BAB I
PENDAHULUAN
Tulang nasal, orbitozigomatikus, frontal, temporal, maksila dan mandibula
merupakan tulang-tulang pembentuk wajah, sehingga apabila terjadi fraktur pada
daerah tersebut dapat mengakibatkan suatu kelainan pada bentuk wajah yang
menyebabkan wajah tersebut tidak terlihat estetis serta terjadinya gangguan pada
proses pengunyahan makanan dan gangguan fonetik.1
Ada banyak faktor etiologi yang menyebabkan fraktur maksilofasial itu dapat
terjadi, seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat olah raga,
kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Tetapi
penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas.1
Skeleton fasial secara kasar dapat dibagi menjadi 3 daerah, yaitu sepertiga
bawah atau mandibula, sepertiga atas yang dibentuk oleh tulang dahi, dan sepertiga
tengah daerah yang membentang dari tulang dahi menuju kepermukaan gigi
geligi atas, bila pasien tidak mempunyai gigi pada alveolus atas.2
Fraktur yang terjadi pada daerah sepertiga tengah disebut juga fraktur rahang
atas atau fraktur maksila, tetapi istilah ini tidak tepat benar oleh karena fraktur
sepertiga tengah juga diikuti dengan fraktur tulang didekatnya. Fraktur yang terjadi
pada sepertiga tengah dan atau mandibula, dikenal pula sebagai "maxillo fascial
injury".2
Bila dibandingkan dengan fraktur mandibula, frekuensi terjadinya fraktur
maksilla lebih sedikit. Row dan Kinley (1955) dan Converse (1974), pada
penelitiannya mendapat-kan perbandingan fraktur mandibula dan fraktur maksila
ber-banding 4 : 1. Pada penelitian terakhir, didapatkan adanya peningkatan
kejadian fraktur maksila. Meskipun fraktur maksila jarang dijumpai, tetapi sering
memberikan komplikasi kosmetik, fungsi penglihatan dan oral yang buruk.2
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur
maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang
frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula.1
Maksilla dibentuk oleh tulang maksilla dan palatum, meru-pakan tulang terbesar
setelah mandibula. Masing-masing maksi-la mempunyai bagian:1,2
1. Corpus : yang berbentuk pyramid dengan 4 permukaan dinding
a. Faeies orbitalis yang ikut membentuk dasar cavum orbi
b. Facies nasalis yang ikut membentuk dinding lateral ca-vum nasi.
c. Facies infra temporalis yang menghadap postero-lateral.
d. Facies anterior.
2. Processus, ada 4 proscessus yaitu :
a. Proc. frontalis yang bersendi dengan os. frontale,nasal , dan lacrimale.
b. Proc. zygomaticus yang bersendi dengan os. zygomaticus.
c. Proc. alveolaris yang ditempati akar gigi.
d. Proc. palatinus yang memisahkan cavum nasi dengan cavum oris.
2
Corpus maksilla merupakan bangunan berongga,berdinding tipis, terutama pada
facies nasalis. Rongga ini disebut sinus maksi-laris, yang merupakan salah satu dan
yang terbesar dari ke empat sinus paranasalis yang ada. Besar sinus bervariasi ter-
gantung usia dan perluasan ke processus. Di bawah mukosanya , pada dinding
posterior dan anterior, terdapat anyaman saraf yang dibentuk cabang n.
maksilaris yang masuk sinus melalui canalis alveolaris dan canalis infra orbitalis
bersama-sama dengan vasanya, untuk mensarafi gigi rahang atas. Akar gigi yang
tumbuh pada proc. alveolaris maksila kadang-kadang da-pat menembus sinus,
yaitu akar gigi dari Ml, tetapi dapat ju-ga akar gigi M2, M3, Pl, P2.2
3
Gambar 1: Anatomi Wajah
Gambar 1: Tulang Maksila
Terdapat otot-otot kecil dan tipis yang melekat pada mak sila dan termasuk dalam
golongan otot mimik yang mendapat persarafan motorik dari N.VIII. Secara
mikroskopis, maksilla merupakan tulang kanselous, dimana pada fraktur akan
terjadi penyebuhan primer.2
2.2. Epidemiologi
Fraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakan kendaraan bermotor,
terjatuh, kekerasan, dan akibat trauma benda tumpul lainnya. Untuk fraktur
maksila sendiri, kejadiannya lebih rendah dibandingkan dengan fraktur midface
lainnya. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Rowe dan Killey pada tahun
1995, rasio antara fraktur mandibula dan maksila melebihi 4:1. Beberapa studi
terakhir yang dilakukan pada unit trauma rumah sakit-rumah sakit di beberapa
negara menunjukkan bahwa insiden fraktur maksila lebih banyak terkait dengan
fraktur mandibula. Data lainnya juga dilaporkan dari trauma centre level 1, bahwa
diantara 663 pasien fraktur tulang wajah, hanya 25.5% berupa fraktur maksila.1
Di University of Kentucky Medical Centre, dari 326 pasien wanita dewasa
dengan facial trauma, sebanyak 42.6% trauma terjadi akibat kecelakan kendaraan
bermotor, 21.5% akibat terjatuh, akibat kekerasan 13.8%, penyebab yang tidak
ingin diungkapkan oleh pasien 10,7%, cedera saat berolahraga 7,7%, akibat
kecelakaan lainnya 2,4%,dan luka tembak sebagai percobaan bunuh diri serta
akibat kecelakan kerja masing-masing 0.6%. Diantara 45 pasien korban
kekerasan, 19 orang diantaranya mengalami trauma wajah akibat intimate partner
violence (IPV) atau kekerasan dalam rumah tangga.6 Disamping mekanisme yang
disebutkan di atas, osteoporosis ternyata juga berpengaruh terhadap insiden
fraktur maksilofasial termasuk maksila. Hal tersebut didapatkan dari review
retrospektif yang dilakukan pada 59 pasien fraktur maksilofasial yang berusia 60
tahun ke atas di sebuah trauma centre antara tahun 1989 dan 2000.2
Didapat bahwa semakin parah kondisi osteoporosis, semakin besar
kemungkinan jumlah fraktur maksilofasial yang dialami. Oleh karena itu,
benturan yang lebih ringan akibat terjatuh bisa menimbulkan fraktur maksilofasial
4
multiple sebagaimana yang terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor jika
pasien mengalami osteoporosis yang parah.1
2.3. Etiologi
Fraktur maxilla dapat disebabkan oleh trauma atau karena proses patologis.3
1) Traumatic fracture
Traumatic fracture adalah fraktur yang disebabkan oleh pukulan pada:
- Perkelahian
- Kecelakaan
- Tembakan
2) Pathologic fracture
Fraktur yang disebabkan oleh keadaan patologis dimana tulang dalam
keadaan sakit, tulang tipis atau lemah, sehingga bila ada trauma ringan
seperti berbicara, makan dan mengunyah dapat terjadi fraktur. Terjadi
karena:
a) Penyakit tulang setempat
- Kista
- Tumor tulang jinak atau ganas
- Keadaan dimana resorpsi tulang sangat besar sekali sehingga dengan atau
tanpa trauma dapat terjadi fraktur, misalnya pada osteomielitis
b) Penyakit umum yang mengenai tulang sehingga tulang mudah patah.
- Osteomalacia
- Osteoporosis
- Atrofi tulang secara umum
2.4. Klasifikasi Fraktur
Klasifikasi fraktur dapat berupa:2,3
1. Single fracture
Fraktur dengan satu garis fraktur
2. Multiple fracture
5
Terdapat dua atau lebih garis fraktur yang tidak berhubungan satu sarna
lain. Misalnya:
Unilateral = jika kedua garis fraktur terletak pada satu sisi
Bilateral = jika 1 garis fraktur pada 1 sisi dan garis fraktur lain
pada sisi lain.
3. Communited fracture
Tulang hancur atau remuk menjadi beberapa fragmen kecil 1 atau
berkeping-keping, misalnya symphis mandibularis dan di daerah anterior
maxila.
4. Complicated fracture
Terjadi suatu dislokasi/ displacement dari tulang sehingga mengakibatkan
kerusakan tulang-tulang yang berdekatan, gigi, dan jaringan lunak yang
berdekatan
5. Complete fracture
Tulang patah semua secara lengkap menjadi 2 bagian atau lebih.
6. Incomplete fracture
Tulang tidak patah sarna sekali, tetapi hanya retak juga penyatuan tulang
tidak terganggu. Dalam keadaan seperti ini lakukan dengan bandage dan
rahang diistirahatkan 1-3 minggu.
7. Depressed fracture
Bagian tulang yang fraktur masuk ke dalam suatu rongga. Sering pada
fraktur maxilla yaitu pada permukaan fasial dimana fraktur tulang
terdorong masuk ke sinus maxillaris.
8. Impacted fracture
Dimana fraktur yang 1 didorong masuk ke fragmen tulang lain. Sering
pada tulang zygomaticus.
Fraktur maksila dapat diklasifikasikan menjadi:3,4
1. Dento Alveolar Fracture
Suatu fraktur di daerah processus maxillaris yang belum mencapai daerah Le
Fort I dan dapat terjadi unilateral maupun bilateral. Fraktur ini meliputi processus
alveolaris dan gigi-gigi.
6
Gejala klinik:
Extra oral :
a. Luka pada bibir atas yang dalam dan luas. Luka laserasi pada bibir sering
disertai perdarahan, kadang-kadang terdapat patahan gigi dalam bibir yang
luka tersebut.
b. Bibir bengkak dan edematus
c. Echymosis dan hematoma pada muka
Intra oral :
a. Luka laserasi pada gingiva daerah fraktur dan sering disertai perdarahan.
b. Adanya subluxatio pada gigi sehingga gigi tersebut bergerak, kadang-kadang
berpindah tempat.
c. Adanya alvulatio gigi, kadang-kadang disertai tulang alveolusnya
d. Fraktur corona gigi dengan atau tanpa terbukanya kamar pulpa
2. Le Fort I:
Pada fraktur ini, garis fraktur berada di antara dasar dari sinus maxillaris dan
dasar dari orbita. Pada Le Fort I ini seluruh processus alveolaris rahang atas,
palatum durum, septum nasalis terlepas dari dasarnya sehingga seluruh tulang
rahang dapat digerakkan ke segala arah. Karena tulang-tulang ini diikat oleh
jaringan lunak saja, maka terlihat seperti tulang rahang tersebut mengapung
(floating fracture). Fraktur dapat terjadi unilateral atau bilateral. Suatu tambahan
fraktur pada palatal dapat terjadi, dimana terlihat sebagai suatu garis echymosis.
7
Gambar 3: Fraktur Le Fort 1
Gejala Klinik
Extra oral :
a. Pembengkakan pada muka disertai vulnus laceratum
b. Deformitas pada muka, muka terlihat asimetris
c. Hematoma atau echymosis pada daerah yang terkena fraktur, kadang-kadang
terdapat infraorbital echymosis dan subconjunctival echymosis
d. Penderita tidak dapat menutup mulut karena gigi posterior rahang atas dan
rahang bawah telah kontak lebih dulu.
Intra oral :
a. Echymosis pada mucobucal rahang atas
b. Vulnus laceratum, pembengkakan gingiva, kadang-kadang disertai
goyangnya gigi dan lepasnya gigi.
c. Perdarahan yang berasal dari gingiva yang luka atau gigi yang luka, gigi
fraktur atau lepas.
d. Open bite maloklusi sehingga penderita sukar mengunyah.
3. Le Fort II :
Garis fraktur meliputi tulang maxillaris, nasalis, lacrimalis, ethmoid, sphenoid
dan sering tulang vomer dan septum nasalis terkena juga.
Gejala klinik
Extra oral :
8
Gambar 4: Fraktur Le Fort 2
a. Pembengkakan hebat pada muka dan hidung, pada daerah tersebut terasa
sakit.
b. Dari samping muka terlihat rata karena adanya deformitas hidung.
c. Bilateral circum echymosis, subconjunctival echymosis.
d. Perdarahan dari hi dung yang disertai cairan cerebrospinal.
Intra oral:
a. Mulut sukar dibuka dan rahang bawah sulit digerakkan ke depan
b. Adanya maloklusi open bite sehingga penderita sukar mengunyah.
c. Palatum mole sering jatuh ke belakang sehingga dorsum lidah tertekan
sehingga timbul kesukaran bernafas.
d. Terdapatnya kelainan gigi berupa fraktur, avultio,luxatio.
e. Pada palpasi, seluruh bagian rahang atas dapat digerakkan, pada bagian
hidung terasa adanya step atau bagian yang tajam dan terasa sakit.
4. Le Fort III
Fraktur ini membentuk garis fraktur yang meliputi tulang-tulang nasalis,
maxillaris, orbita, ethmoid, sphenoid dan zygomaticus arch. Sepertiga bagian
tengah muka terdesak ke belakang sehingga terlihat muka rata yang disebut "Dish
Shape Face". Displacement ini selalu disebabkan karena tarikan ke arah belakang
dari M.pterygoideus dimana otot ini melekat pda sayap terbesar tulang sphenoid
dan tuberositas maxillary.
Gejala klinik
9
Gambar 5: Fraktur Le Fort 3
Extra oral :
a. Pembengkakan hebat pada muka dan hidung
b. Perdarahan pada palatum, pharinx, sinus maxillaris, hidung dan telinga.
c. Terdapat bilateral circum echymosis dan subconjunctival echymosis.
d. Pergerakan bola mata terbatas dan terdapat kelainan N.opticus dan saraf
motoris dari mata yang menyebabkan diplopia, kebutaan dan paralisis bola
mata yang temporer.
e. Deformitas hidung sehingga mata terlihat rata.
f. Adanya cerebrospinal rhinorrhoea dan umumnya bercampur darah
g. paralisis N.Fasialis yang sifatnya temporer atau permanen yang menyebabkan
Bell’s Palsy.
Intra oral :
a. Mulut terbuka lebih lebar karena keadaan open bite yang berat.
b. Rahang atas dapat lebih mudah digerakkan
c. Perdarahan pada palatum dan pharynx.
d. Pernafasan tersumbat karena tertekan oleh dorsum lidah.
5. Zygomaticus Complex Fracture
Tulang zygoma adalah tulang yang kokoh pada wajah dan jarang mengalami
fraktur. Namun tempat penyambungan dari lengkungnya sering fraktur. Yang
paling sering mengalami fraktur adalah temporal sutura dari lengkung rahang.
Fraktur garis sutura rim infra orbital, garis sutura zygomatic frontal dan
zygomatic maxillaris.
10
Gambar 6: Fraktur Zigoma
Fraktur ini biasanya unilateral, sering bersifat multiple dan communited, tetapi
karena adanya otot zygomatic dan jaringan pelindung yang tebal, jarang bersifat
compound. Displacement terjadi karena trauma, bukan karena tarikan otot.
Trauma/pukulan biasanya mendorong bagian-bagian yang patah ke dalam.
Gejala klinik:
a. Penderita mengeluh sukar membuka rahang, merasa ada sesuatu yang
menahan, waktu membuka mulut ke depan condyle seperti tertahan.
b. Bila cedera sudah beberapa hari dan pembengkakan hilang, terlihat adanya
depresi yang nyata sekeliling lengkung dengan lebar 1 atau 2 jari yang dapat
diraba.
c. Pembengkakan periobital, echymosis.
d. Palpasi lunak
e. Rasa nyeri
f. Epistaksis, perdarahan hidung disebabkan karena cedera, tersobeknya
selaput lendir antral oleh depresi fraktur zygomatic dengan perdarahan lebih
lanjut ke antrum melalui ostium maxilla ke rongga hidung.
g. Rasa baal di bawah mata, rasa terbakar dan paraesthesia
h. Perdarahan di daerah konjungtiva
i. Gangguan penglihatan diplopia, kabur.
2.5. Diagnosis
Mobilitas dan maloklusi merupakan hallmark adanya fraktur maksila. Namun,
kurang dari 10 % fraktor Le Fort dapat terjadi tanpa mobilitas maksila. Gangguan
oklusal biasanya bersifat subtle, ekimosis kelopak mata bilateral biasanya
merupakan satu-satunya temuan fisik. Hal ini dapat terjadi pada Le Fort II dan III
dimana disrupsi periosteum tidak cukup untuk menimbulkan mobilitas maksila.4,5
a. Anamnesis
Jika memungkinkan, riwayat cedera seharusnya didapatkan sebelum pasien
tiba di departemen emergency. Pengetahuan tentang mekanisme cedera
memungkinkan dokter untuk mencurigai cedera yang terkait selain cedera
11
primer. Waktu diantara cedera atau penemuan korban dan inisiasi treatment
merupakan informasi yang amat berharga yang mempengaruhi resusitasi
pasien.
b. Inspeksi
Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan skleral), edema, dan
hematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen maksila ke bawah dan
belakang mengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada pergigian posterior.
c. Palpasi
Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity pada sutura
zygomaticomaxillary, mengindikasikan fraktur pada rima orbital inferior.
d. Manipulasi Digital
Mobilitas maksila dapat ditunjukkan dengan cara memegang dengan kuat
bagian anterior maksila diantara ibu jari dengan keempat jari lainnya,
sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala pasien tidak bergerak.
Jika maksila digerakkan maka akan terdengar suara krepitasi jika terjadi
fraktur.
e. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea
Cairan serebrospinal dapat mengalami kebocoran dari fossa kranial tengah
atau anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat pada kanal hidung ataupun
telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah atau anterior biasanya terjadi pada
cedera yang parah. Hal tersebut dapat dilihat melalui pemeriksaaan fisik dan
radiografi.
f. Maloklusi Gigi
Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuat ke arah
fraktur maksila. Informasi tentang kondisi gigi terutama pola oklusal gigi
sebelumnya akan membantu diagnosis dengan tanda maloklusi ini. Pada Le
Fort III pola oklusal gigi masih dipertahankan, namun jika maksila berotasi
dan bergeser secara signifikan ke belakang dan bawah akan terjadi maloklusi
komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak satu sama lain.
g. Pemeriksaan Radiologi
12
Pada kecurigaan fraktur maksila yang didapat secara klinis, pemeriksaan
radiologi dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan radiologi
digunakan untuk menunjang diagnosa. Untuk menegakkan diagnosa yang
tepat sebaiknya digunakan beberapa posisi pengambilan foto, karena tulang
muka kedudukannya sedemikian rupa sehingga tidak memungkinkan kita
untuk melihatnya dari satu posisi saja. Pemeriksaan Ro Foto untuk fraktur
maxilla antara lain :
1. PA position
2. Waters position
3. Lateral position
4. Occipito Mental Projection
5. Zygomaticus
6. Panoramic
7. Occlusal view dari maxilla
8. Intra oral dental
Pemeriksaan radiologi dapat berupa foto polos, namun CT scan merupakan
pilihan untuk pemeriksaan diagnostik. Teknik yang dipakai pada foto polos
diantaranya; waters, caldwell, submentovertex, dan lateral view. Jika terjadi
fraktur maksila, maka ada beberapa kenampakan yang mungkin akan kita dapat
dari foto polos. Kenampakan tersebut diantaranya; opasitas pada sinus maksila,
pemisahan pada rima orbita inferior, sutura zygomaticofrontal, dan daerah
nasofrontal. Dari film lateral dapat terlihat fraktur pada lempeng pterigoid.
Diantara pemeriksaan CT scan, foto yang paling baik untuk menilai fraktur
maksila adalah dari potongan aksial. Namun potongan koronal pun dapat
digunakan untuk mengamati fraktur maksila dengan cukup baik. Adanya cairan
pada sinus maksila bilateral menimbulkan kecurigaan adanya fraktur maksila.
Dibawah ini merupakan foto CT scan koronal yang menunjukkan fraktur Le
Fort I,II, dan III bilateral. Dimana terjadi fraktur pada buttress maksilari medial
dan lateral di superior maupun inferior (perpotongan antara panah hitam dan
putih). Perlu dilakukan foto CT scan aksial untuk mengkonfirmasi diagnosis
13
dengan mengamati adanya fraktur pada zygomatic arch dan buttress
pterigomaksilari.
Gambar 7. CT Scan Koronal
Banyaknya komponen tulang yang terlibat dalam fraktur maksila, membuat
klasifikasi ini cukup sulit untuk diterapkan. Untuk memudahkan tugas dalam
mengklasifikasikan fraktur maksila, terdapat tiga langkah yang bisa diterapkan.
Pertama, selalu memperhatikan prosesus pterigoid terutama pada foto CT scan
potongan koronal. Fraktur pada prosesus pterigoid hampir selalu mengindikasikan
bahwa fraktur maksila tersebut merupakan salah satu dari tiga fraktur Le Fort.
Untuk terjadinya fraktur Le Fort, prosesus pterigoid haruslah mengalami disrupsi.
Kedua, untuk mengklasifikasikan fraktur tipe Le Fort, perhatikan tiga struktur
tulang yang unik untuk masing-masing tipe yaitu; margin anterolateral nasal fossa
14
untuk Le Fort I, rima orbita inferior untuk Le Fort II, dan zygomatic arch untuk
Le Fort III. Jika salah satu dari tulang ini masih utuh, maka tipe Le Fort dimana
fraktur pada tulang tersebut merupakan ciri khasnya, dapat dieksklusi. Ketiga, jika
salah satu tipe fraktur sudah dicurigai akibat patahnya komponen unik tipe
tersebut, maka selanjutnya lakukan konfirmasi dengan cara mengidentifikasi
fraktur-fraktur komponen tulang lainnya yang seharusnya juga terjadi pada tipe
itu.
Fraktur fasial sekunder yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermototor
berkecepatan tinggi biasanya berhubungan dengan fraktur servikal atau trauma
jaringa saraf. Karena itu, pemeriksaan servikal harus dilakukan. Pemeriksaan pada
seluruh nervus kranial juga harus dilakukan. Trauma lain yang juga biasa
ditemukan adalah trauma pada mata.
2.6. Tatalaksana
Prinsip penanganan fraktur maksila pada langkah awal penanganan pada hal
yang bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing),
sirkulasi darah termasuk penanganan syok (circulaation), penanganan luka
jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan
cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu
reduksi/reposisi fragmen fraktur. Fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi,
sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase
penyambungan dan penyembuhan tulang selesai.5,6
1. Perawatan jalan nafas.
Adanya pergeseran dan pecahan tulang akibat fraktur maksila, serta jaringan
lunak, bekuan darah, gigi/patahan gigi atau benda asing lain akan menyebabkan
sumbatan jalan nafas. Jalan nafas harus dipastikan bersih dari benda asing, dan di-
lakukan perawatan perdarahan pada nasal dan oral. Jika terjadi edema pharing atau
terjadi gangguan jalan nafas akibat per geseran struktur tulang maka harus segera
dilakukan tracheostomi.
2. Perawatan perdarahan.
15
Pada umumnya fraktur maksilla akan disertai dengan laserasi mukosa oral dan
kulit sehingga timbul perdarahan hebat a. palatina mayor atau a. maksilaris
interna dapat mengalami ruptur akibat gaya geseran dari segmen maksila.
Perdarahan dapat terjadi karena robekan mukosa nasal dan sinus maksila.
Perdarahan dapat diatasi dengan melakukan penekanan, berupa tampon pada
tempat luka ataupun dengan melakukan tampon pada pharing posterior. Jika
perdarahan yang terjadi tidak dapat dihentikan, dapat dilakukan ligasi a.
karotis eksterna.
3. Perawatan Fraktur
Perawatan fraktur ditujukan pada penempatan ujung tulang yang fraktur
pada hubungan yang benar sehingga ujung tulang tersebut bersentuhan dan
dipertahankan pada posisi tersebut sampai penyembuhan terjadi.
Reposisi/reduksi fraktur ada 2 cara
1) Close reduction
Banyak terdapat cara reposisi. Cara yang mudah adalah reposisi tertutup
yaitu manipulasi tulang dengan tarikan yang dilakukan di bawah kulit yang
intact sampai fraktur berada pada posisi yang benar. Fraktur yang dapat
dilakukan reposisi tertutup, bila garis fraktur simpel, posisi cukup baik dan
terjadinya fraktur masih baru.
a) Reduksi yang dilakukan pada fraktur dengan cara manipulasi. Cara ini
dilakukan pada fraktur yang masih baru dan mudah dikembalikan pada
tempat semula. Caranya : raba permukaan tulang yang patah melalui intra
dan ekstra oral, lalu perhatikan oklusinya. Setelah kawat fiksasi dipasang,
baru reduksi dikerjakan yaitu dengan manipulasi bagian-bagian tulang yang
patah itu sampai kedudukannya seperti semula.
b) Reduksi dengan tarikan
Yang paling sering dipakai yaitu intermaxillary traction yaitu penarikan
rahang bawah dan rahang atas. Cara ini dilakukan bila displacement sukar
dimanipulasi pada tempat-tempat yang diinginkan yang mungkin oleh
karena adanya spasmus otot dan fraktur yang sudah lama sehingga terjadi
malunion yang sukar dikembalikan ke keadaan semula.
16
2) Open reduction (dengan cara operasi)
Cara ini dipakai jika reduksi tertutup tidak dapat dikerjakan, lebih sering
dikerjakan untuk fiksasi dari pada untuk reduksi fraktur.
4. Fiksasi dan Immobilisasi
Pada fraktur yang dilakukan reposisi tertutup ketika tulang rahang dan gigi
sudah terletak pada posisi yang tepat, maka dapat dipertahankan dengan
menggunakan kawat Arch Bar, membebat gigi, pita elastic atau kawat yang
menghubungkan mandibula dan maksila. Fiksasi dapat dilakukan langsung pada
gigi atau otot-otot sekitar rahang, sehingga dapat dibagi menjadi:
1) Indirect dental fixation
Mengikat rahang atas dan rahang bawah bersama-sama dalam keadaan
oklusi dengan mempergunakan pengikat atau elastic band. Pada fiksasi
harus diperhatikan oklusi gigi atas dan bawah harus baik. Ada 2 macam
cara :
a) Kombinasi wiring dengan intermaxillary fixaton menurut cara Gilmer
atau Ivy.
b) Kombinasi arch bar dengan intermaxillary fixation.
c) Macam-macam arch bar : Jelenko, Erich, Winter
2) Direct Dental Fixation
Immobilisasi dari fragmen-fragmen dengan menggunakan splint bar atau wire
di antara dua atau lebih gigi pada daerah fraktur. Wiring merupakan cara yang
paling mudah. Tekniknya : Mengelilingi dua gigi yang berdekatan kemudian
menuju garis fraktur dengan sepotong kawat dengan mengikatnya kuat-kuat.
Cara ini kurang stabil dan tidak dapat dipertanggungjawabkan sehingga
jarang dipakai.
3) Indirect Skletal Fixation
Yang termasuk cara ini :
- Denture atau gurting splint dengan head bandage
- Circumferential wiring
- External fixation
3. Perawatan Definitif Fraktur Maxilla
17
A) Fraktur Dentoalveolar
Beberapa kemungkinan dapat terjadi :
1) Korona gigi patah tanpa mengenai pulpa
- Buat Ro foto dan tes pulpanya
- Vitalitas pulpa perlu diikuti perkembangannya di kemudian hari
- Kematian pulpa dapat berakibat dental granuloma atau kista radikularis
di kemudian hari.
2) Patah korona gigi dan mengenai pulpa
- Ro foto dan perawatan endodontik
- Bila giginya remuk atau patah akarnya sebaiknya dicabut. Patah akar gigi
yang kurang dari 1/3 apikal dapat dicoba dipertahankan.
3) Gigi yang dislokasi
- Ro foto dalam keadaan reposisi dan fiksasi
- Bila gigi terlepas, diadakan pengisian seluruh akar secara retrograd atau
konvensional dan diadakan replantasi. Biasanya gigi ini dapat bertahan
beberapa tahun meskipun akhirnya terjadi ankilosis dan resorpsi.
4) Fraktur tulang alveolar
- Seringkali diperlukan debridement untuk membersihkan kepingan
tulang yang terlepas, jaringan nekrotik dan benda asing.
- Bila sebagian tulang alveolar terlepas sarna sekali dari muko-
periosteum, sebaiknya diangkat. Bila masih melekat dapat direposisi dan
fiksasi.
- Umumnya fiksasi dengan Arch Bar memberikan hasil yang memuaskan,
intermaxillary fixation tidak diperlukan keculai pada fraktur tulang
alveolar regia molar dan premolar. Fiksasi dengan eyelet, baik jenis Ivy
dan Stout's jarang memuaskan.
B) Fraktur Le Fort I, II, III
Penanganan fraktur langsung pada memposisikan kembali maxilla pada
hubungan yang tepat dengan mandibula serta dengan dasar tengkorak dan
18
mengimmobilisasikannya. Secara garis besar immobilisasi dapat dibagi dalam 2
golongan besar :
1) Immobilisasi extra oral = External fixation
Termasuk apa yang disebut sekarang ini sebagai modern concept merupakan
suatu cara rutin dalam perawatan fraktur 1/3 tengah tulang muka. Di Barat
teknik ini kurang sesuai dengan situasi di Indonesia, karena peralatan yang
mahal dan laboratorium yang kurang memadai. Ditinjau dari segi stabilitas,
alat ini sangat ideal tetapi secara psikologis sering tidak dapat diterima
secara baik oleh penderita. Ini disebabkan bentuk alat yang menakutkan bagi
penderita yang harus terus memakainya selama perawatan. Berarti dia harus
tinggal di RS selama pemakaian alat tersebut. Meskipun demikian peralatan
itu tetap diperlukan pada perawatan fraktur 1/3 tengah tulang muka yang
parah dan rumit. Secara singkat teknik ini sebagai berikut :
- Maxilla yang mengalami fraktur ditahan Plaster of Paris Head Cap dengan
bantuan bar penghubung (connecting bar), cap splint, dan extention rodnya.
Maxilla yang dihubungkan dengan head cap disebut Craniomaxillary fixa
tion. Bi la mandibu1a yang dihubungkan dengan head cap disebut Cranio-
mandibula fixation.
- Selain itu dapat diperkuat dengan menambahkan transbucal check wire. Bila
cap splint pada gigi ge1igi tidak dapat dibuat dapat diganti dengan Arch Bar
pada maxilla dan mandibula dan disatukan dengan IMF. Arch bar mandibula
perlu diperkuat dengan circumferential wiring pada 3/3 dan dihubungkan
dengan head cap melalui transbuccal check wire.
- Head cap dapat diganti dengan haloframe yang mempunyai fungsi sarna
dengan head cap tetapi jauh lebih stabile Frame ditempatkan di sekitar
cranium dengan 4 buah paku.
Supraorbital pins adalah pilihan lain dari head cap. Dua buah pin di tempatkan
pada supraorbital ridge kanan dan kiri. Kedua pin ini dihubungkan dengan sebuah
bar yang melengkung. Bar ini kemudian dihubungkan dengan perantaraan suatu
connecting bar lurus dengan extension rod dari alat-alat fiksasi pada rahang.
Immobilisasi dalam jaringan Jenis ini dapat berupa
19
a. Fiksasi langsung dengan transosseus wiring pada garis fraktur
b. Teknik suspensi dari kawat (internal wire suspension technique)
Teknik fiksasi ini tidak memerlukan alat-alat yang mahal atau fasilitas
laboratorium yang mutakhir. Teknik ini dapat diterima dengan baik oleh
penderita karena peralatan fiksasi tidak tampak dari luar sehingga penderita dapat
meninggalkan RS lebih cepat. Pada teknik ini maksila ditahan dengan kawat
pada bagian tulang muka yang tidak mengalami cedera yang berada di a tas garis
fraktur. Kawat suspensi ini dihubungkan dengan kawat fiksasi/arch bar pada
mandibula. Untuk memperkuat arch bar mandibula terhadap tarikan kawat
suspensi, dianjurkan pemakaian circumferential wiring pada 3/3. Dengan
demikian maksila terjepit di antara mandibula dan bagian tulang muka yang
stabil. Teknik suspensi dengan kawat ini dapat berupa:6,7
a) Circumzygomatic
Kawat penggantung/penahan melalui atau meliputi arcus zygomaticus
b) Zygomatic-mandibula
Kawat melalui lubang pada tulang zygoma
c) Inferior orbital border-mandibula
Kawat melalui lubang pada lower orbital rim
d) Fronto-mandibular
Kawat melalui lubang pada zygomatic processus pada tulang frontal
e) Pyriform fossa mandibular
Kawat me1alui lubang pada fossa pyriformis. Ini hanya untuk perawatan Le
Fort I dan sangat kurang stabil.
f) Nasal septum-mandibular
Fiksasi ini sangat tidak stabil. Pada beberapa keadaan, suspensi langsung
terhadap maksila dapat dilakukan yaitu apabila artikulasi gigi geligi yang tepat
tidak mutlak diperlukan , misalnya pada :
a) Salah satu rahang tidak bergigi
b) Immobilisasi mandibula tidak diperlukan
c) Suatu keadaan dimana immobilisasi mandibula merupakan
kontraindikasi, misalnya pada obstruksi nasal yang berat.
20
3) Fraktur zygomatic komplex
Cara ekstra oral
a. Teknik Gillies
lnsisi dibuat di daerah temporal sepanjang 2 cm di antara bifurkasi V.
temporalis superfisialis membentuk sudut kira-kira 45° dengan bidang
oklusal. Fascia temporalis diexposed, diinsisi dan Bristow's Elevator
dimasukkan untuk mengungkit tulang zygoma pada kedudukan yang
normal.
b. External incision langsung dilakukan di antara fraktur.
Sebuah hook khusus dimasukkan ke bawah tulang dan diungkit ke posisi
yang normal.
Cara intra oral :
Insisi dibuat pada sulcus bucalis, lalu sebuah elevator dimasukkan untuk
mengungkit bagian-bagian fraktur ke posisi semula. Fraktur yang tidak stabil
diperlukan transusseus wiring langsung pada daerah yang patah tersebut.
Intermaxillary fixation biasanya tidak diperlukan. Fraktur pada daerah arcus
zygomaticus biasanya tidak memerlukan fiksasi karena keseimbangan otot-otot
antara M.maseter di bawah dan fascia temporalis di atasnya.
5. Lamanya fiksasi
Yang dimaksud dengan sembuh yaitu tidak terdapatnya mobilitas pada daerah
fraktur bila dilakukan manipulasi dengan tangan.
- RA (maksila) 4 minggu
- RB (mandibula) 5-9 minggu
- Fracture condyle 2 minggu
Mengingat cepatnya penyembuhan fraktur dipengaruhi banyak faktor, misalnya
hebatnya fraktur, keadaan umum penderita, gizi penderita, ketrampilan operator
dan berbagai faktor lokal, maka sebelum dilakukan pembukaan alat-alat fiksasi,
diperlukan suatu pengamatan lebih dulu terhadap penyembuhan fraktur tersebut.
6. Perawatan Pasca bedah
A) Perawatan segera setelah operasi
21
Setelah operasi dengan narkose, ahli anestesi akan mengangkat endotrakeal
tube, bila reflek batuk sudah pulih. Bila keadaan jalan nafas penderita
mengkhawatirkan, nasopharingeal tube dapat dipertahankan sampai 24 jam,
ini dapat kita diskusikan dengan ahli anestesi. Alat penyedot dan alat
pemotong kawat harus selalu tersedia bilamana diperlukan. Seharusnya
seorang perawat yang berpengalaman mengawasi di sisi pasien sampai
pasien sadar betul.
B) Antibiotika dan analgetik
Pemberian antibiotik sangat perlu sekali bagi setiap fraktur rahang, apalagi
setelah dilakukan tindakan reposisi dan fiksasi. Pemberian dalam bentuk
kapsul atau tablet adalah sulit karena adanya IMF. Obat dalam bentuk
cairan lebih baik bagi penderita. Pemberian secara parenteralpum dapat
dilakukan. Bila fiksasi baik analgetik biasanya tidak mutlak diberikan.
C) Pemberian makanan
Makanan umumnya dalam bentuk cairan atau setengah cairan. Makan dapat
diberikan melalui celah yang ada antara gigi atau pada fossa retromolar.
D) Kebersihan mulut
Pembersihan gigi dan kawat fiksasi adalah sangat penting untuk mengurangi
terjadinya infeksi.
E) Pemberian vitamin A, D, B compleks, mineral Ca, fosfat.
2.7. Komplikasi
Adapun komplikasi setelah perawatan fraktur antara lain:6,7
1) Infeksi
2) Delayed
Union,sebab:
- Reduksi kurang baik
- Adanya interposisi dari serat-serat otot, fragmen
- tulang yang keci1-kecil atau adanya gigi pada garis fraktur
- Adanya fokal infeksi
- Reaksi penyembuhan dari tubuh yang rendah
22
- Penyakiy -penyakit sistemik seperti sifilis, TBC, dan
- lain-lain.
- Fiksasi dan imobilisasi yang tidak baik
Perawatan terhadap delayed union
- Hilangkan semua faktor
penyebab
- Bila perlu lakukan operasi ulang
3) Malunion
Sebab :
- Reduksi yang tidak tepat
- Alat fiksasi dan immobilisasi yang tidak baik Perawatan malunion :
- Refracturing, kemudian ulangi reduksi, immobilisasi dan fiksasi
- Bila union sudah kuat, perlu tindakan osteotomi melalui garis fraktur
semula
4) Non union
Sebab :
- Menangguhkan perawatan yang terlalu lama
- Reduksi yang buruk
- Fiksasi dan immobilisasi yang tidak baik
- Alat fiksasi terlalu cepat dibuka
- Adanya benda asing di garis fraktur
5) Kerusakan saraf
Dapat terjadi paraesthesia karena kerusakan n.alveolaris inferior pada RB,
kerusakan n.infra orbitalis, n.alveolaris superior serta cabang-cabangnya
pada RA.
6) Trismus
Penderita sukar membuka mulut.
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya komplikasi fraktur:1,7
1) Besarnya trauma yang terjadi
Bila trauma yang terjadi begitu besar sehingga selain kerusakan tulang juga
terjadi kerusakan jaringan.
23
2) Daerah fraktur yang terbuka
Pada fraktur kemungkinan terjadi sebagian daerah fraktur yang terbuka,
yang memudahkan terjadinya infeksi. Dengan adanya infeksi kemungkinan
terjadinya kerusakan jaringan makin lebih besar.
3) Fraktur tidak dirawat atau perawatan yang tidak sempurna
Pada fraktur yang tidak dirawat dapat terjadi komplikasi seperti malunion,
delayed union dan keadaan yang lebih berat. Demikian juga pada perawatan
yang tidak sempurna, keadaan yang lebih berat dapat terjadi dengan
timbulnya infeksi akibat komplikasi yang terjadi dan ini berpengaruh pada
penyembuhan yang diharapkan.
4)Keadaan gigi-geligi
Keadaan gigi yang kurang baik seperti anatomi gigi, posisi gigi yang kurang
baik dan adanya gigi yang gangren dapat mernpermudah tirnbulnya
komplikasi bila terjadi fraktur di regio tersebut.
2.8. Prognosis
Fiksasi intermaksilari merupakan treatment paling sederhana dan salah satu
yang paling efektif pada fraktur maksila. Jika teknik ini dapat dilakukan sesegera
mungkin setelah terjadi fraktur, maka akan banyak deformitas wajah akibat
fraktur dapat kita eliminasi. Mandibula yang utuh dalam fiksasi ini dapat
membatasi pergeseran wajah bagian tengah menuju ke bawah dan belakang,
sehingga elongasi dan retrusi wajah dapat dihindari. Sedangkan fraktur yang baru
akan ditangani setelah beberapa minggu kejadian, dimana sudah mengalami
penyembuhan secara parsial, hampir tidak mungkin untuk direduksi tanpa full
open reduction, bahkan kalaupun dilakukan tetap sulit untuk direduksi.7
24
BAB III
KESIMPULAN
Fraktur maksila merupakan salah satu bentuk trauma pada wajah yang cukup
sering terjadi dimana kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab
utama. Penanganan fraktur maksila tidak hanya mempertimbangkan masalah
fungsional tapi juga estetika. Pola fraktur yang terjadi tidak selalu mengikuti pola
Le Fort I, II, maupun III secara teoritis, namun lebih sering merupakan kombinasi
klasifikasi tersebut. Adapun beberapa hal mendasar mengenai fraktur maksila
diantaranya ;
1. Untuk terjadinya fraktur maksila baik itu Le Fort I, II, maupun III, prosesus
pterigoid harus mengalami disrupsi.
2. Adanya mobilitas dan maloklusi pada pemeriksaan fisik merupakan hallmark
dari fraktur maksila walaupun tidak semua fraktur maksila menimbulkan
mobilitas.
3. Pemerikasaan radiologi baik itu foto polos maupun CT scan diperlukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis, namun CT scan merupakan pilihan utama.
4. Fraktur maksila umumnya memiliki prognosis yang cukup baik apabila
penanganan dilakukan dengan cepat dan tepat, namun dapat timbul komplikasi
yang dapat menimbulkan kecacatan maupun kematian apabila tidak tertangani
dengan baik.
5. Fraktur maksila pada anak berbeda dengan dewasa karena adanya
pertumbuhan dan perkembangan yang lebih menonjol pada anak.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Banks P : Fraktur sepertiga tengah skeleton fasial, terjemahan, ed 4, 1992, Gajah Mada University Press..
2. Vibha Singh, et al, 2012, The Maxillofacial Injuries, Departments of Oral and Maxillofacial Surgery, Anaesthesia, K.G. Medical University, Lucknow, India, National Journal of Maxillofacial Surgery Vol 3.
3. Anne, Margareth, et al, 2012, Risk factors associated with facial fractures, Department of Dentistry, School of Biological and Health Sciences, Federal University of Jequitinhonha and Mucuri Valleys, Diamantina, MG, Brazil.
4. Converse JP! : Reconstructive Plastic Surgery, Vol 2,Ed 2 WB Saunders company, London. 1977.
5. Dingman RO, Natvig P : Surgery of facial fractures, WB Saunders Company, London, 1964 : 111-266.
6. Tizziano, T, 2008, Maxillary Sinus Surgery And Alternatives In Treatment, Journal Of Maxillary Sinus Surgery And Alternatives In Treatment.
7. Chetan B. Raval and Mohd. Rashiduddin, Airway management in patients with maxillofacial trauma – A retrospective study of 177 cases, Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 9–14.
26
Recommended
