SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE APNEE IN SOMN DE TIP OBSTRUCTIV

COORDONATORI: MEDICI REZIDENTI:

PROF DR TRAIAN MIHAESCU DR MARINELA BORGOVAN

SEF LUCRARI DR CRISTIAN COJOCARU DR GABRIELA OLTEANU

DR SMARANDA NEAGU

Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO)= obstruc ia repetată a căilor țaeriene superioare în timpul somnului hipopnee

apnee

Clinic: Persoanele cu SASO prezintă sforăit zgomotos, microtreziri nocturne recurente, întreruperi ale somnului înso ite de un nivel scăzut al satura iei în oxigen.ț ț

Tulburările de somn hipersomnolen ăț diminuarea aten iei diurne calitatea vie iiț ț riscul de accidente rutiere

Diagnosis of Obstruct ive Sleep Apnea in Adults: A Cl inical Pract ice Guidel ine From the American College of Physic ians FREE Diagnosis of Obstruct ive Sleep Apnea in Adults: A Cl inical Pract ice Guidel ine From the American College of Physic ians FREE Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

Examenul clinic al aparatului respirator- examen ORLExamenul clinic al aparatului respirator- examen ORL Vizualizarea cavită ii bucale- țVizualizarea cavită ii bucale- ț Scorul MallampatiScorul Mallampati

Clasa I – permite vizualizarea uvulei, amigdalelor i a stâlpilor palatini;șClasa I – permite vizualizarea uvulei, amigdalelor i a stâlpilor palatini;ș

Clasa II – permite vizualizarea uvulei, dar nu i a amigdalelor;șClasa II – permite vizualizarea uvulei, dar nu i a amigdalelor;ș

Clasa III – permite vizualizarea palatului moale, dar nu i a uvulei;șClasa III – permite vizualizarea palatului moale, dar nu i a uvulei;ș

Clasa IV – permite doar vizualizarea palatului dur.Clasa IV – permite doar vizualizarea palatului dur.

http://www.jkma.org/ArticleImage/0119JKMA/jkma-50-1048-g001-l.jpghttp://www.jkma.org/ArticleImage/0119JKMA/jkma-50-1048-g001-l.jpg

Sindromul de apnee în somn este asociat cu patologia cardiovasculară, deficitul cognitiv, bolile metabolice (DZ tip II) i riscul crescut de complica ii postoperatorii.ș ț

Prevalen a exactă a SASț O este necunoscută, estimându-se undeva la 10-17% din popula ia țSUA, varia ie cauzată de variabiliatea criteriilor utilizate.ț

Prevalen a SASț O cre te odată cu vârsta, în special la adul ii peste 60 ani.ș ț

Rata crescută a obezită ii prevalen ei SAS.ț ț

În selec ia pacien ilor pentru testările ulterioare , sunt utilizate chestionare- ț ț Scorul de somnolen ă Epworth.ț

Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Pract ice Guideline From the American College of Physicians FREE Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Pract ice Guideline From the American College of Physicians FREE Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

Somnolen a diurnă este evaluată pentru următoarele 8 situa ii: ț țSomnolen a diurnă este evaluată pentru următoarele 8 situa ii: ț ț

1. Citit în pozi ie ezândț ș1. Citit în pozi ie ezândț ș

2. Vizionare TV2. Vizionare TV 3. A ezat, inactiv într-u loc public (cinema, edin e, operă)ș ș ț3. A ezat, inactiv într-u loc public (cinema, edin e, operă)ș ș ț

4. Pasager într-o ma ină, o oră fără oprireș4. Pasager într-o ma ină, o oră fără oprireș

5. A ezatș5. A ezatș ,, în timpul odihnei diurne în timpul odihnei diurne 6. A ezat, în timp ce vorbi i cu cinevaș ț6. A ezat, în timp ce vorbi i cu cinevaș ț

7. A ezat, după o masă fără alcoolș7. A ezat, după o masă fără alcoolș

8. La volanul unei ma ini blocate într-un ambuteiajș8. La volanul unei ma ini blocate într-un ambuteiajș // la semafor la semafor

http://www.medicalinfo.ro/smj/arhiva/download/smj_no_001/smj_no1_022006_cme_01.pdfhttp://www.medicalinfo.ro/smj/arhiva/download/smj_no_001/smj_no1_022006_cme_01.pdf http://cardiorec.com/apneeadesomnhttp://cardiorec.com/apneeadesomn

Polisomnografia Polisomnografia realizată în laboratorul de polisomnografie este metoda standardpentru diagnosticul SASO, dar este costisitoare i necesită resurse specializate.ș

Metode de diagnostic de tip I- Metode de diagnostic de tip I- laborator de polisomnografie, necesită supraveghere.laborator de polisomnografie, necesită supraveghere.

Metode de diagnostic de tip IIMetode de diagnostic de tip II- polisomnograf portabil (la domiciliu- fără supraveghere), - polisomnograf portabil (la domiciliu- fără supraveghere), măsoară aproape aceia i parametrii ca precedentele i pot face diferen a intre somn i starea ș ș ț șmăsoară aproape aceia i parametrii ca precedentele i pot face diferen a intre somn i starea ș ș ț șde veghe.de veghe.

Metode de diagnostic de tip III- Metode de diagnostic de tip III- polisomnograf cu cel pu in 4 canale, sunt utilizate doar când țpolisomnograf cu cel pu in 4 canale, sunt utilizate doar când țexistă suspiciunea înaltă de SASO, nu pot distinge somnul de starea de veghe.există suspiciunea înaltă de SASO, nu pot distinge somnul de starea de veghe.

Metode de diagnostic de tip IV- Metode de diagnostic de tip IV- înregistrează 1-2 parametrii (pulsoximetria nocturnă continuă înregistrează 1-2 parametrii (pulsoximetria nocturnă continuă i/ sau fluxul respirator), utilizate doar în screening.și/ sau fluxul respirator), utilizate doar în screening.ș

Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

Polisomnografia măsoară sau estimează Polisomnografia măsoară sau estimează indicele apnee- hipopnee= numărul de indicele apnee- hipopnee= numărul de episoade de apnee i hipopnee ce survin în o orășepisoade de apnee i hipopnee ce survin în o orăș , fiind un indicator al prezen ei i ț ș, fiind un indicator al prezen ei i ț șseverită ii apneei în somn.țseverită ii apneei în somn.ț

Academia Americană de Medicină a Somnului a stabilit următoarele criterii pentru Academia Americană de Medicină a Somnului a stabilit următoarele criterii pentru diagnosticul SASO:diagnosticul SASO:

Ghidul propus de Colegiul Medicilor din America se adresează screeningului i diagnosticului șGhidul propus de Colegiul Medicilor din America se adresează screeningului i diagnosticului șSASO, prezentând o compara ie a eficacită ii metodelor de diagnostic disponibile.ț țSASO, prezentând o compara ie a eficacită ii metodelor de diagnostic disponibile.ț ț

METODEMETODE Acest ghid se adresează întrebărilor cheie pentru screeningul i diagnosticul SASO:șAcest ghid se adresează întrebărilor cheie pentru screeningul i diagnosticul SASO:ș

1) Cum să diferen iezi testele disponibile i să compari capacitatea lor de a delimita sindromul ț ș1) Cum să diferen iezi testele disponibile i să compari capacitatea lor de a delimita sindromul ț șde apnee în somn la adul i, cu simptome sugestive, de tulburările de somn? țde apnee în somn la adul i, cu simptome sugestive, de tulburările de somn? ț

2) Cum este testarea pe etape în compara ie cu testarea integrală ini ială?ț ț2) Cum este testarea pe etape în compara ie cu testarea integrală ini ială?ț ț

3) Care este efectul screeningului preoperator pentru apneea de somn asupra rezultatelor 3) Care este efectul screeningului preoperator pentru apneea de somn asupra rezultatelor chirurgicale?chirurgicale?

4) La 4) La pacienpacien ițiț i adulti inclusi in screeningul SASO -ce corelatie exista i adulti inclusi in screeningul SASO -ce corelatie exista intre indicele de apnee- intre indicele de apnee-hipopneehipopnee, respectiv , respectiv alte caracteristici ale pacientului alte caracteristici ale pacientului si prognosticul functional si clinic si prognosticul functional si clinic pe pe termen lung?termen lung?

Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

COMPARAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC A APNEEI IN SOMN DE COMPARAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC A APNEEI IN SOMN DE TIP OBSTRUCTIV TIP OBSTRUCTIV

Monitorul tip II versus Polisomnografie supravegheataMonitorul tip II versus Polisomnografie supravegheata

►Asemanator cu cel din laboratorul de somnologieAsemanator cu cel din laboratorul de somnologie

►Prezic valorile indicelui apnee-hipopnee ( IAH) sugestive pentru apnee in Prezic valorile indicelui apnee-hipopnee ( IAH) sugestive pentru apnee in somn de tip obstructivsomn de tip obstructiv..

►In functie de numarul de evenimente pe ora sensibilitatea variaza intre In functie de numarul de evenimente pe ora sensibilitatea variaza intre 88-94 % ( 5 even/h) si 61-77 % ( 30 even/h)88-94 % ( 5 even/h) si 61-77 % ( 30 even/h)..

Monitorul tip III versus Polisomnografie cu supraveghereMonitorul tip III versus Polisomnografie cu supraveghere

In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza intre 83- 97% (la 5 even/ ora) si 70- 96% (la 30 even/ora), avand o intre 83- 97% (la 5 even/ ora) si 70- 96% (la 30 even/ora), avand o specificitate intre 48-100%.specificitate intre 48-100%.

Acest tip de poligraf fara supraveghere a avut o gama mai mare de Acest tip de poligraf fara supraveghere a avut o gama mai mare de diferentiere in estimarile IAH comparativ cu polisomnografia diferentiere in estimarile IAH comparativ cu polisomnografia supravegheata.supravegheata.

Monitorul tip IV versus polisomnografia supravegheataMonitorul tip IV versus polisomnografia supravegheata

-Sunt cele mai simple aparate-Sunt cele mai simple aparate -Informatiile sunt insuficiente pentru a diagnostica apneea de somn-Informatiile sunt insuficiente pentru a diagnostica apneea de somn In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza intre 75- 100% (la 5 even/ora) si 80-100% (la 30 even/ora), avand o intre 75- 100% (la 5 even/ora) si 80-100% (la 30 even/ora), avand o

specificitate intre 43-100%.specificitate intre 43-100%.

Acest tip de poligraf nu poate face diferenta apneea obstructiva si cea Acest tip de poligraf nu poate face diferenta apneea obstructiva si cea de tip central.de tip central.

Chestionare versus polisomnografieChestionare versus polisomnografie Sensibilitatea si specificitatea chestionarului variaza in functie de Sensibilitatea si specificitatea chestionarului variaza in functie de valoarea IAH. Chestionarele Stop-Bang si Berlin au cea mai mare valoarea IAH. Chestionarele Stop-Bang si Berlin au cea mai mare sensibilitate la toti pacientii cu OSA ( 97 % respectiv 95 %). Dovezi slab sensibilitate la toti pacientii cu OSA ( 97 % respectiv 95 %). Dovezi slab calitative referitoare la chestionarul Berlin arata ca acesta poate fi folosit calitative referitoare la chestionarul Berlin arata ca acesta poate fi folosit in screeningul OSA.in screeningul OSA. Chestionarele nu pot fi aplicate populatiei generale, deoarece ele Chestionarele nu pot fi aplicate populatiei generale, deoarece ele includ intrebari subiective despre somnolenta.includ intrebari subiective despre somnolenta.

ConcluziiConcluzii

► Polisomnografia efectuata intr-un laborator de somnologie este metoda Polisomnografia efectuata intr-un laborator de somnologie este metoda standard de diagnostic a apneei in somn de tip obstructiv. standard de diagnostic a apneei in somn de tip obstructiv.

► Poligrafia la domiciliu poate fi folosita la diagnosticarea apneei in somn Poligrafia la domiciliu poate fi folosita la diagnosticarea apneei in somn de tip obstructiv, desi valorile IAH pot sa difere fata de rezultatele de tip obstructiv, desi valorile IAH pot sa difere fata de rezultatele obtinute in laboratorul de somnologie.obtinute in laboratorul de somnologie.

► Diagnosticul de apnee in somn de tip central trebuie sa fie unul cert, Diagnosticul de apnee in somn de tip central trebuie sa fie unul cert, deoarece CPAP este contraindicat la pacientii cu aceasta afectiune.deoarece CPAP este contraindicat la pacientii cu aceasta afectiune.

Pacientii cu boli cardio-vasculare, pulmonare si neurologice pot Pacientii cu boli cardio-vasculare, pulmonare si neurologice pot

prezenta un risc foarte mare pentru apnee in somn de tip central si prezenta un risc foarte mare pentru apnee in somn de tip central si AASM (American Academy of Sleep Medicine) nu recomanda AASM (American Academy of Sleep Medicine) nu recomanda utilizarea monitoarelor portabile pentru diagnostic la acesti pacienti.utilizarea monitoarelor portabile pentru diagnostic la acesti pacienti.

RezumatRezumat

• Dovezi de calitate buna Dovezi de calitate buna asociere puternica intre asociere puternica intre un IAH crescut (>30 evenim/h) si mortalitatea crescuta un IAH crescut (>30 evenim/h) si mortalitatea crescuta de cauze multiple.de cauze multiple.

• Dovezi de calitate scazuta: Dovezi de calitate scazuta: slaba asociere intre slaba asociere intre IAH crescut si incidenta diabetului zaharat tip 2IAH crescut si incidenta diabetului zaharat tip 2

IAH= indice apnee-hipopneeIAH= indice apnee-hipopnee

C-PAP C-PAP (Continuous Positive airway pressure)(Continuous Positive airway pressure)

► Studiu randomizat Studiu randomizat terapia cu C-PAP nu a redus terapia cu C-PAP nu a redus mortalitatea sau evenimentele coronariene la pacientii cu mortalitatea sau evenimentele coronariene la pacientii cu apnee de somn de tip obstructiv fara somnolenta diurna. apnee de somn de tip obstructiv fara somnolenta diurna.

► Reduce TA la pacientii simptomatici, fara date concludente Reduce TA la pacientii simptomatici, fara date concludente pentru cei asimptomaticipentru cei asimptomatici

Recomandari ACPRecomandari ACP

1.1. Investigarea somnului pentru pacientii cu Investigarea somnului pentru pacientii cu somnolenta diurna fara alte cauze. (recom. somnolenta diurna fara alte cauze. (recom. slaba, dovada de calitate slaba):slaba, dovada de calitate slaba):

- evaluarea factorilor de risc (obezitatea)- evaluarea factorilor de risc (obezitatea)

- evaluarea principalelor simptome: episoade de somn in - evaluarea principalelor simptome: episoade de somn in timpul zilei (atipire), somnolenta diurna, somn neodihnitor, timpul zilei (atipire), somnolenta diurna, somn neodihnitor, fatigabilitate, insomnie, sforaitfatigabilitate, insomnie, sforait

ACP = American College of Physicians

Chestionarele de evaluare a somnolentei Chestionarele de evaluare a somnolentei – determinarea severitatii simptomelor, – determinarea severitatii simptomelor, nu poate calcula IAH. Nu pot inlocui nu poate calcula IAH. Nu pot inlocui polisomnografia.polisomnografia.

2. Polisomnografia pentru diagnosticul 2. Polisomnografia pentru diagnosticul pacientilor suspecti de apnee de somn de pacientilor suspecti de apnee de somn de tip obstructiv. tip obstructiv. poligrafele portabile poligrafele portabile pentru pacientii fara comorbiditati ca pentru pacientii fara comorbiditati ca alternativa a polisomnografiei alternativa a polisomnografiei supravegheatesupravegheate

► Criteriile de diagnostic al apneei de somn Criteriile de diagnostic al apneei de somn de tip obstructiv de tip obstructiv IAH >15/h, sau IAH >15/h, sau IAH>5/h + simptomeIAH>5/h + simptome

- Poligrafia la domiciliu are o gama mai larga de - Poligrafia la domiciliu are o gama mai larga de variatie a estimarilor IAH sugestive pentru variatie a estimarilor IAH sugestive pentru apneea de somn de tip obstructiv fata de apneea de somn de tip obstructiv fata de polisomnografia supravegheatapolisomnografia supravegheata

- multe rezultate fals-pozitive si putine fals-- multe rezultate fals-pozitive si putine fals-negative al IAH privind nivelul de predictie al negative al IAH privind nivelul de predictie al apneei de somn de tip obstructivapneei de somn de tip obstructiv

- poligraful cu 2-3 canale - poligraful cu 2-3 canale limitat in limitat in diferentierea apneei obstructive de cea centraladiferentierea apneei obstructive de cea centrala

- mai multe canale - mai multe canale mai multa precizie mai multa precizie

- poligraful cu 4 canale este mai performant fata - poligraful cu 4 canale este mai performant fata de cel cu 2-3 canale in predictia nivelului IAH de cel cu 2-3 canale in predictia nivelului IAH sugestiv pentru apneea de somn de tip sugestiv pentru apneea de somn de tip obstructivobstructiv- poligrafele cu 2-3 si 4 canale - poligrafele cu 2-3 si 4 canale interpretare interpretare limitata datorita pierderii de date in 13%-20% din limitata datorita pierderii de date in 13%-20% din evaluarievaluari

- utilitatea monitoarelor portabile la pacientii cu - utilitatea monitoarelor portabile la pacientii cu comorbiditati pulmonare, cardiace, neurologice comorbiditati pulmonare, cardiace, neurologice nu a fost studiatanu a fost studiata

► Screeningul preoperator al apneei de somn de Screeningul preoperator al apneei de somn de tip obstructiv tip obstructiv mare interes, putine date care mare interes, putine date care sa determine raportul risc – beneficiisa determine raportul risc – beneficii

► Eficienta testarii in trepte a fost comparata Eficienta testarii in trepte a fost comparata insuficient cu testul polisomnografic insuficient cu testul polisomnografic supravegheat in laboratorul de somnologie supravegheat in laboratorul de somnologie privind diagnosticul apneei de somn de tip privind diagnosticul apneei de somn de tip obstructivobstructiv

ConcluziiConcluzii► Pacientii cu sindrom de apnee in somn de tip Pacientii cu sindrom de apnee in somn de tip

obstructiv au numarul, durata si costurile de obstructiv au numarul, durata si costurile de spitalizare mai mari inainte de diagnosticare decat spitalizare mai mari inainte de diagnosticare decat dupa.dupa.

► Target screening si diagnostic: pacientii cu Target screening si diagnostic: pacientii cu somnolenta diurna inexplicabila somnolenta diurna inexplicabila evaluarea evaluarea factorilor de risc si simptomelor: episoade diurne factorilor de risc si simptomelor: episoade diurne de atipire neintentionata, somn neodihnitor, de atipire neintentionata, somn neodihnitor, oboseala, insomnie, sforait. oboseala, insomnie, sforait.

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

►Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; et Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; et all; “Diagnosis of Obstructive Sleep Apneea all; “Diagnosis of Obstructive Sleep Apneea in Adults: A Clinical Practice Guideline From in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians” , Ann the American College of Physicians” , Ann Internal Med., 2014; 161:210-220, Internal Med., 2014; 161:210-220, www.annals.orgwww.annals.org