VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE IN SOGGETTI ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

E’ noto come l’attuale processo demografico si caratterizzi per una graduale riduzione dei livelli di mortalità in tutte le classi di età con un consistente incremento delle coorti di soggetti più anziani: quasi un italiano su 5 ha infatti più di 65 anni e gli over 80 sono ormai più del 5% della popolazione. Il diritto alla longevità si accompagna spesso, però, ad una maggiore condizione di fragilità che pone l’anziano in una situazione di più elevato rischio di peggioramento o declino rapido ed improvviso della sua salute, spesso con comparsa di disabilità, perdita di autosufficienza, cadute, necessità di ospedalizzazione ecc. Questo è dunque lo scenario che ha originato la riflessione sul problema, troppo spesso sottovalutato se non addirittura ignorato, del rischio di malnutrizione per difetto in target fragili di popolazione, come appunto gli anziani. DA DOVE SIAMO PARTITI: 2007 L’Azienda USL 3 di Pistoia non disponeva di dati primari riferibili al rischio nutrizionale presente nella popolazione anziana assistita in proprie strutture e ciò ha motivato la necessità e l’urgenza di intraprendere uno studio condotto ad iniziare dall’anno 2007 (studio-pilota), dal personale dell’UFS Igiene degli Alimenti e Nutrizione in collaborazione con il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Firenze. Le prime rilevazioni, effettuate su un gruppo di soggetti (n. 36) con età >70 anni ospiti di una RSA dell’Azienda USL3, hanno evidenziato una notevole concordanza con i dati presenti in letteratura: il 37,5% degli anziani presenti nella RSA è risultato ad “Alto Rischio”. L’analisi ha inoltre evidenziato la mancanza totale di consapevolezza da parte dei professionisti sanitari sull’importanza di effettuare una valutazione routinaria del rischio di malnutrizione. L’obiettivo primario di questo progetto è stato quello di sperimentare l’efficacia di una procedura che consentisse di rivelare precocemente le situazioni di rischio nutrizionale nella popolazione anziana istituzionalizzata, al fine di individuarne le cause più frequenti e stabilire priorità e strategie di intervento, anche attraverso la realizzazione di alleanze virtuose con i soggetti istituzionali, del mondo professionale e della società civile.

STRUMENTI UTILIZZATI: MUST La valutazione del rischio nutrizionale è stata effettuata utilizzando un semplice strumento di screening - Malnutrition Universal Screening Tool (MUST ) - validato a livello internazionale dal Malnutrition Advisory Group (MAG) - economico, non invasivo e di facile esecuzione anche da parte di personale assistenziale con competenze non specificamente maturate nel settore nutrizionale, che prevede la rilevazione del peso corporeo, della lunghezza dell’ulna e della circonferenza del braccio. Questo strumento consente la classificazione dei soggetti in tre classi di rischio - basso, medio o alto - sulla base del punteggio complessivo ottenuto. SITUAZIONE RISCONTRATA

� Assenza rilevazione parametrici antropometrici � Assenza di idonea bilancia pesa persone � Assenza di valutazione del grado di disfagia eventualmente presente � Lacunosa comunicazione tra gli operatori sulle scelte alimentari effettuate dagli ospiti nei

singoli pasti � Assenza di registrazione degli intake alimentari � Assenza di procedure codificate per l’utilizzo di “diete speciali” (es. in caso di diarree,

vomito, ecc.) Suggerimenti:

� Acquisto di idonea bilancia � Introduzione di procedure per incrementare in maniera semplice e vantaggiosa la densità

energetica degli alimenti comunemente presenti nel pasto � Elaborazione di specifici protocolli in relazione alle criticità rilevate � Formazione e addestramento del personale della struttura su tematiche igienico-nutrizionali

e relative alla valutazione del rischio nutrizionale.

2008: DEFINIZIONE DI UN PROGETTO PIU’ ALLARGATO

La convinzione di poter potenziare, con un minimo impiego di risorse e tempo, la qualità del percorso assistenziale della nutrizione, con particolare attenzione alle fasce fragili di popolazione, ha dato origine ad un progetto di ben più ampio respiro - recepito ed inserito nel Piano Integrato di Salute 2007-2009 della Az. USL 3 di Pistoia - che ha coinvolto nel corso dell’anno 2008 cinque RSA della Zona Pistoiese. Una prima valutazione, condotta nella primavera del 2008, ha permesso la valutazione di 155 soggetti (114 femmine e 41 maschi) con un’età media di circa 82 anni presenti nelle cinque RSA coinvolte: Bonelle, Cantagrillo, Le Lame, Caselli, Villa Serena.

Non sono state rilevate differenze statisticamente significative nelle cinque strutture assistenziali per identità di genere, età e livello di rischio di malnutrizione per difetto. Nel 25,8% dei casi (40 soggetti) è stato riscontrato un livello di rischio medio (5,2%) o alto (20,6%). La valutazione del livello di rischio, riferita ad ogni anziano osservato, è stata quindi inviata ai Responsabili delle singole RSA per l’inserimento nella cartella personale degli ospiti, per consentirne la consultazione anche da parte dei MMG e meglio governare così quella frammentarietà e variabilità spesso riscontrabili nel processo assistenziale della nutrizione.

PRIMA VALUTAZIONE

255

294

333

382

301

NN°° soggettisoggettiRSARSA

155 SOGGETTI155 SOGGETTI

(114 F, 41 M)(114 F, 41 M)

Nei soggetti a medio ed alto rischio sono stati inoltre determinati – mediante pesatura degli alimenti somministrati e di quelli non consumati – gli introiti alimentari suggerendo, nel contempo, la somministrazione di pasti ad alta densità energetica ottenuti mediante fortificazione del menu quotidiano con ingredienti ricchi in proteine e calorie (formaggio grattugiato, formaggio cremoso, olio extra vergine d’oliva o panna liquida). L’introito energetico medio nelle RSA è risultato pari a 578,2 kcal per pasto principale, decisamente inferiore rispetto ai fabbisogni stimati per la popolazione anziana >60 anni, ovvero 700-800Kcal al netto dell’auspicato svolgimento di attività. La fortificazione eseguita mediante l’uso di semplici prodotti alimentari consente, infatti, un incremento dell'introito energetico (+464 kcal) e proteico (+15,3 g), permettendo il contenimento del volume del pasto ed anche un significativo risparmio economico rispetto all’utilizzo di un supporto nutrizionale (- 6,00/-6,50 €). Oltre alla fortificazione del pasto, per accrescere l'introito energetico giornaliero, è stata suggerita l'introduzione di latte, creme, budini e cioccolato da proporre come snack.

Fortificazione Alimenti naturali Integratore alimen tare

Componenti Parmigiano 40 g

Panna liquida 40 g Olio 20 g

n. 2 integratori normocalorici da 200 ml

Valore nutrizionale 464 kcal, proteine 15,3 g, lipidi

44,2 g, glicidi 1,4 g 400 kcal, proteine 40 g, lipidi 8,4 g, glicidi

41,2 g

Prezzo € 1,50-1,60 € 3,00-4,00

Confronto tra la fortificazione naturale del pasto e l'uso di integratori alimentari

Maln

utr

itio

n U

niv

ers

al Scre

enin

g T

ool

Maln

utr

itio

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enin

g T

ool

P eso (bilancia a pedana)

Determinaz ione della lunghezza ulnare

Determinaz ione della circonferenza del braccio

•Valutazione degli introiti

alimentari per 3 gg

•S omminis trazione di pas ti

ad alta dens ità energetica

??

•Informativa al MMG

•Informativa al res ponsabile della R S A

•S econda valutaz ione dopo 4 mes i

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Unità Funzionale Igiene degli Alimenti e Nutrizione

DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA Università degli Studi di Firenze

Aumentare la densità energetica delle preparazioni alimentari non è difficile né impegnativo.

Frazionare i pasti e prevedere possibilmente 2 spuntini fra i pasti principali .

A colazione: dovrebbe essere incrementato l’utilizzo di latte intero, burro, marmellata, zucchero, miele, cacao, merendine dolci, biscotti (anche granulato) tipo frollini, cioccolata spalmabile (tipo nutella).

A pranzo e a cena: dovrebbe essere incrementato, in sintonia con il gusto delle singole persone: - l’utilizzo di formaggio grattugiato tipo grana (almeno 30 g a pranzo e 30 g cena) e di olio extravergine d’oliva (almeno 5 cucchiai al giorno) da ripartire nelle varie pietanze; - di formaggi cremosi (tipo robiola, mascarpone, stracchino); - di panna liquida o besciamella da aggiungere alle preparazioni modificate nella consistenza - frullate o tritate – particolarmente adatte a soggetti disfagici e/o edentuli, ai piatti unici, alle zuppe ed anche ai passati di legumi o verdure; - di yogurt intero zuccherato e aromatizzato; - di preparazioni ipercaloriche ad elevata palatabilità come budini, creme, frullati di frutta con aggiunta di zucchero e panna liquida, ecc.

Negli spuntini: dovrebbe essere favorito il consumo di yogurt intero zuccherato e aromatizzato, biscotti, merendine dolci, gelato (crema o cioccolato, stracciatella o simili), preparazioni ipercaloriche ad elevata palatabilità come budini, creme, frullati di frutta con aggiunta di zucchero e panna liquida, cioccolato (30-40 g).

Situazioni particolari legate a specifiche patologie (es. malassorbimenti, IRC, Parkinson, diabete con scompenso glico-metabolico, ecc), nutrizione enterale necessitano sempre di una valutazione dietetica personalizzata.

GUIDA PER UNA ADEGUATA ALIMENTAZIONE IN SOGGETTI A RISCHIO DI MALNUTRIZIONE

I suggerimenti elencati di seguito hanno l'obiettivo di aiutare una persona ad assumere una maggiore quantità di calorie al fine di migliorare il proprio stato nutrizionale e raggiungere un peso corporeo accettabile

Nel febbraio 2008, la Regione Toscana con propria deliberazione (Delibera G.R. n. 135 del 25.2.2008) include nelle attività di Governo Clinico per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del paziente anche una “Buona Pratica” per la Prevenzione e la Gestione del Rischio Nutrizionale. La seconda valutazione è stata condotta nei mesi di settembre-ottobre 2008. E’ stato possibile rivalutare 121 soggetti dei 155 iniziali: 34 anziani non risultavano presenti nelle diverse strutture perché o deceduti o tornati al proprio domicilio o trasferiti in altra sede o ricoverati in ospedale; a questi si sono aggiunti 3 anziani valutati per la prima volta.

In questa seconda valutazione il 72,6% degli ospiti (90 soggetti) è risultato a basso rischio di malnutrizione, l’11,3% a medio rischio e il 16,1% ad alto rischio.

Questi dati, se interpretati in maniera generica, potrebbero mettere in forte dubbio l’efficacia dell’intervento effettuato, tuttavia, non dobbiamo dimenticare che il quadro emerso nella prima valutazione potrebbe risultare altamente sottostimato per l’assenza di qualsiasi dato riferibile allo stato nutrizionale degli anziani prima di questa esperienza.

Partendo allora dall’assunto teorico che definisce i processi assistenziali “…piani di assistenza multiprofessionali e multidisciplinari, costruiti a livello locale sulla base di raccomandazioni riconosciute, per specifiche condizioni cliniche e/o categorie di persone, che identificano la sequenza di atti diagnostico-terapeutici (microprocessi) da effettuare al fine di raggiungere obiettivi di salute definiti a priori con un’efficienza e un’efficacia ottimali”, le azioni intraprese nell’anno 2008 hanno consentito di:

• evidenziare un bisogno di salute trascurato • sensibilizzare responsabili e operatori sul tema del rischio nutrizionale • confermare la possibilità di utilizzo del MUST in RSA come strumento di screening

Classificazione MUSTClassificazione MUST

124 124

SOGGETTISOGGETTI

9090 (72,6%72,6%) BASSOBASSO RISCHIO (64 F, 26 M)

1414 (11,3%11,3%) MEDIOMEDIO RISCHIO (10 F, 4 M)

2020 (16,1%16,1%) ALTOALTO RISCHIO (16 F, 4 M)

No differenzeNo differenze statisticamente significative per genere o RSA

27,4% score

del MUST > 0

27,4% score 27,4% score

del MUST > 0del MUST > 0

25,8% score

del MUST > 0

25,8% score 25,8% score

del MUST > 0del MUST > 0

• proporre interventi nutrizionali semplici e a basso costo, accettati e condivisi anche dai responsabili e dagli operatori delle strutture

• promuovere l’assunzione di responsabilità in tutti gli operatori che a vario titolo e livello si inseriscono nel processo assistenziale della nutrizione

• promuovere un modello organizzativo integrato per migliorare il coordinamento tra le diverse professionalità che interagiscono nel processo assistenziale della nutrizione

• attivare un piano di formazione specifico sul rischio nutrizionale • garantire un migliore utilizzo delle risorse disponibili.

2009: CONTINUA LA SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE, INIZIA LA VALUTAZIONE DELLE CARTELLE DEGLI OSPITI E VIENE ATTUATO UNO SPECIFICO PERCORSO FORMATIVO

Nel 2009, il progetto ha ricompreso anche l’analisi delle cartelle cliniche dei singoli ospiti e, nello specifico: Patologie croniche Il numero medio di patologie riscontrate, pari a 3,9, non differisce significativamente per genere o per classe di età. Le patologie più frequenti sono risultate, in entrambi i generi, le malattie del sistema circolatorio e i disturbi mentali. Il numero di patologie in entrambi i generi è risultato significativamente associato alla classe di BMI (da peso e altezza stimata), con una percentuale di soggetti con 3 patologie tra coloro che presentano BMI<18,5 (47,4% delle femmine con BMI<18,5, 50% dei maschi appartenenti alla stessa categoria). In un solo caso è stata riportata in cartella clinica la diagnosi di malnutrizione (donna con BMI pari a 17,8) e in un caso di inappetenza (donna con BMI pari a 23,2). In nessun caso è stata invece indicata la presenza di disfagia sebbene questa condizione risulti in letteratura frequentemente presente negli anziani e sia stata direttamente osservata, al momento del pranzo e della cena, la somministrazione frequente di pasti a consistenza modificata (generalmente frullati) dettata per lo più da un approccio di tipo empirico-volontaristico. Farmacoterapia In media vengono assunti 5,3 farmaci al giorno, con un massimo di 12. Il 25% degli anziani assume comunque un numero di farmaci superiore a 7. Il numero di farmaci assunto non differisce in modo statisticamente significativo per genere, classe di età e punteggio MUST. Autosufficienza fisica e psichica Nello specifico sono state recuperate le informazioni relative ai test per la valutazione dell’autosufficienza fisica e psichica effettuati. La tipologia di test utilizzati e la periodicità dell’effettuazione sono risultate estremamente varie rendendo così difficile ottenere dati confrontabili .

Test per l’autosufficienza psichica e fisica utilizzati nelle RSA e presenti in cartella clinica

TTeesstt aauuttoossuuffff iicciieennzzaa ppssiicchhiiccaa

TTeesstt aauuttoossuuffff iicciieennzzaa ff iissiiccaa

RRSSAA11 MMSE (19 ospiti) Scala di Katz (BADL) (20 ospiti ),

Barthel Index (20 ospiti), Scala di Lawton (IADL) (4 ospiti)

RRSSAA22 Test di Pfeiffer (26 ospiti) Physical Self Maintenance Scale (26 ospiti), ADL

Performance Test (8 ospiti), Scala di Lawton (IADL) (7 ospiti)

RRSSAA33 Test di Pfeiffer (24 ospiti) ADL Performance Test (21 ospiti),

Scala di Lawton (IADL) (24 ospiti)

RRSSAA44 Test di Pfeiffer (12 ospiti),

MMSE (14 ospiti)

Barthel Index (8 ospiti), Scala di Lawton (IADL) (7 ospiti),

ADL Performance Test (1 ospite),

Physical Self Maintenance Scale (2 ospiti)

RRSSAA55 MMSE (1 ospite) Barthel Index (1 ospite)

Nel 2009, viene realizzato il primo percorso formativo di 4 ore, specifico sulla prevenzione e gestione del rischio nutrizionale negli anziani istituzionalizzati. Tematiche affrontate:

� stato nutrizionale e sua correlazione con mortalità, morbosità, complicanze, qualità della vita, costi sanitari

� ruolo e competenze dei diversi professionisti nella valutazione e gestione del rischio nutrizionale

� eventi avversi correlabili al processo assistenziale della nutrizione � valutazione del rischio nutrizionale: strumenti di screening (MUST).

Cronoprogramma Percorso Formativo 06.03.2009 RSA BONELLE 19 operatori 13.03.2009 RSA CANTAGRILLO 27 operatori 22.10.2009 RSA VILLA SERENA 16 operatori 29.10.2009 RSA LE LAME 21 operatori 16.11.2009 RSA CASELLI 25 operatori 23.11.2009 RSA VILLONE 17 operatori Totale operatori formati: 125

2010: CONTINUA LA SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE E LA VALUTAZIONE DEGLI INTROITI

Alla terza valutazione (agosto-settembre 2010), i soggetti presenti anche nelle rilevazioni precedenti sono stati 83, pari al 56,5% del campione iniziale. Maggiormente rappresentato è risultato ancora una volta il sesso femminile (69,9% vs. 30,1% anziani maschi). In questo periodo di osservazione, gli operatori sanitari presenti nelle diverse strutture hanno mostrato una maggiore sensibilizzazione rispetto al rischio nutrizionale e alla diminuzione involontaria di peso. In più occasioni, infatti, è stata rintracciata nelle cartelle la misurazione del peso corporeo o della circonferenza del braccio per la stima del BMI. Sono stati inoltre misurati e valutati gli introiti energetici e nutrizionali dei soggetti a rischio di malnutrizione, attraverso l’osservazione diretta a pranzo e a cena, con lo stesso metodo. utilizzato nei periodi precedenti (pesatura degli alimenti somministrati e di quelli non consumati).

2011: CONTINUA LA SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE E LA VALUTAZIONE DEGLI INTROITI

Nell’anno 2011, la sorveglianza è continuata anche con la rilevazione del peso eseguita direttamente dagli operatori sanitari presenti nelle diverse strutture.

Nel I semestre 2011 sono stati valutati complessivamente 212 soggetti (68 maschi e 144 femmine) ospiti di 5 RSA .

L’età media dei soggetti è risultata pari a 82 anni e un quarto del campione risulta costituito da soggetti con 89 anni o più. L’età è significativamente diversa per genere, con le donne in media più vecchie di 7 anni rispetto ai maschi. La distribuzione per età e genere non differisce significativamente nelle strutture.

Alla rilevazione del I semestre del 2011 il 25,8% dei soggetti presentava alto rischio di malnutrizione, l’8,9% medio rischio.

Sui soggetti ad alto rischio di malnutrizione è stata nuovamente effettuata la valutazione degli

introiti alimentari ai pasti principali.

L’introito energetico medio nelle diverse strutture è risultato pari a 621 kcal (571 kcal del 2008)

con minore variabilità fra le diverse RSA.

L’introito energetico massimo è risultato pari a 1277 kcal (790 nel 2010) nell’uomo, 1051 kcal

nelle donne (808 kcal nel 2010).

Per i soggetti ad alto rischio nutrizionale, in tutte le RSA, sono stati elaborati piani di trattamento

nutrizionali individualizzati, ne è stata monitorata la compliance e valutato il raggiungimento degli

standard nutrizionali stabiliti.

2012: CONTINUA LA SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE E…

Nel primo semestre del 2012 è stato valutato il rischio di malnutrizione di 189 soggetti (137 femmine, 52 maschi). Il 20,6% dei soggetti presentava alto rischio di malnutrizione, il 15,3% medio

Confrontando le valutazioni del 2011 e del 2012 emerge come la percentuale dei soggetti a basso rischio sia rimasta pressochè costante, sia diminuita quella ad alto rischio ed aumentata quella a medio rischio. Si osserva pertanto una tendenza alla diminuzione del rischio più elevato di malnutrizione a favore del livello di medio rischio. Qualche dato in più:

• dal 2008 ad oggi sono stati valutati: • nel corso del 2008 sono stati valutati almeno una volta 155 soggetti • nel corso del 2009 sono stati valutati almeno una volta 100 soggetti • nel corso del 2010 sono stati valutati almeno una volta 125 soggetti • nel corso del 2011 sono stati valutati almeno una volta 232 soggetti • nel corso del 2012 (I semestre) sono stati valutati almeno una volta 189 soggetti

MARZO 2012 Acquistate 3 bilance pesa persone: tutte le strutture sono adesso in grado di proseguire autonomamente il monitoraggio del peso dei propri ospiti, secondo le frequenze indicate nel MUST. MAGGIO 2012 Convegno regionale dedicato all’esperienza pistoiese “L’anziano in Comunità: limiti ed opportunità nell’apporto nutrizionale”, 11 maggio 2012 – Pistoia, Biblioteca San Giorgio. Accreditamento ECM per Medici, Dietisti, Infermieri, Assistenti Sociali MAGGIO-GIUGNO 2012 Corso di Formazione “Prevenzione e Gestione del rischio nutrizionale negli anziani istituzionalizzati “ Accreditamento ECM per Infermieri. 16 maggio 2012 RSA Le Lame 30 maggio 2012 RSA Villone 31 maggio 2012 RSA Cantagrillo 5 giugno 2012 RSA Bonelle 12 giugno 2012 RSA Villa Serena GIUGNO-DICEMBRE 2012 Supervisione sull’applicazione della procedura e, dove richiesto, elaborazione di nuovi piani di trattamento nutrizionale individualizzati. GENNAIO 2013 AD OGGI Su richiesta, elaborazione di nuovi piani di trattamento nutrizionale individualizzati.