Urgențe neurologice

Conf. Dr. Bogdan O. PopescuDisciplina Neurologie – Spitalul Clinic ColentinaFacultatea de Medicină, U.M.F. “Carol Davila”

Cuprins

• Examenul clinic neurologic în urgență• Evaluarea stării de conștiență și comele• Crizele epileptice și statusul epileptic• Accidentele vasculare cerebrale• Sindromul meningeal/encefalitic• Sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC)• Patologia acută a nervilor periferici și a plăcii

neuromusculare

Examenul clinic neurologic în urgență

• Conceptul “time is brain”• Colaborare interdisciplinară – stabilirea

priorităților de diagnostic și intervenție• Rezultatul depinde de:– Cantitatea și calitatea resursei umane– Capacitățile de diagnostic și tratament

• În urma examenului clinic, neurologul trebuie sa știe unde este leziunea (natura ei – examene paraclinice)

Anamneza• De la pacient• De la “aparținători”• De la orice martor

• Experiența în anamneză!

• Medicul este întotdeauna și detectiv!

Examenul clinic neurologic în urgență

• Examen clinic general – rapid:– Respirație, puls, TA– Semne clinice de traumatism, fracturi, hemoragie– Auscultația cordului și toracelui– Palparea abdomenului– Sarcină ?

• Examen neurologic – rapid:– Semne de traumatism, mișcări involuntare– Evaluarea stării de conștiență– Evaluarea limbajului și a orientării– Semnele meningeale– Evaluarea oculomotricității și a pupilelor– Punerea în evidență a deficitului motor– Evaluarea reflexelor (fiziologice, patologice)

Tulburări respiratorii în afecțiuni neurologice

• Consumul de sedative (opioide, barbiturice, benzodiazepine)

• Leziuni bulbare sau medulare (traumatism, infarct, hemoragie)

• SLA• Guillain-Barre• Miastenia gravis

Starea de conștiență

• Conștiența = capacitatea individului aflat în stare vigilă de a-și realiza propria existență și pe cea a mediului înconjurator și de a avea o percepție și o reactivitate adecvate

• Conștiență ≠ cunoștință ≠ conștiință• Conștiența:– nivelul stării de conștiență - estimează cantitativ

percepția, reactivitatea și statusul vigilenței („alertness“, „arousal“)

– conținutul stării de conștiență, care estimează calitativ percepția și reactivitatea („awareness“)

SRAA – formațiunea reticulată – nivelul stării de conștiență

• Acetilcolina (FR)• Noradrenalina (locus

ceruleus)• Serotonina (nucleii

rafeului)

SRAA este compus din nuclei la nivelul formațiunii reticulate, ai căror axoni se proiectează la nivelul cortexului cerebral (căi reticulocorticale), cu sau fără stație talamică, și care au rol tonic, stimulator în activitatea neuronilor corticali

Alterările patologice ale stării de conștiență

• Rezultatul:– unor leziuni la nivel cerebral– unor tulburări metabolice determinate de

afecțiuni sistemice• Evaluare clinică:– testarea capacității pacientului de a răspunde la

stimuli senzitivo-senzoriali– diminuarea capacității: în sensul afectării nivelului

conștienței, conținutului conștienței sau a amândurora

Confuzia

• afectează conținutul conștienței• tulburare de atenție și concentrare• tulburare de orientare temporo-spațială, de

memorie și/sau percepție (nu recunoaște anumite locuri, persoane, nume etc.)

• pacientul nu este coerent în gândire și în acțiuni

• confuzia este un sindrom

Etiologie sindromul confuzional• Intoxicații• Boli sistemice:

– boli pulmonare cu hipoxie– insuficiență hepatică– insuficiență renală– dezechilibre hidroelectrolitice– infecții– deficite nutriționale cu hipovitaminoze

• Boli psihiatrice• Boli neurologice:

– hematoame subdurale– AVC– tumori cerebrale– encefalite/meningite– stări postcritice (post criză epileptică)

Deliriumul• = un sindrom confuzional specific• simptome cognitive și comportamentale, cu debut

acut (instalare în ore sau zile)• tulburare de atenție și de percepție• halucinații vizuale, agitație, tulburări vegetative și

fluctuații de intensitate a simptomelor (agravare seara)

• cauze: tulburările metabolice, intoxicațiile, sindroamele febrile, deshidratarea severă, epilepsia, post-intervenții chirurgicale (ex. fractură de col)

• frecvent la vârstnici• delirium ≠ delir (stare de conștiență normală)

Delirium tremens

• În urma întreruperii consumului de alcool la alcoolici, la 24-72 de ore, potențial fatal• Simptome:

– confuzie, halucinații (vizuale, auditive, olfactive), agitație severă

– greață și vărsături, alterarea ritmului somn-veghe– tulburări vegetative (tahicardie, hipertensiune, hipertermie,

midriază, tahipnee, colaps cardiovascular)– crize epileptice

• Tratament: oxigenoterapie, monitorizare cardiovasculară, administrare de glucoză cu tiamină, sedare cu benzodiazepine, tratamentul crizelor epileptice

Alterările patologice ale stării de conștiență

• Letargie = afectare a nivelului stării de conștiență, reducerea mișcărilor spontane, bradipsihie, lentoare în executarea comenzilor– pot redobândi un nivel normal al stării de conștiență

în urma unei stimulări sonore sau nociceptive, dar revin la starea ini¡ială în scurt timp după stimulare

• Obnubilare = în urma stimulării nu ating un nivel normal al stării de conștiență

• Stupor = în permanență într-un status asemănător cu somnul, la stimulare viguroasă – mișcări automate, deschiderea ochilor, vorbire neinteligibilă pentru un scurt interval (secunde)

Coma

• = o alterare profundă a stării de conștiență, în care pacientul nu răspunde la stimulii din mediul înconjurător

• se produce prin lezarea SRAA, a căilor de proiecție reticulo-corticale sau a ariilor corticale întinse la nivelul cărora acestea se proiectează

• pierderea stării de conștiență poate avea drept cauză leziuni structurale sau deficite metabolice

Coma poate surveni prin:

• leziuni la nivel mezencefalic/pontin superior• leziuni extensive biemisferice• tulburări metabolice, toxice sau endocrine:– hipoxie, hipercapnie– hipoglicemie, hiperglicemie– hiponatremie, hipernatremie– hipotiroidism, insuficiență suprarenală– insuficiență hepatică, insuficiență renală– septicemie– stare postcritică– intoxicații

Come metabolice – valori de laborator (ex.)

Tulburare Valoare sericaHiponatremie ≤ 110 mmol/LHipernatremie ≥ 160 mmol/LHipercapnie ≥ 70 mm HgHipoglicemie ≤ 40 mg/dLHiperglicemie ≥ 800 mg/dL

Come - stadializare

• Scala Glasgow – stadializare, anticiparea prognosticului

• Răspunsul ocular, verbal și motor la stimulii externi

• Scorul maxim = 15 = păstrarea intactă a stării de conștiență

• Scorul minim = 3 = reactivitatea la stimulii externi este complet abolită (comă profundă)

• Scor ≤ 8 pe scala Glasgow = comă

Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Coma – diagnostic diferențial

• Sindromul locked-in:– în AVC în partea ventrală a punții– întreruperea căilor eferente ale cortexului cerebral– afectate: căi corticonucleare pontine și bulbare, căi

corticospinale, nucleii abducens, fibrele trigeminale– semiologic: tetraplegie, oculomotricitate abolită pe

orizontală, reflex cornean abolit, tulburare de deglutiție, afonie

– sunt conservate de obicei: sensibilitatea, ritmul respirator, starea de conștiență, oculomotricitatea pe verticală

Coma – diagnostic diferențial• Mutismul akinetic:– în leziuni bifrontale sau hidrocefalie– semiologic: imposibilitatea inițierii oricărei mișcări

voluntare și a expresiei verbale, chiar în condițiile stimulării nociceptive, cu păstrarea stării de conștiență

• Starea vegetativă (statusul vegetativ persistent):– leziuni extensive ale emisferelor cerebrale bilateral –

pierderea funcțiilor corticale la pacientul vigil– mișcări spontane ale globilor oculari, fixare la țintă,

clipire la amenințare– postură de decorticare– mișcări spontane minime și mișcări automate (căscat,

mișcări respiratorii, deglutiție, supt,etc.)

Scorul Glasgow în diferitele alterări ale stării de conștiență

Coma – cu sau fără semne neurologice de focar?

Come – alterarea de ritm respirator

• Cheyne-Stokes: perioade de apnee prelungită, mișcări automate de căscat – în leziunile biemisferice extinse, dar și în tulburări metabolice

• Kussmaul: respirație profundă și rapidă, în leziunile ponto-mezencefalice dar și în acidoza metabolică

• Respirația sacadată, superficială: come metabolice și toxice

• Respirația superficială, neregulată, cu perioade lungi de apnee: leziuni bulbare (iminență de stop respirator)

Evaluarea limbajului în urgență

• La cei cu stare de conștiență păstrată• Evaluare clinică: pacientul are afazie sau alterare

de conștiență sau este confuz, dezorientat?• Probleme cu scala Glasgow (V) – ex. pacient cu

afazie globală are V=1• La un pacient vigil, întâi se examinează limbajul,

apoi orientarea (nu se începe cu întrebări: cum te cheamă? Unde suntem aici? În ce an suntem?)

• La camera de gardă încercați să comunicați cu un pacient și nu reușiți. Ce afecțiune poate avea?

Ariile corticale ale limbajului

Afazia Broca (motorie, expresivă)

• Parafazia fonemică: înlocuirea unei litere a unui cuvânt, ex. „masă“ în loc de „casă“

• Parafazia verbală: înlocuiește un cuvânt cu un altul greșit, “văd cu urechile” sau “unde sunt armatele mele” (în loc de lucrurile mele)

• Perifrazele = propoziții care înlocuiesc un cuvânt pe care bolnavul nu îl poate evoca (ex. denumește creionul ca „ăla cu care se scrie“)

• Înțelegerea frazelor mai complicate – imperfectă (nu există afazie pur motorie!)

Afazia Wernicke (senzorială, receptivă)

• tulburare severă a înțelegerii limbajului vorbit (surditate verbală)

• pacientul păstrează un discurs fluent (afazie fluentă)• numeroase greșeli gramaticale, parafazii și neologisme

(cuvinte noi, care nu există, dar care pentru bolnav au semnificație) – “vreau turmelulu” (turmelulu = înghețată)

• jargonafazia = pacientul vorbește o limbă numai de el înțeleasă

• denumirea obiectelor și repetiția – parțial afectate (nu există afazie pur senzorială!)

Diagnosticul diferențial al afaziei

• Anartria• Afonia• Apraxia oro-linguală• Boli psihiatrice (ex catatonia)• Sindromul confuzional (dezorientarea temporo-

spațială)• Deliriumul• Alte alterări ale stării de conștiență• Amnezia globală tranzitorie, etc.

Dezorientarea

• Orientarea: 3 compartimente – în timp (în ce an suntem?), în spațiu (unde suntem aici?), asupra propriei persoane (cine sunteți dumneavoastră?)

• Dezorientarea s-a instalat brusc sau progresiv (ex. b. Alzheimer ↔ AVC)

• Pacientul are semne neurologice de focar?• Pacientul are o condiție metabolică să justifice o

encefalopatie?• Pacientul a suferit o pierdere a stării de conștiență

(ex. criză epileptică) ?

Sindromul meningeal

• Cauzele apariției bruște a unui sindrom meningeal:– Meningita infecțioasă– Hemoragia subarahnoidiană

Sindromul meningeal infecțios• febră severă• cefalee intratabilă / durere radiculară• fotofobie / fonofobie• greaţă / vărsături• alterarea stării de constienţă• redoare de ceafă / durere la flexia

capului (iritarea leptomeningelui)• postura in hiperextensie / opistotonus• semn Kernig: rezistenţa la ridicarea

membrului inferior cu genunchiul in extensie

• semn Brudzinski: flexia involuntara a membrelor inferioare produsa de flectarea capului

http://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.htmlhttp://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.htmlhttp://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.htmlhttp://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.html

Examenul LCR în meningitele bacteriene

• esenţial pentru diagnostic• pleiocitoză 1.000-10.000 – neutrofile

90%, cu timpul creste procentul de mononucleare

• presiune LCR crescuta• LCR turbulent, purulent• hiperproteinorahie (100-500 mg/dl)• glicorahie scazută (sub 40 mg/dl)• coloratii Gram din sedimentul LCR• culturi din LCR, antibiograma• ELISA, PCR

Tratamentul meningitelor bacteriene

• Cefalosporină generația II sau III inj + vancomicină ± dexametazonă

Sindromul encefalitic• cefalee• febră• crize epileptice (adesea focale)• semne focale neurologice (deficite în sfera

nn. cranieni – III, IV, VI, VII, afazie, hemipareză, piramidalitate, hemianopsie, ataxie, coreoatetoză)

• tulburări de comportament• alterarea stării de constienţă (agitaţie,

iritabilitate, confuzie, somnolenţă, letargie, comă)

• semnele neurologice pot fi precedate de: mialgii/artralgii, subfebră, stare de prostraţie

Encefalita herpetică

Examenul LCR în meningo-encefalita virală

• pleiocitoză (mononucleare) (zeci-sute)

• discretă proteinorahie (50-100 mg/dl)

• glicorahie normală• LCR- “apă de stâncă”

Cecitatea brusc instalată

• Mult mai frecvent unilaterală decât bilaterală• Adesea – AVC ischemic în teritoriul carotidian (a. retiniană)

– embolie arterio-arterială de la nivelul arcului aortic sau a. carotide comune/interne, uneori sindroame procoagulante

• De diferențiat de: dezlipirea de retină, neuropatia optică ischemică, nevrita optică, hemoragia vitroasă (consult oftalmologic!)

• Cecitate bilaterală brusc instalată – leziuni occipitale bilaterale (ex. AVC de top de bazilară, tromboflebită de sinus sagital, encefalopatia posterioară reversibilă, encefalopatii induse medicamentos (citostatice, ex. metotrexat) sau toxic (metanol)

Diplopia instalată acut, strabismulPareză de oculomotor comun •Anevrism de a. bazilară sau a.

comunicantă posterioară• AVC hemoragic sau ischemic mezencefalic• Fistulă carotido-cavernoasă• Inflamație granulomatoasă (sindrom Tolosa-Hunt)• Boala microvasculară diabetică

Pareză de abducens • Anevrism de a. carotidă internă• Tromboză de sinus cavernos• Sindrom HIC• Boală microvasculară diabetică• Traumatism cranio-cerebral• Carcinom de nazofaringe

Pareză de trohlear • Traumatism cranio-cerebral• Meningită infecțioasă sau neoplazică• Infecție cu herpes zoster

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1114545

Oculomotricitatea în sindromul Tolosa-Hunt

Afectare III, IV, VI, Va + durere retroorbitară

Examinarea pupilelor în urgență

• Pupile normale: simetrice, diametrul 2-5 mm, RFM = mioză (reducere 1 mm)

• Asimetrie = anizocorie = diferență de minim 1 mm între pupile (20% din populație anizocorie constituțională)

• Cauze locale de anizocorie: traumatism ocular, leziuni ale n. optic, intervenții oftalmologice

• Surse de iluminare simetrice în locul de examinare!

Modificări pupilare

• Midriaza bilaterală:– moarte cerebrală– leziune mezencefalică bilaterală– intoxicații, medicamente (antidepresive, alcool,

droguri, monoxid de carbon, etc.)– glaucom acut cu unghi închis– dilatare diagnostică– botulism (+ptoză + strabism)

Modificări pupilare

• Mioză bilaterală:– leziune pontină bilaterală– intoxicații, medicamente (colinergice,

neuroleptice, opiozi, antiglaucomatoase)– leziune diencefaalică

Modificări pupilare

• Anizocorie prin midriază unilaterală:– pareză de n. oculomotor comun (+ ptoză + strabism)– angajare în fosa posterioară (proces înlocuitor de

spațiu supratentorial)– leziune mezencefalică unilaterală– post-critic, după criza epileptică generalizată

• Anizocorie prin mioză unilaterală:– sindrom Claude Bernard-Horner (+enoftalmie+ ptoză)

Sindrom Claude Bernard-HornerCauze:• Compresie pe lanțul

simpatic cervical• Sindrom lateral bulbar

(Wallenberg)• Traumatism cervical• Tumori (Pancoast-Tobias)• Anevrism de aortă toracică• Scleroză multiplă• Disecția a. carotide• Tromboză de sinus cavernos• Atacul migrenos (tranzitor)

http://drugline.org/medic/term/bernard-horner-syndrome/

Deficitul motor – unde este leziunea?

Sindrom de neuron motor central

• deficit motor• ROT vii• RCA abolite• reflexe patologice• spasticitate• clonus• sincinezii

Sindrom de neuron motor periferic

• deficit motor• ROT abolite• hipotonie musculară• amiotrofii• fasciculații

Distribuția deficitului motor!

Etiologia deficitul motor (brusc instalat) după distribuție

• Deficit motor al membrelor– SNMC: AVC, neuroinfecții, SM, TCC, mielite, hemoragie în

tumoră– SNMP: poliradiculonevrita acută, mononevrite – Paralizia hipokaliemică periodică (canalopatie, VDCC)

• Deficit motor al nervilor cranieni– AVC, TCC, miastenia gravis, sindrom HIC, sindrom Tolosa

Hunt, boală microvasculară diabetică, sindrom Miller-Fischer

• Deficit motor al membrelor + afectarea nn. cranieni– SNMC: AVC, SM, TCC, neuroinfecții, hemoragie în tumoră– SNMP: polradiculonevrita acută (biplegie facială perfierică)– Miastenia Gravis, sindroame miastenice

Paraplegia instalată acutAfecțiune Istoric Sugerează

Mielită Vaccinare recentă Mielită postvaccinală

Boală infecțioasă recentă Mielită postinfecțioasă

Nevrită optică Neuromielită optică (Devic)/SM

Imunosupresie, SIDA Infecție oportunistă

Mielopatie Cancer Mielopatie necrozantă acută/postradioterapie/paraneoplazică

Anevrism aortic Infarct spinal

Boală de țesut conjunctiv (LES) Vasculită

Anticoagulare Hematom epidural/hemoragie intramedulară

Poliradiculopatie Infecție recentă Sindrom Guillain-Barre

Diabet zaharat Poliradiculopatie diabetică acută

Sarcoidoză Poliradiculopatie inflamatorie infiltrativă

Meningită neoplazică Carcinom, limfom Diseminare leptomeningeală

Disfuncția plăcii neuromusculare

Disfagie, diplopie, ptoză, fatigabilitate Miastenia Gravis

Cancer pulmonare cu celule mici Sindrom Lambert-Eaton

Gură uscată, pareză n VI, midriază bilat. Botulism

Miopatie Boală autoimună Polimiozită

Rash cutanat perioral Dermatomiozită

Atacuri periodice Paralizie periodică hipokaliemică

Criza epileptică/epilepsia

http://drugline.org/ail/pathography/1732/

Criza epileptică/epilepsia

• Epilepsia este o boală neurologică cronică frecventă, caracterizată prin crize epileptice recurente neprovocate, prevalența acesteia fiind estimată la aproape 1%

• Se estimează că între 5% și 10% dintre oameni au pe parcursul vieții cel puțin o criză epileptică

• Din datele OMS, în lume există 50 de milioane de oameni care suferă de epilepsie

Criza epileptică• Este un eveniment clinic rezultat în urma

descărcărilor neuronale anormale și excesive și este întotdeauna un semn de afectare corticală

• Simptomatologia clinică a crizelor epileptice este paroxistică, durata acestora nefiind în majoritatea cazurilor mai mare de 2 minute

• În funcție de zona cerebrală afectată, crizele se pot manifesta cu semne motorii, senzitive, senzoriale, vegetative, psihice și poate apărea alterarea stării de conștiență

• Aceste semne sunt uneori percepute de pacienți, alteori pot fi observate numai de martori.

Epilepsia

• Se definește ca apariția a minimum două crize epileptice neprovocate de cauze medicale identificabile și tendința la recurență a crizelor

• Crizele trebuie să fie la distanță în timp, de minimum 24 de ore, și neprovocate de un factor declanșator

• Epilepsia poate fi idiopatică, criptogenică sau simptomatică (secundară)

Status epilepticus• Reprezintă o condiție gravă, care amenință viața

pacienților, în care creierul este supus descărcărilor epileptice în mod continuu

• Definit ca o criză epileptică sau o serie de crize între care pacientul nu își redobândește starea de conștiență cu o durată de minimum 30 de minute

• Tratament:– Eliberarea căilor respiratorii ș protejarea de traumatisme– Diazepam i.v (10mg) sau lorazepam i.v (4 mg)– Monitorizare cardiacă și hemodinamică, O2 pe mască– Fenitoină 20 mg/kgc– Fenobarbital i.v sau i.m (20 mg/kgc)– Curarizare/ventilare mecanică ATI

Accidentele vasculare cerebrale• AVC ischemic:– aterotrombotic– embolic

• AVC hemoragic– parenchimatos– hemoragia subarahnoidiană

Sindromul neurovascular!

http://www.checksutterfirst.org/neuro/stroke/patients_about.cfm

Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

• AVC reprezintă a 3-a cauză de morbiditate și mortalitate în Europa și S.U.A.(după boala cardiacă ischemică și cancer), iar în România, conform statisticilor O.M.S., se situează pe primul loc, atât în ceea ce privește mortalitatea, cât și invaliditatea majoră

AVC ischemice – sindroame topografice vasculare I

AVC ischemice – sindroame topografice vasculare II

AVC ischemice – sindroame topografice vasculare III

Sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC)

• Normal, presiunea intracraniană = 10-15 mm Hg

• Volumul cranian = fix, se adaugă un “neovolum” patologic (edem, hematom, tumoră, hidrocefalie, etc.)

• Presiunea de perfuzie cerebrală scade• Leziuni ischemice, microhemoragii,

tulburări metabolice (acidoză), alterarea BHE

• Cefalee, vărsături, tulburări vizuale, alterarea conștienței, stază papilară, deficite neurologice variate

• Sindromul HIC = urgență neurologică majoră

Tratamentul sindromului HIC• Tratament chirurgical (hematom epidural, subdural,

parenchimatos superficial, tumoră, abces superficial)• Agenți osmotici (manitol), diuretice (furosemid)• Evitarea scăderii TA, monitorizare cardiovasculară• Ridicarea capului la 15-30˚• Combaterea febrei• Hiperventilația controlată (până la pCO2 = 30 mm Hg,

produce alcaloză)

• Complicația HIC de temut: hernierea structurilor cerebrale (uncală-transtentorială, cingulară-subfalciformă, amigdalele cerebeloase în foramen magnum) – efect: compresia trunchiului cerebral - deces

Poliradiculonevrita Guillain-Barré

• Polineuropatie acută monofazică• Mecanism patogenic: autoimun, inflamator• Forme de sindrom Guillain-Barré:– Poliradiculonevrita demielinizantă inflamatorie acută

(cea mai frecventă)– Neuropatia axonală mixtă (motorie și senzitivă) acută– Neuropatia axonală motorie acută– Sindromul Miller-Fisher (oftalmoplegie, diplopie,

ataxie, areflexie)

Poliradiculonevrita Guillain-Barré• Instalarea deficitelor neurologice (deficit motor/areflexie) ore-

zile, caracter ascendent, până la platou• În urma unei infecții virale/imunizări – conflict autoimun

(mielină, celule Schwan)• Insuficiență respiratorie – intubare oro-traheală, asistență

ventilatorie• Disociație albumino-citologică în LCR, latență motorie distală

crescută (EMG)• Tratament:

– Monitorizare cardio-respiratorie– Prevenirea complicațiilor statului la pat– Plasmafereză – 5 ședințe efectuate cât mai precoce– Ig IV – 0,4g/kgc/zi, 5 zile– Fiziokinetoterapie (pasiv, activ)

• NB: administrarea de cortizonice nu aduce niciun beneficiu!• 70% din cazuri recuperează complet, mortalitate: 3-5%

Miastenia gravis• Boală autoimună relativ rară (incid 10/106/an,

preval 10/105)• Ac anti-receptori nicotinici post-sinaptici – plăci

neuromusculare – deficit motor (ocular/generalizat) progresiv de-a lungul zilei, se remite cu repausul

• Tratament: inhibitori de colinesterază (neostigmină, piridostigmină), prednison, timectomie

• Urgențe neurologice: criza miastenică, criza colinergică

Miastenia gravisCriza colinergică (supradozaj – prea multă ACh)

• Insuficiență respiratorie• Anxietate extremă• Bronhospasm/wheezing• Diaforeză, hipersalivație• Mioză• Dizartrie, disfagie• Bradicardie• Fasciculații musculare• Tenesme/diaree

Tratament

• Intubare orotraheală/ asistență ventilatorie• Bronhodilatatoare/atropină• Reducerea dozei de anticolinesterazice

Criza miastenică (subdozaj)

• Mai frecvent în primul an de la debutul bolii• Insuficiență respiratorie• Anxietate extremă• Sindrom confuzional• Ptoză palpebrală• Midriază• Dizartrie, disfagie• Paloare și tahicardie

Tratament

• Intubare orotraheală/ asistență ventilatorie• Anticolinesterazice• Plasmafereză/Ig IV

Unfortunately, there is no superman around!

Mayo Clinic, USA