Rééducation maxillo-faciale
Anatomie succincte :
o Mandibule : c’est le seul os mobile du crâne, il est cinétique, et de forme contourné.
C’est une gouttière bi-corticale (corticale ext est très résistante ; à l’int c’est du
spongieux)
Corps de la mandibule :
- la face post est concave en arrière, on lui décrit les 4 apophyses
génies (sup et inf à D et à G), qui sont les insertions des muscles
génio-hyoïdiens en bas, et génio-glosse en haut. On lui décrit une
ligne mylo-hyoïdienne (elle part de l’épine mentonnière sup, et se
continue vers le haut et l’arrière sur la lèvre de l’autre partie de la
mandibule = branche. Cette ligne donne insertion dans sa partie
antérieure aux muscles mylo-hyoïdiens.
- Le bord sup comporte les arcades alvéolaires qui sont destinées aux
dents (8 de chaque côté). Ces dents s’articulent avec le maxillaire
pour former l’articulé dentaire.
- Le bord inf (bord basilaire) est épais et lisse. La fossette digastrique
donne insertion aux muscles digastriques.
- La face ant donne naissance à la symphyse mentonnière qui forme la
mandibule. Il y a une ligne ext qui part du tubercule mentonnier, et
poursuit par le bord ant de la branche.
La branche est rectangulaire, aplatie, verticale. On lui décrit 2 faces et 4
bords.
- La face int : en son centre le foramen mandibulaire, en avant de
celui-ci l’épine de spix (lungula mandibulaire) = insertion du liga
sphéno-mandibulaire. En haut et en avant, insertion du muscle
temporal
- La face ext : elle est plate, parcourue par une crête diagonale, qui
part du tubercule ext du condyle et qui se perd dans le bord ant. Au
dessus, s’insère le faisceau profond du muscle masséter.
- Le bord sup : présente 2 saillies (ant et post), le processus coronoïde
en avant, triangulaire. De l’autre côté de l’incisure mandibulaire, se
trouve le processus condylaire. Sa tête est oblongue (à gd axe
transversal), et est recouverte de fibro-cartilage => s’articule avec
l’os temporal par l’intermédiaire d’une lame intercalaire temporo-
mandibulaire. Le col en dessous est aplati d’avant en arrière. A sa
face int, sous le condyle, on trouve la fossette d’insertion du
ptérygoïdien latéral.
- Le bord post de la branche est épais, arrondi, rugueux. Il est en
rapport avec la glande parotide.
- Le bord ant est défini par 2 crêtes (une latérale et une médiale).
Articulation temporo-mandibulaire
o C’est une diarthrose, bi-condylienne, paire et symétrique, à disques articulaires
intercalés.
Articulation temporo-méniscale
Articulation ménisco-condylienne
o La surface temporale : recouverte de fibro-cartilage, tapissée d’une couche fibreuse.
C’est un segment de cylindres, convexe d’avant en arrière, et concave
transversalement (gd axe oblique en arrière et en dedans).
o La cavité glénoïde : arche profonde à gd axe transversale. En arrière, le méat auditif ;
en avant, l’épine du sphénoïde ; en dehors, le tubercule zygomatique ant et post.
o La surface mandibulaire : le condyle est une éminence ellipsoïde, son gd axe est
transversale, de dehors en dedans et d’avant en arrière. La face sup présente 2
versants réunis en dos d’âne par une crête mousse transversale. Le versant ant est
arrondi convexe, il regarde en haut et en avant ; il est couvert de cartilage, fait face
au condyle temporal. C’est la seule surface articulaire avec la crête temporale. Le
versant post est aplati, il regarde en haut et en arrière ; il correspond à la cavité
glénoïde et il est non-articulaire.
o Le col du condyle : aplati d’avant en arrière, en son centre il présente une fossette
d’insertion du ptérygoïdien latéral.
o La lame (ménisque, disque) : le disque articulaire est une lentille bi-concave ;
rectangulaire, et à angles arrondis. Son gd axe est transversal et est épaissie en
périphérie. Elle est constituée d’un tissu conjonctif fibreux. Elle ne peut pas
supporter de grosses pressions, et est solidement arrimée à la capsule et au
processus condylien, par des freins discaux (latéraux et médiaux). Ceci conditionne
donc une double articulation ! La face sup a une double courbure, qui correspond à
la convexité du condyle temporal, et à la face ant de la cavité glénoïde. La face inf est
concave dans les 2 sens.
o La capsule : c’est un manchon tronconique fibreux, lâche, à sommet mandibulaire
tronqué. La face profonde adhère intimement au pourtour du ménisque.
Innervation
o Provient des nerfs auriculo-temporal et nerf masséterique, lesquels sont issus du
nerf mandibulaire. L’innervation neuro-végétative est importante.
Les muscles moteurs de la mandibule
o Les muscles élévateurs :
Ils sont au nb de 4, tous innervés par le nerf mandibulaire, lequel est une
branche du trijumeau.
- Temporal : il est plat, large, radié et rectangulaire. Il nait de la fosse
temporale, de la ligne courbe temporale inférieure, et la face
profonde de l’aponévrose temporale. Il est constitué de fibres
charnues qui descendent sur les 2 faces d’une lame d’insertion, et le
muscle devient épais pour se terminer par un très épais tendon, sur
le sommet de la face médiale du processus coronoïde.
Il est élévateur et rétropulseur de la mandibule (faisceaux post
ramènent le condyle en arrière après abaissement de la mandibule)
- Masséter : il est court, épais, rectangulaire, appliqué à la face ext de
la branche. Il possède deux faisceaux :
o Sup : naît par une lame tendineuse des ¾ ant du bord inf de
l’arcade zygomatique. Il a des fibres obliques en bas et en
arrière, et se termine sur l’angle de la mandibule au niveau
de la tubérosité massétérique.
o Profond : naît de la partie post de l’arcade zygomatique et
quelques fibres naissent à la face int de l’arcade. Les fibres
sont verticales et se terminent à la face latérale de la
branche.
o Leur fonction : élévateur de la mandibule ; la bouche étant
en ouverture maximale, il ramène le condyle en arrière.
- Ptérygoïdien médial : Il se palpe en bouche ; épais, rectangulaire. Il
naît de la fosse ptérygoïdienne de l’os palatin et lame latéral du
processus ptérygoïde. Il descend en bas et en arrière latéralement,
et se termine à la face int de l’angle de la mandibule.
Il est élévateur en contraction bilatérale (il ramène le condyle en
arrière). En contraction unilatérale, il entraine des mouvements de
diduction.
- Ptérygoïdien latéral : Il est court, épais, conique. Il présente 2
faisceaux :
o Faisceau sup : à la face temporale de la gde aile du
sphénoïde, ¾ sup de la face latérale de la lame latérale du
processus ptérygoïde.
o Faisceau inf : 2/3 inf de la face latérale de la lame latérale du
processus ptérygoïde, et tubérosité maxillaire.
Ses fibres sont horizontales en arrière et latéralement, et se
terminent dans la fossette ptérygoïdienne du condyle de la
mandibule. Il se palpe sous l’arcade zygomatique. Il est
propulseur en contraction bilatérale (avance la mandibule,
désenclave les condyles). En contraction unilatéral, il est
diducteur.
o Les muscles abaisseurs :
Ils sont au nb de 8, divisés en 2 groupes par l’os hyoïde (rôle d’un archet, poids
de levier pour les muscles. Les muscles sont sous ou sus-hyoïdiens).
Les sous-hyoïdiens (abaisseurs indirects de la mandibule) :
Sterno-thyroïdien : abaisse le larynx, fixe l’insertion inf des muscles
sous-hyoïdiens.
Thyro-hyoïdien : fixe l’insertion inf des muscles sous-hyoïdiens.
Sterno-cleido-hyoïdien : fixe l’insertion inf des muscles sous-
hyoïdiens.
Omo-hyoïdien : muscle digastrique, latéral du cou.
Les sus-hyoïdiens :
Génio-hyoïdien : plancher de la bouche, abaisse la mandibule quand
l’os hyoïde est fixe.
Mylo-hyoïdien : il abaisse la mandibule quand l’os hyoïde est fixe.
Stylo-hyoïdien : il abaisse la mandibule quand l’os hyoïde est fixe.
Digastrique : on le palpe, masse. Partie sup et latérale du cou. Son
ventre ant est abaisseur de la mandibule, ou élévateur de l’os
hyoïde.
Biomécanique
3 articulations : 2 ATM + articulé dentaire (occlusion dentaire)
2 mouvements élémentaires : translation et rotation
A partir de ces 2 élémentaires en les combinant on obtient les mouvements physio : abaissement
élévation, propulsion et rétropulsion et diduction droite et gauche : ce sont les mouvements qui
règlent l’alimentation, la parole…
Ce qui justifie les pathologies c’est que ce sont les articulations les plus sollicités dans le corps (+de
10 000mvts /24h) les 2 articulations travaillent toujours en synergie.
La denture a un rôle essentiel comme surface d’appui, et les muscles masticateurs peuvent avoir une
action soit symétrique synergique ou indépendante. Le tonus musculaire conditionne la stabilité de la
mandibule.
Lorsque le disque est retiré chirurgicalement, on a la preuve de son indispensabilité car on perd la
propulsion.
Le mouvement d’antépulsion :
o Définit à partir d’une position de repos de la mandibule, pour que la mandibule soit
au repos il faut qu’il y ait non congruence (inocclusion physio) qui consiste avoir
environ 2mm d’espace entre les 2 prémolaires inf et sup : c’est la relation centré :
c’est la position anatomique de référence.
o Le mouvement s’effectue dans un plan horizontal. C’est le complexe ménisco-
ptérygoïdien qui va amener le condyle mandibulaire en avant et au contact du
condyle temporal. A ce moment, les dents au niveau de la mandibule sont en avent
du maxillaire sup.
Le mouvement de rétropulsion : il ne se définit qu’à partir d’une position d’antépulsion.
o 2 éventualités : relâchement du complexe ménisco-ptérygoïdien (passif) réalisé grâce
à l’élasticité des freins qui retiennent la lame.
La mandibule est au repos => on aura alors quelques mm de mouvements actifs, sous
l’action des muscles sus et sous hyoïdiens, aidés en cela par le faisceau post du
muscle temporal.
Le mouvement d’abaissement ou d’ouverture buccale : on va avoir besoin d’abord de la
propulsion. On part toujours de la position de repos.
o Au repos : le disque est détendue, il est au fond de la cavité glénoïde, il est contre le
versant post du condyle temporal, et ce, du fait de l’ascension du condyle
mandibulaire.
o Lors de l’ouverture : le mouvement commence par une translation dans le plan
sagittal. On va avoir rotation pure des 2 condyles (les 2 têtes tournent dans la cavité
=> la lame va avoir tendance à se tendre un petit peu ; aider par une contraction des
sus et sous-hyoïdiens ; ouverture de 15 à 20 mm maxi) A ce moment, le condyle a fait
sa rotation maximale, il ne peut plus tourner.
Pour qu’on puisse ouvrir plus la bouche (42 mm en moyenne), il faut nécessairement
que le condyle continu à avancer. A ce moment, le plan ménisco-ptérygoïdien est
plat. En fin d’action, le disque est stable, il est tendu, et les 2 condyles sont au
contact.
Le mouvement d’élévation ou de fermeture buccale : il se réalise dans le plan sagittal.
Chaque muscle se comporte comme un vecteur musculaire, dont l’action dans le plan sagittal
se divise en 2 composantes (longitudinale CL, et rotationnelle CR).
o Le muscle temporal : composante élévatrice CR / composante longitudinale CL qui
entraine la rétropulsion des condyles.
o Le masséter : composante élévatrice et antépultrice CR / composante CL qui coapte
l’articulation.
o Le muscle ptérygoïdien médial : composante antépultrice et élévatrice CR /
composante CL qui est élévatrice.
Les 2 composantes de chaque muscle varient quand la position de départ du mouvement est
différente. En fonction de cette position de départ, ce ne sont donc pas toujours les mêmes
muscles qui déterminent le mouvement d’élévation.
A partir de l’ouverture maximale : l’articulation temporo-mandibulaire est déjà en
antépulsion (les muscles releveurs sont déjà étirés, essentiellement le Masséter). La
composante du Masséter CR devient antépultrice et CL devient élévatrice (+ léger
antépulsion).
o Mouvement contre R : le muscle Masséter par la CR permet l’antépulsion / le
muscle temporal permet la fermeture.
o La fermeture sans R (chewing-gum) : détente du ptérygoïdien latéral / réalisé
grâce au temporal.
A partir de la position d’inocclusion : il y a contraction des releveurs, laquelle induit
d’abord une rétropulsion des condyles. C’est la CL du muscle temporal qui agit
essentiellement : sa contraction est intense => c’est donc équilibré par CR
antépultrice du Masséter.
Fermeture des arcades dentaires en contre opposition.
Il y a également une ascension du condyle sous l’action du
Masséter.
Mouvement de diduction : a lieu dans un plan horizontal, et il a lieu à partir de la
position de repos mandibulaire. C’est la contraction des ptérygoïdiens latéraux qui
est à l’origine du mouvement. La contraction unilatérale d’un ptérygoïdien est
diductrice du côté opposé.
Les diductions de faibles amplitudes (mastication) : le condyle mandibulaire
controlatéral est appelé condyle travaillant.
Les diductions de grandes amplitudes : il y a une latéro-protrusion externe du
condyle avançant ; ainsi qu’une latéro-protrusion du condyle interne du
condyle reculant.
Epidémiologie
Fractures de la mandibule : 5% des fractures du squelette
50% des patients sont des adultes jeunes
Prédominance masculine à 70%
50% AVP
Mécanismes des fractures
Soit un traumatisme direct (fracture symphysaire ou fracture du corps), soit un traumatisme
indirect (rompt la mandibule à distance au niveau d’un point de faiblesse)
Classification
Les zones de faiblesse expliquent la localisation des fractures et la fréquence des fractures pluri-
focales.
Fractures de la portion dentée :
o Fractures de la région symphysaire : 12% ; elles sont soit au niveau des 2 incisives
centrales, soit entre l’incisive latérale et la canine.
o Fractures du corps : 30% ; elles se situent entre la canine et la dent de sagesse
o Fractures de l’angle : 18% ; le trait de fracture passe par l’alvéole de la dent de
sagesse.
Fractures de la portion non dentée :
o Fractures de la branche : les plus rares (7%)
o Fractures du processus coronoïde : 1% ; elles sont problématiques car elles
entrainent un déplacement proximal (traction du muscle temporal vers le haut). Elles
intéressent la rééducation, car elles sont à l’origine de limitations importantes de
l’ouverture buccale.
o Fractures du processus condylien :
Fractures sous-condyliennes basses : elles passent par le col de la mandibule,
fractures extra-articulaires. L’insertion inf du muscle ptérygoïdien latéral
reste solidaire du fragment condylien.
Fractures sous-condyliennes hautes : elles passent par la partie la plus fine
du col, et elles peuvent être intra-articulaires.
Fractures capitales : elles passent par la tête du condyle, et sont toutes intra-
articulaires.
Les fractures de la portion dentée
Le trait oblique en arrière a un biseau défavorable. Le fragment ant sera attiré vers le bas par
les abaisseurs, entrainant décalage et angulation dans le plan vertical. Dans le plan horizontal, le
fragment ant est attiré vers l’arrière par les abaisseurs et les rétropulseurs.
Le déplacement des fractures de la région condylienne
Le fragment condylien est attiré en avant et en dedans par le ptérygoïdien latéral. La branche
est ascensionnée par l’action des élévateurs. Le ptérygoïdien latéral controlatéral à la fracture va
entrainer la rotation de la mandibule dans son sens.
Bilan radiologique :
Il comporte un O.P.T. (orthopantomogramme) / une incidence de Hitz (ou face basse) / scanner +
reconstruction 3D
Examen clinique :
o Relever les signes fonctionnels, l’œdème, la gêne fonctionnelle (ouverture ou fermeture de
bouche, mais également la déglutition), la douleur avec l’EVA (douleur spontanée ou
provoquée ?)
o Demander au sujet s’il arrive à serrer les dents comme avant ?
o Explorer la sensibilité labiale inf (fractures angulaires ou du corps, qui provoquent des
anesthésies)
o Faire un examen endo-buccal : avec gants et lunettes. On va regarder le nb de dents qu’il
manque, et les effractions qu’il peut y avoir à l’intérieur de la bouche.
o En exo-buccal : examiner les plaies et les lésions associées ; partir à la recherche d’un trismus
(contraction réflexe des muscles masticateurs qui bloquent la mâchoire) ; on palpera
également l’arcade mandibulaire à la recherche d’une mobilité anormale.
Traitement des fractures de la portion dentée
Il sera toujours chirurgical. Il y aura réduction anatomique + ostéosynthèse, afin de restituer
un articulé dentaire optimal (par mini-plaques, ou fixateur externe), sinon dysfonctionnement des
ATM.
Traitement des fractures de la région condylienne
2 types de traitement :
Traitement chirurgical : il a longtemps été évité car l’abord est difficile vue la présence du
nerf facial à proximité. Ce traitement permet de rétablir une anatomie aussi proche de la
normale, mais surtout il permet une rééducation post-opératoire quasi-immédiate =>
meilleurs résultats. On utilise la voie pré-traguienne. La principale complication est une
paralysie secondaire soit par lésion, soit par œdème.
En réduisant chirurgicalement la fracture, on obtient un jeu discal parfait par action du
ptérygoïdien latéral. Si les dégâts au niveau de l’articulation sont très importants et qu’il y a
très fort déplacement, la correction ne sera pas parfaite au niveau des mouvements
articulaires et ceux-ci resteront perturbés. De plus, on constate souvent une dégradation
ultérieure souvent du côté sain, du fait de la symétrie anatomique et fonctionnelle.
Traitement fonctionnel : il a été longtemps considéré comme le traitement de choix. Son
objectif est de récupérer les amplitudes les plus grandes possibles et d’éviter l’ankylose. Il
repose principalement sur le remodelage articulaire, lequel est permis par le potentiel de
croissance résiduel.
Dans les fractures condyliennes, il y a les condyles atteints, mais la continuité de l’arcade dentaire est
conservée, et normalement restituée. Malgré tout, il existe un trouble de cet articulé dentaire => un
contact des molaires du côté atteint qui sera prématuré ; une béance du côté opposé ; une déviation
de la ligne inter-incisive du côté de la fracture (due au raccourcissement de la branche homolatérale).
Les grands principes de la rééducation
La kiné est indispensable, elle doit être débutée 48 heures après le traumatisme ou
l’intervention. Ce ne seront jamais ni la vitesse d’exécution, ni le développement de la force
musculaire qui seront recherchés, mais la récupération d’une fonction correcte dans l’usage courant.
Les exercices seront exécutés avec un moyen de correction => face à un miroir ; et guidés par
un kiné. Ce sont de nombreuses répétitions en allant jusqu’au seuil de la fatigue (sinon on va
entrainer des douleurs et des tensions négatives)
Matériel : - petit miroir ; - lumière (travail face à l’éclairage) ; - pied à coulisse (permet de mesurer les
amplitudes) ; - crèmes de massage pour cicatrices ; - solution dentaire ; - masques en papiers +
lunettes ; - compresses.
Facteur relationnel primordial, surtout si enfant !
Amener le patient à prendre en charge son traitement seul => éducation thérapeutique. Nous
sommes là pour conseiller et diriger le patient !
3 objectifs importants :
Améliorer la trophicité locale (œdème, cicatriciel…)
Assouplir les éléments péri-articulaires
Récupérer les amplitudes et la physiologie musculaire.
Diagnostic kinésithérapique
Interrogatoire, anamnèse : dysfonctionnement des ATM avant l’accident ? problème
dentaire ? orthodontie ?
Recherche des habitudes nocives (chewing-gum, bruxisme, succion des doigts, mordillement
des doigts, oncophage…)
Examen exo-buccal : paralysie faciale ? œdème ? hématome ? cicatrice (adhérence ?) ; perte
de substance osseuse ou tissulaire ? zones douloureuses ?
Examen endo-buccal : à la recherche de l’examen dentaire (état des dents, nombre…). Nous
ne pouvons pas rétablir une fonction normale s’il manque des dents ou prothèses dentaires !
Regarder l’état de la langue ; avec des gants on ira à la recherche de brides et de cicatrices.
On va étudier la position de repos de la langue => basse ? derrière les dents ? au palais ?
On étudie également la déglutition => on regardera s’il y a une contraction labiale et une
contraction des joues.
Examen respiratoire : ronflement ??
- Test de Rosenthal : capacité qu’a le sujet de respirer de manière nasaux nasale : On
demande au sujet de respirer par le nez et on voit si c’est possible et on prend le pouls au
départ et a la fin et normalement on ne doit pas avoir une ↗ du pouls.
- Respiration abdomino-diaphragmatique :
Acquise
Non acquise
Automatisée
Bilan articulaire : relever les amplitudes en mm et la douleur
o propulsion, ouverture buccale, et les deux diductions
o on demande à chaque mouvement s’il a ressenti un craquement, un crissement, ou
un bruit au niveau de son articulation
Bilan des contractures : avec le doigt dans la bouche !
Ordonnance :
« Rééducation des fonctions musculaires labiales, jugales et linguales ; de la déglutition et de la respiration »
AMK 8, 30 min de travail individuel Le terme « déglutition » doit figurer, sinon ce sont des AMK 5 Seule ordonnance de rééducation que les dentistes peuvent faire Prescription des dentistes, orthodontistes, ORL, chirurgiens maxillo-faciaux
Les grands principes
• Réduire l’œdème : drainage, dépresso-massage
• Diminuer les contractures
• Faire céder les brides endo-buccales
• Stimuler la propulsion (face à un miroir, mettre la langue derrière la mandibule/les dents
inférieures et pousser de manière symétrique ou en tirant la langue)
• Ouverture buccale et propulsion
On ne fait pas de diduction du coté atteint
• Diduction dès 2 cm d’ouverture de bouche (On ne fait des postures que dans les cas d’ankylose ou
de cancérologie car ca fibrose les muscles.)
- Récupérer une mastication efficace. Guider le patient dans son alimentation, enrichir
l’alimentation en éléments à mastiquer.
La consolidation au niveau mandibulaire survient après 6 semaines. Après, on peut se permettre
d’intensifier et de faire des postures en ouverture s’il persiste une gène. Pour mesurer l’ouverture et
faire travailler le patient en ouverture, utiliser des abaisses langues mais pas de bras de levier.
L’électrothérapie est rarement utilisée, uniquement à visée antalgique.
Les dents
• Nombre et nomenclature :
La denture déciduale (des enfants) et constituée de 20 dents (8 incisives, 4 canines, 8 prémolaires).
La denture adulte a 32 dents (8 incisives, 4 canines, 8 prémolaires et 12 molaires)
La numérotation des hémi arcades se fait dans le sens horaire.
Hémimaxillaire droit N°1, Hémimaxillaire Gauche n°2, hémi mandibule gauche n°3, hémimandibule
droite n°4. Pour les enfants : Hémimaxillaire droit N°5, Hémimaxillaire Gauche n°6, hémi mandibule
gauche n°7, hémimandibule droite n°8.
Numérotation des dents du médial au latéral : se fait par le milieu. Les incisives centrale et latérale 1
et 2 ; canines : 3, 1ère prémolaire 4, 2ème … 3 … première molaire 6.
Morphologie de la dent : Chaque dent présente 5 faces;
- 2 faces de contact :
1 face mésiale (qui regarde vers le centre de l’arcade,
1 distale qui regarde vers le bord externe de l’arcade.
- Il y a 1 face vestibulaire (en contact avec les lèvres ou avec les joues).
- La face linguale regarde la langue
- La face occlusale regarde l’arcade dentaire opposée (c’est le dessus de la dent, qui sert à la
mastication)