Tiirk NOro$iriirji Dergisi 10: 221 - 223, 2000 Erol: Travmatik BeyiJl Omurilik 51V1Sl

Travmatik

PonksiyonBeyin Omurilik SlVlSl FistiiIiinde

SonraSl BaSln<.;hPnomosefaIus: OIgu

LomberSunumu

Tension Pneumocephalus FollowingCerebrospinal Fluid Fistula:

Lumbar PunctureCase Report

In

FA TIH S. EROL, M.F AIK OZVEREN, CAHIDE TOPSAKAL

Flrat Universitesi TIp Fakultesi Norof?irurji Anabilim Dah, Elazlg

Gelif?Tarihi: 6.3.2000 <d Kabul Tarihi: 13.4.2000

Ozet: Travmatik beyin omurilik SIVISI(BOS) fistUlundeyaklaf?lk %20 oranmda pnomosefalus gorulur. BOS fistuluolan hastalarda lomber ponksiyon veya spinal direnajsonrasmda pnomosefalus gelif?ebilir. Travmatik rinorelibir hastada tedavi ama<;h yapllan lomber ponksiyondansoma intrakranial basIn<; artlf?1 bulgulan gelif?ti.intrakranial pnomosefalusun belirgin derecede arthglgorulerek burr hole ile bOf?altlldl.Hastanm klinik durumuduzeldi. Beyin omurilik SIVISIfistulunde lomber ponksiyonsonrasl mevcut pnomosefalusun artabilecegi bu olgunedeniyle vurgulandl.

Anahtar Kelimeler: Basm<;hpnomosefalus, beyin omurilikSIVISIfistlilU, kafa travmasl, lomber ponksiyon, rinore

GiRi$

Travrnatik beyin ornurilik SlVlSl(BOS) fishiliitiirn kafa travrnah hastalann %2-S'inde gbriiliir.Fistii!, bu hastalann %60'mda travrnadan soma birka<;giin i<;inde, %9S'inde ilk ii<;ay i<;inde ortaya <;lkar(6,7,21). Vine travrnatik BOS fistiilii olan hastalannyakla~lk %20'sinde pnbrnosefalus da geli~ir (7).Pnbrnosefalus olgulannm biiyiik <;ogunlugunu (%67­70) travrna sonrasmda olu~anlar te~kil eder ve nadirolarak spontan geli~ir (2,9). Bu yazlda travrna somaSlrinore geli~ip, tedavi arna<;h yapIlan lornberponksiyon sonraSl rnevcut pnbrnosefalusunun

Abstrac: Pneumocephalus is accompained approximately20% of traumatic cerebrospinal fluid (CSF) leaks and maydevelop after lumbar puncture or continuos spinaldrainage in patients with CSF leakage. Symptomsand signs of increased intracranial pressure occuredafter lumber puncture in a patient with traumaticrhinorrhea. Symptoms of the patient improved afterdraining the tension pneumocephalus causing cerebralcompression. Increase of evident pneumocephalus afterlumbar puncture in CSF leakage was stressed through thiscase.

Key Words: Cerebrospinal fluid fistula, head trauma,lumbar puncture, rhinorrhea, tension pneumocephalus

belirgin derecede arttIgl sa ptanan bir olgusunulrnaktadlr.

OLGU

27 ya~Inda erkek has ta, yiiksekten dii~rnesonraSl acil poliklinigine getirildi. Muayenesinde~uur a<;lk,uykuya rneyilli, kooperasyon gii<;liiklekuruluyordu. Glasgow koma skoru 14 idi. Rinore,bulantJ ve kusmasl yard!. Diger muayene bulgulannorrnaldi. Hastanm direkt radyografik ve tomografiktetkiklerinde serebral kontiizyon, frontobazal frakturve pnbrnosefalus saptandl ($ekil 1). Hastaya

Turk Noro~inirji Dergisi 10: 221 - 223, 2000

profilaktik antibiyotik ve giinde 20 cc BOS almmaksuretiyle tekrarlayan lomber ponksiyonlaruygulanmaya ba~landl. Uc;iincii giin lomberponksiyondan hemen soma hlzla genel durumdakotiile~me, kusma, hipertansiyon ve bradikardigeli~ti. Bilgisayarh beyin tomografisindepnomosefalusun belirgin derecede artIp, beyinsapmm itildigi goriildii ($ekil 2). Lokal anestezialtmda sag frontal bolgeye burr hole aC;llarakmevcut

;iekill: Travma sonraSl sulkuslar arasmdaki havagoriintiisii.

$ekiI2: Lomber ponksiyon sonras! intrakranial basmc;arh~ma neden olan basmc;hpnomosefalus.

Ero/: Travmatik Beyin OI11/1rilik S1V1SI

pnomosefalus bo~alhldl ve hastanm klinik durumudiizeldi ($ekiI3). Ameliyat somaSl 7. giinde rinoresicerrahi miidahale gerektirmeden kesildi.

$ekil 3: Pnomosefalus bo~altJ!d!ktan sonraki kontrolbilgisayarh beyin tomografisi

TARTI~MA

Subaraknoid mesafe, ventriki.il ic;ive serebraldokuda hava birikimi genellikle travmaya sekonderolarak geli~ir. Bununla birlikte, konjenitalkranium defektlerinde, gaz iireten organizmainfeksiyonlannda, neoplazmlarda, barotravmada dapnomosefalus olu~abilir (2,4,9,10).iyatrojenik olarak,nazal veya maskeyle pozitif hava baSlnCluygulamalan (14), nitroz oksit anestezisi (8),ventrikiile ~ant uygulamasl (19), transsfenoidalcerrahi (13), torakotomi (20),kraniofasial cerrahi (2),posterior fossa cerrahisi (15), lomber drenaj (5),kronik subdural hematom ameliyatlan (3), spinalanestezi ve lomber ponksiyon somasmda 0,12,16,17)geli~en pnomosefalus olgulan da rapor edilmi~tir.

Travmatik BOS fistiiliiniin konservatif

tedavisinde yatak ba~mm yiikseltilmesi, laksatifverilmesi, hafif derecede SlVlkIsltlamasl, asetozolamid,proflaktik antibiyotik, oksiirme ve lkmmananonlenmesi, tekrarlayan lomber ponksiyonlar veyalomber drenaj yer ahr. Konservatif yakla~lmlararagmen iki haftadan uzun siiren slzmhlarda ise cerrahigiri~im endikasyonu vardlr (9,18,21).

Turk Nora§irurji Dergisi 10: 221 - 223, 2000

Lomber drenaj veya tekrarlayan lomberponksiyonlarla beraber ba~m yukseltilmesiyleintrakranial ve intraspinal subaraknoid mesafelerarasmda negatif bir basm<; farkI olu~ur. A ym ~ekilde,intrakranial ve atmosfer basm<;lan arasmda danegatif bir basm<; farkl meydana gelir. Eger BOSdrenajl fazla olursa sifon etkisi sonucunda BOSfistUlu olan klslmdan intrakranial kaviteye hava giri~iolur (11).

Bu intrakranial hava, olgumuzda oldugu gibikitle etkisi yaparak beyin dokusunda kompresyonave orta hat yapllannda sapmaya neden olabilir.Hastada klinik olarak letarji, kuvvet kaybl, tek veyaiki tarafh pupil dilatasyonu, solunum depresyonugibi kafai<;i basm<; artI~ma ait semptomlar gorUlebilir.Hatta, eger erken tam ve tedaviye gidilmezseherniasyon ve olumle sonu<;lanabilir. Basm<;hpnomosefalus cerrahi olarak bo~altllmahdlr, aciliyetiintrakranial kanamaya benzer (11,13).

Tekrarlayan lomber ponksiyonlann travmatikBOS fishillerinde etkili bir tedavi ~ekli olmasmakar~m, mevcut pnomosefalusu arttIrabilecegi ve <;okkIsa bir zamanda hastada herniasyona kadargidebilecek onemli sorunlara yol a<;abileceginindaima akIlda tutulmasl gerektigi bu olgu nedeniylevurgulandl.

KAYNAKLAR

1. Avellanal M, Olmedilla L, Ojea R, Rueda ML, Navia J.Pneumocephalus after spinal anesthesia.Anesthesiology 85: 423-425, 1996

2. Briggs M. Traumatic pneumocephalus. BrJ Surg 6: 307­312, 1974

3. Caron JL, Worthing ton C, Bertrand G. Tensionpneumocephalus after evacuation of chronic subduralhematoma and subsequent treatment with continouslumbar subaracnoid infusion and craniostomydrainage. Neurosurgery 16: 107-110, 1985

4. Clark JB, Six EG. Epidermoid turn or presenting astension pneumocephalus. J Neurosurg 60: 1312-1314,1984

5. Clevenger V. Nursing management of lumbar drains.J Neurosci Nurs 22: 227-231, 1990

6. Couldweil WT, Weiss MH. Cerebrospinal fluid fistula.In Apuzzo MLJ (ed). Brain Surgery. New York,

Eral: Travmatik Beyin Omurilik S1V1Sl

Churchill Livingstone Inc. 1993, pp 2329-2342.7. Dagi TF, George ED. Surgical management of cranial

cerebrospinal fluid fistulas.In Schmidek HH, SweetWH (eds). Operative Neurosorgical Techniques. Thirdedition. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995,pp 117-131.

8. Domino KB, Hemstad JR, Lam AM, L~ohaprasit V,Mayberg TA, Harrison SD. Effect of nitrous oxide onintracranial pressure after cranial-dural closure inpatients undergoing craniotomy. Anesthesiology 77:421-425, 1992

9. Frankel M, Fahey D, Alker G. Otogenicpneumocephalus secondery to chronic otitis media.Arch Otolaryngol106: 437-439, 1980

10. Goldman RW. Pneumocephalus as a consequence ofbarotrauma; case report. JAMA 255: 3154-3156, 1986

11. Graf CJ, Gross CE, Beck DW. Complications of spinaldrainage in the management of serebrosipinal fluidfistula. J Neurosurg 54: 392-395, 1981

12. Gurdip S.F,James A.T. Pneumocephalus in associationwith lumbar punctures. Chest 98: 1041,1990

13. Haran RP, Chandy MJ. Symptomatic pneumocephalusafter transsphenoidal surgery. Surg Neurol48: 575-578,1997

14. Jarjour NN, Wilson P. Pneumocephalus associatedwith continuous positive airway pressure in a patientwith sleep apnea syndrome. Chest 96: 1425-1426, 1989

15. Kitahata LM, Katz JD. Tension pneumocephalus afterposterior fossa craniotomy, a complication ofsitting position. Anesthesiology 44: 448-450, 1976

16. Laviola S, Kirvel M, Spoto MR, Tschuor S, Alon E.Pneumocephalus with intense headache and unilateralpupillary dilatation after accidental dural punctureduring epidural anesthesia for cesarean section. AnesthAnalg 88: 582-583, 1999

17. Un HY, Wu HS, Peng TH, Yeh YI, Cheng IJ, Un IS.Pneumocephalus and respiratory depression afteraccidental dural puncture during epidural analgesia.a case report. Acta Anesthesiol Sin 35: 119-123, 1997

18. Park JI, Strelzow VV, Friedman WHo Currentmanagement of cerebrospinal fluid rhinorrhea.Laryngoscope 93: 1294-1300, 1983

19. Ruge JR, Cerullo LJ, MC.Lone D. Pneumocephalus inpatients with CSF shunts. J Neurosurg 63: 532-536,1985

20. Sganzerla EP, Tisi E, Lucarini C, Ceretti L, Arrigoni C,Gaini SM. Acute pneumocephalus: an unusualcomplication of thoracotomy. J Neurosurg Sci 4: 309­312, 1997

21. Spetzler RF, Zabramski JM. Cerebrospina I fluid fistula.Contemt Neurosurg 8: 1-7,1986