Anorexia mentală şi bulimia nervoasă sunt tulburări de alimentaţie considerate ca reprezentând soluţii adoptate ca răspuns la stresorii intrapsihici, familiali şi de mediu.

Anorexia mentală este o tulburare a conduitei alimentare carcterizată printr-un refuz mai mult sau mai puţin sistematic de a se hrăni, intervenind ca mod de răspuns la anumite conflicte psihice.

Bulimia este o tulburare de comportament caracterizată prin accese nestăpânite de foame, cu absorbţie masivă şi continuă de mâncare, urmată de vomismente provocate sau de stări de somn.

Vârsta de debut a anorexiei este înainte de 25 de ani, la adolescente, care justifică un regim alimentar prin câteva discrete kilograme în plus.

Provin din familii aparţinând clasei de mijloc, atmosfera în familie este mereu încordată, deşi în exterior se oferă aparenţa unei familii perfecte şi armonioase, familia este de obicei dominată de o figură feminină autoritară, care poate fi mama sau bunica. Tatăl este exclus din sfera emoţională a copilului, fiind manevrat sau minimalizat de mamă.

Pacientele posedă o inteligenţă peste medie şi devin intelectuali străluciţi. Sunt de obicei buni în profesia lor şi au un înalt grad de competenţă generală.

Stima de sine a pacientelor cu anorexie nervoasă este extrem de dependentă de conformaţia şi greutatea corpului lor.

Pierderea în greutate este văzută ca o realizare impresionantă şi un semn de autodisciplină, pe când luarea în greutate este percepută ca un eşec inacceptabil al autocontrolului.

Consumul de alimente este redus atât de drastic, încât nu este rară situaţia de pericol pentru viaţa pacientei.

Totuşi bolnava nu recunoaşte că este slabă, nefăcându-şi griji pentru starea sa de sănătate.

Rata mortalităţii este de aproximativ 10%.

Aspectul fizic este particular, cu estomparea formelor feminine şi topire musculară predominantă la membre, care sunt descărnate.

Alte simptome ale anorexiei sunt: apariţia unor edeme carenţiale, deshidratare, piele uscată, carotenemie (tentă gălbuie a pielii, în special a palmelor şi plantelor), modificări circulatorii periferice cu cianoză şi afectarea fanerelor (pilozitate de tip lanugo pe braţe şi faţă cu pierderea părului de pe cap şi cel pubian), amenoree.

Malnutriţia poate afecta orice organ, iar complicaţiile cardice sunt responsabile de 50% dintre decesele anorecticelor.

Conduitele bulimice se regăsesc în special la tinerele femei studente sau cu profesii care valorizează esteticul (manechine, dansatoare).

Pacientele provin din familii aparţinând claselor de mijloc şi înstărite.

Structura acestor familii este în general marcată de conflicte şi impulsivitate, legături slabe în interiorul lor, stresul este predominant, iar rezolvarea problemelor practic inexistente. Pacienţii îşi asumă răspunderi şi funcţii parentale la o vârstă timpurie, sentimentele lor nu-şi capătă partea meritată, sunt la cheremul toanelor părinţilor, dependenţa individului sunt ţinute în şah până când în cele din urmă sunt revărsate în accese alternative de alimentare excesivă şi vomă.

Declanşarea accesului este adesea brutal: el se desfăşoară pe ascuns, independent de mese, la sfârşitul zilei sau după o neînţelegere. Pacientul se izolează, ingerează mari cantităţi de alimente bogate în calorii.

Pacientul simte de multe ori dureri abdominale, un sentiment de indispoziţie, de ruşine şi o frică patologică de a se îngrăşa care favorizează abuzul de laxative, de anorexigene şi hiperactivitatea. El este conştient de caracterul anormal al comportamentului său şi îşi provoacă vomismentele, care pot deveni automate. Accesele pot să se producă de mai multe ori pe săptămână sau chiar să se succeadă în acelaşi zi.

Comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice.

Vărsăturile recurente duc în final la o pierdere semnificativă şi permanetă a smalţului dentar.

Poate exista de asemenea, o frecvenţă crescută a cariilor dentare.

Indivizii care îşi provocă vărsături prin stimularea manuală a reflexului de vomă pot prezenta calozităţi sau cicatrici pe faţa dorsală a degetelor prin traume repeate din cauza dinţilor.

Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cu bulimie nervoasă.

În cadrul relaţiei psihoterapeutice, terapeutul se interesează în primul rând de povestea pacientului, tăcerile ezitările, gesturile acestuia ori atributele şi complementele utilizate de el sunt de cele mai multe ori mai importante decât faptele sau acţiunile relatate, ele evidenţiază atitudini, sentimente, semnificaţii, cereri de ajutor.

Clientul şi terapeutul negociază sensul, semnificaţia, definiţiile problemelor, regurile relaţiei terapeutice, aceste reguli vor încuraja anumite comportamente şi vor descuraja altele. Relaţia terapeutică presupune un spaţiu intersubiectiv, o realitate comună, împărtăşită, în continuă evoluţie.

Fairburn (1981) a publicat primul studiu referitor la utilitatea psihoterapiilor cognitiv-comportamentale în tratamentul tulburărilor conduitei alimentare. Acest studiu se referea la rezultate pozitive obţinute în tratarea bulimiei nervoase, afecţiune considerată incurabilă până atunci.

Motivul pentru care acest tip de terapie s-a dovedit eficient îl constituie faptul că atât în cazul anorexiei mentale cât şi în cel al bulimiei nervoase distorsiunile cognitive joacă un rol însemnat. Fairburn considera că bulimia şi anorexia reprezintă tulburări cognitive.

Principiul de bază ale teoriei cognitiv-comportamentale postulează că modurile în care individul se comportă sunt determinate de situaţiile imediate şi de felul în care subiectul le interpretează.

În abordările cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros şi elegant, modelul ABC cu trei comportamente principale:

A.(activating events) = evenimentul activator (stimulii interni şi externi)

B. (beliefs) = convingerile (cogniţiile, credinţele) persoanei (elementul cognitiv de prelucrare informaţională)

C.(consequences) = consecinţele procesării cognitive a elementului activator

La aceste componente de bază se mai adaugă două, cu rol major în intervenţia psihoterapeutică, transformând modelul ABC în modelul ABCDE (Ellis, 1994):

D.(disputing) = restructurarea cogniţiilor disfuncţionale şi iraţionale

E.(effective) = reprezintă efectele restructurării cognitive care se reflectă în diverse planuri

Psihoterapia cognitiv-comportamentală a tulburărilor conduitei alimentare trebuie să-şi propună nu numai să normalizeze greutatea şi deprinderile alimentare ci şi să modifice temerile şi preocupările legate de aspectul fizic şi greutatea corporală şi să corecteze autoevaluarea negativă.

În abordările cognitiv- comportamentale, terapeuţii îi asistă pe clienţi şi apoi intervin pentru a-i ajuta să schimbe anumite moduri de a gândi şi a se comporta care le menţin problemele. Astfel terapeutul are un rol activ, directiv, care implică în egală măsură procese precum: orientare, ghidare, colaborare, parteneriat.

Fairburn şi colaboratorii propun un program de psihoterapie pentru tratarea bulimiei nervoase în trei etape:

Etapa I: se explică necesitatea reducerii restricţiilor alimentare, iar pentru a efectua acest lucru trebuie înlăturate temeriile şi preocupările faţă de greutatea şi aspectul fizic precum şi problemele legate de autostimă. Pacienţii sunt instruiţi să-şi monitorizeze comportamentul alimentar.

Etapa a-II-a: implică accentuarea comportamentului de alimentare regulată, punerea în funcţiune a unor comportamente alternative, cântărirea săptămânală şi modificarea distorsiunilor cognitive legate de aspectul fizic, greutatea corporală, precum şi a altor forme de gânduri şi convingeri negative.

Etapa a-III-a: în acestă etapă terapeutul se asigură că progresele se vor menţine în viitor. Este important ca pacienţii să aibă expectaţii realiste în viitor. Pacienţii sunt îndrumaţi să realizeze în scris planuri pe care să le poată pune în aplicare în caz de dificultate.

Fairburn este de părere că tehnicile utilizate în cazul bulimiei nervoase pot fi adaptate şi pentru anorexia nervoasă. Adaptările tehnicilor trebuie să vizeze în mod special întărirea motivaţiei, pentru schimbare a acestor pacienţi, precum şi aplicarea unor metode de contraatacare a înfometării.

Terapeutul va aborda în mod prioritar problema motivaţională asigurându-se de colaborarea pacientului. Se va insista asupra analizării avantajelor schimbării, precum şi asupra conştientizării diferenţelor existente între consecinţele pe termen lung şi cele pe termen scurt al schimbării, aceşti pacienţi având tendinţa de a se raporta mai mult la prezentul imediat şi mai puţin la viitor.