(Aus der psychiatrischen Abteilung der psychiatrisch-neurologiSchen Klinik der Reichs-Universit~t in Utrecht [Leiter: Prof. Dr. H. C. Ri~mke].)

Uber Stiirungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs.

Von Dr. S. Lups,

I n t e r n i s t a n der o b e n g e n a n n t e n Kl in ik .

Mit 5 Textabbildungen.

( Eingegangen am 29. Dezember 1938.)

A. Stiirungen auf Grund yon Diencephalosc. Tierexperimente, ebenso wie Erfahrungen bei cerebralen Erkran-

kungen, l~aben uns gelehrt, dab das Gehirn im Zuckerstoffwechsel eine Rolle spielt. Seit dem klassischen Zuckerstich yon Claude Bernard wissen wir, dab ein Stich in den Boden des 4. Ventrikels zwischen Acusti- cus- und Vaguskern Glykosurie and Hyperglyk~mie zur Folge hat. Spi~tere Untersuchungen haben erwiesen, dab es im verl~ngerten Mark noch mehr Stellen gibt, deren L~sion Glykosurie verursacht. Des weiteren ist bekannt, dal3 bei Erkrankungen des Meso-Diencephalon (Encephalitis, Cysten, Tumoren) St5rungen im Zuckerstoff, wechsel im Sinne eines Diabetes vorkommen kSnnen.

Welcher Art der Ein/lu• ist, den das Gehirn auf den Zuckerstoff- wechsel ausiibt, und welches die Wege sind, auf denen diese Wirkung erfolgt, dafiir fehlen uns noch sichere Anhaltspunkte, und unsere Vor- stellungen davon sind zum Teil noch rein hypothetischer Natur. Nach einer vielfach vertretenen Ansicht gehen unter normalen Verh~ltnissen Reize vom Cerebrum fiber sympathische Bahnen zu den Organen mit innerer Sekretion. Unter pathologischen Bedingungen sollen dann abnorm starke Reize, z. B. zu vermehrter Adrenalinabsonderung und damit zu einer ErhShung des Blutzuckers ffihren; nach der Meinung anderer sollen sie die Leberzellen gegen die Einwirkung des Insulins immun machen. Im letztgenannten Falle kSnnten, trotz geniigend vor- handenen Insulins, die gleichen StSrungen auftreten wie bei unzul~ng- licher Insulinerzeugung; es soll dabei sogar zu Azidose and Coma diabeti- cure kommen kSnnen.

Im allgemeinen stellt man es sich wohl so vor, dab die hSchste Regu- lierung des Zuckerstoffwechsels im Meso-Diencephalon stattfindet und daft die sogenannten Zentren im verl~ngerten Mark nur untergeordneten Ranges sind. Die Steuerung geschieht aber nicht ausschliel31ich vom Meso-Diencephalon aus; die Drfisen mit innerer Sekretion arbeiten in erheblichem Mai~e autonom. Die StSrungen des Zuckerstoffwechsels,

Uber St6rungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs. 645

die auf Erkrankungen des Meso-Diencephalon zuriickzufiihren sind, nehmen im allgemeinen keine so ernsten Formen an wie die, welche bei Erkrankungen des Pankreas auftreten.

Klinische Beobachtungen zeigen uns, wie schon erw/~hnt wurde, dal~ anatomische L~tsionen im Meso-Diencephalon St6rungen des Zucker- stoffwechsels hervorrufen k6nnen. Daneben gibt es abet auch FMle, in denen eine grob-anatomische Li~sion dieser Gegend unwahrscheinlich ist, das gesamte Symptomenbild es aber als begrfindet erscheinen lii{~t, die Stoffwechselst6rung auf mangelhaftes Funktionieren der betreffenden Hirnteile, also auf eine funktionelle Minderwertigkeit zuriickzuftihren. Fiir eine derartige funktionelte Schwiiche des Diencephalon wurde yon Rather der Begriff Diencephalose eingeffihrt. Bei der Aufstellung dieses Begriffes, unter den er zun~chst die Pykno- und Narkolepsie einordnete, g inger yon der Beobachtung aus, dal~ bei den yon ihm als Diencephalose bezeichneten Erkrankungen sich zentralbedingte vegetative, auf das Diencephalon hinweisende St6rungen oft mit Bildungsanomalien anderer Art kombinieren. Als charakteristisches Beispiel dafiir w~hlt er den Bardet-Biedl-Symptomenkomplex, bei dem sich ebenfalls zentrale vege- tat ive St6rungen mit Mi~bildungen (Hexadaktylie, Retinitis pigmentosa, Iris- und Chorioideakolobom, Sch~deldeformierung, Atresia ani) ver- binden.

Der Begriff Dieneephalose ist yon Ratner selbst und yon anderen Autoren auf eine Reihe von Erkrankungen ausgedehnt worden, wobei man aber manchmal zweifelhaft sein kann, ob die Zuordnung hin- reichend begriindet ist. Als berechtigt erscheint es die Migri~ne unter die Diencephalosen zu reehnen (van der Does de Willebois). I m folgenden sollen zwei F/~lle mitgeteilt werden, bei denen die Kombination einer atypischen StSrung des Zuckerstoffwechsels mit konstitutionellen Ano- malien eine Funktionsschw~che des Meso-Diencephalon wahrscheinlich machen.

Klinische Beobaehtungen. Fall 1. Migriine mit Stiirung des ZuckerstoItweehsels. H. H., Biiropraktikant,

22 Jahre alt, wird im April 1935 in der Klinik aufgenommen, wegen Anf~llen yon Kopfschmerzen, die mit Erbrechen einhergehen. Pat. ist der jiingste yon 14 Kindern. Als Kind hatte er Rachitis, bis zum 14. Jahr l i t ter an Bettn~ssen. Im Alter yon 16 Jahren traten die Kopfschmerzen zum ertsenmal auf, anfangs 3--4mal wSchent- Iieh, sp~ter weniger h/~ufig. In den Pausen zwischen dem Auftreten yon zwei An- fi~llen 1/~l~t sich keine Regelm~Bigkeit Ieststellen: einmal iiberfallen die Kopfschmerzen den Patienten 2 Tage nacheinander, dann ist oft wieder 14 Tage Pause. Zwischen den Anf/illen fiihlt er sich g~nzlich gesund. Aufenthalt in K~lte kann die Kopf- schmerzen hervorrufen, sonst weiB der Pat. keine weiteren Anlasse zu nennen. Oft kiinden prodromale Erscheinungen den Anfall an: er schl~ft die vorgehende INacht sehr tier und erwacht mit dem Gefiihl, nicht ausgeschlafen zu sein. Danach treten Genick- und Riickenschmerzen auf, Ohren und Gesicht werden rot, wahrend sich im Gesicht Hitzegefiihl bemerkbar macht, die Hiinde werden weilL An diesen Erscheinungen merkt er, dab der Kopfschmerz binnen einigen Stunden kommen

Z. L d. g. Neur . u. P sych . 164. 43

646 S. Lups:

wird; dieser Kopfschmerz ist bohrend, oben im Kopf lokalisiert, wird allmiihlich heftiger; wenn der tt6hepunkt des Anfalles erreicht ist, erbricht der Pat., manchmal Schleim, manchmal Galle. W~hrend des Anfalles hat er auch oft ein Gefiihl des Einsehlafens in den Beinen; ein andermal hat er zuckende Schmerzen im linken Oberarm, diese Schmerzen verschwinden bei Strecken des Armes. Des 6fteren nehmen die Finger eine krampfhafte Beugestellung ein. W/thrend des Anfalles tritt vermehrter Speichelflul3 auf, seltener verliert der Pat. ffir ganz kurze Zeit das BewuBtsein. Nach 4---5 Stunden tritt Besserung ein, erst h6rt das

0,~16 L 25~

g,,1 o/oe6 ~;m

~ 30 f ~ r 200 230 r

50 g Glykose . U r i n : 0,3 % Glykose .

3 W o c h e n spa t e r , ohne a u f Di~t g e s c t z t .

b

o,1 o,loo ~ ~,'lzo 0o80 ~ ~9o

g o oo 03o 1oo 130 2o0 23g 30.1./933

50 g Glykose. Urin: Reduktion negati~'.

% lc

" J y oOO o3O r po 2oo' j o 26.1z. ~935 W~hrend eines Migr/~neanfalles

50 g Glucose.

#ou 9o0 70~ ff ~ :F ~ /3 m

2~ z~.19 35 W ~ h r e n d e ines Migri~neanfal les

50 g Glykose .

g,2

% Ie I ~,o~ o,o; o,08?

9o0 1700 /r /7 ~ V.1935

Anfa l l s f r e i e r Tag . Z u c k e r s p i e g e l n i i c h t e r n .

~2

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go ~ 03o 1 ~ 1 ~ 2 ~ 23o 25. V. 1935 Anfa l l s f r c i e r Tag . 50 g G1ykose.

O,07Z

Abb. 1 a - - f .

Erbrechen auf, dann der Kopfschmerz. Wenn es dem Pat. nach dem Anfall gelingt, einige Zeit zu schlafen, ftihlt er sich rascher wohl als wenner dazu nicht in der Lage ist.

1933 wurde der Pat. wegen obengenannter Beschwerden in der internen Klinik aufgenommen; es ergab sich, dab eine Glykosurie yon diabetischem Typus bestand (Glykosurie 0,3 % ; die Blutzuekerkurve stieg bis zu 0,275 % ). Nach 3 Wocllen wurde eine normale Kurve konstatiert; die Glykosurie war verschwunden (Abb. 1 a und 1 b).

Untersuchung. Der K6rperbau des Pat. ist astheniseh und weist verschie- dene dysplastisehe Erseheinungen auf, darunter einige, die zu dem Syndrom Araehnodaktylie gehSren: eine leiehte Kyphoskoliose, lange Extremiti~ten (Fliigel- breite 1,94m, KSrperliinge 1,84m), breite Hfiften, schmaler, asymmetriseher Thorax, HohlftiSe, kongenitale Linsenluxation (hat aueh einer seiner Briider). die

Uber StSrungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs. 647

Finger sind sehr dtinn, schlaffe Ohren. AuSerdem zeigt das Skelet Reste einer fiberstandenen Rachitis (auf dem Brustbein ist ein Kamm zu fiihlen, links neben dem Sternum prominieren die Rippen, Genu valgum, lateral hervorstehende Kn6chel).

W~hrend des Aufenthaltes in der Klinik treten die Kopfschmerzanf~lle vereint mit Erbrechen, ungef~hr einmal w6chentlich auf. Sie tragen g~nzlich den oben beschriebenen Charakter und mfissen als typische Migri~neanf~lle aufgefaSt werden. Seltener trit t im Laufe eines Anfalles ein epileptiformer Anfall auf. Der Blutdruck, der durchschnittlich l l0/80mm Hg betr~gt, zeigt w~hrend des Anfalles keine nennenswerten Ver~nderungen. Es stellt sich heraus, daI] w~hrend der Migr~ne- anf~lle eine ausgesprochene Hypoglyk~mio besteht (0,021--0,011% ), und da$ die Endwerte der Blutzuckerkurve gleichfalls exklusiv niedrig sind (0,024, 0,013%) (Abb. 1 c und 1 d). An Tagen, an welchen sich kein Anfall zeigt, sind die Werte in der Niichternheit nicht erniedrigt (Abb. l e); die Blutzuckerkurve zeigt einen ziemlich normalen Verlauf und normale Werte (Abb. 1 f).

Es hande l t sich um einen Pat . mi t ziemlich abnormer Kons t i tu t ion , der gleichzeit ig an Migri~ne le idet . W~hrend der Migr~neanf~lle s inkt der Blu tzuckergeha l t bis t ief ins Hypoglyk~mische. Zu einer gewissen Zeit wird eine Glykosur ie kons ta t i e r t , welche nach der B lu tzucke rkurve zu urtei len, auf e inem leichten Diabetes beruht . Nach einiger Zeit ist die Glykosur ie verschwunden; die B lu tzuckerkurve zeigt, nach Ver- abre ichung yon 50 g Glykose, einen normalen Verlauf.

Bei ana tomischer L~sion der Drfisen mi t innerer Sekret ion (Pankreas Nebennieren) t r i f f t man diese mehr oder weniger pa r adoxen Erscheinungen hinsicht l ich des Zuckerhausha l tes n icht an. Demgegeni iber s ind sie im R a h m e n einer passageren GleichgewichtsstS~ung in der Regul ierung dieser Dri isen sehr gu t erkls diese Regul ierung h a t nach dem heut igen S tande der Wissenschaf t im Meso-Diencephalon ih ie hSchste Lokal i sa t ion . Die K o m b i n a t i o n der Migrs mi t diesen Regul ierungss tSrungen des Zuckerstoffwechsels besti~rkt uns in der Annahme, da~ es sich hier um eine passagere Funk t ionss tSrung im Meso-Diencephalon hande l t .

Fall 2. Yon Jugend an bestehende diencephale Stiirungen, aus den sich spiiter ein Diabetes entwiekelt. H. E., B/~cker, 45 Jahre alt, wir4 am 1.10. 36 in der psychiatrisch-neurologischen Klinik aufgenommen. Der KSrperbau ist aus- gesprochen dysplastisch: der Kopf, die H~nde und Ffi]e sind gro~ (Schuh-Nr. 49), die Extremit~ten sind im Verh~ltnis zum Rumpf zu lang (KSrperl~nge 1,87 m, Flfigelbreite 2,01 m). Ein Bruder des Pat. befindet sich in einer Nervenheilanstalt, ein Onkel v~terlicherseits hat Selbstmord verfibt, ein Vetter miitterlicherseits ist im Alter von 45 Jahren an Zuckerkrankheit gestorben. Schon seit seiner Kindheit trinkt der Pat. enorme Mengen Wasser. Er war immer schwierig, blieb manchmal des Morgens im Bert, war launenhaft, j~hzornig und sehr ffir sich eingenommen: niemand kSnne so anst~ndig arbeiten wie er. Oft klagte der Pat. selbst fiber Verdrossenheit, Gereiztheit und schnell auftretende Mtidigkeit.

Ungef~hr 1931 wurden die psychischen Eigenheiten ausgepri~gter. Er entlie] 5fters das ganze Personal, da niemand mehr zu seiner Zufriedenheit arbeitete. Den AngehSrigen gegenfiber nahm er oft eine aggressive Stellung ein. Die Ver- drossenheit, Gereiztheit und das schnelle Ermfiden wurden schlimmer. Auch der Durst wurde starker und Wasser wurde ,,eimerweise" getrunken, er magerte stark ab (25 kg). In dieser Zeit wurde Zucker im Urin konstatiert, es wurde ihm eine Diabetesdi~t verschrieben. 1934 nahmen die obenerw~hnten Erscheinungen noch

43*

648 S. Lups:

mehr iiberhand. Aul3erdem begann er fiber Schlgfrigkeit und Krgmpfe in den Beinen (wahrscheinlieh Crampi), hauptsgchlich des Naehts, zu klagen. Die An- sprtiche, die das Geschgft an ihn stellte, wurden ihm zu groB unde r ~tuBerte auch Selbstmordabsiehten.

Am 13.4. 35 wurde Pat. zwecks besserer Di~ttregelung in tier internen Klinik in Utrecht aufgenommen. Am Tag der Aufnahme schied er 26 g Zucker aus, am

H. E., 45 dahre

I I a Diabetes.

15. IV. 1935 Blutzucker (niichtern) 0,153%; Glykosurie 26 g pro Tag.

Naeh Hause mit 2500 Catorien (125 KH.).

t~2

0,09, 0,085

~ o ~ :,~ lx ~ ~o gZ V~ I-OM

Nicht mehr auf Digt gesetzt.

3 Monate sparer Blutzuckerkurve nach 50 g Glykose normal.

Urin nach 1 und 11/2 Stunden: eine Spur Zueker. Sonst negativ,

1Ic 30. VIII. 1935. Blutzuckerbestimmung alle 2 Stunden, bei gewShnlicher Nahrung:

Uhr l0 12 14 16 18 i 20 22 24 2 4 6 8

% Clyk. - 1 ~ [ 0,~H[ 0 , ~ ] 0,--~10,---~ 0 , ~ J 0 , ~ [ 0,-TS010,~[ 0,O~J 0,~10,O92

Nach I-Iause mit gewShnlieher Nahrung.

% I I d ~

~z

~/0oo 0.,~ loo 130 R~ s !~I~. 1936

Glykosurie 35 g pro Tag. Typische diabetische Kurve nach 50g Glykose.

Urin gibt in allen Portionen deutliehe Reduktion.

Abb. 2a--d.

n/~chsten Tag 10g, wghrend der niichterne Blutzucker damals 0,153% betrug (Abb. 2a). Nach 5 Tagen war der Urin zuckerfrei, aul3er einer, sieh manchmal zeigenden, kleinen Spur. Nfiehterne Blutzuckerbestimmungen am 29. 4. und 10. 5. ergaben Werte yon 0,110 bzw. 0,116%. Nach 4 Wochen konnte der Pat., mit einer Di/~t yon 2500 Calorien, wovon 125 g Kohlehydrate, aus der Klinik entlassen werden. Bei dieser Di~t war tier Urin zuekerfrei. Pat. blieb unter poliklinischer Kontrolle und obwohl der Uri~ ohne Zucker blieb, verringerte sich das K6rpergewicht innerhalb yon 7 Wochen um 6 kg; wegen dieser rapiden Gewichtsabnahme wurde er im Juli 1935 auf der Medizinisehen Abteilung wieder aufgenommen. Die niich- ternen Blutzuckerwerte ergaben sich merkwfirdigerweise als nicht erhSht (an ver-

(~ber StSrungen im Kohlehydratstoffweehsel cerebralen Ursprungs. 649

sehiedenen Tagen wurden Werte yon 0,084, 0,090, 0,087, 0,093% verzeichnet); auch die Blutzuckerkurve stieg nur auf 0,167 %. Der Urin enthielt nach 1--11/2 Stun- den eine kleine Spur Zucker (Abb. 2b). Wghrend der Pat. gewShnliehe Nahrung zu sich nahm, wurde 24 Stunden lang alle 2 Stunden der Blutzuckergehalt be- stimmt, wobei sich normale Werte ergaben (s. Abb. 2@ Der Pat. wurde mit all- gemeinen Digtvorschriften (maBiger Kohlehydratverbraueh und Enthaltung von SiiBigkeiten) entlassen.

Im Sommer 1936 nahmen die psychischen StSrungen solche AusmaBe an, da[t sie den Zustand zu tIause unertr~glich maehten. Pat. wurde seinen AngehSrigen gegentiber agressiv, glaubte vergiftet zu werden, Beziehungs- und Verfolgungs- ideen traten auf. Am 1.10.36 wurde er in unserer Klinik aufgenommen. Er hatte eine Glykosurie yon 35 g tgglich und urinierte in 24 Stunden durchschnittlich 7,5 Liter. Bei einer Untersuehung in der int. Klinik wnrde ein ntichterner Blutzucker- wert yon 0,195% gefunden, wahrend die Blutzuckerkurve bis zu 0,360% auflief (Abb. 2d). Naeh einem Monat schied Pat. mit einer Digt yon 2400 Calorien, worunter 140 g Kohlehydrate, wghrend er 2mal 10 Einheiten Insulin bekam, nur noch 5 g Zucker in 24 Stunden aus; der ntichterne Blutzuckerwert betrug 0,109%; die t~tgliche Urinmenge war auf durchsehnittlich 3 Liter zuriickgegangen.

Es handelt sich demnach um einen Mann mit psychopathischem Charakter und einem ausgesprochen dysplastischem KSrperbau, der schon seit seiner Kindheit an starker Polydypsie leidet, der groBe autoch- thone Gewichtsschwankungen zeigt und bei dem sich schlieBlich eine StSrung im Kohlehydratstoffwechsel entwickelt, deren Verhalten sehr bizarr ist: April 1935 wird eine StSrung in diabetischem Sinne fest- gestellt, Pat. zeigt eine Glykosurie yon 26 g ts Schon nach 5 Tagen, in welchen Pat. nach Di~t lebte, ist der Zucker aus dem Urin verschwunden. Obwohl der Urin jetzt zuckerfrei bleibt, erfolgt rasche Gewichtsabnahme. Bei erneuter Untersuehung, 3 Monate sparer, ergibt sich, dab sich die Toleranz in bezug auf die Kohlehydrate gs erholt hat. 15 Monate sp~ter zeigt sich wieder das Bild eines Diabetes mellitus.

Man kann sich schwer vorstellen, da6 eine anatomische Sch~digung in den Drtisen mit innerer Sekretion an dieser Kohlehydratstoffwechsel- stSrung die Schuld tr~gt. Vielmehr sprechen die Eigentiimlichkeiten des Verlaufes fiir die Annahme, dab wires bier mit passageren Gleich- gewichtsstSrungen in der Regulierung der Drtisenfunktion im Meso- Diencephalon zu tun haben. Die starke, schon seit frtihester Kindheit datierende, Polydipsie spricht gleichfalls ftir diese Annahme. Denn die Ursache solch einer angeborenen Polydipsie wird ebenfalls gem in der StSrung bestimmter Funktionen dieses Gehirnteiles gesucht. Und auch die Gewichtsschwankungen, die unabh~ngig yon der Zuekerausseheidung erfolgen (w/thrend der Pat. zuckerfrei ist und nach einer Diat von 2500 Calorien lebt, nimmt er in einigen Wochen um 6 kg ab), sondern vielmehr einen autochthonen Charakter tragen, weisen in die Riehtung einer cerebralen StSrung.

Es liegen also hier zwei F~lle vor, in denen das eigenartige Ver- halten der ZuckerstoffwechselstSrung - - worauf schon oben im einzelnen

650 S. Lups :

hingewiesen wurde - - vermuten 1/~Bt, dab die Ursache nicht in den be- treffenden endokrinen Drfisen gelegen ist, sondern in einem Versagen des Regulierungsmeehanismus im Meso-Dieneephalon gesucht werden muB.

Diese Auffassung wird dadureh gesttitzt, dab bei beiden Patienten noch andere Erscheinungen vorhanden waren, die ebenfalls auf das Meso-Diencephalon hinweisen. Der eine Pat. leidet an sehwerer Migr/~ne, bei dem anderen treten autoehthone KBrpergewichtssehwankungen auf, auBerdem klagt er seit seiner Jugend fiber Polydipsie.

Die auf anderen Gebieten liegenden konstitutionellen Anomalien bei den Pat. zeigen, dab eine allgemeine Anlageschw/~ehe vorliegt und das kombinierte Auftreten der StoffwechselstBrungen mit diesen kon- stitutionellen Anomalien macht es wahrseheinlieh, dab das Versagen der meso-dieneephalen Funktionen auf einer Anlagesehw/~ehe dieser Hirn- teile beruht.

B. ~ber die Rolle, welche die normale Hypophyse im Kohlehydratstoffwechsel spielt.

Dem Dieneephalon eng benaehbart und zu diesem sieherlieh in enger funktioneller Beziehung stehend, liegt die Hypophyse, yon der wir wissen, dab sie eine wesentliehe Bedeutung ffir den Stoffweehsel besitzt. Unter den Driisen mit innerer Sekretion nimmt die Hypophyse eine wiehtige Stelle ein. Unsere Kenntnis von den vielfaehen Funktionen dieser Drfise ist aber noeh sehr lfiekenhaft.

Die Hypophyse besteht aus drei Teilen, dem Lobus anterior, der Pars intermedia und dem Lobus posterior. Der Hauptanteil an der Funktion der Hypophyse hat der Lobus anterior. Zun~ehst spielt er im Kohlehydratstoffweehsel eine indirekte Rolle, indem er auf die Drfisen mit innerer Sekretion allgemein regulierend einwirkt. Gleiehwohl kann als Tatsaehe angenomrnen werden, dab unter den vielen Hormonen, welehe dieser Drfisenteil ausseheidet, einige einen mehr oder weniger direkten Ein/lufl auf den Blutzueker und Kohlehydratstoffweehsel aus- fiben. Naeh dem Stand der jetzigen Untersuehungen ist in diesem Zu- sammenhang das sogenannte blutzuckererhBhende Hormon das wiehtigste. Auf Grund yon Tierversuehen meint man die SchluBfolgerung ziehen zu dfirfen, dab dieser Stoff aus der Hypophyse in den Liquor fibergeht und aus dem Liquor direkt auf die dieneephalen Zuekerzentren einwirkt. Von da aus sollen fiber sympathisehe Bahnen die Nebennieren zu ver- mehrter Adrenalinabsonderung veranlaBt werden, wodureh eine Blut- zuekererh6hung hervorgerufen wird.

Aus praktisehen Grfinden ist es zweekm~Big, die Pars intermedia und den Lobus posterior als ein Ganzes zu betraehten. Anatomiseh sind sie nieht gut zu trennen, daher kann man sieh fiber die Funktionen jedes dieser Teile einzeln kein sieheres Urteil bilden. Extrakte yon beiden Teilen haben die gleiche Wirkung; es hat sieh n~mlieh herausgestellt,

Ober StSrungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs. 651

daf~ die vom Lobus posterior in engerem Sinne stammenden auch Inkrete der Pars intermedia enthalten. Die fibliche Meinung ist, dab nur die Pars intermedia, die embryologisch aus demselben Gewebe wie der Vorderlappen gebildet ist, Hormone abscheidet. Der Lobus posterior in engerem Sinne jedoch soll wenigstens beim Menschen keine Hormone produzieren. Demnach wiirde er nur als Depot ffir die Abscheidungs- produkte der Pars intermedia fungieren.

Von den Hormonen, yon welchen man glaubt, dab sie im Hinterlappen entstehen, hat das Pitruitin die gr61~te praktische Bedeutung; dieser Stoff hat eine blutzuckererh6hende Wirkung. Es hat sich herausgestellt, dab das Pitruitin eine grol~e Anzahl Hormone mit verschiedenen Eigen- schaften in sich vereint. Von diesen soll es hauptsiichlich das Pitressin sein, dem das Pitruitin seinen Einflu6 auf den Kohlehydratstoffwechsel verdankt. Das Pitressin soll n/~mlich aul3er vielen anderen auch blut- zuckererhShende Eigenschaften haben. Injektionen mit diesem Stoff verringern die Toleranz ffir Kohlehydrate und gemeinsam mit Insulin injiziert, neutralisiert es die Wirkung des letzteren.

Kurz gesagt sind also die zwei wichtigsten Hormone der Hypophyse, die einen unmittelbaren Einflu$ auf den KohlehydratstoffwechselprozeB ausiiben, das blutzuckererhShende Hormon des Vorderlappens und das Pitressin des Hinterlappens, welches gleichfalls eine blutzuckererhShende Wirkung besitzt.

Man kann noch nicht sicher sagen, wie grol~ unter normalen Um- stiinden dieser EinfluB ist, den die Hormone oder noch besser die Hypo- physe auf den Kohlehydratstoffwechsel ausfiben. Manche meinen, dab diese Drfise nur eine bescheidene Rolle spielt, andere dagegen schreiben ihr eine groBe Bedeutung im Zuckerhaushalt zu.

C. Der Akromegaliediabetes. Man kann rundweg sagen, daft bei einem Viertel bis einem Drittel

der Pat. mit Akromegalie Diabetes vorkommt. Wenn sich bei Akro- megalie Diabetes entwickelt, nimmt man im allgemeinen an, dab die ZuckerstSrungen eine Folge der Erkrankung der Hypophyse sind. Es hat nicht an Bemfihungen gefehlt, um speziellen Eigenschaften des Akromegaliediabetes auf die Spur zn kommen. Als spezifische Kenn- zeichen wurden sowohl eine relativ starke Polyurie wie aueh eine hypo- glyk/~misehe Phase am Ende der Blutzuckerkurve angeftihrt. Obwohl diese Kennzeichen in manchen F/~llen beobachtet wurden, k6nnen sie nicht als Regel gelten.

Was bei dem Akromegaliediabetes auff/illt, ist das unberechenbare Verhalten. Aus den in der Literatur mitgeteilten F/~llen kann man sehen, daI3 Di/tt oft einen giinstigen Einflu6 hat, in anderen F/tllen aber auch nicht. Das gleiche gilt auch yon der Insulinwirkung. Ebenso sind die spontanen Schwankungen und Remissionen unberechenbar : ohne triftigen

652 S. Lups :

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~'ber St6rungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs. 653

Grund kann sich der Zustand plStzlich bessern oder verschlechtern. Eine der Hypothesen, die fiber die Entstehung dieses Diabetes auf- gestellt wurde, besagt, dab der Druek des Hypophysentumors auf das Diencephalon (Hypothalamus) ihn verursacht. Eine andere Meinung ist, dab bei Akromegaliediabetes das blutzuckererhShende Hormon in

Abb. 3. I K Sella no rma l . I I I v. G. Sella le ieh t vergrSf le r t . I V v. B. Sclla ba l lon f6 rmig vcr - grSflert . V S Sella s t a r k ve rg rS i ] e r t m i t noch e rha l t enen Grenzen. VI Sch. Sella s t a r k ver - grSi ter t m i t n a c h r t i ckwhr t s gebogenea D o r s u m . V I I B. Sella s t a r k ve rg rS i t e r t , d i inne Ri i ckwand , V I I I G. D e s t r u k t i o n yon der U m g e b n n g tier Sel]a. I X B. G. D e s t r u k t i o n yon

der U m g e b u n g der Sella. X W Zers tS r t e Sella.

abnorm groBen Mengen ausgeschieden wird, wodurch ein relativer Mangel an Insulin entsteht. Die Folge davon soll eine StSrung im Zuckerstoff- wechsel sein. Vorl~ufig kann man noch nicht sagen, welehe yon diesen zwei Annahmen der Wahrheit am ni~chsten kommt.

Die Behandlung der Akromegaliediabetes erstreckt sich selbst- verst~ndlich auf den Hypophysentumor. Dureh Entfernung, eventuell Bestrahlung wird oft eine Besserung der Zuckerkrankheit erreicht.

654 S. Lups:

In F/~llen, in denen diese Behandlungsmethoden nicht in Frage kommen oder nicht geniigend Erfolg haben, mul3 die gebr/iuchliche Diabetesbehandlung angewendet werden.

Bei dreizehn Akromegaliepatienten, die in den letzten Jahren in der psychiatrisch-neurologischen Klinik in Utrecht untersucht wurden, wurde der Zuckerstoffwechsel kontrolliert. Es ergab sich, dal3 dreimal St6rungen im Kohlehydratstoffwechsel auftraten. In diesen drei Fallen handelte es sich um Pat. mit sehr groI3em t lypophysentumor (diinne Rfickwand Sella, Destruktion der Sella). In weiteren vier Fallen mit groBem Tumor und bei ffinf Pat., bei denen die Sella noch eine normale Gr6i3e hatte oder nur leicht vergr6Bert war, zeigten sich keine St6rungen im Zuckerstoffwechsel (s. Tabelle und Abb. 3). Einer der obengenannten drei Pat. zeigte eine Blutzuckerkurve, die in die Richtung einer leichten

W. B. Akromegaliediabetes. 27 Jahre: Beginn der Akromegalieerscheinungen. 33 Jahre: Kopfschmerzen, Miidigkeit. 35 Jahre: Glykosurie. RSntgenaufnahme: Sella turcica vergrSBert. Nach Bestrahlung keine Glykosurie mehr.

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Abb. 4.

41 Jahre. Typische Diabetes. Glykosurie 4,5 %.

diabetischen St6rung wies. In den beiden anderen Fiillen, deren Kranken- geschichten folgen, fanden wir ausgesprochene St6rungen im Zuckerstoff- wechsel, die sich in nichts vom Diabetes mellitus unterschieden.

Aus diesen Beobachtungen k6nnte man die SchluBfolgerung ziehen, daI3 Zuckerst6rungen nur dann auftreten, wenn der Tumor eine gewisse Gr6Be iiberschreitet. In dieser Meinung wird man noch best~rkt, wenn man die Krankengeschichten yon den zwei obengenannten Fallen yon Diabetes liest. Die St6rungen im Zuckerstoffwechsel t ra ten n~mlich erst dann auf, als die Akromegalie ein ziemlich weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hatte.

B., Mann, 40 Jahre alt (Abb. 4), ist bis zum 27. Jahre gesund gewesen; danach sind die Lippen gr6Ber und dicker geworden, desgleichen die H~nde. Im Alter von 33 Jahren ring Pat. fiber Kopfschmerzen zu klagen an, ermiidete auch schnell. Der Urin zeigte keine Ver~nderung. In dieser Zeit konnte Pat. noch eine Lebens- versicherung abschlieBen. 2 Jahre sparer wurde zum erstenmal Zucker im Urin konstatiert. Lippen, Nase und H~nde sind noch gewachsen; als Diagnose wird jetzt Akromegalie gestellt; die r6ntgenologische Untersuchung zeigt stark ver- gr6flerte Sella. Die Hypophyse wird in der psychiatrisch-neurologischen I(linik zweimal bestrahlt, worauf die Kopfschmerzen verschwinden und kein Zucker mehr im Urin gefunden wird. Im Alter yon 4 Jahren wird Pat. in unserer Klinik

(~ber St6rungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs. 655

aufgenommen, er klagt fiber Durst, leidet viel an Furunkeln, die Zghne haben sich gelockert, er ist impotent geworden.

Untersuchung. AuBer den Akromegaliesymptomen findet sich Psoriasis von Knien und Ellbogen, der Visus betrggt korrigiert rechts 6/12, links 6/18, das Gesichts- feld ist intakt. Es besteht eine diffuse Struma. Die R6ntgenuntersuchung des Sehadels ergibt, dab die Hypophyse noch an Gr6Be zugenommen hat, die Rfick- wand der Sella ist verdfinnt; der Sinus frontalis ist naeh vorn gedr~ngt, das Sch~del- dach ist dick. Auf den R6ntgenphotos yon l-Iiinden und FtiBen sind Exostosen an den Endphalangen und am Calcaneus zu sehen. Die Blutzuckerkurve liefert die folgenden Werte: Niichtern 0,316%; nach 1/2 Stunde 0,342%, nach 1 Stunde 0,356 %, nach 11/~ Stunden 0,364 %, nach 21/z Stunden 0,360%. Der Urin am Ende der Probe gelassen, enthMt 4,5% Glykose. Der Grundumsatz betrggt 6,4% + .

Frl. W., geb. 1889 (Abb. 5) wird im November 1931 zum erstenmai wegen Kopfschmerzen, welche rechts oben im Kopf lokalisiert sind, in unserer Klinik auf- genommen; die Beschwerden bestanden seit 4 Monaten, zuvor fiihlte sich Pat. immer gesund. In letzter Zeit wurden die Finger dicker, Nase und Kinn sind

C. W., 46 Jahre. Akromegaliediabetes.

1931: Akromegalieerscheinungen. g,5 % R6ntgenaufnahme; groBer Hypophysentumor. /

Blutzucker (nfichtern) 0,125%. ~q / Keine Glykosurie. 1933: November o,a

Durst; Mfidigkeit; Abmagerung. o, an P16tzlich Glykosurie (Abb. 5).

1935: achtmal bestrahlt. Keine Besserung. ~2gx 0a o 1936: t i m AnschluB an die Operation.

Abb. 5.

grSBer geworden. Der rechte Teil der Glandula thyreoidea ist vergrSBert, die Leber ist zu ftihlen. Der Visus betrggt beiderseitig 5/20, das Gesichtsfetd ist normal. Der Augenhintergrund zeigt keine krankhaften Vergnderungen. Der Grundumsatz ist 32 % + , die Tension betr~gt 155/95, die Urinmenge ist durchsehnitt- lich t~glich 2000 ccm, es besteht keine Glykosurie, der niichterne Blutzuckerwert bet rggt 0,125%. Aus der RSntgenuntersuchung ist zu ersehen, dab die Sella turcica stark vergrSBert ist; jedoch die Grenzen sind erhalten. Nach Entlassung der Pat. wird der Urin wiederholt auf Zucker untersucht, es wird aber niemals Glykosurie nachgewiesen.

lm Laufe von 1932 klagt Pat. fiber Haarausfall, viel Durst und Ermfidung, sie magert stark ab, die Menstruation h6rt auf. Im November zeigt sich Glykosurie. Blutzuckerkurve niichtern 0,270%, nach */2 Stunde 0,480%, nach 1 Stunde 0,500%, nach 11/2 Stuuden 0,464%, nach 21/2 Stunden 0,392%. Pat. wird auf antidiabetische Diitt gesetzt, bekommt auBerdem 2mal 14 E. Insulin pro Tag. Sparer wird Pat. uoeh zweimal in der psychiatriseh-neurologischen Klinik aufgenommen; der Zu- stand versehlechtert sich nach und nach, die StSrungen im Kohlehydratstoff- wechsel bleiben ziemlich gleich. Im Mai und August 1935 wird die Hypophyse jedesmal viermal bestrahlt ohne eiue merkliche Besserung.

August 1936 Operation. Es wird ein groBer Hypophysentumor gefunden. Pat. stirbt im AnschluB an die Operation. Sektion konnte nicht ausgefiihrt werden.

Zusammenfassung.

Bei den ersten zwei beschriebenen Fgllen yon Kohlehydratstoff- weehselst5rung lassen die s tarken spontanen Schw~nkungen vermuten ,

656 S. Lups: l~ber StBrungen im Kohlehydratstoffwechsel cerebralen Ursprungs.

dab die Ursache nicht in den betreffenden endokrinen Driisen gelegen ist, sondern in einem Versagen des Regulierungsmechanismus im Meso- Diencephalon. Diese Auffassung wird dadurch gestfitzt, dab bei beiden Pat. noch andere Erscheinungen vorhanden sind, die ebenfalls auf das Meso-Diencephalon hinweisen. Der eine Pat. leidet an schwerer Migr/~ne, bei dem anderen treten autochthone KBrpergewichtsschwan- kungen auf, auBerdem klagt er seit seiner Jugend tiber Polydipsie. Die auf anderen Gebieten liegenden konstitutionellen Anomalien bei den Pat. zeigen, dab eine allgemeine Anlageschw/iche vorliegt und das kom- binierte Auftreten der StoffwechselstBrungen mit diesen konstitutio- nellen Anomalien macht es wahrscheinlich, dab das Versagen der meso- diencephalen Funktionen auf einer Anlageschw/~che dieser Hirnteile beruht.

Eine bei dreizehn Pat. mit Akromegalie durchgefiihrte Untersuchung ergab, daft niemals StBrungen im Kohlehydratstoffwechsel auftraten, wenn die Sella noch normal oder nur leicht vergrBBert war. Die StBrungen kamen nur bei den F/illen vor, in denen der Hypophysentumor sehr groBe Dimensionen angenommen hatte. Daraus lieBe sich schlieBen, dab die ZuckerstBrungen yon der GrBBe des Tumors abh/~ngig sind. In dieser Meinung wird man noch bestiirkt, wenn man in den Krankengeschichten den Krankheitsverlauf dieser F~lle verfolgt. Die StBrungen im Zueker- stoffwechsel traten n/imlich erst dann auf, als die Akromega]ie ein ziem- lich weir fortgeschrittenes Stadium erreicht hatte.

Literatur. Van der Does de WiUebois: Diss. Utrecht 1932. - - thatcher, J . : Z. Neur. $6,

525 (1929). - - Mschr. Psychiatr. 64, 283 (1927).