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Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur

weniger Komplikationen mit weniger Geld? C. Krettek,

U. Wiebking, N. Hawi

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Disclaimer / Conflict of Interrest

Co-Editor Skeletal Trauma (Elsevier)

Associate Editor J Bone Joint Surgery

Leitthemenherausgeber Der Unfallchirurg (Springer)

Medizinischer Leiter OTUpdate (medUpdate)


Beispiel 1 72J OP oder konservativ ?




Beispiel 3 NN, > 60J OP oder konservativ ?



4.4.2011

11.4.2011 3.12.2012


auswärts OP Empfehlung

Beispiel 2 58 y B1-2 Neer III.3

6W 3M Constant Score 56

after reduction

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Beispiel 3 NN, > 60J OP oder konservativ ?


•  sensibilisieren •  Studienlage •  Behandlungsrealität in Deutschland •  MHH Behandlungsalgorithmus •  offene Fragen


prediction of osteoporotic fractures of the proximal humerus occurring in patients 60 years and older as calculated with a regression model

Pavanen et al. CORR 2006

Predicted Increase in proximal humeral fractures

age-adjusted incidence (per 100,000individuals) of hospital treated osteoporotic fractures of the proximal humerus in patients 60 years and older.

Predicted Increase in proximal humeral fractures


Dislokation? ja ++ OP? nein

Wovon hängt das funktionelle Ergebnis ab? Alter? ja +++

126 patients 75 y/o

Disloziert > 1cm / > 45°

Kohortenstudie, prospektiv

71,1

73,6

69,5 70

70,5 71

71,5 72

72,5 73

73,5 74

operation conservative

Nee

r sco

re

Neer Score OP - 2.5 Punkte

statistisch nicht signifikant

Court-Brown et al JBJS Br 2001

Dislokation

-33% -66% - 100% >100%


nur dislozierte 3 &4 part Frakturen AO Typ B2 (52%) and Typ C2 (48%) in each group

LCP or Immobilization (sling) 2 weeks + physio

Fjalestad et al Injury (2009) n=50, > 60y, avg. 72, 1y FU

nach 1 Jahr kein Unterschied in ...

1. Health Related Quality of Life 2. Behandlungskosten

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

direct only + indirect

cost

s in

€

SurgeryConservative

Prospectiv randomierte Studie winkelstabile Platte vs konservative Therapie

2) Direkte und indirekte Kosten ? 1) Health-related quality of life ?

25 OP: LCP

25 konservativ

randomisiert

Surgery

Conservative

15D Score (15 items)

1a.


OP

Fälle operiert LCP n=25 konservativ n=25 difference (p-value)

AO classifikation B2 n=13, C2 n=12 B2 n=13, C2 n=12

12 months Constant Score (95% CI) 52.3 (43.2-61.2) 52.2 (44.6-59.7)

0.1 (n.s.)

Constant Score Difference (between injured and uninjured

side) (SD) 35.2 (17.2) 32.8 (16.2)

2.4 (p = 0.62)

Adjusted Constant score (SD) 74.4 (29.4) 74.4 (22.9)

0.0 (p = 0.99)

ASES Self-Assessment Score (injured side) (SD) 14.8 (6.6) 15.5 (6.9)

0.7 (p=0.71)

Hardware failure or dislocation, requiring secondary surgery

1 1

Non-union (painless) - 2

Screw penetration related Implant removal

7 3

-

Advanced avascular necrosis 2 -

n=50 Patienten Alter > 60 Jahre Zweiarmig, prospektiv randomisiert nur dislozierte (>1cm/>45°) 3-/4-Teilfx

J Orthop Trauma 2011 B2 C2

1b.

Σ: gleicher outcome, 13 mal mehr revisionspflichtige Komplikationen


>55y: 56-92y (mean 74y) dislocated 3 part

(>10mm/>45°), 2 surgeons

OP n=30 NU n=27

konservativ n=30 NU n=26

Neer classification 3 part (greater tuberosity) 97% 100%

24 Mo Constant Score (SD) 61.0 (19.2) 58.4 (23.1) 0.64 (n.s.)

DASH (SD) 26 (25.2) 35 (26.8) 0.19 (n.s)

EQ-5D 0.70 0.59 0.26 (n.s)

unplanned surgery 30% 3%

2.

Σ: gleicher outcome, Platte: jeder dritte nachoperiert konservativ: jeder 33. nachoperiert


2.

Σ: Platte: gleicher outcome, 9 mal mehr revisionspflichtige Komplikationen


n=55, dislocated 4-part fractures mean age 77y (58-92) randomized (arthroplasty vs non-operative)

@ 24 Monaten keine signifikante Differenz bzgl. •  Constant Score, •  Activities of Daily Life •  ROM, •  Strength •  DASH Score und •  Pain (VAS)

nur im EQ-5D eine Differenz von 0.16 (0.81 vs 0.65 (p=0.02) zu Gunsten der Prothese

3.


alle anderen Patienten > 60 geeignet für konservative Behandlung

80% nicht- oder minimal disloziert

approx. 10% fx dislocation, headsplit, tumor, offen ..

80% > 60J

20% < 60J

Alter & Dislokation Evidenzbasierte OP Indikation

Was muss operiert werden ... was wird operiert?

Versorgungsrealität 2010 in Deutschland prox Humerus: 60% OP Quelle: MDK

20% disloziert, HeadsplitTU, offen

nur 15% aller Patienten profitieren von OP



Was muss operiert werden ... was wird operiert?


Behandlungsrealität in Deutschland 2010

60% operative Behandlung

40% konservativ

Versorgungsrealität 2010 in Deutschland prox Humerus Quelle: MDK, approximiert


Anzahl prox. Humerus Fx (2010: AOK): n=21.500 Frakturen stratifiziert nach Fraktur Typ und Alter Kalkulation der Behandlungskosten nach G-DRG Würde OP Indikation Level 1 evidence folgen ... 46% Einsparung €37.000.000

conomic Aspects


Ökonomische Aspekte


76 Jahre, weiblich AO B1 re, AO A3 links

R L L

eine Patientin, zwei Behandlungen eine Seite OP, die andere konservativ

wo?-was?


R L L

2 Jahre NU links Constant Score 75

1 Jahr NU rechts Constant Score 78

?


64y Rheumatoid arthritis AO 11 C2 Neer III.3


64y Rheumatoid arthritis 2005: AO 11 C2 Neer III.3 2y Constant Score 74 2013: Dekompensation ... Prothese ... wie vorher


Primär Prothese nach Trauma Revisionsrate 17%

Prothese nach Versagen kons. Therapie Revisionsrate 7% P. Habermeyer Schulterchirurgie, 2010 Elsevier, München

Prothese nach Versagen operativer Therapie ‚... massive Probleme ...‘ Gohlke Schulterkurs Tegernsee 2012

Optimal Timing for Total Shoulder Arthroplasty after Fracture ? Is secondary Arthroplasty really worse?

Hepp 2011 Frakturprothese auf dem Rückzug, inverse Prothese Ausnahme


61 J

AO 11 B1

Neer II.2


61 J

6 Wochen Constant-Score 47


61 J, 3 Monate

Constant-Score 80


84 y AO 11 B2, Neer III.3 6 w

3M

If it looks good, it works good?

is this true the

other way around ?

6 w 12 w

12 w

48 w


Alter wichtiger Faktor? Fehlverheilte Fraktur proximal Humerus

- 46J, 22° varus (CCD 116°) - Impingement Syndrom, VAS 8/10, ROM ↓ - RM intakt (US, MRI) - arbeitsunfähig (Metallarbeiter) - Constant Score 44

CCD 116° 22°varus

95° abduction 100° flexion



6M postoperativ

präoperativ

Abduktion 95° → 135° Flexion 100° → 145° arbeitet wieder seit 10. postop Woche Constant score 44 → 84


Krettek et al 2011 Der Unfallchirurg

Technik der konservativen Behandlung

Schaftdislokation > 50% geschlossene Reposition Distales Fragment folgt dem proximalen bei Medialversatz des Schaftes proximale Rolle bei Tuberkulumhochstand: Abduktionsschiene Gilchrist-Verband/Schultertasche, Eigenbeübung (schmerzadaptiert) ab 1W: Pendelübungen ab 3W geführte Bewegungen in der Sagitalebene/Frontalebene <90° ab 6W >90° Dehnen mit Stabübungen, Umlenkrolle, leichte Gewichte Schmerz-!-adaptiert Rö:: 3, 6, 12 W (Studie) Bildverstärker Stabilitäts Untersuchung spielt keine Rolle


Zusammenfassung

•  Wann Konservativ? wenn undisloziert (80% aller Fx) und > 60J auch wenn disloziert (80% der dislozierten sind > 60J)

•  OP: keine Verbesserung > 60J auch wenn disloziert 3 or 4-part fx

•  Alter & Dislokation main predictor for outcome •  OP: 20-30% Komplikations-/Revisionsraten •  Primäre Prothese: nicht besser •  Wann OP? Lux-Fx, headsplit, offene Fx, non-union,

proximale Schrägfrakturen, symptomatischc sek. Repositionsverlust (Impingement) und disloziert <60J


Diskussion

sehen Patienten nicht mehr Daten werden angezweifelt, Gültigkeit für Deutschland (OP Technik in D besser als Skandinavien) was brauchen wir ... bessere Daten Unklarheit bei jungen Patienten was passiert im längeren Follow up? Studien Registerdaten mit klinischem FU