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Rééducation maxillo-faciale

Anatomie succincte :

o Mandibule : c’est le seul os mobile du crâne, il est cinétique, et de forme contourné.

C’est une gouttière bi-corticale (corticale ext est très résistante ; à l’int c’est du

spongieux)

Corps de la mandibule :

- la face post est concave en arrière, on lui décrit les 4 apophyses

génies (sup et inf à D et à G), qui sont les insertions des muscles

génio-hyoïdiens en bas, et génio-glosse en haut. On lui décrit une

ligne mylo-hyoïdienne (elle part de l’épine mentonnière sup, et se

continue vers le haut et l’arrière sur la lèvre de l’autre partie de la

mandibule = branche. Cette ligne donne insertion dans sa partie

antérieure aux muscles mylo-hyoïdiens.

- Le bord sup comporte les arcades alvéolaires qui sont destinées aux

dents (8 de chaque côté). Ces dents s’articulent avec le maxillaire

pour former l’articulé dentaire.

- Le bord inf (bord basilaire) est épais et lisse. La fossette digastrique

donne insertion aux muscles digastriques.

- La face ant donne naissance à la symphyse mentonnière qui forme la

mandibule. Il y a une ligne ext qui part du tubercule mentonnier, et

poursuit par le bord ant de la branche.

La branche est rectangulaire, aplatie, verticale. On lui décrit 2 faces et 4

bords.

- La face int : en son centre le foramen mandibulaire, en avant de

celui-ci l’épine de spix (lungula mandibulaire) = insertion du liga

sphéno-mandibulaire. En haut et en avant, insertion du muscle

temporal

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- La face ext : elle est plate, parcourue par une crête diagonale, qui

part du tubercule ext du condyle et qui se perd dans le bord ant. Au

dessus, s’insère le faisceau profond du muscle masséter.

- Le bord sup : présente 2 saillies (ant et post), le processus coronoïde

en avant, triangulaire. De l’autre côté de l’incisure mandibulaire, se

trouve le processus condylaire. Sa tête est oblongue (à gd axe

transversal), et est recouverte de fibro-cartilage => s’articule avec

l’os temporal par l’intermédiaire d’une lame intercalaire temporo-

mandibulaire. Le col en dessous est aplati d’avant en arrière. A sa

face int, sous le condyle, on trouve la fossette d’insertion du

ptérygoïdien latéral.

- Le bord post de la branche est épais, arrondi, rugueux. Il est en

rapport avec la glande parotide.

- Le bord ant est défini par 2 crêtes (une latérale et une médiale).

Articulation temporo-mandibulaire

o C’est une diarthrose, bi-condylienne, paire et symétrique, à disques articulaires

intercalés.

Articulation temporo-méniscale

Articulation ménisco-condylienne

o La surface temporale : recouverte de fibro-cartilage, tapissée d’une couche fibreuse.

C’est un segment de cylindres, convexe d’avant en arrière, et concave

transversalement (gd axe oblique en arrière et en dedans).

o La cavité glénoïde : arche profonde à gd axe transversale. En arrière, le méat auditif ;

en avant, l’épine du sphénoïde ; en dehors, le tubercule zygomatique ant et post.

o La surface mandibulaire : le condyle est une éminence ellipsoïde, son gd axe est

transversale, de dehors en dedans et d’avant en arrière. La face sup présente 2

versants réunis en dos d’âne par une crête mousse transversale. Le versant ant est

arrondi convexe, il regarde en haut et en avant ; il est couvert de cartilage, fait face

au condyle temporal. C’est la seule surface articulaire avec la crête temporale. Le

versant post est aplati, il regarde en haut et en arrière ; il correspond à la cavité

glénoïde et il est non-articulaire.

o Le col du condyle : aplati d’avant en arrière, en son centre il présente une fossette

d’insertion du ptérygoïdien latéral.

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o La lame (ménisque, disque) : le disque articulaire est une lentille bi-concave ;

rectangulaire, et à angles arrondis. Son gd axe est transversal et est épaissie en

périphérie. Elle est constituée d’un tissu conjonctif fibreux. Elle ne peut pas

supporter de grosses pressions, et est solidement arrimée à la capsule et au

processus condylien, par des freins discaux (latéraux et médiaux). Ceci conditionne

donc une double articulation ! La face sup a une double courbure, qui correspond à

la convexité du condyle temporal, et à la face ant de la cavité glénoïde. La face inf est

concave dans les 2 sens.

o La capsule : c’est un manchon tronconique fibreux, lâche, à sommet mandibulaire

tronqué. La face profonde adhère intimement au pourtour du ménisque.

Innervation

o Provient des nerfs auriculo-temporal et nerf masséterique, lesquels sont issus du

nerf mandibulaire. L’innervation neuro-végétative est importante.

Les muscles moteurs de la mandibule

o Les muscles élévateurs :

Ils sont au nb de 4, tous innervés par le nerf mandibulaire, lequel est une

branche du trijumeau.

- Temporal : il est plat, large, radié et rectangulaire. Il nait de la fosse

temporale, de la ligne courbe temporale inférieure, et la face

profonde de l’aponévrose temporale. Il est constitué de fibres

charnues qui descendent sur les 2 faces d’une lame d’insertion, et le

muscle devient épais pour se terminer par un très épais tendon, sur

le sommet de la face médiale du processus coronoïde.

Il est élévateur et rétropulseur de la mandibule (faisceaux post

ramènent le condyle en arrière après abaissement de la mandibule)

- Masséter : il est court, épais, rectangulaire, appliqué à la face ext de

la branche. Il possède deux faisceaux :

o Sup : naît par une lame tendineuse des ¾ ant du bord inf de

l’arcade zygomatique. Il a des fibres obliques en bas et en

arrière, et se termine sur l’angle de la mandibule au niveau

de la tubérosité massétérique.

o Profond : naît de la partie post de l’arcade zygomatique et

quelques fibres naissent à la face int de l’arcade. Les fibres

sont verticales et se terminent à la face latérale de la

branche.

o Leur fonction : élévateur de la mandibule ; la bouche étant

en ouverture maximale, il ramène le condyle en arrière.

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- Ptérygoïdien médial : Il se palpe en bouche ; épais, rectangulaire. Il

naît de la fosse ptérygoïdienne de l’os palatin et lame latéral du

processus ptérygoïde. Il descend en bas et en arrière latéralement,

et se termine à la face int de l’angle de la mandibule.

Il est élévateur en contraction bilatérale (il ramène le condyle en

arrière). En contraction unilatérale, il entraine des mouvements de

diduction.

- Ptérygoïdien latéral : Il est court, épais, conique. Il présente 2

faisceaux :

o Faisceau sup : à la face temporale de la gde aile du

sphénoïde, ¾ sup de la face latérale de la lame latérale du

processus ptérygoïde.

o Faisceau inf : 2/3 inf de la face latérale de la lame latérale du

processus ptérygoïde, et tubérosité maxillaire.

Ses fibres sont horizontales en arrière et latéralement, et se

terminent dans la fossette ptérygoïdienne du condyle de la

mandibule. Il se palpe sous l’arcade zygomatique. Il est

propulseur en contraction bilatérale (avance la mandibule,

désenclave les condyles). En contraction unilatéral, il est

diducteur.

o Les muscles abaisseurs :

Ils sont au nb de 8, divisés en 2 groupes par l’os hyoïde (rôle d’un archet, poids

de levier pour les muscles. Les muscles sont sous ou sus-hyoïdiens).

Les sous-hyoïdiens (abaisseurs indirects de la mandibule) :

Sterno-thyroïdien : abaisse le larynx, fixe l’insertion inf des muscles

sous-hyoïdiens.

Thyro-hyoïdien : fixe l’insertion inf des muscles sous-hyoïdiens.

Sterno-cleido-hyoïdien : fixe l’insertion inf des muscles sous-

hyoïdiens.

Omo-hyoïdien : muscle digastrique, latéral du cou.

Les sus-hyoïdiens :

Génio-hyoïdien : plancher de la bouche, abaisse la mandibule quand

l’os hyoïde est fixe.

Mylo-hyoïdien : il abaisse la mandibule quand l’os hyoïde est fixe.

Stylo-hyoïdien : il abaisse la mandibule quand l’os hyoïde est fixe.

Digastrique : on le palpe, masse. Partie sup et latérale du cou. Son

ventre ant est abaisseur de la mandibule, ou élévateur de l’os

hyoïde.

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Biomécanique

3 articulations : 2 ATM + articulé dentaire (occlusion dentaire)

2 mouvements élémentaires : translation et rotation

A partir de ces 2 élémentaires en les combinant on obtient les mouvements physio : abaissement

élévation, propulsion et rétropulsion et diduction droite et gauche : ce sont les mouvements qui

règlent l’alimentation, la parole…

Ce qui justifie les pathologies c’est que ce sont les articulations les plus sollicités dans le corps (+de

10 000mvts /24h) les 2 articulations travaillent toujours en synergie.

La denture a un rôle essentiel comme surface d’appui, et les muscles masticateurs peuvent avoir une

action soit symétrique synergique ou indépendante. Le tonus musculaire conditionne la stabilité de la

mandibule.

Lorsque le disque est retiré chirurgicalement, on a la preuve de son indispensabilité car on perd la

propulsion.

Le mouvement d’antépulsion :

o Définit à partir d’une position de repos de la mandibule, pour que la mandibule soit

au repos il faut qu’il y ait non congruence (inocclusion physio) qui consiste avoir

environ 2mm d’espace entre les 2 prémolaires inf et sup : c’est la relation centré :

c’est la position anatomique de référence.

o Le mouvement s’effectue dans un plan horizontal. C’est le complexe ménisco-

ptérygoïdien qui va amener le condyle mandibulaire en avant et au contact du

condyle temporal. A ce moment, les dents au niveau de la mandibule sont en avent

du maxillaire sup.

Le mouvement de rétropulsion : il ne se définit qu’à partir d’une position d’antépulsion.

o 2 éventualités : relâchement du complexe ménisco-ptérygoïdien (passif) réalisé grâce

à l’élasticité des freins qui retiennent la lame.

La mandibule est au repos => on aura alors quelques mm de mouvements actifs, sous

l’action des muscles sus et sous hyoïdiens, aidés en cela par le faisceau post du

muscle temporal.

Le mouvement d’abaissement ou d’ouverture buccale : on va avoir besoin d’abord de la

propulsion. On part toujours de la position de repos.

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o Au repos : le disque est détendue, il est au fond de la cavité glénoïde, il est contre le

versant post du condyle temporal, et ce, du fait de l’ascension du condyle

mandibulaire.

o Lors de l’ouverture : le mouvement commence par une translation dans le plan

sagittal. On va avoir rotation pure des 2 condyles (les 2 têtes tournent dans la cavité

=> la lame va avoir tendance à se tendre un petit peu ; aider par une contraction des

sus et sous-hyoïdiens ; ouverture de 15 à 20 mm maxi) A ce moment, le condyle a fait

sa rotation maximale, il ne peut plus tourner.

Pour qu’on puisse ouvrir plus la bouche (42 mm en moyenne), il faut nécessairement

que le condyle continu à avancer. A ce moment, le plan ménisco-ptérygoïdien est

plat. En fin d’action, le disque est stable, il est tendu, et les 2 condyles sont au

contact.

Le mouvement d’élévation ou de fermeture buccale : il se réalise dans le plan sagittal.

Chaque muscle se comporte comme un vecteur musculaire, dont l’action dans le plan sagittal

se divise en 2 composantes (longitudinale CL, et rotationnelle CR).

o Le muscle temporal : composante élévatrice CR / composante longitudinale CL qui

entraine la rétropulsion des condyles.

o Le masséter : composante élévatrice et antépultrice CR / composante CL qui coapte

l’articulation.

o Le muscle ptérygoïdien médial : composante antépultrice et élévatrice CR /

composante CL qui est élévatrice.

Les 2 composantes de chaque muscle varient quand la position de départ du mouvement est

différente. En fonction de cette position de départ, ce ne sont donc pas toujours les mêmes

muscles qui déterminent le mouvement d’élévation.

A partir de l’ouverture maximale : l’articulation temporo-mandibulaire est déjà en

antépulsion (les muscles releveurs sont déjà étirés, essentiellement le Masséter). La

composante du Masséter CR devient antépultrice et CL devient élévatrice (+ léger

antépulsion).

o Mouvement contre R : le muscle Masséter par la CR permet l’antépulsion / le

muscle temporal permet la fermeture.

o La fermeture sans R (chewing-gum) : détente du ptérygoïdien latéral / réalisé

grâce au temporal.

A partir de la position d’inocclusion : il y a contraction des releveurs, laquelle induit

d’abord une rétropulsion des condyles. C’est la CL du muscle temporal qui agit

essentiellement : sa contraction est intense => c’est donc équilibré par CR

antépultrice du Masséter.

Fermeture des arcades dentaires en contre opposition.

Il y a également une ascension du condyle sous l’action du

Masséter.

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Mouvement de diduction : a lieu dans un plan horizontal, et il a lieu à partir de la

position de repos mandibulaire. C’est la contraction des ptérygoïdiens latéraux qui

est à l’origine du mouvement. La contraction unilatérale d’un ptérygoïdien est

diductrice du côté opposé.

Les diductions de faibles amplitudes (mastication) : le condyle mandibulaire

controlatéral est appelé condyle travaillant.

Les diductions de grandes amplitudes : il y a une latéro-protrusion externe du

condyle avançant ; ainsi qu’une latéro-protrusion du condyle interne du

condyle reculant.

Epidémiologie

Fractures de la mandibule : 5% des fractures du squelette

50% des patients sont des adultes jeunes

Prédominance masculine à 70%

50% AVP

Mécanismes des fractures

Soit un traumatisme direct (fracture symphysaire ou fracture du corps), soit un traumatisme

indirect (rompt la mandibule à distance au niveau d’un point de faiblesse)

Classification

Les zones de faiblesse expliquent la localisation des fractures et la fréquence des fractures pluri-

focales.

Fractures de la portion dentée :

o Fractures de la région symphysaire : 12% ; elles sont soit au niveau des 2 incisives

centrales, soit entre l’incisive latérale et la canine.

o Fractures du corps : 30% ; elles se situent entre la canine et la dent de sagesse

o Fractures de l’angle : 18% ; le trait de fracture passe par l’alvéole de la dent de

sagesse.

Fractures de la portion non dentée :

o Fractures de la branche : les plus rares (7%)

o Fractures du processus coronoïde : 1% ; elles sont problématiques car elles

entrainent un déplacement proximal (traction du muscle temporal vers le haut). Elles

intéressent la rééducation, car elles sont à l’origine de limitations importantes de

l’ouverture buccale.

o Fractures du processus condylien :

Fractures sous-condyliennes basses : elles passent par le col de la mandibule,

fractures extra-articulaires. L’insertion inf du muscle ptérygoïdien latéral

reste solidaire du fragment condylien.

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Fractures sous-condyliennes hautes : elles passent par la partie la plus fine

du col, et elles peuvent être intra-articulaires.

Fractures capitales : elles passent par la tête du condyle, et sont toutes intra-

articulaires.

Les fractures de la portion dentée

Le trait oblique en arrière a un biseau défavorable. Le fragment ant sera attiré vers le bas par

les abaisseurs, entrainant décalage et angulation dans le plan vertical. Dans le plan horizontal, le

fragment ant est attiré vers l’arrière par les abaisseurs et les rétropulseurs.

Le déplacement des fractures de la région condylienne

Le fragment condylien est attiré en avant et en dedans par le ptérygoïdien latéral. La branche

est ascensionnée par l’action des élévateurs. Le ptérygoïdien latéral controlatéral à la fracture va

entrainer la rotation de la mandibule dans son sens.

Bilan radiologique :

Il comporte un O.P.T. (orthopantomogramme) / une incidence de Hitz (ou face basse) / scanner +

reconstruction 3D

Examen clinique :

o Relever les signes fonctionnels, l’œdème, la gêne fonctionnelle (ouverture ou fermeture de

bouche, mais également la déglutition), la douleur avec l’EVA (douleur spontanée ou

provoquée ?)

o Demander au sujet s’il arrive à serrer les dents comme avant ?

o Explorer la sensibilité labiale inf (fractures angulaires ou du corps, qui provoquent des

anesthésies)

o Faire un examen endo-buccal : avec gants et lunettes. On va regarder le nb de dents qu’il

manque, et les effractions qu’il peut y avoir à l’intérieur de la bouche.

o En exo-buccal : examiner les plaies et les lésions associées ; partir à la recherche d’un trismus

(contraction réflexe des muscles masticateurs qui bloquent la mâchoire) ; on palpera

également l’arcade mandibulaire à la recherche d’une mobilité anormale.

Traitement des fractures de la portion dentée

Il sera toujours chirurgical. Il y aura réduction anatomique + ostéosynthèse, afin de restituer

un articulé dentaire optimal (par mini-plaques, ou fixateur externe), sinon dysfonctionnement des

ATM.

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Traitement des fractures de la région condylienne

2 types de traitement :

Traitement chirurgical : il a longtemps été évité car l’abord est difficile vue la présence du

nerf facial à proximité. Ce traitement permet de rétablir une anatomie aussi proche de la

normale, mais surtout il permet une rééducation post-opératoire quasi-immédiate =>

meilleurs résultats. On utilise la voie pré-traguienne. La principale complication est une

paralysie secondaire soit par lésion, soit par œdème.

En réduisant chirurgicalement la fracture, on obtient un jeu discal parfait par action du

ptérygoïdien latéral. Si les dégâts au niveau de l’articulation sont très importants et qu’il y a

très fort déplacement, la correction ne sera pas parfaite au niveau des mouvements

articulaires et ceux-ci resteront perturbés. De plus, on constate souvent une dégradation

ultérieure souvent du côté sain, du fait de la symétrie anatomique et fonctionnelle.

Traitement fonctionnel : il a été longtemps considéré comme le traitement de choix. Son

objectif est de récupérer les amplitudes les plus grandes possibles et d’éviter l’ankylose. Il

repose principalement sur le remodelage articulaire, lequel est permis par le potentiel de

croissance résiduel.

Dans les fractures condyliennes, il y a les condyles atteints, mais la continuité de l’arcade dentaire est

conservée, et normalement restituée. Malgré tout, il existe un trouble de cet articulé dentaire => un

contact des molaires du côté atteint qui sera prématuré ; une béance du côté opposé ; une déviation

de la ligne inter-incisive du côté de la fracture (due au raccourcissement de la branche homolatérale).

Les grands principes de la rééducation

La kiné est indispensable, elle doit être débutée 48 heures après le traumatisme ou

l’intervention. Ce ne seront jamais ni la vitesse d’exécution, ni le développement de la force

musculaire qui seront recherchés, mais la récupération d’une fonction correcte dans l’usage courant.

Les exercices seront exécutés avec un moyen de correction => face à un miroir ; et guidés par

un kiné. Ce sont de nombreuses répétitions en allant jusqu’au seuil de la fatigue (sinon on va

entrainer des douleurs et des tensions négatives)

Matériel : - petit miroir ; - lumière (travail face à l’éclairage) ; - pied à coulisse (permet de mesurer les

amplitudes) ; - crèmes de massage pour cicatrices ; - solution dentaire ; - masques en papiers +

lunettes ; - compresses.

Facteur relationnel primordial, surtout si enfant !

Amener le patient à prendre en charge son traitement seul => éducation thérapeutique. Nous

sommes là pour conseiller et diriger le patient !

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3 objectifs importants :

Améliorer la trophicité locale (œdème, cicatriciel…)

Assouplir les éléments péri-articulaires

Récupérer les amplitudes et la physiologie musculaire.

Diagnostic kinésithérapique

Interrogatoire, anamnèse : dysfonctionnement des ATM avant l’accident ? problème

dentaire ? orthodontie ?

Recherche des habitudes nocives (chewing-gum, bruxisme, succion des doigts, mordillement

des doigts, oncophage…)

Examen exo-buccal : paralysie faciale ? œdème ? hématome ? cicatrice (adhérence ?) ; perte

de substance osseuse ou tissulaire ? zones douloureuses ?

Examen endo-buccal : à la recherche de l’examen dentaire (état des dents, nombre…). Nous

ne pouvons pas rétablir une fonction normale s’il manque des dents ou prothèses dentaires !

Regarder l’état de la langue ; avec des gants on ira à la recherche de brides et de cicatrices.

On va étudier la position de repos de la langue => basse ? derrière les dents ? au palais ?

On étudie également la déglutition => on regardera s’il y a une contraction labiale et une

contraction des joues.

Examen respiratoire : ronflement ??

- Test de Rosenthal : capacité qu’a le sujet de respirer de manière nasaux nasale : On

demande au sujet de respirer par le nez et on voit si c’est possible et on prend le pouls au

départ et a la fin et normalement on ne doit pas avoir une ↗ du pouls.

- Respiration abdomino-diaphragmatique :

Acquise

Non acquise

Automatisée

Bilan articulaire : relever les amplitudes en mm et la douleur

o propulsion, ouverture buccale, et les deux diductions

o on demande à chaque mouvement s’il a ressenti un craquement, un crissement, ou

un bruit au niveau de son articulation

Bilan des contractures : avec le doigt dans la bouche !

Ordonnance :

« Rééducation des fonctions musculaires labiales, jugales et linguales ; de la déglutition et de la respiration »

AMK 8, 30 min de travail individuel Le terme « déglutition » doit figurer, sinon ce sont des AMK 5 Seule ordonnance de rééducation que les dentistes peuvent faire Prescription des dentistes, orthodontistes, ORL, chirurgiens maxillo-faciaux

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Les grands principes

• Réduire l’œdème : drainage, dépresso-massage

• Diminuer les contractures

• Faire céder les brides endo-buccales

• Stimuler la propulsion (face à un miroir, mettre la langue derrière la mandibule/les dents

inférieures et pousser de manière symétrique ou en tirant la langue)

• Ouverture buccale et propulsion

On ne fait pas de diduction du coté atteint

• Diduction dès 2 cm d’ouverture de bouche (On ne fait des postures que dans les cas d’ankylose ou

de cancérologie car ca fibrose les muscles.)

- Récupérer une mastication efficace. Guider le patient dans son alimentation, enrichir

l’alimentation en éléments à mastiquer.

La consolidation au niveau mandibulaire survient après 6 semaines. Après, on peut se permettre

d’intensifier et de faire des postures en ouverture s’il persiste une gène. Pour mesurer l’ouverture et

faire travailler le patient en ouverture, utiliser des abaisses langues mais pas de bras de levier.

L’électrothérapie est rarement utilisée, uniquement à visée antalgique.

Les dents

• Nombre et nomenclature :

La denture déciduale (des enfants) et constituée de 20 dents (8 incisives, 4 canines, 8 prémolaires).

La denture adulte a 32 dents (8 incisives, 4 canines, 8 prémolaires et 12 molaires)

La numérotation des hémi arcades se fait dans le sens horaire.

Hémimaxillaire droit N°1, Hémimaxillaire Gauche n°2, hémi mandibule gauche n°3, hémimandibule

droite n°4. Pour les enfants : Hémimaxillaire droit N°5, Hémimaxillaire Gauche n°6, hémi mandibule

gauche n°7, hémimandibule droite n°8.

Numérotation des dents du médial au latéral : se fait par le milieu. Les incisives centrale et latérale 1

et 2 ; canines : 3, 1ère prémolaire 4, 2ème … 3 … première molaire 6.

Morphologie de la dent : Chaque dent présente 5 faces;

- 2 faces de contact :

1 face mésiale (qui regarde vers le centre de l’arcade,

1 distale qui regarde vers le bord externe de l’arcade.

- Il y a 1 face vestibulaire (en contact avec les lèvres ou avec les joues).

- La face linguale regarde la langue

- La face occlusale regarde l’arcade dentaire opposée (c’est le dessus de la dent, qui sert à la

mastication)