Download pdf - Societatea Si Bolnavii Psihici 2008

SOCIETATEA ŞI BOLNAVII PSIHIC: PERSPECTIVE PRIVIND ASISTAREA COMUNITARĂ

ÎN PSIHIATRIE

Editat cu sprijinul Autorităţii Naţionale pentru Cercetare Ştiinţifică

Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. Livia Popescu Prof. univ. dr. Enikő Albert-Lőrincz

© 2008 Editorii volumului. Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului, prin orice mijloace, fără acordul editorilor, este interzisă şi se pedepseşte conform legii. Universitatea Babeş-Bolyai Presa Universitară Clujeană Director: Codruţa Săcelean Str. Hasdeu nr. 51 400371 Cluj-Napoca, România Tel./Fax: (+40)-264-597.401 E-mail: [email protected] http://www.editura.ubbcluj.ro/

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

SOCIETATEA ŞI BOLNAVII PHIHIC: PERSPECTIVE PRIVIND ASISTAREA BOLNAVILOR PSIHIC ÎN COMUNITATE. CONFERINŢĂ NAŢIONALĂ (2007 ; Cluj-Napoca) Societatea şi bolnavii phihic: perspective privind asis-tarea bolnavilor psihic în comunitate : Conferinţă naţională: Cluj-Napoca, mai, 2007 / ed.: Maria Roth, Paul-Otto Schmidt. - Cluj-Napoca : Presa Universitară Clujeană, 2008

Bibliogr.; ISBN 978-973-610-787-0 I. Roth, Maria (ed.); II. Schmidt, Paul-Otto (ed.) 616.89(063)

SOCIETATEA ŞI BOLNAVII PSIHIC:

PERSPECTIVE PRIVIND ASISTAREA

COMUNITARĂ ÎN PSIHIATRIE

LUCRĂRILE CONFERINŢEI DE PSIHIATRIE COMUNITARĂ

UNIVERSITATEA BABEŞ-BOLYAI CLUJ, 17-18 MAI 2007

COORDONATOR:

MARIA ROTH

PRESA UNIVERSITARĂ CLUJEANĂ

2008

Cuprins

Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel Are psihiatria socială din România un viitor? .............................7

I. Psihiatria comunitară – misiune, aşteptări actuale şi valori Paul-Otto Schmidt-Michel

Psihiatria comunitară în Germania şi România – cerinţe privind cultura spaţiului social al îngrijirii ...................17

Liana Fodoreanu

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaţii şi consecinţe .......27

Maria Roth, Imola Antal, Andrea Fabian, Lidia Berszan, Adina Rebeleanu, Dan Rusu

Discriminare şi marginalizare. Contextul social şi legal al integrării persoanelor cu dizabilităţi ......................................37

Michael Wunder

„Este normal să fii altfel”. Şansele reformei în psihiatrie văzute din perspectiva judeţului Bihor ......................................57

Monika Machowska

Psihiatria comunitară în Polonia ...............................................71

Maria Christina Täuber Cartea verde a Comisiei Europene, document pregătitor al strategiei privind sănătatea mintală .......................................83

Michael von Cranach

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare................. 93

Cuprins a

6

Marta Eisikovits Familia şi bolnavul psihic cronic..............................................105

Sigrid Kallfaß

Societatea şi bolnavul psihic: perspectivele muncii comunitare ..............................................113

II. Instantanee psihiatrice româneşti Maria Roth, Lucian H. Milăşan, Teodor Paul Hărăguş, Robert Mehi, Maria Diaconescu, Imola Antal

Atitudinea faţă de bolnavii psihic în comunitate. Studiu pilot ......................................................127

Micluţia Ioana, Popescu Codruţa Alina, Ciumăgeanu Mugur

Situaţia pacienţilor internaţi în spitalele de psihiatrie din România .....................................161

Andrea A. Ţuluş

Legislaţia privind bolnavii psihic .............................................177

Dorina Duma Strategia Autorităţii de Sănătate Publică a Judeţului Cluj privind implementarea politicii de sănătate publică din domeniul sănătăţii mintale ...............................................191

Liana Precup

Bolnavul psihic între statutul de “pacient” şi cel de “beneficiar” ............................................205

Ralf-Peter Gebhardt, Andrea Bularda

Perspectivele unei psihiatrii comunitare în viziunea Asociaţiei “Beclean e.V.”/Asociaţia Transilvania ....................209

În loc de concluzii...........................................................................215

Are psihiatria socială din România un viitor?

O trecere în revistă a lucrărilor primei conferinţe de psihiatrie comunitară din România,

organizată la Universitatea Babeş-Bolyai Cluj, 17-18 mai 2007

Discutarea atitudinilor societale româneşti privind îngrijirea

bolnavilor psihic s-a impus în ultimii ani ca o necesitate absolută. Conferinţa organizată de noi a adus în prim plan necesitatea umană a destigmatizării acestei categorii de bolnavi şi premisele socio-juridice ale înfiinţării unor forme comunitare de asistare.

Organizarea evenimentului a fost posibilă în cadrul partene-riatului existent de mai mulţi ani între Catedra de Asistenţă Socială a Universităţii Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca şi Facultatea de Asistenţă Socială şi Ştiinţele Îngrijirii din Weingarten-Ravensburg, RFG. Parteneriatul a fost iniţiat la începutul anilor 2000 de către Asociaţia „Beclean e. V.”/Asociaţia Transilvania pentru Promovarea Bolnavilor Psihic. În fiecare an, studenţi şi cadre didactice participă la activităţi comune în cele două universităţi, atât în cadrul unor seminarii teoretice, cât şi în cel al unor activităţi practice. Şefii celor două catedre au convenit ca în anul 2007 să organizeze o conferinţă în Cluj-Napoca susţinută în comun cu Asociaţia „Beclean e. V.” şi Fundaţia Estuar, având ca temă „psihiatria comunitară”.

Organizatorii conferinţei şi-au fixat ca obiectiv transmiterea unei perspective europene privind asistarea bolnavilor psihic, care să poată contracara imaginea condiţiilor dezolante din instituţiile româneşti de asistenţă psihiatrică. Au fost abordaţi reprezentanţi ai UE, ai OMS, ai organismelor şi instituţiilor

Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel

8

regionale, politice şi academice din România, ca şi ai unor organizaţii neguvernamentale din Polonia, Germania şi România. Spre marea satisfacţie a organizatorilor, toţi cei invitaţi s-au arătat interesaţi de acest subiect şi şi-au confirmat participarea. Astfel a fost conceput un program elevat şi bogat în conţinut. Din fericire am avut sprijinul Fundaţiei Robert-Bosch, Stuttgart pentru acoperirea cheltuielilor considerabile ale simpozionului (traduceri simultane, cazare şi costuri de transport pentru invitaţii de peste hotare şi colaboratorii din România), iar Universitatea Babeş-Bolyai a pus la dispoziţie Aula Magna şi alte săli care au asigurat spaţiul necesar desfăşurării în bune condiţii a conferinţei. Uniunea Europeană, prin programul de finanţare Phare 2004/016-772.01.02/01, în cadrul proiectului “Reţea de sănătate mintală”, proiect implementat de Fundaţia Estuar, a susţinut participarea reprezentanţilor mai multor ONG-uri din Transilvania cu activitate în domeniul sănătăţii mintale pentru realizarea dezbaterii referitoare la creare de reţele regionale, naţionale şi internaţionale pentru a avea rezultate semnificative în domeniul în care activează.

La faţa locului, conferinţa a beneficiat de un mare interes: s-au înregistrat peste 200 de participanţi, medici şi asistente medicale de la spitalele de psihiatrie sau centrele de sănătate mintală din Cluj-Napoca, Turda, Borşa, Beclean, Satu-Mare, Baia Mare, Oradea, Constanţa, Bucureşti şi alte localităţi româneşti, personalităţi din domeniul universitar al ştiinţelor medicale şi sociale şi studenţi. Conferinţa a fost deschisă de preşedintele universităţii, prof. univ. dr. Andrei Marga, care a subliniat importanţa colaborării internaţionale interuniversitare, precum şi a colaborării româno-germane, a multidisciplinarităţii (prin analize din perspectiva medicinei şi asistenţei sociale) şi a perspectivei comunitare (prin colaborarea unor instituţii academice cu autorităţile locale şi ONG-uri), pentru rezolvarea unor probleme sociale actuale. Acest apel la colaborare a fost


9

prezent şi în intervenţia d-nei director executiv al Autorităţii de Sănătate Publică, dr. Dorina Duma. Domnia sa a prezentat un plan strategic detaliat de restructurare a asistenţei psihiatrice a judeţului Cluj, plan care cuprinde crearea unor noi servicii comu-nitare cu scopul de a scoate persoanele cu boli psihice cronice din izolarea în instituţiile care oferă doar posibilităţi restrânse de recuperare. Dr. Duma a subliniat disponibilitatea Autorităţii de Sănătate Publică de a concretiza planurile de restructurare convenite cu ONG-urile implicate, dar şi dependenţa de fondurile atribuite deocamdată, în sistem centralizat, de la Ministerul Sănătăţii.

Punctul de plecare l-a constituit constatarea că structura principală de asistenţă psihiatrică din România este încă formată din sectorul spitalicesc, împărţit în sectorul de psihiatrie acută, plasat în oraşele mari şi sectorul spitalelor pentru boli psihice cronice, situat preponderent în sanatorii izolate, în afara oraşelor. Cum a reieşit din prezentările susţinute (Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel, Michael Wunder), ofertele de psihiatrie comu-nitară nu au putut fi implementate în perioada comunistă, dar nici în ultimii 17 ani, în aceeaşi măsură ca în restul Europei. Lipsesc servicii ca locuinţe asistate, locuri de muncă protejate, cămine de dimensiuni mici etc. În lipsa acestor servicii şi oferte, cei cu boli psihice cronice şi persoanele cu handicap sever sunt internate pe durată lungă în instituţii, adesea necorespunzător amenajate. Simpozionul a reuşit să creeze un cadru academic în care s-au prezentat şi discutat şansele şi posibilităţile implementării serviciilor de psihiatrie comunitară în Transilvania, ca alternative la spitalele pentru bolnavii cronici. S-a discutat despre necesitatea umană a de-stigmatizării bolnavilor psihic (prof. Dr. Liana Fodoreanu, prof. Dr. Paul-Otto Schmidt-Michel şi prof. Maria Roth), precum şi despre crearea premiselor socio-juridice şi de politici sociale necesare implementării instituţiilor de psihiatrie comunitară (prof. Christel Michel, jud. Andrea Ţulus, V. Fesel-Guenther, prof. Sigrid Kalfass).


10

Un punct de vedere cuprinzător a fost prezentat de Dr. Michael von Cranach, specialist al OMS, fost director medical al Spitalului regional Kaufbeuren. Domnia sa a vorbit despre nevoia unor acţiuni consecvente de a „dezinstituţionaliza” spitalele de psihiatrie, deoarece acestea sunt predispuse constant să-şi pună interesele instituţionale mai presus de interesele pacienţilor. De asemenea, instituţiile tind să ignore resursele de autonomie de care dispun bolnavii. Dezinstituţionalizarea nu este o necesitate exclusiv românească, ci o problemă de nivel mondial a instituţiilor psihiatrice, care, deşi recunoscută din ce în ce mai mult, nu a fost încă nicăieri în totalitate remediată. După părerea conferenţiarului, descentralizarea spitalelor / instituţiilor psihia-trice, respectiv privatizarea lor, nu reprezintă o soluţie pentru îmbunătăţirea situaţiei bolnavilor cronici. Soluţia propusă de specialistul OMS este controlul efectiv al calităţii serviciilor, sondarea părerilor beneficiarilor şi implicarea acestora în deciziile care îi privesc.

Christina Täuber, delegata Comisiei Europene pentru România, a rezumat situaţia din Europa de Est. Moştenirea psihiatrică a regimurilor comuniste a fost preluată de mai multe state est-europene actuale. De această moştenire ţine amplasarea instituţiilor psihiatrice în locuri îndepărtate de marile centre, unde condiţiile de asistenţă medicală şi de igienă sunt nesatisfăcătoare şi unde pacienţii îşi petrec, de cele mai multe, ori aproape toată viaţa, deoarece stigmatizarea şi ruşinea nu permit reintegrarea în propriile lor familii şi comunităţi. Esenţa perspectivei Comisiei Europene pentru asistenţa psihiatrică din România se poate exprima în momentul de faţă prin cerinţa dezvoltării consecvente a structurilor de îngrijire comunitară. În acest sens a fost aprobat un fond structural, care pune la dispoziţie mijloace considerabile pentru proiectele de psihiatrie comunitară. Aceste fonduri vor putea motiva autorităţile regionale şi furnizorii de servicii pentru a depune proiecte de servicii psihiatrice comunitare.


11

Monika Machowska a prezentat un program comunitar polonez tratament şi reabilitare pentru personale care suferă de boli mintale. El este rezultatul unei colaborări dintre Catedra de Psihiatrie a Colegiului Medical al Universitătii şi al Departa-mentului de Asistenţă Socială al oraşului Cracovia. Programul terapeutic organizat de către grupul terapeutic compus din psihiatrii, psihologi, nurse, ergoterapeuţi şi asistenţi sociali integrează tratamentul medicamentos, psihoterapia şi alte forme de reabilitare ale pacienţilor, asigurându-le continuitatea îngrijirii. Ajutorul este oferit intr-o reţea de instituţii care cuprind: un centru de zi de tratament cu profil psihoterapeutic, un spital de zi de reabilitare, ambulator, un ambulator pentru asistenţa şi tratarea familiei, un hostel terapeutic, un centru comunitar de autoajutor, un atelier de terapie ocupaţională şi „firma socială” hotelul „La Domnul Cogito” (cu locuri de muncă pentru bolnavi psihic), precum şi alte locuri de muncă protejată pe piaţa liberă.

Din perspectiva asistenţei psihiatrice comunitare din Transilvania, conform prezentărilor, cel mai evoluat apare judeţul Bihor şi capitala acestuia, Oradea. Michael Wunder de la fundaţia Alsterdorf din Hamburg lucrează cu Asociaţia „Ajutor pentru România” din 1990. Pornind de la instituţia pentru bolnavi psihic cronic din Nucet, ei au dezvoltat primele servicii de asistenţă ambulatorie: centre de zi, locuinţe asistate şi locuri de muncă protejate. După cum a relatat dr. M. Wunder, la începutul muncii sale fundaţia a avut de înfruntat prejudecăţi, deoarece părerea de principiu a colaboratorilor săi români era că la bolnavii psihic nu există potenţial de schimbare. În Nucet, ca şi în alte clinici din România, practica era aceea de izolare de viaţa de afară, de restricţionarea libertăţii de mişcare, de încuiere şi de luarea în considerare a decesului timpuriu a bolnavilor cronici, adică de eutanasiere a acestora prin condiţii de viaţă improprii. Aceste practici au fost depăşite cu dificultate de un şir îndelung de proiecte, care azi constituie un model pentru transformările aşteptate în tratamentul celor cu boli psihice cronice din România.


12

O notă mai optimistă a reieşit din prezentarea făcută de dr. Ghenea privind Perspectiva Centrului Naţional de Sănătate Mintală, centru metodologic şi de analiză a problemelor de diagnostic şi terapie a bolnavilor psihic. Prezentarea făcută de dr. Ghenea reformei care se derulează în psihiatrie a atras multe întrebări şi a generat discuţii privind formarea personalului medical şi terapeutic, pentru a face faţă solicitării crescute, în folosul pacienţilor.

Prof. Dr. Paul-Otto Schmidt-Michel de la Asociaţia „Beclean e. V.” Ravensburg şi Asociaţia Transilvania pentru promovarea bolnavilor psihic, Cluj-Napoca au găsit în judeţele Bistriţa şi Cluj aceleaşi condiţii ca şi domnul Wunder în Bihor. Expunerea sa a scos în evidenţă violenţa structurală care domneşte în multe din clinicile româneşti: saloane mari cu numeroase paturi, respectiv înghesuirea bolnavilor în săli mici, condiţii care nu permit dezvoltarea individuală a personalităţii lor, internarea departe de casă, care contribuie la vizitarea sporadică din partea membrilor de familie, stigmatizarea persoanelor internate. Pe de altă parte, lipsa dreptului pacientului de a întreprinde ceva din punct de vedere juridic împotriva internării sale contravine practicii legislative din UE. Verificarea de către instanţă a condiţiilor de internare a persoanei are loc numai dacă aceasta face contestaţie, dar pentru aceasta însă ea are nevoie de asistenţă juridică, pe care nu o poate găsi şi nu o poate plăti.

Diferenţele dintre condiţiile din spitalele de psihiatrie de acuţi (cu o durată de spitalizare mai mică de 60 de zile) şi spitalele de cronici (care includ şi spitalele cu măsuri speciale de siguranţă) au reieşit şi din lucrarea semnată de I. Micluţea, C. Popescu şi M. Ciumăgeanu. De exemplu, un recent recensământ al condiţiilor din aceste spitale a arătat că numărul de bolnavi cronici aflaţi în responsabilitatea unui psihiatru este de peste 4 ori mai mare decât în cazul bolnavilor acuţi, iar condiţiile de cazare şi de acces la igienă sunt şi ele deficitare în spitalele de boli psihice cronice.


13

Oaspetele din Polonia şi studenţii din România şi Germania au prezentat în plen şi la dezbateri diferite cercetări concrete, privind aspecte ale situaţiei de fapt. Cu toţii am fost uimiţi de imaginile şi descrierea amănunţită făcută de către Monika Machowska a proiectelor reuşite din Polonia, în special cele privind reintegrarea în muncă a bolnavilor psihic, în special proiectul unui hotel condus de astfel de persoane. De mare interes s-a bucurat prezentarea d-rei psiholog M. Eisikovits, care a reamintit auditoriului despre centrul comunitar de sănătate mintală existent în Cluj în perioada 1995-1997, la a cărei iniţiere şi funcţionare a participat dânsa, alături de un voluntar Peace Corp şi de membrii Catedrei de Asistenţă socială. Domnia sa a convins auditoriul despre importanţa şi posibilităţile menţinerii legăturii dintre bolnavii psihic şi membrii familiei lor. În plen şi la dezbaterile pe secţiuni (dr. Nicoleta Molnar de la DJASPC, artista plastică Agnes Forro, Andrea Bularda, Liana Precup) s-au făcut demonstraţii privind activităţile sociale, de ergoterapie, de muncă, artistice care conduc la integrarea bolnavilor în comunitate şi totodată la scăderea stigmatizării, autostigmatizării şi discrimi-nării lor. Studenţii de la secţia de asistenţă socială din Germania au adus în discuţie importantele teme ale drepturilor omului şi ale pacienţilor, ca şi măsurile de politici sociale care asigură respectarea acestor drepturi, iar studenţii din România au prezentat o cercetare vastă privind tendinţele mixte de acceptare şi de respingere coexistente azi în atitudinea comunităţii faţă de bolnavii psihic. Prof. Maria Roth, coordonatoarea acestui studiu, a subliniat nevoia recunoaşterii acestor ambivalenţe din atitudinile comunităţii, ca punct de plecare pentru iniţiativele de optimizare a situaţiei. O parte importantă a populaţiei este purtătoare a vechilor atitudini, dar o altă parte, formată mai ales din studenţi şi din membrii adulţi neselecţionaţi ai comunităţii, se dovedesc deschişi, toleranţi, purtători ai unei atitudini progresiste, în acord cu drepturile fundamentale ale omului.


14

La iniţiativa Fundaţiei Estuar, în ultima după-amiază s-au purtat discuţii deschise privind nevoia inter-relaţionării şi alierii organizaţiilor interesate în psihiatria comunitară. Reprezentanţi ai ONG-urilor din Transilvania au lansat iniţiativa de a se realiza o colaborare pe plan naţional a tuturor ONG-urilor naţionale şi internaţionale care se ocupă de problemele şi nevoile bolnavilor psihic pe teritoriul ţării. Iniţiativa a fost bine primită de către celelalte organizaţii prezente la conferinţă, dar s-a pus problema necesităţii unor noi întâlniri, pentru crearea unei platforme comune de acţiune în sfera sănătăţii mintale.

În finalul simpozionului, responsabilii Autorităţilor de Sănătate Publică din judeţul Cluj au mulţumit organizatorilor şi participanţilor pentru entuziasmul lor şi şi-au confirmat susţinerea pentru structurarea unei psihiatrii comunitare. Printre concluzii s-a formulat constatarea că în ciuda eforturilor depuse prin proiectele pilot de până acum, izolarea şi stigmatizarea din psihiatrie, mai ales a persoanelor cu boli psihice cronice, nu se va schimba atâta timp cât ei nu pot trăi în mijlocul societăţii, adică în spitalele aflate în apropierea domiciliului lor şi a familiei lor şi nu pot fi încadraţi în locuri de muncă. Deocamdată, statul român nu a creat condiţiile necesare pentru dezinstituţionalizarea celor cu boli psihice cronice. Fără aceste modificări instituţiile vor fi în continuare supraaglomerate, condiţiile de viaţă nesatisfăcătoare, iar drepturile bolnavilor periclitate. Reformele depind, deci, de bugetele alocate şi de hotărârea autorităţilor de a pune principiile în aplicare, precum şi de disponibilitatea profesioniştilor şi a membrilor comunităţilor de a trata bolnavul psihic cu respect şi fără discriminare.


Cluj-Napoca, la 21.5.2007

PARTEA I

I. PSIHIATRIA COMUNITARĂ – MISIUNE, AŞTEPTĂRI ACTUALE ŞI VALORI

Psihiatria comunitară în Germania şi România – cerinţe privind cultura spaţiului social al îngrijirii

Paul-Otto Schmidt-Michel 1

Nu este uşor, pentru un german, să spui ceva despre cultura socială şi etică în psihiatrie. Regimul totalitar, situat la capătul de jos al unei imaginare scări etice, văzut şi trăit noi în Germania anilor 1939 a exterminat prin gazare 200.000 de bolnavi psihic din clinicile psihiatrice. Am reuşit numai în ultimii ani, prin conştientizarea publică a istoriei şi prin aşezarea de monumente, să denumim public şi deschis acest dezastru istoric şi să mergem şi în şcolile din regiunea noastră, pentru a vorbi despre acest lucru. Noul monument din clinica pe care o conduc din Weissenau este redarea originală în beton a două „autobuze cenuşi“, cu care pacienţii au fost transportaţi spre gazare. Poate că aceasta este în acest moment contribuţia noastră decisivă la cultura socialului în psihiatrie. După război am ajuns abia în 1975 în situaţia de a îndrăzni să vorbim despre cultura asistenţei în psihiatrie.

Dar poate tocmai această experienţă teribilă a poporului german este unul dintre motivele noastre pentru înfiinţarea în Oradea, Bistriţa şi Cluj a unor asociaţii de promovare a psihiatriei comunităţii. Cauza este discriminarea, constatată în mai multe

1 Prof. Dr. med. Paul-Otto Schmidt-Michel, Director medical Centrul de

psihiatrie Weissenau (Zentrum für Psychiatrie die Weissenau, Abteilung Psychiatrie I der Universität Ulm, E-Mail: [email protected])

Paul-Otto Schmidt-Michelaaa

18

locuri, a bolnavilor psihic şi a celor cu handicap. Ei au fost plasaţi în locaţii greu accesibile, în condiţii de asistenţă care se apropie de eutanasia pasivă. Eu însumi, ca psihiatru al primei generaţii de după crimele naziste, mă simt de-a dreptul obligat să expun aceste condiţii şi să contribui la schimbarea lor.

Atât în Germania cât şi în România, mai multe oraşe şi alte comunităţi locale tipăresc broşuri de prezentare supralucioase, în care domeniile prezentate mai sus ocupă un spaţiu larg. Uneori apar în acestea şi instituţii de sănătate, anume centre de reabilitare, cămine atractive pentru bătrâni sau performanţe medicale super-tehnologice, dar calitatea instituţiilor psihiatrice ca achiziţie culturală nu îşi găseşte nici un loc. Însă probabil exact această cultură socială psihiatrică în sens mai limitat, anume stilul în care comunităţile respective îşi îngrijesc bolnavii psihic şi pe cei cu handicap, exprimă ceva decisiv despre asemenea achiziţii culturale.

Cum ar putea fi verificată calitatea unui sistem de asistenţă psihiatrică şi integrarea sa socială într-o regiune? Există criterii de măsurare a nivelului cultural al unei regiuni din perspectiva comportamentului faţă de concetăţenii ei bolnavi psihic? Există o exprimare obiectivă a calităţii şi/sau senzitivă în această problemă? Atenţia în sensul unei culturi sociale de asistenţă în comportamentul faţă de bolnavii psihic poate fi descrisă experimental, în principiu, în două moduri:

- prin percepţia vizuală, prin ceea este empiric observabil în sistemele psihiatrice de asistenţă ale unei regiuni (arhitectura, dotarea, structura etc.)

- prin descrierea culturii sociale mai puţin sesizabile empiric, mai dificil observabile, a normelor şi valorilor exprimate în raporturile cu bolnavii psihic dintr-o regiune, în gradul de stigmatizare a acestora sau de empatie faţă de dânşii.

Psihiatria comunitară în Germania şi România...

19

Cultura socială perceptibilă în sistemele psihiatrice de asistenţă

Din intenţii inovativ-progresiste şi ideea de vindecare au fost

înfiinţate în secolul al XIX-lea, în toate culturile europene, clinicile de psihiatrie. Locaţiile acestora erau, din păcate, adesea în locuri izolate – („azile de la ţară“). Aceste mari monumente au rămas până astăzi nucleul culturii îngrijirilor psihiatrice. Adesea erau clădiri asemănătoare cazărmilor, mănăstirilor sau castelelor. În România această dezvoltare a avut loc la scară largă numai după preluarea puterii de către comunişti, cu intenţia de a ascunde de ochii lumii persoanele presupuse de a fi purtătoare de boli incurabile. Calitatea perceptibilă a asistenţei structurale s-a redus adesea, pentru vizitatori, la metrul pătrat locuibil pe cap de pacient şi la numărul pacienţilor dintr-o cameră.

În Germania de Vest, situaţia investiţiilor în construcţiile necesare domeniului din perspectiva raportului paturi/camere arată aproximativ astfel:

Până în 1960 20 paturi/cameră Până în 1975 10 paturi/cameră Până în 1990 3-5 paturi/cameră Până în 2005 1-2 paturi/cameră.

Investiţiile cu sume uriaşe alocate în anii 70 în toate spitale

psihiatrice vechi pentru menţinerea lor şi totodată pentru asigurarea unor condiţii de locuire, au fost realizate cu solicitudine şi grijă pentru a menaja caracterul de monumente al spitalelor. Din punctul nostru de vedere de astăzi însă, toate aceste realizări, care aveau drept scop ca asistenţa psihiatrică să aibă loc într-un spaţiu social aparte de alte instituţii de tratament reprezintă o şansă ratată, deoarece în locul acestora s-ar fi putut investi aceleaşi sume în înfiinţarea de secţiile psihiatrice în clinicile somatice, promovându-se astfel destigmatizarea şi normalizarea situaţiei bolnavilor psihic.


20

Această experienţă a investiţiilor greşite în instituţii psihi-atrice izolate este motivul pentru care am propus aici în Cluj o planificare în domeniul psihiatriei, care abia acum face posibilă incluziunea şi reabilitarea cetăţenilor afectaţi şi – pentru mare parte dintre ei – împiedică spitalizarea de durată.

Alte îmbunătăţiri socio-culturale perceptibile propuse sunt configurarea mediului din secţiile de psihiatrie în sensul unui ambient apropiat de comunitate, cu îmbrăcăminte aparte de cea tipică de spital, pentru individualizarea atât a pacienţilor cât şi a personalului. Propunem dezvoltarea unor structuri terapeutice vizibile în dotarea clinicilor, pentru terapia prin artă şi ergoterapie, desfăşurate în săli speciale pentru activităţi de grup, muzică terapeutică etc. Acestea sunt posibilităţile culturii sociale vizibile centrate pe clinică.

În anii 80 s-a început în toate regiunile vest-germane elaborarea de oferte comunitare de asistenţă finanţate de asigurările sociale, mai ales pentru bolnavii psihic cronic. De ex. în Weissenau angajaţii clinicii au înfiinţat în acest scop patru aşa-numite asociaţii de ajutor. Au apărut, independent de clinică, forme autonome de îngrijire ca locuinţele asistate, micile cămine de locuinţe, formele ambulante de tratament, centrele de zi şi – pentru acel moment – o formă specială de asistenţă din regiunea noastră, anume integrarea bolnavilor psihic în familii « gazdă ». Îngrijirea psihiatrică în familiile substitut reprezintă până astăzi o cucerire culturală, deoarece această formă de îngrijire uneşte angajamentul cetăţenesc plătit, cu ajutorul profesional. În toate aceste instituţii s-a putut forma o cultură socială psihiatrică de asistenţă, vizibilă de către membrii comunităţilor, mai ales cu diverse ocazii unor la sărbătorile verii şi la aniversări.

Într-un al doilea val, clinicile psihiatrice au dezvoltat din anii ’80 o dinamică de descentralizare comparabilă cu organi-zarea instituţiilor psihiatrice complementare. S-au înfiinţat construcţii noi şi reconstrucţii pentru secţii psihiatrice în cadrul spitalelor generale, policlinicile au fost anexate, locurile din


21

cămine mutate în grupuri de locuinţe din oraşe, locurile din ateliere au fost legate de întreprinderi.

De ce salutăm atât de mult descentralizarea părţii clinice (spitaliceşti) de asistenţă în psihiatrie (pe cât posibil în clinici somatice) şi de ce este aceasta o contribuţie structurală la îmbunătăţirea culturii sociale de asistenţă psihiatrică? Crearea unor forme comunitare de asistare a bolnavilor psihic în afara spitalelor psihiatrice, eventual în spitale de boli somatice conduce la destigmatizarea instituţiilor, face posibilă o mai bună colaborare cu instituţiile complementare, permite apropierea de aparţinători. De asemenea, competenţa psihiatrică-psihoterape-utică poate veni mai degrabă în ajutorul medicinii somatice, iar tratamentele ambulante necesare devin mai accesibile. Comunitatea îi va primi mai degrabă înapoi pe cei care îi aparţin, anume pe concetăţenii bolnavi psihic. Celularea (fragmentarea) ofertelor de asistenţă psihiatrică de asistenţă îi protejează mai bine pe cei vizaţi în momentele de criză şi în situaţiile de urgenţă. Vor trebui contracarate efectele dramatice ale neglijării calităţii tratamentului, ale poziţiei izolate, ca şi cele datorate mărimii instituţiilor psihiatrice, pe care le-am remarcat în cursul vizitelor efectuate de noi la 15 clinici psihiatrice din România.

În problema apropierii de comunitate este demonstrat ştiinţific că solicitarea asistenţei spitaliceşti scade odată cu îndepărtarea de domiciliu (2), iar din sondajele efectuate printre pacienţi şi aparţinători a rezultat că ei doresc o asistenţă cât mai apropiată posibil de domiciliul lor (3). Dialectica acestor doi “poli de avantaje” pretinde o adaptare continuă a structurilor psihiatrice.

Cultura socială ideală în sistemele psihiatrice de asistenţă

Calitatea structurii descrise mai sus şi a dotării materiale a

instituţiilor psihiatrice exprimă cât de îndemânatic au reuşit cei responsabili să reprezinte propria instituţie în lupta pentru resurse şi cît de mult este dispusă societatea să investească în această parte a sănătăţii. În cazul unor resurse personale sufi-


22

ciente, cultura socială trăită şi simţită a reciprocităţii este în strânsă legătură cu dotarea materială. Se poate însă recunoaşte şi din exterior, din micile gesturi ale angajaţilor, ce atmosferă domneşte într-o instituţie: cum se reacţionează la cerinţele insistente ale pacienţilor, dacă aceştia sunt ascultaţi, dacă cineva este luat în braţe la nevoie, dacă diversele grupuri profesionale trăiesc împreună o cultură socială solidară. Dacă astfel de manifestări au sau nu loc într-o instituţie, aceasta depinde foarte mult de competenţa socială a responsabililor şi de valorile acestora de viaţă, dacă ei urmăresc o politică de angajare care pune preţ pe competenţa emoţională a profesioniştilor.

Încorporarea instituţiilor de îngrijire în viaţa socială a regiunii contribuie decisiv la atmosfera generală percepută de pacienţi, angajaţi şi concetăţeni: sunt sau nu sunt luate în considerare interesele aparţinătorilor, se negociază cu reprezen-tanţii legali şi judecători în interesul pacientului, este inclusă politica în procedeele instituţiei, se discută deschis cu presa, ce se întâmplă cu violenţa?

În final, un amestec sensibil din cultura ierarhică şi democratică a întreprinderilor promovează o atmosferă socială bună mai curând decât o cultură de întreprindere egalitară, individualistă şi fatalistă.

Viitorul instituţiilor de asistenţă psihiatrică

Ajung acum la ultima idee a acestei lucrări. Ce caracterizează

psihiatria românească actuală şi ce priorităţi politico-strategice sunt necesare la nivelul existent la care ele asigură îngrijire? Voi încerca să răspund la această întrebare pe baza „câmpului de tensi-une“ dintre controlul social şi exigenţa terapeutică.

După cum se ştie, în toate ţările asistenţa psihiatrică are o sarcină socială dublă: instituţiile psihiatrice trebuie să ofere ajutor terapeutic, dar sunt totodată solicitate şi din punct de vedere


23

juridic la folosirea constrângerii. Angajaţii se „murdăresc“ în mod evident pe mâini în timpul activităţilor zilnice cu pacienţii, prin aplicarea unor măsuri de constrângere percepute ca necesare. În acelaşi timp, terapeuţii sunt şi făptaşi şi victime ale condiţiilor grele de muncă, iar pacienţii şi pacientele sunt şi bolnavi care trebuie ajutaţi, dar şi victime.

Însă contraargumentul serios ar putea fi că psihiatria nu are de-a face cu violenţa, deoarece constrângerea se exercită exclusiv în interesul celui în cauză şi „pentru binele lui“ (Wienberg 1997). Dar cine decide, ce este potrivit? Domneşte oare aici legitimarea proprie a profesioniştilor? Din punctul meu de vedere violenţa împotriva bolnavilor psihic începe în momentul în care spunem: „Tu eşti bolnav – trebuie să faci ce spun eu“ (E. Fried) – şi prin aceasta este justificată violenţa personală.

Pe lângă această formă de violenţă există o formă indirectă de constrângere şi violenţă în cadrul condiţiilor de asistenţă psihiatrică: violenţa structurală. Ea este caracterizată mai ales de saloanele prea mari, respectiv de plasarea multor pacienţi într-un spaţiu prea strâmt. Astfel de condiţii care durează adesea ani întregi, ba chiar decenii, limitează în mod drastic posibilităţile pacienţilor pentru dezvoltarea individuală a personalităţii lor. Aceasta este o formă de exercitare a violenţei de către stat (sau a neglijenţei sale vinovate), care prejudiciază nevoile umane. Aceeaşi violenţă structurală de stat se exercită şi prin faptul că bolnavii psihic sunt transportaţi – deportaţi – în locuri părăsite, depărtate de căminul lor, astfel că aceştia sunt supuşi de două ori la demarcări, stigmatizări şi sărăcie. Ambele forme de violenţă structurală sunt caracteristice relaţiilor psihiatrice din România în mod special, dar si celor din Bulgaria şi Ucraina din imediata dumneavoastră vecinătate.

România a încercat, în cadrul procesului său de integrare în UE, să adopte legi corespunzătoare standardului comunitar european pentru bolnavii psihic. Spun a încercat, deoarece în


24

clinicile vizitate de noi până acum practica este o bătaie de joc la adresa acestor legi: nici un pacient nu are dreptul – nu este în situaţia – să obţină asistenţă juridică după internarea sa, nici nu are loc, de facto, o procedură reglementată de internare, conform celor scrise în lege. Tratament psihiatric coercitiv are loc deci în România şi pe fondul legitimării profesioniştilor, cu toate excrescenţele cunoscute, ca de ex. reţinerea pacienţilor pentru că aparţinătorii plătesc pentru ei etc.

Participare activă la conferinţa din 17-18 mai 2007, Cluj-Napoca Pentru a ne întoarce la punctul de plecare: sub aspectul unei

culturi pozitive a socialului în domeniul psihiatric, diagnosticul privitor la sistemul românesc de asistenţă psihiatrică este zdro-bitor: dacă în spaţiul european caracterul dublu al tratamentului psihiatric este tematizat intensiv (reducerea violenţei ca standard de calitate), în România această discuţie abia poate începe, deoarece un standard terapeutic şi oferte reale de ajutorare a pacienţilor nu pot fi realizate, ele pur şi simplu nu există, în


25

condiţiile subasistării structurale. Se practică doar acordarea psiho-farmaceuticelor – şi aceasta adesea doar prin constrângere. Terapia prin artă, prin muzică, ergoterapia, terapia de grup sau psihoterapia sunt tonalităţi de viitor. Din punctul nostru de vedere primii doi paşi ai umanizării psihiatriei ar fi: pe de-o parte desfiinţarea violenţei structurale (adică luarea unor măsuri de construcţie a unui spaţiu de îngrijire adecvat, în mediul urban) şi pe de altă parte introducerea unui standard juridic pentru protecţia pacienţilor în decursul procedurii şi a perioadei de internare. Alte propuneri ale Asociaţiei Transilvania referitoare la îmbunătăţirea condiţiilor de asistenţă psihiatrică din România vor fi prezentate în lucrarea lui Andrea Bularda şi dr. Ralf-Peter Gebhardt.

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaţii şi consecinţe

Liana Fodoreanu1

Rezumat

Conţinutul prezentării este sugerat de o problemă deosebit de importantă cu care orice psihiatru clinician se confruntă în eforturile pe care le face zilnic de a ajuta şi recupera pacienţii săi: atitudinea societăţii în general faţă de boala psihică şi faţă de cel care o are.

Se prezintă definiţia şi istoricul noţiunii de stigmatizare / destigmatizare, aspecte vizând atitudinea populaţiei faţă de cel care a fost etichetat ca bolnav mintal, consecinţele complexe ale stigmatizării: asupra complianţei bolnavului la tratament (şi, implicit asupra evoluţiei bolii, calităţii vieţii pacientului), asupra morbidităţii şi mortalităţii prin boli somatice a pacienţilor cu diagnostice psihiatrice, asupra vieţii sociale, familiale şi profesionale, ca şi asupra familiilor acestor bolnavi. Atitudinea societăţii faţă de bolnavul psihic este negativă sau mai puţin negativă, cei care nu au avut niciodată un contact direct cu un astfel de bolnav remarcându-se ca având cele mai negative atitudini.

Pentru ca cei cu suferinţe psihiatrice să sufere mai puţin de pe urma discriminării la care sunt supuşi se impun măsuri concrete şi complexe de luptă împotriva atitudinilor stigmatizante, măsuri care trebuie să înceapă cu cele guvernamentale, legislative şi să continue cu aspecte educaţionale în rândul populaţiei, sprijinite de informaţiile mass-media şi concepute de specialiştii psihiatri.

1 Profesor universitar, Catedra Psihiatrie UMF ”Iuliu Haţieganu”, Cluj.

Medic primar psihiatru, şef secţie Psihiatrie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj.

Liana Fodoreanuaaa

28

Introducere

Putem înţelege dimensiunea trăirilor pe care stigmatizarea le generează de la cei care au trăit-o. Kay Redfield Jamison (2001), profesor de psihiatrie suferind de tulburare afectivă bipolară, spunea: „Stigmatizarea şi discriminarea experimentată de utiliza-torii serviciilor de psihiatrie este ceva ce presează pe fiecare. Unul din patru dintre noi va avea o experienţă personală de boală mintală; este verosimil să trebuiască să avem de-a face cu boala mintală la un moment dat fie în familie, fie între colegii de lucru, fie la noi înşine. Dificultatea de a trăi cu tulburarea psihică este exacerbată de experienţa rejectării care este consecinţa stigmati-zării”.

Stigma este una dintre marile bariere care stă în calea progresului prevăzut în viitor de a reduce povara bolii psihice.

Delimitarea termenilor

În limbajul comun cuvântul stigmă are sensul de dizgraţie

sau defect; cuvântul se referea original la marca, stigmatul, semnul făcut cu fierul roşu sclavilor greci, criminalilor, altor persoane care au atras aversiunea persoanelor cu putere din societate, menit să-i separe în mod clar de oamenii liberi. La creştini stigmata însemna marca crucificării de pe braţele şi picioarele sfinţilor creştini. Ulterior această marcă era impusă de agenţi exteriori şi viza un ostracizat, un nebun, un om lipsit de valoare sau posibil periculos. Goffman (1963) definea stigma ca o trăsătură profund discreditantă şi preciza că stigmatizarea este un proces interactiv social cu toate că unii au interpretat lucrarea sa ca indicând că blamul se leagă de persoanele purtătoare de stigmă. Autori mai recenţi au folosit termenul de stigmă într-un sens mai larg, de exemplu pentru a se referi la reacţiile altora, sau chiar de a include atitudini şi comportamente ale victimei şi autorului ei. În cercetare este important să se precizeze şi definească precis conceptul de stigmă cu care se lucrează, în acest


29

sens termenii lui Scambler (cit. Crisp, 1999) din lucrarea sa despre epilepsie sunt preluaţi de unii autori: stigma simţită şi stigma adoptată. Stigma simţită (internă, auto-stigmatizarea) se referă la ruşinea şi aşteptarea de a fi discriminat, care avertizează subiectul în situaţiile în care ar vorbi despre experienţele sale şi îl descurajează în intenţiile de a solicita ajutor. Aceasta duce la întreruperea şi restricţionarea suportului social. Stigma adoptată (externă, discriminarea) se referă la tratamentul nedrept din partea celorlalţi şi poate fi la fel de dăunătoare şi cu aceleaşi consecinţe. Stigma rezultă dintr-un proces în urma căruia indivizi sau grupuri de indivizi sunt consideraţi în mod nejustificat o ruşine, sunt excluşi şi discriminaţi.

Locul nostru e lângă voi – lanţ uman

în favoarea drepturilor bolnavilor psihic, Turda 2007 Discriminarea înseamnă orice deosebire, excludere sau

preferinţă care are ca efect anihilarea sau afectarea drepturilor şi satisfacţiilor egale ale persoanelor cu boli mintale sau altor indivizi. Stigma este o valoare socială negativă asociată unui

Liana Fodoreanuaaa

30

atribut personal care are consecinţe asupra gândirii, emoţiilor şi/sau comportamentelor (Link, 1997). Ea implică principiile etice de respect pentru persoană (Weiss Roberts, 2004).

Factori asociaţi cu stigmatizarea bolnavului psihic

Numeroase condiţii psihiatrice şi medicale sunt aducătoare

de stigmatizare, una dintre explicaţii fiind dizabilităţile consecu-tive lor; şapte dintre primele zece cauze ale dizabilităţilor în ţările industrializate sunt reprezentate de bolile psihice (Murray, Lopez, 1996).

Bolile psihice sunt mai stigmatizante comparativ cu bolile somatice ceea ce se reflectă în plan familial, ocupaţional şi relaţional social. Din punct de vedere antropologic reprezentarea bolii mintale se articulează în jurul noţiunii de „nebunie” şi „violenţă”. Numeroase descrieri prezentate de mijloace media sunt focalizate asupra violenţei actelor, comportamentelor bolnavului psihic contribuind la întipărirea concepţiilor discriminatorii faţă de aceşti bolnavi. Violenţa promovată de imaginea media arată că 66% dintre itemii referitori la boala mintală în programele TV din Anglia erau centraţi pe violenţă (Philo, 1996, cit. Gray) ceea ce face publicul să reacţioneze prin stereotipii rigide, negative, într-un mod discriminator.

Pentru mulţi boala mintală rămâne apanajul celuilalt, al nebunului, rămâne ceva ce nu li se poate întâmpla şi pe care consideră că au dreptul să-l condamne. Stigmatizarea bolnavului psihic a început prin locuri, ziduri, instituţii, stabilimente în care aceştia erau izolaţi şi care au devenit sinonime nebuniei. Cu toate schimbările în asistenţa, tratarea şi structura unităţilor care se ocupă de pacienţii cu afecţiuni psihiatrice şi astăzi mulţi bolnavi sunt în mod evident mai marcaţi de instituţiile menite să-i îngrijească decât de propria lor „nebunie”. Timp de două secole societatea a răspuns prin excluderea bolnavilor mintal iar


31

instituţiile investite a se ocupa de aceştia au confundat funcţia lor de îngrijire cu cea de supraveghere. Să ne reamintim că psihiatria este singura specialitate medicală care îşi închide din cauze medicale bolnavii fără consimţământul lor.

Termenul stigmă se referă la probleme de cunoaştere (ignoranţa contribuie deseori la rejectarea şi stigmatizarea oricărei persoane despre care se spune că ar fi avut tangenţe cu psihiatria /psihologia), la atitudini (prejudiciu) – rejectarea implică gânduri negative şi stări emoţionale: anxietate, teamă, ostilitate, resenti-mente, dezgust, comportamente (discriminare) – ce facem în faţa unui vecin sau coleg de muncă bolnav psihic.

Atitudinea stigmatizantă (indiferent de tipul de boală) este o caracteristică umană comună, pervasivă şi subtilă în efectele sale care începe devreme în copilărie şi rămâne mulţi ani neschimbată; originile ei sunt reprezentate de modelele adulţilor care prezintă această categorie de bolnavi ca fiind murdari, lipsiţi de inteligenţă şi valoare.

Evaluarea atitudinii societăţii faţă de bolnavul psihic este destul de dificilă şi complexă, opinia publică privind bolile psihice fiind apreciată ca negativă şi mai puţin negativă (Gray, 2002). Cea mai negativă părere o au persoanele care nu au avut nici un fel de contact cu bolnavi mintal, iar în ceea ce priveşte tipul de boală, faţă de schizofrenie şi apoi faţă de dependenţa la alcool şi droguri (Crisp, 2000). Schizofrenia este percepută ca o boală gravă şi invalidantă prin evoluţia cronică şi imposibilitatea vindecării, dar şi prin potenţialul de periculozitate al acestor bolnavi. Dependenţa, adicţia la alcool şi droguri, ca şi tulburările comportamentului alimentar sunt considerate de public afecţiuni care au la bază greşeala personală a subiectului, astfel acesta este considerat responsabil de problema pe care o are. Pe lângă faptul că se crede că ei au în totalitate un comportament voluntar, folosirea drogului este etichetată de societate ca imorală, ceea ce explică în plus atitudinea stigmatizantă. Pe lângă acestea adicţia

Liana Fodoreanuaaa

32

este percepută ca fiind asociată altor condiţii stigmatizante cum ar fi hepatita, infecţia HIV, criminalitatea. prostituţia, unor comporta-mente negative şi nu în ultimul rând se au în vedere consecinţele negative pentru sănătate (insuficienţa hepatică, boli cu transmitere sexuală). Cel cu boală mintală este văzut de societate ca fiind diferit faţă de persoanele sănătoase în sensul că este greu să vorbeşti cu el, are atitudini, comportamente imprevizibile.

Evaluarea atitudinii populaţiei faţă de bolnavul psihic trebuie asociată evaluării atitudinii personalului medical care, în linii generale, are o atitudine similară. Cu cât medicii, studenţii la medicină, personalul care lucrează în sănătate ştiu mai mult despre bolnavul psihic cu atât îl stigmatizează mai puţin. Cu toate acestea majoritatea sunt de părere că nu este uşor să le placă pacienţii cu afecţiuni psihiatrice. În paralel cu atitudinile stigmatizante faţă de bolnavul psihic sunt supuşi atitudinilor stigmatizante şi medicii psihiatri, psihiatria ca specialitate medicală şi instituţiile care asistă astfel de bolnavi.

Consecinţele stigmatizării bolnavului psihic

În primul rând stigmatizarea are urmări asupra pacientului,

dar ele nu sunt singure şi trebuie luate în considerare şi consecinţele asupra familiei acestuia şi chiar asupra echipei de asistenţă psihiatrică. Un moment important în evoluţia bolii psihice este cel al diagnosticării şi comunicării diagnosticului şi este trăit cu sentimente de neîncredere, supărare, furie, teroare, ruşine; efectele psihologice imediate ale diagnosticării unei boli psihice, mai ales dacă acesta presupune internarea într-un serviciu de specialitate, duc la erodarea stimei de sine. Complianţa redusă sau noncomplianţa la tratamentul din prima etapă şi la cel de durată este direct proporţională cu intensitatea şi tipul stigmatizării. Atitudinea stigmatizantă are consecinţe şi asupra evoluţiei bolii în sensul că remisiunile sunt de proastă calitate, incomplete, pacienţii au un număr mai mare de internări


33

iar ideile delirante paranoide sunt întreţinute sau chiar generate de astfel de atitudini. În aceste condiţii apar eşecuri pe toate planurile care contribuie ulterior la exacerbarea stigmatizării. Un predictor important al stigmei este reprezentat de credinţa tot mai răspândită în determinismul genetic al sau biologic al bolilor psihice pentru că aceasta face ca ele să fie percepute ca afecţiuni permanente, deranjante din cauza recuperării incomplete. În lipsa unor tulburări psihice evidenţiabile evidenţierea antecedentelor heredo-colaterale psihotice pozitive poate avea consecinţe privind şansele sau statutul profesional, astfel de persoane putând fi considerate ca potenţiali bolnavi.

Consecinţele pe plan social sunt cel puţin la fel de importante şi sunt exprimate prin izolarea bolnavului, rejectare socială care determină scăderea eficacităţii proprii şi detaşarea de realitate. Pacienţii ajung să accepte expectanţele reduse ale celorlalţi. Lipsa speranţei şi a prospecţiunilor este unul dintre factorii care explică rata crescută a tentativelor de suicid. Stigmatizarea contribuie şi la pierderea locului de muncă sau la refuzul angajării. Psihiatri încurajează întotdeauna pacienţii să-şi păstreze locul de muncă iar dacă acest lucru este posibil şi remisiunile sunt de bună calitate se reduce semnificativ numărul de internări. Bolnavii mintal sunt deseori discriminaţi şi în privinţa serviciilor medicale, aceasta se explică doar în parte din cauza mascării bolilor somatice de către simptomatologia psihiatrică. Medicii de medicină generală sunt mai puţin sensibilizaţi cu patologia psihiatrică, refuză să asculte bolnavii, sunt încrezători în puterea totală a medicamentelor de a rezolva boala. Lipsa îngrijirilor medicale adecvate ar putea contribui la mortalitatea crescută a bolnavilor schizofreni (Gray, 2002)

Consecinţele stigmatizării asupra familiilor bolnavilor psihic sunt complexe şi se reflectă pe plan profesional, membrii familiei unui bolnav mintal au probleme în găsirea sau menţinerea unui loc de muncă, în cazul implicării în procese în calitate de martori au o credibilitate mai mică. Din aceste motive aproape jumătate

Liana Fodoreanuaaa

34

ascund internarea rudelor lor în servicii de psihiatrie, chiar dacă a fost vorba despre o tulburare puţin severă şi vindecabilă.

Consecinţele stigmatizării asupra formării echipei de asis-tenţă a bolnavului psihic are consecinţe directe asupra calităţii asistenţei de specialitate, asupra calităţii recuperării pacientului. Stigmatizarea serviciilor de psihiatrie duce prezentarea târzie a bolnavului, cu cât instituţia, spitalul, sanatoriul respectiv este perceput ca mai puţin traumatizant, cu atât rata recăderilor şi eşecurile terapeutice sunt mai mici. Recrutarea şi menţinerea membrilor echipei medicale în psihiatrie este dificilă în mare parte tot datorită stigmatizării, personalul medical dintr-o astfel de echipă fiind considerat inferior din toate punctele de vedere, cu toate că ei dau dovadă de o pregătire practică mai bună, de disponibilităţi afective, umanitate.

Atitudini faţă de stigmatizare

Unul dintre principalele scopuri ale profesioniştilor este

reducerea stigmatizării şi discriminării bolnavului psihic care decurge din structurile societăţii şi din atitudinile şi comporta-mentele indivizilor. Eforturile de destigmatizarea îşi propun schimbări ale structurilor societăţii şi ale indivizilor prin reforme legale, prin educaţie publică, proteste împotriva stigmatizării pe plan local, naţional, internaţional (ex. proiectul internaţional PA de luptă împotriva stigmei şi discriminării schizofreniei)

Eforturile de destigmatizarea trebuie să fie diferenţiate în funcţie de tipul bolii psihice, pentru că există diferenţe în stigmatizare legate de diagnostic; accentul trebuie pus pe afecţiunile cele mai intens stigmatizate iar metodele folosite vor fi specifice grupului populaţional, ţinând seama de vârsta, sexul, nivelul educaţional şi cultural ca şi de existenţa sau nu a experienţei contactelor cu astfel de pacienţi. În centrul acestor acţiuni se află transmiterea de informaţii de specialitate despre boli, terminologie psihiatrică, evoluţia lor, gradul de afectare a prezenţei în societate, principii şi posibilităţi terapeutice, dar


35

acestea nu sunt suficiente. Este nevoie în plus de schimbarea unor politici guvernamentale, de modificarea informaţiilor, educaţiei prin mijloace mass-media în sensul creşterii acurateţei informaţiilor privind boala psihică, oferirii unui suport protes-telor anti-discriminare.

În concluzie,

Oamenii care au experienţa unei boli psihice suferă la fel de

mult din cauza răspunsului celorlalţi oameni ca şi din cauza simp-tomelor bolii proprii. Schimbarea este necesară şi este posibilă.

Bibliografie:

Chabannes CH. (2005). Avoir une schizophrenie, est-ce un handicap? Nervure Vol. XVIII Nr. special: 39-43.

Crisp A.H, Gelder M.G, Rex S, Meltzer H.I, Rowlands O.J. (1999). The stigmatization of sufferers with mental disorders. British Journal of General Practice, 49, 3-4.

Crisp AH, Gelder MG, Rex S.(2000). Stigmatization of People with Mental Illnesses. British Journal of Psychiatry. 177:4-7.

Goffman E. (1963). Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Harmondsworth:Penguin.

Gray AJ.(2002). Stigma in Psychiatry. Journal R. Social Medicine. 95:72-76. Jamison KR. (2001). Discrimination against people with Mental Illness,

In: Crisp AH, ed. Every Family in the Land: Understanding Prejudice and. (www.stgma.org).

Kupersanin E.(2001). Mental Health Message Still Not Getting Through. In: Psychiatric News Aug. 3,Vol.36.Nr.15:8.

Link BG, Struening EL, Rahav M. et al. (1997). On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. J Health Social Behavior. 38:177-190.

Mann C.E, Himelein M.J. (2004). Factors Associated with Stigmatization Persons with Mental Illness. Psychiatric Services, 55:185-187.

Liana Fodoreanuaaa

36

Murray C. J. L, Lopez A. D. (1996). The Global Burden of Disease. Cambridge, Mass: Harvard University Press.

O´Donnchadha. A sociological insight into Mental Illness. www.kerymentalhealth.com/ARTICLES/insight-print.htm., consultat 10 mai, 2007.

Weiss Roberts L, Dyer AR. (2004). Concise Guide to Ethics in Mental Health Care. Am Psychiatric Publ. Washington DC.

Zarrinpar A. (2002). Psychiatry and Stigmatization JAMA April 10, 287:18-46.

Discriminare şi marginalizare. Contextul social şi legal

al integrării persoanelor cu dizabilităţi

Maria Roth, Imola Antal, Andrea Fabian,

Lidia Berszan, Adina Rebeleanu, Dan Rusu 1

Constituţia României proclamă caracterul democratic şi social

al statului român, „în care demnitatea omului, drepturile şi libertăţile cetăţenilor, libera dezvoltare a personalităţii...” sunt garantate 2 . Legea fundamentală a statului român, garantează egalitate de şanse şi egalitatea în drepturi a tuturor cetăţenilor. Dreptul la muncă nu poate fi îngrădit, iar alegerea profesiei sau a ocupaţiei, precum şi a locului de muncă sunt libere3. Se consacră de asemenea în art. 50 protecţia persoanelor cu handicap, statului revenindu-i responsabilitatea în realizarea „unei politici naţionale de egalitate a şanselor, de prevenire şi tratament al handicapului, în vederea participării efective a persoanelor cu handicap în viaţa comunităţii....”. Egalitatea şanselor şi prevenirea şi combaterea oricăror forme de discriminare, stipulate în legea fundamentală a statului român se regăsesc în toate textele de lege care reglemen-tează sistemul de protecţie socială.

Dacă până în 1990, în contextul României marginalizarea socială era nerecunoscută şi negată ca problemă socială, dat fiind

1 Cadre didactice ale catedrei de Asistenţă socială a Universităţii Babeş-Bolyai. 2 Constituţia României, art.1 alin (3). 3 Constituţia României, art.41 alin(1).

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

38

caracterul „înalt comprehensiv” (Zamfir, C., 1995) al protecţiei sociale socialiste, strâns legat de dreptul, dar şi datoria, de a munci, problemele sociale asociate unei economii bazate pe mecanismele pieţei, readuc în atenţie şi marginalizarea socială. Legea nr. 116/2002 privind prevenirea şi combaterea margina-lizării sociale reafirmă caracterul social al statului român, prevăzut în Constituţie. Caracterul social al statului impune instituirea unor măsuri pentru evitarea degradării nivelului de trai şi păstrarea demnităţii tuturor cetăţenilor. Obiectul declarat al legii este „garantarea accesului efectiv… la drepturi elementare şi fundamentale, cum sunt: dreptul la un loc de muncă, la o locuinţă, la asistenţă medicală, la educaţie, precum şi instituirea unor mă-suri de prevenire şi combatere a marginalizării sociale4 ..” (art. 2).

În anul 2001, Raportul anual al WHO în domeniul sănătăţii mintale, preciza că tulburările psihice reprezintă o sursă importantă a dizabilităţii. În ierarhizarea bolilor în funcţie de capacitatea acestora de a genera dizabilităţi, 5 din primele 10 poziţii sunt ocupate de tulburările psihice. Reamintim că în România, reforma în domeniul sănătăţii mintale a fost mult întârziată, abia în anul 2002 fiind adoptată prima lege care reglementează acest domeniu (Legea 487, din 11 iulie 2002). În anul 2004, textul de lege iniţial a fost completat printr-un nou text de lege (Legea nr. 600 din 15 dec. 2004). Într-o sintetică prezentare a textului legii sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice, reţinem faptul că în articolul 35, aliniatele (4) şi (5) se aduc în discuţie drepturile persoanei cu tulburări psihice, din punctul de vedere al implicării sale în societate şi al exercitării drepturilor sale cetăţeneşti. Astfel, aliniatul (4) al articolului

4 Marginalizarea socială se defineşte prin „poziţia socială periferică, de

izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces limitat la resursele economice, politice, educaţionale şi comunicaţionale ale colectivităţii; ea se manifestă prin absenţa unui minimum de condiţii sociale de viaţă”. (art. 3, Legea nr. 116/2002)

Discriminare şi marginalizare...

39

menţionat, garantează dreptul oricărei persoane care suferă de o tulburare psihică de „a-şi exercita toate drepturile civile, politice, economice, sociale şi culturale recunoscute de Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, precum şi în alte convenţii şi tratate internaţionale în materie, la care România a aderat sau este parte”, iar aliniatul (5) consacră dreptul „în măsura posibilului, să trăiască şi să lucreze în mijlocul societăţii”, iar responsabilitatea autorităţilor publice locale este de a asigura „integrarea sau reintegrarea în activităţi profesionale corespunzătoare stării de sănătate şi capacităţii de reinserţie socială şi profesională a persoanelor cu tulburări psihice”.

În ceea ce priveşte dinamica bolilor psihice în România, studiile relevă în decursul secolului XX câteva aspecte semnificative. Raportarea psihozelor predominant exogene a înregistrat o creştere importantă până în deceniul VI, după care s-a înregistrat o descreştere. În ce priveşte raportarea psihozelor predominat endogene, după un salt consecutiv celui de-al doilea război mondial, începând cu 1955 s-a manifestat o tendinţă de stabilizare. Au crescut însă depresiile la femei şi copii. În perioada 1959-1965 a crescut raportarea morbidităţii prin boli psihice, ponderea ridicată în rândul acestora revenind suferinţelor psihice de limită (nevroze, psihopatii, psihoze ale vârstei înaintate, tulburări de comportament la copii)5. Incidenţa bolilor psihice a crescut treptat între 1970 si 1990 (de la 507,4 la 751,8 cazuri/100.000 locuitori), după care s-a înregistrat o scădere continuă până în 1999, la 448,3 cazuri/100.000 locuitori. Ceea ce se impune atenţiei este creşterea vertiginoasă a incidenţei bolilor psihice în ultimii patru ani, valorile raportării din anul 2004 atingând 815,6 cazuri/100.000 locuitori, fiind situate peste mo-mentul 1990 (grafic 1).

5 Zarcovic, G., Enăchescu, D, 1998, Probleme privind politicile de sănătate în ţările Europei Centrale şi de Răsărit, Editura Infomedica, Bucuresti, p: 31-39.


40

Incidenţa specifică prin tulburări mentale

545,2603,1

529,8599,8

815,6

761,1

788,6748,3

448,3

670,8

751,8737,1

507,4

0100200300400500600700800900

1970

1980

1989

1990

1995

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Grafic 1. Dinamica incidenţei specifice prin tulburări mintale în perioada 1970–2004 (cazuri noi de boală/100.000 locuitori)

(Sursa: Anuarul de Statistică Sanitară, 2004)

În căutarea explicaţiilor ne gândim la factorii de risc implicaţi

în etiologia bolilor psihice, în speţă, în contextul tranziţiei, la cei sociali. Este deja dovedit de literatura de specialitate că factorii de risc precum şomajul, situaţia materială şi alţi factori contextuali pot genera o creştere a numărului de cazuri noi de îmbolnăvire (incidenţă) prin boli psihice (de ex. absenţa unui cadru familial stabil, suportiv poate favoriza tulburări de personalitate în cazul copiilor orfani sau abandonaţi).

Discriminare, marginalizare Într-un studiu efectuat de Consiliul Naţional pentru Combaterea

Discriminării în perioada iulie-noiembrie 2005 se arată că discrimi-narea legată de dizabilitate reprezintă una din modalităţile cele mai frecvente de discriminare.

Conceptul de marginalizare presupune ruperea sau îngustarea câmpului relaţiilor sociale ale unui individ/ familii/


41

comunitate/ grup social, putându-se manifesta atât ca separare (parţială sau totală) spaţial-geografică/ rezidenţială, cât şi “în termenii comunicării, interacţiunii cooperative, implicării sociale reciproce” (Popescu, 1993, 45).

Marginalizarea implică o funcţionare deficitară a reţelelor sociale. Sistemul social însuşi, prin proasta funcţionare a servi-ciilor sociale creează marginalizare: indivizii/ grupurile sunt împinşi spre marginalizare de către alte grupuri şi forţe sociale, fără ca ele să dorească sau să contribuie la această situaţie. Forţe externe şi independente de voinţa lor – factori exogeni – îi împing la periferia societăţii, într-o poziţie dezavantajoasă comparativ cu persoanele aparţinând restului sistemului social respectiv.

Stigmatizarea şi sărăcia sunt două factori exogeni – susţine Ferge – care determină marginalizarea. Ea propune expresia „excluziune” în loc de conceptul „marginalizare”, accentuând caracterul cvasi intenţionat al fenomenului. „Nu e vorba doar de marginalizarea datorată sărăciei, ci se produce un fenomen mult mai complex. Marginalizarea este un proces pasiv, fără persoane responsabile. Conceptul de excluziune arată însă şi responsa-bilitatea contextului socio-economic” (Ferge, 2000, 116).

În această ordine de idei se poate cerceta şi procesualitatea marginalizării sociale, trecând prin trei zone: zona integrării, zona vulnerabilităţii şi zona excluziunii. Acest proces se petrece de-a lungul vectorilor integrării în societate prin muncă pe de o parte, şi prin relaţii familiale-comunitare pe de altă parte.

Castel (1993) caracterizează cele trei zone ţinând cont de aceste coordonate. Zona integrării înseamnă siguranţa locului de muncă şi relaţii familiale-comunitare stabile. Zona vulnerabilităţii se caracterizează prin statusul de şomer sau‚ beneficiar al ajutoa-relor sociale’ şi prin relaţii puţine şi fragile. Zona excluziunii înseamnă lipsa speranţei, sau şansa scăzută a unui loc de muncă şi absenţa relaţiilor suportive. Castel propune evaluarea oricărei fenomen de marginalizare pe baza acestor criterii obiective (Castel, 1993; Ferge, 2002).

Cel mai recent text de lege care protejează şi promovează drepturile persoanelor cu dizabilităţi în scopul integrării şi


42

incluziunii sociale a acestora, este Legea nr. 448 din 18 decembrie 2006. Textul de lege menţionat stipulează prevenirea şi combaterea discriminării şi egalitatea şanselor, egalitatea de tratament în ceea ce priveşte încadrarea în muncă şi ocuparea forţei de muncă, precum şi integrarea şi incluziunea socială a persoanelor cu handicap, cu drepturi şi obligaţii egale ca toţi ceilalţi membrii ai societăţii, ca principii de bază pentru promovarea drepturilor persoanelor cu handicap. Dintre drepturile persoanelor cu handicap, menţionate reamintim ocrotirea sănătăţii, educarea şi formarea profesională, ocuparea şi adaptarea la locul de muncă, orientarea şi reconversia profesională. Capitolul 5 al legii este destinat reglementării orientării şi formării profesionale, precum şi ocupării şi angajării în muncă a persoanelor cu dizabilităţi. Fără a insista asupra aspectelor legislative care protejează şi promovează dreptul şi accesul neîngrădit la muncă a persoanelor cu dizabilităţi, indiferent de tipul de dizabilitate, precizăm că există în materie de intenţii preocuparea statului român pentru garantarea şi facilitarea incluziunii sociale a persoanelor cu dizabilităţi, inclusiv cu tulburări psihice.

Formele discriminării sunt prezentate de Consiliul Naţional pentru

Combaterea Discriminării (CNCD) care este autoritatea de stat autonomă, sub control parlamentar, care îşi desfăşoară activitatea în domeniul discriminării. Consiliul este garant al respectării şi aplicării principiului nediscriminării, în conformitate cu legislaţia internă în vigoare şi cu documentele internaţionale la care România este parte. Consiliul Naţional pentru Combaterea Discriminării funcţionează în baza Ordonanţei Guvernului nr. 137/2000 republicată, privind prevenirea şi sancţionarea tuturor formelor de discriminare (www.cncd.org.ro/new/formele_disciminarii/).

Discriminarea directă survine când o persoană beneficiază de un tratament mai puţin favorabil decât o altă persoană care a fost, este, sau ar putea fi într-o situaţie comparabilă, pe baza oricărui criteriu de discriminare prevăzut de legislaţia în vigoare.

Discriminarea indirectă survine atunci când o prevedere, un criteriu, o practică aparent neutră dezavantajează anumite persoane, pe baza criteriilor prevăzute de legislaţia în vigoare, cu excepţia cazurilor în care


43

aceste prevederi, criterii sau practici sunt justificate obiectiv de un scop legitim, iar metodele de atingere acelui scop sunt adecvate şi necesare. De asemenea, discriminarea indirecta este orice comportament activ sau pasiv care, prin efectele pe care la generează, favorizează sau defavorizează nejustificat, supune unui tratament injust sau degradant o persoană, un grup de persoane sau o comunitate faţă de altele care se află în situaţii egale.

Discriminarea multiplă survine atunci când o persoană sau un grup de persoane sunt tratate diferenţiat, într-o situaţie egală, pe baza a două sau a mai multor criterii de discriminare, cumulativ.

Hărţuirea este orice comportament care duce la crearea unui cadru intimidant, ostil, degradant ori ofensiv, pe criteriu de rasă, naţionalitate, etnie, limbă, religie, categorie socială, convingeri, gen, orientare sexuală, apartenenţa la o categorie defavorizată, vârsta, handicap, statut de refugiat ori azilant sau orice alt criteriu.

Victimizarea este orice tratament advers, venit ca reacţie la o plângere sau acţiune în instanţă sau la instituţiile competente, cu privire la încălcarea principiului tratamentului egal şi al nediscriminării.

Dispoziţia de a discrimina (ordinul de a discrimina) este considerată a fi tot o formă de discriminare şi reprezintă un ordin primit de o persoană sau un grup de persoane de la o altă persoană sau grup de persoane pentru a discrimina.

Marger (2000) identifică printre categoriile de discriminare

pe cele legate de blocarea accesului la oportunităţile şi recompensele societale. Aici intră discriminarea în ceea ce priveşte accesul la un loc de muncă, la educaţie, la servicii de sănătate, limitarea dreptului de proprietate şi a accesului la justiţie. Aceste forme de discriminare sunt des întâlnite în România în cazul grupurilor de persoane vulnerabile, lipsite de putere în ierarhia socială, în special la persoanele cu boli psihice.

În afara formelor de discriminare prezentate mai sus, terminologia internaţională foloseşte şi termenul de discriminarea structurală. Ea se referă la nedreptăţirea bolnavilor psihic prin mijloace care protejează societatea de cei bolnavi psihic. Aici se încadrează formele de îngrijire instituţională la care societatea recurge pentru a-şi asigura propria protecţie în faţa celor cu


44

tulburărilor psihice. În context românesc, formularea discriminării structurale apare într-un studiu efectuat de Liga Pro Europa (http://proeuropa.ro), unde discriminarea structurală este definită ca slabă reprezentare a unor categorii de persoane în diferite domenii sociale. În acest context amintim că datele statistice arată procente foarte scăzute de angajare ale persoanelor cu dizabilităţi, ceea ce indică lipsa politicilor sociale orientate spre încadrarea în muncă a persoanelor cu dizabilităţi, incluzând aici pe cei bolnavi psihic.

Reforma sistemului de protecţie a persoanelor cu dizabilităţi În România perioada 2000-2006 s-a caracterizat printr-un

efort de deschidere mai amplă privind prevenirea şi combaterea marginalizării sociale a persoanelor cu dizabilităţi. Sistemul de protecţie socială a persoanelor cu dizabilităţi a trecut printr-un proces de reformă. Cei mai importanţi paşi în acest sens au fost:

1. înnoirea cadrului legislativ: prin legile 519/2002 şi ulterior 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu dizabilităţi. În 2002 a apărut o lege care a vizat în mod explicit combaterea şi prevenirea marginalizării sociale: legea nr. 116, din 15. martie 2002. În sensul acestei legi, marginalizarea socială se defineşte prin poziţia socială periferică, de izolare a indivizilor sau a grupurilor cu acces limitat la resurse economice, politice, educaţionale şi comunicaţionale ale colectivităţii; ea se manifestă prin absenţa unui minimum de condiţii sociale de viaţă. Garantarea accesului la drepturi elementare si fundamentale se concretizează prin: accesul la un loc de munca, accesul la o locuinţă, accesul la asistenţă de sănătate, accesul la educaţie.

2. reforma administrativă: prin Legea. nr. 14/30.01.2003 s-a înfiinţat Autoritatea Naţională a Persoanelor cu Handicap (ANPH). Descentralizarea s-a concretizat prin organizarea şi asigurarea la nivel judeţean şi teritorial a serviciilor de coordo-


45

nare metodologică, de monitorizare, de analiză-evaluare a feno-menelor şi a problemelor care conduc la marginalizare.

În cadrul reformei instituţionale a fost elaborat şi aplicat

Planul de acţiune naţională, care vizează prevenirea instituţiona-lizării persoanelor cu dizabilităţi şi boli psihice. S-a fixat de asemenea ca obiectiv descoperirea şi activizarea factorilor cheie pentru implementarea serviciilor comunitare, colaborarea cu ONG-uri, integrarea şcolară, locuri de muncă protejate, eveni-mente culturale-artistice şi sportive. Se intensifică colaborarea dintre autorităţile de stat si cele neguvernamentale.

După multe critici şi multe raporturi anuale negative ceea ce priveşte ritmul reformei din sistemul de protecţie socială şi prevenirea marginalizării, Raportul Anual 2003 al Uniunii Euro-pene apreciază schimbările care stimulează trecerea de la protecţia pasivă spre cea activă a persoanelor cu orice fel de dizabilităţi: cei protejaţi participă la luarea deciziilor, la formarea politicilor sociale. Se constată totodată schimbarea concepţiei medicale asupra dizabilităţii într-o concepţie de reabilitare complexă: socio-medico-profesională. Totuşi mai rămân multe obiective de atins în asis-tenţa celor cu dizabilităţi (mai ales a celor psihice) în domenii ca informarea şi reeducarea opiniei publice, schimbarea atitudinilor intolerante, a prejudecăţilor şi superstiţiilor faţă de persoanele cu dizabilităţi, suprimarea dezinteresului şi a indiferenţei. La nivel politic se aşteaptă adoptarea unei atitudini responsabile, sensibile social, de egalizare a şanselor şi facilitarea integrării sociale prin asigurarea şanselor la învăţământ, la crearea locurilor de muncă şi încurajarea serviciilor comunitare.

Concluziile reprezentanţilor autorităţilor guvernamentale şi locale privind schimbările sistemului din ultimul deceniu sunt că România a creat deja premisele legale ale implementării reformei sistemului de protecţie a persoanelor cu dizabilităţi, inclusiv în privinţa persoanelor cu tulburări psihice. În schimb, specialiştii din domeniu care au contact direct cu persoanele cu boli psihice


46

şi alte persoane cu dizabilităţi, urmărind schimbările care au loc în sistemul de protecţie socială, ridică problema gradului lor de adaptare a reformei la nevoile beneficiarilor. Este timpul de a pune întrebări privind adecvarea legilor, a măsurilor de protecţie, a formelor de integrare, a ajutoarelor materiale pentru cerinţele celor ţintiţi. Trebuie pusă şi întrebarea dacă persoanele cu dizabiliăţi şi familiile acestora sunt nevoite să se adapteze schimbărilor repetate si rapide ale sistemului? În realitate, atât beneficiarii cât şi specialiştii sunt cel mai adesea nemulţumiţi, susţinând că schimbările survenite nu aduc rezoluţii practice viabile pentru soluţionarea problemelor cu care ei se confruntă. De asemenea, nici serviciile sociale guvernamentale, nici cele civile nu sunt corelate cu nevoile persoanelor ţintite. Reforma pare mai mult “dictată” de factori politici şi nu se corelează cu nevoile beneficiarilor.

Aplicând criteriile propuse de Ferge (2002) şi Castel (1993) şi cercetând cele mai recente statistici oficiale putem constata o diferenţiere a frecvenţei unor tipuri de dizabilităţi şi o accentuată instituţionalizare a persoanelor cu dizabilităţi şi boli psihice.

Tabel 1. Persoane încadrate în diverse categorii de dizabilităţi psihice

fizic vizual auditiv mintal Psihic hiv/sida asociat boli rare

Total 65.422 93.255 17.932 94.110 73.751 2.956 21.750 3.253

Instituţio-nalizate 594 450 98 6.777 4.281 7 1.774 48

% 0,90 0,48 0,54 7,2 5,81 0,23 8,15 1,47

Sursa: Baza de date ANPH 2006 decembrie (www.anph.ro) Procentul de aproape 6% a persoanelor cu probleme psihice

instituţionalizate este ridicat în comparaţie cu celelalte tipuri de dizabilităţi.


47

După datele oficiale furnizate de Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap (ANPH), la ora actuală în România numai patru-cinci procente din numărul total al persoanelor cu dizabilităţi neinstituţionalizate sunt angajate în muncă. În cifre oficiale, la nivel naţional sunt angajate în sănătate, informatică, economie, meşteşuguri, artă, educaţie şi comerţ un număr de 16.225 de persoane adulte cu dizabilităţi.

Potrivit datelor de la Agenţia Naţionala pentru Ocuparea Forţei de Muncă (ANOFM), în primele 11 luni ale anului 2006, un număr de 93.522 de persoane au fost angajate în urma măsurilor de stimulare a angajatorilor pentru încadrarea unor categorii speciale de şomeri. Dintre aceştia doar 172 de au fost angajaţi din rândul persoanelor cu dizabilităţi, ei reprezentând 0,17% din total.

Potrivit ANPH (date din 30 decembrie 2006), la nivel naţional sunt încadrate în muncă persoane cu handicap fizic locomotor (3.385), auditiv (2.837), vizual (2.153), mintal (876), neuropsihic (1.903), asociat (402), precum şi persoanele care suferă de SIDA (60), HIV (28) şi boli rare (150).

Tabel 3. Persoane încadrate în grade de dizabilităţi psihice:

fizic vizual auditiv mintal psihic hiv/sida asociat boli rare

Total 65.422 93.255 17.932 94.110 73.751 2.956 21.750 3.253

încadrate în muncă 3.385 2.153 2.837 876 1.903 60 402 150

% 5,17 2,30 15,82 0,93 2,58 2,09 1,84 4,61

Sursa: Baza de date ANPH 2006 decembrie (www.anph.ro)

Procentul de numai 2,58% a persoanelor cu probleme psihice

încadrate în muncă, este foarte scăzut chiar şi în comparaţie cu celelalte tipuri de dizabilităţi.


48

Excluderea socială, marginalizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală acţionează în toate ariile vieţii: munca, condiţiile financiare, locuinţa, condiţiile de trai. Ei sunt mai frecvent victimele violenţei fizice şi psihologice şi a infracţiunilor. În servicii trăiesc discriminare şi abuz şi în multe situaţii sunt deprivaţi de exercitarea drepturilor civice (ex. dreptul la vot a pacienţilor din centrele medico-sociale). Excluderea socială a fost de multe ori legată în literatura de specialitate de conceptele: discriminare şi incapacitare. Conform modelului de discriminare negarea resurselor, abilităţilor şi a încrederii din partea societăţii incapacitează categoria de persoane care este vizată de a-şi îmbunătăţi situaţia de viaţă.

Rejectrea socială a bolnavilor psihic poate să fie pusă în legătură atitudinile populaţiei generale despre boală psihică, a stigmatizării care se asociază cu aceasta. Există multe credinţele false despre tulburări psihice care creează şi întreţin stigmatizarea şi se manifestă în comportamente discriminative. Prejudecăţile cele mai frecvent întâlnite în cazul tulburărilor psihice ar putea fi sintetizate în următoarele aspecte (Ştefănescu, 2002).

• “Persoanele cu probleme de sănătate mintală sunt violente şi periculoase”

• “Oamenii cu schizofrenie nu îşi revin niciodată” • “Majoritatea oamenilor cu schizofrenie trebuie să fie

instituţionalizaţi (să stea la azil), trebuie ţinuţi închişi şi izolaţi”

• “Majoritatea celor cu tulburări psihice sunt oameni săraci şi retardaţi”.

Există multe studii consacrate măsurării acestor prejudecăţi. Un studiu condus de ASSM din Canada (CMHAS), Ontario Division în 1993-94 a obţinut că 88% din respondenţi au considerat că persoanele cu probleme de sănătate mintală sunt violente şi periculoase, 40% că au un IQ redus, 32% că nu pot să aibă un loc de muncă, deoarece nu se pot descurca şi 20% că ei sunt


49

vinovaţi pentru propria lor condiţie. Într-un alt studiu, Torrey (1998, apud WHO, 2001) a găsit că 72% din respondenţi au consi-derat că persoanele cu schizofrenie nu sunt capabile să lucreze.

Percepţia publică asupra tulburărilor psihice este de alienare şi risc de comportament violent, însă datele ştiinţifice nu susţin aceste păreri (mituri) comune. Marea majoritate a bolnavilor psihic nu comit agresiuni, iar persoanele cu tulburări psihice nu sunt mai violente decât populaţia generală. Factorii de risc pentru populaţia generală, cât şi pentru pacienţii psihic sunt reprezentaţi de: sexul masculin, istoricul personal de comportamente violente, consumul de alcool şi de droguri. Sunt câteva simptome care cresc semnificativ riscul de violenţă: delirul de persecuţie şi comportamentul halucinator, însă alţi factori – ca de exemplu tratamentul corect administrat – reduc riscul violenţei. (Ştefănescu, 2002). Aceşti bolnavi par a fi mai degrabă victimele şi nu făptaşii actelor agresive: din partea membrilor familiei, din partea unor persoane din comunitatea din care fac parte, a personalului medical şi a statului.

Consecinţele stigmatizării sunt multiple (Anthony, 1990): – Finanţarea scăzută a serviciilor psihiatrice – Pierderea locului de muncă – Izolare socială – Evoluţia nefavorabilă a tulburării; impact negativ

asupra familiei Pacienţii din spitalele de psihiatrie, îndeosebi cei din secţiile

de cronici sunt victime ale unor diverse forme de abuzuri şi derivări de resurse pentru satisfacerea nevoilor lor. În multe locuri nici măcar nu se pune problema unor măsuri terapeutice altele decât administrarea unei medicaţii – absentă uneori şi aceasta (CRJ, 2007).

Formă specifică de constrângere şi violenţă prin însăşi condiţiile de asistenţă psihiatrică a pacienţilor bolnavi psihic poate fi definită ca şi violenţă structurală. Ea este caracterizată de


50

saloanele prea mari sau plasarea pacienţilor într-un spaţiu foarte strâmt, unde ei nu au nici un fel de intimitate. Astfel de condiţii care durează adesea ani sau decenii, limitează în mod drastic posibilităţile de dezvoltare a pacienţilor (CRJ, 2007). Aceeaşi violenţă structurală societală se exercită şi prin faptul că centrele socio-medicale destinate asistenţei bolnavilor psihic cronic sunt amplasate în locuri adesea greu accesibile (de ex. la Borşa, în jud. Cluj), departe de căminul lor, ei fiind astfel supuşi de două ori la stigmatizare şi sărăcie.

România a încercat în cadrul procesului de integrare în UE să adopte legi corespunzătoare standardelor UE pentru bolnavii psihic (ex. legea 487/2002) – practica însă rămâne mult în urma acestor legi. De exemplu în ceea ce priveşte tratamentul constrâns, pacienţii nu sunt în situaţia de a primi asistenţă juridică, procedura de internare descrisă în lege nu are loc. Stigma şi discriminarea care se asociază bolilor psihice fac ca intervenţiile timpurii să fie foarte dificile, în special în zonele rurale (WHO, 2005). Majoritatea bolnavilor din România sunt încă trataţi în spitale mari de psihiatrie. Lipseşte experienţa, dar şi viziunea faptului că persoanele care au boli psihice au un potenţial mare de dezvoltare. Ar fi nevoie de umanizarea psihiatriei din România prin desfiinţarea violenţei structurale, dezinstituţiona-lizare şi protecţia pacienţilor în decursul procedurii de internare.

Dezinstituţionalizare ar însemna restructurarea sistemelor de sănătate mintală, integrarea îngrijirii medicale în spitale cu caracter general, punerea în practică a măsurilor legislative care protejează drepturile persoanelor bolnavi psihic. Descentralizarea ar fi o contribuţie structurală la cultura socială de asistenţă. Prin acest pas ar fi destigmatizate instituţiile, pragul de acceptare pentru cei vizaţi ar coborî, ar fi posibilă o mai bună colaborare cu instituţiile complementare, ar exista apropierea de aparţinători, tratamentele ambulante continue ar fi posibile, aparţinătorii şi alţi susţinători naturali (prieteni, voluntari din comunitate) s-ar putea


51

implica mai uşor. În problema apropierii de comunitate este demonstrat că solicitarea asistenţei spitaliceşti scade în paralel cu îndepărtarea de domiciliu, aceasta implicând reintegrarea bolnavilor în comunităţile lor de origine.

Un sistem integrat al sănătăţii mintale ar răspunde la toate nevoile bolnavilor: diagnostic şi tratament şi reabilitarea psiho-socială şi preia iniţiativele pentru educaţia publicului pentru recunoaşterea şi prevenirea tulburărilor psihice şi promovarea sănătăţii mintale în populaţie.

Şomajul este dăunător sănătăţii populaţiei generale şi este un element al excluderii sociale în cazul bolnavilor psihic. Mulţi autori fac diferenţă între „muncă” – efectuat în beneficiul altora şi „angajare” – care înseamnă că munca este una plătită. Bolnavii psihic doresc în general să lucreze, şi găsesc cea mai atractivă angajarea la locurile de muncă competitive, cu salarii competitive, în anturajul persoanelor care nu au probleme psihologice. Munca plătită are consecinţe pozitive asupra calităţii vieţii şi stimei de sine. Există studii care sugerează o corelaţie între existenţa şi menţinerea unui loc de muncă şi recăderile, solicitările de internare (Marwaha, 2005).

Cu toate beneficiile sociale şi economice, situaţia bolnavilor psihic pe piaţa muncii este una nefavorabilă în întreaga lume, iar bolnavii cu schizofrenie sunt cei care se confruntă cu cele mai mari dezavantaje (Lysaker, 1993). Conform unor studii, procentul pesoanelor angajate variază între 8-40%. În cazul psihozelor aceste procente sunt şi mai scăzute: 8-25%. Chiar şi programele de muncă asistată (supported employment), care s-au dovedit a fi cele mai eficiente, reuşesc să ajute mai puţin de 50% din bolnavi ca să obţină un loc de muncă. Barierele sunt de natură internă sau externă, şi acestea se întrepătrund.

În ceea ce priveşte barierele interne, beneficiarii serviciilor sociale de multe ori consideră că angajarea va aduce stres şi va contribui la recădere. Într-un studiu efectuat în Anglia persoanele


52

intervievate au considerat, că munca are multe avantaje, însă poartă şi multe riscuri Din prisma bolnavilor problemele care afectează capacitatea de muncă sunt simptoamele, medicaţia şi posibilele daune asupra sănătăţii (Marwaha, 2005). În alte studii dizabilitatea în privinţa muncii părea să fie în primul rând corelată cu simptoamele negative, cu deteriorarea cognitivă şi cu lipsa abilităţilor sociale (Harangozó, 2007). Menţinerea locurilor de muncă este iarăşi foarte dificilă.

Barierele externe se leagă de atitudinile discriminatorii ale angajatorilor, capcana beneficiilor şi lipsa resurselor. Majoritatea cercetărilor privind barierele în angajarea persoanelor cu tulburări psihice vorbesc despre stigma asociată acestor tulburări, care influenţează în mare măsură şansa bolnavilor de a se angaja şi de a-şi păstra locurile de muncă (Marwaha, 200) Aşa cum am arătat mai sus, numeroase cercetări efectuate pe tematica stereotipiilor, prejudecăţilor au arătat că o parte considerabilă a populaţiei generale consideră că bolnavii psihic, în special bolnavii cu schizofrenie sunt violenţi, periculoşi şi nu sunt capabili să lucreze. Stigma şi discriminarea din partea angajatorilor poate să fie un factor important în excluderea socială a bolnavilor psihic din piaţa muncii, principalele griji ale angajatorilor amintite de bolnavi sunt: vor crea probleme şi vor avea influenţă negativă asupra atmosferei de lucru, vor fi mult timp în concediu de boală şi vor fi agresivi. Din cauza discriminării, bolnavii sunt într-o situaţie dificilă: nu spun în cursul procesului de selecţie că au o boală psihică, deşi, consideră că dacă angajatorii ar şti, ei ar putea să-şi păstreze mai uşor locurile de muncă. Soluţia ar putea să fie în convingerea angajatorilor din partea specialiştilor de a accepta aceste riscuri, de a le educa despre caracteristicile bolilor psihice, de a le oferi sprijin atunci când se confruntă cu probleme.

În multe ţări – de exemplu în România, sistemul de ajutor social şi pensia de handicap nu favorizează reintegrarea bolnavilor psihic pe piaţa muncii. Majoritatea clienţilor nu-şi riscă


53

pensia pentru a se angaja la un loc de muncă nesigur şi în cel mai bun caz cu un salariu minim pe economie. Ar fi binevenite acele iniţiative, care ar favoriza păstrarea pensiilor după angajare pe o anumită perioadă de timp (ex. trei luni), până bolnavul câştigă încredere în faptul că va reuşi să-şi păstreze locul de muncă.

Din aceste motive, nu putem decât să ne alăturăm celor menţionate în raportul CRJ încă în 2004 si 2007 şi ale altor organizaţii neguvernamentale, care arată că bolnavii psihic şi drepturile persoanelor cu dizabilităţi mintale nu sunt respectate suficient în România. Insuficienţele observate includ instituţio-nalizarea excesivă, segregarea, izolarea, lipsa de medicamente adecvate pentru o parte dintre pacienţi, posibilităţile reduse de psihoterapie, lipsa alternativelor la îngrijirile rezidenţiale, atitudinea discriminativă faţă de persoanele cu boli psihice (CRJ, 2006; Ştefănescu, Chiriţă, Chiriţă, 2002). Dintre servicii cele mai eficiente pentru reabilitare sunt cele integrate în comunitate, care menţin şi susţin pe cei cu suferinţe psihice printre ceilalţi membri ai comunităţii.

Concluzii • În procesul marginalizării sociale persoanele cu probleme

psihice se situează cel puţin în zona vulnerabilităţii, uneori în cea a excluziunii, deoarece ei au şanse scăzute de a fi încadrate în muncă, iar cei care sunt instituţionalizaţi nu beneficiază de sprijinul reţelei familiale. Comparativ cu celelalte tipuri de dizabilităţi, şansele lor sunt marginale chiar şi în interiorul acestui grup.

• Excluderea socială, marginalizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală acţionează în toate ariile vieţii: munca, condiţiile financiare, locuinţa, condiţiile de trai adecvate. Ei sunt mai frecvent victimele violenţei fizice şi psihologice şi a infracţiunilor. În servicii trăiesc discriminare şi abuz şi în multe situaţii sunt deprivaţi de exercitarea drepturilor civice (ex.


54

dreptul la vot al pacienţilor din centrele medico-sociale). Prin prisma discriminării, negarea abilităţilor bolnavilor, neacordarea încrederii din partea societăţii şi barierele în calea accesului lor la resurse contribuie la accentuarea incapacitării bolnavilor psihic.

Bibliografie:

Anthony, W. A., Cohen, M.R., Farkas, M. (1990). Psychiatric Rehabilitation, Boston Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston.

Banton, M. (1994). Discrimination. Open University Press, Buckingham. Banton, M. (2002). The International Politics of Race. Polity Press, Cambridge. Barnes, H. (1999): Exclusion and mental health – the relationship context of

mental health practice. Centrul de Resurse Juridice (CRJ) (2004). Pledoarie pentru demnitate

http://www.crj.ro/files/Pledoarieconcluziiro.pdf Centrul de Resurse Juridice (CRJ) (2007). Mecanismele de protecţie a

persoanelor cu dizabilităţi mintale din instituţiile medico-sociale: de la iluzie la realitate. http://www.crj.ro/files/RaportCRJ6Iulie.pdf

Castel, R. (1993). A nélkülözéstől a kivetettségig - a "kiileszkedés” pokoljárása (De la sărăcie la excluziune). In: Esély, 3, 25-36.

Consiliul Naţional pentru Combaterea Discriminării (2006). Analiză de imagine, semestrul I, (http://www.cncd.org.ro).

Ferge, Zs. (2000). Elszabaduló egyenlőtlenségek. (Inegalităţi descătuşate). Hilscher Rezső Szociálpolitikai Egyesület. Budapesta.

Ferge, Zs. (2002). Az EU és a kirekesztés. (Uniunea Europeană şi excluzi-unea). Esély 2002/6, Budapesta

Harangozó, J. (2006). Bizonyítékon alapuló pszihoszociális interven-ciókkal való közösség piszihiátriai gondozás és rehabilitáció. In: A szkizofrénia pszihoterápiája (ed. Trixler, M., Tényi, T.). Medicina könyvkiadó. Bp.

Harangozó, J., Gombos, G., Szabó, L. (2002). Szkizofréniában szenvedő emberek véleménye helyzetükről, kezelésükről, gondozásukról.


55

TÁRKI által vezetett közvélemény-kutatás bemutatása. Psych. Hungarica, vol., 141-155, 2002/2.

Law, I. (1996). Racism, Ethnicity, and Social Policy. Harvester Wheatsheaf/ Prentice-Hall, Hemel Hempstead.

Liga Pro Europa (2004). Discriminare rasială în judeţele Mureş şi Satu Mare, 2004.

Marger, M. N. (2000). Race and Ethnic Relations. Wadsworth, Stamford, CT. Marwaha, S., Johnson, M. (2005). Views and Experiences of Employment

among People with Psychosis: A Qualitative Descriptive Study. In: International Journal of Social Psychiatry. 51; 302.

Popescu, I. (1993). Izolare socială, In: Zamfir C., Vlăsceanu L., (coord.), Dicţionar de sociologie. Ed. Babel, Bucureşti.

Ştefănescu, C., Chiriţă, V., Chiriţă, R. (2002): Stigmatizarea şi destigmati-zarea în psihiatrie. Revista Română de Sănătate Mintală. Nr. 2, 19-29.

Zamfir Cătălin (coord.). (1995). Dimensiuni ale sărăciei, Ed. Expert, Bucureşti. Zarcovic, G., Enăchescu, D. (1998). Probleme privind politicile de sănătate în ţă-

rile Europei Centrale şi de Răsărit, Editura Infomedica, Bucuresti, p: 31-39. WHO (2005). Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legis-

lation Mental Health, Human Rights and Legislation: WHO's Framework. Stigma and discrimination against the mentally ill in Europe, www.who.int

WHO (2001). Mental Health. A Call for Action by World Health Ministers. ww.who.int, http://www.cncd.org.ro/new/formele_disciminarii/

„Este normal să fii diferit”. Şansele reformei din psihiatrie

văzute din perspectiva judeţului Bihor

Michael Wunder 1

Rezumat:

Proiectul Rumänienhilfe al Fundaţiei Evanghelice Alsterdorf îşi

desfăşoară activitatea în judeţul Bihor din anul 1990. În centrul activităţii noastre a stat o perioadă lungă de timp Spitalul de Psihiatrie din localitatea Nucet, spital care avea 400 de paturi. Mai târziu, Proiectul Rumänienhilfe Alsterdorf a realizat şi alte structuri complementare şi ambulatorii, având caracter de model: un centru de zi pentru bolnavi psihic, 2 case de tip familial şi până în prezent 15 locuri în locuinţe protejate (apartamente) precum şi 40 de locuri de muncă asistate. Pentru pacienţi acest lucru înseamnă că există un drum spre exterior, posibilitatea de a reveni în societate şi de a avea o viaţă independentă în comunitate. Întrebarea este însă, dacă aceste idei călăuzitoare ale reformei în psihiatrie din întreagă Europă au fost preluate cu adevărat şi în România. Dacă răspunsul e pozitiv, o a doua întrebare care se ridică este cât de mult s-a modificat în ultimii ani „nucleul dur” al menţinerii spitalelor de boli cronice (al staţionarelor). Lucrarea mea încearcă să răspundă la aceste întrebări şi să deschidă unele perspective privind posibilităţile viitoare de dezvoltare.

Proiectul Rumänienhilfe al Fundaţiei Evanghelice Alsterdorf

îşi desfăşoară activitatea în judeţul Bihor din anul 1990. Atunci când noi – pedagogi, psihiatri, psihologi şi mulţi voluntari am

1 Fundaţia Evanghelică Alsterdorf, Hamburg, Proiectul Rumänienhilfe Alster-

dorf, Oradea

Michael Wunderaaa

58

hotărât pur şi simplu să punem umărul pentru a îmbunătăţi situaţia din unităţile rezidenţiale – ajunsesem în Spitalul de Psihiatrie din Nucet – unul dintre medicii de acolo ne-a spus: „aceşti bolnavi sunt doar legume. Ce urmăriţi voi germanii aici?”

Din această afirmaţie au reieşit trei lucruri clare care sunt

până astăzi importante în activitatea noastră. 1. Termenul de „legumă” exprimă într-un mod trist, dar

extrem de clar, faptul că pacienţii din spitalele de psihiatrie, îndeosebi cei din secţiile de cronici erau desconsideraţi, transformaţi în obiecte. Mai rău, erau degradaţi fiind consideraţi creaturi fără nici un rost şi de care nu merită să te ocupi. Doresc să accentuez clar că nu are rost să ne indignăm de cele afirmate. Pe de o parte cred că această părere este încă larg răspândită în România, iar pe de altă parte recunosc că provin dintr-o ţară în care această desconsiderare a pacienţilor nu a fost încă depăşită din punct de vedere istoric. Astfel trebuie să spunem cu modestie că punctul nostru de vedere de astăzi - acela prin care bolnavii psihic sunt cetăţeni de valoare şi cu drepturi egale - este o cucerire modernă care este însă acoperită de multă suferinţă şi durere şi la noi în Germania.

2. Mesajul „Nu se poate face nimic – ce vreţi aici” nu poţi să nu-l auzi. Nici măcar nu se pune problema aplicării unor măsuri terapeutice. Ideea centrală este doar de a-i păzi, de a-i ţine departe de viaţa din exterior, de a-i închide. Cu ei nu poţi face nimic. Acest fatalism este după părerea mea unul dintre cele mai mari obstacole şi este adânc înrădăcinat în mentalitatea psihiatrică românească, precum şi în multe alte ţări din fostul bloc estic. Nu lipseşte doar experienţa ci şi viziunea faptului că persoanele cu boli psihice şi cu handicap mintal au un potenţial ridicat de dezvoltare şi pot contribui din plin la dezvoltarea societăţii. De aici parvine un fel de autocompătimire şi autodepreciere a celor care se ocupă pe plan profesional cu această grupă de persoane fără şansă. Profesioniştii înşişi se simt împinşi în mod nedrept la periferia medicinii şi a societăţii.

„Este normal să fii diferit”. Şansele reformei din psihiatrie...

59

3. Ce vreţi voi nemţii aici? Suntem întrebaţi ce vrem noi de fapt ca şi medici, pedagogi, psihologi sau personal de îngrijire să facem într-un domeniu în care în România nu se angajează nimeni. Ce înseamnă atunci când persoane dintr-o ţară ca Germania, vin în România şi lucrează ca voluntari în spitale de psihiatrie şi alte instituţii de protecţie, ajutând, predând, sprijinind, consiliind? Care este motivaţia lor? Şi mai presus de toate, prin ce ar putea schimba ei atitudinea personalului de desconsiderare a pacienţilor şi cea fatalistă legată de prognosticul lor?

Până astăzi suntem preocupaţi de aceste trei întrebări.

Ce am găsit noi în anii 90 când am ajuns la Spitalul de

Psihiatrie din Nucet şi în alte instituţii psihiatrice din Bihor? Rezum pe scurt:

– pacienţii erau vlăguiţi şi netrataţi corespunzător din punct de vedere medical. Nu beneficiau de vreo formă de terapie, dar nici nu mai prezentau vreo urmă de interes, sau vreo speranţă să revină la viaţă

– programul zilnic era monoton, momentele zilei se contopeau, fiind structurate în cazurile cele mai fericite de primirea meselor zilnice

– personalul, îndeosebi medicii erau complet demotivaţi, apatici şi uneori chiar cinici

– condiţiile de viaţă erau dezumanizante: spaţiile imense de cazare, condiţiile sanitare catastrofale (o oră pe zi apă curentă, murdărie), ziduri dărăpănate, aer închis, lipsa obiectelor personale, în cel mai bun caz câte o cutie legată cu sfoară şi ascunsă sub pat şi aceasta adesea găzduind lucrurile a două persoane).

Acest mediu nu era doar dezumanizant dar şi fatal pentru

mulţi dintre cei internaţi. Imi amintesc de afirmaţia unui medic şef „aici mor 25% din pacienţi pe an.” Deci: eutanasie prin lipsa condiţiilor de viaţă.

Michael Wunderaaa

60

Astăzi situaţia s-a îmbunătăţit desigur atât la Nucet cât şi în alte localităţi. Totuşi, criza din psihiatrie nu este însă depăşită. Observaţii au apărut în mult apreciatul memorandum făcut de Amnesty International în mai 2004 2 sau de WHO Report Mental Health in Romania 20003 . Imaginea a fost confirmată şi prin observaţiile proprii de-a lungul a 15 ani, confirmări multiple prin vizite în alte instituţii similare (inclusiv în judeţul Cluj) şi de rapoarte făcute de comisii sau grupe de monitorizare care au oferit, cu mici excepţii e drept, o imagine similară.

Problema protecţiei copilului a fost abordată la sfârşitul anilor 90 şi rezolvată pozitiv în câţiva ani. Prin crearea unor noi structuri, precum casele de tip familial şi familiile de plasament, căminele pentru copii au putut fi desfiinţate în mare măsură. Cu totul alta este situaţia în domeniul adulţilor: aici numărul locurilor de cazare pentru persoanele cu dizabilităţi a crescut mai degrabă iar în domeniul limită al persoanelor cu dizabilităţi mintale / boli psihice au apărut instituţii noi, sub forma centrelor medico-sociale. Situaţia din spitalele de psihiatrie s-a schimbat într-o oarecare măsură, îndeobşte doar parţial, în mod diferit de la regiune la regiune. 2 Memorandumul întocmit de Amnesty International prezintă următoarele

probleme: - asistenţă medicală deficitară - tratamente împotriva voinţei - fixare şi practici de izolare - condiţii de viaţă inacceptabile - lipsa diferenţierii dintre persoanele cu dizabilităţi mintale şi bolnavi psihic - lipsa structurii zilei, a ocupaţiei şi a muncii - llipsa ofertelor în urma externării

3 În raportul OMS – Report Mental Health Romania 2000 – se amintesc printre altele: sănătatea mintală în România este până în prezent orientată spre asistenţa în spitale de psihiatrie, iar acestea funcţionează după un model strict biologic. Nu există o comunicare regulată între instituţiile pentru bolnavii cronic şi îngrijirea ambulatorie prin medicii cu drept de liberă practică. Nu există o specializare corespunzătoare. Nu există o colaborare în cdrul echipei de terapeuţi. Nu există un concept de integrare în comunitate a bolnavilor psihic.


61

Dacă întrebăm care sunt motivele, auzim destul de des de la colegii noştri din România argumentul mentalităţii. Eu personal cred că argumentul este important, dar că trebuie înţeles diferenţiat. Pe de o parte se vehiculează mentalitatea unei psihi-atrii de orientare biologică conservatoare ca ştiinţă medicală. Pe de altă parte se manifestă mentalitatea medicilor, a personalului de îngrijire şi nu în ultimul rând mentalitatea societăţii, care respinge, nu vrea să perceapă şi chiar dacă nu refuză integrarea, nu are experienţa necesară realizării acesteia. De cele mai multe ori aici nu se include şi mentalitatea familiilor. Cunoaştem în Bihor peste 200 de familii care încearcă prin toate mijloacele să-i păstreze acasă pe aparţinătorii lor bolnavi psihic şi care folosesc centrul de zi realizat de noi, pe care însă nu am reuşit să-l predăm nici până azi vreunei structuri a sistemului medical oficial, deoarece lipsesc prevederile legale în acest sens.

Toţi suntem oameni, e normal să fii diferit

Michael Wunderaaa

62

Dintr-o perspectivă exterioară faţă de România doresc să numesc un al doilea motiv: rezistenţa de a prelucra în mod critic trecutul. Eu cred că aceste atitudini privind constrângerea, neglijarea, degradarea, netratarea bolnavilor psihic, prezente încă în psihiatrie şi care pot contribui la o moarte dinainte de vreme a unor bolnavi, necesită prelucrarea şi analizarea trecutului, precum şi recunoaşterea vinei. Afirm toate acestea fără a acuza pe nimeni. Recunoaşterea responsabilităţii şi a vinei proprii a fost un proces dureros şi pentru noi, în Germania, chiar şi în cazul psihiatrilor şi a psihologilor din generaţia mai tânără. Noi, în Germania, nu ne putem lepăda de această moştenire a trecutului, memorarea ei este pentru noi o mare obligaţie, care ne obligă să fim sensibili şi atenţi. Consider că aceste lucruri trebuie azi rostite în România. Vă sunt recunoscător că mi se dă posibilitatea să fac aceste afirmaţii.

Ce am făcut?

În mod diferit faţă de judeţul Cluj, în Bihor am încercat să

intervenim încă de la începutul anilor 1990 pe lângă Direcţia Sanitară, Administraţia (Direcţia) de Asistenţă Socială şi conducerile clinicilor corespunzătoare pentru a modifica ele însele condiţiile din instituţiile pe care le aveau în subordine. Am renunţat pe atunci la principiile noastre vest-europene şi de psihiatrie socială privind desfiinţarea instituţiilor spitaliceşti şi integrarea în comunitate a bolnavilor psihic şi am transformat instituţiile existente pe teren în spaţii mai bune de trai, de locuit. Părerea mea este că nu se poate sări peste nici o treaptă de dezvoltare – aceasta este un credo al întregii noastre activităţi – la fel cum nici un nou-născut nu poate sări peste etapa de copil mic şi să devină dintr-o dată şcolar. Un bolnav psihotic nu poate trece peste etapele psihozei şi să ajungă imediat în stadiul de a asimila impresii. Un sistem psihiatric care este caracterizat de concepţii de îngrijire a bolnavilor psihic, de izolare şi de desconsiderare a lor demne de secolul al 19-lea, nu poate fi transformat imediat


63

într-un sistem Community Care al secolului al 21-lea. Din aceste motive activitatea noastră este orientată şi în prezent către îmbunătăţirea condiţiilor din instituţii şi spitale. Modelul nostru cuprinde următoarele etape:

1. Ajutor direct: Acesta cuprinde evitarea subnutriţiei şi a frigului, a igienei deficitare şi a cazării aglomerate (masive). Ca ajutor direct în Nucet, de exemplu, cu fonduri primite de la guvernul federal german, dar şi cu fonduri europene s-au realizat lucrări de reparaţii şi renovări ale clădirilor. Activitatea a cuprins lucrări de canalizare, instalarea reţelei de apă, şi de încălzire, amenajarea spaţiilor şi, pe cât posibil, micşorarea aglomerării în spaţiile de cazare, compartimentarea acestora, pentru a se crea dormitoare de dimensiuni mai mici. S-au pus bazele unei micro-ferme de creştere a animalelor şi de grădinărit, astfel încât s-au creat nu doar locuri de terapie ocupaţională pentru pacienţi, ci s-a şi îmbunătăţit situaţia alimentară prin aportul de lapte, carne şi legume din producţia proprie.

2. Profesionalizare: Şi într-un sistem psihiatric biologic conservator există o etică medicală chiar dacă ea are limite; ea poate să-şi regăsească rădăcinile umaniste şi să-şi regăsească calea. Jurământul lui Hipocrate care stă la baza activităţii psihiatrilor din Nucet şi din alte instituţii, obligă să nu se facă niciodată ceva care să dăuneze pacientului, ci să se ia toate măsurile pentru a-l însănătoşi pe acesta. Jurământul lui Hipocrate este un jurământ contra fatalismului, contra dezaprecierii pacienţilor şi contra neglijării. Profesionalizarea cuprinde apelul la etica profesională a medicilor a personalului de îngrijire, înseamnă schimbarea imaginii despre om, clarificarea scopului tratamentului, precum şi extinderea multidisciplinarităţii în psihiatrie. Pentru noi mai înseamnă organizarea de cursuri de perfecţionare prin parteneriate între spitale din România şi Germania, ca de exemplu, organizarea recentă a unor cursuri de formare de ergoterapeuţi, cu o durată de 2 ani.

Michael Wunderaaa

64

3. Modificări structurale în instituţiile spitaliceşti mari: Putem aminti trei etape ale schimbării: diferenţierea interioară, implementarea terapiei prin muncă şi a terapiei ocupaţionale şi înfiinţarea secţiilor de reabilitare. Instituţiile pe care le ţintim nu se caracterizează doar prin prezenţa persoanelor cu dizabilităţi mintale alături de bolnavii psihic, categorii care ar necesita medii diferite de viaţă în secţii, ci şi prin varietatea extremă a stadiilor în care se găsesc (stadiul acut, post acut şi cronic) a diagnosticelor pacienţilor, precum şi a varietăţii de vârstă a persoanelor. Pentru diversele grupe de pacienţi, a de exemplu pentru persoanele cu dizabilităţi mintale şi pentru cazurile de gerontopsihiatrie se cere amenajarea unui mediu special de viaţă, în secţii dotate corespunzător. Aceste schimbări motivează personalul existent să se perfecţioneze şi să se adapteze mai accentuat la necesităţile pacienţilor. A doua etapă este implementarea formelor de terapie ocupaţională şi prin muncă. În acest domeniu, în Nucet înregistrăm succese deosebite. Am introdus pe fiecare secţie un punct de terapie ocupaţională, la care pacienţii acelei secţii participă cu rândul. În incinta spitalului, la mică distanţă de clădirea principală, am realizat săli de terapie prin muncă cu şase ateliere (de tâmplărie, de confecţionat lumânări, de pielărie, de ţesătorie, de împletit sârmă etc.) la activităţile cărora participă în medie 80 de pacienţi. Important este faptul că pentru toţi pacienţii există o posibilitate de structurare a zilei, de asemenea posibilitatea de a desfăşura activităţi cu sens încă din perioada şederii lor în clinică. A treia etapă structurală se referă la necesitatea ca în fiecare instituţie cu pacienţi cronici să existe o secţie, sau mai bine un centru sau o casă de reintegrare. Am înfiinţat o astfel de casă cu 20 de locuri în centrul localităţii Nucet. Aici pacienţii pot să înveţe încă din perioada tratamentului că există o cale de ieşire. Într-un astfel de centru de reintegrare ei trăiesc mai autonom, învaţă să gătească, să cunoască oraşul, să meargă la cumpărături şi alte activităţi asemănătoare.


65

Calea aleasă de judeţul Cluj, înfiinţarea instituţiilor staţionare descentralizate mici, metodă prevăzută de altfel şi în planul de acţiune al psihiatriei, o considerăm foarte bună. În Bihor nu s-a ales această metodă până acum. Dar ea oferă bolnavilor o posibilitate de integrare în comunitate mult mai uşoară. Însă, având în vedere resursele insuficiente, rămâne de văzut în ce măsură este posibilă dizolvarea în perspectivă a nucleelor dure din psihiatria de lungă durată şi înfiinţarea de instituţii comunitare de mici dimensiuni. Aşa ajung acum la a patra etapă.

4. Implementarea structurilor alternative – calea spre un sistem Community Care

Care sunt experienţele internaţionale? Oamenii cu tulburări psihice sau dizabilităţi mintale pot să se acomodeze la traiul de la sate sau din oraşe. Oamenii cu tulburări psihice pot să meargă la şcoală, pot să înveţe, pot să promoveze. Oamenii cu tulburări psihice pot să realizeze ceva şi să muncească.

Şirul propoziţiilor de mai sus poate fi completat cu urmă-toarele: oamenii cu tulburări psihice sau cu dizabilităţi mintale aparţin de noi; nu e vorba doar de a le asigura dreptul la integrare socială, ci de ideea că dacă îi readucem în mijlocul societăţii noastre, integrarea lor reprezintă un câştig pentru noi.

În scopul integrării oamenii cu tulburări psihice sau cu dizabilităţi mintale au nevoie de sprijin, de tratamente medicale ambulatorii, dar şi de tratament de tip psihoterapeutic şi ergoterapeutic, precum şi de centre de terapie ocupaţională, de servicii de asistenţă la domiciliu şi de asistenţă la locul de muncă.

Îngrijirea în afara spitalelor este doar într-o mică măsură legată de medicii psihiatri cu drept de liberă practică, care există în toată România. Atât în oraşe cât şi în sate îngrijirea persoanelor cu tulburări psihice cuprinde oferte de terapie ocupaţională, de muncă în ateliere protejate, locuri de muncă asistate şi diferite forme de locuinţe protejate. Acest tip de asistenţă a fost până astăzi neglijat complet în România. Până în prezent nu există un

Michael Wunderaaa

66

cadrul legislativ care să promoveze şi să asigure funcţionarea acestui domeniu. Chiar şi actualul plan de acţiune pentru reformă în psihiatrie este, din punctul nostru de vedere, încă fixat pe paturi şi pe secţii, domeniul serviciilor complementare fiind amintit ca o necesitate, fără referiri specifice privind posibilităţile concrete de funcţionare.

Centrele de terapie ocupaţională sau centrele de zi repre-zintă premisa pentru ca bolnavii psihic care nu au un loc de muncă să rămână în continuare în familia de provenienţă, să nu fie trimişi în spitale de psihiatrie sau centre medico-sociale departe de societate. Centrele de terapie ocupaţională sau centrele de zi oferă ocupaţie pentru structurarea zilei, training pentru rezolvarea problemelor de zi cu zi, pentru comunicarea cu ceilalţi şi sprijin în situaţii de criză. Din anul 1998 finanţăm Centrul de zi pentru bolnavii psihic în Oradea, care funcţionează pe lângă Asociaţia Persoanelor cu Handicap Psihic Bihor, o organizaţie nonguvernamentală înfiinţată de părinţii şi aparţină-torii celor în cauză. În ciuda multor promisiuni, acest centru nu a fost până astăzi preluat într-una din structurile financiare ale statului. Există totuşi unele subvenţii din partea autorităţilor locale pentru care în fiecare an trebuie depuse noi cereri. Fără acest centru de zi, peste 50 de pacienţi, care nu primesc doar o masă pe zi, ci înainte de toate beneficiază zilnic de susţinere şi de terapii ocupaţionale, ar trebui să se întoarcă în spitalele de psihiatrie.

Oferte de locuinţe protejate: multe persoane cu tulburări psihice nu au suport familial suficient şi nu reuşesc reîntoarcerea în familia de provenienţă în ciuda tuturor eforturilor de integrare. Unii dintre ei ajung în spitale de psihiatrie, tocmai din motivul destrămării familiei sau din indisponibilitatea de a locui în continuare împreună cu familia. Pentru ei sunt necesare locuinţe protejate integrate în comunitate, mici si transparente fără exercitarea presiunii de reabilitare, deci posibilităţi de cazare


67

îndelungată pentru oameni cu tulburări psihice. Trebuie să existe oferte atât după modelul caselor de tip familial4, care oferă asistenţă 24 de ore din 24, cât şi după modelul asistenţei la domiciliu în apartamente protejate5 în care beneficiarilor li se asigură ore de asistenţă în baza unui plan individual de ajutor. În aceste ore, ei beneficiază de sprijin individual în rezolvarea problemelor vieţii de zi cu zi, cum ar fi: igiena corporală, cumpărăturile, administrarea banilor, pregătirea mesei, întreţinerea locuinţei, comunicarea cu vecinii, cât şi ajutorul în situaţii de criză. De asemenea, ei trebuie să dispună de capacităţi, ca în situaţii de criză, să telefoneze asistenţilor lor sociali.

Ocupaţie şi muncă: acestea sunt cele mai importante verigi din lanţul îngrijirii comunitare. Ele cuprind atelierele protejate şi locurile de muncă asistate pe piaţa liberă a locurilor de muncă. Cum am arătat, pentru atelierele protejate nu există până acum în România un cadru legislativ satisfăcător. Direcţia de Asistenţă Socială din Bihor a depăşit acest neajuns prin înfiinţarea unui Centru de orientare profesională în care persoane cu tulburări

4 Până în prezent în România existau fonduri de stat, respectiv fonduri

europene controlate de stat pentru casele de tip familial din domeniul protecţiei copilului. În domeniul adulţilor bolnavi psihic există până în prezent doar posibilitata de achiziţionare a donaţiilor provenind din străinătate. Administrarea acestora se face fie de ONG-uri (Timişoara) sau, aşa cum procedăm noi în Oradea, fie l cu scop bine precizat de către Direcţiei de Asistenţă Socială.

5 Nici în acest domeniu nu există până în prezent în România o bază legală. În calitate de ONG am cumpărat până în prezent 4 astfel de locuinţe care oferă 20 de locuri. Am dat spre folosinţă Direcţiei de Asistenţă Socială locuinţele cumpărate din donaţii provenind din Germania. Direcţia de Asistenţă Socială finanţează serviciul de asistenţă la domiciliu şi cheltuielile de întreţinere pentru beneficiari. Una dintre dificultăţile structurale rămâne faptul că bolnavii psihic trebuie să treacă sub protecţia Direcţiei de Asistenţă Socială. Acest fapt este greu de pus în aplicaţie, deoarece aceşti pacienţi au aparţinut până acum pentru o perioadă lungă de timp modului de gândire vechi din sistemul psihiatric şi celui din casa de asigurări de sănătate şi nu serviciilor de Asistenţă socială.

Michael Wunderaaa

68

psihice şi cu dizabilităţi mintale desfăşoară activităţi mixte, de la activităţi creative până la activităţi industriale.

În mod surprinzător următorul domeniu, anume locurile de muncă asistate, a găsit în România, o posibilitate de suport legislativ adecvat. După ani de negociere cu A. J. O. F. M. Bihor, începând cu anul 2006 situaţia s-a îmbunătăţit temeinic. A. J. O. F. M. judeţului Bihor, partenerul nostru, a înfiinţat un centru de integrare în muncă pentru persoanele cu dizabilităţi. Asistenţa la locul de muncă în sensul european înseamnă: sprijin individual în căutarea locurilor de muncă adecvate, în accesibilizarea acestora, însoţirea la locul de muncă, sprijin în adaptarea la cerinţele acestuia şi acompaniament îndelungat la locul de muncă. Recrutarea angajatorilor într-un domeniu industrial local, consilierea angajatorilor care pot beneficia de subvenţii salariale şi alte subvenţii pentru amenajarea sau dotarea locurilor de muncă pentru persoane cu dizabilităţi, elaborarea profilului de capacităţi pentru persoanele cu dizabilităţi şi, nu în ultimul rând, direcţionarea persoanelor cu dizabilităţi spre locurile de muncă disponibile, toate acestea sunt în judeţul Bihor activităţi desfăşurate de angajaţii din cadrul A.J.O.F.M. Exersarea traseului până la locul de muncă, adaptarea la locul de muncă şi acompaniamentul la locul de muncă este preluat de asistenţii sociali din cadrul Direcţiei de Asistenţă Socială, în strânsă colaborare cu angajaţii din cadrul A.J.O.F.M. Ei fac traininguri comportamentale în situaţii de conflict, consiliază colegii persoanei asistate, care consideră neobişnuit faptul că lucrează în aceeaşi hală cu un rezident din spitalul de boli psihice. Până în prezent în judeţul Bihor există 48 de astfel de încadrări în muncă. Pentru Agenţia Naţională de Ocupare a Forţei de Muncă, Bihorul reprezintă un model care, cu ajutorul nostru, va fi transpus în alte 8 judeţe, printre care şi Cluj.


69

Este normal să fii altfel

Acest subtitlu este motto-ul mişcării “independent living” din Europa de vest, în care sunt angajate persoane cu experienţe de natură psihotică şi cu dizabilităţi, dar este totodată esenţa unei noi filozofii. Este linia directoare a activităţilor de îngrijire comunitară (“community care”). Oamenii care sunt altfel decât noi fac parte din viaţa noastră. Prin felul lor de a fi, prin modul lor de a simţi, prin felul lor de a se exprima ne transmit mesaje importante. Avem nevoie de ei, nu doar ei au nevoie de noi. Societatea noastră devine într-adevăr productivă doar după facilitarea participării tuturor, inclusiv a acelora care sunt complet diferiţi, la viaţa socială şi la procesul de muncă.

Integrarea nu o privim ca pe o pomană, ci cu un mod specific de a raţiona: de fapt toţi suntem diferiţi; nu avem nici dreptul, nici pretenţia morală, dar nici o bază logica pentru a-i privi pe alţii mai diferiţi şi să-i marginalizăm. Integrarea tuturor celor diferiţi (faţă de majoritate, faţă de cei care respectă norma în societate) constituie un indicator de măsurare a democraţiei şi de umanitate, pentru situaţia prezentă cât şi pentru perspectivă.

În ceea ce priveşte România, eu sunt disperat câteodată, în special, când mă refer la inflexibilitatea dovedită faţă de procesele de schimbare încercate pentru reformarea instituţiilor spitaliceşti mari. Pe de altă parte, sunt mereu entuziasmat că unele lucruri merg foarte repede. Exemplele edificatoare pentru mine sunt desfiinţarea centrelor de plasament pentru copii şi, mai recent, integrarea bolnavilor psihic şi a persoanelor cu dizabilităţi mintale pe piaţa muncii, prin serviciul de asistenţă prin muncă. De aceea am o atitudine pozitivă, de aceea am speranţe. Să privim împreună integrarea socială a persoanelor cu tulburări psihice şi cu dizabilităţi ca fiind o ocazie a noastră, o sarcină a noastră, credoul nostru. Să ne simţim responsabili pentru ca modelul psihiatriei sociale şi al îngrijirii comunitare (Community Care) să devină un model de succes şi în România.

Psihiatria comunitară în Polonia

Monika Machowska

În Polonia, psihiatria comunitară, realizată în mediul social

natural al pacientului, este înţeleasă atât ca tratament, cât şi ca reabilitare a persoanelor cu tulburări mintale. Scopul psihiatriei comunitare este scurtarea duratei tulburării şi prevenirea disfunc-ţiilor sociale apărute în urma lor, adică restabilirea funcţionării în rolurile sociale. Este recunoscut faptul că tulburările pot fi tratate cel mai bine în mediul în care apar, adică în comunitatea proprie a omului. O caracteristică importantă a psihiatriei comunitare este mesajul umanitar, adică acceptarea demnităţii umane, a dreptului de autodeterminare şi recunoaşterea că fiecare om, chiar şi cel mai bolnav, este capabil de dezvoltare şi de a trăi în comuni-tate. Acesta este posibil numai dacă îngrijirea pe care o primeşte persoana este complexă şi cuprinde satisfacerea nevoilor medicale, psihosociale şi existenţiale ale acestuia. Un rol important în reabilitare îl joacă mediul înconjurător, comunitatea şi societatea civilă, care este conştientă de răspunderea morală pe care o are faţă de individualităţile vulnerabile, care au nevoie de îngrijirea comunităţii.

Principiile psihiatriei comunitare sunt : 1. redarea într-un timp relativ scurt a capabilităţilor

pacientului, necesare unui trai în propria lui comunitate 2. intervenţia psihiatrică are un caracter selectiv şi este

formulată într-un mod concret 3. sunt de preferat strategiile de ajutor pe termen scurt în

situaţii de viaţă dificile emoţional, direct în mediul/co-munitatea pacientului

Monica Machowskaaaa

72

4. importantă este cunoaşterea precoce a situaţiei de viaţă a pacientului, ceea ce previne izolarea socială sau/şi dependenţa de sistemul psihiatric de îngrijire

5. locul preferat pentru intervenţie este mediul natural al pacientului

6. persoanele importante pentru pacient sunt de la bun început implicate în procesul de ajutorare pe toate nivelele de acţionare terapeutică, iar obiectivul terapeutului este reconstruirea sistemului natural de suport al bolnavului

7. ajutorul acordat persoanelor cu tulburări mintale trebuie să fie complex, uşor accesibil, acceptat de către pacient, acordat de către diverse servicii mobile, şi să se desfăşoare în cooperare cu comunitatea locală

Cu timpul, la dezvoltarea psihiatriei comunitare în Polonia a

contribuit şi factorul economic, căci tratamentul în spitalele mari, în centre învechite, a fost mai scump şi mai puţin efectiv, ceea ce a dublat costurile de tratament.

Activităţile de psihiatrie socială în Polonia cuprind plecarea de la psihiatria de izolare, lichidarea marilor spitale psihiatrice, dezvoltarea formelor de tratament şi ajutor în afara spitalelor, dezvoltarea unui model complex de terapie, care cuprinde farmacoterapia, psihoterapia şi reabilitarea, crearea sistemului de suport social, şi crearea grupurilor terapeutice comunitare, care se caracterizează prin schimbarea reciprocă de roluri, în care personalul de nivel mediu are o mare răspundere şi implicarea neprofesioniştilor în acest proces.

Modelul de psihiatrie comunitară în Cracovia/ Małopolska

– exemplu de bună practică În Catedra de Psihiatrie a Universităţii Jageloniene din

Cracovia, trei generaţii de psihiatri, inspiraţi de ideile lui Antoni Kepiński, au creat un sistem de „psihiatrie deschisă”, care este accesibil fără restricţii pentru orice persoană care suferă de


73

schizofrenie. Acest sistem integral comunitar de tratament aş vrea să vă descriu mai în detaliu.

În urma cooperării catedrei de Psihiatrie a Colegiului Medical al Universităţii Jageloniene cu Departamentul de ajutor social al oraşului Cracovia şi cu organizaţiile nonguvernamentale din acest oraş, am reuşit să creăm un program de tratament şi reabilitare pentru persoanele care suferă de schizofrenie. Programul oferă ajutor şi suport persoanelor care suferă de această boală mintală, ca şi familiilor şi apropiaţilor acestora în timpul luptei lor cu boala. Scopul este crearea condiţiilor demne de tratament, reabilitare şi de deplină participare în viaţa socială în locul lor de domiciliu. Toate obiectivele/obligaţiile sunt realizate pe bază ideii de psihiatrie comunitară, în care „buna comunitate” joacă un rol esenţial şi asigură legături, accesibilitate, continuitate de îngrijire într-o cooperare intensivă a tuturor organizaţiilor angajate în programul de tratament şi reabilitare. Programul este concentrat pe persoană, pe nevoile individuale (şi nu pe instituţie) şi a fost introdus în Programul regional de protecţie a sănătăţii mintale pentru anii 2004-2008 ca un proiect model.

Programul constă în crearea unor instituţii multifuncţionale în comunitate. Ajutorul oferit este organizat într-o formă complexă, integrând aspectele medicale şi sociale. Acestea corespund necesităţilor bolii, care sunt legate de tratament, de locuinţă, de organizarea timpului liber, şi de muncă. Toate instituţiile implicate în program sunt într-o relaţie directă de spaţiu şi de personal. Datorită acestui fapt, ele pot garanta persoanelor care suferă de crize mintale nu numai o ofertă de tratament adaptată la starea actuală de sănătate, dar şi o şansă de participare în programele individuale de tratament care corespund nevoilor şi posibilităţilor actuale ale acestora.

I. Programul de terapie organizat pentru pacienţii cu

schizofrenie are ca scop integrarea tratamentului, psihoterapiei şi

Monica Machowskaaaa

74

reabilitării pentru a obţine o îmbunătăţire în ceea ce priveşte starea de psihopatologie, psihologie şi în ceea ce priveşte competenţele sociale. Programul este realizat în Cracovia de către o echipă, ceea ce asigură continuitatea de îngrijire pentru fiecare pacient. Grupul terapeutic este compus din psihiatri, psihologi, asistente, ergoterapeuţi şi asistenţi sociali, care împreună pregătesc un plan individual de tratament şi reabilitare. Ajutorul este oferit într-o reţea de instituţii care cuprind:

– spital de zi de tratament cu profil psihoterapeutic (15 locuri),

– spital de zi de reabilitare (15 locuri) – ambulator (600 pacienţi în îngrijire) – Ambulator pentru terapie familială (70 de familii) – Hostel terapeutic (8 locuri): în ceea ce priveşte

locuinţa, în prezent avem o locuinţă protejată. – Grupuri de suport: privind organizarea timpului

liber, avem diferite tabere terapeutice (de drumeţie, hipice). Avem de asemenea şi grupuri de diferit profil, de exemplu: terapie de artă, dramă-terapie, grupuri de discuţii, grupuri de rugăciune/religioase, grupuri pentru studenţi, mame etc.

II. Programul de reabilitare social-profesională se desfăşoară

pe diferite nivele prin intermediul activităţilor creative, ocupaţii terapeutice, training vocaţional şi este realizat în diferite instituţii, care fac parte din reţeaua de cooperare. În cadrul programului nostru funcţionează în Cracovia în prezent:

– Centrul comunitar de autoajutor (35 de locuri), – Atelierul de terapie ocupaţională (85 de locuri) – Firma socială hotelul „La Domnul Cogito” (25 de

locuri) – locurile de muncă protejată (10 locuri) pe piaţa

liberă


75

Oferta de reabilitare are următoarele etape: • Reabilitarea în Centrul Comunitar de Autoajutor – clienţii,

care din cauza cursului dificil al bolii nu sunt în stare să facă faţă condiţiilor mai exigente şi structurate cum sunt cele în Atelierul de terapie ocupaţională, de exemplu, au posibilitatea de reabilitare în centrul comunitar de autoajutor. Aceasta este o instituţie de îngrijire de zi. Suportul social este realizat prin training de abilităţi existenţiale, precum şi abilităţi sociale şi interpersonale, susţinerea şi dezvoltarea capabilităţilor de a trăi independent şi activ, acordarea serviciilor necesare în domeniul medical, psihologic şi de reabilitare, acordarea de ajutor financiar, material şi a altor servicii, organizarea ajutorului în comunitate prin implicarea familiei, a altor persoane şi organizaţiilor sociale. În prezent în Cracovia avem ofertă de Centrul Comunitar de Autoajutor cu 35 de locuri.

• Reabilitarea în atelierul de terapie ocupaţională are loc prin includerea bolnavilor în ocupaţiile de grup regulare în unul din atelierele de terapie ocupaţională. La acest nivel atenţia este concentrată pe abilităţile ocupaţionale de bază, capacitatea de comunicare şi cooperare în grup, partea forte a persoanei ca şi preferinţele individuale legate de activităţile viitoare în atelier. În afara de acestea, atelierul oferă participarea stabilă în programul zilnic de activităţi, care cuprinde: terapia ocupaţională în grup, consultaţii individuale, consultaţii de familie şi după preferinţele persoanelor îmbolnăvite – participarea la psihoterapie de grup, activităţi educative sau orientate individual şi la organizarea timpului liber. Această etapă creează posibilitatea de practici profesionale în întreprinderile, care cooperează cu atelierul. În atelierul de terapie vocaţională în Cracovia în prezent, în cadrul diferitelor arii de ocupaţie, clientul poate alege unul din următoarele ateliere – artizanat, dulgherie, de renovare a mobilei, de birou, de croitorie şi de munci casnice etc. În prezent avem 85 de locuri, ceea ce reprezintă cel mai mare Atelier de Terapie Ocupaţională pentru clienţi psihiatrici din întreaga Polonie.

Monica Machowskaaaa

76

• Training profesional în diferite profesii în domeniul catering, industria hotelieră şi tehnologie de ciclism, în prezent avem 160 de persoane în perioada de training profesional

• O altă formă de reabilitare este angajarea în firma socială „Pensiunea La Domnul Cogito”. Aceasta este o formă interme-diară de reabilitare profesională, care are ca scop transferul atelierului de terapie ocupaţională pe piaţa liberă de muncă. Această formulă de întreprindere de activitate profesională este o formă de tranziţie de la reabilitarea social-vocaţională în Atelier la piaţa de muncă protejată (aşa numita a II-a piaţa de muncă). În prezent în Cracovia avem firma socială organizată în formula de întreprindere de activitate profesională – hotelul şi restaurantul „La Domnul Cogito” unde în prezent sunt angajate 25 de persoane care suferă de boli mintale în profesii ca: recepţionist (5 persoane), chelner (4 persoane), ajutor de bucătar (5 persoane), contabil 1 persoană, angajat de birou (2 persoane), grădinar (2 persoane), femeia de serviciu (5 persoane).

• Angajarea pe locurile de muncă protejată – aceasta etapa reprezintă modalitatea de angajare a persoanelor care suferă de boli mintale în diferite societăţi pe locurile de muncă protejată în sistemul de subvenţionare a salariilor. În Cracovia în cadrul programului nostru am creat o societate comerciala cu răspundere limitată, care în prezent 10 persoane pe locurile de muncă protejate

• Munca pe piaţa de muncă protejată şi „deschisă” – aceasta etapa este realizată pe baza contactelor existente cu diferite firme şi patronii din regiune. În prezent vrem să înfiinţăm un centru de consultanţă profesională pentru persoanele care suferă de boli mintale


77

Cu ce ne putem mândri – ONG-urile şi sistemul de auto-ajutor În ultimii zece ani în Polonia rolul organizaţiilor nonguver-

namentale a crescut semnificativ. Pe de o parte acestea funcţio-nează ca grupuri de autoajutor, dar şi ca organizaţii care participă conştient politic la crearea programelor cu privire la sănătatea mintală. Principalele arii de activitate a ONG-urilor sunt avocatura/ apărarea drepturilor şi educarea despre boli mintale, campania de antistigmatizare, participarea activa în influenţarea politicii naţionale în domeniul sănătăţii mintale (de ex. Consultarea Programului naţional de protecţie a sănătăţii mintale) şi prestarea de servicii. În prezent multe din serviciile în domeniul de îngrijire psihiatrică au fost preluate în Polonia de către ONG-uri. Aceste servicii sunt printre altele: locuinţele protejate, îngrijirea de zi, servicii de reabilitare, cursuri, training profesional, grupuri de suport, telefoanele de încredere şi multe altele. Aşa dar, ONG-urile conduc Casele de ajutor social, Centrele comunitare de autoajutor, Atelierele de terapie ocupaţională, firmele sociale, introduc soluţii model etc. Toate aceste organizaţii cooperează intensiv cu administraţia locală, de multe ori preluând realizarea obiectivelor şi sarcinilor în domeniul medical şi social, care până nu demult se aflau în gestiunea administraţiei locale. Toate acestea sunt posibile datorită structurii organizaţiilor nonguvernamentale şi elasticităţii în model de acţionare, care uşurează adaptabilitatea la soluţii noi.

Un rol important în dezvoltarea programului de tratament şi reabilitare în Cracovia l-au jucat de la bun început organizaţiile nonguvernamentale. Acestea au fost:

– „Asociaţia Familiilor Sănătatea Mintală”, care cuprinde membrii ai familiilor şi apropiaţii persoanelor care suferă de boli mintale. (Asociaţia realizează printre altele proiectul de locuinţe protejate şi este iniţiatorul şi proprietarul proiectului de hotel „la Domnul Cogito”.)

Monica Machowskaaaa

78

– Asociaţia persoanelor care au suferit o criza mintală „Deschideţi Porţile”. Asociaţia joacă un rol important în realizarea campaniei naţionale de stigmatizare. Prin participarea membrilor asociaţiei la diferite întâlniri cu tineretul în şcoli, cu studenţii, cu medicii de familie, jurnalişti şi diferite grupuri profesionale Asociaţia contribuie la educaţia societăţii poloneze. În plus membrii asociaţiei participă la diferite congrese şi seminare în cadrul cărora vorbesc despre experienţa lor cu boala şi stigmatizarea. Asociaţia editează o dată pe trimestru revista „pentru Noi”, destinată pacienţilor şi familiilor acestora. Exemple ale activităţii asociaţiei: anul acesta în urma Conferinţei consumatorilor, clienţii au pregătit o listă de factori, care le îngreunează accesul la piaţa de muncă. Această listă va fi luată în considerare în cadrul lucrărilor de pregătire a Planului naţional de psihiatrie în Polonia. Evoluţia limbajului cu privire la pacienţi: în ultimii ani pacienţii/clienţii noştri vorbesc despre sine ca fiind consumatori/beneficiari ai serviciilor, aceşti termeni li se par lor cei mai adecvaţi.

– Asociaţia de profesionişti şi experţi „Asociaţia pentru dezvoltarea Psihiatriei şi a Îngrijirii Comunitare”. Princi-palele activităţi ale asociaţiei sunt printre altele crearea în cooperare cu Asociaţia Familiilor a hotelului „La domnul Cogito”, simbol al ideii psihiatriei comunitare în Polonia, şi realizarea a programului naţional de antistigmatizare şi a campaniei „Schizofrenie Deschideţi Porţile”. În plus Asociaţia este şi autorul ideii de organizarea a Zilei naţionale de solidaritate cu persoanele care suferă de schizofrenie în întreaga Polonie, şi realizează multe alte proiecte ca de ex. trupa de teatru „Psyche”, sau galeria de artă „Miodowa”, care prezintă lucrările de artă ale persoanelor care suferă de boli mintale. Asociaţia pentru


79

Dezvoltarea Psihiatriei şi a Îngrijirii Comunitare a participat la pregătirea şi realizarea Planului de Psihiatrie în Regiunea Małopolska.

Toate cele trei organizaţii nonguvernamentale lucrează în permanent dialog şi participă la pregătirea reformei de psihiatrie, sub forma iniţiativei civice de implementare a Planului naţional de psihiatrie în Polonia.

Campania „Schizofrenie – deschideţi porţile“ şi Hotelul „La

Domnul Cogito“ Hotelul La Domnul Cogito se află în apropierea castelului

Wawel şi a centrului oraşului Cracovia. Are 14 camere, un restaurant şi o sală de conferinţă. Hotelul a început activitatea în anul 2003 ca o firma socială înfiinţată de două ONG-uri, fiind unul din multele hoteluri din Cracovia şi făcând parte din industria hotelieră din oraşul nostru. Hotelul în prezent angajează 25 de persoane care suferă de boli mintale şi 7 persoane sănătoase. De la bun început într-un mod intenţionat nu am folosit în publicitate informaţia că angajaţii hotelului sunt persoane care suferă de boli mintale. Clienţi hotelului sunt educaţi într-un mod, pe care noi îl numim „invizibil“ venind la hotel află despre persoanele care au suferit boli mintale şi despre posibilităţile acestora. În prezent hotelul îndeplineşte un rol educativ despre stigmatizare şi discriminare a persoanelor care suferă de boli mintale. În sala de conferinţe au loc în afară de multe activităţi comerciale şi multe întâlniri cu caracter educativ, conferinţe, educaţia studenţilor de medicină, asistenţi lor sociali, jurnaliştilor, elevilor şi a profesorilor, angajaţilor administraţiei locale şi a altor grupuri profesionale şi sociale. Aicea se desfăşoară şi o parte din orele de training profesional. Angajaţii hotelului împărtăşesc cu opina publică, în cadrul diferitelor interviuri, conferinţe şi prezentări experienţa lor de viaţa şi muncă cu boala, descriind modul de a se descurca cu boala, posibilităţile de dezvoltare personală şi speranţa pentru viitor.

Monica Machowskaaaa

80

Pentru noi aceasta reprezintă un dialog al psihiatriei cu societatea despre nevoile individuale, un dialog despre învin-gerea bolii şi integrare socială a bolnavilor.

Hotelul „La Domnul Cogito“ este o parte din programul naţional de antistigmatizare „Schizofrenie – deschideţi porţile“. Programul este realizat cu patronatul Ministerului sănătăţii şi al muncii în cooperare cu Asociaţia Poloneză şi este concentrat pe activităţi de educaţie socială despre boli mintale în Polonia. Un element important al programului îl constituie Ziua Solidarităţii cu persoanele care suferă de Schizofrenie. Acest eveniment are loc în aceeaşi zi în toate oraşele ţării şi este organizat în cooperare stinsă cu comunităţile locale. Aceasta zi este sărbătoarea comunităţii locale, care se desfăşoară pe o stradă principală în centrul oraşului cu participarea personalităţilor locale importante şi a locuitorilor din zonă. În cafenele şi restaurante au loc întâlnirile cu profesionişti, pacienţi si familiile lor. Paralel are loc o expoziţie a picturii persoanelor care au suferit de o criza mintală, recitări de poezii ale acestor persoane, discuţii cu participarea experţilor, spectacolele trupei de teatru a persoanelor care suferă de boli mintale şi multe alte evenimente. Aceasta zi este relatată de către toate instituţiile importante mass-media din întreaga Polonie.

Concluzii După cum puteţi vedea, aria de acţiune a psihiatriei

comunitare în Cracovia depăşeşte cu mult activităţile serviciului/ asistenţei medicale, sarcinile care stau în faţă psihiatriei comunitare necesită o cooperare în cadrul unui sistem de tratament cu sistemul de ajutor social, al administraţiei locale, sistemului de educaţie şi a organizaţiilor nonguvernamentale. Numai dacă reuşim să construim un parteneriat între aceste instituţii implicate în îngrijirea persoanelor care suferă de boli mintale, putem să vorbim de un succes.


81

Aş vrea să închei cu un citat din doamna Danuta Biernacka, purtătorul de cuvânt al Asociaţiei persoanelor care suferă de boli mintale „Deschideţi porţile“: Oamenii care au suferit crize psihice au acelaşi drept la autorealizare ca şi cei sănătoşi. Cred că cel mai bun mod de a dobândi autorealizarea pentru fiecare om este ocupaţia şi munca. Munca are pentru noi, cei bolnavi mintal, o importanţă deosebită. Boala mintală nu reduce potenţialul intelectual. În rândul nostru sunt multe persoane bine educate (....). Oamenii bolnavi mintal în timpul remisiei nu diferă în nimic de cei sănătoşi.(...). Nu ne luaţi şansa pentru o viaţă demnă, nu ne închideţi drumul spre însănătoşire, nu luaţi şansa societăţii poloneze, ca şi din rândurile bolnavilor mintal să se afle cetăţenii valoroşi“.

Cartea verde a Comisiei Europene – Document pregătitor al strategiei

în ceea ce priveşte sănătatea mintală

Maria Christina Täuber 1

Introducere La nivelul instituţiilor europene au fost deja luate o serie de

iniţiative în ceea ce priveşte sănătatea mintală; acum este nevoie de dezvoltarea şi de consolidarea acţiunilor existente. În ianuarie 2005, Conferinţa Ministerială a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) privind Sănătatea Mintală a stabilit cadrul acţiunilor şi a luat un angajament politic ferm pentru a promova sănătatea mintală, invitând Comisia Europeană, partener la conferinţă, să contribuie la aplicarea celor angajate în rezoluţii, în concordanţă cu aşteptările şi competenţele Consiliului Europei, în parteneriat cu OMS.

Cartea Verde este un prim răspuns la această invitaţie. Ea propune stabilirea strategiei Uniunii Europene privind sănătatea mintală. Prin această strategie se va constitui un cadru de schimb şi de cooperare între statele membre; va creşte coerenţa acţiunilor în sectoarele privind sănătatea mintală în statele membre, se vor implica un număr mare de factori în găsirea unor soluţii. Scopul Cărţii Verzi este lansarea unei dezbateri privind importanţa sănătăţii mintale pentru UE, nevoia unei strategii a UE şi priorităţile sale potenţiale. Partenerii discuţiei sunt instituţiile europene, guvernele, profesioniştii din domeniul sănătăţii, factorii 1 Psiholog, jurist, reprezentant al Delegaţia Comisiei Europene la Bucureşti.

Maria Christina Täuberaaa

84

decisivi din alte sectoare decât cel medical, societatea civilă şi organizaţiile de pacienţi, precum şi asociaţiile de cercetători.

Dintre argumentele care au dus la naşterea unei „cărţi verzi” – a priorităţilor – se cuvin amintite următoare date:

• Bolile mintale afectează fiecare al patrulea cetăţean al UE. • Bolile mintale provoacă pierderi semnificative sistemului

economic, social, educaţional, infracţional şi de justiţie. • Există încă o stigmatizare, o discriminare şi o lipsă de

respect faţă de drepturile omului şi demnitatea persoanelor cu probleme de sănătate mintală sau cu dizabilităţi mintale.

Determinantele sănătăţii mintale OMS descrie sănătatea mintală astfel: stare de bine în care

individul îşi îndeplineşte abilităţile, poate face faţă stresului normal al vieţii, poate lucra eficient şi poate contribui la dezvoltarea comunităţii sale. Problemele de sănătate mintală includ dezechilibrul, neliniştea, afectarea funcţionării normale ca urmare a simptoma-tologiei sale diagnosticabile. Condiţia mintală a individului este determinată de o multitudine de factori: biologici (genetici, organici), individuali (experienţe personale), familiali şi sociali (sprijin social), precum şi economici şi de mediu (statut social şi condiţii de trai).

Situaţia la nivelul Uniunii Europene Se estimează că mai mult de 27% din europenii adulţi au cel

puţin o problemă de sănătate mintală în timpul fiecărui an. Cele mai frecvente probleme de sănătate mintală în UE sunt anxietatea şi depresia. Până în 2020, se consideră că depresia va ajunge cea mai importantă cauză a îmbolnăvirilor în lumea dezvoltată. În prezent, în UE se sinucid aproximativ 58 000 de cetăţeni în fiecare an (anexa 3), numărul morţilor îl depăşeşte pe cel al morţilor datorate accidentelor de circulaţie, crimelor sau virusului HIV/AIDS.

Cartea verde a Comisiei Europene...

85

Sănătatea mintală în statele membre Există inegalităţi semnificative între statele membre în ce

priveşte sănătatea mintală. Spre exemplu, rata de sinucidere variază între 3,6 la 100000 de locuitori în Grecia şi 44 la 100000 de locuitori în Lituania (cea mai mare rată de sinucidere din lume). De asemenea, bugetele pentru sănătate mintală variază mult în statele membre. Raportul din 2004 („Starea sănătăţii mintale în Uniunea Europeană”) a arătat că situaţia stării de sănătate mintală nu e uniformă în statele membre, existând o mare diversitate între ţări. Din această cauză nu se pot stabili concluzii simple sau soluţii uniforme. Totuşi, statele membre trebuie să colaboreze pentru a învăţa unele de la altele. Din 1999, Consiliul de Miniştri a adoptat o serie de documente care indică dorinţa statelor membre de a coopera la nivelul UE în domeniul sănătăţii mintale. Mesajul a fost consolidat de un document privind concluziile Consiliului UE referitor la starea sănătăţii mintale, adoptat în iunie 2005, când statele membre au fost invitate să acorde atenţie rezultatelor Conferinţei Ministeriale a OMS privind sănătatea mintală.

Necesitatea unei strategii UE privind sănătatea mintală O strategie privind sănătatea mintală la nivelul UE urmăreşte: 1. crearea unui cadru de schimb şi de cooperare între

statele membre, 2. creşterea coerenţei acţiunilor în diferitele sectoare de

decizie care interferează în diagnosticarea, tratamentul şi prevenirea tulburărilor sănătăţii psihice

3. implicarea organizaţiilor pacienţilor şi ale cetăţenilor în luarea deciziilor de către factorii decisivi, inclusiv pentru găsirea unor soluţii.

Planurile de măsuri şi principiile Cărţii verzi vizează identificarea modului în care politicile UE şi instrumentele sale financiare (ca de exemplu Programele cadru pentru cercetare),


86

contribuie la ameliorarea sănătăţii mintale a populaţiei. Statele membre sunt încurajate să evalueze împreună cu forurile regionale şi Comisia Europeana (CE) felul în care se pot folosi mai bine fondurile structurale pentru a ameliora îngrijirea pe termen lung şi infrastructura de sănătate în domeniul sănătăţii mintale.

Comisia Europeană propune ca strategia UE să se concentreze asupra:

1. promovării sănătăţii mintale, 2. acţiunilor preventive care vizează problemele de

sănătate mintală, 3. ameliorării nivelului de trai al persoanelor cu

probleme de sănătate mintală sau cu dizabilităţi, prin integrarea lor socială şi prin apărarea drepturilor şi demnităţii lor,

4. dezvoltării activităţilor de informare, a cercetării şi a cunoaşterii privind sănătatea mintală în UE.

Angajamentele politice existente trebuie transformate în acţiuni. Programele UE privind sănătatea publică au arătat că se poate acţiona cu succes, cu costuri eficiente. Reţeaua IMPHA – Aplicarea Acţiunii de Promovare a Sănătăţii Mintale – a stabilit o bază de date pe Internet care descrie programele, prezintă şi promovează planul de acţiune "Promovarea şi prevenirea problemelor de sănătate mintală; o politică pentru Europa".

În România contribuţia Comisiei Europene la reformarea sistemului de sănătate mintală s-a derulat prin programele PHARE, după cum urmează:

• PHARE 2003 TWL (program de înfrăţire instituţională) - Action Plan for the implementation of the Mental Health Policy of the Romanian Ministry of Health;

• PHARE 2006 + TW şi schemă de granturi întitulată “Suport pentru dezvoltarea comunităţii şi a serviciilor de sănătate


87

mintală şi pentru dezinstituţionalizarea persoanelor cu tulburări mintale”, cu valoarea de 3 milioane de euro.

• Phare pentru Facilitarea tranziţiei – cu valoarea de 2 milioane de euro.

Promovarea sănătăţii mintale a populaţiei Pentru că sănătatea mintală este determinată decisiv în

primii ani de viaţă, promovarea acesteia este o investiţie pentru viitor. În acest sens sunt prevăzute următoarele:

1. Asigurarea sănătăţii mintale la nou-născuţi, copii şi adolescenţi În acest capitol intră recomandări precum: • formarea unor abilităţi de creştere a copiilor poate ame-

liora dezvoltarea copiilor. 1. preferinţa pentru ca şcolile să abordeze un demers holistic,

care să promoveze dezvoltarea competenţele sociale ale viitorilor angajaţi, un demers care să scadă rezistenţa la schimbare, precum şi anxietatea şi simptomele depresive.

2. tratarea depresiei post-natale la mame, ameliorarea abilităţilor de creştere a copiilor, vizitele la domiciliu efectuate de asistentele medicale pentru a-i ajuta pe viitorii şi noii părinţi, intervenţiile asistentelor medicale în şcoală sunt exemple de acţiuni destinate promovării sănătăţii mintale la nou născuţi şi copii.

3. asigurarea unui mediu şi a unor condiţii favorabile în şcoală, informarea privind sănătatea mintală pentru studenţi, părinţi şi profesori se pot constitui în acţiuni eficiente de promovare a sănătăţii mintale la adolescenţi şi tineri.

4. asigurarea unui loc de muncă şi o administrare bazate pe participare, identificarea sănătăţii mintale a angajaţilor, crearea unor condiţii de lucru care să ţină seama de necesităţile personalului (orar de lucru flexibil).

5. stimularea formării de reţele de sprijin şi de asistenţă socială.


88

6. încurajarea echilibrului activităţii psihice şi participarea la programele comunităţii şi de voluntariat favorizează sănătatea mintală a tinerilor.

2. Promovarea sănătăţii mintale la populaţia activă O bună sănătate mintală măreşte capacitatea de lucru şi

productivitatea, în vreme ce condiţiile de lucru defavorabile (ca de exemplu intimidarea de către colegi), duc la o sănătate mintală deficientă, concedii medicale şi costuri ridicate. Angajaţii din Europa raportează în proporţie de până la 28% că se simt stresaţi la locul de muncă. Intervenţiile pentru ameliorarea capacităţii individuale şi reducerea factorilor de stres la locul de muncă ameliorează starea sănătăţii şi totodată a economiei.

3. Promovarea sănătăţii mintale la persoanele mai în vârstă Creşterea numărului populaţiei UE în curs de îmbătrânire,

cu consecinţele pe care acest lucru le are asupra sănătăţii mintale, necesită acţiuni eficiente. Vârsta înaintată produce mult stres care poate provoca probleme de sănătate, precum scăderea capacităţii funcţionale şi izolare socială. Depresia care poate apare în ultima parte a vieţii şi condiţiile neuro-psihiatrice determinate de vârstă, precum demenţa, vor accentua problemele mintale. S-a demons-trat că şi în această situaţie acţiunile de sprijin ameliorează starea mintală a populaţiilor mai în vârstă.

4. Grupurile-ţintă vulnerabile Statutul social şi economic scăzut creşte vulnerabilitatea faţă

de problemele de sănătate mintală. Pierderea locului de muncă şi lipsa unui loc de muncă stabil poate diminua respectul de sine şi duce la depresie. Migranţii şi alte grupuri marginalizate au un risc crescut de probleme de sănătate mintală. Intervenţiile pentru ca şomerii să intre iar pe piaţa muncii pot fi costisitoare. Sprijinul acordat grupurilor vulnerabile poate ameliora sănătatea mintală,


89

creşte coeziunea socială şi permite evitarea problemelor sociale şi economice. Pe de altă parte, consilierea grupurilor cu grad crescut de risc, sprijinirea intrării pe piaţa muncii a tinerilor defavorizaţi şi a angajării celor cu probleme de sănătate mintală sau cu dizabilităţi este un factor care reduce riscul îmbolnăvirilor.

Iniţiative posibile la nivelul Comunităţii privind reducerea

stigmatizării persoanelor cu tulburări psihice Persoanele cu probleme de sănătate mintală sau cu

dizabilităţi se pot confrunta cu teama sau cu prejudecăţile celorlalţi, bazate adesea pe idei eronate privind problemele de sănătate mintală. Stigmatizarea măreşte suferinţa, excluderea socială şi poate împiedica accesul la locuinţă şi la un loc de muncă. Ea poate să împiedice aceste persoane să ceară ajutor de teama de a nu fi etichetate. Articolul 13 din Tratatul CE stabileşte o bază legală de acţiune la nivel comunitar pentru combaterea discriminării bazate pe dizabilitate. De asemenea, trebuie modificate acţiunile publicului, ale partenerilor sociali, ale autorităţilor publice şi ale guvernelor, prin atragerea atenţiei publice asupra problemelor de sănătate mintală şi a opţiunilor de tratament, precum şi prin încurajarea integrării persoanelor cu probleme de sănătate mintală sau cu dizabilităţi în viaţa activă. Astfel de acţiuni pot crea mai multă toleranţă şi înţelegere în societate.

1. Schimbare de paradigmă: Dezinstituţionalizarea serviciilor de sănătate mintală şi

finanţarea unor servicii de îngrijire primară, a unor centre comunitare şi unităţi spitaliceşti de dimensiuni reduse, în funcţie de necesităţile pacienţilor şi ale familiilor lor poate sprijini integrarea socială a bolnavilor psihic. Spitale psihiatrice şi azilurile mari pot favoriza stigmatizarea. În cadrul reformei serviciilor psihiatrice, multe ţări încep să diminueze acordarea


90

serviciilor care vizează sănătatea mintală în instituţii psihiatrice mari (care în unele noi state membre, reprezintă încă o mare parte din infrastructura serviciilor de sănătate mintală) în favoarea serviciilor de tip comunitar. De asemenea, pacienţii şi familiile acestora, precum şi personalul sunt instruite pentru o participare activă la tratament.

Un studiu al Comisiei Europene numit Integraţi în societate a confirmat faptul că, în general, înlocuirea instituţiilor cu alternative comunitare oferă pentru persoanele cu dizabilităţi oportunităţi pentru o viaţă mai bună. Un nou studiu este prevăzut să supună analizei cele mai bune moduri de utilizare a resurselor financiare existente pentru a face faţă necesităţilor persoanelor cu dizabilităţi şi va demonstra efectivitatea costului dezinstituţionalizării, în comparaţie cu tratarea celor cu probleme de sănătate mintală în spitale.

2. Activităţi semnificative ale altor organizaţii internaţionale

de promovare a sănătăţii mintale: În cadrul programului reţelei OMS pentru spitalele care

promovează sănătatea, s-au identificat modelele de bune practici de promovare a sănătăţii mintale în psihiatrie. În 2006, Consiliul Europei a început să lucreze pentru un instrument european de referinţă pentru analiza etică şi pentru respectarea drepturilor omului în domeniul sănătăţii mintale. Un astfel de document este cel al Analizei admiterii obligatorii şi al tratamentul involuntar al pacienţilor cu probleme mintale. Legislaţie şi practică în statele membre ale UE, studiu care a demonstrat că normele juridice nu sunt foarte eterogene în ţările UE. Modul de administrare a admiterilor obligatorii variază mult între statele membre. De asemenea, analiza a fost extinsă asupra rolului tradiţiilor şi al atitudinilor culturale asupra structurii şi a calităţii sistemelor de îngrijire privind sănătatea mintală. Unii pacienţi solicită îngrijire psihiatrică în mod voluntar, alţii nu-şi recunosc boala, sau refuză tratamentele. Internarea obligatorie a pacienţilor în instituţii


91

psihiatrice şi tratarea lor involuntară le afectează într-o mare măsură drepturile. Internarea obligatorie ar trebui să fie numai ultima soluţie, aplicată doar atunci când alternativele mai puţin restrictive eşuează. Menţionăm că analiza respectării drepturilor persoanelor cu probleme de sănătate mintală sau cu dizabilităţi şi a situaţiei din instituţiile psihiatrice ar putea fi inclusă printre activităţile Agenţiei Drepturilor Fundamentale în UE, agenţie operaţională de la 1 ianuarie 2007.

3. Ameliorarea informării şi a cunoştinţelor despre sănătatea

mintală în UE Sistemele existente de monitorizare a sănătăţii nu oglindesc

şi mai ales nu compară destul de exact situaţia sănătăţii mintale. Sunt necesare mari eforturi pentru armonizarea indicatorilor naţionali şi internaţionali existenţi privind sănătatea mintală şi dizabilităţile pentru a crea o bază de date comparabilă în UE. Sunt necesare mai multe date despre factorii sociali, demografici şi economici care influenţează sănătatea mintală, precum şi despre infrastructurile, activităţile şi resursele mobilizate pentru promovare şi de prevenire în acest domeniu.

4. Un proces de consultare pentru dezvoltarea unei strategii

UE privind sănătatea mintală Importanţa deosebită a sănătăţii mintale pentru populaţie

impune necesitatea dezvoltării unei strategii UE privind sănătatea mintală, strategie bazată pe un proces amplu de consultare în comunitate. Sunt prevăzute următoarele activităţi:

• Crearea unui dialog cu statele membre, privind sănătatea mintală. În acest scop se prevede crearea unui forum care să permită schimbul şi cooperarea între statele membre. Un obiectiv este identificarea priorităţilor şi a elementelor pentru un plan de acţiune privind sănătatea mintală, care să determine o serie de acţiuni specifice în domeniul sănătăţii, cu scopuri specifice, cu valori de referinţă, cu programe de acţiune şi mecanisme de monitorizare a implementării acţiunilor. Planul OMS de Acţiune şi


92

de prevenire a sănătăţii mintale – O politică pentru Europa, dezvoltat în cadrul programului UE de Sănătate publică. De asemenea, dialogul ar trebui să ţină cont de necesitatea celor două Recomandări propuse de CE privind a) promovarea sănătăţii mintale şi b) reducerea depresiei şi a comportamentului sinucigaş.

• Lansarea unei Platforme UE privind sănătatea mintală. O platformă a UE privind sănătatea mintală ar trebui să promoveze cooperarea şi consensul între sectoarele implicate în sănătatea mintală, prin implicarea factorilor de decizie, a experţilor şi a agenţilor importanţi din sectoarele de sănătate, reprezentanţi ai societăţii civile. Ea urmează să analizeze la nivelul Comunităţii aspectele cheie ale sănătăţii mintale, să identifice cele mai bune practici bazate pe date concrete, să dezvolte recomandări pentru acţiuni şi să identifice cele mai bune practici ţintite către promovarea integrării sociale a persoanelor cu probleme de sănătate mintală şi dizabilităţi, ca şi pentru apărarea drepturilor şi a demnităţii acestora, facilitând astfel Dialogul cu statele membre pe aceste teme.

Concluzii La nivelul UE există preocupări pentru perfecţionarea

funcţionării forului care are ca sarcină închegarea unui dialog european pe tema sănătăţii mintale. Acesta este preocupat de constituirea unui sistem de indicatori care să includă informaţii privind sănătatea mintală şi factorii care o influenţează, precum şi de evaluarea impactului practicilor de sănătate mintală asupra beneficiarilor. Va contribui în acest fel la dezvoltarea unor bune practici europene bazate pe dovezi ştiinţifice. Forul va continua să exploreze priorităţile care se impun pentru cercetare şi va asigura o interfaţă mai bună între sistemele de date, de cercetare şi de luare a deciziilor. Astfel, aceste sisteme vor contribui mai mult la dezvoltarea coerenţei între politica şi cercetarea privind sănătatea mintală.

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare

Michael v. Cranach 1

Reforma psihiatrică începută în anii şaizeci ai secolului

trecut în Europa de Vest a intrat într-o nouă fază de dezvoltare. Multe ţări din Europa Centrală şi de Est nu au pus în practică această primă fază a reformei şi, în încercarea de a formula o ofertă modernă, sunt puse în faţa unei dileme: să recupereze într-un timp cât mai scurt parcursul evolutiv al Europei de Vest sau să intre direct în această noua fază? Prin ce se caracterizează această nouă fază de dezvoltare? La acest aspect aş dori să mă refer în continuare. Pentru ca să înţelegem de ce ne aflăm deja într-o nouă fază a reformei psihiatrice, voi prezenta succint prima perioadă a reformei.

Reforma psihiatrică din Europa de Vest în cea de-a doua

jumătate a secolului trecut

Experienţa catastrofală a celui de al doilea război mondial a schimbat fundamental mentalitatea cetăţenilor Europei şi a adus în atenţie drepturile omului. Mentalitatea responsabilităţii individuale a pus pe primul plan personalităţile, individul fiind considerat mai presus decât societatea, atât din punct de vedere al responsabilităţii cât şi al nevoii de ajutor. Respectarea dreptu-

1 Specialist OMS, a fost Director Medical la direcţia sanitară Kaufbeuren,

Germania.

Michael v. Cranachaaa

94

rilor omului şi a libertăţii de opinie a devenit dezideratul cel mai important. Oamenii înşişi, şi nu psihiatria, au fost cei care au atras atenţia asupra situaţiei inumane din cadrul instituţiilor psihiatrice, iar la sfârşitul anilor patruzeci s-au introdus unele schimbări, cum ar fi introducerea rezultatelor ştiinţifice ale psihofarmacologiei, valul dezinstituţionalizării pacienţilor cu afecţiuni cronice, precum şi constituirea unui sistem de întrajutorare. Din anii şaizeci aceste măsuri au fost integrate în politicile naţionale de sănătate a mai multor ţări şi au fost demarate anumite planuri psihiatrice, întreţinerea psihiatrică intrând oficial într-un proces de reformă. Dacă ar trebui să găsim un cuvânt care să cuprindă acest întreg proces, acesta ar fi „dezinstituţionalizare”. Scopul reformei era ajutarea individului astfel încât interesele instituţionale să nu mai prevaleze în faţa intereselor personale. Una dintre numeroasele cercetări bazate pe acest principiu a arătat ce efecte dăunătoare poate avea tratamentul aplicat persoanelor instituţionalizate asupra evoluţiei afecţiunilor psihice ale acestora şi că persoanele cu dizabilităţi cronice pot trăi în comunitate, dacă primesc o susţinere adecvată, câştigând mai multă autonomie decât aveau în instituţii. Următoarele principii concrete sunt specifice reformei psihiatrice în ţările din Europa de Vest:

1. Integrarea psihiatriei în medicina generală. Tratamentul staţionar a fost transferat din instituţiile psihiatrice în spitalele generale regionale, fie în totalitate (cum este cazul Italiei) fie parţial (de ex. în Marea Britanie, Suedia, Grecia, Andaluzia şi Austria precum şi Germania).

2. Constituirea unui sistem de ajutor social, care oferă persoanelor cu dizabilităţi posibilitatea de a trăi o viaţă autonomă (pentru a putea locui, munci şi a-şi organiza timpul liber autonom).

3. Integrarea din punct de vedere social şi legislativ a pacienţilor bolnavi psihic în societate, cu scopul eliminării discriminării acestora.


95

4. O abordare multidisciplinară a situaţiei bolnavilor psihic, care să cuprindă atât latura biologică a bolii cât şi cauzele psihologice şi sociale care au determinat îmbolnăvirea.

În cele mai multe ţări din Europa de Vest acest proces de

reformă se află într-un stadiu avansat, bineînţeles în diferite grade de dezvoltare. La jumătatea anilor 90 a apărut o nouă problematică, cauzată pe de o parte de balanţa critică a efortul depus pentru această reformă şi pe de altă parte de mentalitatea societăţii civile privind individul. Critica s-a bazat pe faptul că ajutorul social oferit are încă un pronunţat caracter instituţional, iar discriminarea, chiar stigmatizarea sunt încă prezente. Totodată Uniunea Europeană a elaborat Carta Drepturilor Omului, care prevede că persoanele cu dizabilităţi au dreptul nu doar la integrare socială ci şi la autodeterminare şi autonomie. Astfel, se poate deduce că atitudinea şi mentalitatea societăţii reprezintă motorul principal al reformei psihiatrice.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) intervine!

În această situaţie a intervenit Organizaţia Mondială a

Sănătăţii. Divizia psihiatrică de la Geneva a reuşit să impună psihiatria ca temă principală a Congresului Anual al Miniştrilor Sănătăţii din 2001. În acest scop a fost formulat raportul privind starea de sănătate la nivel mondial (World Health Report) cu titlul „Sănătatea mintală – o nouă înţelegere, o nouă speranţă“ („Mental Health – New Understanding, New Hope“). Consider că acest tratat constituie un moment de cotitură în istoria psihiatriei, oferind nu doar o vedere de ansamblu asupra situaţiei psihiatriei şi asupra tratamentului psihiatric, într-un mod critic şi uman, ci oferind şi o direcţie de urmat pentru secolul 21. În cadrul acestei conferinţe birourile regionale ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii au fost încurajate să implementeze noile principii în zonele lor de responsabilitate. În ianuarie 2005 a avut loc la Helsinki o conferinţă a Miniştrilor Sănătăţii din Europa la


96

care au participat 54 de miniştri. Aceştia au semnat „Declaraţia Europeană privind Sănătatea Mintală”, cu misiunea de a „accepta provocarea şi de a găsi soluţii” şi au redactat un „Plan european de acţiune pentru sănătate mintală“. Principiile şi măsurile de dezvoltare prevăzute în cadrul acestor documente au fost cuprinse de Uniunea Europeană în aşa-numita „Carte Verde“. Aceasta a fost transmisă în 2006 tuturor membrilor Uniunii Europene precum şi către numeroase organizaţii, cu solicitarea formulării de opinii. În prezent, răspunsurile sunt în curs de evaluare, urmând să se elaboreze pe baza acestora un raport care să stea la baza unei noi politici psihiatrice europene.

Ce este nou pentru Germania?

În Germania reforma psihiatrică a început mai târziu, cu

siguranţă şi din cauza evenimentelor înfiorătoare din perioada nazistă. De asemenea, reforma a progresat anevoie şi neregulat, din acest motiv unele părţi din noua politică UE sunt noi în Germania, în contrast cu alte ţări, unde aceste principii sunt de la sine înţelese.

În continuare am să prezint nouă principii noi :

1. Punctul de vedere al sănătăţii mintale în psihiatrie Este de remarcat că în toate rapoartele amintite nu apare

aproape deloc termenul psihiatrie, în locul acestuia, întâlnim noţiunea de „sănătate mintală”. Din această perspectivă, psihiatria nu mai este percepută doar ca o activitate medicală, aceasta dobândind şi o dimensiune socială, cu impact asupra întregii populaţii. Sănătatea mintală este o componentă a sănătăţii publice (Mental Health, Public Health). În multe ţări din Europa noţiunea de „sănătate mintală” înlocuieşte termenul „psihiatrie”: nu există sănătate fără sănătate mintală („there is no Health without Mental Health“). Declaraţia UE de la Atena merge chiar mai departe cu afirmaţia: nu există pace fără sănătate mintală („there is no Peace without Mental Health“).


97

2. Sănătatea mintală are prioritate în politica sănătăţii Organizaţia Mondială a Sănătăţii a demonstrat că din 10

afecţiuni cu care se confruntă populaţia şi sistemul de sănătate, trei sunt tulburări mintale (depresie, schizofrenie, dependenţă), în unele ţări numărul fiind chiar de cinci din 10 (bolile specifice vârstei a treia şi probleme de inteligenţă). Astfel, factorii de decizie trebuie să fie conştienţi că sănătatea mintală este o responsabilitate prioritară a politicii de sănătate, atât la nivel naţional cât şi regional, oferind rezultate pozitive şi amortizând astfel mijloacele financiare investite.

3. Respectarea Drepturilor Omului În multe ţări din UE, chiar şi în vechea formă, legislaţia

referitoare la atitudinea şi integrarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală nu este uniformă. Astfel şi frecvenţa măsurilor de constrângere şi a cauzelor penale psihiatrice este foarte diferită, atât în cadrul unei ţări, cât şi la nivel internaţional. Abrogarea legilor discriminatorii şi efortul pentru afirmarea egalităţii în drepturi a persoanelor cu probleme de sănătate mintală au o prioritate ridicată, drepturile omului fiind o problematică centrală a societăţii noastre civile.

4. Încurajarea măsurilor de prevenire a îmbolnăvirii Trebuie admis faptul că psihiatria a neglijat problematica

prevenirii. Argumentul a fost întotdeauna că nu se dispunea de condiţiile şi cunoştinţele necesare. Acest fapt nu mai este însă de actualitate. La Helsinki au fost prezentate o serie de metode fundamentate ştiinţific, de reducere pe de o parte a suferinţei pacienţilor iar pe de altă parte a costurilor de tratament, în cazul unor afecţiuni ca depresia, dependenţa, schizofrenia (în cazul diagnosticării în faza incipientă), precum şi în cazul tentativelor de sinucidere. În unele ţări din cadrul fostei Uniuni Sovietice numărul sinucigaşilor este foarte mare, ceea ce dovedeşte că problemele de sănătate mintală sunt în strânsă legătură şi cu schimbările petrecute la nivelul societăţii. Eforturile de prevenire ale sinuciderii ar trebui să constituie o mare prioritate.


98

5. Rolul îngrijirii primare Numărul extrem de ridicat al persoanelor cu probleme de

sănătate mintală nu permite ca fiecare om cu această dizabilitate să fie tratat direct de un medic specialist. Acest fapt are un impact negativ, atât din punct de vedere economic cât şi profesional. În majoritatea ţărilor europene, medicul de familie reprezintă primul contact cu sistemul de sănătate. Îmbunătăţirea compe-tenţei medicilor de familie prin formarea lor profesională şi formarea capacităţii lor de a lucra cu persoane cu probleme de sănătate mintală este unul din scopurile reformei.

6. Ajutor pentru toată lumea Europa este foarte departe de dezideratul oferirii unei

îngrijiri medicale echitabile şi profesioniste tuturor cetăţenilor. Acest fapt se datorează pe de o parte lipsei unor instituţii necesare în acest sens, cum ar fi cele pentru îngrijirea copiilor şi tinerilor, precum şi a vârstnicilor cu probleme de sănătate mintală, ca şi pentru persoanele cu diferite dependenţe, pentru imigranţii „legali” sau „ilegali” (fără documente) cu dificultăţi de integrare socio-culturală. Pe de altă parte lipsa asistenţei medicale adecvate îşi are cauza în discriminarea pe anumitor grupuri etnice sau minorităţi, care astfel nu au acces la sistemul medical. Asigurarea accesului la asistenţă medicală pentru toată lumea este o condiţie absolut necesară a procesului de reformă.

7. Dezinstituţionalizare Atât raportul privind starea de sănătate la nivel mondial

(World Health Report) din 2001, cât şi Cartea Verde, afirmă clar că UE este împotriva tratamentului staţionar în sensul clasic al noţiunii: instituţiile psihiatrice mari şi izolate sau spitalele de specialitate, cum au fost denumite în Germania, în urma proce-sului de reformă. Aceste declaraţii internaţionale prezintă conse-cinţele instituţionalizării şi accentuează caracterul stigmatizant al acesteia afirmând că alternativa viabilă este tratamentul staţionar integrat în spitalele generale.


99

Pasul acesta a fost făcut deja în foarte multe ţări. În Germania a fost închisă până acum doar o singură astfel de instituţie psihiatrică, fiind înfiinţate însă o serie de secţii pentru persoane cu probleme de sănătate mintală în spitale generale, astfel încât în prezent aproape jumătate din pacienţii cu astfel de dizabilităţi, care au nevoie de spitalizare, se adresează spitalelor generale. Instituţiile psihiatrice, denumite acum spitale de specialitate în Germania, au fost micşorate şi modernizate, iar viitorul acestora face obiectul a numeroase dezbateri.

8. Constituirea sistemului de ajutor comunitar Nu doresc să zăbovesc prea mult asupra acestei cerinţe de la

sine înţelese. Asistenţa medicală în sistem ambulatoriu, psihoterapeutic, psihosocial şi de reabilitare reprezintă condiţia necesară în vederea dezinstituţionalizării îngrijirii psihiatrice. Dar şi aici trebuie să ne asociem criticii următoare: în foarte multe ţări, chiar şi domeniile de ajutor enumerate mai devreme sunt încă puternic instituţionalizate. În multe locuri locuinţele protejate au un caracter de azil, încetinind procesul de integrare. De asemenea, persoanele cu probleme de sănătate mintală lucrează în lagăre pentru indivizi cu dizabilităţi; în locul conceptului instituţional „training and place” este preluat conceptul „place and training”. Conceptele noi, ca de exemplu „recuperarea” (recovery) ne arată că metodele noastre de acţiune au un pronunţat caracter tehnic. Nu este vorba doar despre transferul către comunitate a sistemului de ajutorare a persoanelor cu probleme de sănătate mintală sau de găsirea de locuinţe şi locuri de muncă pentru acestea, ci şi despre găsirea unui sens individual al vieţii acestora, integrarea lor în comunitate, încurajarea dezvoltării lor individuale, sprijinirea dobândirii unui sentiment de utilitate şi de siguranţă.

9. Importanţa beneficiarilor În toate rapoartele UE este accentuat rolul beneficiarilor. Noi,

medicii, vorbim despre pacienţi; în serviciile comunitare de con-


100

sultanţă se vorbeşte despre clienţi; în Germania ei se autointitu-lează persoane cu experienţă în psihiatrie, iar în limbile europene se numesc în general beneficiari, în engleză „user(s)”. UE a sprijinit foarte mult mişcarea „beneficiarilor”. Astfel, beneficiarii, ca grup ţintă, trebuie integraţi în procesul decizional, atât în procesul de planificare cât şi în cel de punere în practică. Astfel se are în vedere integrarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală în echipe multidisciplinare, în vederea utilizării experienţei lor de viaţă cu terapiile şi metodele de reabilitare. Cine caută pe internet Reţeaua europeană a beneficiarilor şi a supravieţuitorilor din psihiatrie (www.enusp.org), va fi uimit cât de mulţi beneficiari se implică activ în procesul de reformă. Aceştia doresc să fie consultaţi în probleme de conceptualizare a diagnozelor psihiatrice, solicită instituţii organizate după criterii alternative, se implică în asistarea reciprocă. De asemenea, se pronunţă pentru deprofesionalizarea psihiatriei. Accentuarea rolului beneficiarilor este o altă consecinţă a schimbării de mentalitate în sistemul sănătăţii de la nivelul societăţii civile, în care structura medicală ierarhică este înlocuită de parteneriat. Politica sănătăţii UE prevede că, în viitor, cadrele medicale vor acorda asistenţă organizaţiilor beneficiarilor, de la planificarea activităţii lor, până la terapie.

Acestea sunt, pe scurt, principiile cele mai importante ale noii direcţii ale psihiatriei. Ele reflectă dezvoltarea mentalităţii sociale. În prima fază a reformei, principiul de bază a fost dezinstituţionalizarea instituţiilor psihiatrice mari şi construirea reţelei sociale de ajutor comunitar, iar acum UE se concentrează asupra aspectului calitativ al ajutorului, al caracterului democratic, al soluţiilor cu caracter individual şi al integrării în societate.


101

Sănătatea mintală în noile ţări membre ale UE

La finalul prezentării, aş dori să schiţez succint o parte din experienţa mea privind implementarea acestor principii în noile ţări membre ale UE. Mă voi referi la trei situaţii.

La câteva luni după căderea zidului din Berlin, Ministerul Sănătăţii a trimis comisii în noile landuri (în fosta RDG) în vederea elaborării unor rapoarte privind situaţia existentă în îngrijirea psihiatrică şi posibilităţile ei de dezvoltare. Eu am făcut parte din comisia care s-a deplasat în Saxonia. Am constatat că tratamentul în instituţiile mari de psihiatrie era catastrofal şi inuman, asistenţa psihosocială era la un nivel minim, însă sistemul de tratament ambulatoriu era bine dezvoltat, atât din punct de vedere al reţelei, cât şi al dotării medicale. Am recomandat ca, în locul renovării marilor instituţii psihiatrice, să se construiască secţii psihiatrice în spitalele generale regionale, să se dezvolte policlinicile pe principiul asistenţei psihosociale şi să se formeze o reţea de îngrijire ambulantă (locuinţe protejate, locuri de muncă protejate şi multe alte). Aceste rapoarte au fost predate la Berlin şi revizuite de colaboratorii ministerului şi de preşedintele asociaţiei de psihiatrie, fiind apoi discutate propunerile de dezvoltare. Propunerile persoanelor la nivelele amintite au fost diametral opuse faţă de recomandările noastre: desfiinţarea policlinicilor, alături de renovarea şi dezvoltarea instituţiilor psihiatrice tradiţionale.

Cum s-a ajuns la această decizie, când în trecut aceste măsuri nu au avut rezultate corespunzătoare şi au fost abandonate în Germania de Vest şi în general în Europa? Voi prezenta două motive care au dus la luarea acestei decizii:

1. În ministerul de atunci (situaţia fiind aceeaşi şi în prezent în Germania) nu se găseau specialişti în psihiatrie, neexistând o politică psihiatrică raţională la nivel naţional.

2. Luarea deciziei nu a fost precedată de un proces demo-cratic cu implicarea persoanelor afectate (asociaţii ale beneficia-rilor, ale rudelor acestora şi organizaţii, instituţii, fundaţii,


102

asociaţii profesionale). Factorii decizionali au fost specialişti (profesor psihiatru universitar, directori de spitale) care în Germania de Vest au susţinut doar parţial corect reforma psihiatrică.

Ce concluzii am tras din acest fapt? Politica psihiatrică este o componentă importantă a politicii de sănătate şi nu poate fi lăsată pe mâna unor persoane cu competenţă unilaterală, care nu au depăşit concepţiile tradiţionale ale domeniului.

O a doua experienţă priveşte o vizită de acum câţiva ani în

Bavaria, făcută de ministrul sănătăţii din Bulgaria. Împreună cu ministrul sănătăţii din Bavaria au conceput un proiect de finanţare a două proiecte - modele de psihiatrie comunitară în două oraşe de provincie din Bulgaria. Împreună cu funcţionarii ministeriali din Bavaria am efectuat timp de doi ani mai multe vizite de lucru în Bulgaria, reuşind în final, în pofida birocraţiei din ministerul de acolo şi cu ajutorul unui grup de psihiatri din capitală dornici de reformă, să începem planificarea unui proiect. Totuşi, în ciuda încercărilor, punerea în practică a ideilor a eşuat. De ce? În primul rând, pentru că, de la început, ministerul a fost împotriva acestui proiect iar noi am aflat din păcate prea târziu acest lucru. Au tot prelungit dezbaterea în speranţa ca la final să poată finanţa din fondurile noastre proiectul mult dorit de tomografie computerizată sau un proiect de privatizare a medicinii. Au mers chiar până la destituirea directorului instituţiei cu care colaboram, deoarece au considerat că era prea activ în procesul de reformă. Chiar şi psihiatrii din capitală s-au răzgândit considerând că nu prea are sens acest proiect orientat spre practică, adresat bolnavilor în stare foarte gravă, înlocuind proiectul iniţial cu unul academic de formare profesională, realizat în capitală. Ce am învăţat din toate acestea? Premisele de bază ale reformei în psihiatrie sunt atitudinea deschisă, since-ritatea, atenţia reciprocă, stabilirea unei strategii comune şi respectarea cuvântului dat.


103

O a treia experienţă priveşte un proiect de parteneriat al clinicii din Bayerisch-Schwaben, pe care am condus-o timp de 26 de ani. Această regiune a demarat la începutul anilor 90 un program de colaborare cu o clinică de psihiatrie din Suceava, situată în regiunea Bucovinei din România. Situaţia clinicii din Suceava era catastrofală, iar din Germania nu am primit bani pentru proiect. Politicienii locali din Suceava nu puneau mare preţ pe programul nostru de dezvoltare, psihiatria fiind aproape ultima pe lista priorităţilor politicii de sănătate regionale, care dispunea si ea de fonduri extrem de limitate, în condiţiile în care nu am găsit nişte principii viabile de politică naţională de psihiatrie, fapt confirmat şi de colegii noştri de acolo. Ce puteam face? De la clinica noastră am trimis un coleg (Dr. Rolf Ahrens) la Suceava, pe o perioadă de şase luni. Primul lucru pe care l-am făcut a fost încercarea de a aduna fondurile necesare în clinica noastră, de la angajaţi şi pacienţi, pentru ajutorarea clinicii din Suceava în vederea renovării acoperişului şi pentru materiale de încălzire, care să ajungă pe parcursul iernii. Cu timpul, colegul nostru a ajuns să cunoască oamenii din partea locului, a dezvoltat împreună cu colegii de acolo serviciul ambulatoriu, organizând vizite la domiciliu pentru prima dată în acea regiune. Asistenţa psihosocială în aziluri s-a îmbunătăţit, numărul vizitelor reciproce româno-germane a crescut. De asemenea, a fost încheiat un parteneriat cu şcolile sanitare locale. Cum s-a ajuns la toate acestea? Prin implicarea oamenilor simpli, care vorbeau deschis despre problemele lor, oameni cărora le-a fost mai uşor să se desprindă de tradiţiile vechi de secole în speranţa unei vieţi mai bune. Ce am învăţat din toate acestea? Planificarea la nivel central sau regional are un caracter teoretic. Punerea în practică a reformei în psihiatrie depinde până la urmă de oamenii implicaţi în asistenţa medicală, de cei care lucrează cu bolnavii, precum şi de oamenii de rând pentru care democratizarea psihiatriei şi crearea unor condiţii umane este o problemă de suflet.

Familia şi bolnavul psihic cronic

Eisikovits Marta 1

Rezumat

Familia reprezintă una din cele mai importante valori ale societăţii.

Ea este locul unde sunt îndeplinite nevoile sociale – mai ales cele specific umane. Familia bolnavului psihic cronic, privită ca parte a reţelei sociale şi ca furnizor de suport social, suferă modificări importante în integrali-tatea ei în cazul bolii psihice a unui membru al ei, putând influenţa în acelaşi timp evoluţia bolii. În această lucrare este prezentată una din modalităţile de susţinere şi de educare a familiei, în beneficiul bolnavului psihic.

Introducere

Alături de alţi factori importanţi în construirea şi prezervarea

personalităţii, cum este de exemplu munca, familia are un rol esenţial prin conferirarea sentimentului de apartenenţă, de identitate şi de stabilitate (Iluţ, 1995, 2005). “Relaţiile sociofami-liale se referă la un contact repetat, relativ stabil cu alţii din interiorul sau exteriorul familiei, dublat de comunicare, cunoaştere reciprocă şi un mod specific de raportare, de obicei de tip cooperativ, dar uneori şi competitiv sau confruntativ” (Lăzărescu, 2002). Bolnavii psihic au aceleaşi nevoi referitoare la acceptare şi apartenenţă, la securitate, stimă şi autorealizare ca şi persoanele din populaţia generală, nevoi care trebuie satisfăcute în contextual grupului de apartenenţă iniţial, adică în familie. Pe 1 PhD., lector asociat la catedra de Asistenţă socială a UBB, psiholog clinician

principal, Clinica de Psihiatrie I, Cluj-Napoca.

Eisikovits Marta aa

106

lângă acestea, sigur că apar nevoi speciale cum sânt nevoia de medicaţie, cea de asistenţă în perioade de criză şi asistenţă psiho-socială de lungă durată în care diverşi specia-lişti din domeniile medical, psihologic şi social pot prelua la un moment dat un rol important (Răşcanu,1996). Familia reprezintă zona de legătură, zona “tampon” dintre individ şi lume. Înainte de a fi cetăţean al tării, al urbei de baştină sau al Terrei, eşti membru al familiei de origine. Deşi cu o existenţă individualizată, microgrupul familial se deosebeşte de alte grupuri mici prin intensitatea, permanenţa şi durata prelungită a legăturilor şi interacţiunilor.

Înţelegerea persoanei ca membru de familie are o importanţă deosebită atât în privinţa explicării apariţiei şi a menţinerii simptomatologiei psihopatologice, cât şi din perspectiva acţiunii terapeutice. Familia este nucleul social de interacţiune, cel mai constant şi persistent cadru uman atât din perspectiva exercitării rolurilor sociale cât şi din perspectiva devianţei sau a psihopatologiei. Familia este grupul ce oferă (sau ar trebui să ofere) suport emoţional, suport de status (dat de rolul social, interiorizarea unor norme impuse şi de cooperare interindivi-duală), suport informaţional, instrumental, de companie şi motivaţional (rezistenţa la stres şi modelarea unor aşteptări pozitive faţă de viitor) (Burns, 2000).

Efectul bolii psihice cronice, cum ar fi cel al schizofreniei asupra reţelei de suport social, şi implicit asupra familiei, este de tip distructiv, direct sau indirect. În mod direct, suportul social este afectat, se poate deforma, se deteriorează sau se reduce prin efectul simptomatologiei (ca de ex., în cazul inversiunii afective din schizofrenie). Indirect, deteriorarea reţelei de suport social se poate produce prin faptul că boala psihică creşte susceptibilitatea la stres a persoanei, această atitudine producând efecte negative asupra familiei. Influenţa familiei asupra bolii cronice poate fi de natură etiologică, evolutivă sau terapeutică, cu acţiune directă ori indirectă (Anderson, 1980, Ionescu, 1998). Mecanismul cel mai


107

larg acceptat azi este cel de “tampon” (“buffering”) între bolnav şi agentul stresor, în sensul reducerii impactului acestuia din urmă. Un mecanism similar, dar indirect, îl reprezintă întărirea eforturilor de coping individual, familia fiind de altfel una din resursele mecanismului de coping (Riebe St., 2001).

Bolnavul psihic are abilităţi (competenţe) sociale mai mult sau mai puţin reduse. În funcţie de vechimea şi de evoluţia bolii, el întâmpină probleme la nivelul comportamentului social (mai ales la nivelul empatiei şi al comunicării), făcând dificilă orice interacţiune socio-familială (Moscovici,1998). Ei manifestă o atenţie exagerată faţă de propria persoană, nu pot lua în considerare puncte de vedere diferite, ceea ce conduce în mod evident la singurătate. În general, bolnavul psihic nu are un tipar de autodezvăluire, comunică puţin şi mai ales non-verbal, este pasiv, nu finalizează, nu are încredere în ceilalţi şi, în consecinţă, are un concept inadecvat privind relaţiile de prietenie pentru că el nu include ceea ce înseamnă loialitate, reguli şi obligaţii (Abric, 2002). Din tot acest preambul rezultă faptul că reintegrarea socio-familială a bolnavului psihic cronic poate contribui în mod esenţial la reabilitarea acestuia, adică la promovarea funcţionării bio-psiho-sociale, cât mai autonome şi independente.

Dezvoltarea abilităţilor sociale, achiziţionarea ajutorului familiei, implicarea beneficiarului în planificarea tratamentului înseamnă tocmai promovarea competenţei şi a întăririi Eului în lupta cu boala psihică cronică şi cu stigma socială. Considerăm că, în condiţiile unei finanţări minimale, în tot ceea ce înseamnă reinserţia, reabilitarea şi reintegrarea socială a bolnavului psihic din punct de vedere comunitar, ar trebui să ne focalizăm atenţia pe transformarea familiei într-o “instituţie post-spitalicească”, altfel spus într-o micro-comunitate care să susţină şi să promo-eze aceste valori, ea fiind cea mai importantă beneficiară a recuperării. În acest scop, acţiunea ar trebui să se desfăşoare concomitent la

Eisikovits Marta aa

108

nivelul individului bolnav psihic, al familiei acestuia, dar şi într-un context mai larg, comunitar.

Familia bolnavului psihic este supusă unui mare număr de agenţi stresori cum sunt: monitorizarea tratamentului medica-mentos, convieţuirea cu perioadele de criză şi cu psihopatologia specifică, în care pot apărea perioade cu tensiuni şi cu anxietăţi legate de eventualele tentative suicidare. Pentru aparţinători, agenţi stresori pot fi internările forţate sau gândurile care privesc viitorul bolnavului în situaţia în care el, aparţinătorul, va deceda. De asemenea, distresul poate fi cauzat de surplusul de sarcini gospodăreşti, ca şi de nevoia permanentă de a se autocontrola în faţa pacientului, sau de necesitatea modificării stilului propriu de viaţă şi a planurilor de viitor datorat stilului de viaţă a persoanei bolnave psihic etc. De obicei, la aflarea veştii că cineva din familie are o boală psihică gravă, familia în întregime – ca sistem – intră în criză, relaţiile intra- şi extrafamiliale modifi-ându-se dramatic. La toate aceste suprasolicitări, răspunsul fiecărui membru de familie va fi diferit, în funcţie de personali-atea sa, de poziţia sa din familie şi de relaţiile familiale anterioare. Reacţiile sunt filtrate prin percepţiile, atitudinile şi sentimentele faţă de persoana bolnavă (Tillbury, 1994), dar, în medie, aceste familii au mai multe probleme psihologice, somatice sau psihosomatice decât restul populaţiei generale.

Stigma asociată bolii psihice se răsfrânge şi asupra celorlalţi membri din familie, aceştia încercând să ascundă realitatea pentru cei din afara sistemului familial, astfel izolând de fapt atât pe pacient, cât şi pe ei înşişi (Seligman&Darling, 1997). Familia parcurge anumite faze până la acceptarea pasivă ori activă a bolnavului şi adaptarea la realităţile bolii psihice. Astfel, o primă etapă după aflarea diagnosticului este tentativa aproape disperată de a identifica cauzele bolii şi, implicit, a gradului de responsabilitate; tot acum familia este informată cu privire la tratament şi prognostic. Aflată într-o primă fază într-o perioadă


109

de negare, familia este oricând dispusă să pună pe seama excen-tricităţii simptomele bolnavului, ori să găsească explicaţii mai suportabile social /de ex. ”când era mic, a căzut şi s-a lovit la cap”; “s-a născut prematur”; “a exagerat cu învăţatul”.

O a doua fază este cea în care, după ce trăieşte dramatismul bolii alături de bolnav şi acceptă raţional diagnosticul, familia se crede culpabilă, se autoblamează, întrebarea cheie fiind “cu ce am greşit?”. Rezultatul unor astfel de cogniţii poate să fie eventual marginalizarea, sau chiar excluderea pacientului din viaţa normală de familie, ori supraprotejarea lui, ceea ce înseamnă prejudicii aduse autonomiei şi creşterii psihologice a persoanei. Toate acestea afectează grav experienţele bolnavului. Dacă ne gândim că unele boli psihice majore se instalează la vârste tinere, realizăm că pentru unii bolnavi se poate periclita evoluţia spre maturizarea deplină, ceea ce blochează evoluţia socializării acceptate în comunitate.

Alte sentimente importante ale aparţinătorilor sunt: confuzia, incertitudinea, auto-compasiunea şi mânia. Confuzia apare mai ales la început, după aflarea diagnosticului şi poate fi contraca-rată (eventual parţial) de informare. Incertitudinea este legată de imprevizibilitatea comportamentală, precum şi de bizareria simptomelor bolnavilor. Nevoia de compasiune se leagă de oportunităţile şi visele spulberate de apariţia bolii la un membru al familiei, iar mânia este deseori orientată către divinitate (boala este privită ca o pedeapsă divină şi nemeritată), dar şi de calitatea asistenţei de specialitate. Astfel, familiile se plâng de limbajul ultraprofesional în care le sunt furnizate puţinele informaţii, dar şi de focusarea aproape exclusivă asupra bolnavului, familia fiind neglijată ca resursă în vederea însănătoşirii persoanei cu o boală psihică (Butler, Pritchard, 1993).

Familiile trăiesc sentimente de frustrare majore legate de limitările trăite de către persoana bolnavă. Resentimentele aparţinătorilor faţă de rezumarea la rolul de furnizor primar de

Eisikovits Marta aa

110

îngrijiri pentru un copil-adult şi suferinţa pentru viitorul care nu mai este predictibil în forma iniţial imaginată, sunt doar o parte a poverii duse de părinţii, sau rudele unor adulţi dependenţi, bolnavi psihic (Cohler, Cook, Pickett, 1991).

Un alt tip de problemă este cel legat de conflictul intrafa-milial, apărut ca o supradezvoltare a nevoii de a învinge boala. Aici includem tensiunile dintre părinţi şi copiii lor sănătoşi, care pot simţi nevoia de a se “suprarealiza”, compensând dizabili-tatea membrului de familie bolnav. Mai mult, fraţii pot avea resentimente vis-à-vis de atenţia şi tratamentul special acordate copilului bolnav. Pot apărea dezacorduri intrafamiliale (mai ales între soţi) cu privire la responsabilitatea acestora legată de acordarea îngrijirilor specifice sau cu privire la “cantitatea” ataşamentului şi implicării fiecăruia (Sands, 1991).

Conflictul dintre independenţă şi dependenţă universal prezent în familiile adolescenţilor, primeşte conotaţii grave atunci când e vorba de un bolnav psihic. Părinţii găsesc foarte dificilă schimbarea patternilor de supraprotecţie, vinovăţie şi disperare, complăcându-se în ideea că nişte părinţi “buni” înseamnă cei care menţin dependenţa. Acest lucru poate influenţa mai ales fraţii şi surorile, care sunt forţaţi să preia mai târziu îngrijirea bolnavului (Zapodeanu, 2001).

Aceste consideraţii teoretice au o finalitate practică. Ele au fost aplicate şi validate în activitatea pe care am desfăşurat-o la Centrul Comunitar de Sănătate Mintală în anul 1996. Acest centru desfăşura o activitate de reabilitare psihosocială unică în acel moment în Cluj, modelul de bază fiind Treshold, Chicago. Alături de un student am coordonat personal activitatea unui grup de suport pentru aparţinătorii (mai ales părinţi, dar nu numai) a 18 pacienţi cu schizofrenie cronică. Aceste şedinţe (desfăşurate bilunar, de circa 90 de minute) nu erau obligatorii, totuşi frecvenţa aparţinătorilor a fost foarte bună, ceea ce a demonstrat nevoia acestora de informare şi de ajutor psihologic.


111

Voi aminti doar câteva dintre cele mai importante concluzii rezultate din munca cu grupul de părinţi.

• Informarea făcută de specialişti a contribuit la înţelege-rea necesităţii tratamentului, a monitorizării lui, a con-trolului psihiatric periodic, precum şi a sesizării primelor semne ale puseului acut;

• Efectele negative ale sentimentelor de ruşine, de culpabi-litate, de teamă şi de stigmă socială s-au diminuat semnificativ;

• S-au făcut primii paşi spre independentizarea pacienţilor (de ex., patru dintre ei s-au angajat);

• Părinţii au acceptat cu greu ideea propriilor drepturi şi a propriilor planuri pentru viitor, adică a unei vieţi paralele, dar independente de cea a copiilor bolnavi.

• Desigur, la cealaltă extremă se află familia pentru care povara reprezentată de bolnavul psihic este prea mare şi care îl rejectează, părăsindu-l într-un spital de boli cronice (sau pur şi simplu în stradă, dar aici nu discutăm şi aceste aspecte).

În concluzie, în această lucrare am dorit să punctăm

necesitatea şi posibilitatea de a ajuta familia bolnavilor psihic. Ajutorul acordat va contribui la prevenirea abandonării bolnavu-lui psihic, a rejectării şi a marginalizării sale. Sugestia şi totodată propunerea noastră ar fi ca, pe lingă toate instituţiile spitaliceşti sau post- spitaliceşti să existe un asemenea grup de suport pentru familie, cu perspectiva transformării lui într-un grup de întrajuto-rare; beneficiile ar fi maxime, la un cost minim.

Bibliografie:

1. Anderson C.M., Hogarty G., Reiss D.J. (1980). Family Treatment of Adult Schizophrenic Clients; A Psychoeducational Approach, In Schizophrenia Bulletin 6.

2. Abric, J.C.(2002). Psihologia comunicării (teorii şi metode), ed. Polirom, Iaşi.

3. Burns, T. (2000). Le base du traitement et le suport social, Boeck&Larcier, Bruxelles, Paris.

4. Butler, A., Pritchard C.(1993). Asistenţa socială şi bolile mintale, Alternative, Buc.

5. Iluţ, P. (1995). Familie, cunoaştere şi asistenţă, Argonaut, Cluj. 6. Iluţ, P. (2005). Sociopsihologia şi antropologia familiei, Polirom, Iaşi. 7. Ionescu, S. (1998). Familia pacientului schizofren, Rev.de psihologie 29, 2. 8. Lăzărescu, M.(1994). Psihopatologie clinică, Helicon, Timişoara. 9. Lăzărescu, M. (1999). Calitatea vieţii în psihiatrie, Info-Media, Bucureşti.

10. Moscovici, S. (1998). Psihologia socială a relaţiilor cu celălalt, Polirom, Iaşi.

11. Răscanu, R. (1997). Psihologie medicală şi asistenţa socială, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică., Bucureşti.

12. Riebe, S., Oliver, J. P. J., Kaiser W. (1999). Quality of Life and Mental Health Care, Wrightson Biomed. Publ., Boston.

13. Sands, R. (1991). Clinical Social Work Practice in Community Mental Health, Macmillan Inc., NY.

14. Seligman, M., Darling, B. (1997). Ordinary families, special children, Guilford Press, NY.

15. Tillbury, D. (1994). Working with Mental Illness, Macmillan, London. 16. Zapodeanu M. (2001). Terapii familiale şi asistenţa socială a familiei,

Lumea, Bucureşti.

Societatea în favoarea persoanelor marginalizate, a persoanelor cu boli psihice

Sigrid Kallfaß 1

Introducere

Lucrez în domeniul social, mai exact în domeniul planificării

serviciilor sociale, al dezvoltării comunitare şi planificării regionale, atât pe plan ştiinţific cât şi practic. Pregătind acest referat, am avut ocazia să descopăr aspecte interesante privind planificarea şi reforma psihiatrică din propria ţară, Germania. Am considerat de la sine înţeles că politica psihiatrică comunitară şi-a formulat anumite standarde, care se subscriu dezvoltării comunitare. De asemenea, am considerat că planificarea psihiatriei comunitare se defineşte nu doar ca descentralizare sau dezinstituţionalizare, ci şi ca integrare/incluziune a bolnavilor, respectiv a persoanelor cu dizabilităţi, în mod similar cu incluziunea persoanelor cu probleme sociale şi a minorităţilor culturale în regiuni, cartiere sau sectoare ale oraşelor, şi astfel în comunitate.

Am constatat însă că planificarea psihiatrică nu este atât de avansată în Germania încât dezvoltarea comunitară să fie privită nu doar din perspectiva problemelor sociale tradiţionale, ci şi din punctul de vedere bolnavilor psihic cronici. Planificarea psihiatrică nu este în concordanţă nici cu legislaţia, nici cu

1 PhD, profesor la Catedra de Asistenţă socială de la Universitatea Ravens-

burg-Weingarten.

Sigrid Kallfaß aa

114

societatea civilă sau cu capitalul social necesar, ci cu anumite măsuri de politică socială locale şi diferenţiatoare. În condiţiile în care planificarea psihiatrică prevede structuri descentralizate, stabile, amplasate în comunitate (nu în afara ei), locuinţe protejate, precum şi îngrijire medicală în sistem ambulatoriu, eu mă voi referi la respectarea drepturilor oamenilor bolnavi psihic prin aceste structuri şi în comunitate.

1. Principii introductive

Persoanele cu probleme de sănătate mintală trebuie să poată

trăi în comunitate cu şi în pofida dizabilităţii lor. Nu e suficient să fie susţinuţi, îngrijiţi şi trataţi cu toleranţă şi înţelegere, ci să fie trataţi ca şi concetăţeni. Drepturile acestor persoane sunt stabilite, la fel ca şi ale celorlalte categorii de pacienţi sub forma acordării unei îngrijiri la standardele şi după principiile medicale în vigoare, în concordanţă cu principiile etice. Această concepţie este corectă. O bună îngrijire medicală şi socială reprezintă primul pas spre crearea unui climat de echitate pentru pacienţii cu probleme de sănătate mintală. Trebuie luate însă şi altfel de măsuri pentru ca persoanele cu dizabilităţi să-şi îndeplinească statutul de concetăţeni.

Premise ale includerii în comunitate ale pacienţilor cu

probleme de sănătate mintală • Pacienţii cu probleme de sănătate mintală sunt membri

de familie, concetăţeni şi vecini. • Locul lor este în societate – cu şi în pofida deficienţei lor. • Trebuie să beneficieze de toleranţă, simpatie, angajament,

îngrijire, acompaniere din partea rudelor, a concetăţe-nilor şi a prestatorilor de servicii.

• Trebuie să li se ofere şansa de a se simţi utili în societate.

Societatea în favoarea persoanelor marginalizate...

115

Am făcut această introducere pentru a arăta că şi în Germania integrarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală mai are de parcurs un drum lung. Consider că acest drum va putea fi parcurs doar dacă se implică factorii de răspundere din alte domenii, în afara personalului medical şi de îngrijire a bolnavilor. De asemenea, comunitatea trebuie să fie mai deschisă către bolnavi, către persoanele cu dizabilităţi sau persoanele margina-lizate. În vederea realizării acestui deziderat, problematica reformei trebuie să cuprindă şi domeniile asistenţei sociale şi sociologiei. Nu sunt singura care susţine această opinie, unul dintre promotorii reformei psihiatrice, Klaus Dörner, argumen-tează şi el în cartea sa „A greşi este omeneşte” necesitatea acceptării persoanelor cu probleme de sănătate mintală în viaţa de zi cu zi.

2. Ce se aşteaptă de la o comunitatea democratică?

Prin comunitate înţelegem nu doar o unitate spaţial-

administrativă şi geo-politică, cu un consiliu local şi cu un preşedinte/guvernator/primar ci şi o cooperare constructivă între numeroasele sale organizaţii, o alianţă, o asociere între oameni între care se constituie relaţii şi valori sociale. Persoanele din comunitate îşi împart drepturile şi obligaţiile cu persoanele cu dizabilităţi. Într-un sistem democratic, comunitatea are sarcina de a sprijini cetăţenii, de a-i introduce în reţeaua socială, de a-i motiva să se implice şi în problemele marginalizate. Un rol foarte important îl au cetăţenii care se implică activ în progresul social democratic al comunităţii.

Comunitatea • Într-un sistem democratic comunitatea este formată şi

susţinută de cetăţeni. • Comunitatea se bazează prin principiul auto-adminis-

trării şi pe împărţirea responsabilităţii între cetăţeni, prin participare şi angajament civil.

Sigrid Kallfaß aa

116

Întrebarea noastră este, cum reuşesc locuitorii unei comunităţi, ai unui oraş sau unei regiuni să devină conştienţi de calitatea lor de cetăţeni, să dobândească o conştiinţă comunitară, să integreze şi să ajute pe cei bolnavi, persoanele cu dizabilităţi şi grupurile marginalizate şi să îi facă să se simtă concetăţeni. O altă problematică a politicii „de jos în sus” ar fi: Ce dorim să realizăm prin integrarea în societate a bolnavilor şi a persoanelor cu dizabilităţi?

Integrarea are ca punct de pornire principiul egalităţii în faţa legii şi al accesului egal la serviciile necesare. A fi integrat înseamnă a locui în comunitate, a învăţa în instituţii împreună cu ceilalţi, a munci alături de ceilalţi.

Studenţi şi pacienţi într-o piesă de teatru


117

Integrarea • Integrarea socială este scopul legislaţiei democratice şi al

politicii sociale • Principiul general presupune integrarea tuturor grupu-

rilor sociale. • Este un fapt cunoscut că excluziunea nu afectează doar

categoriile neintegrate/dezavantajate, ci şi sistemul în care rămân goluri

În vederea unei integrări temeinice sunt necesari o serie de

paşi complementari, însoţiţi de sprijin profesional cât şi neprofesional. Suportul permite persoanelor cu dizabilităţi să beneficieze de sistemul de asistenţă socială şi să participe la viaţa socială. Pe de altă parte nu există nici o îndoială că un număr mare de persoane cu dizabilităţi au doar parţial capacitatea de a se integra în comunitate, din cauza afecţiunilor de care suferă. Dezideratul includerii a cât mai mulţi pacienţi în structura de asistenţă socială serveşte procesului convieţuirii şi integrării sociale a persoanelor cu dizabilităţi. Includerea este definită prin acţiuni comunitare. Nu fiecare persoană formal integrată este totodată inclusă. Includerea presupune interacţiune umană. Includerea necesită atenţie, toleranţă şi acceptare în societate. Vorbim despre includerea unei persoane cu probleme de sănătate mintală când aceasta convieţuieşte cu alţi cetăţeni. Traiul în comunitate, convieţuirea cu ceilalţi este pe de o parte necesară şi pe de altă parte posibilă pentru oricine, iar acţiunile comune contribuie la bunăstarea societăţii.

Incluziunea • este un concept care surprinde punctul de vedere al

persoanelor care au dificultăţi de integrare. • presupune procesul convieţuirii şi al participării.

Sigrid Kallfaß aa

118

• înseamnă să fi parte dintr-un întreg, să aparţii, să nu fi exclus şi să te regăseşti în interiorul sistemului (al familiei, al grupului, al vecinătăţii etc.).

• în cazul persoanelor cu boli psihice, includerea este un proces susţinut şi sprijinit de experţi.

Pornesc de la ideea că integrarea şi includerea sunt posibile

doar atunci când politicienii, administraţia şi cetăţenii lucrează împreună, în mod complementar. Aceste două procese implică o atitudine de acceptare şi de înţelegere a societăţii şi au ca premisă principiile justiţiei sociale şi ale egalităţii şanselor. În acordarea şanselor pentru bolnavii psihic, dreptul la implicare socială joacă un rol foarte important. În acest sens mă refer la discursul privind reforma socială care se regăseşte în prezent în toate ţările din Europa de Vest (şi nu numai, nota redactorului), sub următoarele forme:

• discurs despre dezvoltarea comunitară • discurs despre societatea civilă • discurs despre societatea democratică Angajamentul civil • Comunitarism: atitudine orientată spre comunitate, în

locul egocentrismului individualist şi al orientării spre maximizarea profitului individual.

• Societatea civilă: participarea cetăţenilor ca o garanţie pentru susţinerea intereselor comunităţii; angajamentul şi suportul reciproc garantează o societate a cetăţenilor.

În concluzie, discuţiile despre viitorul social al sistemelor

democratice rezervă un rol important cetăţenilor şi acţiunilor acestora. Integrarea şi includerea persoanelor cu dizabilităţi reprezintă astfel o consecinţă a acţiunilor comune ale statului şi cetăţenilor, coroborată cu dezvoltarea conştiinţei sociale.


119

3. Procesele de dezvoltare a comunităţii în direcţia integrării Pentru a răspunde, abordez în acest sens două problematici: • Importanţa proceselor de dezvoltare a unei comunităţi

integratoare pentru persoanele cu dizabilităţi şi cele marginalizate

• Importanţa proceselor de dezvoltare a unei comunităţi integratoare pentru cetăţeni, pentru conştiinţa comuni-tară şi pentru societate?

Consider îngrijirea persoanelor bolnave şi cu dizabilităţi, nu doar ca pe o sarcină profesională, terapeutică, de îngrijire, pedagogică ci şi ca pe o contribuţie la dezvoltarea unei societăţi în sensul egalităţii şanselor, ca o contribuţie la o societate în care fiecare cetăţean (chiar şi bolnavii) are şansa de a se realiza profesional, în condiţii de reciprocitate socială şi de libertate individuală, ca o contribuţie la o societate a cărei valori sunt definite în funcţie de cooperarea socială.

Dreptatea socială • Inegalitatea este nedreaptă. Eliminarea nedreptăţii este

un scop social important. • Societatea ar trebui să satisfacă pe cât posibil nevoile

membrilor săi. • Balanţa între inegalitatea rămasă şi diferitele oportunităţi

de dezvoltare trebuie obţinută prin accesul la resursele societăţii.

• Instrumentele la care se poate recurge sunt: politica economică, politica pieţei forţei de muncă, politica de locuire, politica educaţiei, politica socială, politica sănătăţii, munca profesională a persoanelor calificate şi necalificate şi participarea implicată a persoanelor la diversele alte aspecte ale vieţii sociale.

Sigrid Kallfaß aa

120

Eu văd psihiatria integrată în comunitate ca pe o contribuţie la asigurarea dreptăţii sociale. Din perspectiva mea, reforma psihiatrică integrată în comunitate, reprezintă o contribuţie la protecţia drepturilor omului şi a drepturilor civile, atât pentru persoane sănătoase cât şi pentru persoane cu dizabilităţi. Drepturile civile cuprind, pe lângă dreptul de vot, dreptul de a trăi ca cetăţean în societate, aceasta însemnând dreptul de a lucra, dreptul de a-şi petrece timpul liber şi dreptul de a îndeplini ca cetăţean contribuţiile sociale. Conform concepţiei sociale catolice, o viaţă care dă satisfacţii este un produs între:

– timpul de lucru (timp petrecut la serviciu) – timpul liber – timpul social.

În condiţiile în care timpul de lucru are ca obiectiv asigurarea mijloacelor financiare necesare vieţii de zi cu zi şi punerea în valoare a abilităţilor personale, timpul liber serveşte la odihnă şi recreere iar timpul social este destinat comunităţii şi ajutorului reciproc. O societate se poate dezvolta social numai în condiţiile în care recunoaşte valorile colective şi individuale ale timpul de muncă şi ale timpul social. Dreptul la timpul de muncă, la timpul liber şi la timpul social este destinat atât persoanelor sănătoase cât şi celor bolnave, persoane care ajută şi care au nevoie de ajutor.

În situaţia în care oamenii trăiesc şi muncesc împreună si au satisfacţii, nu au de câştigat numai ei, ci şi comunitatea. Încrederea reciprocă care rezultă din apropierea lor şi din munca în echipă constituie o bază de pornire pentru cei slabi. Un capital social puternic împiedică sau îngreunează marginalizarea cetăţenilor cu nevoi speciale şi îndeplineşte condiţiile integrării pozitive (după cum arată Bourdieu, Coleman şi alţii).

Valorile sociale şi individuale promovate ca surplus (efect

indirect) al reformei psihiatrice de integrare în comunitate • Formarea unei societăţi în care drepturile omului şi

drepturile cetăţenilor sunt preţuite.


121

• Formarea unei înţelegeri civile despre un raport adecvat între timpul de muncă, timpul liber şi timpul de volun-tariat (social).

• Formarea unei comunităţi sociale „în reţea”. În concluzie, accentul pus pe construirea unei societăţi

incluzive este importantă pentru comunitate şi pentru conştiinţa acesteia. Această dezvoltare se bazează pe anumite premise, care nu sunt însă îndeplinite peste tot. Când societatea are greutăţi în asigurarea accesului tuturor membrilor la implicarea în acţiunile comune, primii care vor fi eliminaţi sunt cei slabi.

4. Ce împiedică sau întârzie formarea capitalului social? Capitalul social, angajamentul civil şi solidaritatea cu

persoanele cu dizabilităţi reprezintă condiţiile includerii acestora în societate. O atitudine incluzivă nu se formează de la sine, ea se bazează pe anumite condiţii, care trebuie mai întâi create. Ea este contrară unei atitudini autoritare adeseori specifică autorităţilor care gestionează problematica persoanelor cu dizabilităţi. Eficacitatea prezentată ca o autoritate structurală funcţionează întotdeauna contraproductiv. Conform unor studii la Universi-tatea din Innsbruck, autoritatea structurală este bazată pe structurile civile autoritare şi pe mentalitatea autoritară. Mentalitatea de tip autoritar dobândeşte mai mult teren în situaţia în care partenerul care se opune acestei mentalităţi are calitatea de outsider. Iar persoanele cu probleme de sănătate mintală îndeplinesc acest rol de outsideri, de aceea au o capacitate redusă de a se opune unei societăţi autoritare. De asemenea, atitudinea incluzivă este îngreunată de educaţia necorespunzătoare, de superstiţii şi prejudecăţi. Cu cât nivelul cultural este mai scăzut, cu atât prejudecăţile şi miturile au o influenţă mai mare asupra atitudinii sociale. Mituri ca acelea în care se susţine că omul bolnav mintal este posedat de duhuri rele

Sigrid Kallfaß aa

122

induc frică, având ca efect respingerea acestor persoane. Conştiinţa socială ia naştere mai repede într-un climat de bunăstare decât într-unul de sărăcie. Climatul sărăciei duce la invidie socială de jos în sus şi suspiciuni de sus în jos. Când populaţia este afectată de sărăcie, de lipsă de locuinţe, de şomaj, de inflaţie apare mai greu o sentimentul de solidaritate. Cu cât perioada de sărăcie se întinde pe un orizont mai lung de timp, cu atât apare mai târziu angajamentul social. Cu cât există mai puţine posibilităţi de a se implica în procesul de reconstrucţie socială, cu atât conştiinţa socială se dezvoltă mai greu.

Piedicile în calea unei societăţi incluzive pot fi cauzate de situaţiile în care societatea funcţionează cu structuri paralele care împart comunitatea, mai ales când această împărţire apare în urma diferenţelor culturale, se ajunge la eliminarea acelor grupuri marginalizate, în cazul în care împărţirea se face de către majoritate. Dezvoltarea societăţii a fost iniţiată întotdeauna de elită şi suportată de populaţie. Dacă elita nu are un rol suficient de mare în a impulsiona acest tip de dezvoltare, atunci lipsa nu poate fi compensată prin ajutor din afara ţării.

Concluzii Din cele arătate rezultă că dezvoltarea structurilor civile care

să susţină o societate incluzivă va fi benefică pentru societate şi comunitate. Totuşi, recunoaştem că o astfel de societate se bazează pe premise care nu sunt prezente peste tot. Piedicile sunt: violenţa structurală, autoritarismul, educaţia necorespunzătoare, supersti-ţiile şi prejudecăţile, sărăcia şi invidia socială, societăţi structurate paralel şi elita cu un potenţial redus de responsabilitate.

Democraţia şi gândirea democratică constituie fundamentul bunăstării sociale şi pentru dezvoltarea educaţiei, dar şi pentru viaţa în comunitate. În acest sens este necesară implicarea comună a elitei politice, economice şi ştiinţifice cu scopul comun


123

de a conduce la dezvoltarea ţării. Abia atunci grupul marginalizat nu va ieşi din rolul de ţap ispăşitor iar integrarea va deveni posibilă. Aceasta nu înseamnă însă că proiectele pozitive privind viitorul nu vor constitui exemple demne de urmat. Ele înfăţişează ceea ce societatea îşi doreşte pentru viitor.

Putem constata că democraţia şi mentalitatea colectivistă stau la baza bunăstării, a evoluţiei sociale şi a dezvoltării educaţiei, dar şi a solidarităţii la nivelul populaţiei. În vederea realizării acestor deziderate este nevoie ca elita politică, ştiinţifică şi economică să coopereze cu scopul comun de a contribui la dezvoltarea ţării. Grupurile marginalizate, persoanele cu boli mintale şi alte persoane cu dizabilităţi vor scăpa de reputaţia de ţap ispăşitor, putând fi integrate în societate. Pentru a promova incluziunea e bine să transformăm exemplele pozitive în motivaţia de a construi un viitor mai bun.

Literatură recomandată:

Bader, V. (1997). Citizenship and Exclusion. Palgrave. Bourdieu P. (1998). Practical Reason. On the Theory of Action. Blackwell

Publishers. Polity Press. Bourdieu, P. (1983). "Ökonomisches Kapital, kulturelles Kapital, soziales

Kapital" in Soziale Ungleichheiten (Soziale Welt, Sonderheft 2), edited by Reinhard Kreckel. Goettingen: Otto Schartz & Co. pp. 183-98.

O'Brien, S., Fathaigh, M. (2005). Bringing in Bourdieu's theory of social capital: renewing learning partnership approaches to social inclu-sion, In Irish Educational Studies, Volume 24, Issue 1 pages 65-76.

Coleman, J. (1988). "Social Capital in the Creation of Human Capital", American Journal of Sociology. 94 Supplement: pp. S95-S-120

Putnam, R. (2007). E Pluribus Unum: Diversity and Community in the Twenty-first Century -- The 2006 Johan Skytte Prize Lecture". Scandinavian Political Studies, Volume 30, Issue 2, 137-174

PARTEA A II-A

INSTANTANEE PSIHIATRICE ROMÂNEŞTI

Atitudinea faţă de boala mintală şi persoanele cu probleme de sănătate mintală

în mediul urban (studiu pilot)

Maria Roth, Lucian H. Milăşan, Teodor Paul Hărăguş,

Robert Mehi, Maria Diaconescu, Imola Antal Sănătatea mintală, îngrijirea psihiatrică este un domeniu

medical care necesită cu adevărat îmbunătăţiri: rapoartele Centrului de Resurse Juridice1, unele articole în ziare, constatările unor ONG-uri şi observaţiile unor profesionişti – chiar dacă nu au făcut prea mare vâlvă în jurul nostru – ne arată că bolnavii psihic şi drepturile persoanelor cu dizabilităţi mintale nu sunt respectate suficient în România. Insuficienţele observate includ instituţionalizarea excesivă, segregarea, izolarea, lipsa de medicamente adecvate pentru o parte dintre pacienţi, posibilităţile reduse de psihoterapie, lipsa alternativelor la îngrijirile rezidenţiale, atitudinea discriminativă faţă de persoanele cu boli psihice (CRJ, 2004; Amnesty International, 2005, Ştefănescu, Chiriţă, Chiriţă, 2002). Psihiatria, munca cu bolnavii psihic, prezintă o mare fascinaţie pentru mulţi dintre noi. Ea ne dă posibilitatea să surprindem ipostaze ciudate ale psihicului uman, în străduinţa sa de a face faţă greutăţilor vieţii. Totodată, bolnavii psihic au creat în jurul lor din totdeauna distanţiere, frici şi reţineri.

1 http://www.crj.ro/files/Pledoarieconcluziiro.pdf, Pledoarie pentru demni-

tate, 5 Noi. 2004

M. Roth, L. H. Milăşan, T. P. Hărăguş, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

128

Când abordăm boala psihică sub auspiciile conceptului de psihiatrie comunitară, pornim de la ideea că boala în general, dar cea psihică în special, nu este doar a celui care o suferă. Boala cuiva a apărut în relaţiile persoanei cu ceilalţi din comunitate, necesită îngrijirea celorlalţi din comunitate, are repercusiuni asupra celorlalţi din comunitate, supune comunitatea la nişte costuri, iar însănătoşirea depinde în parte şi de acceptarea persoanelor în momentul recuperării. Sănătatea – inclusiv cea mintală – nu este doar responsabilitatea bolnavilor şi a familiilor lor – ea este şi responsabilitatea comunităţii. Este un bun comun, care, în ciuda schimbărilor de până acum, a noilor legislaţii şi a reformei în sistemul de sănătate şi în cel de psihiatrie, a rămas tributară unor atitudini netolerante, poate datorate perioadei dictaturii, poate atitudinilor tradiţionaliste în care demarcaţia dintre normal şi patologic era foarte bine marcată.

Lucrarea de faţă este un studiu pilot, care urmăreşte acceptarea bolnavilor psihic în comunitate. Obiectul studiului sunt clişeele de gândire ale unor diverse categorii de cetăţeni ai unui orăşel în care există un spital pentru bolnavi psihic cronic. În lotul cercetării au fost incluşi studenţi şi alte persoane absolvenţi de studii superioare, liceeni, oameni întâlniţi pe stradă, cu sau fără aparţinători sau persoane cunoscute cu boli psihice.

Scopul cercetării a fost acela de a evalua resursele pe care practicienii în psihiatria comunitară dintr-un oraş transilvan, Turda, pot conta pentru a accepta pe cei bolnavi psihic. Asistenţa comunitară în psihiatrie implică mobilitatea şi flexibilitatea echipei de intervenţie, ieşirea din cabinete şi spitale, antrenarea pentru traiul în comunitate, asistenţă în mediul propriu al persoanelor cu tulburări psihice severe persistente (Primm, 2001). Pentru a face faţă acestor deziderate, practicienii asistenţi sociali şi lucrătorii din sistemul de sănătate au nevoie de aliaţi din rândurile cetăţenilor. Prin prezenta cercetare am vrut să aflăm ce caracteristici au cetăţenii spre care se pot îndrepta practicienii

Atitudinea faţă de boala mintală şi persoanele cu probleme...

129

muncii în comunitate: mai tineri sau mai în vârstă; cu sau fără studii superioare; aparţinători ai persoanelor bolnave psihic sau nemembri de familie; specialişti sau nespecialişti. Ne-a interesat modul de acţiune al miturilor privind bolnavii psihic, ca fiind persoane periculoase, antisociale, care trebuie ocolite, sau eventual îndepărtate din societate. Ne-am pus problema pe cine se poate conta pentru a stimula autonomia persoanelor cu boli psihice, pentru ca a-i ajuta să se reîncadreze în muncă şi să se reducă riscul spitalizării/respitalizării. Studiul atitudinilor privind imaginea persoanei cu probleme de sănătate mintală în comunitate a fost întreprins de o echipă de 13 studenţi 2 în perioada 15 martie – 30 aprilie 2007 în municipiul Turda, ca parte a unei activităţi interuniversitare comune cu studenţii din Weingarten, Germania. Cercetarea noastră a vizat 102 subiecţi, membri ai comunităţii turdene, cu vârste cuprinse între 15 şi 80 de ani, de diferite etnii, statusuri sociale şi niveluri ale educaţiei (lotul este restrâns, nu respectă criteriile reprezentativităţii). Scopul alegerii localităţii Turda a fost considerarea ei drept un loc strategic pentru intervenţii comunitare realizate de studenţi clujeni, dată fiind apropierea de Cluj, dar şi dimensiunile sale mai puţin vaste, precum şi presupusul grad mai mare de coeziune comunitară decât al Clujului3.

2 Din anii III-IV de studiu – specializarea asistenţă socială (Lucian H. Milăşan,

Robert Mehi, Iulia Mesaroş, Ancuţa S. Moldovan, Mădălina Ambăruş, Graţiela Angheluş, Ramona Comşa, Diana Spătărel, Luminiţa Buruian, Bercea Andrea, Mild Brigitte, Balasz Orsi, Maria Stoleriu, Adina Meleg).

3 Comunitatea din Turda este, potrivit răspunsurilor obţinute, una destul de închegată, având în vedere că gradul mediu de solidaritate este apreciat de subiecţi la 2,87 (din 5, cât reprezenta maximum). Contribuie la acest lucru şi evenimentele, lucrările sau alte ocazii care îi antrenează pe cei mai mulţi dintre locuitorii acestui oraş. Astfel de evenimente au loc de 2-3 ori pe an (după cum apreciază 61% dintre respondenţi) sau chiar mai des (21%). Cele mai cunoscute evenimente sunt zilele oraşului, pentru care au optat 79% dintre respondenţi, târgurile/expoziţiile şi evenimentele sportive.


130

În lotul cercetat a reieşit existenţa unei frecvenţe peste aşteptări a persoanelor din lot care au raportat experienţe anterioare de contact cu persoane care suferă boli psihice. Pe baza chestionarului, 12% dintre respondenţi au declarat că au în familie persoane cu probleme de sănătate mintală, 33% cunosc astfel de persoane (prieteni, vecini, cunoştinţe), 30% au întâlnit cel puţin o dată în viaţa lor astfel de persoane fără a avea însă contacte cu ele, iar 25% au afirmat că nu cunosc deloc persoane cu probleme de sănătate mintală.

Indiferent că respondenţii cunosc sau nu persoane cu astfel de probleme, cele mai frecvente cuvinte asociate de respondenţi cu cele de persoane cu probleme de sănătate mintală au fost următoarele:

1. nebun (18% dintre cei chestionaţi) 2. boală (17%) 3. inapt/incapabil/neajutorat (14,7%) 4. nevoie de ajutor/ajutorare/sprijin (11,5%) 5. handicapat (10%) În procente mai mici au mai fost menţionate cuvintele:

(demni de) milă, comportament (anormal), nervos, bolund, apucat, dereglat/deplasat, dificultăţi, marginalizare, psihopaţi, iresponsabilitate, retardare, anormal, suferinţă, drogat, frică, ciudat, gălăgioşi, imbecili, imprevizibili, nesiguranţă/incertitudine, violenţă/agresivitate, debil, dement, diferit, limitat, retras, nesociabil, tăcut, inadaptabilitate, inutilitate, lipsa memoriei, lipsa controlului, lipsa de cooperare etc. fiecare dintre acestea întrunind între 1 şi 5% dintre răspunsurile persoanelor intervievate.

Cu privire la obligaţiile persoanelor cu probleme de sănătate mintală, 61% dintre subiecţi au declarat în medie că acestea ar trebui să aibă mai puţine obligaţii decât restul populaţiei. În ce priveşte drepturile, în medie 46% au apreciat că aceste persoane ar trebui să aibă aceleaşi drepturi ca şi ceilalţi, iar 36% s-au pronunţat în favoarea unor drepturi în plus care ar putea fi


131

acordate persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Un procent semnificativ a apreciat că persoanele cu astfel de afecţiuni ar trebui să aibă mai puţine drepturi (17%) şi chiar mai multe obligaţii (10%) decât restul populaţiei, ceea ce demonstrează atitudinea discriminatorie a unei părţi a populaţiei faţă de persoanele cu tulburări psihice.

Tabelul 1. Rezultatele privind ansamblul drepturilor şi al obligaţiilor persoanelor cu boli psihice percepute de categoriile de populaţie incluse

în lot: elevi, aparţinători, non-aparţinători şi persoane cu studii superioare

27%38%

45%50% 50%

77%70%83%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Mai multe drepturi Mai putine obligatii

Elevi Apartinatori Non-apartinatori Studii superioare

De remarcat că 66% dintre subiecţi conştientizează impor-

tanţa dreptului la muncă al persoanelor cu handicap psihic, mai bine de jumătate dintre ei considerând că „a munci” este chiar o obligaţie pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală. Cei mai mulţi (95%) s-au pronunţat asupra dreptului persoanelor cu probleme de sănătate mintală la asistenţă medicală dar şi asupra obligaţiei de a urma indicaţiile medicului (96%), semn că boala psihică este în continuare asociată în mare măsură cu tratamentul medical şi spitalizarea. Pe de altă parte, un procent similar (93%) subliniază importanţa dreptului acestor persoane de a beneficia de sprijin din partea comunităţii. Alte drepturi evidenţiate în


132

această secţiune sunt: dreptul la un venit financiar constant (94%). Marea majoritate menţionează şi dreptul la educaţie (81%), dreptul la o viaţă privată (83%). Cu toată recunoaşterea drepturilor pacienţilor bolnavilor psihic, mai mult de jumătate (60%) dintre respondenţi menţionează obligaţia ca bolnavii psihic să fie găzduiţi în instituţii speciale. Aceasta arată contradicţiile sistemului de atitudini ale respondenţilor, care aleg răspunsuri favorabile privind anumite drepturi, dar preferă totuşi plasarea bolnavilor psihic în instituţii medicale.

86% dintre cei intervievaţi s-au declarat sceptici cu privire la alegerea unui partener de viaţă din rândul persoanelor cu probleme de sănătate mintală. O parte dintre cei care nu au răspuns în acest fel este reprezentat, probabil, din subiecţi care au astfel de persoane în familie (12%) şi cunosc faptul că nu întotdeauna a avea o boală mintală este incompatibil cu statutul de partener de viaţă.

Ta

bel 2

. Dre

ptur

ile b

olna

vilo

r psi

hic

în p

erce

pţia

cat

egor

iilor

de

popu

laţi

e in

clus

e în

lot

95% 92

%97%10

0%

92%

92%99

%100%

89%10

0% 96% 94

%83

% 61%89

%100%

77%84

%84

% 83%

61%70

%72%89

%

0%10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

drep

tul l

a as

iste

nta

med

ical

adr

eptu

l la

ven

itfin

anci

ar c

onst

ant

drep

tul l

a sp

riji

n dr

eptu

l via

ta p

riv

ata

drep

tul l

a în

vat

aman

tdr

eptu

l la

mun

ca

Elev

iA

part

inat

ori

Non-

apar

tinat

ori

Stud

ii su

peri

oare

Ta

bel 3

. Obl

igaţ

iile

boln

avilo

r psi

hic

în p

erce

pţia

cat

egor

iilor

de

popu

laţi

e in

clus

e în

lot

36%54

% 39%45

%

80%84

% 80% 78

%

54% 39

%40%50

%

93%10

0% 100%10

0%

43%53

% 32%34

%

62% 54

%59% 56

%

0%

10%

20

%

30

%

40

%

50

%

60

%

70

%

80

%

90

%

100

%

Obl

igat

ia d

e a

mun

ci

Obl

igat

ia d

e a

nucr

ea p

robl

eme

celo

rlal

ti

Obl

igat

ia d

e a

inte

mei

a o

fam

ilie

Obl

igat

ia d

e a

resp

ecta

indi

cati

ilem

edic

ului

Obl

igat

ia d

e a

plat

i im

pozi

teO

blig

atia

de

a st

ain

tr-o

inst

itut

iesp

ecia

la

Elev

iA

parti

nato

riNo

n-ap

artin

ator

iSt

udii

supe

rioar

e

Ta

belu

l 4. R

ăspu

nsur

ile lo

tulu

i pri

vind

acc

epta

rea

unei

per

soan

e cu

pro

blem

e ps

ihic

e

0%10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Pa

rte

ne

r/a

Me

mb

ru d

efa

mil

ieP

rie

ten

ap

rop

iat

Co

leg

de

cla

sa/s

erv

iciu

Ve

cin

Co

nc

eta

tea

nS

ef

Elev

iA

parti

nato

riNo

n-ap

artin

ator

iSt

udii

supe

rioar

e

Ta

belu

l 5. R

ăspu

nsur

ile lo

tulu

i pri

vind

dis

tanţ

a so

cială

faţă

bol

navi

i psi

hic

în

div

erse

poz

iţii

faţă

de

resp

onde

nţi

0%

10%

20

%

30

%

40

%

50

%

60

%

70

%

80

%

90

%

100

%

Par

tene

r/a

Mem

bru

defa

mili

eP

riet

en a

prop

iat

Col

eg d

ecl

asa/

serv

iciu

Vec

inC

once

tate

anS

ef

Elev

iA

parti

nato

riNo

n-ap

artin

ator

iSt

udii

supe

rioar

e


137

La această întrebare gradul de acceptare este mai mare în cazul în care respondentul este un membru al familiei (28%), deşi la 72% dintre aceştia răspunsurile indică dificultăţile aparţină-torilor de a face faţă problemelor persoanelor cu boli psihice. Procentul de acceptare este aproximativ apropiat pentru poziţia de bolnav cu statutul de prieten apropiat(31%), de vecin (38%) sau de coleg (34%). Acceptarea este de 56% pentru persoanele faţă de care distanţa socială nu comportă relaţii personale. Un şef cu probleme de sănătate mintală este acceptat de numai 7% dintre respondenţi.

Întrebând persoanele chestionate despre bolile psihice pe care le cunosc, am constatat cu surprindere că 50% dintre subiecţi nu au reuşit să menţioneze nici măcar o boală psihică. Un sfert dintre cei care au răspuns la această întrebare au menţionat o singură boală, 41% au menţionat două boli, 23% - 3 boli. Doar 1 din 10 persoane care au răspuns la această întrebare au precizat 4 boli psihice, fapt care reflectă gradul scăzut de informare cu privire la acest aspect. În privinţa bolilor cunoscute marea majoritate a respondenţilor au menţionat schizofrenia (65%), nevrozele (28%), depresia (26%), tulburările de personalitate (13%), paranoia (10%), psihoza, Alzheimer, sindromul Down şi chiar Parkinson, epilepsie sau retard cu câte 7%. Mai puţin frecvente (1-3%) au fost răspunsuri de genul: alcoolism, toxicomanie, anorexie, anxietate, autism, psihopatie, tulburări de comportament, delir, demenţă, halucinaţii. Nu au lipsit variante de răspuns precum: comoţie cerebrală, nebunie, SIDA, accident vascular, defecţiune mintală sau prostie, cele mai multe dintre aceste răspunsuri venind din partea segmentului de vârstă 16-20 ani, ilustrând gradul de informare la acest nivel şi pertinenţa unor surse ca cele menţionate la întrebarea următoare.

Principala sursă de informare menţionată de respondenţi cu privire la boala psihică este televiziunea (pentru 71% dintre respondenţi), fără menţionarea programelor utile. Familia,


138

prietenii/cunoştinţele sau internetul reprezintă sursa secundară de informaţie, fiecare dintre ele fiind alese de 40% din rândul celor intervievaţi. Şcoala ocupă penultimul loc ca sursă de informare, cu un procent de 31%, înainte de pliante şi alte materiale informative (16%), situându-se în urma presei scrise (36%). Această poziţionare a şcolii reflectă probabil interesul redus acordat de către sistemul de învăţământ problemelor de sănătate mintală, rezultând de aici nevoia de a creşte implicarea şcolii în prevenirea ignoranţei faţă de aspectele de sănătate mintală şi faţă de bolnavii psihic.

Cea mai frecvent menţionată cauză a bolii psihice a fost „stresul”, fiind menţionat în proporţie de 54%. De remarcat că dependenţa de alcool şi consumul de droguri sunt apreciate ca având aproximativ aceeaşi influenţă în apariţia bolilor psihice, de 50%, respectiv 42%, apreciere mai mare decât cea privind cauzele genetice (37%). 1 din 3 persoane leagă etiologia bolilor psihice de violenţă, ceea ce relevă cunoaşterea efectelor pervaziv al violenţei asupra sănătăţii psihice. De asemenea, mai mult de 10% dintre cei intervievaţi au menţionat sărăcia printre cauzele bolii psihice. Deşi nu există dovezi ale unei relaţii etiologice directe între cele două aspecte, ştim că sărăcia poate creşte stresul psihic exercitat de diverşi factori sociali asupra echilibrului mintal.

Ta

belu

l 6. S

urse

le d

e in

form

are

priv

ind

aspe

ctel

e le

gate

de

bolil

e ps

ihic

e

0%10

%20

%30

%40

%50

%60

%70

%80

%

fam

ilie

scoa

lă

tele

vizi

une

inte

rnet

Elev

iA

parti

nato

riNo

n-ap

artin

ator

iSt

udii

supe

rioar

e

Ta

belu

l 7. A

spec

te e

tiol

ogic

e pe

rcep

ute

de re

spon

denţ

i

0%

10%

20

%3

0%

40

%5

0%

60

%7

0%

80

%

stre

sul

alco

olul

drog

urile

traum

e

gene

tice

Elev

iA

parti

nato

riNo

n-ap

artin

ator

iSt

udii

supe

rioar

e


141

Chiar dacă respondenţii din Turda nu au dovedit o cunoaş-tere exactă a cauzelor bolilor psihice şi există indicii ale păstrării unei distanţe sociale faţă de bolnavii psihic, în proporţie de 66% înţeleg că persoanele cu afecţiuni psihice au mai multe probleme decât ceilalţi membri ai comunităţii. Doar 1 din 10 respondenţi apreciază că persoanele cu probleme de sănătate mintală au mai puţine probleme decât restul populaţiei. Acest grad crescut de înţelegere poate fi datorat şi prezenţei respondenţilor de sex feminin în lot în proporţie dublă faţă de cei de sex masculin.

În ceea ce priveşte atitudinea populaţiei faţă de persoanele cu probleme de sănătate mintală, 90% din cei intervievaţi sunt de părere că acesta este un aspect important sau foarte important. Nu este depăşit în procentaj decât de itemul „lipsa unor instituţii speciale pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală” (91%). Acest răspuns este un semn al recunoaşterii nevoii de instituţii specializate dar, implicit, şi al nevoii populaţiei de a-i lăsa pe bolnavii psihic în grija instituţiilor specializate. În acelaşi sens interpretăm că 83% dintre respondenţi consideră ca problemă „lipsa posibilităţilor de educare şi muncă în instituţii speciale”. La întrebarea privind „lipsa banilor/veniturilor financiare” sau „lipsa posibilităţilor de terapie/tratament”, se pare că respondenţii s-au solidarizat cu persoanele cu probleme de sănătate mintală, recunoscând aceste nevoi în procent de 92%, respectiv de 95%. Este şi cazul „lipsei locurilor de muncă” pentru persoane cu dizabilităţi, cu un procent de 67%.

Respondenţii apreciază în proporţie de 87% că rezolvarea problemelor acestei categorii defavorizate a populaţiei revine în sarcina direcţiilor de asistenţă socială. Totodată, respondenţii atribuie o responsabilitate sporită psihologilor (95%) şi membrilor familiei (90%). „Ierarhia responsabilităţii” continuă cu asistenţi sociali (85%), ONG-uri (80%), primăria (77%). De remarcat că respondenţii alocă o responsabilitate mare pacienţilor înşişi, considerând că persoanele însele ar trebui să fie implicate în rezolvarea problemelor lor într-un procent de 74%, egal cu responsabilitatea alocată comunităţii, de 73%.


142

Tabelul 8. Nevoile persoanelor cu boli psihice

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Lipsa banilor / surselor devenitAtitudinea societatii fatăde ei Lipsa posibilitatilor de terapie / tratamentLipsa unor institutiiseparate numai pentru eiLipsa posibilitatilor deeducatie Atitudinea lor fata desocietate Lipsa locurilor de munca

Poate cea mai concisă şi relevantă întrebare pentru studiul

nostru a fost cea referitoare la plasarea/integrarea persoanei cu handicap. Doar 23% dintre respondenţi s-au pronunţat pentru integrarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală în familie şi comunitate, 56% optând, aşa cum am arătat, pentru găzduirea lor în instituţii speciale. Mai rămâne un procent de cca. 10%, care se arătau nehotărâţi în această privinţă, răspunsul lor depinzând de gravitatea situaţiei unei persoane cu afecţiuni psihice. Acest procent vine să întărească încă o dată ideea potrivit căreia boala psihică este încă intens asociată cu ideea de spitalizare, instituţio-nalizare.


143

Tabelul 9. Integrarea/plasarea persoanelor cu boli psihice în comunitate

Elevi ApartinatoriNon-apartinatori

Studii superioare

65%

54%

48% 56%

20%

38%

23% 28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

acasa, in familiein institutii specialein alte locuri

Pentru a nuanţa această idee menţionăm că 20% dintre

intervievaţi apreciază că persoanele cu probleme de sănătate mintală nu sunt în stare să facă nimic singure, deşi 40% dintre respondenţi sunt de părere că acestea pot să îndeplinească anumite sarcini, acelaşi procent opinând că pot îndeplini chiar orice sarcină dacă li se creează condiţiile corespunzătoare. Cu toate acestea, doar 38% dintre cei chestionaţi sunt de acord sau întru totul de acord că persoanele cu probleme de sănătate mintală pot munci, învăţa (45%) sau întemeia o familie (30%). Este semnificativ mai mare procentul celor spun că bolnavii psihic pot face sport (56%) sau se pot distra (69%). În această grupare de itemi violenţa este corelată cu boala psihică de aproape jumătate dintre respondenţi (47%), ceea ce ne arată că bolnavii psihic sunt consideraţi periculoşi de către aproape jumătate din populaţie.


144

Tabelul 10. Asocierea violenţei cu boala psihică

În lotul cercetat, cei de o vârstă mai înaintată par să fie în

mai mare măsură convinşi de ideea că persoanele bolnave psihic sunt violente.

Dacă doar 1 din 3 persoane ar accepta ajutor din partea unei persoane cu probleme de sănătate mintală în rezolvarea unei probleme, situaţia se schimbă atunci când se pune problema oferirii de sprijin unei astfel de persoane: 83% dintre respondenţi se arată disponibili la un astfel de gest, deşi cca. jumătate dintre ei au optat pentru instituţionalizarea persoanelor cu handicap psihic.

Contradicţii în modul de judecată a situaţiei bolnavilor psihic le-am mai descoperit şi la nivelul acceptării unei persoane cu probleme de sănătate mintală ca vecin. Dacă la una dintre întrebările anterioare 38% dintre intervievaţi nu au avut nimic împotriva unui vecin din această categorie, în legătură cu aprecierea periculozităţii bolnavilor psihic aflăm că doar 23% dintre ei s-ar simţi în siguranţă într-o astfel de circumstanţă. Un procent similar (25%) se arată dispus să frecventeze un local al cărui personal este format din persoane cu afecţiuni psihice.

Sunt deseori violente

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%

deloc partial de acord de acord intru totul deacord

sub 25 ani 26-50 ani peste 51 ani


145

Numărul celor care ar participa, însă, la o expoziţie cu lucrări ale persoanelor cu probleme de sănătate mintală, este semnificativ mai mare, de 78%, pe când procentul celor care ar merge într-o excursie cu aceleaşi persoane este de numai 35%. Sistemul de valori indică aici acceptarea ideii drepturilor pacienţilor, dar respondenţii lotului nostru evită contactele directe.

Punând întrebări referitoare la considerarea posibilităţii de îmbolnăvire psihică a respondenţilor, aceştia ne spun că cei la care ar apela ar fi: psiholog (90%), familie (89%), medic de familie (86%), psihiatru (86%), asistent social (70%), prieteni / colegi (60%), consilier şcolar (39%). Paleta este suficient de largă, ca să avem încredere în capacitatea cetăţenilor de a accepta ajutorul profesio-niştilor în cazul în care au experienţe legate de boala psihică.

Referitor la ipoteza privind o mai mare acceptarea a bolna-vilor psihic de către cei mai tineri, am constatat că atitudinile respondenţilor nu sunt univoce, ele sunt variate în funcţie de întrebări. Toţi respondenţii preferă îngrijirea bolnavilor în instituţii specializate, dar, contrar aşteptărilor, cei peste 50 de ani sunt în mai mare procent favorabili îngrijirii persoanelor bolnave psihic în comunitate.

Tabelul 11. Acceptarea persoanelor cu boli psihice în funcţie de vârstă

Unde credeti ca este locul persoanei cu probleme de sanatate mintala?

0,00%20,00%

40,00%60,00%

80,00%100,00%

sub 25 ani 26-50 ani peste 51 ani

acasa, în familie în institutii speciale


146

La aceeaşi categorie de vârstă constatăm frecvenţa mai mare a persoanelor care cred că bolnavii psihic trebuie să fie mai ocrotiţi decât persoanele sănătoase şi să nu fie obligaţi la muncă. Pe de altă parte, cei între 25-50 de ani cred în mai mare măsură decât cei mai tineri (sub 25 de ani) sau mai vârstnici că bolnavii psihic au dreptul la întemeierea unei familii. Pe de altă parte, cei sub 25 de ani sunt mai puţin afectaţi de stereotipii de genul „bolnavii psihic sunt violenţi”.

Tabelul 12. Acceptarea persoanelor cu boli psihice

în funcţie de nivelul de educaţie

Dreptul de a beneficia de sprijin din partea comunitatii

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

foarte important important putin important deloc important

educatie scazuta educatie medie educatie ridicata

Dreptul de a beneficia de sprijin din partea comunitatii

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

foarte important important putin important deloc important

educatie scazuta educatie medie educatie ridicata


147

Atitudinile diferă şi în funcţie de nivelul de educaţie al respondenţilor. Astfel, dreptul de a beneficia de sprijin din partea comunităţii, ca şi dreptul la intimitate este cel mai bine înţeles de către cei cu nivelul cel mai crescut de educaţie.

Concluzii Din cercetare a reieşit caracterul contradictoriu al modului

de gândire al lotului nostru de cetăţeni ai oraşului Turda privind drepturile bolnavilor psihic. Unii respondenţi înţeleg discriminarea la care sunt expuşi bolnavii psihic şi susţin dreptul lor de a munci, de a fi respectaţi, de a se bucura de îngrijirea familiei şi cred în capacitatea lor de recuperare şi reintegrare socială. Alţii ar prefera însă ca bolnavii psihic să fie cât mai izolaţi de noi, oamenii normali. Dat fiind aceste tendinţe diverse în atitudini, specialiştilor, reprezentanţilor autorităţilor, ONG-urilor implicate în domeniu ne revine, printre altele, responsabilitatea de a mobiliza energiile pozitive, energii care sunt prezente în mijlocul comunităţilor noastre. Teritoriul acestei mobilizări poate şi trebuie să fie asistenţa comunitară, care în psihiatrie implică mobilitate, flexibilitate din partea echipei de intervenţie, ieşirea din cabinete şi spitale, antrenarea pentru traiul în comunitate, asistenţă în mediul propriu al persoanelor cu tulburări psihice severe persistente (Primm, 2001). Datele noastre, deşi adunate pe un lot nereprezentativ de populaţie urbană, indică dificultatea comunităţii de a-i considera pe bolnavii psihic ca cetăţeni ai căror drepturi fundamentale trebuiesc respectate (Prelipceanu, 2002).

Bibliografie: Amnesty International, 2005, Preocupări în Asia Centrală şi România,

2004, România, http://www.crj.ro/files/EBFebruary2005Romania.doc

CRJ. (5. noi. 2004), Pledoarie pentru demnitate, http://www.crj.ro/files/Pledoarieconcluziiro.pdf.

Prelipceanu, D. (2002). Promulgarea legii sănătăţii mintale, In Revista română de psihiatrie, Editorial, Nr. 1-2/2002.

Primm, A.B. (2001). Terapie comunitară afirmativă, în W. R. Breakey, Servicii integrate de sănătate mintală. Psihiatrie comunitară modernă, Bucuresti: Editura Fundaţiei PRO.

Ştefanescu, C., Chiriţă, v., Chiriţă, R. (2002). Tratat de psihiatrie, Constanţa: Ed. Fundaţiei "Andrei Şaguna", Constanţa.

Anexa 1. Structura lotului : vârste, sexe, confesională, etnică, educaţională, profesională, venit

Structura pe vârste Sub 16 ani 2% 16-25 53% 26-35 12% 36-45 11% 46-55 12% 56-65 4% Peste 65 5% Structura pe sexe 36% - bărbaţi, 64% - femei Structura confesională Ortodocşi – 76% Romano-catolici – 4% Greco-catolici – 5% Reformaţi – 6% Altele – 8% Structura etnică Români – 88% Maghiari – 9% Rromi – 2% Altele – 1% Structura educaţională Şcoala generală – 15% Şcoala profesională – 7% Studii liceale – 58% Studii postliceale – 8% Studii universitare – 11% Studii postuniversitare – 1%


150

Structura profesională Elev/student – 49% Muncitor necalificat – 4% Muncitor calificat – 20% Angajat cu studii superioare – 7% Post de conducere – 3% Şomer – 5% Pensionari – 4% Altele 8% Venit mediu al populaţiei sondate: 383 RON (irelevant, deoarece

cei mai mulţi dintre elevi şi-au declarat doar alocaţiile, fără a menţiona venitul familiei)

Procentul non-răspunsurilor: 3,01% Procentul celor ce au refuzat să colaboreze: 10%

Anexa 2.

CHESTIONAR Bună ziua. Suntem studenţi la Facultatea de Asistenţă Socială din

cadrul Universităţii Babeş-Bolyai Cluj-Napoca şi efectuăm un studiu în comunitatea dvs. cu privire la atitudinea oamenilor faţă de boala psihică respectiv bolnavii psihic. Vă solicităm 10 - 15 minute pentru a răspunde la câteva întrebări. Vă asigurăm de confidenţialitatea informaţiilor oferite, precizând că acest chestionar este anonim.

I. Evaluarea comunităţii 1. Cât de frecvente sunt evenimentele, lucrările, ocaziile la care au participat mai mulţi locuitori din comunitatea dvs.?

1. o dată pe an 4. niciodată 2. de 2-3 ori pe an 0. NŞ. / NR. 3. mai des 2. Apreciaţi pe o scală de la 1 la 5 care este gradul de întrajutorare / solidaritate în comunitatea dvs.: (1 reprezintă lipsă totală de solidaritate, iar 5 solidaritate maximă):

1 2 3 4 5 NŞ. /NR.

3. Cât de des se ţine cont în luarea deciziilor de interes public de nevoile comunităţii? 1. întotdeauna 4. niciodată 2. de cele mai multe ori 0. NŞ.NR. 3. câteodată 4. Apreciaţi calitatea colaborării dintre următoarele instituţii / organizaţii:

aproape

inexistentă slabă medie bună foarte bună

NŞ. / NR.

Primărie – Şcoală 1 2 3 4 5 0 Primărie – ONG -uri 1 2 3 4 5 0 Primărie – Biserică 1 2 3 4 5 0


152

aproape inexistentă slabă medie bună foarte

bună NŞ. / NR.

Biserică – ONG –uri 1 2 3 4 5 0 Şcoală – Biserică 1 2 3 4 5 0 Şcoală – ONG -uri 1 2 3 4 5 0

5. Care consideraţi că sunt principalii trei lideri ai comunităţii în care trăiţi:

1..................................................................... 2..................................................................... 3.....................................................................

6. Realizaţi o scurtă descriere a liderilor identificaţi:

1.......................................................................................................... 2..........................................................................................................3..........................................................................................................

7. Care consideraţi că sunt principalele 3 nevoi ale comunităţii în care trăiţi?

Nevoia De când durează

această nevoie? Cine / ce a întreprins

în rezolvarea ei? 1 2 3

8. Cât de mulţumiţi sunteţi de calitatea infrastructurii din comuni-tatea dvs.?

Nr. crt. Infrastructură foarte

mulţumit mulţu-

mit puţin

mulţumit nemul-ţumit NŞ./NR.

1 Drumuri 1 2 3 4 0 2 Poduri 1 2 3 4 0 3 Iluminat public 1 2 3 4 0 4 Spaţii verzi 1 2 3 4 0 5 Clădiri 1 2 3 4 0

6 Mijloace de transport în comun 1 2 3 4 0

7 Reţele de distribuţie gaz 1 2 3 4 0

8 Reţele de distribuţie electricitate 1 2 3 4 0

9 Reţele de distribuţie apă 1 2 3 4 0


153

9. Cât de mulţumit sunteţi de calitatea serviciilor medicale oferite în comunitatea dvs.?

Nr.crt. Tip serviciu medical foarte

mulţumit mul-ţumit

puţin mulţumit

nemul-ţumit

NŞ./NR.

1 Medic de familie 1 2 3 4 0 2 Farmacie 1 2 3 4 0 3 Medic specialist 1 2 3 4 0 4 Stomatolog 1 2 3 4 0 5 Spital 1 2 3 4 0

10. Există în comunitatea dvs. Societăţi care desfăşoară activităţi economice?

Nr.crt. Tipul societăţii Da Nu NŞ./NR

1 Societăţi comerciale 1 2 0 2 Restaurante / cluburi, discoteci 1 2 0 3 Hotel 1 2 0 4 Artizanat 1 2 0 5 Meşteşugărie 1 2 0 6 Industrie grea 1 2 0 7 Ateliere protejate 1 2 0

11. Cât de frecvent se organizează în comunitatea dvs. activităţi culturale / sportive?

Nr.crt. Activitate culturală Lunar O dată la

trei luni O dată pe an

Mai rar

NŞ./NR

1 Zilele oraşului 1 2 3 4 0 2 Târguri / expoziţii 1 2 3 4 0 3 Evenimente sportive 1 2 3 4 0 4 Festivaluri 1 2 3 4 0 5 Concerte 1 2 3 4 0

II. Imaginea persoanei cu probleme de sănătate mintală în comunitate

12. Menţionaţi trei cuvinte care, în opinia dvs., se leagă de expresia de „persoană cu probleme de sănătate mintală”: 1.......................................................... 3.......................................................... 2..........................................................


154

13. Cunoaşteţi persoane cu probleme de sănătate mintală în comuni-tatea în care trăiţi? (încercuiţi o singură variantă)

1. da, am o persoană cu probleme de sănătate mintală în familie / între prieteni

2. da, cunosc persoane cu probleme de sănătate mintală 3. da, am întâlnit persoane cu probleme de sănătate mintală,

dar nu am avut contact cu ele 4. nu, nu cunosc astfel de persoane

14. Credeţi că persoanele cu probleme de sănătate mintală trebuie să aibă aceleaşi drepturi şi obligaţii, mai multe sau mai puţine în socie-tate comparativ cu ceilalţi?

Mai multe Aceleaşi Mai puţine NŞ. / NR.

Drepturi 1 2 3 0 Obligaţii 1 2 3 0

15. Apreciaţi cât de importante sunt respectarea următoarelor drep-turi şi obligaţii pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală:

Foarte impor-

tant

Impor- tant

Puţin impor-

tant

Deloc impor-

tant

NŞ. / NR.

Dreptul la muncă 1 2 3 4 0 Dreptul la asistenţă medicală 1 2 3 4 0 Dreptul la venit financiar constant 1 2 3 4 0 Dreptul la învăţământ 1 2 3 4 0 Dreptul la viaţă privată 1 2 3 4 0 Dreptul de a beneficia de sprijin din partea comunităţii 1 2 3 4 0

Obligaţia de a munci 1 2 3 4 0 Obligaţia de a nu crea probleme celorlalţi 1 2 3 4 0

Obligaţia de a întemeia o familie 1 2 3 4 0 Obligaţia de a respecta indicaţiile medicului 1 2 3 4 0

Obligaţia de a plăti impozite 1 2 3 4 0 Obligaţia de a sta într-o instituţie specială 1 2 3 4 0

Altele şi anume 1 2 3 4 0


155

16. Apreciaţi pe o scală de la 1 la 5, cât de mult se respectă drepturile persoanelor cu probleme de sănătate mintală în comunitatea în care trăiţi, unde 1 înseamnă că nu sunt deloc respectate iar 5 că sunt respectate în totalitate?

1 2 3 4 5 NŞ. / NR:

17. Aţi accepta o persoană cu probleme de sănătate mintală dacă ar fi (alegeţi câte un răspuns pentru fiecare rând):

Da Nu NS/NR 1 Soţ / soţie 1 2 0 2 Membru de familie 1 2 0 3 Prieten apropiat 1 2 0 4 Coleg de clasă / serviciu 1 2 0 5 Vecin 1 2 0 6 Concetăţean (să locuiţi în acelaşi oraş) 1 2 0 7 Şef 1 2 0

18. Ce boli psihice cunoaşteţi? (Enumeraţi-le) ....................................................................................................................................................................................................................................................

19. Care sunt, în opinia dvs., principalele 3 cauze care stau la baza bolii psihice? (numerotaţi-le cu 1, 2 sau 3 în ordinea importanţei) :

Stresul Trauma Alcoolul Sărăcia Drogurile cauze genetice Violenţa altele, şi anume .......................... Accidentele NS/NR

20. Care sunt principalele 3 surse de informare cu privire la proble-mele de sănătate mintală / persoanele cu probleme de sănătate mintală (numerotaţi-le cu 1, 2 sau 3 în ordinea importanţei):

Familie Televiziune prieteni / cunoştinţe Internet Şcoală Pliante Ziare altele, şi anume ...........................


156

21. Consideraţi că, în comunitatea dvs., persoanele cu probleme de sănătate mintală? 1. au aceleaşi probleme ca ceilalţi 3. au mai multe probleme 2. au mai puţine probleme 0. NŞ./NR. 22. În opinia dvs. cât de importante sunt următoarele probleme pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală?

Foarte impor-tantă

Impor-tantă

Puţin impor-tantă

Deloc impor-tantă

NŞ. / NR.

Atitudinea societăţii faţă de ei 1 2 3 4 0 Lipsa posibilităţilor de educare şi muncă 1 2 3 4 0

Lipsa unor instituţii separate numai pentru ei 1 2 3 4 0

Atitudinea lor faţă de societate 1 2 3 4 0 Lipsa banilor / surselor de venit 1 2 3 4 0 Lipsa posibilităţilor de terapie / tratament 1 2 3 4 0

Lipsa locurilor de muncă 1 2 3 4 0 Altele şi anume…………………. 1 2 3 4 0 23. În ce măsură credeţi că ar trebui să se implice în rezolvarea acestor probleme:

Deloc În mică măsură

În mare măsură

În foarte mare

măsură

NŞ. / NR.

Direcţiile de asistenţă socială 1 2 3 4 0 Primăria 1 2 3 4 0 Membrii Familiei 1 2 3 4 0 Persoanele însele 1 2 3 4 0 Comunitatea din care fac parte 1 2 3 4 0 Personalul medical 1 2 3 4 0 Psihologii 1 2 3 4 0 Asistenţii sociali 1 2 3 4 0 Fundaţiile, asociaţiile 1 2 3 4 0 Biserica 1 2 3 4 0 Altele 1 2 3 4 0


157

24. Unde credeţi că este locul persoanei cu probleme de sănătate mintală? 1. acasă, în familie 3. în alte locuri..................................... 2. în instituţii speciale 0. NŞ/NR 25. Care dintre următoarele afirmaţii e adevărată? „persoanele cu probleme de sănătate mintală...”

Deloc de acord

Parţial de

acord

De acord

Întru-totul de acord

NŞ/ NR

Nu sunt în stare să facă nimic singure 1 2 3 4 0 Pot să îndeplinească anumite sarcini 1 2 3 4 0 Pot să îndeplinească orice sarcină, ce putem şi noi, dacă li se creează condi-ţii corespunzătoare

1 2 3 4 0

Pot să lucreze 1 2 3 4 0 Pot să facă sport 1 2 3 4 0 Pot să înveţe 1 2 3 4 0 Pot să întemeieze o familie 1 2 3 4 0 Pot să ocupe o funcţie importantă 1 2 3 4 0 Pot să se distreze 1 2 3 4 0 Sunt deseori violente 1 2 3 4 0 „Sănătatea mintală este la fel de importantă ca şi sănătatea fizică” 1 2 3 4 0

„Bolile mintale sunt mai răspândite decât bolile fizice” 1 2 3 4 0

„Aş accepta ajutor din partea unei persoane cu handicap psihic în rezolvarea unei probleme”

1 2 3 4 0

„Aş oferi ajutor unei persoane cu handi-cap psihic în rezolvarea unei probleme” 1 2 3 4 0

„M-aş simţi în siguranţă dacă aş avea ca vecin o persoană cu probleme de sănătate mintală”

1 2 3 4 0

„Aş merge într-un local dacă aş ştii că personalul e format din persoane cu probleme de sănătate mintală”

1 2 3 4 0

„Aş participa la o expoziţie la care sunt expuse lucrări ale unor persoane cu probleme de sănătate mintală”

1 2 3 4 0

„Aş merge într-o excursie cu persoane cu probleme de sănătate mintală” 1 2 3 4 0


158

26. În cazul în care aţi avea probleme de sănătate mintală aţi apela la:

Deloc probabil

Puţin probabil Probabil Foarte

probabil NS/NR

1. Familie 1 2 3 4 0 2. Prieteni / colegi 1 2 3 4 0 3. Consilier şcolar 1 2 3 4 0 4. Medic de familie 1 2 3 4 0 5. Psiholog 1 2 3 4 0 6. Psihiatru 1 2 3 4 0 7. Altcineva �i anume............. 1 2 3 4 0

27. Aţi lucra ca voluntar pentru îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi pentru o mai bună acceptare a persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

1. da 2. nu

27.1. Daca da, vă rugăm să ne daţi numele şi numărul de telefon unde vă putem contacta:

Numele............................................................ Telefon.............................................

28. Vârsta dvs.:...................................

29. Sexul?

1. masculin 2. feminin 30. Religia (confesiunea):

1. ortodoxă 4. reformată 2. romano catolică 5. altele 3. greco-catolică

31. Naţionalitatea dvs.:

1. română 3. rromă 2. maghiară 4. alta şi anume…………

32. Ce studii aveţi?

1. şcoală generală 4. studii postliceale 2. şcoală profesională 5. studii universitare 3. studii liceale 6. studii postuniversitare


159

33. Ocupaţia dvs. actuală: 1. elev/student 5. post de conducere 2. muncitor necalificat 6. şomer 3. muncitor calificat 7. pensionar 4. angajat cu studii superioare 8. alta.........................

34. (Dacă la întrebarea precedentă răspunsul este 1, întreabă) Care este nivelul de şcolarizare al părinţilor dvs.?

1. şcoală generală 4. studii postliceale 2. şcoală profesională 5. studii universitare 3. studii liceale 6. studii postuniversitare

35. Venitul dvs. lunar ................................................RON Vă mulţumim pentru colaborare!

Situaţia pacienţilor internaţi în spitalele de psihiatrie din România

Dr. Micluţia Ioana1, Popescu Codruţa Alina2, Ciumăgeanu Mugur3

Introducere: În ultimii sistemul de sănătate mintală din România a

înregistrat schimbări importante, accentul începând să se mute de la îngrijirea bolnavilor în spitale de psihiatrie, spre o îngrijire în comunitate şi spre reabilitarea socială.

Obiective: Scopul acestei cercetări este de a realiza un recensământ al

tuturor pacienţilor internaţi în spitalele de psihiatrie pentru a obţine informaţii referitoare la suportul social şi condiţiile materiale de care dispun pacienţii. Aceste informaţii vor fi utile în procesul de dezinstituţionalizare în vederea creării de servicii adecvate nevoilor pacienţilor.

Metodă: Centrul Naţional de Sănătate Mintală a trimis prin fax

tuturor spitalelor de psihiatrie din România o scrisoare prin care li se solicita ca în data de 25 ianuarie 2007 să completeze pentru fiecare pacient internat un chestionar care conţinea itemi referitori la o serie de variabile demografice (vârstă, sex, studii, ocupaţie, 1 Profesor, PhD la Universitatea of de Medicină şi Farmacie ''Iuliu Haţie-

ganu'', Catedra de Psihiatrie, Cluj-Napoca, România 2 Psiholog, PhD. la Clinica de Psihiatrie II, Cluj-Napoca, România 3 Psiholog, PhD. la Centrul Naţional de Sănătate Mintală, Bucureşti

Ioana Micluţia, Codruţa Alina Popescu, Mugur Ciumăgeanu a

162

stare civilă, mediul de provenienţă) şi socio-economice (venit, locuinţă, asigurare de sănătate). Se mai solicitau date referitoare la diagnostic, internări anterioare, durată spitalizării până la momentul recensământului, tipul de secţie în care este internat pacientul, modalitatea de internare (voluntară sau involuntară) şi modul în care pacientul a ajuns la spital.

Pe lângă datele referitoare la pacienţi, fiecare spital a completat şi un scurt chestionar conţinând întrebări privind: numărul de paturi (total şi repartizat pe secţii deschise/închise), condiţiile hoteliere, personalul angajat (psihiatri, psihologi, asistenţi sociali, asistente medicale) şi tipul de servicii oferite în cadrul spitalului.

Rezultate: Conform datelor oficiale ale Ministerului Sănătăţii, în 2004 în

România existau 16467 paturi în spitalele de psihiatrie ale ţării (38 spitale de psihiatrie şi 80 de secţii de psihiatrie în spitale generale).

Ca răspuns, 72 de secţii şi spitale de psihiatrie au trimis datele cerute. Chestionarele returnate de spitale acoperă 10642 paturi. Deducem că numărul de paturi a scăzut de la 11021 (conform datelor din 2004) la 10642.

Baza de date rezultată în urma studiului include 10317 pacienţi. Rezultatele oferă date epidemiologice privind prevalenţa diferitelor boli psihice. Analiza datelor referitoare la durata spitalizării, suportul social şi financiar de care dispun bolnavii va fi utilă în elaborarea unor politici de naţionale de sănătate mintală.

I. Descrierea spitalelor În România, din punct de vedere organizatoric există

următoarele tipuri de spitale de psihiatrie: spitale de psihiatrie propriu-zise, secţii de psihiatrie în spitale generale, unităţi speciale pentru cazurile cronice, spitale cu măsuri speciale de siguranţă, spitale de zi şi spitale psihiatrice de copii. Distincţia

Situaţia pacienţilor internaţi în spitalele de psihiatrie...

163

dintre aceste categorii este parţial arbitrară şi nu ţine cont întotdeauna de profilul real al spitalelor.

Prin urmare, după o prezentare generală a spitalelor, pentru analiza eşantionului de pacienţi vom modifica împărţirea spitalelor în trei categorii, în funcţie de durata spitalizării:

– Spitale de boli psihice acute (durata de spitalizare mai mică de 60 de zile);

– Spitale de boli psihice cronice (includ şi spitalele cu măsuri speciale de siguranţă);

– Spitale de zi. Spitalele de copii nu au fost analizate, datorită numărului

mai mic de paturi şi a profilului diferit al pacienţilor.

Tabelul 1. Numărul de paturi în diferitele tipuri de spitale

Tip de spital Număr secţii de psihiatrie în

spitale generale 3412 spitale de acut

spitale de psihiatrie 2263

spitale de boli cronice 2907 spitale cu măsuri speciale de siguranţă 1595

spitale de zi (locuri) 370 spitale pentru copii 95

Total 10642

Tabelul 2. Vechimea spitalelor

Perioada când au fost construite Procent

între 1800-1900 23.25% între 1901-1918 9.3% între 1919-1946 20.92% între 1946-1960 11.62% între 1961-1989 27.29%

după 1990 7.01%

Se observă că majoritatea spitalelor au fost contruite înainte de 1946.


164

Tabelul 3. Condiţiile de cazare pentru bolnavii din spitalele psihiatrice

Media Acut Cronic Măsuri speciale de siguranţă Copii

numărul de paturi /salon 4.87 5.39 4.33 4.04 numărul de paturi / baie 5.73 13.34 11.24 7.03 numărul de paturi / wc 13.1 13.61 12.79 5.79

Din numărul total de spitale, 79.7% sunt situate în oraşe,

restul sunt în zone rurale. Din tabelul 3 reiese clar că în spitalele pentru bolnavii psihic cronic condiţiile de cazare sunt semnificativ mai puţin confortabile decât pentru bolnavii în situaţii acute.

Personalul şi serviciile furnizate

Tabelul 4. Situaţia medicilor psihiatri repartizaţi

la numărul raportat de paturi

Tip de spital Numărul de psihiatri

Numărul mediu de paturi/psihiatru

spitale de acuţi 286.5 22.95 spitale de cronici 39.5 84.85

spitale cu măsuri speciale de siguranţă 31 55.41

spitale de zi 4 37.5 spitale pentru copii 8 11.04

Total 369 37.49 Disproporţia dintre spitalele pentru ei cu boli cronice şi cei cu

boli acute rezultă şi din procentul scăzut de medici psihiatri din spitalele pentru bolnavii cronic. Ele sunt urmate de spitalele cu măsuri speciale de siguranţă. Acest număr mai scăzut este explicabil în parte, prin efortul mai redus al nevoilor de tratament a bolnavilor cronic, care adesea ating un nivel staţionar, a cărui menţinere este mai puţin solicitantă pentru psihiatru decât echi-librarea unei situaţii acute. Pentru a putea să facem constatări mai profunde privind nevoia de medici din diferitele tipuri de spitale este nevoie de continuarea analizei, incluzând metode calitative.


165

Tabelul 5. Situaţia psihologilor

Tip de spital Numărul de psihologi

Numărul mediu de paturi/ psiholog

spitale de acuţi 86 81.94 spitale de cronici 15 161.86 spitale cu măsuri

speciale de siguranţă 13 168.37

spitale de zi 2 75.00 spitale pentru copii 3.5 27.5

Total 119.5 100.21

Situaţia psihologilor, a asistentelor medicale şi a asistenţilor sociali în diferitele tipuri de spitale este similară cu cea a medicilor, fără ca discrepanţele dintre tipurile de spitale psihiatrice să fie chiar atât de mari.

Tabelul 6. Situaţia asistenţilor sociali

Tip de spital Numărul de asistenţi sociali

Numărul mediu de paturi /asistent social

spitale de acuţi 23 136.05 spitale de cronici 9 191.14 spitale cu măsuri


spitale de zi 1 150 spitale pentru copii 3 20

Total 40 169.22

Asistenţii sociali sunt încă foarte puţini numeroşi în spitalele de psihiatrie.

Tabelul 6’. Situaţia asistentelor medicale

Tip de spital Numărul de asistente medicale

Numărul mediu de paturi /asistentă medicală

spitale de acuţi 1548 4.31 spitale de cronici 356.5 6.87 spitale cu măsuri


spitale de zi 7 21.42 spitale pentru copii 25 3.9

Total 2246.5 5.18


166

Tabelul 7. Tipul de servicii medicale şi psihosociale

Serviciul Procentul spitalelor care oferă serviciul

medicaţie 100% terapie electroconvulsivanta 15.6%

evaluare psihologică 78.1% psihoterapie individuală 89.1%

psihoterapie de grup 71.9% terapie ocupaţională 60.9%

II. Caracteristici ale pacienţilor

Tabelul 8. Numărul de pacienţi şi durata medie de spitalizare

pe tipuri de spitale

Tip de spital Numărul de pacienţi

Durata medie de spitalizare (zile)

Minim (zile)

Maxim (zile)

spitale acut (secţii psihi-atrice în spitale generale)

2743 11.26 1 150

spitale de psihiatrie acuţi 2837 12.03 1 180

spitale de cronici 2873 1348.81 1 16650 (=45 ani)

spitale cu măsuri speciale de siguranţă

1043 1009 1 16060

(=44 ani) spitale pentru copii 242 6.15 1 21

spitale de zi 579 10.47 1 90 Total 10317

Constatăm numărul mare de zile de spitalizare în spitalele de boli cronice unde media zilelor de internare este spre 4 ani (45 de luni) şi cele cu măsuri de siguranţă, unde media zilelor de internare este spre 3 ani (33,6 luni).


167

Caracteristici demografice ale pacienţilor

Tabelul 9. Vârstă (medie)

Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi Vârstă 48.99 46.5 49.31

Vârsta medie a bolnavilor internaţi în spitale de psihiatrie

este între 46,5 şi 49,31, indiferent de tipul de spitale sau de unităţile în regim de centre de zi.

Tabelul 10. Sex

Sex Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi Bărbaţi 48.3% 64.5% 30.6% Femei 51.7% 35.5% 69.4%

Procentul bărbaţilor internaţi în spitalele de cronici este

semnificativ mai mare decât cel al femeilor (p<0.0001), femeile fiind mai numeroase în spitalele de zi (p<0.0001).

Tabelul 11. Studii

Studii Spitale de boli acute

Spitale de boli cronice Spitale de zi

neşcolarizaţi 4.7 % 22.5 % 1.6 % 8 clase 48.6 % 46.8 % 34.4 % Liceu 32.6 % 23.7 % 44.2 %

Liceul şi postliceală 6.4 % 2.2 % 11.6 %

studii superioare 7.7 % 4.8 % 8.2 % Pacienţii din spitalele de zi au un nivel mai ridicat de

şcolarizare, cel mai redus nivel de şcolarizare este întâlnit în spitalele de cronici.


168

Tabelul 12. Ocupaţia privind toţi pacienţii, indiferent de vârstă (%)

Ocupaţia Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi fără ocupaţie 20.1 % 43.0 % 9 %

�omer 3.2 % 0.5 % 1.9 % student 1.6 % 0.3 % 1.4 % casnică 4.0 % 1 % 3.8 %

Muncă necalificată 2.7 % 1.6 % 9.3 % muncă calificată 7.6 % 1.3 % 19.5 %

muncă cu calificare profesională înaltă 2.3 % 0.3 % 3.1 %

pensie de boală 44.4 % 43.9 % 43 % pensie de vârstă 14.0 % 8 % 9 %

Discuţiile despre statutul profesional vor face referire doar la

pacienţii cu vârstă între 19-56 ani şi cu o perioadă de spitalizare mai mică de un an.

Tabelul 13. Ocupaţia (persoane active cu vârste între 19-56 ani)

Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi Ocupaţia N % N % N %

fără ocupaţie 939 24.1% 402 42.4% 48 10.3% �omer 155 4% 10 1.1% 10 2.2% student 45 1.2% 6 0.6% 7 1.5% casnică 165 4.2% 13 1.4% 7 1.5%

muncă necalificată 135 3.5% 13 1.4% 19 4.1% muncă calificată 384 9.9% 20 2.1% 104 22.2% muncă cu calificare profesională înaltă 112 2.9% 2 0.2% 12 2.6%

pensie de boală 1912 49.1% 468 49.4% 204 43.1% pensie de vârstă 46 1.2% 12 1.3% 11 2.4%

Total 3893 947 465 Doar 16.3% dintre pacienţii internaţi în spitalele de acuţi

lucrează. În spitalele de zi există un procent mai mare de persoane care lucrează (28.9 %).

Există foarte puţine date statistice referitoare la rata şomajului în rândul bolnavilor psihic, dar un studiu făcut de


169

Rittmannsberger şi colab. (2004) relevă că în 1996, 39.3% dintre pacienţi erau angajaţi, iar în 1999 doar 27.3% dintre pacienţi lucrau. Toate aceste date sugerează o scădere constantă a numărului de bolnavi psihic care reuşesc să se angajeze şi să menţină un servici.

Tabelul 14. Categorii de diagnostic ICD-10

Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi N % N N % N

F00-F03 Demenţă 238 4.3 % 105 2.7 % 23 4 % F04-F09 tulburări psihice organice 751 13.5 % 348 8.9 % 41 7.1 %

F10 tulburări psihice dato-rate consumului de alcool 479 8.6 % 154 3.9 % 8 1.4 %

F11-F19 tulburări psihice datorate consu-

mului de substanţe psihoactive

22 0.3 % 4 0.1 %

F20-F29 Schizofrenia, tulburările schizotipale

şi delirante 1582 28.4 % 1934 49.4 % 114 19.7 %

F30-F39 Tulburări afective 1673 30 % 283 7.2 % 298 51.5 %

F40-F48 tulburările nevrotice legate de stres

şi somatoforme 357 6.4 % 34 0.9 % 57 9.8 %

F60-F69 tulburări ale personalităţii la adult 184 3.3 % 68 1.7 % 29 5 %

F70-F79 Întârziere în dezvoltarea mintală 235 4.2 % 921 23.5 % 5 0.9 %

F80-F89 tulburări ale dezvoltării psihologice 4 0.1 % 3 0.1 %

F90-F98 Tulburări de comportament şi

emoţionale cu debutul în adolescenţă

11 0.2 % 11 0.3 %

G40-G41 epilepsie 39 0.6 % 47 1.2 % 2 0.3 % X60-X84 auto-vătămare 5 0.1 % 4 0.1 % 2 0.3 %


170

Tabelul 15. Venitul

Tip de venit Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi salar 13.3 % 1.7 % 15.9 %

pensie de boală 41.7 % 40.2 % 57.4 % ajutor social 6 % 2.2 % 4 %

ajutor de handicap 5.7 % 9.8 % 1.6 % fără venit 18.9 % 38.1 % 13 %

pensie 13.9 % 8 % 8 % în întreţinerea

părinţilor 0.6 % 0.1 % 0.2 %

Doar 13.3% din pacienţii din spitalele de acuţi au un venit

din salariu, ceilalţi sunt susţinuţi într-o formă sau alta din bugetul asigurărilor sociale. În spitalele de cronici situaţia este şi mai dramatică, doar 1.7% din pacienţi au un venit provenit din salariu.

Tabelul 16. Asigurarea

Asigurare Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi Asigurat 91.5 % 72.8 % 94.5 %

Neasigurat 8.5 % 27.2 % 5.5 % În România contribuţia la asigurările sociale este obligatorie

pentru întreaga populaţie. Fondurile provin de la angajator (7%) şi angajat (6,5 %). Anumite categorii non-active ale populaţiei sunt asigurate: şomerii, copii sun 18 ani, membrii familiilor care beneficiază de ajutoare sociale, persoanele arestate, femeile gravide sau în concediu de maternitate, persoanele handicapate.

Legea asigurărilor sociale de sănătate prevede (Legea Nr. 95 din 14 aprilie 2006) o contribuţie minimă de 5 ani pentru a beneficia de servicii medicale gratuite. ''Art (7) din legea 95/2006): Persoanele care au obligaţia de a se asigura şi nu pot dovedi plata contribuţiei sunt obligate, pentru a obţine calitatea de asigurat, sa achite contribuţia legală lunară pe ultimii 5 ani, începând cu data primei solicitări de acordare a serviciilor medicale, calculată la


171

salariul de bază minim brut pe ţară în vigoare la data plăţii, sau de la data ultimei plăţi a contribuţiei, respectiv de la data când plata contribuţiei era obligatorie dacă perioada scursă este mai mică de 5 ani, calculându-se majorări de întârziere.''

Persoanele neasigurate reprezintă 8.5% în spitalele pentru cazuri de acuţi şi 27.2 % în spitalele de boli cronice. Conform legii asigurărilor sociale de sănătate doar persoanele asigurate pot fi internate în spital. Deoarece mulţi bolnavi psihic nu au nici un venit sunt ''cazuri sociale'' (adeseori neavând nici locuinţă), Casa Naţională de Sănătate acceptă în mod tacit să deconteze serviciile medicale pentru aceşti pacienţi.

Spitalizarea pe termen lung este astfel unicul mod prin care se poate asigura continuitatea îngrijirii pentru bolnavii psihic neasiguraţi, deoarece persoanele neasigurate nu se pot înscrie pe listele medicilor de familie şi fără medic de familie nu pot benefici de medicamente gratuite în ambulator.

Totuşi, o parte din pacienţii din spitalele de cronici ar putea fi asiguraţi ca persoane cu handicap, dar spitalele nu au făcut demersuri pentru a-i încadra într-un grad de handicap, probabil şi datorită lipsei asistenţilor sociali.

Tabelul 17. Mediul de provenienţă

Mediul de

provenienţă Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi

Urban 55.4 % 48.7 % 91.7 % Rural 44.6 % 51.3 % 8.3 %

Pacienţilor din zonele rurale le este mai greu să aibă acces la

spitalele de zi, deoarece acestea sunt situate exclusiv în zonele urbane, iar deplasarea zilnică la spital ar implica cheltuieli foarte mari pentru aceşti pacienţi.


172

Tabelul 18. Locuinţa

Locuinţa Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi fără locuinţă 5.7 % 20.8 % 1.2 % are locuinţă,

locuieşte singur 12.2 % 8.8 % 13.1 %

are locuinţă, locuieşte cu familia (soţ/soţie) 57.2 % 20.8 % 71.6 %

are locuinţă, locuieşte cu părinţii 24.3 % 28.6 % 14 %

internat într-un spital de cronici, dar are locuinţă 0.1 % 11.6 %

internat într-un spital de cronici, altfel ar fi pe stradă 0.7 % 10.1 %

Din date reiese că problemele sociale de locuire au o greutate

în cronicizarea bolii psihice, dat fiind că 5.8% din pacienţii din spitalele de acuţi nu au locuinţă, iar procentul celor fără locuinţă creşte la 30.9% în spitalele de cronici, diferenţă fiind semnificativă statistic (p<0.001).

În România, programele de locuinţe protejate sunt experimentale, restrânse la un număr mic de cazuri şi adminis-trate de ONG-uri.

Tabelul 19. Starea civilă

Starea civilă Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi Necăsătorit 28.3 % 63.3 % 18.6 %

Căsătorit 49.7 % 14.9 % 59.5 % Concubinaj 1.7 % 1.3 % 1.1 %

Divorţat 11.6 % 14.3 % 12.5 % Văduv 8.7 6.5 % 8.3 %

Persoanele fără suport social De obicei persoanele fără suport social sunt singure (fără

partener, copii sau părinţi), fără venit şi locuinţă. Cercetarea a evidenţiat în cadrul lotului 2557 pacienţi fără

suport social (din care 1499 nu au locuinţă şi 778 au locuinţă dar nu au familie). Vârsta medie este de 49 de ani.


173

57.7% din pacienţii fără suport social sunt internaţi în spitalele de cronici. Diagnosticele majoritare sunt schizofrenie (36.8%) şi retard mintal (24.7%).

Durata spitalizării, internările anterioare, tipul de internare

şi tipul de secţie

Tabelul 20. Durata spitalizării (până în momentul recensământului)

Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi Durata spitalizării N % N % N %

mai puţin de 60 de zile

5538 99.2% 1286 32.8% 577 99.7%

2-6 luni 42 0.8% 445 11.4% 2 0.3% 6 luni-1 an 530 13.5%

1-3 ani 647 16.5% peste 3 ani 1008 25.7%

Durata spitalizării variază între 1 zi şi 46 de ani, dar

majoritatea pacienţilor rămân internat mai puţin de 60 de zile. Cea mai mare durată de spitalizare este pentru retard mintal

(media = 1763.86 zile). Această durată de internare este cauzată de lipsa altor tipuri de instituţii pentru adulţii cu handicap mintal.

Tabelul 21. Internările anterioare

Internări anterioare Spitale de acuţi Spitale de cronici Spitale de zi prima internare într-un

spital de psihiatrie 17.9 % 5.8 % 14 %

internări în ultimele 3 luni 21.6 % 15.7 % 21.2 % internări în ultimele 6 luni 13.1 % 6.5 % 20 %

internări în ultimii ani 47.4 % 72.4 % 44.8 %


174

Tabelul 22. Tipul de secţie

Spitale de acuţi

Spitale de cronici

Spitale de zi

deschisă 88.5 % 56.8 % 100% închisă 11.4 % 22.8 %

cu măsuri speciale de siguranţă 0.1 % 20.4 %

Tabelul 23. Tipul de internare

Spitale de acuţi

Spitale de cronici

Spitale de zi

internare voluntară 93.9 % 77.2 % 98.4 % internare involuntară 5.2 % 3.3 % 1.6 %

internare involuntară prin decizie judecătorească (art. 114 Cod Penal) 0.9 % 19.4 %

Legea Sănătăţii Mintale (486/2002) prevede că dacă un

pacient refuză să fie internat într-un spital de psihiatrie, pacientul poate fi internat involuntar pentru 72 de ore, după acest interval de timp o comisie de 3 psihiatri decide dacă pacientul rămâne sau nu internat. Datele comunicate de spitale arată că Legea Sănătăţii Mintale este aplicată, dar procentul pacienţilor internaţi nevoluntar este mult sub media europeană.

Nu există diferenţe între numărul bărbaţilor şi cel al femeilor internaţi involuntar, dar bărbaţii formează majoritatea internă-rilor în virtutea articolului 114 CP. Bărbaţii reprezintă 80% din pacienţii spitalelor cu măsuri speciale de siguranţă.

Bărbaţii sunt mai frecvent internaţi în secţii închise. Ca vârstă, pacienţii între 18-35 de ani şi cei peste 65 de ani au şansele cele mai mari de a fi internaţi într-o secţie închisă.

Discuţii Închiderea spitalelor de psihiatrie (sau cel puţin reformarea

lor) ar trebui să fie asociată cu măsuri de protecţie socială pentru bolnavii psihic (locuinţe protejate, programe de reabilitare voca-ţională), cu dezvoltarea unor programe psihosociale şi ocupaţio-nale în spitale şi cu programe de training în spitale care să asigure


175

creşterea competenţei profesionale a angajaţilor. Tot procesul de reformă trebuie să aibă în vedere asigurarea continuităţii îngrijirii pacienţilor.

Concluzii 1. În ceea ce priveşte personalul din spitalele de psihiatrie

din România se pot sublinia câteva aspecte: media raportului angajaţi/pacienţi este mult mai scăzută decât media europeană, în special în ceea ce priveşte numărul de psihologi şi asistenţi sociali. Studiul nu a inclus alte categorii profesionale care ar trebui să fie prezente în spitale (cum ar fi terapeuţii ocupaţional sau art-terapeuţii) deoarece oficial aceste profesii nu există în România, persoanele care ocupă astfel de funcţii sunt de obicei asistente medicale sau psihologi autodidacţi.

2. Dezvoltarea de servicii şi programe. Analizând serviciile medicale şi psihosociale oferite de spitale s-ar putea crede că toate spitalele din România oferă servicii ''de excelenţă'': mai mult de 70% din spitale declară că psihoterapia individuală şi de grup este practicată în mod obişnuit, că evaluarea psihologică este oferită tuturor pacienţilor şi că 60% din spitale oferă servicii de terapie ocupaţională. Aceste date trebuie luate în considerare cu foarte multă prudenţă, deoarece în secţiile de psihiatrie lucrează foarte puţini psihoterapeuţi calificaţi (Registrul Psihoterapeuţilor din România recenzează 500 de psihoterapeuţi în România, majoritatea lucrând în cabinete private). De fapt, spitalele oferă medicaţie, instituţionalizare şi în cele mai fericite cazuri consiliere individuală şi de grup.

3. Politici şi măsuri de dezinstituţionalizare. Spitalele de psihiatrie din România au nevoie urgentă de reformă. Cercetarea evidenţiază o rată ridicată de ocupare a paturilor, un management deficitar al pacienţilor care nu au o boală psihică (în special cei cu handicap mintal), lipsa unor alternative la dezinstituţionalizare şi lipsa speranţei de integrare socială în special pentru pacienţii bărbaţi din spitalele de boli cronice.


176

4. Câteva recomandări de politici publice: • Dezvoltarea unor alternative comunitare la spitalizare,

care să respecte principiul tratamentului într-un mediu cât mai puţin restrictiv, să fie specifice bolii şi care să dispună de un personal specializat.

• Creşterea competenţelor personalului din spitale pentru a acoperi toate nevoile pacienţilor internaţi (în special cele referitoare la reintegrarea socială şi ocupaţională ceea ce ar contribui la o mai bună calitate a vieţii pacienţilor).

• Dezvoltarea competenţelor medicilor de familie pen-tru a preveni spitalizările inutile şi a reduce durata spitalizării.

Bibliografie:

Legea 487/2002, Legea sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu

tulburări psihice, Monitorul Oficial Nr. 589 din 8 august 2002. Legea Nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,

Monitorul Oficial Nr. 372 din 28 aprilie 2006. Rittmannsberger H., Sartorius N., Brad M ., Burtea V., Căpraru N.,

Cernak P., Dernovçek M., Ionescu D., Frater R., Hasto J., Hategan M., Haushofer M., Kafka J., Kasper S., Macrea R., Nabelek L., Nawka P. (2004). Changing aspects of psychiatric inpatient treatment. A census investigation in five European countries, European Psychiatry, 19., 483–488.

Legislaţia privind bolnavii psihic

Andrea A. Ţuluş 1

Departe de a epuiza problematica complexă pe care o repre-

zintă titlul, scopul acestei prezentări îl constituie identificarea reglementărilor legale privind protecţia persoanelor cu tulburări psihice. În vederea realizării acestui scop, vom face o incursiune succintă în diverse ramuri de drept, respectiv dreptul civil, dreptul penal, dreptul familiei şi dreptul muncii.

Cea mai importantă lege a domeniului psihiatriei este Legea nr. 487/2002 a sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice (M. Of. nr. 589 din 8 august 2002), ce oferă câteva definiţii legale ale unor termeni cum ar fi tulburare psihică, tulburare psihică gravă, capacitate psihică, handicap psihic, discernământ şi reglementează condiţiile internării voluntare şi nevoluntare. Nu vom insista aici asupra acestei legi speciale, pentru că majoritatea participanţilor care lucrează în acest domeniu, cunosc reglementările acesteia.

Dreptul civil Din punct de vedere al dreptului civil, ne interesează

noţiunile de capacitate şi discernământ, cu alte cuvinte dacă bolnavul psihic poate încheia valabil acte juridice sau poate răspunde pentru faptele ilicite prin care aduce prejudicii altor persoane.

1 Judecător Curtea de Apel Cluj

Andrea A. Ţuluş a

178

Capacitatea de a încheia acte juridice înseamnă aptitudinea persoanei de a deveni titular de drepturi şi obligaţii civile prin încheierea unor acte juridice civile. Referitor la această definiţie, în mod legitim ne punem întreba dacă un contract de vânzare cumpărare a unei maşini semnat de bolnavul psihic îl obligă pe acesta la predarea maşinii sau nu, un contract de vânzare cumpărare a locuinţei sale poate duce la pierderea dreptului de proprietate asupra acesteia şi evacuarea sa din locuinţă, dacă un testament semnat de bolnavul psihic îl face pe cel în favoarea căruia a fost dispus să devină moştenitor sau nu. Cum ar putea fi bolnavul psihic protejat de consecinţele unor astfel de acte a căror semnificaţie nu o înţelege?

Procedura se numeşte punere sub interdicţie, este regle-mentată de Decretul nr. 32/1954. Punerea sub interdicţie poate fi solicitată de orice persoană interesată (familia celui bolnav, conducătorul unităţii al cărei angajat este etc.), inclusiv cel care urmează să fie pus sub interdicţie, autoritatea tutelară şi chiar instanţa de judecată din oficiu, dacă ea apreciază, pe parcursul unui proces, că interesele uneia dintre părţi reclamă acest lucru.

Studiu de caz: Bunăoară, în practica instanţelor, se constată frecvent

existenţa unor părţi care formulează cereri de chemare în judecată din a căror redactare se nasc suspiciuni asupra stării sănătăţii mintale a redactorului. De regulă, acest tip de justiţiabil se exprimă incoerent, este greu de înţeles ce doreşte de la instanţă, scrie cu maşina sau de mână aparent foarte inteligibil, în realitate, foarte greu de citit, exercită numeroase acţiuni sau căi de atac pentru că nu înţelege sau nu acceptă soluţia. O astfel de atitudine îi este defavorabilă pentru că poate fi obligat la plata unor cheltuieli de judecată în favoarea părţii adverse sau a unor amenzi judiciare pentru cereri exercitate cu rea credinţă. Într-o astfel de situaţie, judecătorul poate sesiza parchetul pentru a declanşa procedura.


179

Pe scurt, punerea sub interdicţie presupune o parte necontradictorie, efectuarea unor cercetări de către procuror (audierea persoanei în cauză, a unor martori, efectuarea unei expertize medico legale psihiatrice) şi o parte contradictorie, în faţa instanţei de judecată, care presupune obligatoriu audierea persoanei bolnave şi ascultarea concluziilor procurorului. Cererea se înregistrează la judecătoria de la domiciliul celui în cauză, iar preşedintele instanţei o transmite procurorului. Poate fi dispusă şi internarea provizorie, pe timp de cel mult 6 săptămâni, dacă aceasta este necesară pentru observarea stării mintale a celui în cauză. Dacă cererea este admisă, hotărârea judecătorească se comunică instanţei locului unde a fost înregistrată naşterea, pentru a fi transcrisă într-un registru destinat anume unor astfel de acţiuni (în vederea punerii sub interdicţie). Acest lucru este necesar pentru ca actele încheiate de o persoană considerată „incapabilă” să poată fi anulate, terţii putând cunoaşte punerea sub interdicţie din consultarea acestui registru.

Instanţa are obligaţia să comunice hotărârea de punere sub interdicţie şi autorităţii tutelare, pentru numirea unui tutore, în condiţiile prevăzute de Codul familiei (art. 145 alin. 1 Codul familiei). Tutorele este necesar, deoarece punerea sub interdicţie înseamnă pierderea de către bolnavul psihic a capacităţii de exerciţiu, adică de a încheia personal acte juridice. Acestea vor fi încheiate în numele său de tutore, iar cele de dispoziţie, cum ar fi, de exemplu, vânzarea unor bunuri, doar cu autorizarea autorităţii tutelare. Cel pus sub interdicţie nu poate dispune prin testament, nici măcar prin reprezentantul său legal şi cu autorizarea autorităţii tutelare.

Ce se întâmplă, însă, în ipoteza când nu există o astfel de hotărâre judecătorească la data când bolnavul psihic încheie un act ce îi aduce prejudicii? În această situaţie, intervine problema discernământului. Fără a intra în detalii mult prea juridice, vom aminti doar că, pentru a încheia un act care să îl oblige, o

Andrea A. Ţuluş a

180

persoană trebuie să aibă nu doar capacitatea de a încheia acte juridice, ci şi să exprime un consimţământ valabil, adică să aibă discernământul actelor sale, cu alte cuvinte trebuie să aibă puterea de a aprecia efectele juridice ce se produc în baza manifestării sale de voinţă. Prezenţa discernământului reprezintă o stare de fapt, pe când capacitatea este o stare de drept. Cel lipsit de capacitatea sa de exerciţiu (adică de a încheia acte juridice) se prezumă că nu acţionează cu discernământ, în timp ce, în cazul celui care nu a fost pus sub interdicţie, existenţa discernământului se prezumă, el fiind ţinut să dovedească lipsa acestuia cu ajutorul unei expertize medico-legale psihiatrice.

Există şi un text special în Legea nr. 36/1995 a notarilor publici şi activităţii notariale (art. 59), care obligă notarul public atunci când are îndoieli cu privire al deplinătatea facultăţilor mintale ale vreunei părţi, să procedeze la autentificare numai dacă un medic specialist atestă în scris că partea poate să îşi exprime în mod valabil consimţământul la momentul încheierii actului.

Deşi am vorbit doar de încheierea unor acte juridice (manifestări de voinţă făcute cu scopul de a produce efecte juridice, adică de a da naştere, modifica, transmite sau stinge drepturi şi obligaţii), situaţia se prezintă similar în cazul săvârşirii unor fapte ilicite cauzatoare de prejudicii. În această situaţie, spre deosebire de cea anterioară (care se referea la răspunderea contractuală), vorbim de răspundere delictuală. Capacitatea delictuală este similară cu cea contractuală, adică cel pus sub interdicţie se prezumă că a acţionat fără discernământ, deci fără vinovăţie, iar în cazul bolnavului psihic care nu a fost pus sub interdicţie, trebuie să se facă dovada lipsei discernământului la momentul săvârşirii faptei. Vinovăţia fiind o condiţie a tragerii la răspundere, cel care a acţionat, prezumat sau dovedit fără discernământ, adică fără vinovăţie, nu poate fi obligat la repararea prejudiciului cauzat prin fapta sa. Cu toate acestea,


181

practica a decis că ”ar fi contrar echităţii şi normelor de convieţuire (...) ca victima să suporte singură paguba, iar autorul ei să nu fie obligat măcar în parte să o repare, dacă are posibilităţi materiale, ţinându-se seama, deci, de situaţia materială a părţilor din proces (Tribunalul Suprem, secţ. civ., decizia nr. 175 din 22 ianuarie 1972).

Dreptul familiei În această materie, intenţionăm să discutăm doar despre

instituţia căsătoriei. a) Nulitatea căsătoriei Conform art. 9 din Codul familiei, este oprit să se

căsătorească alienatul sau debilul mintal, precum şi cel lipsit vremelnic de facultăţile sale mintale, cât timp nu are discernământul faptelor sale, iar conform art. 19 din cod, este nulă căsătoria încheiată cu încălcarea dispoziţiilor art. 9. Prin urmare, alienatul sau debilul mintal nu poate să se căsătorească, pentru că, în această situaţie, nu poate fi atinsă finalitatea căsătoriei, care este stabilirea raporturilor normale între soţi, între aceştia şi copii. Nulitatea intervine independent de împrejurarea dacă celălalt soţ a cunoscut sau nu această împrejurare şi chiar dacă bolnavul mintal se află într-un moment de luciditate la data încheierii căsătoriei.

b) Divorţul remediu Pentru situaţia în care boala psihică apare în timpul

căsătoriei, făcând imposibilă continuarea căsătoriei, divorţul nu se pronunţă din vina nici unuia dintre soţi, fiind doar un divorţ remediu (art. 38 alin. 3 din Codul familiei: „oricare dintre soţi poate cere divorţul atunci când starea sănătăţii sale face imposibilă continuarea căsătoriei”, ceea ce permite bolnavului, de exemplu, să beneficieze de pensie de întreţinere din partea fostului soţ pe durată nedeterminată, până la încetarea stării de nevoie (art. 41). Divorţul poate fi cerut de oricare dintre soţi,

Andrea A. Ţuluş a

182

inclusiv de cel bolnav în momente de luciditate. Dacă bolnavul îşi pierde luciditatea ulterior introducerii acţiunii, aceasta va fi continuată de tutore. Dacă bolnavul este pus sub interdicţie, tutorele nu poate exercita acţiunea de divorţ, o poate doar continua pe cea exercitată într-un moment de luciditate şi îl reprezintă pe cel pus sub interdicţie atunci când acesta figurează în calitate de pârât în procesul de divorţ (dacă acţiunea a fost introdusă de celălalt soţ).

Nu orice boală psihică duce automat la admiterea cererii de divorţ remediu. Practica a stabilit, bunăoară, că în cazul epilepsiei, dacă această boală a fost cunoscută de celălalt soţ la data încheierii căsătoriei şi nu face imposibilă continuarea relaţiilor de familie, cererea de divorţ trebuie respinsă, întrucât între soţi există obligaţia de sprijin moral şi reciproc (Trib. Bistriţa Năsăud, dec. civ. Nr. 538 din 20 noiembrie 1970, R.R.D. nr. 4/1971, p.135).

Conferinţa din 17-18mai 2007, Cluj-Napoca


183

Dreptul penal a) Iresponsabilitatea. Potrivit art. 48 din Codul penal, fapta prevăzută de legea

penală nu constituie infracţiune dacă făptuitorul, în momentul săvârşirii faptei, fie din cauza alienaţiei mintale, fie din alte cauze, nu putea să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele.

Abolirea discernământului trebuie constatată printr-o exper-tiză medico-legală psihiatrică. Conform art. 117 din Codul de procedură penală, “efectuarea unei expertize psihiatrice devine obligatorie în cazul infracţiunilor de omor deosebit de grav, precum şi atunci când organul de urmărire penală sau instanţa de judecată are îndoieli privind starea psihică a inculpatului”.

În practică, se dispune expertiză medico-legală psihiatrică şi în cazul pruncuciderii, pentru a se stabili dacă uciderea copilului nou născut a fost săvârşită de mamă într-o stare de tulburare pricinuită de naştere, care îi atenuează discernământul, chiar dacă nu îl înlătură. În funcţie de rezultatul expertizei, fapta constituie pruncucidere, şi se pedepseşte cu închisoare între 2 şi 7 ani (art. 176 din Codul penal) sau omor calificat (asupra unei rude apropiate, art. 175 lit. c din Codul penal).

Aşadar, bolnavul psihic care a săvârşit fapta fără discernă-mânt nu răspunde penal. Ce se întâmplă, însă, dacă boala psihică intervine ulterior săvârşirii faptei şi înlătură discernământul temporar sau definitiv? În această situaţie, procesul penal se suspendă până când starea sănătăţii va permite participarea la judecată (art. 239 şi 303 Cod procedură penală).

b) Măsurile de siguranţă. Cu toate că bolnavul psihic nu răspunde penal, dacă a

acţionat fără discernământ, împotriva sa pot fi dispuse măsuri de siguranţă. Conform art. 111 din Codul penal: (1)Măsurile de siguranţă au ca scop înlăturarea unei stări de pericol şi preîntâmpinarea săvârşirii faptelor prevăzute de legea penală.

Andrea A. Ţuluş a

184

(2) Măsurile de siguranţă se iau faţă de persoanele care au comis fapte prevăzute de legea penală.

(3) Măsurile de siguranţă se pot lua chiar dacă făptuitorului nu i se aplică o pedeapsă(...).

Cele două măsuri de siguranţă ce pot fi aplicate în această situaţie sunt obligarea la tratament medical şi internarea medicală obligatorie, prevăzute de art. 113 şi 114 din Codul penal, a căror punere în executare este reglementată de art. 162, 429-435 din Codul de procedură penală.

Obligarea la tratament medical Conform Art. 113, dacă făptuitorul, din cauza unei boli ori a

intoxicării cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substanţe, prezintă pericol pentru societate, poate fi obligat să se prezinte în mod regulat la tratament medical până la însănătoşire. Când persoana faţă de care s-a luat această măsură nu se prezintă regulat la tratament, se poate dispune internarea medicală.

Dacă persoana obligată la tratament este condamnată la pedeapsa detenţiunii pe viaţă sau la pedeapsa închisorii, tratamentul se efectuează şi în timpul executării pedepsei. Măsura obligării la tratament medical poate fi luată în mod provizoriu şi în cursul urmăririi penale sau al judecăţii.

Internarea medicală Conform art. 114, când făptuitorul este bolnav mintal ori

toxicoman şi se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate, până la însănătoşire. Această măsură poate fi luată în mod provizoriu şi în cursul urmăririi penale sau al judecaţii.

Întrucât internarea medicală este o măsură privativă de libertate, respectarea garanţiilor procesuale rezultând din dispoziţiile Codului de procedură penală sunt foarte importante. Nerespectarea acestora poate constitui o încălcare a dispoziţiilor art. 5 din Convenţia pentru apărarea drepturilor libertăţilor fundamen-tale ale omului, privind dreptul la libertate şi siguranţă.


185

Astfel, prin hotărârea din 14 decembrie 2006, în cauza Filip împotriva României, Curtea Europeană a Drepturilor Omului a constatat încălcarea dispoziţiilor art. 5 paragraful 1 lit. e şi para-graful 4 din Convenţie.

Conform articolului 5, „Orice persoană are dreptul la libertate şi siguranţă. Nimeni

nu poate fi lipsit de libertatea sa, cu excepţia următoarelor cazuri: (...) dacă este vorba de detenţia legală a unei persoane

susceptibile să transmită o boală contagioasă, a unei persoane alienate, a unui alcoolic, a unui toxicoman sau a unui vagabond;

(...) Orice persoană lipsită de libertatea sa prin arestare sau deţinere are dreptul să introducă recurs în faţa unui tribunal, pentru ca acesta să statueze într-un termen scurt asupra legalităţii deţinerii sale şi să dispună eliberarea sa dacă deţinerea este ilegală.”

Motivul procesului l-a constituit împrejurarea că reclaman-tul a fost internat în spitalul psihiatric la solicitarea procurorului, fără ca acesta să fi întrebat medicii dacă reclamantul avea nevoie să fie internat în vederea unei examinări, adică fără avizul unui expert (deşi acesta a fost examinat de medici cu ocazia internării), comisia medicală competentă să avizeze internarea fiind sesizată abia peste o lună. Curtea a concluzionat din aceste raţiuni că internarea nu a fost ordonată conform căilor legale (art. 162 C. pr. pen. în dreptul intern). Durata procedurii a fost de 8 săptămâni, nefiind respectată cerinţa termenului scurt, comisia medicală competentă examinând reclamantul abia la 19 decembrie 2002, la peste o lună de la internare şi redactând raportul abia la 22 ianuarie 2003, la o lună de la examinare, întârzierea invocată de reclamant fiind excesivă.

Protecţia victimei Uneori calitatea de bolnav psihic a victimei poate constitui

element constitutiv al infracţiunii. De exemplu, conform art. 197 alin. 1 din Codul penal:

Andrea A. Ţuluş a

186

„Actul sexual de orice natură, cu o persoană de sex diferit sau de acelaşi sex, prin constrângerea acesteia sau profitând de imposibilitate ei de a se apăra ori de a-şi exprima voinţa, se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani şi interzicerea unor drepturi.”

Dreptul muncii În privinţa protecţiei bolnavului psihic în dreptul muncii nu

există o reglementare specială cu privire la acest drept, aplicându-se reglementările referitoare la persoanele cu handicap. Bunăoară, legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, prevede dreptul la pensie de invaliditate în condiţiile art. 53-64, iar reducerea stagiului de cotizare şi a vârstei de pensionare conform art. 47, indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă (art. 100-108) etc.

Alte drepturi conexe sunt prevăzute de: – Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea

persoanelor cu handicap, – Ordonanţa de urgenţă nr. 158/2005, privind concediile

şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, – Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurărilor sociale

pentru şomaj şi stimularea ocupării forţei de muncă etc. Din păcate, Codul muncii reglementează concedierea pentru

motive subiective şi prevede că, conform Art. 61 lit. C, că: „Angajatorul poate dispune concedierea pentru motive care

ţin de persoana salariatului în următoarele situaţii: (...) în cazul în care, prin decizia organelor competente de

expertiză medicală, se constată inaptitudinea fizică şi/sau psihică a salariatului, fapt ce nu permite acestuia să îşi îndeplinească atribuţiile corespunzătoare locului de muncă ocupat”.

Nu este vorba, aşadar, de o incapacitate generală de a munci, ci de una punctuală, angajatul este inapt în particular pentru munca ce o presta anterior concedierii. Există şi legi speciale, cum


187

ar fi legea nr. 303/2004 privind statutul judecătorilor şi procuro-rilor, care prevede suspendarea şi eliberarea din funcţie pe motiv de boală psihică.

Din păcate, dreptul muncii şi legislaţia sănătăţii nu protejează suficient persoanele bolnave psihic ce lucrează în medii supuse stresului. Dacă ne uităm în legislaţia sănătăţii, constatăm umătoarele paragrafe semnifcative:

Legea nr. 482/2002, Art. 8 „(1) Prevenirea îmbolnăvirilor psihice se realizează prin

programe ştiinţifice, medicale şi educaţionale, destinate: a) întregii populaţii – prevenire generală; b) grupurile de populaţie cu risc semnificativ mai mare

decât restul populaţiei de a dezvolta tulburări psihice – prevenire selectivă;

c) grupurilor de populaţie cu risc înalt de îmbolnăvire psihică – prevenire focalizată.”

Prin strategia sa în domeniul sănătăţii (Monitorul oficial nr. 373 din 2 mai 2006), Ministerul Sănătăţii are în vedere 3 tipuri de prevenţie, în funcţie de populaţia-ţintă:

a) prevenţia generală, ce vizează întreaga populaţie. Exemple: – programe de igienă mintală (uzul/abuzul de substanţe

psihoactive, profilaxia insomniilor etc.); – managementul stresului, al situaţiilor de criză şi al

conflictelor etc. – programe destinate părinţilor pentru educarea copiilor

în prevenirea abuzului de alcool, droguri sau pentru prevenirea comiterii de abuzuri împotriva copiilor (prin campanii de postere tematice, stimularea conştientizării societăţii civile, implicarea părinţilor în activitatea educaţională din şcoli);

– programe de parteneriate cu mass-media pentru răspândirea sistematică a concepţiilor referitoare la un stil de viaţă sănătos sau de valorizare a activităţii de voluntariat;

Andrea A. Ţuluş a

188

– programe de asistenţă pentru situaţii de criză (dezastre); – atragerea în parteneriate a unor instituţii de largă

reprezentare, cum este biserica şi diverse organizaţii neguvernamentale;

b) prevenţia selectivă, ce vizează grupuri populaţionale al căror risc de a dezvolta tulburări psihice este semnificativ mai mare decât al mediei. Exemple:

– programe privind copiii instituţionalizaţi; – programe adresate copiilor şi adolescenţilor cu antece-

dente heredo-colaterale de dependenţă de alcool; – programe adresate copiilor convalescenţi care au suferit

agresiuni cerebrale; – programe de integrare-protecţie a copiilor cu boli severe,

cu potenţial transmisibil (de ex. SIDA); c) prevenţia focalizată, ce vizează grupuri cu risc înalt (simp-

tome minimale, markeri biologici, predispoziţie genetică; fără să se întrunească criteriile internaţionale de diagnostic pentru o anumită tulburare psihică). Exemple:

– programe privind copiii cu antecedente heredo-colaterale de patologie afectivă, schizofrenie etc.;

– programe privind populaţia vârstnică; – programe de dezvoltare a reţelei de suport social pentru

reducerea efectelor psihosociale defavorabile asupra vârstnicilor;

– programe destinate copiilor cu risc pentru afecţiuni psihice majore prin prezenţa familială a unei vulnera-bilităţi genetice (schizofrenie, boli afective, adicţii etc.) sau prin prezenţa unui factor familial extern (părinţi cu adicţii, familie asistată social) sau prin tulburări de comportament (opoziţionism, violenţa în mediul şcolar);

– înfiinţarea de centre de consiliere, încurajarea celor aparţinând de ONG-uri, având ca populaţii-ţintă familiile cu risc;


189

– programe pentru părinţii/familiile dezorganizate cu risc crescut de abuzare/ neglijare a copiilor, copii orfani.

Toate aceste programe de prevenire prevăzute în strategia

Ministerului Sănătăţii pot contribui semnificativ la reducerea riscului de îmbolnăviri psihice. Totuşi, trebuie să remarcăm că oricâte programe de prevenire vor exista, persoane cu boli psihice vor continua să convieţuiască cu cei sănătoşi şi va trebui să veghem la apărarea drepturilor lor în cadrul societăţii.

Strategia Autorităţii de Sănătate Publică a Judeţului Cluj, privind implementarea politicii

de sănătate publică din domeniul sănătăţii mintale

Dr. Dorina Duma 1

Autoritatea de Sănătate Publică a judeţului Cluj a iniţiat

strategia de îmbunătăţire a funcţionării în domeniul sănătăţii mintale, componentă fundamentală şi un obiectiv major al politicii de sănătate publică în judeţul Cluj. Strategia este în concordanţă cu legile apărute în domeniul sănătăţii mintale:

– Legea nr. 487/2002, Legea sănătăţii mintale şi a protec-ţiei persoanelor cu tulburări psihice, care precizează organizarea şi controlul sănătăţii mintale şi protecţia persoanelor cu tulburări psihice;

– Ordinul MSP nr. 372/2006 privind Normele de aplicare a Legii sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice nr. 487/2002;

– Ordinul MSP nr. 375/2006 privind înfiinţarea, organi-zarea şi funcţionarea centrelor de Sănătate mintală;

Strategia elaborată la Cluj se bazează pe Ordinul

Ministerului Sănătăţii Publice (MSP) nr. 914/26.07.2006 care precizează normele privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii Autorizaţiei sanitare de funcţionare. Am ţinut seama de eforturile făcute de MSP

1 Director executiv adjunct medical, Autoritatea de Sănătate Publică a Judeţului

Cluj

Dorina Duma a

192

împreună cu reprezentanţii unor organizaţii non-guvernamentale interne şi internaţionale. Am avut în vedere necesităţile impuse de normele UE în domeniul sanitar, atât în ceea ce priveşte reabilitarea construcţiilor şi refuncţionalizarea lor (din punctul de vedere al respectării normelor de conformitate din acquis-ul comunitar), cât şi al strategiei MSP în domeniul sănătăţii mintale. Am încercat să diagnosticăm starea actuală a reţelei de psihiatrie din judeţul Cluj şi să prezentăm în cele ce urmează o radiografie a situaţiei prezente.

Structura reţelei de psihiatrie a judeţului Cluj În judeţul Cluj funcţionează un număr de 771 paturi pentru

bolnavii cu patologie psihiatrică, incluzând aici capacitatea maximă pentru cazurile acute şi cronice. Din acestea 35 paturi revin pentru copii, 300 paturi pentru adulţii bolnavi acuţi şi 436 paturi pentru adulţii bolnavi cronic.

Unitatea spitalicească Secţii Număr de paturi

Spitalul clinic judeţean de urgenţă Cluj 3 secţii – bolnavi acut 215

Spitalul clinic de urgenţă „Prof. Dr. O. Fodor’’ Cluj-Napoca 2 secţii - bolnavi cronic 130

Spitalul clinic de urgenţă pentru copii Cluj-Napoca

1 secţie - bolnavi acut şi cronic 35

Spitalul municipal Turda 1 secţie - acut 1 secţie – cronic 70

Spitalul municipal Dej 1 secţie - acut 1 secţie – cronic 91

Spitalul orăşenesc Huedin 1 compartiment – bolnavi acut şi cronic 15

Spitalul de boli psihice cronice Borşa Cronic 215

Centrul de sănătate mintală adulţi În structura spitalului clinic judeţean de urgenţă Cluj

Staţionar de zi 50 locuri

Centrul de sănătate mintală copii În structura spitalului clinic

de urgenţă pentru copii Cluj-Napoca

Staţionar de zi 20 locuri

Strategia Autorităţii de Sănătate Publică a Judeţului Cluj...

193

Ambulatoriu, asistenţa psihiatrică este asigurată prin cabine-tele de specialitate şi centrele de sănătate mintală, pentru adulţi şi copii (14 cabinete de psihiatrie - din care 4 cabinete de psihiatrie pediatrică).

În judeţul Cluj sunt în evidenţă 15.333 bolnavi psihic, din care în mediul urban 12.913, iar în mediul rural 2.420. Prevalenţa (număr bolnavi aflaţi în evidenţă la 100 locuitori) este de 2,22.

Analiza punctuală a reţelei de psihiatrie din judeţul Cluj efectuată la nivelul Autorităţii de Sănătate Publică (AP), precum şi orientare asupra obiectivelor ce decurg din această analiză au fost motivele care au impus elaborarea unei strategii, cu fixarea unei serii de măsuri a căror aplicare să ducă în final la alinierea acestor unităţi medicale la standardele Uniunii Europene.

Pot fi şi altcineva în afară de a fi un pacient –

lanţ uman în favoarea drepturilor bolnavilor psihic, Turda 2007

Dorina Duma a

194

Obiectivele strategice: 1. Reabilitarea infrastructurii şi restructurarea unităţilor cu

paturi Asistenţa medicală psihiatrică se desfăşoară într-o infrastruc-

tură cu clădiri construite în majoritate în secolul XIX. Infrastruc-tura veche şi restricţionările bugetare de până acum ale sistemu-lui sanitar au avut ca şi consecinţă dificultatea realizării unor condiţii optime de cazare pentru bolnavii psihic. Structurarea clădirilor, compartimentarea acestora şi sistemul pavilionar în sine fac extrem de dificilă încadrarea în normele actuale ale Uniunii Europene privind condiţiile fizice şi circuitele funcţionale necesare asigurării standardelor impuse pentru o asistenţă medicală optimă. Spaţiile nu sunt suficiente pentru desfăşurarea activităţilor medicale, de ergoterapie şi a de terapii complementare, ceea ce impune reabilitarea infrastructurii existente, modernizare şi extindere.

Reabilitarea fizică a clădirilor este o necesitate obiectivă impusă atât de gradul avansat de uzură fizică a acestora, cât şi de volumul mare de activităţi desfăşurate în secţiile de psihiatrie.

Spitalul de boli psihice cronice Borşa ocupă un loc prioritar în strategia ASP a judeţului Cluj privind reabilitarea reţelei de psihiatrie.

Având în vedere faptul că imobilul se află într-o stare avansată de degradare, clădirea fiind declarată monument istoric, această unitate nu a putut fi renovată şi nici restructurata. În plus, moştenitorii imobilului revendică atât clădirea cât şi terenul, la ora actuală derulându-se un proces în acest sens, a cărui finalitate nu poate fi prognozată.

În timp, autorităţile locale şi centrale au analizat situaţia acestui spital şi au constatat de fiecare dată necesitatea reducerii numărului de paturi, a reabilitării clădirilor şi nu în ultimul rând asigurarea cu personal de specialitate. De asemenea, din toate


195

analizele a rezultat faptul că în locaţia şi condiţiile de acum nu va putea fi realizat niciodată un standard adecvat nevoilor bolnavului psihic şi un raport cost/eficienţă corespunzător. De asemenea, prin amplasarea spitalului la 45 de km de municipiul Cluj-Napoca, atragerea personalului de specialitate va rămâne o problemă pentru multă vreme greu de rezolvat. Nu în ultimul rând, distanţa îngreunează vizitarea bolnavilor de către aparţinători.

O primă măsură care va fi luată este înfiinţarea unei comisii de specialişti care să evalueze pacienţii, pentru încadrarea aces-tora în următoarele categorii: pacienţi cu boli psihice cronice, pacienţi cu boli psihice şi grad de handicap şi pacienţi medico-sociali, urmând a evalua posibilitatea ca pacienţii din ultimele două categorii să fie transferaţi în unităţile de profil specializate.

Totodată, această comisie va reevalua planul terapeutic al fiecărui pacient, pentru optimizarea rezultatelor şi a raportului cost-eficienţă a tratamentului.

O altă măsură care deja a fost pusă în practică este angajarea a doi asistenţi sociali, care vor evalua componenta socială a cazurilor şi vor stabili legătura cu aparţinătorii, în vederea reintegrării în familie a cazurilor la care acest lucru este posibil.

În cadrul unui parteneriat de colaborare între Autoritatea de Sănătate Publică a Judeţului Cluj, Consiliul Judeţean Cluj şi Asociaţia germană „Transilvania’’, s-a construit în curtea spitalului o clădire cu un singur nivel, destinată activităţilor de ergoterapie. Tot cu sprijinul asociaţiei germane, s-a făcut instruirea personalului în domeniul pedagogiei sociale şi psihoterapiei, pentru a se dezvolta componenta de reabilitare a bolnavilor prin terapie ocupaţională.

O altă măsură este transferarea unui număr de pacienţi în alte secţii de boli psihice cronice. Astfel, în anul 2004 au fost transferaţi un număr de 45 pacienţi la Spitalul Municipal Turda, după reabilitarea unei clădiri destinată patologiei psihiatrice, cu sprijinul autorităţilor locale şi a Asociaţiei germane „Transilvania”.

Dorina Duma a

196

În cadrul strategiei privind reabilitarea reţelei de psihiatrie, s-a luat decizia înfiinţării unei secţii de psihiatrie bolnavi cronic cu 25 de paturi în structura Spitalului orăşenesc Huedin, în care urmează a fi transferaţi pacienţi de la Spitalul de boli psihice cronice Borşa, care au domiciliul în teritoriul Huedin. Secţia va funcţiona într-o clădire dezafectată în incinta Spitalului orăşenesc Huedin. Reabilitarea imobilului în care urmează sa funcţioneze secţia de psihiatrie a început în anul 2006, din fonduri alocate de Consiliul Judeţean.

În structura Spitalului municipal Dej funcţionează secţiile de psihiatrie pentru bolnavi acut şi cronic, într-o clădire construită în anul 1911 şi care are un grad de uzură fizică avansat, necesitând reparaţii capitale.

Proiectul de reabilitare a clădirii este derulat de Consiliul local Dej şi are în vedere extinderea spaţiului existent, soluţie necesară pentru păstrarea numărului de paturi existent şi încadrarea în normativele pentru obţinerea autorizaţiei de funcţionare.

Un alt obiectiv extrem de important îl constituie Secţia de psihiatrie pentru boli cronice din structura Spitalului Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. Octavian Fodor” Cluj-Napoca.

Secţia funcţionează în sistem pavilionar: 3 pavilioane destinate pacienţilor şi 2 destinate activităţilor conexe şi administrative. Din studiul de fezabilitate şi în urma expertizelor tehnice, a rezultat ca doar un pavilion poate fi reabilitat prin reparaţie capitală, celelalte nu satisfac condiţiile de rezistenţă, stabilitate şi siguranţă în exploatare conform normelor în vigoare, prin urmare se propune demolarea acestora. În aceste condiţii, soluţia impusă de situaţie este construirea unui imobil nou, pe amplasamentul celor care vor fi demolate, construcţie la standarde europene, unde vor fi transferaţi şi pacienţii internaţi în Spitalul de Boli psihice cronice Borşa. Soluţia prezentată rezolvă două probleme ale reţelei de psihiatrie pentru bolnavii


197

cronic: 1 – asigurarea spaţiului corespunzător pentru bolnavii psihic cronic internaţi la Spitalul Clinic de Urgenta „Prof.Dr. Octavian Fodor” Cluj-Napoca, Secţia de psihiatrie boli cronice şi 2 – rezolvarea celei mai stringente probleme sesizate de comisia europeană, şi anume situaţia pacienţilor cu afecţiuni cronice din spitalul de boli psihice cronice Borşa, aflaţi într-un spaţiu total necorespunzător şi care nu poate fi reabilitat, fiind revendicat şi în acelaşi timp declarat monument istoric.

După finalizarea obiectivelor propuse mai sus, avem în vedere posibilitatea transformării Spitalului de Boli psihice cronice Borşa în Unitate medico-socială de interes judeţean.

Valorile muncii comunitare – în fiecare se ascunde un suflet

Dorina Duma a

198

Referitor la secţiile de psihiatrie pentru boli acute din municipiul Cluj-Napoca

Secţia de psihiatrie copii a fost desprinsă din secţia de

neuropsihiatrie infantilă încă din anul 2004 şi transferată într-o clădire distinctă, care a fost reabilitată din fondurile alocate de către autorităţile locale şi MSP. Astfel, condiţiile acordării asistenţei psihiatrice infantile sunt cele impuse de normele UE.

Secţiile de psihiatrie adulţi (5 clădiri) din structura Spitalului clinic judeţean de Urgenţă Cluj funcţionează în clădiri în sistem pavilionar, construite în secolul al XIX-lea. Reabilitarea fizică a acestora a început în anul 2006 în cadrul Programului Naţional de Sănătate – „Profilaxie în patologia psihiatrică şi psihosocială”, cu finanţare de la MSP, care în anul 2007 a alocat suma necesară pentru finalizarea lucrărilor de reabilitare demarate în anul 2006.

2. Înfiinţarea Centrelor de sănătate mintală, prin reorgani-zarea Laboratoarelor de sănătate mintală

În clădirea în care a funcţionat Laboratorul de sănătate

sintală a fost organizat Centrul de sănătate mintală şi Staţionarul de zi (adulţi) cu localizare intracomunitară.

Clădirea este veche, necesitând reparaţii capitale şi modernizări. In anul 2007, MSP a alocat suma necesara pentru finalizarea lucrărilor de reabilitare a centrului, demarate în anul 2006.

Centrul de sănătate mintală pentru copii şi adolescenţi funcţionează într-o clădire separată de secţiile spitalului, cu localizare intracomunitară. Clădirea necesita lucrări de reparaţii capitale, prezentând degradări în structură, finisaje şi instalaţii. În anul 2007, MSP a alocat suma necesară pentru finalizarea lucrărilor de reabilitare a centrului, demarate în anul 2006.


199

În cele două centre de sănătate mintală se acordă la ora actuală:

• consultaţii pacienţilor bolnavi psihic, prin cabinetele psihiatrice şi cabinetele de evaluare;

• terapie medicamentoasă; • consiliere psihologică, psihoterapie (individuală şi de

grup), meloterapie, arterapie, ludoterapie şi logopedie; • servicii de spitalizare de zi în staţionarul de zi; • centrul de intervenţie în criză, în centrul de sănătate

mintală adulţi, funcţional prin 2 echipe terapeutice mobile, dar care au serioase probleme de disfuncţionalitate din cauza lipsei mijlocului de transport şi a finanţării adecvate (echipele se deplasează cu propriile maşini şi prin propria finanţare);

• serviciile de îngrijire la domiciliu, prin asistenţi medicali şi asistenţi sociali;

• linie hotline pentru boala Alzheimer; • centru de consultanţă privind violenţa în familie

(organizaţie nonguvernamentală). 3. Sectoare psihiatrice Prin ordinul MSP nr. 372/2006, a fost înfiinţată Comisia

judeţeană pentru organizarea şi funcţionarea sectoarelor psihiatrice, formată din reprezentantul ASP Jud. Cluj – Dr. Dorina Duma, medic psihiatru Conf. Dr. Ioana Micluţia şi reprezentant al Consiliului Judeţean Cluj – Dr. Nicoleta Molnar.

Comisia a evaluat în anul 2006 situaţia existentă privind reţeaua psihiatrică din judeţul Cluj şi a elaborat strategia privind înfiinţarea a 5 sectoare psihiatrice, din care 4 pentru adulţi (2 în municipiul Cluj-Napoca, 1 în Dej şi 1 în Turda) şi 1 pentru copii în Cluj-Napoca.

Dorina Duma a

200

Propunerea de sectorizare pentru judeţul CLUJ: 1. Numărul de sectoare propuse:

a. Adulţi 4 b. Copii şi adolescenţi 1

2. Lista sectoarelor propuse:

a. Adulţi:

Nr. Localizare CSM Paturi pentru bolnavi acut

Paturi pentru bolnavi cronic

Populaţia sectorului

1. Cluj-Napoca 85 65 200.000 2. Cluj-Napoca 130 50 213.790 3. Turda 25 45 137.063 4. Dej 51 40 109.813

b. Copii şi adolescenţi:

Nr. Localizare CSM Paturi Populaţia sectorului 1. Cluj- Napoca 35 133.365

Până la ora actuală este în curs de derulare înfiinţarea a 2

sectoare psihiatrice, după cum urmează: Sectorul psihiatric pentru adulţi Acesta se organizează în municipiul Cluj-Napoca, fiind

compus din următoarele structuri: - Centrul de Sănătate Mintală, pe structura laboratorului

de sănătate mintală din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj;

- staţionar de zi cu 50 de locuri, în aceeaşi locaţie cu Centrul de sănătate mintală;

- cabinete de psihiatrie în cadrul structurilor ambulatorii; - secţii de psihiatrie cu bolnavi acut în structura Spitalu-

lui clinic judeţean de urgenţă Cluj;


201

- secţia de psihiatrie de boli cronice din structura Spita-lului clinic de urgenţă „Prof. Dr. Octavian Fodor” Cluj-Napoca.

Baza sistemului de îngrijiri o reprezintă o unitate funcţio-

nală constituită din echipa terapeutică şi structurile în care aceasta îşi desfăşoară activitatea deservind un sector psihiatric. Echipa terapeutică a sectorului psihiatric pentru adulţi este formată din: medici psihiatri, cadre medii sanitare, psihologi, asistenţi sociali şi alte categorii de personal necesare, în funcţie de activităţile desfăşurate şi de specificul sectorului. Echipa este condusă de un medic primar sau medic specialist.

Medicul coordonator al echipei terapeutice adaptează serviciile acordate în cadrul sectorului, în funcţie de specialităţile sectorului psihiatric deservit şi de nevoile populaţiei-ţintă. Echipa terapeutică a sectorului psihiatric asigură îndrumarea medicilor de familie din sectorul psihiatric în acordarea de îngrijiri de sănătate mintală şi stabileşte protocoale de colaborare cu medicii de familie, pentru asigurarea continuităţii îngrijirilor.

Medicul de familie are un rol foarte important în domeniul ocrotirii sănătăţii mintale şi prevenirea tulburărilor psihice. Astfel, medicul de familie are următoarele responsabilităţi:

- promovarea şi apărarea sănătăţii mintale şi prevenirea tulburărilor psihice;

- participarea la îngrijirea ambulatorie a tulburărilor psihice, intervenţia terapeutică de urgenţă şi trimiterea persoanelor cu tulburări psihice către reţeaua de asistenţă medicală şi îngrijiri de sănătate mintală.

Printre servicii enumerăm următoarele: - cele ambulatorii ; - un centru de asistenţă mobilă, pentru pacienţii dificil de

tratat sau care refuză să frecventeze structurile medicale, dar care acceptă tratamentul, pentru cei care necesită acoperirea unor nevoi psihosociale variate şi care necesită deplasarea unor membrii ai echipei terapeutice.

Dorina Duma a

202

- un centru de asistenţă psihiatrică de zi: cu tratamente de terapie ocupaţională, psihoterapie individuală şi de grup, precum şi programe specializate de reabilitare; aceste servicii acordate pacienţilor internaţi în staţio-narul de zi sunt limitate în timp la maximum două luni; după această perioadă, pacienţii sunt trimişi către servi-ciile de reabilitare sau către asistenţa primară.

- servicii de reabilitare: programe de terapie ocupaţio-nală, programe de reabilitare vocaţională, programe de petrecere a timpului liber, programe de psihoeducaţie.

- servicii spitaliceşti ; - îngrijiri la domiciliu.

Pentru acordarea acestor servicii avem în vedere organizarea activităţilor de formare şi dezvoltare de competenţe ale persona-lului care lucrează în echipa terapeutica.

Sectorul psihiatric pentru copii Structura prevăzută cuprinde Centrul pentru copii, care se

organizează în municipiul Cluj-Napoca, fiind compus din următoarele structuri:

- centrul de sănătate mintală, pe structura laboratorului de sănătate mintală din cadrul Spitalului clinic de urgenta pentru copii, Cluj-Napoca;

- un staţionar de zi cu 20 de locuri, în aceeaşi locaţie cu Centrul de sănătate mintală;

- cabinete de psihiatrie din structurile ambulatorii; - secţia de psihiatrie de bolnavi acut din structura

Spitalului clinic de urgenţă pentru copii Cluj-Napoca. Echipa terapeutică a sectorului psihiatric pentru copii şi

adolescenţi va fi formată din medici psihiatri, cadre medii sanitare, psihologi, psihopedagogi, asistenţi sociali şi alte catego-rii de personal, necesare în funcţie de activităţile desfăşurate şi de specificul sectorului.


203

Servicii - ambulatorii ; - de asistenţă mobilă; - psihiatrice de zi; - servicii de reabilitare; - servicii spitaliceşti ; - îngrijiri la domiciliu. Îngrijirile de sănătate mintală se concentrează în prezent în

spitalele de psihiatrie. Există o mare deficienţă privind dispensarizarea bolnavilor

psihic. Adresabilitatea pacienţilor la cabinetele medicale ambula-torii a devenit o practică nu numai pentru consultaţii, ci acestea s-au transformat în cabinete de dispensarizare a bolnavilor psihic. Nu există decât o comunicare formală între unităţile cu paturi şi cele ambulatorii; continuarea îngrijirilor se limitează adesea la continuitatea administrării unui medicament psihotrop; nu există suficient de bine înţeles conceptul de echipă terapeutică şi cu atât mai puţin acela de îngrijiri comunitare.

Este necesară clarificarea din punct de vedere legislativ a obligativităţii trimiterii pentru evidenţa şi dispensarizarea tuturor pacienţilor la centrele de sănătate mintală, care vor trebui să ofere toate serviciile necesare pentru reabilitarea şi recuperarea bolnavului psihic.

Este imperios necesar ca în realizarea strategiei în domeniul sănătăţii mintale sa punem accent pe trecerea de la sistemul tradiţional de îngrijiri la unul bazat pe integrarea persoanei în comunitate.

În acest sens, în strategia Autorităţii de Sănătate Publică a Judeţului Cluj avem următoarele priorităţi:

1. Participarea comunităţii. În strategia noastră de restruc-turare a reţelei de psihiatrie prin transferul pacienţilor din Spita-lul de boli psihice cronice în alte spitale, ne-am confruntat la început cu o rezistenţă a comunităţii şi chiar a autorităţilor locale. Aceste rezerve s-au datorat, pe de o parte atitudinilor negative

Dorina Duma a

204

care persistă în legătură cu boala mintală, dar şi faptului ca nu s-a făcut o consultare, informare şi educare suficient de susţinută a tuturor actorilor implicaţi în acest proces. Din motivele expuse, unul din obiectivele esenţiale în strategia implementării sistemului integrat de îngrijiri de sănătate mintală îl constituie consultările cu autorităţile locale, liderii comunitari şi reprezen-tanţi ai beneficiarilor şi familiilor lor.

2. După asigurarea capacităţilor de îngrijire de tip comuni-tar, obiectivul major îl constituie dezinstuţionalizarea - prin reducerea numărului de paturi din spitalele de profil şi implicit a cheltuielilor de spitalizare; se va asigura, practic, o alternativă la spitalizare, ce va permite o mai bună monitorizare a tratamen-tului şi a programelor de reabilitare, precum şi realizarea unui raport cost-eficienţă optim.

3. Informarea şi sensibilizarea opiniei publice privind progra-mele şi acţiunile ce vizează sănătatea mintală. În acest sens, încheiem protocoale de colaborare cu fundaţii (de ex., cu Fundaţia „Estuar”) privind derularea unor proiecte de promovare a sănătăţii mintale conform modelelor europene şi care se adresează adolescenţilor, tinerilor, educatorilor, părinţilor, medicilor de familie, aparţinătorilor, şi altor adulţi cu probleme de sănătate mintală, pentru a contribui la includerea celor cu astfel de probleme în comunitatea romanească.

4. Dezvoltarea serviciilor comunitare complexe de integrare a adulţilor cu probleme de sănătate în comunitate, centrat pe nevoile acestora. Acest obiectiv se va materializa tot printr-un proiect în parteneriat cu Fundaţia „Estuar” şi are în vedere:

• reducerea spitalizării psihiatrice pe termen lung; • schimbarea atitudinii şi a mentalităţii membrilor comuni-

tăţii pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală. Prin alte proiecte mai prevedem: Servicii de îngrijire la domiciliu Centre de recuperare şi reintegrare sociala Ateliere şi locuinţe protejate Elaborarea unor ghiduri de practică în domeniul sănătăţii mintale.

Bolnavul psihic între statutul

de “pacient” şi cel de “beneficiar”

Liana Precup 1 Ce înseamnă să fii “pacient”? • Eşti bolnav • Camera în care stai se numeşte “salon” • Patul în care stai nu este patul tău, ci patul nr... • Stai mai mult de 8 ore în pat, chiar şi după ce ţi-ai

îndeplinit nevoia de odihnă • Iei medicamente şi poate nici nu ştii de care • Prietenii tăi sunt în altă parte • Familia ta e în altă parte • Eşti “în mâinile altcuiva”, dar ştii că atunci când ieşi o

să fii “în mâinile tale” Bolnavul psihic ca “pacient” • Eşti bolnav şi nu ştii dacă o să fii vreodată altfel • De câteva ori pe an te îmbolnăveşti şi te internezi • În restul timpului îţi iei zilnic medicamentele pentru ca

să-ţi păstrezi starea de sănătate • În restul timpului eşti cu familia şi uneori nu ştiu să te

înţeleagă • În restul timpului ai lucra, dar nimeni nu vrea să te

angajeze • În restul timpului ai avea nevoie de ceva care să-ţi

umple restul timpului

1 Manager de program, Fundaţia Estuar, Cluj

Liana Precup a

206

Bolnavul psihic ca “beneficiar” • Se află în comunitate • Poartă şi alte haine decât pijama • Are un plan personal de dezvoltare • Există un echilibru între drepturile şi responsabilităţile

lui • Poate să aleagă în orice moment să plece acasă • Ştie că vor mai urma momente în care va fi “pacient”,

dar are şanse ca următoarea internare să fie voluntară

Fundaţia Estuar, Centrul Social Cluj

Centrul Social Cluj oferă servicii de zi pentru 55 de

beneficiari – adulţi cu probleme de sănătate mintală din regiune: • Consiliere psihologică şi juridică • Grupuri de informare juridică • Suport individual şi de grup • Activităţi terapeutice: grup de comunicare, grup de

teatru, artă decorativă, audiţie muzicală, pictură, grup de dezvoltare personală

• Activităţi instructiv-educative: educaţie pentru sănătate, codul bunelor maniere, cursuri de limbi străine, cursuri de calculatoare, “Job Hunting” – pregătire pentru

Bolnavul psihic între statutul de "pacient" şi "beneficiar"

207

găsirea unui loc de muncă, Cenaclu literar, Femina – grup pentru dezbaterea subiectelor specific feminine, Masculino – grup pentru dezbaterea subiectelor specific masculine, cultură generală

• Activităţi recreative: ieşiri în aer liber, vizite la muzee, teatre, spectacole, citirea presei şi dezbaterea ştirilor, sărbătorirea zilelor de naştere, vizionare de filme, jocuri de societate

• Activităţi lucrative: broderie, tricotaj, croitorie, artizanat,

traforaj, iconografie

Liana Precup a

208

• Crearea revistei „Evrika!” – revista beneficiarilor care scriu articole, le selectează pe cele mai bune, le tehnoredactează, le aranjează în pagină şi distribuie în cele din urmă revista la diferiţi colaboratori.

Peste 40 de părinţi sau membri ai familiilor apelează la serviciile Centrului Social Cluj. Ei se întâlnesc în cadrul protejat oferit de Centrul Social Cluj în fiecare lună pentru a discuta diferite teme de interes pentru ei şi pentru a primi şi oferi suport. Ei apelează la specialiştii din Fundaţia Estuar atunci când au o dificultate de comunicare cu persoana din familia lor, care suferă de o boală psihică.

Pentru că Clujul este un oraş universitar, în fiecare an, cel puţin 10 studenţi îşi realizează practica obligatorie în Centrul Social Cluj. Perioada petrecută în Centrul Social Cluj reprezintă unul dintre paşii importanţi în formarea lor ca buni specialişti. O bună parte dintre ei rămân la terminarea practicii să-şi petreacă o parte din timpul lor liber (din restul timpului...) pentru a lucra ca şi voluntari în Centrul Social Cluj.

Centrul Social Cluj este recunoscut ca model de bune practici la nivel internaţional. Astfel în Centrul Social Cluj se organizează instruiri pentru reprezentanţii altor organizaţii lucrând în domeniul sănătăţii mintale.

Suntem o fundaţie tânără şi mai avem de îmbunătăţit: Încadrarea în muncă a beneficiarilor Autosustenabilitatea Scăderea dependenţei beneficiarilor de un serviciu social Altele... Puteţi să ne trimiteţi sugestii la

[email protected]

Perspectivele unei psihiatrii comunitare

în viziunea Asociaţiei “Beclean e.V.”/ Asociaţia Transilvania

Ralf-Peter Gebhardt 1 Andrea Bularda 2

Mai multe centre de psihiatrie din sudul regiunii Württemberg

şi asociaţiile de ajutor psihiatric „Arkade“ şi „Pauline13“ din Ravensburg, sub conducerea domnului profesor Schmidt-Michel, alături de alţi inimoşi medici, asistenţi sociali şi colaboratori sprijină deja din anul 1990 Secţia de Psihiatrie Cronici din cadrul Spitalului Orăşenesc Beclean, judeţul Bistriţa-Năsăud. În anul 1996 a fost înfiinţată formal asociaţia “Beclean e.V.” Ravensburg şi înregistrată în Registrul Asociaţiilor din Germania. În anul 2002. În acelaşi an asociaţia a luat la cunoştinţă situaţia bolnavilor din Spitalul de Boli Psihice Cronice din Borşa din judeţul Cluj. Din cauza condiţiilor grave găsite acolo, îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă din spitalul din Borşa este de atunci grija principală a Asociaţiei “Beclean e.V.”.

În anul 2003 Asociaţia “Beclean e.V.” a reuşit să obţină o finanţare semnificativă de la Fundaţia Robert Bosch, Stuttgart. Aceasta a făcut posibil ca Asociaţia “Beclean e.V.” să realizeze atât proiecte de calificare şi cursuri de formare cât şi să angajeze

1 Coordonator al Asociaţiei Beclean e.V. Ravensburg. 2 Coordonator de program al Asociaţiei Transilvania pentru promovarea

bolnavilor psihic.

Ralf-Peter Gebhardt, Andrea Bularda a

210

personal care să se implice direct, la faţa locului în Cluj, Borşa si Beclean. În acelaşi an a fost înfiinţată Asociaţia Transilvania pentru Promovarea Bolnavilor Psihic. Scopul celor două asociaţii este sprijinirea bolnavilor psihic din România. Conform statutului asociaţiei cele mai importante sarcini sunt:

• Sprijinul bolnavilor psihic prin asigurarea de schimburi profesionale pentru personalul spitalelor

• Punerea la dispoziţie a mijloacelor medicale auxiliare; procurarea de ajutoare materiale (hrană, îmbrăcăminte, mobilier etc.)

• Sprijinul din punct de vedere organizatoric, de consili-ere, financiar şi tehnic la realizarea asistenţei psihiatrice

Astfel, cu donaţiile achiziţionate în Germania am putut să co-finanţăm diverse proiecte de construcţii. Mai întâi am instalat în Borşa duşuri noi pentru pacienţi. Însă din cauza proastei alimentări cu apă din comuna Borşa (care încă nu este racordată la alimentarea publică cu apă şi trebuie să se alimenteze din propriile resurse), resortul sanitar şi condiţiile de igienă sunt din păcate în continuare o mare problemă pentru cei peste 200 de pacienţi internaţi în acest fost castel.

O altă problemă este pasivitatea, plictiseala şi lipsa de ocupaţie a pacienţilor din Borşa. De aceea, în cadrul spitalului am construit din mijloace proprii un pavilion cu ateliere pentru terapie ocupaţională pentru a activa cel puţin o parte din pacienţii internaţi şi pentru a le putea oferi o ocupaţie utilă. Materialele necesare pentru ergoterapie le finanţăm cu o sumă lunară.

Noi considerăm locaţia spitalului Borşa ca fiind nepotrivită din multe motive, care în principal rezultă toate din amplasarea într-o zonă ferită şi îndepărtată: asistenţă medicală insuficientă, contacte insuficiente ale pacienţilor cu aparţinătorii ca şi şanse insuficiente de integrare socială-comunitară pentru pacienţii internaţi acolo. De aceea ne bucurăm că autoritatea de sănătate publică (ASP) Cluj şi responsabilii de la conducerea judeţului au

Perspectivele unei psihiatrii comunitare...

211

ajuns la un consens cu noi privind conceptul de descentralizare. Primul pas s-a făcut în anul 2004 prin înfiinţarea unei noi Secţii de Psihiatrie pentru bolnavi cronic în cadrul Spitalului Municipal Turda şi mutarea acolo a 45 de pacienţi din Borşa. Renovarea secţiei de psihiatrie din Turda a fost finanţată şi de noi. În afară de aceasta, tot în Turda am renovat o clădire auxiliară şi dotat-o pentru desfăşurarea activităţilor de ergoterapie acordând de atunci şi acolo o sumă lunară pentru materialele necesare.

Este important pentru noi să contribuim atât la o strategie comunitară pentru asistenţa psihiatrică din judeţul Cluj (concept de descentralizare), cât şi de a oferi un sprijin nemijlocit, care să ajute actualii pacienţi la faţa locului. De ultima categorie aparţine şi posibilitatea tratamentelor stomatologice pentru pacienţii internaţi în Borşa, sărbătorirea lunară a zilelor de naştere ale acestora, o mare sărbătorire a Crăciunului cât şi organizarea în mod regulat a unei discoteci pentru pacienţi.

Concepţiile Asociaţiei “Beclean e.V.” şi a AT se află în concordanţă cu „Action Plan Implementation of Mental Health Policy Romania“, care a fost dezvoltat de către guvernul român în cadrul unui proiect Twinning-Light cu Olanda. Concepţiile noastre sunt de asemenea în concordanţă cu recomandările UE din studiul realizat de către UE „Included in Society“, conform căruia în ţările membre UE oamenii cu handicap (inclusiv bolnavi psihic cronic) nu sunt internaţi în instituţii mari ci integraţi în societate.

Concret vom sprijini asistenţa comunitară staţionară pentru bolnavii psihic cronic din Borşa în secţiile de psihiatrie din cadrul spitalelor din Turda, Huedin, Dej şi Cluj şi ne-am obligat contractual la participarea financiară la renovarea secţiilor de psihiatrie din Dej şi Huedin. Am legat acest sprijin de condiţia ca investiţiile aprobate de forurile centrale din Bucureşti pentru suplimentarea capacităţii spitalului să fie investite în oraşul Cluj (şi nu în Borşa, o localitate mult prea izolată).

Ralf-Peter Gebhardt, Andrea Bularda a

212

Crearea anunţată în „Action Plan Implementation of Mental Health Policy Romania“ a 140 de centre comunitare de psihiatrie (Community Mental Health Centers), care fiecare să fie realizate pentru o regiune de circa 150.000 de locuitori, are aprobarea noastră integrală. Prin construirea acestei structuri ambulante comunitare externările din tratamentul staţionar devin posibile pentru bolnavii psihic fără întreruperea tratamentului.

În acest scop este însă nevoie în plus, după cerinţele din Action Plan şi din studiul numit mai sus „Included in Society“, de construirea de locuinţe comunitare protejate pentru bolnavii psihic cronic. Asociaţia “Beclean e.V.” şi AT au pregătit deja în colaborare cu Fundaţia ESTUAR proiecte de cereri de finanţare corespunzătoare pentru programul de locuinţe protejate. Aceste proiecte pot fi depuse în colaborare cu instituţiile responsabile din oraşele Turda, Dej, Huedin şi Cluj şi a DGASPC, la UE şi/sau fundaţii ca de ex. “Aktion Mensch” (Acţiunea Omul), pentru a traversa eventuale lacune de finanţare existente la început.

Deoarece adesea oamenii bolnavi psihic nu-şi pot apăra singuri interesele şi nu-şi pot expune public nevoile, ei au nevoie de reprezentanţi profesionişti şi ne-profesionişti – ca de ex. aparţinători şi voluntari – care să devină „avocaţi ai pacienţilor“ (acţiuni de advocacy). La rândul lor, aparţinătorii au nevoie de sprijin (oferirea acestui sprijin este de asemenea un obiectiv al Action Plan). AT, alături de Fundaţia Estuar susţin un grup de aparţinători ai unor bolnavi internaţi în Borşa. Pe lângă grija comună pentru rudele lor bolnave din spitalul de boli cronice din Borşa, aceşti susţinători au acţionat pentru prima dată în mod unit, în interesul comun al celor internaţi, redactând o petiţie pe tema posibilităţilor de vizitare a pacienţilor din Borşa şi au transmis-o ASP Cluj.

Conform Legii 487/2002, trebuie garantat standardul juridic la internarea staţionară şi se prevăd condiţiile aplicării măsurilor de constrângere a persoanelor cu tulburări psihice din România.

Perspectivele unei psihiatrii comunitare...

213

În practică există mulţi pacienţi care se află fără voia lor în spitalul de boli psihice cronice din Borşa. Pentru aceşti pacienţi personalul sanitar, responsabilii politici şi purtătorii de cuvânt trebuie să organizeze o posibilitate instituţionalizată de a reclama şi de verificare independentă a dreptului lor la libertate.

De la înfiinţare până în prezent, asociaţiile noastre încurajează respectarea drepturilor pacienţilor şi autonomia acestora. În ciuda eforturilor noastre de până acum şi ale altor NGO-uri, condiţiile de viaţă şi atitudinea faţă de bolnavii psihic din spitalele de boli cronice afectează adesea drepturile şi nevoile umane fundamentale.

În loc de concluzii

Structurile psihiatrice din România se reduc azi în cea mai mare parte la sectorul staţionar care este împărţit într-un sector de psihiatrie acută, plasat în oraşele reşedinţă de judeţ şi în sanatorii îndepărtate, care multe au fost reorganizate ca centre socio-medicale. Nici în perioada comunistă, dar nici în ultimii 17 ani nu au fost instituite oferte de îngrijire psihiatrică comunitară similare celor din restul spaţiului european. Lipsesc formele comunitare de asistenţă psihiatrică precum centrele comunitare, locuinţele protejate, serviciile de zi îngrijire psihiatrică şi social psihiatrice, locurile de muncă protejate pentru bolnavii psihic etc. Fără aceste servicii bolnavii psihic cronic şi cei cu handicap sunt spitalizaţi în sanatorii sau rămân acasă. Din aceste motive conferinţa a avut ca obiectiv sondarea şanselor şi a posibilităţilor privind organizarea instituţiilor psihiatrice comunitare în Transilvania. Ea a constituit un eveniment important al evoluţiei atitudinilor din spaţiul românesc, mai ales cel transilvan, faţă de îngrijirea bolnavilor psihic, prin modul univoc în care a fost prezentată necesitatea destigmatizării acestei categorii de bolnavi, ca şi prin calitatea discuţiilor privind premisele sociale şi juridice pentru realizarea formelor comunitare de asistenţă. S-a pus problema asistenţei comunitare în psihiatrie, ca fiind îngrijirea care implică mobilitate, flexibilitatea echipei de intervenţie, ieşirea din cabinete şi spitale, antrenarea pentru traiul în comunitate, asistenţă în mediul propriu al persoanelor cu tulburări psihice.

Pentru această conferinţă ne-am propus să discutăm despre psihiatria socială, aşa cum este ea văzută de diverşi specialişti: medici psihiatri, psihologi, jurişti, asistenţi sociali, asistente

În loc de concluzii a

216

medicale, artişti, studenţi şi voluntari interesaţi. Am reuşit să adunăm date privind boala şi serviciile psihiatrice comunitare şi să înţelegem modul în care reforma din sănătate va influenţa organizarea sistemului actual şi îmbunătăţirile proiectate. Ne-am adunat ca să cunoaştem alte practici actuale, europene, ca şi bunele practici româneşti existente ca proiecte pilot. Conferinţa noastră a avut succes, printre altele, fiindcă a fost rezultatul unor colaborări multiple interuniversitare clujene şi internaţionale (UMF, UBB şi Universitatea Weingarten-Ravensburg). A presupus, de asemenea, colaborarea dintre domeniul medical şi social (psihiatria si asistenţa socială), precum şi dintre organi-zaţiile de stat (Autoritatea de Sănătate Publică Cluj), ONG-uri (Estuar şi Asociaţia Transilvania, Delegaţia Comisiei Europene in Romania) şi generoşii noştri sponzori (Fundaţia Bosch, Progra-mul de finanţare Phare).

În cadrul discuţiilor conferinţei s-a subliniat că boala în general, dar cea psihică în special, nu este doar a celui care o suferă. Ea a apărut în relaţiile persoanei cu ceilalţi din comunitate, necesită îngrijirea comunităţii, are repercusiuni asupra celorlalţi din comunitate. Însănătoşirea depinde nu doar de cuceririle medicinii, dar şi de solidaritatea din partea comunităţii. Sănătatea – inclusiv cea mintală – nu este doar responsabilitatea bolnavilor şi a familiilor lor – ea este şi responsabilitatea comunităţii. Este un bun comun, care în ciuda noilor legislaţii şi a reformei în sistemul de sănătate şi în cel de psihiatrie, a rămas tributar unor atitudini intolerante, care se cer şi pot fi astăzi schimbate.

Conferinţa a vrut să fie expresia unei atitudini civice din partea unor profesionişti angajaţi în activităţi cu bolnavii psihic, o manifestare care să demonstreze că ştiinţa şi practicile de psihiatrie socială pot fi de folos integrării bolnavilor psihic în comunitate.

În loc de concluzii

217

„Renaşterea din cenuşă mă caracterizează. În urmă cu 10 ani eram

la pământ… avusesem ghinionul să mă-mbolnăvesc, şi nu de un guturai sau o durere de cap, ci de ceva ce mă urmăreşte şi acum – o tulburare psihică. La început m-am speriat, ştiind prejudecăţile, pentru că oamenii, automat, când se gândesc la psihic, fac legătură cu nebunia. Dar noi nu ne urcăm pe pereţi, nu sărim prin copaci, suntem şi noi oameni cât de cât normali. Am vrea un loc de muncă, locuinţă, familie şi să putem şi noi iubi…”

Anonim…