulburri de somn, respiraii dificile sau ipt strident, pneumonie prin aspiraie sau recurent, tuse cronic, rgueal

Poziie anormal

56 57

Diagnostic diferenial a unor semne i simptome frecvent ntlnite n caz de RGE i BRGE

Vom Simptome de esofagit Simptome respiratorii stenoze pilorice erori nnscute de metabolism gastroenterite septicemii ocluzie intestinal otit faringit Streptococic sinuzite hepatite pielonefrite meningite hernie inghinal ocluzie intenstinal meconial apendicite colecistite pancreatite intoxicaie alimentar sindrom de aspiraie a meconiului atopie la laptele de vac hidrocefalie

- durere cardiac, pulmonar sau durere mediastinal,

- durere n abdomen sau torace,

- inflamarea tractului gas-trointestinal superior,

- disfagie non-esofagian

- obstruarea cilor res pi-ratorii,

- fistul traheoesofagian,- corp strin, - chist, - tumoare, - sindrom obstructiv aler gic

sau infecios, - fibroz chistic,- tuse convulsiv,- astm, - apnee central, - tuse

examenul clinicI. anamneza:

Istoric pentru RGE sau BRGE.

II. Diagnosticul instrumental:a. aprecierea pH-ului esofagian: timp de 24 ore se plaseaz sonda

cu electrod pentru aprecierea pH-ului, prin amplasare nazal a acestui electrod care se introduce n esofag, apoi apreciaz pH-ul plicelor intraesofagiene de obicei la fiecare 4-8 secunde, i furnizeaz informaia despre ritmul de afectare gastric, frecvena refluxului (III, B7).

b. examenul endoscopic permite stabilirea diagnosticului de eroziune esofagian i complicaii (stricturi, esofagul Barrett).

c. Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar este o procedur ce permite identificarea cauzei de obstrucie aerian superioar sau simptomelor respiratorii, ce sunt asociate cu BRGE (tuse, ipt strident). Lavajul bronhoalveolar cu aprecierea n aspirat a coninutului de lipide, macrofage.

d. radiografia cutiei toracice: ajut la identificarea aspiraiei, evalueaz poziia tubului orogastric i nasogastric, dac copilul este alimentat prin tub.

e. Imaginea radioscopic video: aceast examinare identific perturbrile faringelui, incluznd ptrunderea prin cavitatea nazal, valecul, laringe [8].

III. ManagementulManagementul refluxului GE este urmtorul:- Schimbarea componenei alimentare (formule hidrolizate, care