JDDG; 2007 • 5:689–708 Eingereicht: 6.3.2007 | Angenommen: 26.4.2007

DOI: 10.1111/j.1610-0387.2007.06453.x Akademie 689

© The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag, Berlin • JDDG • 1610-0379/2007/0508-0689 JDDG | 8˙2007 (Band 5)

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Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie

Ultrasonography in dermatology

Dorothee Dill-Müller1, Jan Maschke2

(1) Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar(2) Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig

ZusammenfassungUltraschalluntersuchungen sind ein wesentlicher Baustein der bildgebendenmedizinischen Diagnostik und wurden zum festen Bestandteil der dermatolo-gischen Facharztausbildung in Deutschland. Ultraschall ist ein vielseitiges,schmerzloses und risikoarmes, mobil einsetzbares und beliebig wiederholba-res, nicht invasives Verfahren, das unmittelbare (real-time) Bildinformationenvon benignen und malignen Erkrankungen der Haut und Prozessen in der Sub-kutis liefert. Die hochfrequente Sonographie mit 20 MHz-Scannern ist etabliertfür die Haut- und Tumordickenmessung und zur Beurteilung von inflammatori-schen Hauterkrankungen. Die mittelfrequente Sonographie mit Sonden von7,5–15 MHz hat einen festen Stellenwert in der dermatologischen Onkologiegewonnen, speziell beim präoperativen Staging und in der Nachsorge von Me-lanompatienten. Die Interpretation sonographischer Bildinformationen, wiez.B. läsionale Randstrukturen, Echogenität, Ultraschallartefakte und Vaskularisa-tion im Farbduplex erfordern eine strukturierte Ausbildung und intensives Trai-ning.Die Vielfalt diagnostischer Informationen bei onkologischen Fragestellungenunterstreicht die Position der Sonographie als essenzieller Funktionsbereich inzertifizierten Hauttumorzentren.

SummaryUltrasonography is an essential tool for most medical specialties; training in itsuse is required for dermatology residency programs in Germany. Ultrasonogra-phy is a versatile, painless, low-risk, non-invasive procedure which can be doneanywhere and easily repeated; it provides real-time visual information aboutbenign and malignant processes in the skin and subcutis. High-frequency so-nography with 20 MHz scanners is well-established for measuring the thicknessof the skin or its tumors and assessing inflammatory skin disorders. Mid-fre-quency sonography with 7.5-15 MHz sounds is widely used in dermatologic on-cology, both for pre-operative staging and follow-up of melanoma patients.The interpretation of sonographic images such as borders of lesions,echogenicity,artifacts and vascular patterns with duplex color sonography requires structu-red education and intensive training. The wide variety of diagnostic informa-tion provided by sonography underlines its essential position in certified skincancer centers.

EinleitungSeit der Einführung des Ultraschalls in die medizinische Diagnostik vor ca. 50 Jahrenhat sich die Methode zum am häufigsten genutzten bildgebenden Verfahren in der

Facharztwissen

RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

Leipzig

Keywords• ultrasound• lymph node• tumor thickness• subcutaneous tumor• metastasis• color Doppler

Schlüsselwörter• Ultraschall• Lymphknoten• Hauttumordicke • Subkutaner Tumor• Metastase• Farbduplex

Medizin entwickelt. Entscheidend hierfür waren und sind die Vielseitigkeit, die beliebigeWiederholbarkeit bei hoher diagnostischer Aussagekraft und die Gefahrlosigkeit fürden Patienten. In der Dermatologie hat die hochfrequente Sonographie (20 MHz) unddie mittelfrequente Sonographie (7,5–15 MHz) einen festen Stellenwert in der Diagnos-tik von benignen und malignen Erkrankungen der Haut und Prozessen in der Subkutisgewonnen. Nicht zuletzt aufgrund der aktuellen Empfehlungen für die Ausbreitungs-diagnostik und die Nachsorge bei malignen Melanomen der Haut in den interdiszi-plinären deutschen Leitlinien gehören theoretische und praktische Ausbildung in derSonographie zum festen Bestandteil der dermatologischen Facharztausbildung. Die Ul-traschalldiagnostik wird ein essenzieller Funktionsbereich von zertifizierten Hauttu-morzentren sein.

Historische EntwicklungSonographische Untersuchungen zur Hautdickenmessung wurden bereits 1979 vonAlexander und Miller mit A-Mode-Geräten durchgeführt. Grundlegende Arbeitenzur B-Bild-Sonographie der Haut mit 20-Megahertz (MHz)-Prototypen folgten inder nächsten Dekade in Europa und Japan. Zwei 20-MHz-Geräte konnten sich imklinischen Einsatz etablieren: Dermascan C und DUB 20. Die Geräte verfügen überA-, B- und C-Scan, optional 3D-Rekonstruktion und weitere Sonden mit 30 MHzund 50 MHz. Nachfolgend wurden Transducer mit Schallfrequenzen von 100 MHz und 150 MHzentwickelt, die den feinstrukturellen Aufbau der Epidermis darstellen konnten undderen klinischer Nutzen derzeit evaluiert wird [1].Für die B-Bild-Sonographie der Subkutis und der subkutanen Lymphknoten imEchtzeitverfahren wurden zunächst elektronisch fokussierbare Schallköpfe mit Fre-quenzen von 5–7,5 MHz eingesetzt. Mit der Entwicklung höher auflösender Sondenund Multifrequenz-Transducer kommen jetzt zunehmend Sonden bis 15 MHz zumEinsatz [1, 2].Diese Ultraschall-Applikationen im B-Mode wurden schließlich 1993 gemeinsam alsAnwendungsbereich Sonographie der Haut, Subcutis inclusive subkutaner Lymphknotenin die „Ultraschall-Vereinbarung“ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (aktuelleFassung von 2003 unter www.kbv.de) und in die Weiterbildungsordnung der Bundes-ärztekammer für die Dermatologie aufgenommen.In den letzten zehn Jahren wurde die Sonographie als sehr sensitives diagnostischesVerfahren in der Dermato-Onkologie etabliert [1–6]. Weitere Einsatzgebiete sind dieAndrologie, ästhetische Dermatologie, dermatologische Angiologie und Phlebologie,die jedoch nicht Gegenstand dieses Beitrages sind [1, 2, 5, 7].

Physikalische Grundlagen und UltraschallphänomeneUltraschall ist Schall mit Frequenzen ab 20 Kilohertz bis zu 1 Gigahertz. In der Der-matologie werden Frequenzen zwischen 5 und 20 MHz zur klinischen Routinedia-gnostik verwendet.

Erzeugung und Ausbreitung von UltraschallwellenDie Erzeugung von Ultraschallwellen basiert auf dem piezoelektrischen Effekt. DieAusbreitung dieser Longitudinalwellen in einem Medium wie Luft, Wasser, Weich-teil- oder Knochengewebe ist abhängig von dessen Dichte und Elastizität (akustischeImpedanz). Für die Schnittbilddiagnostik wird das Echo-Impuls-Verfahren einge-setzt. Die Schallwellen werden während ihrer Ausbreitung im Medium an Grenz-flächen von Geweben mit unterschiedlichem akustischen Schwingungsverhalten, soz. B. an der Dermis, innerhalb der Subcutis, an den Muskelfaszien oder am Knochen,reflektiert. Die rückgestrahlten Schallsignale werden detektiert und im A-Mode (Am-plituden-Mode) als lineare Kurve entsprechend der Intensität des reflektierten Signalsdargestellt [5]. Moderne Ultraschallsysteme arbeiten mit Sonden, in denen 64, 128oder 256 Piezoelemente angeordnet sind, die elektronisch angesteuert phasenversetztSchallimpulse aussenden und die reflektierten Signale empfangen. Dabei werden dieAmplituden der Signale jeder einzelnen Schalllinie in Helligkeits- bzw. Grauwerte ko-diert und zum B-Bild komponiert (Brightness-Mode). Diese Technologie ermöglichteine zweidimensionale Real-Time-Darstellung des untersuchten Gewebes (Abbil-dung 1).

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Die Ultraschall-Applikationen im B-Mode wurden als Anwendungsbe-reich Sonographie der Haut, Subcutisinclusive subkutaner Lymphknoten indie „Ultraschall-Vereinbarung“ derKBV und in die Weiterbildungsord-nung der BÄK aufgenommen.

Die Schallgeschwindigkeit (c) ergibt sich aus dem Produkt von Wellenlänge (�) undFrequenz (f ): c = � x f (Weg-Zeit-Gesetz). Die mittlere Schallausbreitungsgeschwin-digkeit beträgt im Weichteilgewebe des Menschen 1.540 m/s.

Schallfeld und AuflösungsvermögenNach dem Huygensschen Prinzip breiten sich die Schallwellen keulenförmig im Ge-webe aus: konvergierend im Nahfeld, maximal gebündelt in der Fokuszone und di-vergierend im Fernfeld (Abbildung 2). Entscheidend für die Qualität des Ultraschall-bildes ist das Auflösungsvermögen, d. h. die kleinstmögliche Differenzierung vonbenachbarten Gewebestrukturen. Man unterscheidet das axiale (in Richtung derSchallausbreitung) und das laterale (senkrecht zur Schallausbreitung) Auflösungsver-mögen. Die Auflösung wird in axialer Richtung durch die Länge des Schallimpulsesund die Geschwindigkeit der Ultraschallwellen, in lateraler Richtung durch dieschallkopfabhängige Geometrie des Schallfeldes und die Mittenfrequenz der Sondebestimmt. Das theoretisch kleinstmöglich darstellbare Objekt muss größer als die halbeWellenlänge der verwendeten Schallfrequenz sein. In der Focusebene ist die Auflösung amhöchsten. Deshalb ist die kontinuierliche Anpassung der Focusebene während einer Un-tersuchung essenziell für eine präzise Darstellung interessanter Strukturen im Gewebe [5].

Schallverhalten an GrenzflächenDie initial gerichtet ausgesendeten Schallimpulse werden an den Grenzflächen imGewebe gemäß wellenoptischen Gesetzmäßigkeiten abgelenkt, weitergeleitet, in an-dere Energieformen transformiert oder zum Schallkopf zurückgesendet. Hierbei istder Widerstand (Impedanz) des Gewebes wichtig. Bei großem Impedanzunterschiedwird der größte Teil der Schallenergie an den Grenzflächen im Gewebe winkelabhän-

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Abbildung 1: Schema des Echo-Impuls-Verfahrens. Die Ultraschallimpulse werden vom Schallkopfausgesendet, nach Reflexion im Gewebe wieder empfangen und entsprechend der Laufzeit und Stärkeder Signale im Brightness-Mode (B-Mode) auf einem Monitor abgebildet.

Abbildung 2: Schallausbreitung und Auflösung: das Schallfeld besteht aus einem gebündelten Nah-feld und einem keulenförmigen Fernfeld. Im Fokus ist die laterale Auflösung optimal. Darstellung ei-nes kreisförmigen Objekts in Abhängigkeit von der Lage im Strahlenfeld.

Man unterscheidet das axiale und daslaterale Auflösungsvermögen.

Die mittlere Schallausbreitungsge-schwindigkeit beträgt im Weichteil-gewebe des Menschen 1.540 m/s.

Die Ausbreitung des Ultraschalls imGewebe unterliegt den Gesetzen deroptischen Physik.

Impedanz

gig abgelenkt (Ablenkung zur Sonde zurück = Reflexion; ungerichtete Ablenkung =Streuung). Bei geringem Impedanzunterschied werden die Schallwellen mehrheitlichtiefer in das Gewebe weitergeleitet (Transmission). Für die Reflexion unter senkrech-tem Schalleinfall an glatten Flächen gilt: je größer der Impedanzunterschied, destogrößer die Reflexion. Um die Reflexion an der Hautoberfläche zu minimieren wirdein wässriges Gel als Ankopplungsmedium verwendet. An rauen Grenzflächen wer-den die Schallwellen nicht mehr gerichtet, sondern ungerichtet reflektiert. Es kommtzur diffusen Streuung. Aus dem Weg-Zeit-Gesetz ergibt sich, dass die Laufzeit der empfangenen Signale derEntfernung der reflektierenden Struktur proportional ist und somit eine Distanzmes-sung im Real-time-Bild erfolgen kann.

Wirkung des Ultraschalls im GewebeDie wellenförmige Schallausbreitung kann dazu führen, dass sich mehrere Schallwel-len mit gleicher oder entgegen gesetzter Phase (Kompressions- und Dekompressions-phase) überlagern und so verstärken oder abschwächen. Beide Phänomene heißen In-terferenz, ihre räumliche Verteilung ist das Interferenzmuster. Die Absorption vonSchallwellen im Gewebe erfolgt aufgrund von Streuung, innerer Reibung, Kompres-sion sowie Molekülanregung. Die Schallenergie wird dabei in Wärme umgeformt.Die Absorption führt zu einer frequenzabhängigen begrenzten Reichweite der Schall-wellen. Die Schwächung steigt exponenziell mit dem Abstand vom Transducer. Si-gnale aus größerer Tiefe mit längerer (Rück-)Laufzeit werden deshalb elektronisch ver-stärkt (Time-Gain-Kompensation), um gleichmäßig intensive Signale zu erhalten.Die im Ultraschallwandler erzeugten wellenförmigen Druckänderungen bedingen,dass in der Unterdruckphase einer Schallwelle im Gewebe Hohlräume bzw. Gasbläs-chen entstehen (Kavitation), die in der Druckphase kollabieren und eine Gewebe-schädigung verursachen könnten. Weil jedoch bei den diagnostisch verwendeten Fre-quenzen (B-Bild-Sonographie) die Schalldrucke sehr klein sind, ist eineGewebeschädigung durch Kavitation praktisch auszuschließen. Die Menge der durchUltraschall im Gewebe erzeugten Wärme ist abhängig von der absorbierten Schallin-tensität und der Impulsfrequenz (Energieerhaltungssatz).

UltraschallartefakteBei der Bilderzeugung mittels Ultraschall kann es zu Bildfehlern (Artefakten) kom-men. Die aufgezeichneten Signale entsprechen keiner anatomischen Struktur, werdenjedoch durch reale Strukturen hervorgerufen und können deshalb häufig wichtige In-formationen über Gewebestrukturen vermitteln. Ein häufiges Artefakt ist die dorsale Schallauslöschung (Schallschatten) hinter starkreflektierenden Objekten oder Strukturen mit einer großen Impedanz. Oberflächlichan der Haut sind dies typischerweise Hyperkeratosen und Krusten. Im Gewebe kön-nen dies kalkhaltige Strukturen (z. B. Gefäßplaques, Calcinosis cutis, Gallensteine)oder Luft- bzw. Gaseinschlüsse (z. B. bei Gasbrand) sein. Dagegen kann es hinter ho-mogen aufgebauten Strukturen wie z. B. Zysten oder Metastasen, in denen die Schall-wellen weniger stark gedämpft werden als im umliegenden heterogenen Gewebe, zuintensiveren Echosignalen, zur relativen dorsalen Schallverstärkung, kommen (Abbil-dung 3). Am Rand einer Zyste entstehen Interferenzen, es kommt zu Streuung undBrechung der Wellen und konsekutiv zu einem Energieverlust und der Darstellungeines Zystenrandschattens (Abbildung 3). Bei kreisförmigen Objekten können dieRandstrahlen auch weggespiegelt werden (Abtropfphänomen, lateral shadowing).Wiederholungsechos (Reverberationen) treten auf, wenn hintereinander mehrereGrenzflächen mit einem hohen Impedanzsprung liegen [5].

DarstellungsverfahrenDie unterschiedliche Auswertung und Darstellung der erzeugten und wieder detek-tierten Messergebnisse der reflektierten Schallwellen nennt man Mode.

A-ModeA steht für Amplitudenmodulation, das von der Sonde empfangene Echosignal einerUltraschalllinie wird in einem Diagramm dargestellt. Der A-Mode hat heute fastkeine Bedeutung mehr als alleiniges Verfahren.

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Bildartefakte dienen der Interpreta-tion von Gewebestrukturen.dorsale Schallauslöschung

dorsale Schallverstärkung

Zystenrandschatten

Wiederholungsechos

Amplitudenmodulation

ReflexionStreuungTransmission

InterferenzAbsorptionAbsorption

Kavitation

Wärme

Die Absorption führt zu einer fre-quenzabhängigen begrenzten Reich-weite der Schallwellen.

B-ModeB steht für Brightness- oder Helligkeits-Mode, die Echointensität wird in Grauwer-ten angegeben. Schwache Signale von Strukturen geringer Echogenität werden dun-kel, Signale von Strukturen hoher Echogenität hell dargestellt.

Doppler-VerfahrenDer Doppler-Effekt tritt auf, wenn sich Sender und Empfänger einer Welle relativ zu-einander bewegen. Das Signal ist hierbei um eine bestimmte Frequenz verschoben(Dopplerfrequenz). Der ruhende Schallkopf sendet mit einer Frequenz f . Der sichmit der Flussgeschwindigkeit v bewegende Erythrozyt streut den Schall und reflek-tiert die Schallwelle (�f 1), welche im Schallkopf als Empfänger jetzt ebenfalls ver-schoben detektiert wird. Der Doppler-Effekt tritt damit zweimal auf und kanngemäß �f = 2·f ·(v/c)·cos� (mit � : Winkel zwischen Teilchenbahn und Schallstrahl, c:Schallgeschwindigkeit) berechnet werden. Die Frequenzverschiebung ist umsogrößer, je größer die Sendefrequenz f ist. Im Bereich von 2 bis 8 MHz und Flussge-schwindigkeiten von wenigen mm/s bis zu 2 m/s ist �f etwa 50 Hz bis 15 kHz, liegtalso im hörbaren Bereich.Man unterscheidet eindimensionale (pulse wave (pw)-Doppler und continuous wave(cw)-Doppler) von zweidimensionalen, farbkodierten Verfahren (Farbdoppler). DieKombination von B-Bild und Doppler nennt man Duplex-Verfahren, die Hinzu-nahme einer Farbkodierung entsprechend Farbduplex-Verfahren.

cw-DopplerDer continuous wave-Doppler sendet und empfängt kontinuierlich mit mindestenszwei Kristallen, von denen einer als Sender, der andere als Empfänger dient. Der Vor-teil liegt in der Möglichkeit auch sehr große Frequenzverschiebungen noch sicher de-tektieren zu können, allerdings auf Kosten einer fehlenden Tiefenselektivität.

pw-DopplerDer pulse wave-Doppler sendet und empfängt seine Impulse abwechselnd (gepulst)mit einem Ultraschallelement und kann daher aus der Latenz die Tiefe bestimmen.Dies ist Voraussetzung für die Entstehung eines zweidimensionalen Bildes. Die Im-pulsfolgefrequenz (Pulsrepetitionsfrequenz, PRF) ist mit bis zu 30 kHz viel höher als

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Abbildung 3: Epidermalzyste: eine ca. 20x25x18 mm große scharf begrenzte und nahezu homogenechoarme oberflächlich gelegene Raumforderung mit deutlicher dorsaler Schallverstärkung und beid-seitigem Zystenrandschatten. Klinischer Befund; Histologie: (HE-Färbung) zystischer Hohlraum mitEpithel, deutlichem Stratum granulosum und Orthokeratose.

Brightness- oder Helligkeits-Mode

Doppler-Effekt

Farbduplex-Verfahren

beim cw-Doppler. Dementsprechend kann bei einem kleineren Bildausschnitt (engl.:gate) schneller ein neues Bild generiert werden und die zeitliche Auflösung steigt.

DuplexsonographieHier wird die Darstellung im B-Bild mit dem pw-Doppler gekoppelt. Die Doppler-signale werden abhängig von der Strömungsrichtung farbkodiert.

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)Bei der FKDS werden für ein bestimmtes gate im B-Bild die örtliche Dopplerge-schwindigkeit und die Schwankungsbreite (Turbulenz) bestimmt. Das Ergebnis wirdfarbüberlagert dargestellt i.d.R. Strömungen auf den Schallkopf zu = rot; Strömungenvom Schallkopf weg = blau; Geschwindigkeit 0 = schwarz; Turbulenzen = grün. DieFlussgeschwindigkeit ist proportional zur Farbhelligkeit: je schneller, desto heller. Esbesteht eine erhebliche Winkelabhängigkeit. Überschreitet die gemessene Frequenz-verschiebung die Hälfte der Pulsrepetitionsfrequenz (sog. Nyquist-Grenze beiPRF/2), so kommt es zum sogenannten „Aliasing“-Effekt, der zu einem Farbum-schlag im Zentrum des Gefäßes über die hellen Farben des Spektrums führt [5, 7].

Neuere technische EntwicklungenTissue harmonic imaging (THI)Diese Technik nutzt im B-Bild zusätzlich die harmonischen Schwingungen derSchallwellen (Grundtöne mit einer vielfachen Frequenz der ursprünglichen Sendefre-quenz), es resultieren eine deutliche Erhöhung von Kontrast und Auflösung in der Tiefe.

Power-DopplerBei diesem amplitudenkodierten Dopplerverfahren wird die Intensität der reflektier-ten Signale unabhängig von der Blutflussrichtung dargestellt. Der sogenannte Angio-Mode erfasst die Menge der bewegten Teilchen und erlaubt die Detektion von sehrlangsamen Flussgeschwindigkeiten winkelunabhängig in kleinsten Gefäßen.

SignalverstärkerKontrastverstärkte Ultraschalldiagnostik beruht auf der Einbringung feinster Gasbläs-chen in den Blutkreislauf, an denen es unter Beschallung zu deutlichen Impendanz-sprüngen kommt und so die Doppler-Signale um ein Vielfaches verstärkt werden.Über die verbesserte Visualisierung kleinster Blutgefäße/Gefäßmuster in Parenchym-geweben von z. B. Leber und Lymphknoten kann die Differenzierung zwischen be-nignen Läsionen und Metastasen gegenüber der konventionellen FKDS gesteigertwerden. Kontrastverstärker der ersten Generation (z. B. Levovist®) führen nur kurz-fristig, unter Einwirkung hoher Schallenergie, zum Signalanstieg durch Zerplatzender Mikrobläschen. Präparate der zweiten Generation (z. B. Sonovue®) enthalten mitPhospholipiden stabilisierte Gasbläschen, die bei niedrigerem Schalldruck und unterNutzung des „Harmonic Imaging“ eine detaillierte Durchblutungsanalyse über meh-rere Minuten ermöglichen und eine charakteristische Kontrastaussparung im Bereichvon Metastasen zeigen [5, 7, 8].

Panoramabildverfahren (SieScape)Neuere Bildprozessoren ermöglichen die Darstellung von Ultraschallbildern imLängsschnitt, auf denen Bildsequenzen mittels langsamer Bewegung des Schallkopfeskontinuierlich über eine Distanz bis zu 45 cm abgebildet werden. In der Kombina-tion mit dem Power-Doppler können Blutgefäße langstreckig im anatomischen Kon-text visualisiert werden.

Indikationen für Ultraschalluntersuchungen in der DermatologieDie Hochfrequenzsonographie mit dem mechanischen 20-MHz-Scanner wird fürdie oberflächennahe Untersuchung der Haut bei entzündlichen Dermatosen (Sklero-dermie, Psoriasis), für die Hautdicken- und Hautdichtemessung nach Augmentationund Skinresurfacing sowie für die präoperative Tumordickenmessung eingesetzt. DieAbbildungstiefe ist bei ca. 1,5 cm limitiert [1, 9].Die mittelfrequente Sonographie mit Sonden im Bereich von 7,5–15 MHz bietet dieMöglichkeit der Abklärung von kutanen und subkutanen Raumforderungen, die in

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der Hochfrequenzsonographie nicht darstellbar sind. Bei Frequenzen um 7,5 MHzbesteht eine gut beurteilbare Eindringtiefe von ca. 6 cm.Indikationen zur Sonographie in der dermatologischen Onkologie sind [10–15]:• Basisdiagnostik von potenziell metastasierenden Hautumoren (optimal vor der

Entfernung des Primärtumors)• Tumornachsorge• Therapiekontrolle• Alle unklaren Weichteilschwellungen• Suspekte Palpationsbefunde• Sonographisch gestützte Intervention: gezielte perkutane Punktion von Lymph-

knoten (z. B. für Zytologie, PCR) oder sonographisch navigierte Chirurgie

Dokumentation von UltraschallbefundenEs werden morphologische Parameter wie Lage, Größe, Begrenzung, Echogenitätund Echostruktur eines Gewebes sowie die Lagebeziehungen zu anatomischen Struk-turen im B-Bild dokumentiert. Das Reflexionsverhalten, erkennbare Artefakte unddie Beurteilung des Blutflusses sind zu beschreiben. Diagnostische Zusatzinformatio-nen, speziell die Darstellung des Vaskularisationsmusters in Lymphknoten und sub-kutanen Tumoren sind festzuhalten (Abbildung 4). Das Untersuchungsdokumententhält eine Beschreibung, eine Beurteilung und eine exemplarische Bilddokumenta-tion pathologischer Befunde (Tabelle 1). Die Bild- und Befundarchivierung erfolgtzunehmend digitalisiert.

20-MHz-Sonographie der Haut und SubkutisDie hochfrequente 20-MHz-Sonographie ermöglicht die zuverlässige Darstellungkutaner und oberflächlicher subkutaner Strukturen. Bei einer axialen Auflösung vonetwa 80 µm und einer lateralen Auflösung von 200 µm können Strukturen bis zu ei-ner Tiefe von maximal 1 cm abgebildet werden. Die Sonogramme sind mit einerFalschfarbenkodierung belegt, um feinere Gewebestrukturen visuell besser auflösenzu können (Farbskalenwert von 0–255). Echoreiche Areale haben hohe, echoarmeAreale niedrige Werte.Die Beurteilung der Hautsonogramme erfolgt von der Oberfläche zur Tiefe. Es wer-den echoreiche und echoarme Strukturen unterschieden: Echoarm sind Strukturen,die weniger Echos als das koriale Bindegewebe aufweisen; echoreich sind Strukturen,deren Echogenität stärker als die des korialen Bindegewebes ist. Das epidermale Ein-gangsecho wird nach seiner Echogenität, seiner Breite und seiner Homogenität ana-lysiert (Abbildung 5a). Danach werden Korium und Subkutis sowie pathologischeStrukturen beurteilt. Bei Hauttumoren werden die Form, die Begrenzung und dasdorsale Schallverhalten dokumentiert. Die vertikale Tumordicke wird in Millimetern

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Sonographische Bewertungskriterien für die

Lymphknotendiagnostik

B-Bild

• Anzahl und Verteilung • Größe, Solbiati-Index • Form • Oberflächenbegrenzung (Kontur) • Abgrenzung zum umgebenden Gewebe • Echogenität • Binnenstruktur • Artefakte

FKDS und Power-Mode

• Vaskularisation (Intensität, Muster)

• Vaskularisationsparameter (FKDS): • Pulsatilitäts-Index • Resistance-Index

Abbildung 4: Sonographische Bewertungskrite-rien für die Lymphknotendiagnostik.

Tabelle 1: Untersuchung der subkutanen Lymphknoten im B-Mode-Verfahren.

Untersuchung der subkutanen Lymphknoten (B-Mode-Verfahren)

• Fokussierbare Sonde mit einer Frequenz von 5–15 MHz, planer oder kleiner curved Array

• Beurteilung der Anzahl, Form und Größe darstellbarer Lymphknoten un-ter Berücksichtigung regionärer Besonderheiten

• Beschreibung der Morphologie/Echomuster der Lymphknoten

• Vermessung eines repräsentativen oder eines auffälligen (suspekten/patho-logischen) Lymphknotens in zwei Ebenen

• Beschreibung der topographischen Lagebeziehung

• Bei suspekten Lymphknoten ggf. Zuschaltung des Farbduplex-Modus undqualitative Beschreibung des Vaskularisationsmusters: Branching, Gefäßabbrüche, asymmetrisches Gefäßmuster in der Peripherie echoarmerBezirke (Angioneogenese im Tumor), chaotisches Muster

• Umschriebene Herdbefunde in der Subcutis: Größe, Echomuster, Arte-fakte, Lagebeziehung

Echoarm sind Strukturen, die wenigerEchos als das koriale Bindegewebeaufweisen; echoreich sind Strukturen,deren Echogenität stärker als die deskorialen Bindegewebes ist.

in Relation zur Dicke des Koriums angegeben. Nach allgemeiner Konvention wirddas Eingangsecho generell nicht oder nur zur Hälfte gemessen.Typische Einsatzbereiche sind die Hautdickenmessung bei inflammatorischen und fi-brosierenden Erkrankungen wie der zirkumskripten Sklerodermie, der progressivensystemischen Sklerodermie, der chronisch sklerodermiformen Graft-versus-Host-Re-aktion, der Psoriasis vulgaris oder dem Lichen ruber. Hier kann der Einsatz der 20-MHz-Sonographie helfen z. B. im Rahmen von wissenschaftlichen Fragestellungenein Therapieansprechen zu objektivieren. Ebenso kann ein Einsatz bei kosmetisch-ästhetischen Fragestellungen, z. B. bei der Bewertung einer aktinischen Hautschädi-gung, beim Aufspüren von Implantaten und zur Therapiekontrolle bei Keloiden undHämangiomen erfolgen [1, 2, 9, 16]. Bei der Untersuchung von Hauttumoren, spe-ziell beim malignen Melanom, stellt die präoperative, sonographisch bestimmte Tu-mordicke einen wichtigen Parameter zur Entscheidung über das operative Vorgehendar [13]. Auch wenn für dünnere Tumoren eine Messungenauigkeit im Vergleich zurHistologie gezeigt werden konnte, so ist die Differenzierung zwischen dickeren (> 1mm) und dünneren Melanomen wichtig für die Festlegung des Sicherheitsabstandesbei der Exzision des Primärtumors und für die Indikation zur Sentinellymphknoten-biopsie bei einzeitigem operativen Vorgehen.Da eine sichere Unterscheidung von gutartigen melanozytären Naevi, Basalzellkarzi-nomen und malignen Melanomen sonographisch nicht möglich ist, ist der Einsatzder 20-MHz-Sonographie zwar limitiert, liefert dennoch unterstützende Informatio-nen in Kombination mit Dermatoskopie und diagnostischer Biopsie [17].Die 20-MHz-Sonographie hat sich zur Hautdicken- und Hautdichtemessung bei sklerosierenden Erkrankungen bewährt. So zeigt der sonographische Befund der Sklerodermie im entzündlichen Stadium ein verbreitertes und echovermindertes Korium. Im sklerotischen Stadium sieht man ein sehr echoreiches und verbreitertesKorium (Abbildung 5b). Die aktinische Elastose stellt sich als echoarmes Band imoberen Korium dar. Die Dicke dieses Bandes erlaubt Rückschlüsse auf das Ausmaßder aktinischen Schädigung. Ferner findet man ein echoarmes Band im oberen Korium bei Ekzemen, Psoriasis vulgaris und Lichen ruber (Abbildung 5c). FrischeNarben stellen sich in der 20-MHz-Sonographie als echoarme Strukturen dar. Imweiteren Heilungsverlauf nehmen sie an Echogenität zu.

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Abbildung 5: 20 MHz-Sonogramme: a: normale Haut mit starkem Eingangsecho, darunter das dif-fus echoreiche Korium, an das sich teilweise unscharf begrenzt die echoarme Subkutis anschließt undin der Tiefe ein unscharfes breites echoreiches Band im Bereich der Muskelfazie; b: Haut bei progres-siver systemischer Sklerodermie im entzündlichen Stadium mit homogen echoreichem Eingangsecho,darunter ein breites homogen echoarmes Band im Korium, darunter die echoarme Subkutis; c: Bild ei-nes Lichen ruber planus mit breitem echoreichem Eingangsecho und verbreitertem, stark echogemin-dertem Korium.

Die präoperative sonometrische Tu-mordicke beim Melanom ist ein wich-tiger Orientierungsparameter für denSicherheitsabstand der Exzision unddie Indikation zur Sentinellymphkno-tenbiopsie.

Hautdickenmessung

Tumordicke

Hautdichtemessung bei sklerosieren-den Erkrankungen

Sonographie der Lymphknoten und subkutaner StrukturenDie B-Bild-Sonographie ist in der Dermatoonkologie für das nodale Staging bei allenpotenziell lymphogen metastasierenden Hauttumoren [9, 11, 15] etabliert: präopera-tiv in Kombination mit der Tumordickenmessung [1] für die Indikation zur Schild-wächterlymphknotenbiospie [14], in der Nachsorge und zum Therapiemonitoring[9, 11, 15]. Ultraschallgestützte Interventionen wie z. B. die entlastende Punktion ei-nes postoperativen Seroms oder die diagnostische Feinnadelpunktion für zytologischeAnalysen [18] sind weitere Einsatzbereiche.Die Untersuchung erfolgt mit 7,5 bis 15 MHz und die subkutanen Strukturen wer-den standardisiert beurteilt (Abbildung 4). Native Lymphknoten zeigen eine demumgebenden Fettgewebe vergleichbare Echogenität und können deshalb nicht odernur sehr schwer abgegrenzt werden. Erst morphologische Veränderungen im Lymph-knotenkortex und -hilus (physiologisch z. B. bei der Infektionsabwehr) führen zurDetektierbarkeit im B-Bild. Bei ca. 95 % der gesunden Erwachsenen können zervikalkleine, bis 10 mm messende, flachovale Lymphknoten mit geringer Echogenität dar-gestellt werden. Axillär gelingt der Nachweis bei ca. 40 %, inguinal können nahezuimmer mehrere Lymphnoten zwischen 1,0 bis ca. 2,5 cm Längsdurchmesser gefun-den werden. Ruhende Lymphknoten zeigen eine typische ovale Architektur mit echo-genem Zentrum (Hilus), das von einem homogen schmalen (wenige Millimeter brei-ten) echogeminderten Randsaum (Cortex) umgeben ist (Abbildung 6). EntzündlicheAktivierung führt temporär zu einer Verbreiterung der Rindenzone und rundovalenFormänderung des Lymphknotens (Abbildung 7a, b). Die Ursachen sind vielfältig(Abbildung 8). Eine Infiltration von Tumorzellen bei früher intranodaler Metastasie-rung imponiert als asymmetrische echoarme Raumforderung/Verbreiterung in derRinde. Bei progredientem Wachstum wird die reguläre Lymphknotenarchitektur suk-zessive verdrängt und zerstört (Abbildung 7c, d). Kapselüberschreitendes Wachstumwird als unregelmäßige Begrenzung der kugelförmig echoarmen bis echofreien Tu-mormassen erkennbar.Das hohe Auflösungsvermögen moderner Ultraschallgeräte erlaubt die Früherken-nung metastatischer Raumforderungen bereits ab 2–3 mm Durchmesser. Dennochbleibt die Differenzierung vergrößerter Lymphknoten, kutaner und subkutaner Tu-moren im B-Bild vielfach unsicher, erfordert Verlaufskontrollen oder eine histologi-sche Klärung [6, 8, 10, 11, 19].

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Abbildung 6: Normalbefund eines inguinalen Lymphknotens: ovale Form (Solbiati-Index >> 2), gutabgrenzbare echoarme Parenchymzone um den vom linksseitigen Pol nach zentral ausgedehnten echo-genen Hilus, der in der FKDS ein zentrales Gefäß aufweist.

Tumorzellinfiltration zeigt sich als(asymmetrische) echoarme Raumfor-derung in der Rindenzone.

Das hohe Auflösungsvermögen mo-derner Ultraschallgeräte erlaubt dieFrüherkennung metastatischer Raum-forderungen bereits ab 2–3 mm Durch-messer.

Entzündliche Aktivierung führt tem-porär zu einer Verbreiterung der Rin-denzone und rundovalen Formände-rung des Lymphknotens

Subkutane Strukturen werden stan-dardisiert beurteilt

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Abbildung 7a: Morphologische Muster von ruhenden, reaktiven und neoplastisch infiltrierten Lymphknoten im Ultraschallbild (Darstellung in 2 vertikalen Ebenen).

Abbildung 7b: Morphologische Befunde von regulären rsp. suspekten Lymphknoten im Ultraschall-bild (B-Scan).

Abbildung 7c: Morphologische Vaskularisationsmuster von ruhenden, reaktiven und neoplastisch in-filtrierten Lymphknoten in der farbkodierten Duplex-Sonographie.

Die nodale Infiltration eines primär kutanen Lymphoms führt zu einer starken Ver-breiterung des Parenchyms und zu rundovalen Formänderungen des Lymphknotens.Der echoreiche Hilus kann darin als bizarre polyzyklische Konfiguration erscheinen(Abbildung 9).Bei hämatologischen Erkrankungen findet man oft Konglomerate auffälliger Lymph-knoten in mehreren Lymphknotenstationen: kugelförmig, echoarm, mit schwachen,zum Teil septierten Binnenreflexmustern, die durch dicht beieinander gelegene Lymphknoten „wie Steine in einer Mauer“ imponieren.

Farbkodierte Duplexsonographie der LymphknotenDie Beurteilung des Blutflusses mit der Farbkodierten Duplex-Sonographie (FKDS)[7], insbesondere die Darstellung des Vaskularisationsmusters in kleinsten Gefäßenvon Lymphknoten und subkutanen Tumoren kann wichtige diagnostische Zusatzin-formationen liefern. Die Blutflussgeschwindigkeit wird in einem Gefäß, z. B. zentral im Hilus, farbkodiertdargestellt (Color-Mode). Die am Lymphknotenhilus ein- und austretenden Blutge-fässe verzweigen sich baumartig in das Parenchym der Rindenzone. Bei akut entzünd-lich veränderten Lymphknoten ist dieses „zentrale“ Vaskularisationsmuster oft mitdeutlich gesteigerter Flussintensität erkennbar (Abbildung 6 und 9) [19]. Im Power-Mode werden speziell langsame Strömungen in kleinen Gefäßen und Kapillarstrom-gebieten erkennbar. Dazu ist eine Voreinstellung zur Detektion niedriger Flussge-schwindigkeiten (< 10 cm/s) (slow flow-Modus) sinnvoll.

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Abbildung 7d: Farbduplexsonographische Befunde von regulären rsp. suspekten Lymphknoten.

Die am Lymphknotenhilus ein- undaustretenden Blutgefässe verzweigensich baumartig in das Parenchym derRindenzone.

„zentrales“ Vaskularisationsmuster

Häufige Ursachen vergrößerter Lymphknoten

Entzündliche Reaktion

• Dermopathische Lymphknoten: z.B. Psoriasis, Atopische Dermatitis, Erysipel

• Tonsillitis • Impfreaktion • STD-Erkrankungen • Virale Infektionen • Tuberkulose • Toxoplasmose • Medikamentös induziert durch

Interferone oder Zytokine

Neoplastische Infiltrate

• Metastase eines malignen Melanoms, Plattenepitkelkarzinoms, Merkelzellkarzinoms

• Metastase anderer solider Tumore: z.B. Mamma-, Bronchial- oder Nierenzellkarzinom

• Nodale Infiltration primär kutaner oder systemischer Lymphome

Abbildung 8: Übersicht der häufigen entzündlich und neoplastisch bedingten Lymphknotenvergrößerungen.

Zytokininduzierte Angioneogenese führt bei Proliferation von in den Randsinus ein-geschwemmten Tumorzellen zur Kapillareinsprossung in das Tumorzellkonglomerat.Dieses „randbetonte“ asymmetrische Gefäßmuster an der Peripherie echoarmer Be-zirke ist insbesondere mittels Power-Mode bei kleinen (ab � 6 mm) bis mittelgroßenMelanommetastasen (bis ( ca. 2 cm) zu finden. Auch abrupte Gefäßabbrüche der re-gulären Hilusgefäße eines Lymphknotens sind suspekt. Größere Metastasen weisenhäufig ein diffuses/gemischtes oder chaotisches Vaskularisationsmuster auf. Avas-kuläre echoarme Raumforderungen können einer ausgedehnten Nekrosezone oderFibrosierungen entsprechen (Abbildung 10a, b).Satelliten- und Intransitmetastasen sind bis zu einem Durchmesser von 5–6 mmohne erkennbaren Blutfluss nur als solitäre, kugelige, echoarme oder aggregiert poly-zyklische Raumforderungen abzugrenzen. Die Auswertung der winkelunabhängigen Strömungsparameter (Pulsatilitätsindexund Resistanceindex) sind in der klinischen Routine bei der Vielzahl kleiner Tumor-gefäße sehr aufwendig, fraglich reproduzierbar und scheinen keine signifikante Dig-nitätsbeurteilung zu erlauben [20].

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Abbildung 9: Lymphknoteninfiltration eines Non Hodgkin-Lymphoms. Auf 34x23x48 mm vergrößerter axillärer Lymphknoten mit welliger Oberfläche,verbreitertem Parenchym und zentraler Hypervaskularisation (Solbiati-Index > 2).

Abbildung 10a: Befund einer inguinalen Lymphknotenmetastase: B-Bild (1): ovaler Lymphknotenvon 34x19x8 mm mit intranodaler kugeliger echoarmer Raumforderung von ca. 7x7 mm; unauffälli-ger Lymphknotenquerschnitt in einer anderen Ebene (2); der Power-Mode zeigt neben dem zentral ge-legenen Hilusgefäß eine randständige Vaskularisation der Metastase (3); dieses Schnittbild korrespon-diert zum Anschnitt des OP-Präparates (4).

„peripheres“ asymmetrisches Ge-fäßmuster

gemischtes oder chaotisches Vasku-larisationsmuster

Bei sehr kleinen Lymphknoten und unklarer Beurteilung in der FKDS kann der Ein-satz eines Ultraschallsignalverstärkers für den geübten Untersucher die Detektion ty-pischer Vaskularisationsmuster verbessern [8]. Die sonographischen Charakteristikavon Lymphknoten und Ursachen ihrer Veränderungen sind in den Abbildungen 8und 11 zusammengefasst. Bei onkologischen Fragestellungen werden abhängig von der Lokalisation des Primär-tumors die korrespondierende(n) Lymphknotenstation(en) untersucht (Tabelle 2).

Differenzialdiagnose subkutaner StrukturenDas Korium hat eine relativ homogene mittlere Dichte aufgrund seines Kollagen-reichtums. In der echogeminderten Subkutis werden die Fettgewebslobuli von feinenechoreicheren Bindegewebssepten umhüllt. Gefäßnervenstränge, Faszien/Sehnenund Muskulatur dienen der Orientierung im Ultraschallbild. Auffällige Strukturenwerden mit dem Transducer verfolgt und in mindestens zwei Ebenen dargestellt.

Beurteilung echoarmer StrukturenEchoarme Strukturen entstehen durch Verdrängung des kollagenen Bindegewebesdurch physiologische oder pathologische Prozesse. Die meisten benignen und malig-

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Abbildung 10b: Vergleichende Darstellung einer Lymphknotenmetastase in der farbkodierten Du-plex-Sonographie (links) und im Power Modus (rechts). Irreguläres und randbetontes Gefäßmuster inder echoarmen Raumforderung.

Sonographische Charakeristika von Lymphknoten

Physiologischer LK

schwach – gut abgrenzbar

länglich – oval Solbiati-Index > 2

meistens Hilusreflex und schmale echoarme Parenchymkontur

geringe Vaskularisation in FKDS

a

LK- Metastase

meist gut abgrenzbar

rundoval - kugelig, asymmetrisch echoarme Areale (Solbiati-Index < 1,5-2)

reduzierter oder verlagerter Hilusreflex

reguläre Kontur (Frühe Infiltration) bis buckelig kapselüberschreitendes Wachstum

schwache und/oder irreguläre Vaskularisation (FDKS); außerhalb echogener Zonen

b

Akut entzündlicher LK

meist gut abgrenzbar

längsoval - rundlich (Solbiati-Index > = 2, auch < 2 bei frischer, florider Entzündung)

zentraler Hilusreflex

verbreiterte echoarme Parenchymkontur („konzentrisch, bohnenförmig, kokardenförmig“)

Hypervaskularisation mit zentralem Hilusgefäß; im Bereich echogener Zonen; intranodaler RI oft < 0,8

c

Lymphom

meist gut abgrenzbar

kugelförmig-polygonale echoarme Nodi (Solbiati-Index < 2)

kein oder bizarrer zentraler Hilusreflex

verbreiterte echoarme Parenchymkontur; gruppierte Nodi gleich- förmiger Echogenität

geringe Vaskularisation in kleinen LK bis zu Hypervaskularisation in großen Lymphomen

d

Abbildung 11: Synopsis der Charakteristika von physiologischen und veränderten Lymphknoten.

Die meisten benignen und malignenHauttumoren werden aufgrund ihrerhomogen zellreichen Komposition imUltraschallbild als echoarme Raum-forderung abgebildet.

nen Hauttumoren werden aufgrund ihrer homogen zellreichen Komposition im Ul-traschallbild als echoarme Raumforderung abgebildet. Selbst bei tiefer Invasion mitÜberschreitung der Grenze zur Subkutis liefern höher auflösende Sonden eine gutetopographische Orientierung der Tumorgrenzen (Abbildung 12a–c) [2, 6]. Blutgefäße im Querschnitt lassen sich im B-Mode nur durch das bewegte Bild vonMetastasen unterscheiden. Nicht thrombosierte Venen sind durch den Druck derSchallkopfes komprimierbar (Sonopalpation), Arterien zeigen typische Pulsationen.Die farbkodierte Duplex-Sonographie kann unterstützend eingesetzt werden.Kutan-subkutane Hämangiome in der Proliferationsphase zeigen eine echoarme Bin-nenstruktur. Lipome erscheinen als ovale bis rundliche Raumforderungen mit relativhomogen verminderter Binnenechogenität, die von echoreichen Septen durchzogenein „wolkiges“ Bild ergeben kann. Fettlobuli sind besonders in der Axilla in unter-schiedlich starker Ausprägung darstellbar und können auch für erfahrene Untersu-cher schwierig zu beurteilen sein. Im Zweifelsfall sind Kontrolluntersuchungen nach4–6 Wochen indiziert.Zysten und postoperative Serome sind fast echofrei und zeigen eine ausgeprägte dor-sale Schallverstärkung. Frische Hämatome sind inhomogen echoarm und meist nurdiffus abgrenzbar. Mit zunehmender Resorption und Organisation steigt die Bin-nenechogenität. Epidermal- oder Follikelgangszysten können eine echogeminderteBinnenstruktur ebenso wie inhomogen echoreiche Areale und eine dorsale Schallver-stärkung aufweisen (Abbildung 3 und 13a). Lymphödeme imponieren als echoarmesbis echoreiches kommunizierendes Netz um die Fettgewebslobuli.

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Tabelle 2: Untersuchung der regionären Lymphknotenstationen in Abhängig-keit von der Lokalisation des Primärtumors.

Sitz des Primärtumors Sonographie der regionären Lymphknotenstationen

Kopf + Gesicht Halsweichteile + supraklavikulär beidseits

Stamm Axillen, infraklavikulär + Leisten beidseits

Arme oder Hand Jeweilige Axilla und infra- und supraklavikulär

Beine oder Fuß Ipsilaterale Leiste und Oberschenkel

Abbildung 12a: Benignes fibröses Histiozytom: ca. 10x9x10 mm großer exophytisch wachsenderund in der Dermis lokalisierter homogen echoarmer Tumor mit scharfer Begrenzug und geringer dor-saler Schallabschwächung; klinisches Bild des Tumors am rechten Unterschenkel; Histologie: (HE-Färbung) storiform aufgebauter fibrohistiozytärer Tumor aus Zellen mit spindelförmigen Zellkernen.

HämangiomeLipome

Zysten und postoperative Serome Hämatome

Lymphödem

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Abbildung 12b: Merkelzellkarzinom: an der rechten Wange ein ca. 24x27x20 mm großer exophytisch wachsender echoarmer Tumor mit unscharferRandbegrenzung und zapfenartigen Ausläufern in die Tiefe; klinisches Bild des beerenartigen erythematösen Tumors.

Abbildung 12c: Basalzellkarzinom: ein ca. 13x13x5 mm großer exophytisch wachsender und in derDermis lokalisierter homogen echoarmer Tumor mit scharfer Begrenzung; klinisches Bild des erythe-matösen Tumors am Capillitium; Histologie: (HE-Färbung) solides Basalzellkarzinom.

Abbildung 13a: Ultraschallbild eines Hidrozystoms in den Wangenweichteilen: scharf begrenzte, ho-mogen echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung. Keine Vaskularisation im Farbduplex(rechte Bildhälfte).

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Beurteilung echogener StrukturenKalzifikationen imponieren als echoreiche Strukturen und zeigen einen charakteristi-schen dorsalen Schallschatten. Der erhöhte Bindegewebsanteil in Lipofibromen undFibromen zeigt diese ovalen bis rundlichen Raumforderungen mit einer homogenvermehrten Binnenechogenität bei unterschiedlich guter Abgrenzung zum umliegen-den Subkutangewebe (Abbildung 13b). Diese Strukturen weisen keine oder allenfallseine minimale Vaskularisation auf. Bei rascher Größenzunahme und verstärkter Vas-kularisation sollte an ein Liposarkom gedacht werden. Hämangiome in der Regressi-ons- und Involutionsphase, bzw. nach erfolgreicher Laser- oder Kryotherapie zeigenvermehrt Binnenechos und eine reduzierte Vaskularisation. Abszesse weisen je nachAkuität der Entzündung ein heterogenes Muster ohne Binnenvaskularisation undmit dorsaler Schallverstärkung auf (Abbildung 13c). Fremdkörper (Metall, Holz,Glas) oder Implantate (Nahtmaterial, Katheter, Stents, sog. Filler) können material-

Abbildung 13b: Ultraschallbild eines Lipoms an der Hüfte: scharf begrenzte Raumforderung von18x7x12 mm in der Subkutis, heterogene Binnenechos, keine dorsale Schallverstärkung.

Abbildung 13c: Ultraschallbild eines Abszesses an der Hüfte: polyzyklische bizarre Raumforderung von40x20x23 mm in der Subkutis mit aufsteigendem Fistelgang (gelber Pfeil) zur Hautoberfläche; vorwie-gend echoarme Grenzzone mit plumpen echogenen Binnenstrukturen, geringe dorsale Schallverstärkung.

Kalzifikation

Fibrom

Hämangiom

Abszess

Fremdkörper

und strukturabhängig echoreich oder echoarm sein und imponieren oft durch bizarreGrenzflächen und Formen (Tabelle 3). Für die differenzialdiagnostische Interpretation dieser Sonogramme sind stets dieAnamnese und eventuell vorausgegangene Interventionen zu berücksichtigen.

Aussagekraft und Limitationen der Sonographie von Lymphknotenund SubkutisBei der Sentinellymphknotenbiopsie wird die präoperative Patientenselektion mit derSonographie verbessert. Im Falle des Verdachtes auf Filialisierung kann diese ggf.noch durch eine Feinnadelpunktionszytologie [18] geklärt werden bevor eine thera-peutische Lymphknotendissektion erwogen wird. In der Nachsorge gewährleistet die Sonographie für 25–30 % der Melanompatienteneine Früherkennung lymphogener Filialisierung im Vergleich zur alleinigen klinischenUntersuchung [11, 15, 20]. In Abhängigkeit von Anzahl und Größe der Metastasen re-sultiert daraus ein signifikanter Überlebensvorteil. Metastatische Kompression auf Leit-gefäße oder Tumoreinbruch in Gefäße können in der FDKS, in 3D- oder Panorama-Aufnahmen zuverlässig dargestellt und für die OP-Planung genutzt werden [8, 10].Eine Differenzierung zwischen entzündlich veränderten Lymphknoten und nodalerInfiltration durch Lymphomzellen ist morphologisch und anhand des in beiden Fällenzentral betonten Vaskularisationsmusters oft nicht möglich. Daher wird empfohlen, Lymphknotenschwellungen die über 6–8 Wochen persistieren histologisch zu verifizieren.Grundsätzlich sind die morphologischen Kriterien und die Vaskularisationsmusternicht tumorspezifisch [10, 19]. So können durch sonographische Befunde bisweilenMetastasen eines unbekannten Zweitmalignoms aufgedeckt werden. Postoperativ ist aufgrund des Umbaus im Narbengewebe bei erneutem lokalem Tu-morwachstum mit einer größeren Variabilität im Echomuster zu rechnen. Bei Adipo-sitas liegen die interessierenden Strukturen tiefer. Sondenfrequenz und Focus müssenadjustiert werden.

Standards und Qualitätsmanagement Die Ultraschalldiagnostik folgt einem standardisierten Algorithmus. Dazu zählen dieVorbereitung des Untersuchungsraums, die Lagerung des Patienten und der Untersu-chungsgang selbst. Der Untersucher orientiert sich an den regionären sonoanatomischenLeitstrukturen und nimmt eine standardisierte Bilddokumentation, Befundbeschrei-bung, Interpretation und Archivierung vor [5, 7]. Ein hilfreicher Bewertungsalgorithmusfür kutane und subkutane Strukturen sowie für Lymphknoten ist in der Abbildung 14dargestellt.Um eine kontinuierlich hohe Untersucher- und Untersuchungsqualität zu erreichenwird im Rahmen der dermatologischen Facharztweiterbildung der Nachweis von 200unter Anleitung durchgeführten B-Mode-Untersuchungen gefordert. Zusätzlichkann die Qualifikation durch zertifizierte Ausbildungskurse in der Dermatologie er-worben und vertieft werden. Das Kurssystem umfasst Grund-, Aufbau- und Ab-schlusskurs, die gemäß der Ultraschallvereinbarung der KBV (www.kbv.de) und denRichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)

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Tabelle 3: Orientierende Differenzierung subkutaner Strukturen nach ihrerEchogenität.

Echogene Strukturen Echoarme Strukturen Strukturen mit gemischter Echogenität

• Fibrom• Kalzifikation• Hämatom in

Organisation• Fremdkörper, z. B.

Stents

• Fettlobuli• Lipom• Gefässe• Serom• Zyste• Frische Narbe,

Hauttransplantat• Tumorinfiltration

• Lipofibrom• Epidermalzyste• Frisches Hämatom• Abszess• Ältere, organisierte

Narbe

Für die Interpretation müssen die Anam-nese und eventuell vorausgegangeneInterventionen berücksichtigt werden.

25–30% der lymphogenen Metasta-sen werden durch die Sonographieentdeckt.

Sonomorphologie und Vaskularisati-onsmuster maligner Raumforderun-gen sind nicht tumorspezifisch.

strukturiert sind. Informationen zu Kursen, Kongressen und die Leitlinie des Arbeitskrei-ses Hochfrequente Sonographie der DEGUM finden sich unter http://www.degum.de.

AusblickDer nichtinvasive, diagnostische Einsatz von Ultraschall in der Dermatologie wirdstetig zunehmen. Durch rechnergestützte 3D-Darstellung von malignen Prozessen inder Haut und Subkutis wird die Therapie- und OP-Planung erleichtert. Die Abbil-dung von Elastizitätseigenschaften im Gewebe mittels Elastographie wird möglicher-weise auch zur verbesserten Tumordiagnostik beitragen. Die Kombination von Ultra-schall mit anderen Verfahren wie der optischen Kohärenztomographie [21] und derkonfokalen Lasermikroskopie [22] wird die Bildgebung mit einer höheren Auflösungepidermaler Hautschichten ergänzen, um Entzündungs- und Heilungsprozesse derHaut zu beobachten und die In-vivo-Beurteilung von malignen Melanomen undepithelialen Tumoren zu verbessern. <<<

InteressenkonfliktKeiner.

KorrespondenzanschriftDr. D. Dill-MüllerKlinik für Dermatologie, Venerologie und AllergologieUniversitätsklinikum des SaarlandesKirrberger Straße 1D-66421 Homburg/SaarTel.: +49-68 41-16 2-38 03Fax: +49-68 41-16 2-15 51E-Mail: haddil@uniklinikum-saarland.de

Literatur1 Altmeyer P, El-Gammal S, Hoffmann K. Ultrasound in Dermatology. Springer, Hei-

delberg, 1992.2 Korting HC, Gottlöber P, Schmid-Wendtner M-H, Peter RU. Ultraschall in der Der-

matologie – Ein Atlas. Blackwell Verlag, Berlin, 1999: 37–99.3 Blum A, Dill-Müller D. Sonographie der Lymphknoten und Subkutis in der Derma-

tologie – Teil I. Hautarzt 1998; 49: 942–949.4 Blum A, Dill-Müller D. Sonographie der Lymphknoten und Subkutis in der Derma-

tologie – Teil II. Hautarzt 1999; 50: 62–72; quiz 73.

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Sonographischer Bewertungsalgorithmus

Indikationsstellung je nach Anamnese, Klinik (Lage innerhalb der Haut und Ausdehnung) und Leitlinien

Abwägung der adäquaten Ultraschallfrequenz

7,5-15 MHz B-Mode Sonographie

FDKS und Power-Mode

Erneuter Abgleich mit Anamnese und Klinik, Entscheidung zu weitergehender Diagnostik und Interventionen

Echogenität, Begrenzung, 2. Ebene, Solbiati-Index, Lage zu umgebendenStrukturen

Vaskularisation, Verteilung der Vaskularisation in Relation zum Echomuster, Verteilung langsamerFlüsse

20 MHz Sonographie

Eingangsecho, Echogenität sub- epidermal, Begrenzung, 2. Ebene

Topographisch-ana- tomischer Abgleich mit Voruntersuchungen

Entscheidung zu weiter- gehender Diagnostik undInterventionen

Abbildung 14: Schema des sonographischen Bewertungsalgorithmus.

5 Dietrich CF. Ultraschallkurs. 5. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2006: 1–38.6 Schmid-Wendtner M-H, Burgdorf W. Ultrasound scanning in dermatology. Arch Der-

matol 2005; 141: 217–224.7 Kubale R, Stiegler H. Farbkodierte Duplexsonographie. Interdisziplinärer vaskulärer

Ultraschall. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2002.8 Schmid-Wendtner M-H, Dill-Müller D, Baumert J, Wagner A, Eberle J, Tilgen W,

Plewig, G. Lymph node metastases in patients with cutaneous melanoma: improve-ments in diagnosis by signal-enhanced color Doppler sonography. Melanoma Res2004; 14: 269–276.

9 El-Gammal S, Altmeyer P, Auer T, Kaspar K, Hoffmann K, Paßmann C, Ermert H.Der Stellenwert der 20, 50 und 100 MHz Sonographie in der Dermatologie. Akt Der-matol 1995; 21: 11–21.

10 Blum A, Schmid-Wendtner MH, Mauss-Kiefer V, Eberle JY, Kuchelmeister C, Dill-Müller D. Ultrasound mapping of lymph node and subcutaneous metastases in pati-ents with cutaneous melanoma: results of a prospective multicenter study. Dermato-logy 2006; 212: 47–52.

11 Blum A, Schlagenhauff B, Stroebel W, Breuninger H, Rassner G, Garbe C. Ultrasoundexamination of regional lymph nodes significantly improves early detection of locore-gional metastases during the follow-up of patients with cutaneous melanoma. Cancer2000; 88: 2534–2539.

12 Garbe C, Paul A, Kohler-Spath H, Ellwanger U, Stroebel W, Schwarz M, Schlagen-hauff B, Meier F, Schittek B, Blaheta HJ, Blum A, Rassner G. Prospective evaluation ofa follow-up schedule in cutaneous melanoma patients: recommendations for an effec-tive follow-up strategy. J Clin Oncol 2003; 21: 520–529.

13 Serrone L, Solivetti FM, Thorel MF, Eibenschutz L, Donati P, Catricala C. High fre-quency ultrasound in the preoperative staging of primary melanoma: a statistical ana-lysis. Melanoma Res 2002; 12: 287–290.

14 Rossi CR, Mocellin S, Scagnet B, Foletto M, Vecchiato A, Pilati P, Tregnaghi A, Zava-gno G, Stramare R, Rubaltelli L, Montesco C, Borsato S, Rubello D, Lise M. The roleof preoperative ultrasound scan in detecting lymph node metastasis before sentinelnode biopsy in melanoma patients. J Surg Oncol 2003; 83: 80–84.

15 Voit C, Mayer T, Kron M, Schoengen A, Sterry W, Weber L, Proebstle TM. Efficacy ofultrasound B-scan compared with physical examination in follow-up of melanoma pa-tients. Cancer 2001; 91: 2409–2416.

16 Eisenbeiß C, Welzel J, Eichler W, Klotz K. Influence of body water distribution on skinthickness: measurements using high-frequency ultrasound. Br J Dermatol 2001; 144:947–951.

17 Pellacani G, Seidenari S. Preoperative melanoma thickness determination by 20-MHzsonography and digital videomicroscopy in combination. Arch Dermatol. 2003; 139:293–298.

18 Voit C, Mayer T, Proebstle TM, Weber L, Kron M, Krupienski M, Zeelen U, Sterry W,Schoengen A. Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology in the early detectionof melanoma metastases. Cancer 2000; 90: 186–193.

19 Stoeckelhuber BM, Wiesmann M, Berg SA, Tronnier M, Stoeckelhuber M, Krueger S,Gellissen J, Bergmann-Koester CU. Sonographische Diagnostik vergrößerter Lymph-knoten. Hautarzt 2006; 57: 610–617.

20 Moehrle M, Blum A, Rassner G, Juenger M. Lymph node metastases of cutaneous me-lanoma: diagnosis by B-scan and color Doppler sonography. J Am Acad Dermatol1999; 41: 703–709.

21 Gambichler T, Boms S, Stücker M, Moussa G, Kreuter A, Sand M, Sand D, AltmeyerP, Hoffmann K. Acute skin alterations following ultraviolet radiation investigated byoptical coherence tomography and histology. Arch Dermatol Res 2005; 297: 218–225.

22 Gerger A, Koller S, Kern T, Massone C, Steiger K, Richtig E, Kerl H, Smolle J. Diagno-stic applicability of in vivo confocal laser scanning microscopy in melanocytic skin tu-mors. J Invest Dermatol 2005; 124: 493–498.

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1. Wie stellen sich entzündlich akti-vierte Lymphknoten im B-Bild dar?a) kugelig und homogen echoreichb) längsoval und homogen echoarmc) überhaupt nicht d) echoarm im Zentrum und echor-

eich im verbreiterten Cortexe) echoreich im Zentrum und

echoarm im verbreiterten Cortex

2. Welche Veränderungen zeigenvollständig metastatisch infiltrierteLymphknoten im B-Bild?(1) kugelig (2) längsoval(3) keine(4) echoarm(5) echoreich in der Randzonea) Nur 3 ist richtig.b) Nur 5 ist richtig.c) Nur 2 und 4 sind richtig.d) Nur 1 und 4 sind richtig.e) Nur 1 und 5 sind richtig.

3. Ab welcher Größe können Lymphknotenmetastasen durch dieSonographie nachgewiesen werden?a) 1 mmb) 2–3 mmc) 5 mmd) 10 mme) 20 mm

4. Welche(r) Parameter wird/werdenzur Dignitätsbeurteilung einesvergrößerten Lymphknotens heran-gezogen?a) Time-Gain-Kompensationb) Echogenität und Binnenstrukturc) Bandbreite der Sonde d) Lagee) angrenzende Gefäße

5. Welche Aussage ist richtig? Diffe-renzialdiagnose(n) echoreicherStrukturen ist/sind:a) Hidrozystomb) Nodale Infiltrationen eines kuta-

nen T-Zell-Lymphomsc) Blutgefäßd) Fettläppchene) organisiertes Hämatom

6. Welche Aussage ist richtig? Diffe-renzialdiagnose(n) echoarmerStrukturen ist/sind:a) Fibrose bei Sklerodermieb) Herzschrittmacheraggregatc) posttraumatischer Metallsplitterd) Exostosee) Serom

7. Das Ultraschallbild (im B-Bildver-fahren) von Lymphknoten im sub-kutanen Fettgewebe entsteht:a) als Darstellung von Vibrationen

aus dem untersuchten Gewebeb) als Darstellung von unterschiedli-

chen thermischen Verhältnissenim Gewebe

c) durch piezoelektrische Wandlungvon elastischen Signalen aus demGewebe

d) durch Reflexion von Schallwellenan Gewebestrukturen des Lymph-knotens

e) durch Reflexion der Schallwellenam dermalen Bindegewebe

8. Welche Aussage ist richtig? DasEingangsecho in der 20-MHz-Sonographie:a) entspricht der Breite der Dermisb) ist bei Hyperkeratosen verbreitertc) weist immer die gleiche

Echodichte aufd) kann bei der Befundbeschreibung

stets unberücksichtigt bleibene) wird durch Hautkrebs nicht alteriert

9. Mittels 20-MHz-Sonographiekann folgende Aussage getroffenwerden?a) Die Basalzellreihe ist vakuolär de-

generiert.b) Die Basalmembranzone ist

verbreitert.c) Intraepidermal steigen atypische

Melanozyten auf.d) Das verbreiterte Eingangsecho

deutet am ehesten auf ein verdick-tes Stratum corneum hin.

e) Die Blasenbildung erfolgt intra-und nicht subepidermal.

10. Welche Aussage ist nicht rich-tig? Die Echodichte des Koriumswird vermindert durch:a) Ödemeb) entzündliche Infiltratec) melanozytäre Zellnesterd) Kollagenverdichtungene) Talgdrüsen

Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

Liebe Leserinnen und Leser,Der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 14. September 2007.Die richtige Lösung zum Thema „Proktologie“ in Heft 6 (Juni 2007) ist: 1d, 2d, 3a, 4b, 5d, 6c, 7e, 8c, 9c, 10c.Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung onlineunter http://jddg.akademie-dda.de ein.

Senden Sie das Formular bitte an:

Deutsche Dermatologische AkademieGeschäftsstelleRobert-Koch-Platz 7

10115 Berlin

Veranstaltungsnummer: 27 6051200 6040550058.

EinsendeschlussUm Fortbildungspunkte zu erlangen, senden Sie bitte den vollständig ausgefülltenFragebogen – vorzugsweise mit einem dunklen Stift – pünktlich an die o. g. Anschriftein oder aber geben Sie Ihre Lösung online unter http://jddg.akademie-dda.de ein. Der genaue Einsendeschluss wird im jeweiligen Heft bekannt gegeben.

FortbildungspunkteDie DDA zertifiziert das Beantworten der Fragen (1 bis 10) mit 3 Fortbildungspunkten.Bitte füllen Sie hierzu die entsprechenden Antwortfelder (A bis E) aus; nur eineAntwort ist möglich.

AnonymitätDie DDA gewährleistet, dass die Anonymität der Absender beim Auswerten der Fragengewahrt wird.

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