Download pdf - Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS. Para ...synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · 4 DePuy Synthes Sistema LCP 3.5 de mira percutánea

Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS. Para cirugía menos inva-siva del húmero proximal.

Técnica quirúrgica

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE. UU.

Instrumentos e implantesaprobados por la AO Foundation.

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

Índice

Introducción Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS. 2

Principios de la AO 4

Técnica quirúrgica Colocación del paciente y abordaje 5

Inserción del implante 6

Información sobre el producto Implantes 23

Instrumentos 24

Juegos 27

Bibliografía Bibliografía 28

1 2 3 4

5

2 DePuy Synthes Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS Técnica quirúrgica

Arco de inserción utili-zable con independen-cia del brazo direccional

Brazo direccional radiotranspa-rente: posibilidad de control radioscópico con el intensifica-dor de imágenes

Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS. Para cirugía menos invasiva del húmero proximal.

Sistema de vainas y guías – El sistema de vainas y guías permite

acceder a los agujeros de la placa para insertar los tornillos de forma percutánea

– La vaina externa se encaja a presión en el brazo direccional: mayor rapi-dez de montaje y desmontaje

– Distintas guías de broca para la in-serción de tornillos de bloqueo y tor-nillos de cortical

– Código de colores que facilita el uso del sistema

Acceso imposible a los agujeros próximos al nervio circunflejo, para evitar que resulte dañado

Agujeros de la placa accesibles para el sistema de guiado de los tornillos por vía percutánea

1 Guía de broca de bloqueo de B 2.8 mm 2 Guía de centrado de B 1.6 mm para aguja de Kirschner3 Guía de broca de B 2.5 mm para posición neutra4 Guía de broca de B 2.5 mm para posición de compresión5 Vaina externa

Introducción

A

B

C

D

E

F

G


Zona de pro-tección neural, inaccesible a través del brazo direccio-nal

Brazo direccional utilizable como pro-longación del arco de inserción si se gira 180° con respecto a la placa

Diversos agujeros para la fijación provisional con agujas de Kirschner

Inserción submuscular y fijación percutánea El sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS facilita la inserción sub-muscular y la fijación percutánea de las placas PHILOS mediante abordaje transdeltoideo. El diseño del sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHI-

LOS ha sido optimizado para reducir el riesgo de lesión del nervio circunflejo (o axilar) durante la inserción de los torni-llos.Con el fin de proteger el nervio circun-flejo, los agujeros de las secciones C a F resultan inaccesibles a través del brazo direccional.


Principios de la AO

En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosínte sis (AO) formuló los cuatro principios básicos de la osteosíntesis1,2.

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007

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4_Priciples_03.pdf 1 05.07.12 12:08

4 DePuy Synthes Expert Lateral Femoral Nail Surgical Technique

AO PRINCIPLES

In 1958, the AO formulated four basic principles, which have become the guidelines for internal fixation1, 2.

1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Anatomic reductionFracture reduction and fixation to restore anatomical relationships.

Early, active mobilizationEarly and safe mobilization and rehabilitation of the injured part and the patient as a whole.

Stable fixationFracture fixation providing abso-lute or relative stability, as required by the patient, the injury, and the personality of the fracture.

Preservation of blood supplyPreservation of the blood supply to soft tissues and bone by gentle reduction techniques and careful handling.

Fijación estableFijación de la fractura para aportar estabilidad absoluta o relativa, según requieran el tipo de fractura, el paciente y la lesión.

Conservación de la vascularizaciónConservación de la vascularización, tanto de las partes blandas como del tejido óseo, mediante técnicas de reducción suaves y una manipulación cuidadosa.

Movilización precoz y activaMovilización y rehabilitación precoces y seguras de la parte intervenida y del paciente.

Reducción anatómicaReducción y fijación de la fractura para restablecer la forma anatómica.


2Abordaje

Practique un abordaje transdeltoideo. Comience la incisión en la punta anterolateral del acromion, y prolónguela unos 4 cm en sentido distal, por encima del músculo deltoides.

Divida el deltoides hasta el borde del acromion.

Precaución: el nervio circunflejo (o axilar) discurre aproxima-damente transversal a la altura del cuello quirúrgico del hú-mero.

Advertencia: para evitar lesiones del nervio circunflejo, no divida el deltoides más de 4 cm en sentido distal desde su origen.

1Colocación del paciente

Coloque al paciente en posición semisentada, sobre una mesa radiotransparente.

Se recomienda disponer una mesita auxiliar lateral para colo-car el brazo en abducción y relajar el músculo deltoides.

Coloque el intensificador de imágenes de modo que permita visualizar la porción proximal del húmero en dos planos: AP y lateral/axial.

Disponga el brazo del paciente de modo que sea posible su movilización intraoperatoria.

Colocación del paciente y abordaje

Técnica quirúrgica

Nota: si desea más información sobre los principios de fijación con placas tradicionales y con placas bloqueables, por favor, consulte la técnica quirúrgica de la placa de bloqueo de compresión del sistema LCP (DSEM/TRM/0115/0278).


Inserción del implante

1Reducción y fijación temporal de la fractura

Una adecuada reducción de la fractura es fundamental para conseguir una buena consolidación ósea y restablecer la plena funcionalidad. En algunos casos, puede ser conve-niente practicar una reducción cerrada antes de preparar al paciente para la intervención.

Reduzca los fragmentos de la cabeza humeral y verifique la reducción con el intensificador de imágenes.

Las agujas de Kirschner insertadas en los fragmentos pueden utilizarse a modo de palanca de reducción, y también para conseguir una fijación provisional de la fractura. Asegúrese de que las agujas de Kirschner no interfieran con la coloca-ción correcta de la placa.

Nota: los tornillos de bloqueo no son adecuados para la reducción, puesto que no permiten aplicar compresión. Es preciso haber reducido los fragmentos de la cabeza humeral antes de insertar los tornillos de bloqueo.

SuturaReduzca provisionalmente las tuberosidades del húmero con suturas a través de las inserciones de los músculos subesca-pular, infraespinoso y supraespinoso. Estas suturas ayudarán a mantener la estabilidad de la reconstrucción cuando se fi-jen a la placa más adelante (v. página 20).

La colocación de suturas se recomienda especialmente en caso de hueso débil, que únicamente permite la inserción de tornillos cortos para evitar el riesgo de perforación.


2aTécnica alternativa

Instrumento

03.122.006 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, hexágono internoo bien03.122.035 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, Stardrive T15

Determine la posición de la placa con ayuda de una aguja de Kirschner. Inserte la aguja de Kirschner en el agujero guía proximal del arco de inserción (equivalente al agujero proxi-mal del bloque de guía PHILOS), por debajo del manguito de los rotadores, de modo que la aguja de Kirschner apunte ha-cia la superficie articular proximal.

2Preparación de la posición de la placa

Nota: el sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS se utiliza con la placa PHILOS. En el folleto con la técnica quirúrgica «PHILOS y PHILOS largo» (DSEM/TRM/0815/0449) encontrará más información sobre el implante y sus indicaciones.

Para que la placa quede en posición óptima, inserte dos agu-jas indicadoras de Kirschner unos 2 a 4 mm en sentido late-ral con respecto a la corredera bicipital y 5 a 7 mm por de-bajo de la punta del tubérculo mayor (o troquiter).

Precaución: si la placa se coloca demasiado alta, aumenta el riesgo de conflicto subacromial. Si la placa se coloca dema-siado baja, puede impedir la distribución óptima de los torni-llos en la cabeza humeral.

1

2



3Montaje del sistema de mira PHILOS

Instrumentos

314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de B 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápidoo bien03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

03.122.006 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, hexágono interno o bien03.122.035 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, Stardrive T15

311.431 Mango de anclaje rápido

03.122.007 Brazo direccional para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal

Monte el arco de inserción en la placa PHILOS, alineando la clavija de estabilización del arco con el agujero de conexión de la placa (1).

Con el destornillador adecuado, apriete el tornillo de cone-xión del arco de inserción para que este quede firmemente fijado a la placa (2).

Nota: el brazo direccional puede montarse en el arco de inserción antes o después de insertar la placa; es decir, los tornillos proximales pueden insertarse a través del brazo direccional o a través del arco de inserción, utilizando este último a modo de guía.

3


Precauciones: – No se recomienda doblar la porción proximal de la

placa de forma intraoperatoria, para mantener la alineación correcta entre la guía y la placa.

– No intente utilizar el sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS con placas PHILOS más largas.

En esta técnica quirúrgica, se describe la inserción de los tornillos proximales a través del brazo direccional (3).


4Inserción de la placa

Deslice la placa en el espacio subdeltoideo y a lo largo del hueso. Mantenga siempre la placa en contacto con el hueso.

Advertencia: tenga cuidado de no lesionar el nervio circun-flejo. El nervio circunflejo puede palparse en el borde inferior de la incisión.

Precaución: no emplee el arco de inserción y la placa para separar las partes blandas ni para liberar o disecar la inser-ción del deltoides.



5Colocación y alineación de la placa

Instrumentos

03.113.009 Vaina externa para instrumentos direccionales percutáneos LCP 3.5

03.113.022 Guía de centrado, percutánea, para aguja de Kirschner de B 1.6 mm

Implantes

02.113.001 Aguja de Kirschner de B 1.6 mm, con punta de broca, longitud 200 mm

Coloque la placa entre las agujas indicadoras de Kirschner colocadas en el punto 2.

Compruebe que el cuerpo de la placa esté bien alineado con la diáfisis humeral.

La placa puede fijarse provisionalmente al hueso a través de los agujeros para agujas de Kirschner en el dispositivo de mira (o una guía de centrado). Inserte las agujas de Kirschner de forma unicortical, para que no interfieran los movimien-tos posteriores.


6Determinación de la longitud de los tornillos proximales

Instrumentos



323.060 Medidor de profundidad PHILOS para aguja de Kirschner de B 1.6 mm

Implantate

02.113.001 Aguja guía de B 1.6 mm con punta de broca, longitud 200 mm, acier

Advertencias: – No perfore a través de la superficie articular. – No inserte tornillos demasiado largos para evitar el riesgo

de perforación primaria o secundaria.

Nota: la punta de la broca debe acercarse lo máximo posible al hueso subcondral, aproximadamente a 5-8 mm desde la superficie de la articulación. Ya que no siempre es posible notar la resistencia del hueso subcondral, y la broca repre-senta la posición final del tornillo de bloqueo, se recomienda emplear intensificación de imágenes.

Introduzca la vaina externa en uno de los agujeros proxima-les del brazo direccional (secciones A y B de la placa; v. pá-gina 3). Las flechas de la vaina deben apuntar en el mismo sentido que la flecha situada junto al agujero en el brazo di-reccional.

Coloque la guía de centrado (marca aguamarina) e inserte la aguja de Kirschner.

Advertencia: no atraviese la superficie articular con las agu-jas de Kirschner.



Deslice el medidor de profundidad PHILOS sobre la aguja de Kirschner y determine la longitud adecuada del tornillo.

Nota: utilice siempre una aguja de Kirschner de 1.6 mm de diámetro y 200 mm de longitud con las vainas y guías del sis-tema de mira.

Otra posibilidad es leer la longitud adecuada del tornillo sobre la broca.

Compruebe la posición de la aguja de Kirschner con el intensificador de imágenes en distintos planos. Asegúrese de que la aguja no perfore la superficie articular.

Nota: la punta de la aguja de Kirschner debe quedar alojada en el hueso subcondral (aprox. 8 mm por de-bajo de la superficie articular).


7Inserción de los tornillos proximales

Instrumentos


03.113.020 Guía de broca de bloqueo de B 2.8 mm, percutánea

03.113.024 Broca de B 2.8 mm con tope, calibrada, longitud 250/225 mm, de anclaje rápido

314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de B 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápido o bien03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

511.770/ Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para511.773 Compact Air Drive y Power Drive / Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

397.705/ Mango para adaptador dinamométrico311.431 refs. 511.770 y 511.771 / Mango de anclaje rápido

Retire el dispositivo de medición directa, la aguja de Kirsch-ner y la guía de centrado. Introduzca la guía de broca de blo-queo (marca negra) y practique una perforación con la broca de 2.8 mm (marca negra).

Advertencia: no fuerce la broca a través de la superficie ar-ticular.

Retire la broca y la guía de broca.

Advertencia: en caso de hueso osteoporótico, esta perfora-ción debe limitarse a la cortical lateral.



Inserte el tornillo de bloqueo con la pieza de destornillador adecuada (hexagonal o Stardrive) montada en el adaptador dinamométrico de 1.5 Nm. Inserte el tornillo a mano o con un motor, hasta que oiga un clic. Si utiliza un motor, reduzca la velocidad al apretar la cabeza del tornillo de bloqueo en la placa.

Repita los pasos anteriores con todos los agujeros proximales requeridos.

Precaución: la placa debe fijarse con los 4 tornillos proximales.


8Inserción de los tornillos diafisarios

Instrumentos




314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de B 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápido o bien03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

511.770/ Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para511.773 Compact Air Drive y Power Drive / Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

397.705/ Mango para adaptador dinamométrico311.431 refs. 511.770 y 511.771 / Mango de anclaje rápido

03.113.010 Trocar con mango de B 6.0 mm

Si todavía no ha montado el brazo direccional en el arco de inserción, hágalo ahora.

Nota: para proteger el nervio circunflejo, los agujeros de la placa en las secciones C a F (v. página 3) no resultan accesi-bles de forma percutánea a través del brazo direccional.



Introduzca la vaina externa a través del brazo direccional.

Precauciones: – Si va a utilizar un tornillo de cortical, las flechas de la vaina

externa deben apuntar en el mismo sentido que las fle-chas con la marca «CORTEX» en el brazo direccional.

– Si va a utilizar un tornillo de bloqueo, las flechas de la vaina externa deben apuntar en el mismo sentido que las flechas con la marca «LOCKING» en el brazo direccional.


Implantes: para garantizar la alineación del sistema de mira con la placa, el brazo direccional debe mantenerse fijado a la placa por ambos extremos durante la inserción de los torni-llos. Para crear una configuración estable, pues, debe intro-ducirse una vaina externa y una guía roscada a través de uno de los agujeros más distales (1).

Practique una pequeña incisión cutánea, y utilice una vaina externa y el trocar para puncionar hacia la placa (2).

Nota: señale el punto de incisión en la piel con un marcador, y retire el brazo direccional para mejorar las condiciones de acceso y visibilidad durante la disección roma.

1

2



8aInserción de tornillos de cortical

Introduzca una vaina externa en el agujero deseado del cuerpo de la placa, y monte la guía de broca para posición neutra (marca amarilla, neutra).

Utilice la broca de 2.5 mm (marca amarilla) para perforar ha-cia la cortical opuesta. Lea la distancia indicada en la escala de calibración justo antes de atravesar la cortical opuesta. Sume a la cifra indicada el grosor de la cortical opuesta (aprox. 4 mm) y escoja el tornillo de la longitud adecuada. Retire la broca y la guía de broca. Inserte el tornillo.

Nota: si tiene previsto combinar tornillos de bloqueo y de cortical, estos últimos deberán insertarse primero, con el fin de aproximar el hueso a la placa.

Optativo: si se precisa compresión interfragmentaria, lleve a cabo la perforación con la guía de broca para posición de compresión (marca amarilla, compresión). La técnica con la guía de broca para compresión es semejante a la técnica ha-bitual para placas LC-DCP con la guía de broca LC-DCP.


8bInserción de tornillos de bloqueo

A través de la vaina externa, introduzca la guía de broca (marca negra) en la sección roscada del agujero combinado elegido, hasta que la rosca prenda por completo.

Utilice la broca de 2.8 mm (marca negra) para perforar hacia la cortical opuesta. Lea la distancia indicada en la escala de calibración justo antes de atravesar la cortical opuesta. Sume a la cifra indicada el grosor de la cortical opuesta (aprox. 4 mm) y escoja el tornillo de la longitud adecuada.

Extraiga la guía de broca y la broca. Inserte el tornillo de bloqueo con la pieza de destornillador adecuada (hexagonal o Stardrive) montada en el adaptador dinamométrico de 1.5 Nm. Inserte el tornillo a mano o con un motor, hasta que oiga un clic.

Si utiliza un motor, reduzca la velocidad al apretar la cabeza del tornillo de bloqueo en la placa.



9Retirada del sistema de mira

Retire de la placa todas las vainas y guías, así como el arco de inserción con el brazo direccional.

10Fijación de las suturas

Anude las suturas en los agujeros elegidos de la placa. Este montaje funciona a modo de cinta de tensión y transmite las fuerzas del manguito de los rotadores, por la placa, hacia la diáfisis humeral, al tiempo que evita que los fragmentos se desplacen durante las primeras fases de rehabilitación.


11Comprobación final

Antes de cerrar la herida quirúrgica, compruebe la longitud de los tornillos y la estabilidad de las suturas de fijación. Compruebe los tornillos con el intensificador de imágenes en toda la gama de movilidad glenohumeral, y asegúrese de que no atraviesen la superficie articular. Las suturas no de-ben romperse durante la movilización.

Precaución: es importante comprobar la longitud de los tor-nillos en todos los planos, pues su angulación y dirección re-sulta en ocasiones difícil de visualizar.



Implantes

PHILOS − Placa para húmero proximal 3.5

Acero Titanio Agujeros del Longitud cuerpo (mm)

241.901 441.901 3 90

241.903 441.903 5 114

Precaución: no intente utilizar el sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS con placas PHILOS long.

Todas las placas se suministran en envase estéril o no estéril.

Para solicitar productos estériles, añada la letra S al número de

referencia.

Tornillos

X12.102 – 124 Tornillo de bloqueo Stardrive de B 3.5 mm, autorroscante, longitud 12 – 60 mm

StardriveHexagonal

X = 2: aceroX = 4: TANX = 4: TiCP Todos los tornillos se suministran en envase estéril o no estéril. Para solicitar productos estériles, añada la letra S al número de referencia.

X13.012 – 060 Tornillo de bloqueo de B 3.5 mm, autorroscante, longitud 12 – 60 mm

X04.814 – 860 Tornillo de cortical de B 3.5 mm, autorroscante, longitud 12 – 60 mm

Información sobre el producto

Agujas de Kirschner

02.133.001 Aguja de Kirschner de Ø 1.6 mm, con punta de taladro, longitud 200 mm


Instrumentos

03.122.007 Brazo direccional para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal

03.122.006 / Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.503.122.035 para húmero proximal, con tornillo de

conexión, hexágono interno / Stardrive T15


03.113.010 Trocar con mango de B 6.0 mm

03.113.012 Guía de broca de B 2.5 mm para posición neutra, percutánea

Plantillas de prueba PHILOS

Agujeros en el cuerpo

03.122.003 3

03.122.004 5

03.122.005 larga


03.113.013 Guía de broca de B 2.5 mm para posición de compresión, percutánea




03.122.008 Tope para brocas de B 2.5 mm



03.122.009 Tope para brocas de B 2.8 mm

314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de B 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápido

03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

323.060 Medidor de profundidad PHILOS para aguja de Kirschner de B 1.6 mm

Instrumentos


Juegos

01.122.040 Sistema LCP 3.5 de mira percutánea, en bandeja modular, sistema Vario Case

01.122.042 Sistema LCP 3.5 de mira percutánea (Stardrive), en bandeja modular, sistema Vario Case

01.122.043 Arco de inserción para PHILOS, en bandeja modular, sistema Vario Case

01.122.044 Arco de inserción para PHILOS (Stardrive), en bandeja modular, sistema Vario Case

01.122.013 Instrumental básico para fragmentos pequeños, en bandeja modular, sistema Vario Case

Juegos optativos

01.122.014 Instrumental de reducción para fragmentos pequeños, en bandeja modular, sistema Vario Case

01.122.015 Instrumentos de inserción para tornillos 3.5/4.0, en bandeja modular, sistema Vario Case


Bibliografía

Acklin Y, Jenni R, Walliser M, Sommer Ch (2009) Minimal In-vasive PHILOS-Plate Osteosynthesis in Proximal Humeral Frac-tures. Eur J Trauma Emerg Surg 2009;35:35–9

Gardner M, Griffith M, Dines J, (2005) The Extended Antero-lateral Acromial Approach Allows Minimally Invasive Access to the Proximal Humerus. Clinical Orthopedics and Related Research Number 434:123–129

Laflamme GY, Rouleau DM, Berry GK, Beaumont PH, Reindl R, Harvey ES (2008) Percutaneous Humeral Plating of Fractu-res of the Proximal Humerus: Results of a Prospective Multicenter Clinical Trial. J Orthop Trauma 2008;22:153–158

Smith J, Berry G, Laflamme Y, Blain-Pare E, Reindl R and Har-vey E (2007) Percutaneous insertion of a proximal humeral locking plate: An anatomic study. Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38:206–211

Bibliografía

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