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571© 2014 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2014/1207

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Eingereicht: 12.3.2014Angenommen: 4.5.2014

DOI: 10.1111/ddg.12390English online version on Wiley Online Library

Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae – ein neuer Infektionserreger in der DermatologieTrichophyton species of Arthroderma benhamiae – a new infectious agent in dermatology

ZusammenfassungIn Deutschland kommen seit einigen Jahren Infektionen durch den zoophilen Dermat-ophyten Trichophyton (T.) Spezies von Arthroderma benhamiae vor. Das Reservoir für diesen neuen Erreger – ein emerging pathogen – überlappt mit dem des zoophilen T. interdigitale. Insbesondere Meerschweinchen sind Carrier. T. Spezies von Arthro-derma benhamiae verursacht eine entzündliche Tinea bei Kindern und Jugendlichen. Neben der Tinea capitis werden Tinea corporis und Tinea manus verursacht, vor allem jedoch die Tinea faciei. T. Spezies von Arthroderma benhamiae ist in Deutschland ein häufiger zoophiler Dermatophyt, in manchen Regionen häufiger als Microsporum canis. Die Identifizierung der Isolate mit gelb gefärbten Kolonien ist anhand makro- und mi-kroskopischer Merkmale möglich. Ein Teil der Isolate weist jedoch Koloniemerkmale auf, welche mit denen von T. interdigitale übereinstimmen. Diese Stämme lassen sich nur mittels molekularer Methoden identifizieren. Mit einem PCR-ELISA oder real-time PCR kann der Dermatophyt direkt im klinischen Material nachgewiesen werden. Als Kulturbestätigungstest hat sich die Sequenzierung der internal transcribed spacer Re-gion (ITS) der ribosomalen DNA bewährt. Auch die matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI TOF MS) ist dafür geeignet. Die Behandlung von ausgedehnten Dermatophytosen durch T. Spezies von Arthroderma benhamiae, insbesondere der Tinea capitis, erfolgt mit oralen Antimykotika, am bes-ten Terbinafin; Alternativen sind Fluconazol und Itraconazol.

SummaryIn Germany, infections due to the zoophilic dermatophyte Trichophyton (T.) species of Arthroderma benhamiae are diagnosed more and more for the few past years. The source of infection of T. species of Arthroderma benhamiae – an emerging pathogen – overlaps with that of the zoophilic species T. interdigitale. In particular, small ro-dents, first of all guinea pigs, are carriers. T. species of Arthroderma benhamiae causes inflammatory dermatophytosis in children and adolescents. Beside of tinea capitis, T. species of Arthroderma benhamiae may cause both tinea corporis and tinea manus, however, also frequently tinea faciei. In Germany, T. species of Arthroderma benhami-ae has to be considered as a frequent zoophilic dermatophyte, which is in some geo-graphic areas of the country probably more frequent than Microsporum canis. The mycological identification of the isolates with their yellow stained colonies is based on their macroscopic and microscopic features. A considerable part of the isolates of T. species of Arthroderma benhamiae, however, exhibits colony features consistent with those of T. interdigitale. These strains can be identified unambiguously by me-ans of molecular techniques, only. Using detection methods such as PCR-ELISA or

Pietro Nenoff1, Silke Uhrlaß1, Constanze Krüger1, Marcel Erhard2, Uta-Christina Hipler3, Florian Seyfarth4, Jürgen Herr-mann1, Tino Wetzig5, Wieland Schroedl6, Yvonne Gräser7

(1) Labor für medizinische Mikrobiolo-gie, Mölbis(2) RIPAC-LABOR GmbH, Pots-dam-Golm(3) Klinik für Hautkrankheiten, Univer-sitätsklinikum Jena(4) Hautarztpraxis Priv.-Doz. Dr. Kirs-ten Jung, Uta Zell & Dr. Florian Sey-farth, Erfurt(5) Klinik für Dermatologie, Der-matochirurgie und Allergologie, Asklepios Klinik Weißenfels(6) Institut für Bakteriologie und Myko-logie, Veterinärmedizinische Fakultät, Universität Leipzig(7) Konsiliarlabor für Dermatophyten, Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsmedizin Berlin – Charité, Berlin

InteressenkonfliktKeiner.

Review Trichophyton-Spezies von Arthroderma benhamiae

572 © 2014 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2014/1207

Real-time PCR this dermatophyte can be identified directly in the clinical material. Sequencing of the internal transcribed spacer region (ITS) of the ribosomal DNA has been approved as culture confirmation test for T. species of Arthroderma benhami-ae. Recently, it was demonstrated that the Matrix-assisted laser desorption/ionization Time-of-flight mass spectrometry (MALDI TOF MS) is useful for differentiation of T. species of Arthroderma benhamiae, too. For the treatment of widespread dermato-phytosis due to T. species of Arthroderma benhamiae, in particular of tinea capitis, oral antifungal agents are necessary. Terbinafine has proved as effective, alternatively the azole derivatives fluconazole and itraconazole might be used.

Einleitung

Dermatophytosen infolge Kontakt zu kleinen Nagetieren, insbesondere Meerschweinchen, wurden bislang fast aus-schließlich durch zoophile Trichophyton (T.)-interdigita-le-Stämme (früher T. mentagrophytes) verursacht [1]. Seit ca. fünf Jahren finden sich jedoch zunehmend Isolate mit auffälliger Gelbfärbung der Kolonien (Abbildung 1a–c). Ma-kroskopisch an Microsporum (M.) canis erinnernd, stimmen die mikroskopischen Merkmale dieser gelb gefärbten Der-matophyten-Stämme, wenn exprimiert, jedoch mit denen von T. interdigitale überein. Erst die molekularbiologische Untersuchung mittels Sequenzierung der internal transcribed spacer (ITS)-Region der ribosomalen DNA ermöglicht die Zuordnung dieser Stämme zur Art T. Spezies von Arthroder-ma (A.) benhamiae [2, 3]. Diese zwar schon lange bekannte zoophile Dermatophytenart wurde hierzulande in den letzten Jahrzehnten nicht beschrieben. Heute muss davon ausgegan-gen werden, dass T. Spezies von A. benhamiae der häufigs-te zoophile Erreger von Dermatophytosen vorzugsweise bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland ist.

T. Spezies von A. benhamiae verursacht alle Formen von Dermatophytosen, im Vordergrund stehen Tinea corporis und Tinea faciei. Aber auch Tinea capitis und Kerion Cel-si werden häufig durch T. Spezies von A. benhamiae verur-sacht. Im Einzelfall wurde auch eine Tinea unguium beob-achtet. Die diagnostische Herausforderung beim Einsatz von konventionellen kulturellen Nachweisverfahren besteht in der Unterscheidung von Dermatophytenarten mit ähnlicher Morphologie. Zur Diagnostik hat sich deshalb der moleku-larbiologische Direktnachweis der Erreger-DNA in Haut-schuppen und Haarwurzeln mittels Polymerasekettenreakti-on (polymerase chain reaction; PCR) bewährt. Die Therapie erfolgt mit den üblichen gegen Dermatophyten wirksamen topischen Antimykotika. Bei ausgedehnten Infektionen sowie bei der Tinea capitis kommen systemische Antimykoti-ka zur Anwendung, Mittel der Wahl ist Terbinafin, Alterna-tiven stellen Fluconazol und Itraconazol dar.

Vorkommen von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Japan

Die ersten und auch meisten Mitteilungen zu Infektionen durch T. Spezies von A. benhamiae stammen aus Japan [4–7]. T. Spezies von A. benhamiae als Erreger einer Dermatophy-tose beim Menschen wurde in Japan erstmals im Jahr 2002 isoliert und beschrieben, es handelte sich um Isolate von zwei Patienten mit Tinea corporis, sowie um ein tierisches Isolat von einem Kaninchen, welches die Infektionsquelle darstellte [5]. Die Differenzierung basierte auf der Sequenzierung des Gens der Chitinsynthase 1 (CHS1) sowie auf Kreuzungsex-perimenten. Zuvor war in Japan im Jahr 1998 schon einmal A. benhamiae von einem Kaninchen isoliert worden.

Shiraki et al. [6] berichteten über eine Tinea corporis durch T. Spezies von A. benhamiae mit untypischer klini-scher Ausprägung bei einem japanischen Patienten, der in einer Zootierhandlung angestellt war. Die Autoren mutma-ßen, dass sich der zoophile Erreger T. Spezies von A. ben-hamiae wahrscheinlich auch schon in Japan weit verbreitet haben muss. Trotzdem ist in Japan nach wie vor M. canis der häufigste zoophile Dermatophytose-Erreger [8]. Bereits an zweiter Stelle folgt jedoch A. benhamiae (T. Spezies von A. benhamiae), übertragen von Kaninchen, Nagetieren und Weißbauchigeln, allesamt auch in Japan populäre Haustiere.

In Japan geht man heute von einem Anstieg der Infektio-nen durch diesen zoophilen Dermatophyten aus [8]. Eine ak-tuelle Studie zur molekularen Identifizierung und Epidemio-logie von T. Spezies von A. benhamiae in Japan zeigte, dass 46 von 61 Stämmen eine hohe Sequenzähnlichkeit innerhalb der internal transcribed spacer (ITS)-Regionen der ribosomalen RNA (rRNA)-Gene aufwiesen. Mittels Stammtypisierung konnten innerhalb der 46 Stämme, darunter 22 japanische Isolate, über die Sequenzierung der non-transcribed spacer (NTS)-Genregion der rRNA [9] insgesamt elf Genotypen (NTS-Typen) differenziert werden. Von den 22 japanischen



Isolaten gehörten bspw. zehn zum NTS8-Typ, sechs zu NTS1 und je drei zu NTS2. Fünf Stämme, die in epidemiologischem Zusammenhang standen, also von verschiedenen Körperstel-len desselben Patienten oder von dessen Haustier stammten, wiesen identische Genotypen auf.

Vorkommen in Deutschland

Bisher wird T. Spezies von A. benhamiae in Deutschland eher selten als Ursache einer Dermatomykose identifiziert. Das liegt jedoch nicht daran, dass der Pilz nicht vorkommen wür-de, sondern daran, dass T. Spezies von A. benhamiae falsch identifiziert wird. Das verwundert nicht, da der Erreger mor-phologisch aufgrund seiner Thallusfärbung und der Vielzahl von Mikrokonidien vom zoophilen T. interdigitale und ande-ren morphologisch ähnlichen Dermatophyten (zum Beispiel M. canis) nicht eindeutig abzugrenzen ist. Das steht in Dis-krepanz zu der tatsächlichen Häufigkeit von T. Spezies von A. benhamiae als Dermatophytose-Erreger in Deutschland.

Bevorzugte Lokalisationen der Infektionen durch T. Spe-zies von A. benhamiae sind Körperstamm und Arme (Tinea corporis) sowie Gesicht (Tinea faciei) und Kopf (Tinea capitis und Kerion Celsi) (Abbildung 2a, b).

In Deutschland wurde eine Patientin nach Nierentrans-plantation unter immunsuppressiver Therapie mit einer aus-geprägten Tinea corporis durch A. benhamiae beschrieben [10]. Der zoophile Erreger ließ sich bei der Patientin, ihrem Ehemann sowie mehreren Haustieren, neben drei Meer-schweinchen auch noch drei Kaninchen und ein Hund, nachweisen. Die Identifizierung basierte auch hier auf der Sequenzierung der ITS-Region der rRNA. Die Behandlung der immunsupprimierten Patientin mit Terbinafin oral sowie Ciclopirox topisch war erfolgreich.

Eine eigene Patientin war ein 5-jähriges Mädchen mit ei-ner Tinea faciei et corporis durch T. Spezies von A. benhami-ae, Infektionsquelle waren zwei infizierte Meerschweinchen. Die 10-jährige Schwester sowie die Mutter der Patientin wa-ren ebenfalls von einer Tinea corporis betroffen. Die topische antimykotische Therapie mit Ciclopirox-haltiger Creme war nicht erfolgreich, erst nach Gabe von 62,5 mg Terbinafin täg-lich per os über zwei Wochen kam es schnell zur Heilung der Läsionen [11].

Ein 9-jähriger Junge hatte eine seit wenigen Wochen am Kapillitium bestehende, schmerzhafte, nässende und eit-rig-abszedierende Schwellung. Zunächst wurde antibiotisch mit Cefuroximaxetil behandelt. Eine Katze sowie zwei Meer-schweinchen, eines davon mit Fellveränderungen, wurden als Haustiere gehalten. Die mykologische Diagnostik aus einem Abstrich sowie epilierten Haaren vom Kopf des Kindes er-brachte den konventionellen und molekularbiologischen Er-regernachweis T. Spezies von A. benhamiae. Terbinafin über

Abbildung 1 Trichophyton Spezies von Arthroderma ben-hamiae: Pilzkulturen: Primärkultur aus Hautschuppen bei Tinea faciei bei einem 8-jährigen Mädchen. Auf Sabouraud 4 % Glukose-Schrägagar sind beige bis gelb gefärbte, fla-che, ausstrahlende Kolonien charakteristisch (a). Subkultur von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae auf Sabouraud 4 % Glukose-Petrischalenagar. Flache, gelblich gefärbte, peripher ausstrahlende Kolonien mit zentraler Erhabenheit (b). Einzelkolonien von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae mit gelbem ausstrahlendem Thallus (c).



acht Wochen in Tablettenform gegeben führte zur Heilung der Tinea capitis profunda (Kerion Celsi) [12].

Ein 11-jähriges Mädchen hatte seit mehreren Wochen eine Tinea corporis. Dann entwickelte sich zusätzlich eine Tinea capitis mit kreisrundem Haarausfall und hyperkera-totischer Kruste (Abbildung 3a, b). Zunächst wurde topisch antimykotisch und antientzündlich (Flupredniden-21-acetat und Miconazolnitrat) behandelt. Haustierkontakt bestand zu einer Katze (bei der Großmutter), Meerschweinchen zu Hause und Mäusen (in der Schule im Biologieunterricht). Aus Kopf-schuppen war T. Spezies von A. benhamiae sowohl mittels PCR als auch kulturell nachweisbar. Terbinafin und Ciclo-pirox kamen topisch zur Anwendung, außerdem Terbinafin per os 125 mg/d als individueller Therapieversuch über 14 Tage. Das schriftliche Einverständnis des Vaters für die im Kindesalter nicht zugelassene Therapie mit Terbinafin lag vor. Die Tinea capitis heilte unter dieser intensiven Behandlung innerhalb von zwei Wochen mit Restitutio ad integrum [13].

Bei zwei eigenen Patienten trat eine Tinea unguium durch T. Spezies von A. benhamiae auf. Einmal waren bei einem Teenager die Fingernägel betroffen, bei einer Frau war

der Erreger bei Onychomykose der Zehennägel nachweisbar (eigene Beobachtungen).

Ein 24-jähriger Patient mit pustulösen und knotigen Lä-sionen am Kinn und den Wangen wurde zuerst unter dem Verdacht auf eine Pyodermie mit Amoxicillin, später unter stationären Bedingungen auch mit Piperacillin/Tazobactam i. v. behandelt. Die Diagnose einer Tinea barbae profunda

Abbildung 3 Tinea capitis durch Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae bei einem 11-jährigen Mädchen. Rechts parietal entwickelte sich ein 4 x 5 cm großes, kreisrun-des, erythematöses, zentral hyperkeratotisches, verkrustetes und schuppendes Areal mit zentrifugalem Wachstum sowie Alopezie und Juckreiz. Infektionsquelle waren wiederum ein Meerschweinchen. (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermat-ophyten-Infektionen der Haut, Haare, Nägel – ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: 347–59) (a). Nach 14-tägiger Behandlung mit Terbinafin 125 mg/die per os. Die Tinea capitis ist völlig geheilt. Die erhalten gebliebenen Haarfollikel sprechen dafür, dass keine Narbe im Sinne einer Pseudopelade Brocq zurückgeblieben ist (b).

Abbildung 2 Tinea corporis durch Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae bei einem 43-jährigen Mann. Infekti-onsquelle für ihn sowie seine 21-jährige Tochter war ein Meer-schweinchen (a). Tinea manus durch denselben Erreger (und Stamm) bei der 21-jährigen Tochter des Patienten (b).



durch T. Spezies von A. benhamiae ließ sich erst nach PCR-Identifizierung des aus epilierten Haaren gewachsenen Isolates stellen [14]. Der Erreger war auch bei dem als Haus-tier gehaltenen Meerschweinchen nachweisbar. Unter 100 mg Fluconazol täglich per os und topischer Applikation eines Ciclopirox-haltigen Präparates heilte die Tinea barbae.

Im Labor Mölbis wurden sukzessive über einen Drei-jahreszeitraum – von März 2010 bis März 2013 – insgesamt 8 464 Proben von 7 680 Patienten ausgewertet, um das Vor-kommen dieser Hautpilzspezies hierzulande zu analysieren. Untersuchungsmaterialien waren Hautschuppen, Haare oder Haarwurzeln sowie Hautabstriche. Diese wurden kulturell auf Dermatophyten untersucht, bei einem Großteil der Proben (> 90%) kam auch eine in-house PCR zum Nachweis von Der-matophyten, darunter T. Spezies von A. benhamiae, zur An-wendung. Bei 231 (2,9 %) von 7 680 Patienten war T. Spezies von A. benhamiae mittels Kultur (gelbe Stämme) und/oder PCR nachweisbar [15]. M. canis folgte überraschenderweise nur als zweithäufigster zoophiler Dermatophyt mit einer zirka halb so hohen Detektionsrate. Unter den Patienten mit Infek-tionen durch T. Spezies von A. benhamiae waren Kinder und Jugendliche bis 19 Jahre mit 61,3 % am stärksten betroffen. T. Spezies von A. benhamiae ist zumindest im Einzugsbereich des Labors Mölbis, im Umkreis Leipzig und einem Teil von Mitteldeutschland, aktuell der häufigste zoophile Dermato-phytose-Erreger. Auf die Häufigkeit in Deutschland insge-samt kann daraus jedoch nicht geschlossen werden. Hier sind weitere Studien abzuwarten, auch um zu sehen, inwieweit die-ser Erreger-Shift anhaltend nachweisbar sein wird.

Trichophyton Spezies von Arthroderma ben-hamiae in der Schweiz und Belgien

Neun schnell wachsende Dermatophyten, die von acht Kin-dern und einem Erwachsenen in der Schweiz isoliert worden waren, wurden durch Sequenzierung der ITS-Region retros-pektiv als T. Spezies von A. benhamiae identifiziert. Acht der neun Patienten hatten Kontakt zu Nagetieren, meist Meer-schweinchen [16].

In Belgien wurde kürzlich ein Dermatophyt von einem Kind mit vesikulöser, hoch entzündlicher Tinea corporis iso-liert [17]. Dieser Dermatophyt ähnelte morphologisch T. er-inacei (ehemals T. mentagrophytes var. erinacei). Aufgrund der für T. erinacei (fast immer vom Igel stammend) untypi-schen Infektionsquelle „Meerschweinchen“ wurde als Name und „neue“ Unterart die Bezeichnung T. mentagrophytes var. porcellae vorgeschlagen. Die Autoren des vorliegenden Übersichtsartikels vermuten, dass es sich dabei jedoch eher um ein „gelbes Isolat“ von T. Spezies von A. benhamiae han-deln muss. Die Differenzierung basierte in dieser Kasuistik auf morphologischen Kriterien, eine molekularbiologische Identifizierung erfolgte nicht.

Infektionsquellen

Die hauptsächliche Infektionsquelle für T. Spezies von A. benhamiae stellen Meerschweinchen dar (Abbildung 4). Aber auch andere kleine Nagetiere sind potenzielle Träger des zoophilen Dermatophyten, beispielsweise Hamster und Ratten. In der Schweiz fanden sich in einer veterinärmedi-zinischen Klinik in einem 14-monatigen Untersuchungszeit-raum bei Kleintieren neben M. canis noch T. Spezies von A. benhamiae und zoophile T. interdigitale-Stämme. T. Spezies von A. benhamiae wurde häufig von Meerschweinchen iso-liert. Zoophile T. interdigitale-Isolate dagegen stammten hauptsächlich von der europäischen Kurzhaarkatze (vorzugs-weise bei „Freigängern“) und gelegentlich von Hunden [18]. Auch in der eigenen Routinediagnostik fand sich T. Spezies von A. benhamiae bei einer Katze. Aktuell wurde in Illinois in den USA T. Spezies von A. benhamiae von mehreren Hun-den mit Dermatophytosen isoliert [19]. Eine menschliche Infektion durch A. benhamiae nach Kontakt zu einem Ka-nadischen Stachelschwein in einem japanischen Zoo ist be-schrieben worden [20].

Abbildung 4 Meerschweinchen mit sowohl kulturell als auch molekularbiologisch nachgewiesener Dermatophytose durch Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae. Am Hinterleib sieht man eine kahle scharf begrenzte Stelle mit totalem Haarverlust. Die Oberfläche der Läsion weist silbrig glänzende Hyperkeratosen auf. Das Tier war Infektionsquelle für die Tinea corporis von zwei Geschwisterkindern.



Pathogenese der Dermatomykosen durch Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Grumbt et al. [21] untersuchten die Virulenzgene des hu-manpathogenen Dermatophyten A. benhamiae (eigentlich T. Spezies von A. benhamiae). Vorab wies diese Arbeits-gruppe bereits bei der Infektion von Meerschweinchen durch A. benhamiae das Gen nach, welches die Malatsynthase AcuE, ein Schlüsselenzym des Glyoxylatzyklus, kodiert. Die Mal-atsynthase gewährleistet das Wachstum von A. benhamiae auf Lipiden, die wesentlicher Bestandteil der Haut sind. Inwieweit die von dieser Arbeitsgruppe konstruierten Enzym-Mutanten jedoch tatsächlich eine pathogenetische Rolle als Virulenzfak-tor in einem Meerschweinchenmodell der Infektion durch A. benhamiae spielen, ließ sich nicht eindeutig feststellen.

Burmester et al. [22] untersuchten das Genom der Der-matophyten A. benhamiae und T. verrucosum, um Rück-schlüsse auf die Pathogenität und Virulenz der Erreger zu zie-hen. Für A. benhamiae konnte der genomische Nachweis von sekretorischen Proteasen und weiterer hydrolytischer Enzyme, die für den Keratinabbau verantwortlich sind, geführt werden.

Cambier et al. [23] untersuchten kürzlich die kutane Im-munantwort auf Infektionen durch T. Spezies von A. benha-miae und zoophile T. interdigitale-Stämme in einem Maus-modell. Sie fanden, dass die durch die beiden Dermatophyten an der Haut hervorgerufenen Symptome und die mikrosko-pischen Veränderungen – insbesondere die Besiedlung der epidermalen und follikulären Strukturen – sowohl in einem Meerschweinchenmodell, als auch beim Menschen sehr ähn-lich waren. Das Entzündungsinfiltrat der Haut bestand aus Makrophagen, dendritischen Zellen und vor allem polymor-phkernigen Neutrophilen. Letztere sind, so die Autoren der Studie, bekanntermaßen der „histologische Schlüssel“ zur Di-agnosestellung einer Dermatophytose. Das Zytokinprofil der Infektion in situ war durch eine Überexpression von TGF-β-, Interleukin (IL)-1β- und IL-6-mRNA gekennzeichnet, was für die Bedeutung des Th17-Weges der Immunität spricht [23].

T. Spezies von Arthroderma benhamiae verursacht, im Gegensatz zu anthropophilen Dermatophyten, beispielsweise T. tonsurans, oft hoch entzündliche Infektionen (Abbildung 5). Dem entspricht auch das inzwischen bekannte Muster der Zytokinausschüttung der Keratinozyten. T. Spezies von A. benhamiae führt zur Sekretion von sehr vielen, vor allem auch proinflammatorischen Zytokinen, Chemokinen und immunmodulierenden Zytokinen. Konkret ist die Expressi-on der Gene für IL-1ß, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-13, IL-15, IL-16, IL-17 und Interferon (IFN)-γ hoch reguliert [24]. Dagegen bewirkt T. tonsurans nur eine Erhöhung der Gen-aktivität von wenigen Zytokinen (IL-1ß und IL-16), so dass eine deutlich geringere Entzündungsreaktion der Infektion

resultiert. Beide Dermatophyten erhöhen in Keratinozyten die IL-8-mRNA-Expression.

Diagnostik

Mikroskopische Diagnostik und Wood-Licht

Bei Tinea capitis findet sich ein für Trichophyton-Arten typi-scher endotricher Haarbefall mit Sporen von T. Spezies von A. benhamiae. Im Woodlicht ist T. Spezies von A. benhamiae nicht darstellbar.

Kulturelle Merkmale von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Auf Sabouraud-Glukose-Agar bildet T. Spezies von A. ben-hamiae flache, ausstrahlende Kolonien mit beige bis gelb ge-färbtem Luftmyzel und dichter, samtartiger Oberfläche aus (Abbildung 6). Die Unterseite der Kolonien ist kräftig gelb, oft leuchtend gelb gefärbt (Abbildung 7). Die Kolonieunterseite kann jedoch auch ocker bis braun oder rotbraun gefärbt im-ponieren. Ein kleinerer Teil der Isolate zeigt davon abweichend eine Koloniemorphologie, die der von T. interdigitale (früher T. mentagrophytes) ähnelt. Die Kolonien sind dann weiß und granulär, manchmal pudrig, jedoch auch ausstrahlend und flach, gelegentlich leicht gelblich im Randbereich (Abbildung 8). Diese ca. 20 % aller Stämme von T. Spezies von A. benha-miae (Schätzung des Prozentsatzes basiert auf den Zahlen der eigenen mykologischen Routinediagnostik) können morpholo-gisch nicht von T. interdigitale unterschieden werden.

Mikroskopische Merkmale im Lactophenol-Baumwollb-lau-Präparat sind vorzugsweise runde und gelegentlich ova-

Abbildung 5 Tinea corporis durch Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae bei einer 43-jährigen Frau. Die Haut-veränderung im Brustbereich zeigt eine entzündliche Rötung, Erosion, Schuppung und Randbetonung.



le bis keulenförmige (engl. clavate) Mikrokonidien, die lateral und endständig an den Hyphen inserieren (Abbildung 9a, d). Die botrytisförmige (weintraubenartige) Anordnung der Mi-krokonidien entspricht der Mikromorphologie von T. inter-digitale (Abbildung 9 b, c). Daneben können die Mikrokon-idien auch akladiumförmig (Kornährenform) seitlich an den Hyphen inserieren. Spiralhyphen kommen ebenfalls vor, sie sind also durchaus nicht speziesspezifisch für T. interdigitale.

Die zigaretten- oder manchmal keulenförmigen Makrokonidien bilden drei bis acht Kammern mit entsprechenden Quersepten [25].

Bei gelb gefärbten Kolonien sind Verwechselungen von T. Spezies von A. benhamiae mit M. canis, T. erinacei, aber selbst auch mit T. soudanense möglich. Bei letzterem anthropophi-len Dermatophyten sollte jedoch die Anamnese – der Patient stammt entweder aus Afrika oder die Mykose wurde auf einer Afrika-Reise erworben – die mykologische Diagnostik in die richtige Richtung führen. Erwähnt sei auch, dass T. souda-nense nicht mehr allgemein als eigene Spezies aufgefasst wird, sondern genotypisch mit der afrikanischen Population von T. rubrum übereinstimmt. Die Abgrenzung von T. Spezies von A. benhamiae gegen T. erinacei ist jedoch morphologisch durch-aus möglich, wenn die phänotypischen Merkmale in vollem Umfang ausgeprägt werden. Die Harnstoffspaltung von T. eri-nacei ist negativ, wohingegen T. Spezies von A. benhamiae eine positive Reaktion zeigt. M. canis kann natürlich leicht anhand der charakteristischen Makrokonidien abgegrenzt werden.

Darüber hinaus sei erwähnt, dass eine genetische Ver-wandtschaft von T. Spezies von A. benhamiae und T. ver-rucosum, dem Erreger der Kälberflechte, besteht, die sich auch nach einer ersten Studie [26] im Kreuzungsverhalten zu äußern scheint. Diagnostisch bedeutsam ist diese genetische Verwandtschaft auch deshalb, weil es bei manchen moleku-laren Nachweisassays auf T. Spezies von A. benhamiae zu Kreuzreaktionen kommen kann. In der Praxis empfiehlt es sich deshalb, den zu verwendenden Nachweistest auf Spezi-esspezifität zu prüfen oder in Verdachtsfällen, insbesondere

Abbildung 6 Trichophyton Spezies von Arthroderma ben-hamiae: Isolat von einem Abstrich vom Arm eines 9-jährigen Mädchens mit Tinea corporis. Die Kolonien mit der gelben Unterseite auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar lassen differen-zialdiagnostisch auch an Microsporum canis, Trichophyton interdigitale und Trichophyton erinacei denken.

Abbildung 7 Trichophyton Spezies von Arthroderma benha-miae: Subkultur aus Hautschuppen bei Tinea capitis. Die Ko-lonierückseite ist auf Sabouraud 4 % Glukose-Agar leuchtend gelb gefärbt.

Abbildung 8 Trichophyton Spezies von Arthroderma ben-hamiae mit weißem Thallus. Isolat von einem 14-jährigen Mädchen mit Tinea faciei. Auf Sabouraud-Glukose-Schrägag-arröhrchen sieht man weiß gefärbte, granuläre, pudrige und ausstrahlende Kolonien, die an Trichophyton interdigitale (früher T. mentagrophytes) denken lassen. Die Identifizierung als Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae basiert auf molekularbiologischen Methoden, beispielsweise dem PCR-ELISA.



wenn in der Kultur nicht eindeutig ein schnell wachsender Dermatophyt nachweisbar ist, eine speziesspezifische PCR auf T. verrucosum oder die Sequenzierung der ITS-Region anzuschließen. Letzterer Erreger ist jedoch im Vergleich zu T. Spezies von A. benhamiae sehr selten und wird, wie bereits erwähnt, von einer anderen Tierart übertragen.

Harnstoffspaltung zur Differenzierung von Tricho-phyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Die Harnstoffspaltung auf Harnstoffagar nach Christensen (Heipha Diagnostika Dr. Müller GmbH, Heidelberg) ist po-sitiv (Indikator: Phenolphthalein, reaktiv = Rotfärbung des Agars). Eine Unterscheidung zu den ebenfalls Urease-positi-ven Spezies M. canis und T. interdigitale ist deshalb auf die-sem Wege nicht möglich. Aber zumindest T. erinacei, welches keine oder eine nur verzögerte Harnstoffspaltung aufweist, kann auf diese Weise ausgeschlossen werden.

Differenzierung von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae mittels Chromagar

Die Identifizierung von T. Spezies von A. benhamiae mittels CandiSelect™-4-Medium (Bio-Rad Laboratories GmbH, München) wurde kürzlich beschrieben [27]. Das CandiSelect-Medium ist ein Chromagar zur Differenzie-rung von Hefepilzen, insbesondere Candida-Arten. Die Methode ist einfach durchzuführen, der Farbumschlag der Kolonien zeigt die jeweilige Candida-Art an. Alle 21 M.-canis-Stämme entwickelten auf diesem Chromagar eine rosa bis violette Farbe der Kolonien. Dagegen waren die Arthroderma-benhamiae-Kolonien überwiegend (25 von 30 Stämmen) türkis gefärbt. Fünf der 30 A.-benha-miae-Stämme färbten sich jedoch davon abweichend vio-lett, so wie M. canis. Die Chromagar-Methode ist, das sei betont, als Schnelltest konzipiert, da die Konidienbildung lange dauert.

Abbildung 9 Mikroarchitektur von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae, Lactophenol-Baumwollblau-Präparat. Mikroskopisch sind massenweise runde Mikrokonidien erkennbar (a). Runde, teils relativ große Mikrokonidien (beginnende Chlamydosporenbildung) liegen in Haufen zusammen (b). Mikrokonidien sind in Botrytisform (weintraubenartig) angeordnet (c). Mikrokonidien, verdicktes septiertes Myzel und Chlamydosporen (d).



Molekulare Methoden zum Direktnachweis von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiaeIm Moment muss zur Kenntnis genommen werden, dass eine eindeutige Identifizierung von T. Spezies von A. benhamiae nur mit Hilfe molekularbiologischer Techniken möglich ist. Eine zuverlässige Methode zum Direktnachweis des Erregers in klinischem Material stellt der Einsatz spezifischer PCR-Tests auf Basis der ITS-Region dar [28–31].

PCR-ELISA-Test zum Nachweis von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Mit einem Uniplex-PCR-ELISA (Enzyme-Linked Immu-noSorbent Assay), dessen Primer-Paar spezifisch Teilberei-che des Topoisomerase-II-Gens amplifiziert, lassen sich die Dermatophyten T. rubrum, T. interdigitale, Epidermophy-ton floccosum, M. canis, T. tonsurans, T. verrucosum und T. violaceum nachweisen. Als Zielgen zum Nachweis von T. Spezies von A. benhamiae wird dagegen die ITS-1-Gen-Region (internal transcribed spacer) genutzt. Ge-nerell werden die vervielfältigte Genabschnitte durch einen der Primer mit Digoxigenin markiert und im ELISA- Verfahren unter Verwendung von spezifischen Sonden optisch oder photometrisch nachgewiesen [28, 32, 33].

Molekularbiologische Unterscheidung von gelben und weißen Kolonien von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiaeBei in der Schweiz isolierten Stämmen von A. benhamiae (T. Spezies von A. benhamiae) wurde mittels Sequenzierung der ITS-Region sowie von Teilen des 28S rRNA-Gens das Vorhandensein von zwei Unterarten (infraspecific groups), die den beiden deutlich unterschiedlichen Phänotypen der Kolonien entsprechen, nachgewiesen. Es wird demnach eine Gruppe I mit weißen Kolonien und eine Gruppe II mit gelben Kolonien unterschieden [34]. Diese Einteilung ist letztlich auch praktisch wichtig, da es allein anhand der morphologi-schen Koloniemerkmale nicht möglich ist, die weißen Kolo-nien als T. Spezies von A. benhamiae zu identifizieren. Diese aufwändige molekularbiologische Methode der Sequenzie-rung ist jedoch bei weitem noch nicht in der Routinediagnos-tik verfügbar.

MALDI-TOF-Massenspektrometrie zur Identifizierung von Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Als Kulturbestätigungstest lässt sich die MALDI-TOF (mat-rix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight)-Mas-senspektrometrie (MS) einsetzen. Die Kombination aus MALDI-TOF-MS und z. B. AnagnosTec „SARAMIS“ (frü-her: Spectral ARchiving And Microbial Identification System; jetzt: VITEK MS Plus, bioMèrieux, Nürtingen, Germany), einer Software und Datenbank, stellt ein schnelles und spe-zifisches Verfahren zur Identifizierung von Bakterien und Pilzen dar. Dabei werden die Proben ohne Aufreinigung präpariert und vermessen. Im Ergebnis erhält man ein ein-deutiges sogenanntes Fingerprint-Massenspektrum vom untersuchten Mikroorganismus. Dieser fingerprint ist indi-viduell und kann in Abhängigkeit von der jeweiligen Mik-roorganismengruppe zur Identifizierung von Spezies, Sub-spezies bis hin zum Stamm herangezogen werden. In den Proteinmassenspektren werden Genus-, Spezies-, Typ- und Stamm-spezifische Signale detektiert (Abbildung 10a–d). Das Ausgangsmaterial – Pilzkolonien einer Dermatophyten-kultur – letztlich also Biomoleküle – wird in einer Matrix eingebettet und mittels eines Lasers desorbiert und ioni-siert. Die so erzeugten Ionen in der Gasphase werden mit-tels eines elektromagnetischen Feldes beschleunigt und nach 1,2 m Flugweg zeitabhängig detektiert. Nach vorheriger Ka-librierung werden den Flugzeiten die Molekülmassen zuge-ordnet. Mit einer ausgezeichneten Richtigkeit lassen sich alle klinisch relevanten Dermatophyten, aber auch seltene Spe-zies – so sie in der Datenbank hinterlegt sind – auf einfache Weise differenzieren. In einer umfangreichen Studie zur Eta-blierung der MALDI-TOF-MS an 285 Dermatophyteniso-laten, die zu 21 unterschiedlichen Spezies gehörten, kamen auch 17 von Patienten isolierte Stämme von T. Spezies von A. benhamiae zur Untersuchung [35]. Die Stämme ließen sich mit konventionellen Methoden nicht eindeutig identi-fizieren. Mittels MALDI-TOF-MS-Analyse war jedoch eine klare Zuordnung zu T. Spezies von A. benhamiae möglich. Bestätigt wurde diese Identifizierung durch Sequenzierung der ITS-Genregion. Ähnliche Ergebnisse sind gerade unter Verwendung eines AXIMA-Confidence-Massenspektrome-ter (Shimadzu Biotech, Kyoto, Japan) mitgeteilt worden [36].

Es sei betont, dass die MALDI-TOF-MS zwar exzellent geeignet ist, bereits gewachsene Kolonien von T. Spezies von A. benhamiae eindeutig zu identifizieren, nicht möglich ist jedoch die Unterscheidung von gelben und weißen Kolonie-formen von T. Spezies von A. benhamiae. Auch der Direkt-nachweis des Dermatophyten aus Hautschuppen oder Haar-wurzeln mittels MALDI-TOF-MS, so wie er mit der PCR erfolgt, gelingt aktuell noch nicht.



Behandlung von Infektionen durch Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae

Zur Lokalbehandlung der Infektionen durch T. Spezies von A. benhamiae kann jedes gegenüber Dermatophyten wirksa-me Antimykotikum eingesetzt werden. Das können beispiels-weise Imidazole (Clotrimazol, Bifonazol), Ciclopirox oder Terbinafin sein. Die Behandlung von ausgedehnten Dermat-ophytosen durch T. Spezies von A. benhamiae, insbesondere der Tinea capitis, erfolgt mit oralen Antimykotika. Als wirk-sam hat sich Terbinafin erwiesen, Alternativen sind Flucona-zol und Itraconazol.

Der sehr guten Wirkung von Terbinafin bei Infektionen durch T. Spezies von A. benhamiae entspricht der niedrige Wert der minimalen Hemmkonzentration (MHK), welcher

in einer In-vitro-Untersuchung 0,0156 μg/ml betrug [37]. Für alle weiteren Antimykotika lagen die MHK-Werte höher. Die MHK-Werte von T. Spezies von A. benhamiae betrugen 1 μg/ml für Griseofulvin, 0,25 μg/ml für Itraco-nazol, 16 μg/ml für Ketoconazol, 32 μg/ml für Fluconazol, 1 μg/ml für Voriconazol, 0,0625 μg/ml für Clotrimazol, 16 μg/ml für Ciclopirox und 0,25 μg/ml für Amorolfin. Inwieweit diese MHK-Werte jedoch auf die Situation in vivo am Patienten übertragen werden können ist unklar. Eigene gute Erfahrungen bestehen mit der topischen Appli-kation von Terbinafin und Ciclopirox. Für die systemische Behandlung hat sich Terbinafin als sehr gut wirksam und verträglich erwiesen, jedoch auch Fluconazol wurde mit Erfolg eingesetzt.

Fazit

Infektionen durch T. Spezies von A. benhamiae sind in Deutschland anfänglich weitgehend unbemerkt aufgetre-ten. In den letzten fünf Jahren wird über Dermatophyto-sen durch diesen neuen Erreger (ein emerging pathogen) in ganz Deutschland berichtet. Dermatologen, aber auch Pädiater, und letztlich auch Tierärzte, Mitarbeiter von Gesundheitsämtern, aber auch Angestellte in Zoohand-lungen sollten das vermehrte Vorkommen von Infektio-nen durch diesen zoophilen Dermatophyten bei Kindern und Jugendlichen zur Kenntnis nehmen und Konsequen-zen daraus ziehen. Die beste Prävention ist die Meidung des Kontakts zu infizierten Haustieren (Meerschwein-chen) oder diese sollten nicht pilzbesiedelt in die Haus-halte gelangen. T. Spezies von A. benhamiae verursacht stark entzündliche und auch eitrig-abszedierende Dermat-ophytosen der Haut, oft im Gesichts- und Kopfbereich. Die Diagnostik ist zwar einfach durch den kulturellen Pilznachweis möglich, die Zuordnung der Pilze zur Art T. Spezies von A. benhamiae bereitet jedoch Schwierigkei-ten. Neue, schnell durchführbare molekulare Methoden, wie PCR oder MALDI TOF-MS, erlauben eine spezifische mykologische Diagnostik.

Ausgedehnte Tinea-Formen sowie die Tinea capitis sollten immer systemisch antimykotisch behandelt werden. Als wirksam und sicher hat sich Terbinafin erwiesen, Al-ternativen sind Fluconazol oder Itraconazol. Bei Kindern erfolgt die orale antimykotische Behandlung jedoch immer nur als sogenannter individueller Heilversuch entsprechend Arzneimittelgesetz mit dem schriftlichen Einverständnis der Eltern.

DanksagungDie exzellenten makroskopischen Fotografien der Pilzkultu-ren verdanken wir dem Leipziger Fotografen Uwe Schoßig.

Abbildung 10 MALDI-TOF Massenspektren: Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae, gelber Stamm (a). Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae, gelber Stamm (b). Trichophyton interdigitale (früher Trichophyton mentagrophytes), zoophiler Stamm, isoliert von einem Kind mit Onychomykose nach Tierkontakt (c). Trichophyton ru-brum (d).



Korrespondenzanschrift

Prof. Dr. med. Pietro NenoffHaut- und Laborarzt/Allergologie, AndrologieLabor für medizinische MikrobiologiePartnerschaft Prof. Dr. med. Pietro Nenoff & Dr. med. Constanze Krüger

Straße des Friedens 804579 Mölbis

E-Mail: [email protected]

Literatur1 Nenoff P, Handrick W, Krüger C et al. Dermatomykosen durch

Haus- und Nutztiere – vernachlässigte Infektionen? Hautarzt 2012; 63: 848–58.

2 Gräser Y, El Fari M, Vilgalys R et al. Phylogeny and taxonomy of the family Arthrodermataceae (dermatophytes) using se-quence analysis of the ribosomal ITS region. Medical Mycol 1999; 37: 105–14.

3 Gräser Y, Scott J, Summerbell R. The new Spezies concept in dermatophytes – a polyphasic approach. Mycopathologia 2008; 166: 239–56.

4 Mochizukia T, Kawasakia M, Ishizakia H et al. Molecular epide-miology of Arthroderma benhamiae, an emerging pathogen of dermatophytoses in Japan, by polymorphisms of the non-transcribed spacer region of the ribosomal DNA. J Dermatol Science 2001; 27: 14–20.

5 Nakamura Y, Kano R, Nakamura E et al. Case Report. First re-port on human ringworm caused by Arthroderma benhamiae in Japan transmitted from a rabbit. Mycoses 2002; 45: 129–31.

6 Shiraki Y, Masataro Hiruma M, Matsuba Y et al. A case of tinea corporis caused by Arthroderma benhamiae (teleomorph of Trichophyton mentagrophytes) in a pet shop employee. JAAD 2006; 55: 153–4.

7 Mochizuki T, Kobayashi H, Takeda K et al. The first human cases of Americano-European race of Arthroderma benhamiae infection in Japan. Jpn J Infect Dis 2012; 65: 558–9.

8 Kano R. Cutaneous mycoses in Japan originating from ani-mals. Med Mycol J 2012; 53: 19–23.

9 Takeda K, Nishibu A, Anzawa K, Mochizuki T. Molecular epide-miology of a major subgroup of Arthroderma benhamiae iso-lated in Japan by restriction fragment length polymorphism analysis of the non-transcribed spacer region of ribosomal RNA gene. Jpn J Infect Dis 2012; 65: 233–9.

10 Budihardja D, Freund V, Mayser P. Widespread erosive tinea corporis by Arthroderma benhamiae in a renal transplant re-cipient: case report. Mycoses 2010; 53: 530–2.

11 Nenoff P, Schetschorke C, Schleicher G et al. Tinea faciei et corporis eines 5-jährigen Kindes durch Arthroderma benhami-ae – erfolgreiche Behandlung mit Terbinafin per os. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9 (Suppl. 1): 223 (Abstract).

12 Nenoff P, Schulze I, Uhrlaß S, Krüger C. Kerion Celsi durch den zoophilen Dermatophyten Trichophyton Spezies von Ar-throderma benhamiae bei einem Kind – ein neuer Erreger von Dermatomykosen in Deutschland. Hautarzt 2013; 64: 846–9.

13 Nenoff P, Schetschorke C, Schleicher G et al. Tinea faciei and Tineas capitis in two children due to the zoophilic dermato-phyte Trichophyton spp. of Arthroderma benhamiae – diag-nostics using PCR and successful treatment by oral terbin-afine. Mycoses 2011; 54: 394–5 (Abstract).

14 Braun SA, Jahn K, Westermann A et al. Tinea barbae profunda durch Arthroderma benhamiae. Eine diagnostische Herausfor-derung. Hautarzt 2013; 64: 720–2.

15 Uhrlaß S, Ebert A, C. Krüger C, Nenoff P. Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae – ein neuer häufiger zoophiler Dermatophyt in Deutschland – Daten zur Prävalenz im mittel-deutschen Raum. Derm Prakt Dermatol 2013; 19: 370–2.

16 Fumeaux J, Mock M, Ninet B et al. First Report of Arthroderma benhamiae in Switzerland. Dermatology 2004; 208: 244–50.

17 Khettar L, Contet-Audonneau N. Guinea pigs and dermato-phytosis. Ann Dermatol Venereol 2012; 139: 631–5.

18 Drouot S, Mignon B, Fratti M et al. Pets as the main source of two zoonotic Spezies of the Trichophyton mentagrophytes complex in Switzerland, Arthroderma vanbreuseghemii and Arthroderma benhamiae. Vet Dermatol 2009; 20: 13–8.

19 Sieklucki U, Oh SH, Hoyer LL. Frequent isolation of Arthro-derma benhamiae from dogs with dermatophytosis. Vet Der-matol 2014; 25(1): 39-e14.

20 Takahashi H, Takahashi-Kyuhachi H, Takahashi Y et al. An intra-familial transmission of Arthroderma benhamiae in Canadian porcupines (Erethizon dorsatum) in a Japanese zoo. Med My-col 46; 2008: 465–73.

21 Grumbt M, Defaweux V, Mignon B et al. Targeted gene dele-tion and in vivo analysis of putative virulence gene function in the pathogenic dermatophyte Arthroderma benhamiae. Eukaryot Cell 2011; 10: 842–53.

22 Burmester A, Shelest E, Glöckner G et al. Comparative and functional genomics provide insights into the pathogenicity of dermatophytic fungi. Genome Biol 2011; 12: R7.

23 Cambier L, Weatherspoon A, Defaweux V et al. Assessment of the cutaneous immune response during Arthroderma ben-hamiae and Arthroderma vanbreuseghemii infection using an experimental mouse model. Br J Dermatol 2014; 170(3): 625–33.

24 Shiraki Y, Ishibashi Y, Hiruma M et al. Cytokine secretion pro-files of human keratinocytes during Trichophyton tonsurans and Arthroderma benhamiae infections. J Med Microbiol 2006; 55(Pt 9): 1175–85.

25 De Hoog GS, Guarro J, Gené J, Figueras MJ. Atlas of clinical fungi. 3rd Edition, Electronic Version 3.1, 2011, Centraalbureau voor Schimmelcultures, Utrecht, The Netherlands & Universi-tat Rovira i Virgili, Reus, Spain.

26 Kawasaki M. Verification of a taxonomy of dermatophytes based on mating results and phylogenetic analyses. Med My-col J 2011; 52: 291–5.

27 Mayser P, Budihardja D. A simple and rapid method to dif-ferentiate Arthroderma benhamiae from Microsporum canis. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11: 322–7.

28 Winter I, Uhrlaß S, Krüger C et al. Molekularbiologischer Direktnachweis von Dermatophyten im klinischen Mate-rial bei Verdacht auf Onychomykose und Tinea pedis – eine prospektive Studie zum Vergleich konventioneller dermato-mykologischer Diagnostik und der Polymerasekettenreaktion. Hautarzt 2013; 64: 283–9.



29 Bergmans AM, Schouls LM, van der Ent M et al. Validation of PCR-reverse line blot, a method for rapid detection and iden-tification of nine dermatophyte species in nail, skin and hair samples. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 778–88.

30 Bergmans AM, van der Ent M, Klaassen A et al. Evaluation of a single-tube real-time PCR for detection and identification of 11 dermatophyte species in clinical material. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 704–10.

31 Li HC, Bouchara JP, Hsu MM et al. Identification of dermato-phytes by an oligonucleotide array. J Clin Microbiol 2007; 45: 3160–6.

32 Pankewitz F, Gräser Y. Development of a diagnostic meth-od using PCR-ELISA for the most common dermatophytes. Mycoses 2009; 52: 400–1 (Abstract).

33 Uhrlaß S, Krüger C, Herrmann J et al. Molekularbi-ologischer Direktnachweis von Dermatophyten mittels

Polymerasekettenreaktion in der dermatomykologischen Routinediagnostik – eine prospektive Untersuchung über 32 Monate. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9 (Suppl. 1): 226 (Abstract).

34 Symoens F, Jousson O, Packeu A et al. The dermatophyte Spezies Arthroderma benhamiae: intraSpezies variability and mating behaviour. J Med Microbiol 2013; 62 (Pt 3): 377–85.

35 Nenoff P, Erhard M, Simon JC et al. MALDI-TOF mass spectrometry – a rapid method for identification of dermatophyte species. Med Mycol 2013; 51: 17–24.

36 De Respinis S, Tonolla M, Pranghofer S et al. Identification of dermatoph ytes by matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Med Mycol 2013; 51: 514–21.

37 Adimi P, Hashemi SJ, Mahmoudi M et al. In-vitro activity of 10 antifungal agents against 320 dermatophyte strains using microdilution method in Tehran. Iran J Pharm Res 2013; 12: 537–45.