Transcript
Page 1: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

Sindromul Pleural

Definiţie. Cauze

Sindromul pleural reprezintă ansamblul de simptome şi semne clinice, determinat de

inflamaţia sau îngroşarea pleurei de prezenţa; lichidului sau aerului in cavitatea pleurală.

Sindromul pleural apare în:

1) pleurita;

2) pleurezie;

3) pneumotorax;

4) pahipleurită.

SINDROMUL PLEURAL IN PLEURITA (PLEUREZIA USCATĂ)

Definiţie:

Pleurita este inflamaţia pleurei cu prezenţa de depozite exudative fibrinoase,

neînsoţită de revărsat pleural.

Etiologie:

Pleurita poate reprezenta:

Page 2: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

1) prima etapă a unei pleurezii serofibrinoase;

2) o boală independentă, numită “boala din Bornholm" (pleurodinia), determinată de

virusul Coksackie grup B;

3) poate însoţi o boală a parenchimului pulmonar (pneumonie, abces etc.).

Simptomatologie:

1. Simptomele funcţionale:

a) durere toracică de intensitate variată (de la simpla jenă la junghi atroce),

accentuată de tuse şi mişcările respiratorii;

b) tuse uscată, chintoasă şi dureroasă, cu caracter iritativ ("tuse pleurală");

c) febră moderată.

2. Examenul obiectiv al toracelui: ascultaţia furnizează elementul esenţial, şi anume,

frecătura pleurală; restul metodelor fizice nu aduc date semnificative pentru diagnostic.

SINDROMUL PLEURAL ÎN PLEUREZIA EXUDATIVĂ (SINDROMUL DE REVĂRSAT

LICHIDIAN PLEURAL)

Prin pleurezie exudativă se înţelege înflamaţia pleurei, însoţită de prezenţa unui

exudat în cavitatea pleurală. Pentru descrierea sindromului de revărsat lichidian pleural

considerăm ca prototip pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă, frecvent întâlnită în practică.

Page 3: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

1. Simptomele funcţionale:

a) durerea vie, localizată la baza toracelui sau submamelonar, se accentuează la inspir

profund şi în timpul tusei;

b) tusea seacă şi penibilă, chinuitoare, declanşată de schimbările de poziţie ("tuse

pleurală"), intensifică durerea;

c) dispneea este în funcţie de cantitatea revărsatului lichidian pleural si de rapiditatea

instalării sale.

2. Semnele generale: febră, frisoane repetate, astenie , transpiraţii nocturne, pierdere

în greutate („semne de impregnaţii bacilară").

3. Semnele fizice .

Inspecţia permite constatarea a două semne:

1) asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui bolnav);

2) diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat.

Palparea:

1) semn esenţial - diminuarea sau abolirea (în funcţie de cantitatea de lichid)

vibraţiilor vocale în zona corespunzătoare colecţiei;

2) semn accesoriu - imobilitatea hemitoracelui afectat, cu contractura muşchilor

paravertebrali (semnul spinalilor Ramond).

Page 4: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

Percuţia:

1) semn esenţial - matitatea, cu următoarele caracteristici: fermă, rezistentă,

lemnoasă, deplasabilă cu modificările de poziţie a bolnavului.

Ascultatia:

1) semn esenţial - abolirea murmurului vezicular pe toată întinderea zonei mate;

2) alte semne - suflu pleuretic, frecătură pleurala (la început şi la resorbţia lichidului).

Pleurezia Tuberculoasa

Definiţie. Pleurezia tuberculoasă este definită ca acumulare de lichid în cavitatea

pleurală ca rezultat al localizării de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezintă

cea mai frecventă determinare pe seroase a tuberculozei.

Epidemiologie. Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei aparatului

respirator se situează în jur de 11%. La vârste mai înaintate etiologia tuberculoasă scade în

favoarea celei neoplazice. Referitor la repartiţia pe sexe, raportul este de 2/1 în favoarea

sexului masculin.

ETIOPATOGENIE

Sub aspect etiopatogenetic, pleurezia tuberculoasă trebuie considerată în special, ca o

manifestare a tuberculozei adultului. Este cel mai frecvent întâlnită la adultul tânăr, când

Page 5: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

poate constitui revelaţia unei primoinfecţii. Frecvenţa pleureziei ca manifestare a

primoinfecţiei tardive este de aprox. 20%. Cu cât vârsta la care apare pleurezia este mai mare,

cu atât etiologia tuberculoasă este mai puţin probabilă. Coexistenţa cu determinări

pulmonare active sau inactive impune eticheta de pleurezii tuberculoase „de însoţire",

aparţinând stadiului secundar.

Calea de pătrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie hematogenă, fie limfatică,

fie prin contaminare sau chiar deversare de conţinut cazeos de la un focar subpleural.Studii

mai vechi şi mai recente au demonstrat, de asemenea, că singură prezenţa a bacililor

tuberculoşi în cavitatea pleurală nu determină formarea epanşamentului decât dacă la nivelul

pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. Drenajul limfatic care se realizează către pleura

parietală poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculoşi şi crearea de

granuloame cu aspect miliar. Evoluţia în peste 90% din cazuri unilaterală şi în general

favorabilă, fără dezvoltarea, cel puţin clinică simultană a altor localizări, constituie numai o

parte din contraargumentele aduse mecanismului hematogen.

Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea structurilor

pleurale de a fagocita bacilii, realizând însămânţări multiple, asemănătoare cu cele

determinate de diseminarea hematogenă.

Riscul de a face o tuberculoză pulmonară după un interval de 2-5 ani în cazul în care o

pleurezie nu a fost tratată corect este cuprinsă între 25% şi 50%.

MORFOPATOLOGIE

Elementul morfopatologic principal este constituit de foliculul tuberculos, care este

însoţit de o reacţie inflamatorie pleurală importantă.

Page 6: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

Macroscopic - lichid serocitrin

- granulaţii gri-albicioase miliariforme

- bride şi aderenţe

- depozite de fibrină

- reacţie inflamatorie

- rar reacţie hemoragică

- neomembrane

Microscopic - pleură denudată

- hiperemie strat submezotelial

- depozite de fibrină

- foliculi gigantoepitelioizi ± cazeificare centrală

Evoluţie - restituito ad integrum

- ţesut de granulaţie + fibrină —> pahipleurită

- aderenţe —> fibroză pleurogenă —> bronşiectazii

TABLOU CLINIC

Durerea (junghiul), iniţial puternică, are tendinţa la diminuare odată cu acumularea

lichidului; ea are toate caracterele durerii pleurale: modificare cu respiraţia, tusea şi poziţia.

Pacienţii pot adopta o poziţie antalgică, spre partea bolnavă, pentru a reduce mişcările

costale. Pentru aceleaşi motive pacienţii preferă să se culce pe partea bolnavă.

Febra, constant întâlnită în cazul debutului acut, scade progresiv după 2-3 săptămâni

sau chiar mai rapid, în cazul debutului insidios, ascensiunile termice sunt constante, valorile

fiind în general sub 38°. De fapt, evoluţia favorabilă a febrei sub tratamentul tuberculostatic

este uneori unicul sau singurul argument etiologic.

Tusea, în general uscată, se exacerbează adesea cu modificarea poziţiei bolnavului.

Dispneea este în relaţie directă cu volumul revărsatului pleural.

Seninele fizice - matitatea, abolirea murmurului vezicular şi a vibraţiilor vocale - atestă prezenţa lichidului în cavitatea pleurală. Când volumul lichidului este mediu, se poate

Page 7: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita superioară a revărsatului pleural.

Frecăturile pleurale pot apărea fie în faza iniţială preexsudativă, fie în perioada de resorbţie,

în faza preexsudativă frecăturile sunt însoţite de durere, pe când în faza de resorbţie durerile

sunt estompate.

De obicei hemitoracele de partea bolnavă are mişcări mai reduse, fie datorate

durerilor, fie desolidarizării peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpunerea

epanşamentului.

Bombarea hemitoracelui de partea bolnavă este întâlnită la pacienţii cu revărsat

pleural în cantitate mare. În această situaţie pot fi prezente deplasarea mediastinului şi

cordului şi eventual matitate în spaţiul Traube.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazează, în primul rând, pe

confirmarea bacteriologică şi histologică, capabile împreună să asigure diagnosticul la peste

85% din cazuri.

Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasă pot fi astfel rezumate:

- vârstă sub 35-40 ani;

- lichid serocitrin cu predominanţă de limfocite;

- proteine în lichidul pleural peste 30 g/1 şi glicopleurie sub 0,80 g/1;

- IDR pozitivă la tuberculină sau care se pozitivează după 4-6 săptă

mâni de tratament tuberculostatic;

- ADA crescută în lichidul pleural;

- raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2;

- vindecarea cu sechele;

Page 8: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

- evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

TRATAMENT

Fiind vorba de o manifestare tuberculoasă, tratamentul tuberculostatic se impune,

fiind elementul terapeutic principal.

Scheme de tuberculostatice, în asociaţie triplă: rifampicină (R), hidrazidă (H),

pirazinamidă (Z) primele 2 luni, zilnic, urmată de 4 luni cu asocierea RH - în administrare

bisăptămânală (regim 2).

Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinări pulmonare sau în alte organe obligă

la aplicarea schemei cu 4 tuberculostatice RHSZ 7/7-2 luni, (rifampicină, hidrazidă,

streptomicină, pirazinamidă) urmată de RH 3/4-4 luni (rifampicină, hidrazidă). Durata

tratamentului este de 6 luni. Procentul redus de recidive demonstrează inutilitatea prelungirii

tratamentului peste această durata.

Terapia antiinflamatorie. Utilitatea administrării unui antiinflamator este

incontestabilă în contextul în care produsul patologic esenţial la nivelul pleurei este

inflamaţia.

În cazul unui diagnostic cert de pleurezie tuberculoasă, majoritatea autorilor

administrează corticosteroizi; eficienţa tratamentului este bună sau foarte bună. Unii autori

recomandă şi evacuarea completă a lichidului pleural, pentru a reduce riscul apariţiei

pahipleuritei şi simfizei pleurale.

Doza de corticoizi acceptată ca utilă este de 30-40 mg/zi echivalent în prednison,

administrata descrescând cu 5 mg la 3-4 zile, pe o perioadă de 3-4 săptămâni.

Page 9: SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

BIBLIOGRAFIE:

Leonida Gherasim – Medicină Internă, vol. I, ed. a II-a, Editura Medicală, Bucureşti,

2000, p. 503 – 514.

HARRISON’S – Principii de Medicină Internă, Ed. Teora, ed a 14-a, Bucureşti, 2001, p.

1624-1635.