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Traumatismes psychiques chez l’enfantet l’adolescent

Trauma related disorders in childrenand adolescentsO. Taïeb, T. Baubet, J. Pradère, K. Lévy, A. Revah-Lévy, G. Serre,M.-R. Moro *Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent et de psychiatrie générale et transculturelle(Pr M.R. Moro), hôpital Avicenne (AP-HP), Université Paris 13, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny,France

MOTS CLÉSTraumatismespsychiques ;Syndromespsychotraumatiques ;État de stresspost-traumatique ;Enfants ;Adolescents ;Psychiatrietransculturelle

KEYWORDSTrauma relateddisorder;Posttraumatic stressdisorder;Children;Adolescents;Transculturalpsychiatry

Résumé Les enfants et les adolescents peuvent présenter, après de nombreux typesd’événements violents (agressions physiques ou sexuelles, catastrophes, guerres...), desmanifestations psychopathologiques variées et parfois sévères. L’état de stress post-traumatique avec sa triade symptomatique (répétition, évitement et hyperactivité neu-rovégétative) n’en résume pas l’ensemble. Les modalités d’interventions thérapeutiquesdoivent tenir compte des dimensions individuelles, familiales et culturelles de chacunedes situations.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Children and adolescents can present, after violent events as physical or sexualabuse, catastrophes, wars etc., a wide variety of psychopathological features. Posttrau-matic stress disorder with its symptoms from three clusters (reexperiencing,avoidance/numbing, and increased arousal) does not summarise the possible clinicalpresentation and course. Therapeutic interventions have to take into account individual,familial, and cultural dimensions in each situation.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Définitions, histoire du conceptet modèles théoriques

Trauma et traumatisme sont des termes initiale-ment utilisés en médecine et en chirurgie. Untrauma est, le plus souvent, une blessure avec

effraction ; le terme de traumatisme serait, lui,plutôt réservé aux conséquences sur l’ensemble del’organisme d’une lésion résultant d’une violenceexterne. Par extension, le terme de traumatismedésigne également un événement soudain et vio-lent qui menace brutalement l’intégrité physiqueou mentale d’un individu. On tend aujourd’hui àparler d’événement « potentiellement traumati-que » ou « traumatogène ». En effet, parler d’évé-nement traumatisant peut laisser supposer une ac-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected]

(M.-R. Moro).

EMC-Psychiatrie 1 (2004) 23–32

www.elsevier.com/locate/emcps

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/S1762-5718(03)00004-X

tion presque mécanique de l’événement surl’individu, ne tenant pas compte de sa subjectivité.Or, un événement donné n’a pas d’effet traumati-que sur tous les individus qui y sont exposés, mêmesi, comme le faisait déjà remarquer Freud en192020, au-delà d’une certaine intensité de l’évé-nement, les facteurs individuels comptent peu.Pour éviter toute confusion avec un traumatismephysique, le terme de traumatisme psychique ou depsychotraumatisme est utilisé pour qualifier leseffets traumatiques de l’événement sur l’individu.Les syndromes ou troubles psychotraumatiques

comprennent l’ensemble des manifestations psy-chopathologiques qui sont observables après unévénement potentiellement traumatique14. L’étatde stress post-traumatique (ESPT) (en anglais :posttraumatic stress disorder [PTSD]), défini par leDiagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, 4th edition (DSM-IV)2 (Tableau 1) et par laClassification internationale des maladies, dixièmerévision (CIM-10)33, ou le syndrome de stress post-traumatique défini par la Classification françaisedes troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent(CFTMEA)27 en constitue l’exemple le plus saillant

Tableau 1 Définition de l’état de stress post-traumatique selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th

edition (DSM-IV)2

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents.1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pumourir ou être très gravement blessés, ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure, ou bien durant lesquels sonintégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. NB : Chezles enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes.1. Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, despensées ou des perceptions. NB : Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects dutraumatisme.2. Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. NB : Chez les enfants, il peut y avoir des rêveseffrayants sans contenu reconnaissable.3. Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment derevivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs [flash-back], y compris ceux qui surviennentau réveil ou au cours d’une intoxication). NB : Chez les jeunes enfants, les reconstitutions spécifiques de traumatisme peuventsurvenir.4. Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à unaspect de l’événement traumatique en cause.5. Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect del’événement traumatique en cause.C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pasau traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes.1. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.2. Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.3. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.4. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.6. Restriction des affects (par exemple, incapacité à éprouver des sentiments tendres).7. Sentiment d’avenir « bouché » (par exemple, pensée de ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir uncours normal de la vie).D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme)comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes.1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu.2. Irritabilité ou accès de colère.3. Difficultés de concentration.4. Hypervigilance.5. Réaction de sursaut exagérée.E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus de 1 mois.F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social,professionnel ou dans d’autres domaines importants.Spécifier si :Aigu : si la durée des symptômes est de moins de 3 mois.Chronique : si la durée des symptômes est de 3 mois ou plus.Spécifier si :Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins 6 mois après le facteur de stress.

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et le mieux connu, mais d’autres troubles sontégalement décrits.La notion de trauma occupe une place centrale

en psychanalyse26. Elle renvoie, pour Freud, à uneconception économique : « Nous appelons ainsi uneexpérience vécue qui apporte à la vie psychique, enun bref laps de temps, un accroissement de stimu-lation si fort que la liquidation ou l’élaboration decelui-ci suivant les normes habituelles échoue, d’oùrésultent nécessairement des perturbations dura-bles dans la gestion de l’énergie. »19. Dans lesdébuts de la psychanalyse, l’étiologie de la névroseest rapportée à des expériences traumatiques in-fantiles. La théorie traumatique de la névrose secomplexifie progressivement avec les notions deséduction et d’après-coup, les événements exté-rieurs traumatiques ne tirant leur force que desfantasmes qu’ils activent et de l’afflux d’excitationpulsionnelle qu’ils déclenchent. Le rôle étiologiquedu traumatisme réel dans la névrose s’estompe peuà peu, mais la reconnaissance des névroses deguerre renouvelle l’intérêt de Freud pour cettequestion20. Il reprend une approche économique dutraumatisme comme effraction du pare-excitationavec une mise hors-jeu du principe de plaisir,contraignant l’appareil psychique à une compulsionde répétition. La notion de traumatisme prend plustardivement une place encore plus importante, no-tamment dans la théorie de l’angoisse dans Inhibi-tion, symptôme et angoisse21. La situation trauma-tique est alors définie par le surgissement del’angoisse automatique face à laquelle le moi estdébordé et sans recours. Le moi peut donc êtreattaqué du dedans comme du dehors ; une certainesymétrie est établie entre le danger interne et ledanger externe.Les études sur les névroses traumatiques vont se

poursuivre au cours des deux guerres mondiales,notamment avec les travaux sur les survivants de laShoah6,14. Anna Freud et Burlingham en 194318 sontles premières à s’intéresser aux psychotraumatis-mes chez les enfants soumis aux bombardements del’aviation allemande à Londres. Elles constatentque les enfants font mieux face au traumatismequand ils sont avec des parents calmes et suppor-tant la situation, mais que, toutefois, l’aide del’entourage ne prévient pas des perturbations tar-dives. Pour Anna Freud, le trauma est lié à unévénement soudain et inattendu de nature et d’in-tensité telles qu’il provoque un excès de stimula-tion et un débordement des capacités d’adaptationdu moi qui ne permet pas d’attitudes défensives.Ses effets visibles et immédiats sont des signestangibles de l’installation d’un trouble de l’équili-bre du moi. Les premières études systématiquessont faites dans les années 1970 et 1980 après des

catastrophes naturelles et accidentelles et desagressions, avec notamment l’étude de Terr en1976 aux États-Unis sur des enfants pris en otagedans leur autobus scolaire44. En 1980, l’ESPT estdéfini chez l’adulte dans le DSM-III, parallèlementau retour des vétérans du Viêt-nam aux États-Unis,dans un contexte sociopolitique donc bien définientraînant une séparation entre victimes et agres-seurs, et posant une équivalence entre souffranceet pathologie40,47. La notion d’atteinte possible del’enfant devient explicite dans le DSM-IIIR en 1987et dans la CIM-9 en 1989.Sur le plan théorique, comme chez l’adulte, trois

modèles de compréhension des traumatismes psy-chiques existent. Le premier est psychanalytique etrenvoie aux travaux sur la névrose traumatique. Lesecond est cognitivocomportemental, avec l’hypo-thèse de l’existence d’évaluations négatives dutrauma et d’un trouble de la mémoire autobiogra-phique pour expliquer la persistance des symptô-mes de l’ESPT37. Enfin, peuvent s’envisager uneperspective biologique, avec l’implication de l’axehypothalamohypophysaire et du système limbique,et une perspective neurodéveloppementale chezl’enfant39.

Tableaux cliniques

Descriptions initiales des traumatismespsychiques chez l’enfant

Une description détaillée des signes cliniques destraumatismes psychiques de l’enfant a été propo-sée par Terr45. Cet auteur différencie le trauma detype I, caractérisé par l’exposition à un uniqueévénement soudain et massif, et le trauma detype II, dû à l’exposition à des événements répétésou durables pouvant alors être anticipables. Quatrecatégories de symptômes communs aux deux typesde trauma ont été identifiés :

• des souvenirs intrusifs et répétitifs perçusavant tout visuellement (mais aussi au niveautactile, olfactif ou proprioceptif) ;

• des comportements répétitifs, c’est-à-dire desmises en actes ou des jeux répétitifs recréantdes aspects de la situation traumatique, lesrêves répétitifs étant rares chez l’enfant etétant le plus souvent effrayants, sans contenureconnaissable ;

• des peurs spécifiques liées au traumatisme etalors faciles à identifier, ou des peurs qui peu-vent s’étendre à d’autres objets ou situationsnon liés au traumatisme ;

• un changement d’attitude envers les gens,comme une perte de confiance, envers cer-

25Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent

tains aspects de la vie et un pessimisme parrapport au futur.Dans le trauma de type I, ces caractéristiques

sont reconnaissables soit dans leur totalité, soitpartiellement. Se retrouvent aussi l’évitement desituations rappelant le traumatisme, des défauts deperception de la réalité initialement et à distancedu traumatisme (comme des fausses reconnaissan-ces, des hallucinations visuelles, des illusions et desdistorsions temporelles), et une recherche compul-sive d’explications par rapport à l’événement. Lasymptomatologie survient classiquement dans lestraumas de type I après un intervalle libre.Dans le trauma de type II, il peut exister d’autres

signes dont certains témoignent de réactions dedéfense face à la répétition des événements,comme un déni important, une anesthésie affec-tive, des symptômes d’évitement plus sévères, uneamnésie de pans entiers de souvenirs d’enfance,des réactions de dépersonnalisation et de dissocia-tion, des manifestations de colère, d’auto- ou d’hé-téroagressivité par identification à l’agresseur etpar retournement de l’agression contre soi-même.Ces éléments posent la question du devenir de telstroubles et de leur responsabilité éventuelle dansla constitution de troubles de la personnalité. Ladistinction entre traumas de type I et de type II acependant certaines limites, un événement uniqueet soudain pouvant induire préférentiellement destroubles du type refoulement, dissociation et déné-gation. Par ailleurs, certains tableaux, lorsquel’événement traumatique produit des conséquen-ces durables dans la réalité (mort d’un parent,handicap de l’enfant) réalisent des formes mixtestype I-type II. La problématique traumatique etcelle du deuil semblent se potentialiser, entravantle développement et pouvant conduire à de gravessyndromes dépressifs en plus des manifestations detype I et II.Quelle que soit la situation, d’autres troubles

sont susceptibles d’apparaître :• des troubles anxieux, sous forme d’idées obsé-dantes, de manifestations phobiques, d’an-xiété libre ou d’anxiété de séparation ;

• des troubles dépressifs ou dysthymiques ;• des troubles du comportement avec une insta-bilité psychomotrice inhabituelle, des symptô-mes de déficit attentionnel avec hyperactivitéou de trouble oppositionnel ;

• des troubles somatiques, notamment des af-fections dermatologiques ;

• des comportements de type régressif (énurésieen particulier) ;

• des signes en rapport avec le développementprécoce de troubles de la personnalité (border-line, narcissique, psychopathique...), plus sou-vent dans le cadre des traumas de type II.

État de stress post-traumatique et seslimites

La définition de l’ESPT, dans le DSM-IV2, reprendcertains de ces signes selon trois axes qui sont lesyndrome de répétition, le syndrome d’évitementet l’hyperactivité neurovégétative (Tableau 1).L’expérience traumatisante revient de façon

compulsive, répétitive, sous forme de reviviscencesmnésiques (idées, images), de sensations, d’émo-tions, de réactions comportementales, de rêves,dans les jeux des enfants. Le sujet ne peut niprévenir, ni empêcher cette réexpérience qui enva-hit sa vie et qui a toujours un caractère pénible.Dans le syndrome d’évitement, peu à peu le

sujet développe des stratégies plus ou moins cons-cientes pour lutter contre les répétitions. Parexemple, cela peut être une restriction des réac-tions affectives pour prévenir les affects liés àl’expérience traumatisante, avec un risqued’émoussement de l’ensemble de la vie émotion-nelle. Le retrait peut être très marqué car lesréactions d’évitement peuvent prendre le dessus,se développer pour leur propre compte, en partiedu fait de leur relative inefficacité. Les mécanis-mes sont variés, mais le plus coûteux est le clivagequi peut donner l’apparence d’une perte de cohé-rence et donner naissance à des troubles graves dela personnalité.L’état d’alerte, d’hypervigilance, a aussi bien le

sens d’une réaction adaptative venue trop tard parrapport aux événements que celui de prévenir, depréparer le sujet à de nouveaux événements. Cetétat se traduit par des troubles du sommeil, desdifficultés de concentration, une hyperémotivitéavec irritabilité et parfois explosions de colère avecdes attitudes de vigilance anxieuse par rapport àl’environnement.La plupart des auteurs ont souligné que le mo-

dèle d’ESPT était insuffisant pour rendre compte dela clinique du traumatisme psychique, les autresmanifestations des syndromes psychotraumatiquesn’ayant pas été l’objet de la même attention, enparticulier en recherche clinique3,11,29,46. Cesauteurs insistent notamment sur la fréquence desmanifestations psychosomatiques chez l’enfant etl’adolescent. Des affections dermatologiques(eczéma, pelade...), respiratoires (bronchite,asthme...), associées à de nombreuses plaintes so-matiques (céphalées, douleurs abdominales...),peuvent survenir après des événements traumati-sants. Les éventuelles répercussions sur le dévelop-pement affectif et cognitif de l’enfant, mais aussisur sa socialisation, devraient être aussi mieuxconnues.

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Variations de l’expression clinique

Différents types de facteurs sont à même de modi-fier l’expression clinique des troubles.

Nature de l’expérience traumatiqueUne autre typologie des événements potentielle-ment traumatiques peut être proposée en fonctionde leur nature, sexuelle quand le sujet estconfronté à la violence d’un désir sexuel incompré-hensible pour lui, ou mortifère en cas de rencontremanquée avec la mort, et aussi en fonction de leurappartenance principale à la réalité externe ou à laréalité psychique interne, ces composantes étant,bien sûr, intimement mêlées3. La distinction entreviolence interhumaine intentionnelle et les autrestypes d’événements doit également être prise encompte. Ainsi, par exemple, la maltraitance répé-tée ou encore la contrainte à réaliser des actes deviolence (comme pour les enfants-soldats) n’ontvraisemblablement pas les mêmes conséquencessur l’enfant que les situations de catastrophes na-turelles, dans le sens où elles constituent une atta-que de ce qui fonde l’identité du sujet et sonrapport au monde. L’intrication entre symptômespost-traumatiques et travail de deuil est aussi pos-sible23.

Niveau de développement de l’enfantLes enfants d’âge préscolaire, de 3 à 6 ans, peuventprésenter des comportements et des dessins répé-titifs, des conduites d’évitement, des comporte-ments régressifs (énurésie et/ou encoprésie secon-daires), des troubles du sommeil (cauchemars,terreurs nocturnes), des phobies (peur d’aller seulaux toilettes), des réactions d’agrippement et uneangoisse de séparation, une tristesse, des manifes-tations somatiques (douleurs abdominales, cépha-lées). Peuvent également être retrouvés desretards de développement (langage, psychomotri-cité). Chez les enfants en période de latence, dessymptômes anxieux, dépressifs ou d’inhibition ainsique l’expression d’une culpabilité peuvent se ren-contrer. Une hypervigilance, des modificationsdans les jeux, la perte ou le changement dans lesintérêts habituels, les difficultés de concentrationsont plus nets que chez le jeune enfant. Les diffi-cultés scolaires et la baisse des performances peu-vent être au premier plan. À l’adolescence, letravail de construction de l’identité peut être bou-leversé tant au niveau de l’inscription dans la filia-tion qu’au niveau de l’appropriation des affilia-tions, avec en particulier des processus de clivageou d’excès de refoulement31. Les adolescents peu-vent présenter des troubles des conduites, descomportements auto- ou hétéroagressifs et des

abus de substances (alcool ou autres). L’agressivitéreconnue lorsqu’elle a été dirigée contre l’ennemise manifeste parfois dans le milieu familial ou dansle groupe des pairs, mais aussi dans le retourne-ment sur soi, avec un risque de dépression, de pertede confiance envers l’avenir. Les impulsions autoa-gressives peuvent aussi s’interpréter comme destentatives d’échapper à des états pénibles de videou d’émoussement.

Contexte culturel et socialL’ESPT n’est pas la seule expression possible destraumatismes psychiques en situation transcultu-relle30. D’autres tableaux cliniques, comme lesusto en Amérique du Sud, le khal’a au Maghreb,peuvent traduire la même problématique, celle dela frayeur ou de l’effroi8, mais ces aspects ont étéjusque là peu étudiés chez l’enfant. Pour Baubet etMoro8, le concept de traumatisme psychique estpertinent en situation transculturelle ; cependant,les invariants culturels ne concernent pas tant dessymptômes que des processus : l’effroi, le change-ment dans l’appréhension du monde et la métamor-phose du sujet. L’appartenance culturelle va éga-lement influencer les attentes du patient et de safamille par rapport aux soins, par rapport à lapossibilité d’adhésion au modèle étiopathogéniquequi sous-tend implicitement les manières de fairedu thérapeute. Rousseau40 souligne l’importancedu contexte de violence organisée, qui, au-delà deses effets sur les individus, touche également lesfamilles, les groupes, les communautés, conduisantà une dissolution du lien social.

Épidémiologie

La plupart des études épidémiologiques disponiblesutilisent la nosographie américaine et recherchentdonc le plus souvent seulement des symptômesd’ESPT.

Études en population générale

Chez l’enfant, il n’y a pas d’étude épidémiologiquesur de grands échantillons de population générale,comme il en existe chez l’adulte. L’étude de Kess-ler et al24, dans le cadre de la National ComorbiditySurvey (5 877 sujets répartis sur l’ensemble duterritoire américain), a toutefois inclu systémati-quement la tranche d’âge de 15 à 24 ans. Cettetranche d’âge, bien que moins exposée à ces évé-nements, apparaissait plus sensible à l’ESPT. Cer-tains auteurs se sont intéressés spécifiquement àdes groupes d’adolescents. Giaconia et al.22 ontévalué 384 adolescents âgés de 18 ans. Plus de 40 %


d’entre eux avaient vécu un événement potentiel-lement traumatique ; parmi eux, 14,5 % avaientprésenté un ESPT (soit 6,3 % de l’ensemble dugroupe). La prévalence de l’ESPT était plus élevéechez les filles que chez les garçons. Les adolescentsayant présenté un ESPT avaient aussi plus de diffi-cultés sur le plan émotionnel, comportemental,relationnel, scolaire, et plus de conduites suicidai-res et de problèmes somatiques. Ce qui est intéres-sant, c’est que les adolescents ayant vécu un évé-nement traumatique, même s’ils ne présentaientpas d’ESPT, avaient aussi plus ce type de difficultésque ceux sans antécédents d’événements trauma-tiques. Ce qui montre bien que l’ESPT ne résumepas l’ensemble des troubles psychotraumatiques.Cuffe et al.12 ont retrouvé une prévalence de 3 %d’ESPT actuel chez les filles et de 1 % chez lesgarçons dans un groupe de 490 sujets âgés de 16 à22 ans. Perkonigg et al.34 ont mené une étude enAllemagne, à Munich, sur 3 021 sujets âgés de 14 à24 ans. La prévalence vie entière d’événementspotentiellement traumatiques rapportés était de26 % chez les hommes et de 17,7 % chez les femmes,et seulement 1 % des hommes et 2,2 % des femmesavaient présenté un ESPT durant leur vie. La préva-lence était donc plus faible que dans les étudesnord-américaines, mais le risque de présenter unESPT après un événement traumatique et l’associa-tion à une forte comorbidité psychiatrique étaientsimilaires.

Études parmi des groupes de populationsspécifiques ou soumises à un événementparticulier

De très nombreuses études ont recherché des trou-bles psychotraumatiques chez des enfants et desadolescents soumis à différents événements trau-matiques, même s’il n’existe que très peu d’étudeslongitudinales. Tous les événements ne sont paséquivalents ; certains traumatismes sont dits extrê-mes et certains intentionnels. Les événementstraumatiques peuvent être des agressions physi-ques et/ou sexuelles, des catastrophes naturellesou accidentelles, des actes de terrorisme ou desscènes de guerre, voire plus récemment des mala-dies somatiques ou des procédures médicales met-tant en jeu le pronostic vital4,36,43,46,48. Le dévelop-pement de la psychiatrie humanitaire dans lessituations de guerre ou de catastrophes a, parailleurs, profondément renouvelé la réflexion sur letraumatisme5,7,25,29.Les résultats sont très variables selon les études.

La prévalence des troubles psychotraumatiqueschez l’enfant et chez l’adolescent est, en général,élevée et peut concerner jusqu’à 70 à 80 % des

sujets après un événement traumatique majeur(par exemple, après le tremblement de terre enArménie en 198829,38). Cette fréquence est, biensûr, variable en fonction de l’événement traumati-que et du temps écoulé depuis. Le diagnosticd’ESPT semble plus fréquemment porté chez lesfilles que chez les garçons. L’association à d’autrestroubles (en particulier dépressifs ou anxieux) estsouvent très élevée. Les formes partielles d’ESPTparaissent plus fréquentes que le tableau complet.Ces situations posent cependant la question de lapossibilité de distinguer entre ce qu’on peut consi-dérer comme une réaction pathologique, notam-ment en situation de guerre ou de violence organi-sée, de ce qui serait une réaction attendue ettransitoire. Cette distinction est aujourd’hui tropsouvent faite selon les critères de l’ESPT. Or, dansce type de situation, la validité et la pertinence deces critères chez l’enfant et l’adolescent restent, ànotre sens, à démontrer.

Étiopathogénie et pathogénie, facteursde risque et de protection, évolution

Le risque de développer des troubles psychotrau-matiques après l’exposition à un événement donnédépend de nombreux facteurs liés à l’événementtraumatique lui-même, mais aussi de nombreuxfacteurs individuels ou familiaux (modèle de lavulnérabilité et des facteurs de risque). Dans unerevue de la littérature portant sur 25 études, Foy etal.17 ont montré que trois facteurs étaient le plussouvent associés à la survenue de symptômesd’ESPT chez l’enfant : la gravité de l’exposition àl’événement, le temps écoulé depuis l’événementet la détresse des parents. Parallèlement au mo-dèle de la vulnérabilité, un autre modèle a étéproposé, celui de la résilience et des facteurs pro-tecteurs. La résilience est une notion descriptivequi désigne la capacité de résister aux chocs et decontinuer à se développer dans des conditions dif-ficiles. Elle ne s’apparente pas à une invulnérabilitéqui supposerait la capacité de tout supporter sansdommage. Pour Bourguignon10, la résilience estapprochée comme « processus de négociation durisque » . De nombreuses études ont cherché àidentifier ces facteurs de protection10,13. Certainstravaux en psychiatrie transculturelle et en scien-ces sociales ont permis de mettre en évidence quel’exposition de l’enfant et de l’adolescent à desévénements potentiellement traumatiques pouvaitconduire à l’acquisition de qualités et de capacitéssupplémentaires, et à une nouvelle créativité41. Ilfaut donc prendre garde à ne pas assimiler systéma-tiquement les conséquences d’événements poten-

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tiellement traumatiques à des phénomènes psycho-pathologiques.L’évolution à long terme des traumatismes psy-

chiques chez l’enfant et l’adolescent n’est pasparfaitement connue, mais il faut souligner que,même en ne prenant en compte que l’ESPT, lepassage à la chronicité pendant plusieurs annéesest possible dans une proportion non négligeable decas, et même en l’absence de répétition des évé-nements1.

Facteurs liés aux caractéristiquesde l’événement traumatique

L’événement traumatique est l’élément étiologi-que central des troubles psychotraumatiques. Sescaractéristiques de soudaineté imprévue ou de ré-pétition prolongée (traumatismes de type I ou II)ont déjà été discutées (cf supra). Le degré d’expo-sition physique mais aussi émotionnelle à l’agentstressant est un autre facteur essentiel. Il fautrappeler que, même s’il n’y a que peu d’études surce sujet chez l’enfant, chez l’adulte la dissociationpsychique au moment de l’événement pourrait êtreun facteur prédictif de survenue de symptômesd’ESPT16. Par ailleurs, la perception de la menacevitale encourue est un autre facteur important ainsique le type d’événement (provoqué par l’hommeou accidentel). Par exemple, le retentissement estdifférent selon que l’agresseur est un proche ou unétranger ou bien, en cas de guerre, selon qu’ils’agit d’une guerre civile ou d’une guerre contre unennemi extérieur29,30.

Facteurs individuels et familiaux

Age, niveau de développement, troublespréexistantsLa sévérité de la symptomatologie des traumatis-mes psychiques ne semble pas dépendante de l’âgedes enfants exposés à l’événement, comme parexemple Pynoos et al.38 l’ont montré à la suite dutremblement de terre en Arménie en 1988. Ledéveloppement cognitif de l’enfant n’a pas nonplus toujours d’influence sur la survenue des trou-bles. L’âge et le niveau de développement ont plusun rôle sur le type d’expression symptomatique destroubles que sur leur prévalence même si, bien sûr,la question de ce qu’est, chez l’enfant, une menacede mort ou une menace de l’intégrité physique desoi ou des autres dépend de son âge et de sescapacités perceptuelles et conceptuelles sur leplan cognitif et affectif, le concept de mort semettant en place progressivement4. C’est pour-quoi, chez l’enfant, la protection des parents parrapport à l’impact traumatique d’un événement est

très importante. Les troubles psychopathologiquespréexistants sont, bien sûr, aussi un facteur derisque.

SexeLes filles semblent présenter plus souvent de symp-tômes que les garçons, et peut-être de façon plusdurable et plus sévère, mais c’est loin d’être cons-tant dans les différentes études.

Support socialIl correspond à la cohésion du groupe et au soutienmutuel de ses membres. Il serait un facteur deprotection lorsqu’il persiste après l’événement.L’effet protecteur du support social paraît d’autantplus net quand l’événement constitue un trauma-tisme collectif et bouleverse l’organisation socialedu groupe.

Facteurs familiauxPour de nombreux auteurs1,4,29,36,42,46, les facteursfamiliaux, c’est-à-dire la réaction des parents, leurdisponibilité, leur fonctionnement psychique, leurséventuels antécédents psychopathologiques et laqualité des interactions entre les différents mem-bres de la famille, sont les facteurs qui influencentle plus le développement de syndromes psychotrau-matiques chez l’enfant (et en particulier chez lebébé9) et chez l’adolescent. Les parents peuventamortir l’impact psychique de l’événement mais, àl’inverse, une réaction de détresse importante d’undes parents peut être l’agent du traumatisme psy-chique de l’enfant. Par ailleurs, le traumatisme aaussi dans certaines situations un impact transgé-nérationnel.

Comorbidité, diagnostics différentielset méthodes d’évaluation

Les troubles le plus souvent associés à l’ESPT chezl’enfant et chez l’adolescent sont les troubles dé-pressifs et les troubles anxieux (notamment l’an-xiété de séparation)1. A aussi été retrouvée unecomorbidité avec l’abus de substances, les troublesdes conduites, les troubles oppositionnels et lestroubles avec déficit de l’attention. Ces troubles,comme tous les troubles comorbides, peuvent êtreune expression clinique des syndromes psychotrau-matiques au même titre que l’ESPT ou, s’ils sontpréexistants, peuvent s’aggraver après un événe-ment traumatique1,35.Selon le DSM-IV, le diagnostic de trouble de

l’adaptation peut être fait soit quand l’événementtraumatique n’a pas le caractère extrême exigépour le diagnostic d’ESPT, soit quand l’événement


est bien extrême mais que les symptômes ne satis-font pas les critères de l’ESPT1,35.Les parents constituent, comme toujours chez

l’enfant, une source d’information importante. Lescirconstances de l’évaluation doivent être toujoursbien précisées. L’entretien clinique est, bien sûr, lepremier temps de l’évaluation à la recherche desdifférents symptômes des syndromes psychotrau-matiques. Dans le cadre d’entretiens de recherche,des instruments non spécifiques, pour évaluer lestroubles associés (en particulier anxieux et dépres-sifs), et spécifiques des symptômes d’ESPT peuventêtre utilisés, à condition d’en connaître les limites.Ces derniers associent en général des entretiensdiagnostiques structurés et des échelles permet-tant d’avoir une approche quantitative de la symp-tomatologie1,32,35,46. Ils visent principalementl’évaluation de l’ESPT, des symptômes dissociatifset de l’événement traumatique lui-même.

Traitement

Les modalités d’interventions thérapeutiques sontdiversifiées pour répondre à des situations trèsdifférentes les unes des autres1,7,35,46. De façongénérale, les parents et la famille, qu’ils aient ounon vécu l’événement traumatique, sont toujoursinclus dans la prise en charge. En fonction ducontexte, le soin s’adresse uniquement à un sujetet sa famille ou est un acte collectif, par exempledans des situations de guerres ou de catastrophes,par la mise en place de dispositifs spécifiques, touten sachant qu’un modèle uniforme d’interventionne peut s’appliquer mécaniquement quel que soitle contexte28,41. Ces deux modalités peuvent s’as-socier, le choix de l’une ou de l’autre dépendnotamment de facteurs individuels, familiaux, so-ciaux et culturels8. Les psychothérapies sont d’ins-piration analytique ou cognitivocomportementalesen fonction de l’orientation théorique des interve-nants. Le récit des événements traumatiques,l’abréaction ou le dévoilement du trauma, quandles conditions du récit sont établies, sont classique-ment souhaitables, mais ne doivent se faire quedans le cadre d’une relation thérapeutique suffi-samment solide tenant compte des défenses indivi-duelles, familiales et culturelles. Il ne peut pass’agir d’une catharsis forcée. La parole sur letrauma peut soit permettre une élaboration, soit,au contraire, être violente et effractante8,41. Par-fois, il est plus important de parler autour de l’évé-nement traumatique et de ses conséquences. Laplupart des auteurs soulignent qu’il n’existe pasd’évidence soutenant l’opportunité de respecterou, au contraire, de combattre le déni et l’évite-

ment1,7,11,35,36,46. Ces symptômes peuvent avoirdes effets délétères pour le fonctionnement psychi-que, mais peuvent aussi avoir des effets protec-teurs et sont alors à préserver, au moins dans unpremier temps. Il paraît important d’évaluer lespotentiels protecteurs et pathogènes des mécanis-mes de défense érigés face aux effets du trauma-tisme, et d’adopter en fonction une attitude théra-peutique. Le jeu entre plusieurs espaces théra-peutiques d’énonciation et de silence, entre plu-sieurs univers de sens et de non-sens, réintroduit unmouvement qui permet de sortir du temps sus-pendu et immobile qui suit le traumatisme (la sidé-ration traumatique) 40. Un traitement médicamen-teux antidépresseur ou sédatif est rarement utile,ce d’autant qu’il n’existe pas de données établis-sant avec certitude l’efficacité des psychotropeschez l’enfant sur la symptomatologie post-traumatique15, à moins qu’existe, bien sûr, unesymptomatologie dépressive associée et patente.L’intégration aux soins de la dimension culturellecomme élément dynamique et non comme obstacleà la prise en charge est indispensable pour pouvoirmettre en place des dispositifs originaux et métis-sés, aussi bien en situation humanitaire qu’avec despatients migrants ou enfants de migrants, et ne doitpas se résumer à un « traitement social » destroubles visant à promouvoir l’adaptation des pa-tients à la société dans laquelle ils vivent7,29,30. Ilconvient de rechercher les théories étiologiquesindividuelles, familiales ou sociales que les enfantsou leurs familles mettent en œuvre pour penserl’événement et se reconstruire face à l’impensableet au non-sens traumatique. Ces théories serventalors de base à la reconstruction.

Conclusion

Les enfants et les adolescents, comme les adultes,peuvent présenter, après de nombreux types d’évé-nements violents (agressions physiques ou sexuel-les, catastrophes, guerres...), des manifestationspsychopathologiques variées et parfois sévères et,ce, quel que soit leur âge. L’état de stress post-traumatique décrit dans les classifications nosogra-phiques (DSM-IV et CIM-10) avec sa triade sympto-matique (répétition, évitement et hyperactiviténeurovégétative) n’en résume pas l’ensemble. Lepronostic dépend du type d’événement traumati-que, de la gravité de l’exposition à l’événement, dufonctionnement psychique de l’enfant ou de l’ado-lescent, de l’intensité de la détresse des parentset, bien sûr, de la prise en charge thérapeutiquemise en place. Les modalités d’interventions théra-peutiques, pour éviter que l’histoire ne se trans-

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forme en destin, doivent tenir compte des dimen-sions individuelles, familiales et culturelles dechacune des situations.

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