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Pubalgie et Médecine Manuelle – Ostéopathie – Congrès AFMO- 2004 – D. Bonneau - 1 -

Pubalgie et Médecine Manuelle –Ostéopathie Dominique Bonneau - Michel Le Faou – Marc Pérez – Gilles Mondoloni

L’intégralité de cette publication avec les photos et les schémas sont consultables dans la

Revue de Médecine Vertébrale

Toute référence à cet article doit porter la mention :

Bonneau D., Le Faou M., Pérez M., Mondoloni G.

« Une approche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle »

Revue de Médecine Vertébrale et des Articulations Périphériques, 14 .

Lieu de convergence entre force gravitaire et force de réaction du sol, l’anneau pelvien

de l’homme est conçu pour absorber les contraintes mécaniques générées par les sollicitations

de la statique et la déambulation bipède.

Mais tout excès d’effort du à un sport où prédominent des mécanismes de torsion

axiale du bassin, tel le football ou le rugby, survenant sur un morphotype vulnérable

déclenchera cette pathologie invalidante qu’est la pubalgie.

Robert Maigne a traité de manière éloquente la dysfonction rachidienne segmentaire

de la jonction thoraco-lombaire responsable d’un syndrome douloureux inguino-pubien en

proposant simultanément un mode de diagnostic précis et surtout une technique manuelle

efficace.

Mais les douleurs pubiennes ne se résument pas à cette seule étiologie, et c’est pour

cela qu’un congrès multidisciplinaire s’imposait pour rassembler les différentes disciplines

médicales impliquées dans la prise en charge de cette affection et confronter les différentes

écoles de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique.

En Médecine du Sport, face à un douleur pubienne, trois étapes se succèdent, chacune

de difficulté croissante :

Porter le diagnostic de pubalgie est aisé lorsque l’on se trouve confronté à une algie

de la face ventrale du bassin survenant chez un sportif pratiquant le foot ou le rugby.

Démembrer la forme clinique en cause repose essentiellement sur l’examen qui

précisera la nature pariétale, tendineuse ou articulaire.

Déterminer le choix thérapeutique, communément admis, basé essentiellement sur la

rééducation, les antalgiques, les anti-inflammatoires et la chirurgie.

En Médecine Manuelle Orthopédique, un algorithme peut être établi devant toute

douleur péri-pubienne afin de poser le diagnostic clinique de l’étiologie de cette algie afin de

proposer une éventuelle prise en charge manuelle.

Cette algorithme permet de préciser l’origine rachidienne, articulaire périphérique ou

viscérale de cette souffrance somatique. Il en découle les possibilités thérapeutiques qui

imposeront un bilan radiologique et biologique afin d’éliminer les étiologies dont le

traitement n’est pas du ressort de ces techniques.

Peau, muscle et articulation sont les sites d’action de cette discipline.

Nombreuses sont les manœuvres proposées et enseignées par les différents courants,

mais leur analyse objective conduit naturellement à envisager un mode d’action commun basé

avant tout sur un mode réflexe où la stimulation des différents capteurs cutanés, tendino-

musculaires et capsulo-ligamentaires contribuent à la restauration d’un équilibre perturbé par

un traumatisme unique ou répété.


Mais les récepteurs ne sont pas seulement mécaniques et la peau est riche en thermo-

recepteurs et en cellules sensibles au rayonnement électromagnétique. De même les muscles

le sont en métabo-récepteurs, ce qui rend délicat les programmes d’évaluation de cette

discipline dont l’appréciation de l’efficacité est avant tout empirique, obstacle relatif à sa

diffusion à l’heure d’un médecine basée sur les preuves.

Nous allons traiter le démembrement diagnostique d’une douleur pelvienne antérieure

en MMO, en reprenant les bases anatomiques qui rappellent que le bassin osseux est avant

tout un anneau brisé conçu pour amortir les contraintes et transmettre des forces, notamment

lors de la déambulation ce qui impose des articulations très peu mobiles.

La détermination de l’algorithme diagnostique nous donnera l’occasion de remettre à

sa place primordiale l’examen clinique, étape fondamentale en Médecine.

A l’heure des progrès prodigieux de l’imagerie, il nous paraît important de replacer la

radiographie, dite standard , au premier plan car elle nous fournit des informations précieuses

qu’il ne tient qu’à nous de relever. En effet la pubalgie est peu fréquente dans le monde

vétérinaire car seul l’homme est soumis aux contraintes permanentes de la verticalisation que

l’analyse des radiographies lombo-pelviennes nous permet d’évaluer non seulement dans le

plan frontal mais aussi dans le plan sagittal. Les paramètres pelviens sont devenus

d’application plus aisés en clinique depuis quelques années.

Enfin nous clôturerons notre étude sur la prise en charge thérapeutique manuelle de

ces algies . Force est de constater que la forme pariétale de la pubalgie est avant tout du

domaine du chirurgien mais la pubalgie ne se résume pas à ce seul aspect, et la médecine

manuelle apporte un concours thérapeutique précieux dans cette prise en charge multi –

disciplinaire, où les anti-inflammatoires apportent le soulagement au côté de la prise en

charge en kinésithérapie aidée par un éventuelle rééquilibrage postural grâce au concours du

podologue.

1 Rappel anatomique

1.1 L'anneau pelvien :

Le bassin osseux est un anneau brisé qui doit assurer la difficile charge d’amortir les

forces descendantes d’origine gravitaire et les forces de réaction du sol, ascendantes.

Ces deux articulations sont donc mobiles, mais cette mobilité doit être impérativement de

faible amplitude pour ne pas faillir à leur fonction d’absorption de contraintes secondaires aux

sollicitations mécaniques extérieures.

En effet, la symphyse pubienne est un amortisseur conventionnel qui fonctionne en

compression, alors que les sacro-iliaques sont des amortisseurs à friction fonctionnant sur le

modèle de la roue crantée dont la coaptation en force est assurée par les solides formations

ligamentaires.

Le sacrum et le coccyx représentent le rachis fixe par opposition aux autres segments

mobiles. Il est classique de considérer que le sacrum est le socle sur lequel repose la colonne.

C'est une pièce importante qui assure la transmission des efforts à l'anneau pelvien et aux

membres inférieurs.

Le poids du corps suit la force gravitaire et le sacrum transfère aux deux os coxaux

cette force par l'intermédiaire des sacro-iliaques et aux membres inférieurs par les coxo-

fémorales selon des lignes de forces que l'on distingue sur les radiographies.

A l'opposé, la force de réaction du sol suivra le chemin inverse via les cols fémoraux

et s'opposera à la force gravitaire en regard des sacro-iliaques.

Mais une partie de la résultante sera amortie au niveau de la symphyse pubienne.


Il est fondamental de concevoir toute pathologie segmentaire de l'anneau pelvien

comme une dysfonction de l'ensemble et par voie de conséquence traiter la totalité.

En effet une pubalgie, dans sa composante de tendinopathie des adducteurs, peut être

le premier signe d'un surcharge coxo-fémorale .En effet, les adducteurs, comme dans la

dysplasie de hanche de l'enfant, crient la douleur de la hanche qui souffre ...

L'articulation sacro-iliaque, bien qu'étant une diarthrose, est conçue pour s'opposer à

des mouvements de grande amplitude et le système ligamentaire assure un excellent

verrouillage. Elle fonctionne sur le mode mécanique de la roue crantée.

La biomécanique expérimentale a bien montré combien cette jonction est résistante.

L'amplitude de ce mouvement est sujette à de nombreuses discussions, elle est très

faible.

1.2 Les mouvements sacro-iliaques:

La facette auriculaire de l'os coxal a la forme d'un croissant à concavité postérieure et

a le relief d'un rail plein dont le centre est situé au niveau de la tubérosité iliaque ou

pyramidale. On lui décrit un court bras vertical et un long bras horizontal.

L'angle entre ces deux bras sera obtus dans les morphotypes rachidiens statiques et

proche de l'angle droit dans les morphotypes dynamiques.

La surface auriculaire de l'aileron sacré est de conformation inverse, en rail creux

incurvé en arc de cercle dont le centre est situé au niveau du premier tubercule sacré.

En fait ces deux surfaces ne sont pas aussi régulières, expliquant les difficultés des

incidences axiales radiologiques.

Classiquement, on décrit des mouvements de nutation et de contre-nutation:

- nutation sacrée:

le promontoire ou base sacrée se déplace en bas et en avant, et la pointe du

sacrum ( ou apex) en arrière et en haut .Simultanément, les ailes iliaques se rapprochent

(reploiement ostéopathique) et les tubérosités ischiatiques s'écartent. Il en résulte une

diminution du détroit supérieur et une augmentation du détroit inférieur. La nutation sacrée

est nécessaire à l'expulsion lors de l'accouchement.

- contre-nutation:

le promontoire ou base sacrée se déplace en haut et en arrière, la pointe (ou

apex) du sacrum en bas et en avant, les ailes iliaques s'écartent (déploiement ostéopathique) et

les tubérosités ischiatiques se rapprochent. Il en résulte une augmentation du détroit supérieur,

étape indispensable à l'engagement du fœtus dans l'excavation lors de l'accouchement.

Mais il existe des conceptions différentes concernant la nutation:

- Farabeuf considère que les mouvements du sacrum s'effectue autour de l'axe

constitué par le ligament axile, soit en arrière des surfaces auriculaires, et la description

précédente en découle;

- Bonnaire estime que le centre du mouvement est situé à la jonction des deux

bras de l'auricule;

- Weisel propose deux autres théories, l'une reposant sur une translation pure

du sacrum sur le bras long de l'auricule, l'autre reprenant la notion d'une rotation dont l'axe

serait pré-auriculaire.

- Plus récemment, Lavignolle a montré par le procédé de photogrammétrie que

lors de la flexion de hanche à 60 ° et de l'extension de hanche de 15 °, il existait deux axes de

rotation d'orientation différente qui autorisaient non seulement des mouvement de rotation

entre les surfaces sacrées et coxales mais aussi des mouvement de décoaptation et de

translation. L'amplitude est de 8,8 ° en moyenne dans le plan sagittal et de 3,5° dans le plan

transversal. Les axes instantanés de rotation sont obliques et antérieurs par rapport au sacrum

et convergent vers la symphyse pubienne, confirmant l'association fonctionnelle SI-SP ,


comme l'on peut le constater en clinique, et plus particulièrement en traumatologie du sport.

Il est intéressant de constater que cette variation de centre instantané de rotation et que cette

association de rotation et de translation se retrouve dans d'autres diarthroses de l'organisme

(roulement et patinage du genou, de la gleno-humérale...)

2 Approche clinique d’une douleur peri-pubienne en Médecine

Manuelle

L’algorithme diagnostique propre à la médecine manuelle s ‘applique naturellement à

ces algies abdomino-pelviennes.

2.1 L’étiologie rachidienne

Elle met en jeu le dysfonctionnement du segment mobile inter - vertébral où l'un des

éléments constitutifs du trépied (disque, processus articulaire, muscles, capsule et ligaments)

peut être lésé et son atteinte s'exprime dans le territoire métamérique (dermatome, le

myotome, l'arthrotome et/ou le viscérotome) du nerf spinal correspondant à l’étage rachidien

en cause.

Dans un premier temps cette perturbation mécanique se manifeste sur le mode algique

irritatif, pouvant évoluer vers le mode déficitaire en cas de majoration du phénomène

compressif par conflit disco-radiculaire.

Evoquer cette étiologie impose la réalisation d’un examen clinique à la recherche de

deux aspects cliniques fondamentaux qui témoignent d’une atteinte soit segmentaire, soit

globale posturale:

2.1.1 L’atteinte segmentaire intervertébrale

Nous devons sa description propédeutique qui fait désormais autorité à Robert

Maigne.

Elle se caractérise par son expression radiculaire, métamérique dont l’origine est

intervertébrale en regard du segment mobile.

Devant une douleur inguino-pubienne, l’évocation de l’atteinte segmentaire

rachidienne repose sur la mise en évidence par la manœuvre du pincé roulé de la cellulalgie,

témoin de l’irritation métamérique cutanée, et de la palpation minutieuse des reliefs

vertébraux à la recherche de la dysfonction segmentaire mécanique réversible douloureuse

qu’est le dérangement intervertébral mineur, se répercutant sur le nerf spinal correspondant.

l'expression radiculaire : le syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire

- la cellulalgie associe

o une sensation objective palpable par le médecin entraîné, qui est

l’empâtement du pli de peau réalisé par la manœuvre du pincé roulé,

o à une perception subjective du patient qui est la douleur élective dans le

territoire métamérique concerné ;

- La douleur téno-périostée ténalgie qui est la sensation douloureuse exacerbée à la

pression profonde ou à la friction du tendon d’insertion ou de terminaison du

muscle de ce même métamère

- la myalgie, perception douloureuse de certains cordons musculaires au sein du

muscle dépendant du même nerf spinal

Dans le syndrome vertébral segmentaire de la jonction thoraco-lombaire (Robert

Maigne) :


la cellulalgie occupe :

o Un territoire postérieur dans la région lombaire inférieure et fessière supérieure

o Un territoire antérieur dans la région abdominale inférieure et la partie supéro-

interne de la cuisse

o Un territoire latéral qui recouvre la région trochantérienne se prolongeant

parfois jusqu’à mi-cuisse

Les cordons myalgiques sont plus rares et se trouvent à la partie inférieure des droits,

des obliques et du pyramidal et quelquefois dans le carré des lombes

La douleur périostée se retrouve sur l’hémi-pubis, réveillée par la friction

l'expression segmentaire rachidienne : le DIM

- après une approche globale par l'établissement de l'étoile de Maigne et Lesage, qui

évalue les différents secteurs de mobilité rachidienne ainsi que leurs

caractéristiques d’amplitude, de douleur….

- l’étape analytique précise l’étage rachidien en cause, par la mise en évidence du

dérangement intervertébral mineur caractérisé par la douleur provoquée à la

pression des reliefs du segment intervertébral (processus épineux et transverse,

zygapophyse) et du ligament sus et inter épineux.

Si l’atteinte du segment T12-L1 est le plus classiquement en cause dans les douleurs

pubiennes, il faut se garder de toute systématisation abusive car la région thoracique basse et

l’ensemble des étages lombaires peuvent être incriminés.

2.1.2 L’atteinte globale : le syndrome myo-fascial

Janet G. Travell, médecin interniste, a découvert des points sensibles au sein des

muscles dont la pression provoque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de

pathologies différentes.

David G. Simons, médecin général de l’US Air Force, s ‘est associé aux recherches de

Travell.

Ils ont décrit le syndrome myo-fascial, terme qui regroupe non seulement des

phénomènes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels neurovégétatifs.

Ces douleur et/ou phénomènes neurovégétatifs sont dit projetés ou référés, car situés à

distance du lieu d’origine du dysfonctionnement qui siège dans le muscle et son aponévrose,

le fascia .

Cette pathologie est due a la perte d’extensibilité d’un muscle mis de manière

prolongée en position de raccourcissement :

Soit dans le cadre d’une attitude positionnelle entretenue par le travail

Soit attitude secondaire à une perturbation de nature posturale d’origine

visuelle, labyrinthique ou proprioceptive,

Soit encore due à une inégalité de longueur des membres inférieurs

idiopathique ou post-traumatique.

L’identification du muscle responsable de ces symptômes est possible par la mise en

évidence du binôme :

La douleur référée

La douleur référée est une douleur provenant d’un point détente mais ressentie dans

une zone éloignée, souvent totalement séparée de son origine. Elle est spécifique de son point

d’origine mais elle coïncide rarement avec le territoire d’innervation complet d’un nerf

périphérique ou d’un dermatome, ce qui semble correspondre à la caractéristique des muscles

d’être innervés par plusieurs racines d’où la nature non métamérique de la projection

algique.,


Le point détente

Il s’agit d’une zone d’hyperexcitabilité dans un tissu qui, lorsqu’on lui applique une

pression suffisante, donne naissance à une douleur référée et parfois à des phénomènes

neurovégétatifs référées. Cette zone se trouve essentiellement dans les muscles et les fascias.

Il peut être actif et dans ce cas il est toujours sensible et limite l’allongement

normal du muscle et sa pression réveille la douleur référée

Il peut être latent, spontanément insensible et devient douloureux à la

palpation

La recherche du point détente:

Repérage du muscle par une contraction isométrique

Évaluation de son extensibilité passive, l’hypo extensibilité du muscle étant

particulièrement évocatrice de ce syndrome.

Palpation pulpaire distale et déplacement du doigt selon le grand axe du muscle

Mise en évidence de la bande palpable comme un cordon tendu au

milieu de fibres musculaires détendues

Au sein de cette bande on recherche le point de plus grande sensibilité

qui est le point détente

Si la palpation à plat est la règle, on peut aussi pour certains muscles,

réaliser une palpation par pincement

L’application d’une pression suffisante sur le point détente peut produire deux

phénomènes:

Le sursaut du patient

Une réaction de secousse musculaire localisée

2.2 L’étiologie articulaire périphérique : les dysfonction mécaniques de

l’anneau pelvien

Nous envisagerons successivement les dysfonctions mécaniques des articulations de

l’anneau pelvien, dans un premier temps la coxo-fémorale, puis la symphyse pubienne et

enfin la sacro-iliaque.

Cette distinction est purement artificielle, et rédigée dans un souci uniquement de

rappel propédeutique, puisque l’anatomie et surtout la clinique nous rappelle en permanence

l’interdépendance de ce complexe articulaire

2.2.1 Pathologie mécanique de la Coxo-Fémorale

La séméiologie des coxopathies, telle la coxarthrose ou la coxalgie tuberculeuse, est

un des piliers de nos études médicales rhumatologique, aussi elle ne sera pas détaillée dans ce

chapitre.

Les muscles sont souvent les premiers éléments de l’appareil locomoteur à manifester

une souffrance douloureuse lors des dysfonctions articulaires.

La douleur inguinale irradiant au genou est typique de la hanche, mais une

insuffisance cotyloïdienne s'exprimera souvent plus simplement par une douleur latéro-

fessière sus trochanterienne.

Nous insisterons sur l’analyse des facteurs morphologiques décompensant

précocement la cinétique coxo-fémorale telles les dysplasies constitutionnelles, ou secondaire

à un déséquilibre de l’anneau pelvien.

2.2.1.1 Examen programmé:

Parfaitement enseigné par les ténors de la rhumatologie, de la médecine physique et de

la médecine du sport, l 'examen programmé de la hanche ne sera pas détaillé mais simplement


rappelé Il doit être intégrée à tout bilan rachidien, car appartenant au plan pelvien et sous

pelvien , socle de la colonne vertébrale

Statique en position debout de face et de profil pour définir le type morphologique des

membres inférieurs en varus ou en valgus, l'existence d'une ILMI, apprécier les

courbures rachidiennes et le positionnement du bassin;

Mesure des amplitudes en mobilisation active globale puis analytique passive

Recherche des tendinopathies

Recherche de bursites

Recherche de rétraction tendino-musculaires

Recherche de points détentes musculaires

Recherche d'une atteinte du labrum…

2.2.1.2 Rappels

On distingue classiquement dans les pathologies de la hanche d’une part les atteintes

abarticulaires regroupant les synovites, les tendinopathies et les bursites, les fractures de

fatigue touchant aussi bien le col fémoral que l’os coxal, les hanches à ressaut (droit fémoral,

fascia lata, psoas..), les algodystrophies, les ostéonécroses qui ne sont pas seulement

d’étiologie vasculaire ou métabolique mais aussi post-contusive.

Progressivement les spécialistes de l’appareil locomoteur analysent les douleurs de la

hanche avec une approche comparable à celle de l’épaule, complétant le point de vue statique

par une analyse dynamique introduisant la notion de conflit, à la suite des travaux de

Reinhold Ganz.

2.2.1.3 Pathologie osteo-cartilagineuse : Traquer les dysplasies!

Traquer la dysplasie est un objectif primordial de tout médecin manuel confronté à une

souffrance de hanche en priorité chez les sportif où les mouvements extrêmes sont

courants.

2.2.2 Pathologie positionnelle de la coxo-fémorale : les syndromes myo-fasciaux

Artificiellement individualisés des coxopathies, ils traduisent une pathologie

d’origine musculaire déclenchée par une position entretenue en raccourcissement des muscles

soit au décours d’un traumatisme soit dans le cadre d’un désordre postural. Nous les rappelons

dans ce chapitre en raison de la qualité de la description et la richesse de la sémiologie

présenté par Travell et Simons

2.2.3 Pubalgie

La symphyse pubienne, articulation cartilagineuse entre les deux os coxaux, est un

carrefour stratégique anatomique et fonctionnel entre rachis et membres inférieurs.

La pubalgie tire de cette situation toute la richesse de sa clinique et de ses étiologies.

Le traitement manuel ne peut être univoque.

2.2.3.1 Clinique:

Les formes cliniques habituellement décrites (arthropathie pubienne, tendinopathie des

adducteurs, insuffisance pariétale abdominale de l'orifice inguinal) ne sont que les

manifestations focales d'un déséquilibre qui doit être précisé et analysé.

En effet une tendinopathie est la traduction d'une dysfonction d'une articulation ou

d'une chaîne musculaire.


Pour les adducteurs, leur tendinopathie peut être la traduction d'une coxopathie

débutante mais aussi un déséquilibre musculaire du plan sous - pelvien ( schéma en varus et

hypertonie du plan postérieur).

Aussi une douleur pubienne médiane ou latérale doit conduire à une démarche clinique

étiologique rigoureuse pour différencier la dysfonction rachidienne, articulaire périphérique

ou viscérale.

2.2.3.1.1 La maladie des adducteurs

Tendinopathie ou atteinte de la jonction musculo-tendineuse, la douleur est plutôt

sous-pubienne.

La palpation des insertions des adducteurs est douloureuse, de même que la contraction

isométrique et l’étirement passif.

La radiologie est le plus souvent normale, mettant en évidence quelquefois un remaniement

de la zone d’insertion à type de déminéralisation voire de condensation ou d’aspect hérissé :

Simple remaniement osseux en regard de l’insertion des adducteurs

Condensation de la branche ischio-pubienne

Condensation et irrégularité des contours de la branche ischio-pubienne

Calcifications sur le trajet des adducteurs et remaniements de la branche ischio-

pubienne

Le traitement médical est souvent efficace basé sur une rééducation corrigeant les

troubles posturaux et dominée par les étirements.

2.2.3.1.2 L’ostéo-arthropathie pubienne

Arthropathie microtraumatique de la symphyse pubienne, elle se caractérise par une

douleur pubienne.

L’examen réveille la douleur à la palpation de la symphyse pubienne, lors de la

mobilisation en cisaillement des deux os coxaux. Il peut parfois mettre en évidence un ressaut

pubien en appui monopodal alterné.

La radiologie peut être contributive par la mise en évidence d’une image de déminéralisation

et de remaniement de l’interligne à type de pseudo-arthrite :

Sclérose des berges symphysaires

Formation de géodes fermées et ouvertes dans l’articulation

Aspect en timbre poste avec élargissement de l’interligne

Aspect lytique des berges avec élargissement et instabilité symphysaires

Le traitement médical est souvent efficace au prix d’une modification des efforts.

2.2.3.1.3 La pathologie pariétale abdominale

Due à une déficience pariétale, la douleur est essentiellement sus-pubienne.

L’examen retrouve une palpation douloureuse des insertions des droits et des obliques avec

perception d’un état pré-herniaire des orifices inguinaux. Douleur exacerbée par la toux et les

éternuements. La contraction isométrique des abdominaux est douloureuse.

La radiographie est normale et l’échographie est rarement contributive révélant une

insuffisance de contention de l’anneau inguinal.

En cas d’échec du traitement médical la solution chirurgicale apporte une rapide guérison.

2.2.3.2 Place de la radiologie standard dans les pubalgies

Hager et al. ont colligés les analyses des paramètre pelviens et leur prévalence dans la

pubalgie. Ils ont relevé la fréquence des inégalités de longueur des membres inférieurs par


rapport aux sujets sains ainsi que la plus grande fréquence des antéversions du bassin

marquées par une incidence pelvienne élevée.

Un rappel nous a paru nécessaire pour permettre une analyse plus fine des clichés

standards qui nous sont soumis

2.2.3.2.1 Dans le plan coronal : les inégalités de longueur

Elle permet d'affirmer l'inégalité de longueur des membres inférieurs.

La méthode de Bell Thompson, orthoradiographie des membres inférieurs avec repère

opaque intercalé, permet de mesurer avec précision les longueurs sur ces repères.

Henrard a proposé une méthode plus simple et aussi précise, en réalisant un cliché de

face du bassin en charge, avec un écart entre les bords médiaux du pied de 19 cm. (écart inter-

acétabulaire) sujet à 1,80 m de l'ampoule.

Mais l'imagerie nous apporte bien d'autres renseignements sur les clichés

Standards tel que celui du bassin de face en charge, les incidences de face et de profil du

rachis lombaire et de la jonction lombo-sacrée:

- sur le cliché du bassin de face en charge:

agrandissement du trou obturateur du côté court.

augmentation de la hauteur du pubis du côté court.

amincissement de l'ilion du côté court.

insuffisance cotyloïdienne relative du côté long.

Figure : Cliché de face en charge

L'étude des "cinq lignes" guide le médecin vers le choix de la thérapeutique selon qu'il

existe ou non un parallélisme de ces lignes:

ligne bicrétale.

ligne sacrée.

ligne du plateau supérieur de L4.

Ligne du plateau supérieur de L5

ligne bi céphalique fémorale.

2.2.3.2.2 Dans le plan sagittal : place des paramètres pelviens

2.2.3.2.2.1 La version pelvienne :

C’est l’angle formé par la ligne reliant le centre des têtes fémorales au milieu du plateau sacré

et la verticale


Figure: mesure de la version pelvienne

2.2.3.2.2.2 La pente sacrée

Il s ‘agit de l’angle formé par la ligne tangente au plateau sacré et l’horizontale

Figure: mesure de la pente sacrée

2.2.3.2.2.3 L’incidence pelvienne

Décrite par Duval-Beaupère, angle constant pour chaque individu, en admettant que les sacro-

iliaques n’autorisent que des mouvements de très faible amplitude , correspond à l’angle entre

la ligne unissant le centre moyen des têtes fémorales au centre du plateau sacré et la ligne

perpendiculaire au centre du plateau sacré.

Il existe un rapport direct avec les précédents paramètres puisque l’incidence est la somme de

la version pelvienne et de la pente sacrée


Figure: mesure de l’incidence

2.2.4 Pathologie sacro-iliaque

2.2.4.1 Clinique

La description propédeutique la plus éloquente de cette pathologie est celle de la

sacro-iliite brucelliene qui a nourri nos cerveaux de carabins méditerranéens confrontés aux

fromages de chèvre des Cévennes suspects de transmettre brucella.

Mais les atteintes de cette articulation au décours des rhumatismes inflammatoires sont

aussi riche d’enseignement.

Mais ces deux pathologies sont enveloppées d’autres signes cliniques évocateurs de

leur origine infectieuse ou inflammatoire.

En pathologie locomotrice mécanique courante, suspecter une dysfonction de ce joint

repose sur des éléments cliniques difficile à distinguer d’une provenance lombaire ou lombo-

sacrée.

Le trépied qui doit faire penser à cette hypothèse étiologique :

Douleur fessière pouvant irradier dans la loge postérieure de la cuisse

jusqu’au genou rappelant une sciatique tronquée,

Douleur à la marche entraînant un raccourcissement du pas , générant

parfois la remarque de la patiente , souvent parturiente, « de marcher en

canard »,

Douleur se majorant en appui monopodal, d’autant plus lors du saut

unipodal

L’examen est d’autant plus peu significatif que l’on décrit une multitude de signes

« typiques ».

Les tests anesthésiques ont montré le peu de spécificité des innombrables tests décrits

qui n’ont qu’une valeur d’orientation. Nous ne les décrirons pas dans ce travail consacré

avant tout aux douleurs pubiennes, reportant à un futur travail une étude spécifique.

Pour certain la recherche d’un point douloureux du pôle supérieur de la sacro-iliaque

est le plus simple et le plus précis.


2.2.5 Au confins des atteintes articulaires périphériques : les syndromes canalaires

Les syndromes canalaires sont caractérisés par une neuropathie dite d’enclavement

due à la compression extrinsèque du tronc nerveux évoluant en deux stades, le premier dit

myelinique par souffrance de la gaine, le second axonal par atteinte de la fibre nerveuse.

La compression peut être capsulo-ligamentaire, osseuse, ou musculaire et l’on décrit

ces syndromes dans des zones de passage, tunnels musculo-aponévrotiques ou ostéo-

ligamentaires anatomiquement connus.

Mais le conflit peut être aussi du à une hypertrophie du contenu, pas seulement par

dysfonction inflammatoire ou métabolique.

Il est des cas frontières tels les syndromes canalaires acquis, ou , du moins, dont la

survenue ne se produit qu’à partir de la troisième décade. Il s’agit souvent d’étroitesse

canalaire congénitale qui se décompose au décours de l’existence en post-traumatique, dans le

cadre d’un syndrome postural ,d’une hypertrophie musculaire acquise, au décours d’une

période de stress ou de variation d’imprégnation hormonale. Le facteur vasculaire ne doit pas

être négligé qu’il soit veineux amis aussi et surtout lymphatique

Il est donc indispensable de rechercher les étiologies potentielles autres

qu’inflammatoires :

Le canal

Le rachis

Les modifications vasculaires

Des veines aux lymphatiques

2.2.5.1 Recherche d’une neuropathie tronculaire

Le trajet périphérique d’un nerf emprunte des coulées musculaires et inter musculaires,

des tunnels ostéo-fibreux.., source de conflit et d’apparition de syndrome canalaire. En dehors

de tout contexte traumatique ou inflammatoire, telles les maladies de systèmes, l’apparition de

certains de ces symptômes à l’âge de la maturité évoque l’implication d’une composante

positionnelle mais aussi circulatoire, comme semble le confirmer la mise en évidence

d’œdème veino-lymphatique.

La sémiologie clinique du pôle sensitif d’une compression nerveuse ne permet pas de

distinguer avec certitude l’atteinte tronculaire de l’atteinte radiculaire, bien que les syndromes

irritatifs notamment l’hyperesthésie paraissent plus fréquents dans cette dernière.

Le diagnostic différentiel repose :

sur le testing musculaire, mettant en évidence une baisse de la force

musculaire distalement d’une zone de conflit, et sa conservation en

proximal,

sur l’étude de la sensibilité

sur l’analyse des réflexes ostéo-tendineux

mais surtout sur l’absence d’atteinte de la branche dorsale du nerf

spinal, que confirme l’examen de la sensibilité plus que l’analyse de la

force musculaire des muscles postérieurs

et l’absence de DIM

2.2.5.1.1 Nerf pudendal et canal d’Alcock

L'irritation du nerf pudendal se traduit par des paresthésies ou des brûlures périnéales,

(scrotum, verge et urèthre chez l'homme; bulbe du vagin, grandes lèvres et urèthre chez la

femme). Le caractère postural, majoré par la position assise et amélioré par la station debout,

la marche et le décubitus.


La compression au niveau du canal musculo-ostéo-aponévrotique constitué par

l'ischion et l'obturateur interne (fosse ischio-rectale ou canal d'Alcock) est souvent la cause

surtout chez le cycliste, et ce de façon aiguë ou chronique.

L'examen de la sensibilité du territoire cutané permet de retrouver une modification

des perceptions sous la forme d'une hypoesthésie ou de dysesthésie.

La pression profonde du nerf pudendal sur l'épine ischiatique peut déclencher ou

réveiller la douleur.

Mais c'est l'exploration électrophysiologique qui affirme le diagnostic par la mise en

évidence d'un allongement unilatéral de la latence distale du nerf.

2.2.5.1.2 Nerf obturateur et foramen obturé

Plus que dans son passage à travers le foramen obturé, les rapports étroits de ce muscle

avec les adducteurs le rend vulnérable en cas de pathologie de ces derniers.

2.2.5.1.3 Nerf ilio- hypogastrique

Il chemine ainsi que les branches du nerf génito-fémoral et ilio-inguinal dans le canal

inguinal

2.3 Les douleurs pelvi-périnéales non neuro-rhumatologiques

L'expression de la souffrance d'un organe par une douleur projetée à la surface du

corps est la base de notre enseignement de séméiologie clinique.

Devant une douleur inguino-pubienne évoquer une origine digestive sous-méso-

colique , une étiologie urinaire ou encore génitale, (prostatique chez l’homme ou utéro-

ovarienne chez la femme) est une démarche évidente en médecine.

Ce qui est moins classique est l’association d’une pathologie viscérale infra-liminaire

qui par le biais du jeu des convergences neuronales et de l’intrication du système

neurovégétatif et de celui de la vie de relation, se manifestera sur un mode a priori

locomoteur et non viscéral.

En effet si l'innervation somatique est classiquement métamérique, malgré la

disposition plexuelle en regard des membres, l'élément de référence étant le nerf spinal, il

n’en est pas de même de l’innervation viscérale.

Les organes reçoivent un contingent nerveux afférent et efférent qui s'intègre dans une

organisation métamérique et transmétamérique:

- les centres parasympathiques existent aux deux extrémités du névraxe (tronc

cérébral et colonne intermedio-ventrale sacrée)

- le sympathique se localise dans le tractus intermédio-latéralis au niveau de la

moelle de C8 à L2 .

La peau joue le rôle de miroir fonctionnel des organes, et certains dont Jarricot ont

établi une cartographie des dermalgies témoignant d'une dysfonction viscérale. Jarricot,

interniste lyonnais, a décrit les dermalgies réflexes situées à la face ventrale du thorax et de

l’abdomen, présentes lors d’une perturbation fonctionnelle ou organique d’un viscère sous-

jacent, disparaissant lors de la guérison de l’affection. Cette cartographie est le résultat d’une

longue et méthodique étude réalisée en milieu hospitalier. Cette séméiologie cutanée se

caractérise par la mise en évidence d’un empâtement douloureux du pli cutané lors de la

réalisation de la manœuvre du pincé-roulé. Dans ce cas cette cellulalgie n’est pas corrélée à

une étiologie vertébrale puisque l’examen segmentaire rachidien ne met pas en évidence de

dérangement inter vertébral mineur.

Les sphères uro-génitale et ano-rectale peuvent s'exprimer sur le mode algique en

regard de l'anneau pelvien et de son revêtement cutané.


Savoir écouter les doléances des patients est un premier réflexe qui doit être complété

par un interrogatoire adapté, car bien peu de patientes établiront un rapport entre une métrite

inflammatoire subaiguë sur un vieux "stérilet" et une lombosciatalgie traînante.

Le diagnostic étiologique de l'organe en cause passe par l'examen clinique habituel et

notamment les touchers pelviens, mais une approche externe de débrouillage peut être réalisée

par le pincé-roulé des zones réflexes de Jarricot.

Le traitement manuel associe en cas de pathologie fonctionnelle:

o recherche et traitement d'un DIM

o pincé-roulé thérapeutique

o mobilisation par toucher pelviens

3 Traitement manuel

3.1 Mobilisation ou Traitement général ostéopathique

3.2 Traitement fonctionnel musculaire

3.2.1 Etirement post –isométrique

Appelé aussi myotensif, cette méthode dérive du contracté-relaché employé en

rééducation. Le but est d’étirer et décontracter le muscle spasmé. Cela s’applique en priorité à

une pathologie douloureuse associée à une restriction de mobilité articulaire mise en évidence,

entre autre par le schéma en étoile de Robert Maigne

En pratique, on demande au patient de développer une force musculaire de faible

intensité lors d'une contraction isométrique contre une résistance manuelle dont le vecteur est

directement appliqué dans le sens inverse du mouvement provoqué par le muscle à étirer et

ce, durant 6 à 8 secondes.

Au terme de cette contraction, un étirement "post-isométrique " est effectué par le

médecin jusqu'à la perception d'une résistance appelée barrière motrice. Une nouvelle

contraction est demandée, suivie d'un étirement, puis renouvelée jusqu'au gain d'amplitude

désirée.

On peut utiliser le temps expiratoire lors de l'étirement passif pour améliorer la

technique(Mitchell : Muscle energy).

3.2.2 Positionnement en raccourcissement

Cette technique se résume à la mise en raccourcissement maximal du muscle, de

manière passive afin de créer un confort optimal. (Jones : Strain and counterstrain)).

Il s’applique préférentiellement à une douleur sans limitation articulaire.

Le choix du muscle à traiter repose sur l'examen clinique et la mise en évidence de

points sensibles, du repérage des cordons myalgiques, en respectant soigneusement lors de la

réalisation de la technique, la direction des fibres musculaires.

Après repérage du point douloureux appelé par le créateur de la méthode "tender

point", on maintient la pression digitale et on recherche la position idéale qui apportera une

sédation de la douleur (au moins des deux tiers).Cette position est maintenue 90 secondes et le

retour doit être totalement passif et réalisé avec lenteur et douceur.

Un contrôle immédiat de la sensibilité du point, qui doit avoir diminué au moins des

deux tiers de son intensité, permet de juger de l'efficacité de la technique.

Mais cette technique peut être employée dans le cadre de séquelles douloureuses siégeant sur

un ligament ou un épaississement capsulaire post traumatique.


3.2.3 Traitement fonctionnel tendineux

3.2.3.1 Décordage inter-épineux

3.2.3.2 Ponçage

3.3 Traitement cutané

3.3.1 Massage réflexe

Nombreuses sont les variantes qui trouvent leur origine dans les pays germaniques. Là

aussi la notion de métamère et de convergence cutanée viscéro-somatiques sont impliquées

dans les explications des résultats obtenus.

Cette technique consiste à la réalisation de traits cutanés(traits tirés) effectués avec la

pulpe distale des doigts afin d’obtenir une réaction de rubéfaction voire de dermographisme

sur les territoire cutanées en projection métamérique avec l’organe ou le segment de membre

à traiter.

Cela produit un effet parasympathomimétique

3.3.2 pincé-roulé sur les dermalgies de Jarricot

3.4 Traitement manipulatif articulaire

3.4.1 Rachis lombaire

Nous rappelons simplement les principes fondamentaux de la pratique du geste

manipulatif en Médecine Manuelle Orthopédique édictés par Robert Maigne, gages de

sécurité et de précision à l’exercice de cette thérapeutique médicale :

La loi de la non-douleur et du mouvement contraire

3.4.2 Symphyse pubienne

3.4.3 Sacro-iliaque

3.5 Place des semelles orthopédiques

On ne saurait passer sous silence l’aide majeure que procurent les semelles

orthopédiques dans la pathologie de l’anneau pelvien.

Quelles soient correctrices d’une inégalité de longueur , ou à visée proprioceptive dans

le cadre d’un schéma en varus ou d’une hypertonie du plan ventral sous-pelvien, elles sont

d’un précieux complément à la prise en charge posturale des déséquilibres posturaux frontaux

ou sagittaux du complexe lombo-pelvien.

3.6 Place des étirements musculaires

Indispensable en curatif comme en préventif, la réalisation des étirements souligne

l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire d’une pubalgie . Mais cette prise en

charge impose une participation et une collaboration active du patient qui réalisera

quotidiennement ces exercices tout en suivant les conseils alimentaires et diététiques de son

médecin


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