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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 2005 ISSN 1675-8265

VANESSA TIEMI PAULUZI

EFEITOS DA HIPERTERMIA SOBRE O DESEMPENHO COGNITIVO DE RATOS SUBMETIDOS AO MODELO DE TRAUMATISMO

CRNIO-ENCEFLICO DIFUSO

CASCAVEL-PR2005





Trabalho de Concluso de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Estadual do Oeste do Paran campus Cascavel.

Orientador: Prof. Ms. Fernando Amncio Arago

CASCAVEL-PR2005


TERMO DE APROVAO




Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno do ttulo graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

.....................................................................................Orientador: Prof. Ms. Fernando Amncio Arago

Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE

.....................................................................................Prof. Ms. Fabola Giordani Cano

Colegiado de Farmcia UNIOESTE

....................................................................................Prof. Ms. Aline de Souza Pagnussat

Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE

Cascavel, 21 de novembro de 2005.


Dedico este trabalho ao meu irmo Douglas por fazer-me buscar os caminhos da Neurocincia.


AGRADECIMENTOS

Agradeo Deus por ter me fortalecido e me acompanhado durante estes

anos de universitria.

Agradeo em especial minha famlia: meus pais, Jos e Margarida, aos

quais possibilitaram esses anos de estudo atravs de seu apoio incondicional. Ao

meu irmo Douglas, pessoa a qual tenho grande admirao, por ter ensinado-me o

verdadeiro sentido do bom-humor, da amizade, do companheirismo e, sobretudo da

superao. Ao meu irmo Bruno, pelos momentos de confisses, carinho e

gargalhadas. Aos meus avs, Eugnia e Geraldo, pelas conversas e ateno

oferecidas a mim durante meus retornos ao lar.

Agradeo ao meu namorado Alonso Tarifa, pela contnua fora e

compreenso durante os momentos difceis, pelo amor, pelo carinho e pelo seu

grande companheirismo.

Agradeo ao professor e orientador Fernando Amncio Arago pelo auxlio e

pacincia na execuo desse trabalho.

Agradeo s professoras Aline de Souza Pagnussat e Fabola Giordani por

aceitarem avaliar meu trabalho.

Agradeo Elines e Edinalva por me auxiliarem na execuo do

experimento e nos cuidados interminveis dos animais no laboratrio.

Agradeo a todos meus amigos que ficaram na minha cidade torcendo por

mim e me apoiando durante esses anos de estudo distante de casa. Agradeo as

minhas amigas e companheiras de altos e baixos durante esses quatro anos, Ana

Carolina e Fernanda, e tambm a Talita, companheira de estgios.

Obrigada.


RESUMO

O traumatismo crnio-enceflico (TCE), inicia-se como um insulto externo cabea, causando morte neuronal. O aumento da temperatura corporal eleva a atividade metablica do tecido nervoso de forma exponencial. Este estudo tem como objetivos avaliar os efeitos da hipertermia sobre o estado cognitivo de ratos submetidos ao modelo de Traumatismo Crnio-Enceflico Difuso, alm de implantar e avaliar a eficcia e viabilidade da utilizao de um modelo de TCE fechado. A amostra constituiu-se de 30 ratos, que foram previamente submetidos a um Pr-Teste no labirinto aqutico de Morris (Morris Water Maze - MWM) e em seguida subdivididos em 3 grupos: 1) Grupo TCE + HIPER - animais submetidos ao TCE + hipertermia (39,5C por 2 dias consecutivos) e reavaliaes no MWM (43 e 84 dias ps TCE), com sobrevida de 92 dias; 2) Grupo TCE - animais submetidos ao TCE e reavaliados no MWM (43 e 84 dias ps TCE), com sobrevida de 92 dias; 3) Grupo CONTROLE animais sem qualquer interveno que foram reavaliados no MWM, assim como os grupos anteriores, com sobrevida de 92 dias. Os resultados mostram que o grupo submetido ao TCE + HIPER apresentou melhor desempenho cognitivo quando comparado aos demais grupos e que o modelo implantado parece vivel, contudo, sua eficcia e reprodutibilidade so discutveis na medida em que no foi estabelecida com preciso a situao de acomodao do animal no sistema, a qual ainda precisa ser melhor definida.

Palavras-chave: hipertermia, leso craniana traumtica, memria.


ABSTRACT

The Traumatic Brain Injury (TBI), begins with an external insult to the head, causing neuronal death. The increase of the body temperature raises the metabolic activity of the tissues in an exponential way. The aim of the present study was to evaluate the effects of the hyperthermia on the cognitive state of rats submitted to the TBI model, as long as to analyse the efficacy and reliability of Marmarou TBI model. Thirty rats, were previously submitted to a Pre-Trial in Morris Water Maze (MWM), after that they were divided in 3 groups: Group TBI + HYPER animals submitted to TBI + hyperthermia (39,5C for 2 consecutive days) and reevaluations in MWM (43 and 84 days after TBI) with a 92-day survival (n=10); Group TBI - animals submitted to TBI and reevaluations in MWM (43 and 84 days after TBI) with 92-day survival (n=10); CONTROL Group, animals without any intervention that had been reevaluated in MWM, as well as the previous groups, with 92-day survival (n=10). The results show that the group submitted to TBI + HYPER reported better cognitive performances when compared to the other groups and that the implanted model seems viable, however, its effectiveness and reproductibility are suspicious regarding that the situation of accommodation of the animals in the TBI system was not well established, which still needs to be better defined.

Key-Words: hyperthermia, traumatic brain injury, memory.


SUMRIO

RESUMO ................................................................................................................................................................. 6

ABSTRACT ............................................................................................................................................................. 7

SUMRIO ................................................................................................................................................................ 8

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................................. 10

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................................... 12

LISTA DE GRFICOS ........................................................................................................................................ 13

LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................................... 14

TABELA 2 - DADOS DESCRITIVOS DO EVOLUTIVO DAS LATNCIAS (MDIA, ERRO ............... 14

1) INTRODUO ................................................................................................................................................. 15

1 INTRODUO .................................................................................................................................................. 16

1.1 JUSTIFICATIVAS ................................................................................................................................................. 19 1.2 OBJETIVO(S) .................................................................................................................................................... 20

1.2.1 Geral ..................................................................................................................................................... 20 1.2.2 Especfico ............................................................................................................................................. 20

2 REVISO BIBLIOGRFICA .......................................................................................................................... 22

2.1 DEFINIO E INCIDNCIA DO TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO (TCE) ............................................................... 22 2.2 GRAVIDADE E CLASSIFICAO DO TCE ............................................................................................................... 23 2.3 TIPOS DE TCE ................................................................................................................................................. 24 2.4 FORMAS DE TCE ............................................................................................................................................. 26

2.4.1 Concusso ............................................................................................................................................ 26 2.4.2 Contuso ............................................................................................................................................... 26 2.4.3 Leso Axonal Difusa ............................................................................................................................ 27 2.4.4 Tumefao Cerebral ............................................................................................................................. 28 2.4.5 Laceraes do Tecido Cerebral ........................................................................................................... 29 2.4.6 Hematoma Subdural Agudo ................................................................................................................. 29 2.4.7 Hematoma Subdural Crnico ............................................................................................................... 30 2.4.8 Hematoma Epidural ............................................................................................................................. 31

2.5 MECANISMOS DE LESO CEREBRAL ..................................................................................................................... 33 Figura 4 Esquema representativo da .................................................................................................. 34

2.6 SNDROME NEUROPSIQUITRICA PS- TCE (SNP-TCE) ...................................................................................... 39 2.6.1 Cefalia Ps-Traumtica ..................................................................................................................... 40 2.6.2 Distrbios Cognitivos ........................................................................................................................... 41 2.6.3 Distrbios Psiquitricos ....................................................................................................................... 42 2.6.4 Distrbios Neurolgicos ...................................................................................................................... 43

2.7 FEBRE X HIPERTERMIA ...................................................................................................................................... 44 2.7.1 Hipertermia Ps-Traumtica ............................................................................................................... 46

2.8 APRENDIZADO E MEMRIA ................................................................................................................................ 49 2.8.1 Definies de Memria ........................................................................................................................ 49

2.8.1.1 Memria de Curta Durao ............................................................................................................................. 50 2.8.1.1.1 Memria de Trabalho ou Memria Operacional ..................................................................................... 52 2.8.1.1.2 Memria Espacial ou Mapeamento Cognitivo ........................................................................................ 54

2.8.1.2 Memria de Longa Durao ............................................................................................................................ 55 2.8.1.2.1 Memria Explcita e Memria Implcita ................................................................................................. 57

2.8.2 Estruturas Envolvidas na Formao da Memria ............................................................................... 60 2.8.3 Amnsia ............................................................................................................................................... 63

2.8.3.1 Amnsia Antergrada ...................................................................................................................................... 64 2.8.3.2 Amnsia Retrgrada ....................................................................................................................................... 65

2.8.4 Aprendizado ......................................................................................................................................... 65

3 MATERIAIS E MTODOS .............................................................................................................................. 69


3.1 ANIMAIS E GRUPOS EXPERIMENTAIS .................................................................................................................... 69 3.2 TESTE DO LABIRINTO AQUTICO DE MORRIS (MWM) ......................................................................................... 70 3.3 MODELO EXPERIMENTAL DE TCE DIFUSO DE MARMAROU .................................................................................... 73 3.4 INDUO DA HIPERTERMIA AMBIENTAL ............................................................................................................... 75 3.5 ANLISE ESTATSTICA ....................................................................................................................................... 77

4 RESULTADOS ................................................................................................................................................... 79

Mdia SE .................................................................................................................................................... 81 SD .................................................................................................................................................................. 81

PR-TESTE ............................................................................................................................................................ 81 PR-TESTE ............................................................................................................................................................ 81

CONTROLE .......................................................................................................................................................... 81

SD .................................................................................................................................................................. 85 PR-TESTE ............................................................................................................................................................ 85 PR-TESTE ............................................................................................................................................................ 85

CONTROLE .......................................................................................................................................................... 85

5 DISCUSSO ....................................................................................................................................................... 88

6 CONCLUSO .................................................................................................................................................... 97 REFERNCIAS ......................................................................................................................................... 98

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................ 99


LISTA DE ABREVIATURAS

AA cido Aracdnico.

AMPc AMP cclico.

APT Amnsia Ps-Traumtica.

ATP Adenosina Trifosfato.

AVC Acidente Vascular Cerebral.

BHE Barreira Hematoenceflica.

Ca++ - on Clcio.

CES Sistema Executivo Central.

DNA cido Desoxirribonuclico.

ECG Escala de Coma de Glasgow.

HIPER Hipertermia.

HPT Hipertermia Ps-traumtica.

H2O2 Perxido de Hidrognio.

i.e. isto .

K+ - on Potssio.

LAD Leso Axonal Difusa.

LCT Leso Craniana Traumtica.

LTD Depresso de Longo Prazo.

LTP Potenciao de Longo Prazo.

MPTP - 1-Metil-4-Fenil-1,2,3,6-Tetrahidropiridina.

MWM Morris Water Maze.

Na+ - on Sdio.

NMDA N-metil-D-aspartato.

NO xido Ntrico.

NOS xido Ntrico Sintetase.

O2- - nion Superxido.

OH- - nion Hidroxila.

ONOO- - nion Peroxinitrito.

p - ndice de Significncia Estatstica.

PIC Presso Intracraniana.

PKC Proteinoquinase C.


RNA cido Ribonuclico.

SD Desvio Padro.

SE Erro Padro

SNC Sistema Nervoso Central.

SNP-TCE Sndrome Neuropsiquitrica Ps-TCE.

TC Tomografia Computadorizada.

TCE Traumatismo Crnio-Enceflico.

vs - Versus


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Leso axonal difusa........................................................... 27

Figura 2 Hematoma subdural agudo................................................ 29

Figura 3 Figura representativa do hematoma epidural.................... 31

Figura 4 Esquema representativo da leso por golpe e contragolpe............................................................................................................. 33

Figura 5 Labirinto Aqutico de Morris (MWM)................................. 70

Figura 6 Modelo experimental de TCE de Marmarou et al., (1994). 73

Figura 7 Local de colocao da pea de ao sobre o crnio........... 74

Figura 8 Caixa de hipertermia ambiental......................................... 75


LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Comportamento das Temperaturas do Grupo TCE + HIPER.................................................................................................. 78

Grfico 2 - Latncias Mdias no Pr-teste.......................................... 79

Grfico 3 - Latncias Mdias no 1 Ps-Teste....................................81

Grfico 4 - Latncias Mdias no 2 Ps-teste.....................................82

Grfico 5 - Evoluo da Mdia da Latncia do Grupo TCE + HIPER.83

Grfico 6 - Evoluo da Mdia da Latncia do Grupo TCE................ 83

Grfico 7 - Evoluo da Mdia da Latncia do Grupo CONTROLE... 84

Grfico 8 - Aprendizado nas 4as Tentativas........................................ 85


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Dados descritivos dos testes realizados (mdia, erro padro e desvio padro)..................................................................................... 80

Tabela 2 - Dados descritivos do evolutivo das latncias (mdia, erro padro e desvio padro....................................................................... 84


1) INTRODUO


1 INTRODUO

O traumatismo crnio-enceflico (TCE) uma importante causa de morte e

de deficincia fsica e mental, sendo apenas superado pelo acidente vascular

cerebral (AVC) (SARAH, 2005).

O dano cerebral de origem traumtica constitui, em geral, um grave

problema socioeconmico, cujas, conseqncias so devastadoras tanto no mbito

pessoal e familiar quanto no mbito social. Sua alta incidncia, 200/300 para cada

100.000 habitantes tem instigado o desenvolvimento de diversos estudos para

caracterizao dos processos fisiopatolgicos envolvidos na leso, alm da

investigao dos dficits funcionais evolutivos e processos de reabilitao (MUOZ-

CSPEDES, 2001).

Os acidentes automobilsticos constituem a principal causa dessas leses,

mas os acidentes industriais (de trabalho) e domsticos, a violncia urbana, as

quedas, as leses devido a esportes, as atividades de lazer e o manuseio de

eletricidade tambm contribuem consideravelmente para as estatsticas (UMPHRED,

1994).

O TCE inicia-se com um insulto externo cabea. Esse insulto mecnico

inicial causa morte primria de clulas, devido ao impacto do encfalo contra o

crnio, seguido de uma cascata de eventos, que contribuem para a morte celular

secundria, que , freqentemente, mais severa que a leso ocorrida no momento

do impacto (POVLISHOCK & CHRISTMAN, 1995). Esta cascata de eventos

posterior ao insulto inclui o processo bioqumico de excitotoxicidade, alm da


hipoperfuso cerebral, efeitos inflamatrios entre outros mecanismos (OBRIST et al.,

1984; FADEN et al., 1989; MUIZELAAR & MARMAROU, 1989; MITCHELL et al.,

1995; CARLOS, 1997; HOLMIN, 1998).

Podem ser classicamente identificadas quatro categorias de seqelas

relacionadas ao TCE, so elas: fsicas, cognitivas, comportamentais e mdicas.

Entretanto, isso no diminui a significncia das seqelas sociais e econmicas

(GIRLOY & MEYER,1979).

So freqentes os distrbios tanto temporrios quanto permanentes da

funo intelectual e da memria. As seqelas mentais (cognitivas e

comportamentais) podem resultar de leses cerebrais generalizadas ou focais. A

diminuio na capacidade de ateno, perseverao, reduo na habilidade de

solucionar problemas, falta de iniciativa, perda do raciocnio e pensamento abstrato

so sinais comumente observados pelos terapeutas. Assim, o comprometimento da

memria normalmente uma conseqncia de leses generalizadas, sendo que

dois tipos de amnsia (antergrada e retgrada) esto freqentemente associadas

ao traumatismo craniano (UMPHRED, 1994).

Para Umphred (1994), qualquer discusso acerca do tratamento do TCE

difcil devido singularidade dos pacientes e suas seqelas, no existindo respostas

padronizadas (protocolos) com tcnicas cientificamente comprovadas para todos os

casos.

Assim, com o intuito de aprofundar os conhecimentos sobre este tipo de

leso e tambm para potencializar a recuperao dos pacientes, muitos modelos

experimentais de traumatismos crnio-enceflicos foram criados.


O modelo de TCE experimental moderado difuso constitui-se em um prtico

e simples equipamento, de onde um peso liberado de uma certa altura sobre o

crnio dos animais, resultando em um TCE fechado e com baixa mortalidade

(MARMAROU et al., 1994).

Ainda, segundo Marmarou et al., (1994), este trauma promove uma

hemorragia subaracnidea moderada nas cisternas basais do crebro.

Normalmente, os crebros no mostram nenhuma leso focal alm das hemorragias

em petquias, observadas freqentemente nas pores dorsais da regio baixa do

crebro e, ocasionalmente, na regio mdia. Quanto s mudanas parnquimais e

microvasculares, existe a formao de edema cerebral e de congesto vascular.

Especificamente em relao s alteraes axonais, um edema axonal difuso

volumoso observado 6 horas aps o dano, alcanando um nvel mximo depois de

24 horas.

A hipertermia o aumento da temperatura corprea no decorrente de

agresso por agentes patognicos. A elevao da temperatura corporal eleva a

atividade metablica do tecido nervoso de forma exponencial, podendo deflagrar

diversos efeitos patolgicos ao sistema nervoso central (SNC). Portanto, possvel

que a elevao da temperatura para 39,5C determine um aumento de cerca de 30%

do metabolismo neuronal (SINIGAGLIA-COIMBRA, CAVALHEIRO & COIMBRA,

2002).

J a produo de xido ntrico (que atua como precursor de espcies

altamente reativas de oxignio e nitrognio) eleva-se de 2 a 3 vezes e meia nesse

nvel de temperatura, em comparao com a atividade metablica neuronal sob

normotermia (HALL et al.,1994). , portanto, provvel que uma leso enceflica


encontre-se largamente potencializada em animais hipertrmicos, pois seus efeitos

neurotxicos devem-se precisamente a uma ao inibitria sobre o metabolismo

oxidativo e a um aumento concomitante da produo de radicais livres (BLASS,

1989; COIMBRA, 1998).

Esses achados, associados a diversos sinais de ativao do sistema

imunitrio, na medida em que no so encontrados em animais normotrmicos,

indicam que a ocorrncia de hipertermia durante os primeiros dias de recuperao

de uma leso neuronal difusa pode desencadear um processo neurodegenerativo

crnico de natureza inflamatria (McGEER et al., 1988; YAMADA et al., 1992;

McGEER & McGEER, 1994; SIAN et al., 1998).

Neste projeto, prope-se o emprego da hipertermia visando potencializar os

efeitos da leso traumtica difusa no encfalo de ratos.

1.1 Justificativas

O presente estudo justifica-se pela proposta de trazer informaes

relevantes sobre como se processam os efeitos deletrios que a hipertermia,

comumente encontrada em pacientes aps um trauma craniano, provoca sobre as

alteraes cognitivas de ratos submetidos ao modelo de TCE fechado difuso.

A seqela de disfuno cognitiva que ocorre em indivduos aps um TCE

atualmente um dos grandes desafios que circundam o tratamento a longo prazo

desses indivduos. O conhecimento de aspectos que potencializem ou interfiram de


alguma forma nessas alteraes, pode ajudar tanto no tratamento agudo quanto no

prognstico clnico desse indivduo, influenciando sua qualidade de vida.

1.2 Objetivo(s)

1.2.1 Geral

Avaliar os efeitos da hipertermia sobre o estado cognitivo de ratos

submetidos ao modelo de Traumatismo Crnio Enceflico Difuso.

1.2.2 Especfico

Implantar e avaliar a eficcia e viabilidade da utilizao do modelo de TCE

fechado de Marmarou et al., (1994).


2 REVISO BIBLIOGRFICA


2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 Definio e Incidncia do Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE)

Segundo a National Head Injury Foundation, a leso craniana traumtica

uma agresso ao crebro, no de natureza degenerativa ou congnita, mas causada

por uma fora fsica externa, a qual pode produzir um estado diminudo ou alterado

de conscincia, resultando em comprometimento das habilidades cognitivas ou do

funcionamento fsico. Pode tambm provocar distrbios comportamentais ou

emocionais, temporrios ou permanentes e comprometimento funcional parcial, total,

ou mau ajustamento psicolgico (UMPHRED, 1994).

Nos Estados Unidos cerca de dois milhes de indivduos sofrem

traumatismo cranioenceflico a cada ano e 5,3 milhes ficam seriamente invlidos

devido aos danos causados, levando a um grande impacto social e previdencirio

(DJEBAILI, 2004).

O impacto sobre o sistema de sade tambm evidente, na Rede SARAH

de Hospitais do Aparelho Locomotor foram atendidos, em 2001, 344 pacientes com

TCE. A idade mdia dos pacientes foi de 28,9 anos, destes 75,6% eram do sexo

masculino (SARAH, 2005).

A leso cerebral por trauma afeta todos os grupos etrios, mas atinge

principalmente os adultos jovens, na faixa etria de 15 a 24 anos. Sua incidncia

maior para homens do que para mulheres, em uma proporo de 2:1. (SMITH &


WINKLER, 1994; MAYER & ROWLAND, 2002; WHYTE, LABORE & ROSENTHAL,

2002).

2.2 Gravidade e Classificao do TCE

Muoz-Cspedes et al., (2001), descreveram que para estimar a gravidade

das leses cerebrais traumticas deve-se levar em conta trs componentes:

pontuao inicial da escala de coma de Glasgow (ECG), durao do coma e perodo

de amnsia ps-traumtica (APT).

A durao do coma tem-se mostrado um pobre indicador do prognstico em

pacientes com perodos de coma inferiores a 6 horas, mas um bom indicador para

pacientes com leses mais graves (MUOZ-CSPEDES et al., 2001).

O TCE leve ou concusso pode ser definido como uma leso causada por

um impacto direto ao crnio e/ou sbita acelerao/desacelerao, no qual o

paciente pode ou no apresentar perda da conscincia e ECG de 13 a 15 pontos,

com ausncia de leso neurolgica focal; de complicao intracraniana ou leso

tomografia computadorizada (TC), limitando-se a uma fratura de crnio sem

evidncia de contuso ou hematoma e perodo de hospitalizao mxima de 48

horas (REES, 2003).

A maioria dos TCEs moderados produzem danos similares aos dos TCEs

graves, porm so menos extensos os danos morfolgicos e os dficits transitrios

de memria (ZOHAR et al., 2003). Geralmente apresentam pontuaes de 9 a 13 na


ECG seis horas aps o TCE, podendo ser capazes de obedecer a ordens simples,

porm geralmente esto confusos ou sonolentos (ANDRADE et al., 2002).

Cerca de 10 a 20% evoluem para deteriorao e coma, devendo ser

tratados como TCE grave. A APT pode durar de 1 a 24 horas (MANREZA, 2000;

MUOZ-CSPEDES et al., 2001).

A maioria dos estudos reporta que a leso cerebral grave ocorre quando h

formao de edema, leso da barreira hematoenceflica (BHE) e leso cerebral

morfolgica evidente. Em camundongos e ratos, a leso craniana traumtica severa

resulta em uma leso cavitria local, seguida por necrose e morte celular apopttica;

produzindo leso hipocampal e talmica acompanhada de danos motores e

cognitivos persistentes (ZOHAR et al., 2003). Segundo Manreza (2000), apresentam

ECG entre 3 e 8 pontos e esto inconscientes. Podem desenvolver APT grave com

durao de 1 a 7 dias e APT muito grave com durao superior a 7 dias (MUOZ-

CSPEDES et al., 2001).

2.3 Tipos de TCE

Girloy & Meyer (1979), descreveram tipos diferentes de traumatismo

craniano. Sua classificao inclui fraturas de crnio, leses de crnio fechadas,

ferimentos penetrantes no crnio e crebro, alm de leses traumticas de vasos

sanguneos extracranianos.


As fraturas de crnio so leses graves, porm, o prognstico depende mais

do grau da leso cerebral do que da fratura craniana. Podem ser classificadas em

linear, cominutiva e depressiva (MAYER & ROWLAND, 2002).

Os traumatismos cranianos fechados caracterizam-se por ausncia de

ferimentos no crnio, podendo tambm ocorrer nas fraturas lineares (em menos de

15%) e em fraturas por afundamento, podendo, portanto, ocorrer leso do

parnquima enceflico (MAYER & ROWLAND, 2002).

Na prtica clnica, geralmente so designados traumatismos penetrantes

leses causadas por projteis de arma de fogo ou por arma branca, as quais levam

leso da dura-mter (MANREZA, 2000).

Considera-se fratura composta ou aberta quando o couro cabeludo est

lacerado sobre a fratura e os vasos sanguneos, massa enceflica e meninges

normalmente sofrem leso aps movimentos bruscos de acelerao e

desacelerao (MAYER & ROWLAND, 2002; SARAH, 2005).


2.4 Formas de TCE

2.4.1 Concusso

A concusso o traumatismo craniano fechado sem leso estrutural

macroscpica do encfalo. Caracteriza-se pela perda da conscincia, freqente,

mas no invarivel, pela amnsia (esquecimento) do evento, pela letargia

temporria, pela irritabilidade e pelo atordoamento com perda transitria da memria

(MARGULIES, 2000; SARAH, 2005). A perda de conscincia breve, com durao

inferior a 6 horas, apresentando amnsia retrgrada e antergrada quanto ao evento

(MAYER & ROWLAND, 2002).

2.4.2 Contuso

uma das formas de leso primria, sendo caracterizada por hemorragias

focais no parnquima e por leso estrutural do tecido enceflico. As leses

geralmente so bilaterais, podem ser assimtricas, difusas e mltiplas. Esto

localizadas caracteristicamente abaixo da superfcie cortical das cristas dos giros,

atingindo profundidades variveis dependendo da gravidade. As contuses ocorrem

principalmente abaixo dos lobos frontais e nas extremidades temporais,


independentemente do local do impacto, podem, ainda, produzir dficits cognitivos

focais e sensrio-motores, alm de serem fatores de risco para distrbios

convulsivos (COPE, 1994; WHYTE, LABORE & ROSENTHAL, 2002)

Em contraste com a leso axonal difusa (LAD), as contuses podem resultar

de impactos de velocidade relativamente baixa, tais como golpes e quedas. Nas

contuses, os dficits funcionais podem ser mais focais e sua recuperao depende

mais da extenso e localizao da leso, enquanto que na LAD as leses so mais

difusas e a recuperao gradativa, ocorrendo de forma inversamente proporcional

a durao do coma (WHYTE, LABORE & ROSENTHAL, 2002).

2.4.3 Leso Axonal Difusa

A leso axonal difusa uma caracterstica importante do TCE e ocorre

quando h rompimento axonal difuso por foras de acelerao-desacelerao e

foras rotacionais (MANREZA & RIBAS, 1999) (Figura 1). So responsveis por

levar ao coma de durao superior a 6 horas (POVLISHOCK et al.,1993). Como a

acelerao rotatria provoca grandes deslocamentos da massa cerebral, a

distribuio das leses das fibras nervosas tornam-se extensas (MANREZA &

RIBAS, 1999). Quando a leso axonal difusa muito ampla, associada a uma

leso severa, contudo, pode ocorrer em leses leves (POVLISHOCK et al.,1993).


Figura 1 Lesoaxonal difusa

Fonte: www.fcm.unicamp.br

Dependendo da gravidade da leso as LADs podem ser microscpicas ou

aglutinarem-se em leses macroscpicas focais (WHYTE, LABORE & ROSENTHAL,

2002). De 1 a 14 dias a leso pode se caracterizar com formaes de retraes

circulares axonais e semanas a meses mais tarde desenvolver degenerao

Walleriana e gliose. Os danos apresentam-se na substncia branca subcortical,

ponte, pednculos cerebelar superior e inferior e tronco cerebral (COPE, 1994;

SANDEL, 1998; MAYER & ROWLAND, 2002).

2.4.4 Tumefao Cerebral

Este tipo de TCE pode ocorrer devido ao edema cerebral (aumento do teor

de gua extravascular) ou por aumento da volemia do crebro pela vasodilatao

anormal. A tumefao pode ser difusa ou focal, adjacente a uma hemorragia do

parnquima ou extradural (MAYER & ROWLAND, 2002).
http://www.fcm.unicamp.br/


2.4.5 Laceraes do Tecido Cerebral

As laceraes comumente ocorrem nas reas irregulares do crnio,

produzindo danos nos lobos frontal e temporal. Em geral ocorrem quando h fraturas

ou ainda por movimentos bruscos de acelerao-desacelerao. Laceraes das

meninges e dos vasos intracranianos acompanham esse tipo de leso e,

geralmente, levam a hemorragia intracraniana. Dficits neurolgicos sempre esto

presentes, e deixam seqelas, apesar de ser possvel alguma melhora com o tempo

(SMITH & WINKLER, 1994).

2.4.6 Hematoma Subdural Agudo

Hematomas subdurais ocorrem quando h acmulo de sangue no espao

subdural entre as membranas dura-mter e a aracnide (GORELICK, 1986).

Geralmente de origem venosa e ocorre entre as 72 horas iniciais ao trauma

(LUCAS, 2000) (Figura 2).

A causa mais comum o trauma na cabea decorrente de acelerao e

desacelerao em altas velocidades com ruptura traumtica de veias

corticomenngeas que vo do crtex aos seios durais (MANREZA & RIBAS, 1999).

Outro mecanismo de formao deste edema ocorre quando em um impacto, o


encfalo choca-se nas salincias do crnio, ocasionando contuso e lacerao do

parnquima e da leptomeninge (LUCAS, 2000).

O quadro clnico determinado pela leso primria, associando-se

deteriorao progressiva em virtude da hipertenso intracraniana (MANREZA &

RIBAS, 1999). Pode tambm ocorrer desenvolvimento do coma e de diversos graus

de alteraes focais. Sinais de lateralizao, como dilatao pupilar ipsilateral,

hemiparesia contralateral e crises convulsivas focais, possibilitam a identificao do

hemisfrio acometido pela leso (LUCAS, 2000). O tratamento pode ser cirrgico ou

no, dependendo do tipo e da extenso das leses (MAYER & ROWLAND, 2002).

Figura 2 Hematoma subduralagudo

Fonte: www.neurosurgerytoday.org

2.4.7 Hematoma Subdural Crnico


O hematoma subdural crnico descrito classicamente como sendo uma

condensao sangunea localizada entre a dura-mter e a aracnide, com mais de

trs semanas de latncia (RIBEIRO et al., 2003). Tem maior incidncia em pacientes

aps 50 anos, com histria de alcoolismo, uso de anticoagulantes e epilepsia

(MAYER & ROWLAND, 2002).

Esse tipo de hematoma caracterizado por um condensado encapsulado e

bem delimitado entre a dura-mter e a membrana aracnide contendo uma mistura

de sangue fluido e coagulado em vrios estgios. Aps uma semana os fibroblastos

se depositam sobre a dura-mter e em duas semanas formam uma cpsula

envolvendo o cogulo, que posteriormente comea a se liquefazer (MAYER &

ROWLAND, 2002).

O quadro clnico insidioso, sendo os sinais mais freqentes: distrbios

cognitivos e de memria, dficits motores, cefalia ou associao deles (RIBEIRO et

al., 2003).

Embora existam na literatura relatos sobre tratamento clnico dos

hematomas subdurais crnicos essa conduta carece de sustentao, restando a

conduta cirrgica como nica alternativa (RIBEIRO et al., 2003).

2.4.8 Hematoma Epidural


a condensao de sangue que separa a dura-mter da caixa craniana

(Figura 3). Os hematomas epidurais podem ser de origem arterial ou venosa, mas

geralmente o sangramento ocorre pela ruptura da artria menngea mdia e fratura

do crnio est presente em 85% dos pacientes (CARNEIRO, 2000; MAYER &

ROWLAND, 2002).

A hemorragia contnua descola progressivamente a dura-mter da regio

interna da caixa craniana, vindo exercer efeito compressivo gradativo (MANREZA &

RIBAS, 1999).

Figura 3 Figura representativa do hematomaepidural

Fonte: www.godoe.com

O quadro clnico caracteriza-se por: intervalo lcido (perodo assintomtico

entre o trauma e o aparecimento dos sinais de compresso enceflica); sinais

progressivos de localizao - anisocoria e hemiparesia contralateral; sinais

progressivos de hipertenso intracraniana. Alm de tambm apresentar cefalia,

vmitos, distrbios do equilbrio, confuso mental, incoordenao motora e rigidez

de nuca (MANREZA & RIBAS, 1999; CARNEIRO, 2000; DANGELO & BYRNE,

2003).


Apesar de ser a mais conhecida das emergncias em neurocirurgia, seu

diagnstico freqentemente tardio, resultando em altos ndices de mortalidade

(DANGELO & BYRNE, 2003). O tratamento de escolha , geralmente, a craniotomia

ou craniectomia para drenagem do hematoma (CARNEIRO, 2000).

2.5 Mecanismos de Leso Cerebral

O TCE ocorre quando um impacto direto e de grande energia submetido

cabea ou, quando o encfalo choca-se contra a caixa craniana. Foras de

acelerao, desacelerao e rotao podem agir sobre a cabea na hora do

impacto, resultando em uma deformao temporria do crnio. A leso cerebral

causada por compresso tissular, tenso, rasgo, atrito ou uma combinao destes

mecanismos (SMITH & WINKLER, 1994).

As leses no crebro podem ser por golpe (leses no local do impacto) ou

contragolpe (leses distantes da parte do crebro que recebeu o golpe) (Figura 4).

Qualquer que seja o impacto, as leses so freqentemente bilaterais e simtricas, e

tendem a ser mais acentuadas entre tecidos com propriedades diferentes, tais como

o tecido cerebral e os vasos sanguneos (SMITH & WINKLER, 1994).


Figura 4 Esquema representativo da leso por golpe e contragolpe

Fonte: www.vh.org

Os mecanismos de leso, por sua vez, causam as leses neurotraumticas,

focais (hematomas extracerebrais, contuses, hemorragias intraparenquimatosas) e

difusas (hemorragia menngea, LAD, hemorragias profundas devido cisalhamento,

leses anxicas e edemas ps-traumticos) (RIBAS, 2000).

As formas de leso descritas so: leso primria e leso secundria. A leso

primria causada por trs tipos de mecanismos, que incluem, fratura de crnio,

contuses e laceraes da substncia cinzenta, e leses difusas da substncia

branca (SMITH & WINKLER, 1994). Produzidas pela ao direta da sobrecarga

mecnica no impacto constituem-se de leses focais e difusas. Tais leses so

classificadas em dois tipos principais: leses por estiramento do axnio e contuses

cerebrais (COPE, 1994).


A leso secundria inclui edema cerebral, hematoma intracraniano, hipxia

cerebral e isquemia (SMITH & WINKLER, 1994; CAMPBELL, 2004). Aps um TCE,

em resposta a leso tecidual inicial pode ocorrer um desencadeamento de eventos

neuroqumicos seqenciais que levam, a curto e longo prazo, a leso secundria.

Esta leso responsvel pelos danos neuronais e celulares adicionais, resultando

em um dano cerebral mais grave e extenso, os quais so acompanhados por dficits

cognitivos, emocionais e alteraes comportamentais (ZOHAR et al., 2003).

O edema enceflico que ocorre aps uma leso cerebral traumtica leva a

expanso do volume cerebral; podendo ser local (p. ex., contuso, infarto ou tumor)

ou generalizado (KANDELL, SCHWARTZ & JESSEL, 2003) e apresentando impacto

crucial sobre a morbidade e mortalidade. Este aumento do volume enceflico torna-

se responsvel pelo aumento da presso intracraniana (PIC), ocasionando prejuzos

na perfuso e oxigenao cerebral, contribuindo assim para a leso isqumica

(UNTERBERG, KRESS & KIENING, 2004).

Classicamente existem dois tipos maiores de edema cerebral: vasognico,

ocorre devido ruptura da barreira hematoenceflica, resultando em acmulo de

gua extracelular; e citotxico/celular caracterizado pela presena contnua de

gua no meio intracelular. Um terceiro tipo, edema osmtico, causado pelo

desequilbrio osmtico entre o sangue e o tecido. Entretanto, raramente aps uma

leso craniana traumtica encontramos uma hidrocefalia (edema intersticial) relatada

por obstruo do fludo cerebroespinhal adjacente (UNTERBERG, KRESS &

KIENING, 2004).

O edema vasognico atribudo ao aumento da permeabilidade das clulas

endoteliais dos capilares enceflicos e geralmente responsvel por afetar mais a


substncia branca do que a substncia cinzenta. Tal fato ocorre em razo da

tendncia do fludo se acumular ao longo dos tratos da substncia branca

(KANDELL, SCHWARTZ & JESSEL, 2003).

O edema citotxico ocorre nos neurnios, glia e clulas endoteliais

danificados. Contrrio ao edema vasognico, este tipo de edema ocorre

independentemente da integridade da BHE, sendo desencadeado por 3

mecanismos: 1) aumento na permeabilidade da membrana celular ao Na+ e K+; 2)

depleo de energia com uma falha na ativao da bomba inica de Na+/K+ ATPase;

3) sustentao da perfuso das solues osmoticamente ativas (UNTERBERG,

KRESS & KIENING, 2004).

Sobre condies fisiolgicas, o influxo de solues osmoticamente ativas

(especialmente Na+) balanceado atravs da ativao da bomba Na+/K+ ATPase. O

no acmulo de Na+ intracelular determina a preveno do influxo de gua e de

certo modo o edema celular. Em condies isqumicas, o fornecimento de glicose e

oxignio torna-se deficiente e compromete o metabolismo aerbico. Redues do

fluxo sanguneo, maiores que 25 a 40% e de durao superior a 4 horas levam a

perda da homeostase inica, a qual d incio a depleo de ATP, alterando os

sistemas de transporte ativo (UNTERBERG, KRESS & KIENING, 2004).

Em seguida, ocorre abertura dos canais N-metil-D-aspartato (NMDA)

estimulados pelo glutamato, culminando com a morte celular necrtica e formao

da rea de infarto. Ao redor da rea infartada existe a rea de penumbra,

caracterizada por leve ou moderada isquemia tecidual, cuja localizao se d entre o

tecido perfundido normalmente e o tecido condenado (DIAS, 2000; CRACK &

TAYLOR, 2005).


A excitotoxicidade est baseada na liberao de aminocidos excitatrios,

principalmente o glutamato, cuja sntese ocorre no SNC a partir de trs precursores

(glutamina, glicose e ornitina). O glutamato armazenado nos terminais pr-

sinpticos em vesculas e em forma livre, estimulam receptores ps-sinpticos que

permitem a entrada de Ca++ para o interior das clulas, em especial os receptores

NMDA (GAGLIARDI, 2000). Portanto, o glutamato estimula os receptores de canais

de Ca++ (participando da leso neuronal isqumica) e ento, uma grande quantidade

de Ca++ entra na clula, desencadeando eventos da cascata enzimtica, que

culminam com a morte neuronal (DIAS, 2000; GAGLIARDI, 2000; CRACK &

TAYLOR, 2005).


Os principais eventos desencadeados pelas reaes enzimticas so: 1)

danos mitocondriais com alteraes na fosforilao oxidativa (comprometimento na

produo de ATP); 2) ativao das fosfolipases com destruio das membranas

neuronais e do endotlio vascular cerebral causada pela peroxidao dos lipdeos;

3) ativao de proteases, as quais tm importante papel na produo de radicais

livres. O Ca++ estimula a protelise atravs da ativao da xantina desidrogenase e

da xantina oxidase, importantes na produo do nion superxido (O2-) e do radical

hidroxila (OH-). O crebro particularmente sensvel ao dessas substncias e a

ao dos radicais livres sobre os fosfolipdios de membrana que levam a ruptura da

membrana e destruio celular (GAGLIARDI, 2000); 4) ativao da xido ntrico

sintetase (NOS). A estimulao da NOS pelo Ca++, promove aumento consecutivo na

concentrao de xido ntrico (NO), o qual tambm possui papel importante na

excitotoxicidade. Essa espcie reativa (NO), relativamente estvel, capaz de se

difundir em todas as direes atravs das membranas celulares, produzindo efeitos

fisiolgicos diversificados, incluindo fenmenos imunolgicos, regulao da

circulao sangnea e neurotransmisso (LUCERO, 2000).

O NO reage com os nions O2- para produzir peroxinitrito (ONOO-), que em

soluo aquosa produz o radical hidroxila (OH-). O radical formado tambm

responsvel pela peroxidao lipdica e por alterar a configurao da membrana.

Isso ocorre atravs da ligao cruzada das protenas da membrana e pela formao

de pontes de dissulfeto (GAGLIARDI, 2000; RUBIN & FARBER, 2002).

Outra ao importante do excesso de Ca++ intracelular seu papel sobre a

proteinoquinase C (PKC). Esta protena em presena de concentraes de Ca++

excessivo produz fosforilao da protena responsvel pelos mecanismos de

extruso do Ca++ (GAGLIARDI, 2000).


Aps a isquemia cerebral ocorre o processo de recirculao sangnea, com

restaurao da oferta de oxignio e agravamento da leso. Esse processo que

paradoxalmente acentua a morte neuronal chamado de leso de reperfuso

(LUCERO, 2000).

O acmulo do cido aracdnico (AA) ocorrido durante a fosforilao da

membrana, associado a reoferta de oxignio, promove a degradao desse cido e

contribui para a formao dos eucosanides e liberao de grandes quantidades de

radicais livres (nion superxido (O2-), perxido de hidrognio (H2O2), radical

hidroxila (OH-) (COYLE & PUTTFARCKEN, 1993), e de radicais lipdicos

(JUURLINK, 1997).


2.6 Sndrome Neuropsiquitrica Ps- TCE (SNP-TCE)

A leso cerebral resultante do TCE provoca uma gama de sintomas

neuropsiquitricos. Tais sintomas tambm so descritos como sndrome ps-

concussional. As sndromes associadas ao TCE so o dficit cognitivo, distrbios do

humor, ansiedade, psicose, crises epilpticas, apatia e alteraes de comportamento

(SCHMITT & GOMES, 2005).

O tipo de dficit apresentado costuma estar relacionado com a fase do

trauma. A primeira fase a de perda da conscincia que ocorre logo aps um TCE.

A segunda caracterizada por um misto de alteraes cognitivas e comportamentais

como agitao psicomotora, desorientao e desateno. As duas primeiras fases

tm uma durao de at um ms e costumam ser denominadas delirium ps-

traumtico. A terceira fase tem uma durao de 6 a 12 meses e se caracteriza por

uma rpida recuperao das capacidades cognitivas prejudicadas anteriormente,

atingindo, porm, um plat de recuperao que se sustenta por at 24 meses aps o

TCE. A quarta fase caracterizada pelas seqelas cognitivas permanentes,

lentificao no curso do pensamento, dficit na ateno, na memria, na linguagem

e na funo executiva, bem como no pensamento concreto. Essa fase comumente

descrita como demncia ps-TCE (SCHMITT & GOMES, 2005).

Os principais fatores de risco para a sndrome neuropsiquitrica ps-TCE

(SNP-TCE) so idade avanada, arteriosclerose e alcoolismo. Esses fatores

costumam retardar processos regenerativos no SNC (RAO & LYKETSOS, 2000).

Fatores como sexo (mulheres tm melhor prognstico que homens); nvel educativo,


em que, quanto maiores as habilidades e cognio prvias, maiores sero as

possibilidades de se usar estratgias de compensao e soluo dos dficits e

incapacidades; personalidade pr-mrbida; instabilidade conjugal; rede scio-familiar

ausente; desemprego e; instabilidade financeira tambm exercem influncias no

desenvolvimento da sndrome (MUOZ-CSPEDES et al., 2001; SCHMITT &

GOMES, 2005).

2.6.1 Cefalia Ps-Traumtica

um dos sintomas mais freqentes associados ao TCE. Na maioria das

vezes ocorre na fase aguda do trauma (29% a 74%), sendo conhecida como cefalia

ps-traumtica aguda. Esta forma de cefalia no acompanhada de leses

estruturais intracranianas ou da superfcie do crnio ou escalpo. Caracteriza-se pelo

incio at a segunda semana e, pelo trmino, dentro de oito semanas aps a

recuperao da conscincia (MACIEL, 2000).

Outra forma de cefalia ps-traumtica encontrada a crnica, cuja relao

com a sndrome ps-traumtica habitual. A instalao do quadro ocorre antes das

duas primeiras semanas ps-recuperao da conscincia e persiste por mais de oito

semanas aps o trauma ou aps a recuperao da conscincia. No pode ser

correlacionada com a gravidade do TCE, mas apresenta estreita relao com o

estado mental do paciente, como, estresse ps-traumtico, distrbios do humor,

depresso maior. Existem hipteses que a correlacionam com distrbios


neuroqumicos (serotonina, noradrenalina, dopamina, encefalina), pois so

freqentes o uso de medicamentos tricclicos, cinarizina e carbamazepina (MACIEL,

2000).

2.6.2 Distrbios Cognitivos

Os sintomas cognitivos incluem dificuldade de concentrao, perda de

memria, reduo da velocidade de processamento de informaes, inabilidades na

realizao de mltiplas tarefas, dificuldade de planejamento e iniciao; alteraes

no estado de ateno, linguagem, juzo crtico e controle de impulsos (MARGULIES,

2000; SCHMITT & GOMES, 2005).

Para Umphred (1994), os dficits de memria so normalmente uma

conseqncia de leses generalizadas e constituem a principal queixa cognitiva dos

pacientes acometidos pelo TCE e de seus familiares. Em geral, as leses cerebrais

traumticas afetam mais os processos de memria antergrada e o estabelecimento

de novos aprendizados do que a capacidade de memria retrgrada (MUOZ-


Os dficits de memria e aprendizado esto associados a leses no

hipocampo e em estruturas mediais do lobo temporal, ou em estruturas que

controlam a ateno, a concentrao e o processamento de informaes nas

regies frontal e temporal (SANDEL et al., 1998).


2.6.3 Distrbios Psiquitricos

As alteraes emocionais e de personalidade constituem o principal fator

responsvel por limitar a reintegrao comunitria, j que so problemas muito

persistentes e que dificultam o processo de reabilitao no TCE (MUNZ-


Os transtornos neuropsiquitricos mais comuns so a depresso, o

transtorno de ansiedade generalizada, o transtorno afetivo bipolar, o transtorno

orgnico da personalidade, os distrbios do comportamento sexual e do sono

(MACIEL, 2000; MUNZ-CSPEDES et al., 2001).

A depresso e a ansiedade esto entre os problemas mais freqentes

citados em estudos que envolvem TCE (WHYTE, LABORE & ROSENTHAL, 2002).

A presena de leso frontolateral esquerda e gnglios da base esquerda est

associada a maior probabilidade de desenvolvimento de depresso (RAO &

LYKETSOS, 2000). Sentimentos de perda, desmoralizao e desesperana

costumam ser observados precocemente e so acompanhados por sintomas de

disforia (SCHMITT & GOMES, 2005).

Os distrbios de ansiedade esto mais associados a leses no hemisfrio

direito (RAO & LYKETSOS, 2000), podendo apresentar uma variante de todos os

transtornos de ansiedade. Mais comumente, encontra-se um quadro de ansiedade

persistente e flutuante associado com preocupao excessiva e incontrolvel,

caracterstica de ansiedade generalizada (SCHMITT & GOMES, 2005).


O desenvolvimento de mania ps-TCE menos comum do que o

desenvolvimento de depresso, contudo, bem mais freqente do que na

populao em geral (SCHMITT & GOMES, 2005).

Sintomas como fadiga, irritabilidade, ideao suicida, anedonia e insnia so

proeminentes entre o 6 e o 24 ms posterior ao TCE (SCHMITT & GOMES, 2005).

Dentre as alteraes de personalidade mais freqentes esto a apatia e a

perda de interesse pelo meio, o esboo emocional, irritabilidade e os episdios de

condutas explosivas, os problemas de impulsividade, desinibio, euforia, conduta

egocntrica e infantil, distrbios do comportamento sexual e do sono (MACIEL,

2000; MUNZ-CSPEDES et al., 2001).

O tratamento para a agitao do paciente controverso. Intervenes

farmacolgicas incluem carbamazepina, antidepressivos, antagonistas dos

receptores beta-adrenrgicos, antipsicticos, benzodiazepnicos, simpatomimticos,

buspirona, amantadina, ltium e valproato, porm evidncias sobre a eficcia destes

agentes so escassas (SANDEL et al., 1998).

2.6.4 Distrbios Neurolgicos

Os distrbios neurolgicos mais comuns so as crises epilpticas focais e/ou

generalizadas e os sinais neurolgicos focais (hemiparesias, motoras puras ou


mistas, geralmente espsticas com sinal de Babinski, sinais extrapiramidais, disartria

e distrbios da linguagem) (MACIEL, 2000).

O tratamento da epilepsia com carbamazepina e fenitona so

cognitivamente mais benignos quando comparado administrao do fenobarbital.

Em convulses refratrias pode-se administrar o gabapentim e a lamotrigina, em

associao com o falbamato. Em vista do custo e toxicidade destes frmacos,

normalmente sua administrao suspensa entre 1 a 2 anos em pacientes livres de

crises (WHYTE, LABORE & ROSENTHAL, 2002).

2.7 Febre X Hipertermia

A febre pode ocorrer por inmeros fatores que desencadeiam uma reao

comum atravs da presena de um pirgeno na circulao. Os pirgenos podem ser

exgenos ou endgenos, contudo, parece ser o endgeno a via comum na produo

da febre. O mesmo produzido por diversas clulas, porm o fagcito

mononuclear seu maior produtor (LOZANO & JULIO, 1987).

Diferente da febre, a hipertermia, fenmeno adotado para uso neste

trabalho, o resultado de um desequilbrio entre o aquecimento total (calor liberado

no metabolismo e calor ambiental) acumulado no corpo e a perda desse calor para o

meio. tambm definida como uma condio na qual a temperatura central atinge

uma variao acima do normal (EPSTEIN, HADDAD & SHAPIRO, 2004).


O aumento da temperatura corporal pode resultar de trs mecanismos 1)

aumento da atividade metablica basal; 2) aumento da atividade muscular ou 3)

absoro do calor pelo meio quando a temperatura superior a temperatura

corporal (DRAKE & NETTINA, 1994).

Geffroy et al., (2004), em seu estudo com adultos sobre os principais fatores

de risco relacionados a hipertermia, encontrou cinco variveis relacionadas ao

desenvolvimento precoce desta: sexo, temperatura corporal (>36C), contagem de

glbulos brancos na admisso (>14.5 x 10(9)/l), uso profiltico de acetominofeno, e

Diabettes insipidus dentro de dois dias.

Embora toda febre seja, por definio, hipertermia, nem toda resposta

hipertrmica considerada como febre. Se o aumento da temperatura, por exemplo,

no ocasionado por um fator exgeno, como uma infeco, a resposta observada

a hipertermia e no a febre. Um crescente nmero de pesquisas imunolgicas e

neurofisiolgicas tm conduzido ao entendimento de que a febre faz parte de uma

resposta fisiolgica adaptativa do corpo (THOMPSON et al., 2003).

Rossi et al., (2001), encontraram em seu estudo, que a febre

extremamente freqente durante um dano cerebral agudo e que o aumento da

temperatura cerebral significativamente maior que o aumento da temperatura

corporal (diferena de 0.3C entre as duas temperaturas com uma variao entre

0.7C e 2.3C).

2.7.1 Hipertermia Ps-Traumtica


Hipertermia ps-taumtica (HPT) a elevao da temperatura corporal, de

origem no infecciosa, que influencia negativamente os resultados aps uma leso

cerebral traumtica. Portanto, pode ser determinada por inflamao cerebral aps o

trauma ou danos diretos no hipotlamo (THOMPSON et al., 2003).

Sendo comumente experimentada aps a leso cerebral (ALBRECHT,

WASS & LANIER, 1998; ROSSI et al., 2001), a hipertermia definida por

ALBRECHT, WASS & LANIER (1998), como um aumento na temperatura maior ou

igual 38C nas primeiras 72 horas aps a leso. Dietrich et al., (1990) e Minamisawa

et al., (1990), postulam que a hipertermia exacerba os eventos histopatolgicos ps-

isquemia e compromete a funo neurolgica.

A hipertermia , comprovadamente, determinante da progresso de

processos inflamatrios e conseqente aumento da produo de radicais livres em

diversas situaes (ARAGO, 2002). Sendo tambm freqentemente associada ao

aumento da PIC e, freqentemente, contribuindo para o desenvolvimento da leso

secundria (ROSSI, et al., 2001; THOMPSON et al., 2003).

importante esclarecer que o aumento da temperatura corporal no perodo

ps-TCE est associado ao aumento na liberao de citocinas, as quais podem

atuar como estmulo exgeno e desencadear uma resposta febril. Alm disso, esse

aumento da temperatura pode levar piora do estado geral no perodo ps-

traumtico agudo (DIETRICH, 1992; DIETRICH et al., 1996).

Assim como na fase aguda de uma leso cerebral traumtica, a hipertermia

tambm leva a ativao de uma cascata de reaes celulares e moleculares. O


aumento do estresse oxidativo, aumento na liberao de glutamato, aumento do

gasto metablico, aumento no consumo de oxignio, aumento da permeabilidade da

BHE e edema cerebral exercem efeitos sinergistas e potencializam os danos

neuronais (THOMPSON et al., 2003).

Hindfelt (1976), num estudo retrospectivo, demonstrou que a ocorrncia de

febre durante a primeira semana aps a instalao do acidente cerebrovascular

isqumico, correlacionava-se com uma pior recuperao neurolgica entre a

avaliao realizada na fase aguda e aquela feita dois meses aps as manifestaes

clnicas. Este achado foi comprovado em estudos experimentais posteriores, nos

quais, ratos desenvolveram hipertermia espontaneamente, apresentando morte

neuronal crnica no hipocampo dorsal (COIMBRA & WIELOCH, 1994; COIMBRA,

1996).

Mishima et al., (2004), em seu experimento, desenvolveram insulto hipxico-

isqumico em ratos neonatos e verificaram que os ratos submetidos a hipertermia

apresentaram aumento significante na leso cerebral 18 semanas aps o insulto,

quando comparados ao grupo normotrmico.

Assim, recentemente, estudos clnicos e experimentais vieram demonstrar a

ocorrncia de degenerao neuronal crnica, a manifestar-se ao longo dos meses

aps a agresso do tecido nervoso, sendo desencadeada pela simples ocorrncia

de hipertermia durante a primeira semana de vida (WELZ, 2004).

Coimbra et al., (1996), em estudo com animais, promoveu isquemia global

transitria associada hipotenso arterial (50mmHg) por dez minutos e verificou que

uma cepa de ratos Wistar apresentou hipertermia espontnea ao longo do intervalo

compreendido entre 17 e 72 horas de recuperao. Tal processo desencadeou


morte neuronal crnica associada a gliose sustentada, identificadas entre 7 dias e 2

meses de recuperao. Os resultados de experimentos de Sinigaglia-Coimbra,

Coimbra, Cavalheiro (2002), atravs da induo da hipertermia desenvolvida no

ambiente da gaiola, tambm corroboraram esses resultados.

O manejo tradicional da hipertermia aps leso craniana traumtica (LCT),

inclui antipirticos, cobertores hipotrmicos, bolsas de gelo, e em alguns casos,

bloqueio neuromuscular. Atualmente so encontrados na literatura vrios estudos

sobre a efetividade dos antipirticos tradicionais, como o acetaminofeno, o

paracetamol, a aspirina e os antiinflamatrios no esteroidais no tratamento da

hipertermia ps LCT. Embora tais medicamentos sejam utilizados para tal finalidade,

h uma limitao nos dados sobre a droga ou sobre a dosagem para o tratamento

adequado da pirexia (THOMPSON et al., 2003).

A meta quanto ao tratamento da hipertermia a manuteno do paciente

normotrmico, evitando assim, o aumento do metabolismo cerebral (GIUGNO et al.,

2003).


2.8 Aprendizado e Memria

Aprendizado a aquisio de novas informaes ou novos conhecimentos

(BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002). Memria o processo pelo qual o

conhecimento codificado, retido e, posteriormente, recuperado (S & MEDALHA,

2001; KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 2003).

A formao de todas as memrias requer alteraes morfolgicas nas

sinapses, ou seja, novas sinapses devem ser formadas ou as antigas precisam ser

fortalecidas (LOMBROSO, 2003).

2.8.1 Definies de Memria

O termo memria originou-se do latim e forma a base para a aprendizagem.

Por envolver um complexo mecanismo que abrange o arquivo e a recuperao de

experincias, est intimamente associada aprendizagem, a qual nos orienta

quanto a mudanas comportamentais atravs das experincias j armazenadas. A

interao entre memria e aprendizado dar origem ao nosso conhecimento, as

habilidades intelectuais e mecnicas e ao planejamento (CARDOSO, 1997).

A memria no se localiza em uma nica estrutura do crebro e

compreende um conjunto de habilidades mediadas por diferentes mdulos do


sistema nervoso, cujo funcionamento ocorre de forma independente, porm

cooperativa (CARDOSO, 1997; HELENE & XAVIER, 2003; LOMBROSO, 2003).

O termo memria primria e memria secundria j eram distinguidas,

por estudiosos do sculo XIX, como sendo a primeira relacionada ateno e

conscincia imediatas e a ltima s informaes recuperadas quando necessrias e

ento tornadas conscientes (BERTOLOZZI, 2004).

A durao da memria tanto para o aprendizado explcito quanto para o

implcito graduada e est relacionada ao nmero de tentativas de treinamento. Em

geral a memria pode ser dividida em dois componentes temporais: de curta

durao e de longa durao (BAXTER & BAXTER, 2001). A memria remota

mantm-se inaltervel mesmo aps danos cerebrais graves, enquanto que a

memria recente pode ser comprometida em vrias situaes patolgicas

(MACHADO, 1993).

2.8.1.1 Memria de Curta Durao

A memria de curta durao (ou de curto prazo) dura alguns minutos ou

horas, lbil e altamente sensvel a alteraes (BAXTER & BAXTER, 2001;

CARDOSO, 1997). Em seu sentido mais amplo, conhecida por manter a

informao temporariamente, at que seja esquecida ou se torne incorporada em

um armazenamento de longa durao. Experimentos em animais primitivos

demonstraram que memrias desse tipo podem resultar de modificaes


temporrias fsicas ou qumicas, ou ambas, tanto nos terminais pr quanto nos ps-

sinpticos e perdurarem por semanas (GUYTON & HALL, 2002). Portanto, envolvem

uma alterao nas conexes sinpticas preexistentes, e no requer sntese de

macromolculas, como a transcrio gentica ou a sntese protica (BAXTER &

BAXTER, 2001).

Os psiclogos cognitivos subdividem a memria de curta durao em

memria imediata e memria de trabalho (operacional). A memria imediata refere-

se quilo que pode ser mantido de forma ativa na mente, comeando no momento

em que a informao recebida (SQUIRE & KANDEL, 2003). Pode ser

exemplificada pela capacidade de memorizao, por poucos segundos ou minutos,

de sete a dez dgitos (GUYTON & HALL, 2002). Contudo, a memria pode estender-

se no tempo e seu contedo ser retido por muitos minutos, se este for recapitulado

ativamente (SQUIRE & KANDEL, 2003).

A extenso da memria imediata denominada memria de trabalho ou

operacional (BAXTER & BAXTER, 2001), cuja funo essencial no momento da

aquisio e da evocao de toda e qualquer memria. responsvel por manter a

informao viva durante segundos ou poucos minutos, enquanto ela est sendo

percebida ou processada (IZQUIERDO, 1999).

A memria de curta durao pode ser apagada por traumatismos cranianos

ou por eletrochoque convulsivo. No entanto, estes tratamentos no afetam as

memrias de longa durao (BEAR, CONNORS & PARADISO, 2002).

2.8.1.1.1 Memria de Trabalho ou Memria Operacional


As definies sobre a memria de trabalho envolvem combinaes entre

ateno e recuperao instantnea de informaes em uma complexa mistura de

dados sensoriais atuantes e conhecimento que se torna relevante, armazenado ao

longo do tempo (GOLDMAN-RAKIC, 1992).

Baddeley & Hitch (1978), definem memria de trabalho como um processo

de manuteno da informao on-line durante a performance de outras funes

cognitivas como a compreenso da linguagem ou resoluo de problemas. Este tipo

de memria essencial tanto no momento da aquisio quanto no momento da

evocao de todo e qualquer tipo de memria (IZQUIERDO, 1999). Seu elemento

principal executivo, o crebro, possui recursos atencionais que possibilitam a

execuo de tarefas concomitantes, necessrias em diferentes situaes-problema.

O crebro, portanto, mantm contato com as memrias de longo prazo e coordena o

trabalho de processos fonolgicos e/ou visuo-espaciais (PARENTE, SPARTA &

PALMINI, 2001). Esses dois ltimos processos seriam conhecidos como sistemas de

suporte e auxiliariam o crebro nas tarefas de arquivamento temporrio e

manipulao de informaes (HELENE & XAVIER, 2003).

Um tipo de memria de trabalho, a ala fonolgica, relaciona-se com a

linguagem e armazena temporariamente palavras faladas e sons significativos

(SQUIRE & KANDEL, 2003). Esse sistema permite manter, atravs da repetio, um

nmero novo de telefone enquanto prepara-se para disc-lo (KANDEL,

SCHUWARTZ & JESSELL, 2003). Outro tipo de memria de trabalho, o chamado

bloco de anotaes visuo-espacial, armazena imagens visuais tais como faces ou

arranjos espaciais. Acredita-se que estes dois tipos de memria operacional operem

como sistemas que mantm a informao para utilizao temporria (SQUIRE &

KANDEL, 2003).


O hipocampo a estrutura responsvel pela memria operacional, a qual

pode ser classificada em memria de referncia e memria operacional. Supe-se o

envolvimento da memria operacional em tarefas cuja informao em cada tentativa

nica til apenas para aquela dada tentativa, e no para as demais (XAVIER &

MAGILA, 1996).

McDowell, Whyte & Desposito (1997), em estudo com vinte e cinco

indivduos, os quais passaram por uma condio de realizao de dupla-tarefa aps-

leso craniana traumtica severa, constataram que tais indivduos apresentaram

prejuzos na memria de trabalho. Referiram que tal prejuzo era causado por uma

disfuno no sistema executivo central (CES).

Pessoas com leses pr-frontais parecem ter dificuldades para utilizar

informaes recentes (i.e., dados na memria de trabalho) para alterar seu

comportamento, o que pode ser verificado com a aplicao do teste de Wisconsin de

ordenao de cartas (BEAR, CONNORS &PARADISO, 2002).


2.8.1.1.2 Memria Espacial ou Mapeamento Cognitivo

Pesquisas realizadas durante as dcadas de 70 a 90 do sculo passado,

sugerem que o desenvolvimento da compreenso das relaes espaciais para

orientao e manipulao mental de imagens de objetos inicia-se na infncia e tende

a aumentar medida que o indivduo amadurece (BERTOLOZZI, 2004).

Vrios pesquisadores criaram estratgias comportamentais tendentes

caracterizao da memria em diversas espcies, sobretudo em roedores,

aproveitando a natureza exploratria desses animais. Esses estudos tm levado a

caracterizao da memria espacial (RODRGUEZ, 1999).

A teoria do mapeamento cognitivo compreende trs proposies: 1) animais

so capazes de aprender sobre as relaes espaciais de objetos e eventos em seu

meio ambiente atravs da explorao; 2) existe distino entre aprendizagem sobre

localizaes e aprendizagem baseada na aproximao a pistas especficas

apreendidas perceptualmente; e 3) o substrato neural relaciona-se com o hipocampo

e estruturas adjacentes (XAVIER & MAGILA, 1996).

Os animais podem formar mapas cognitivos do ambiente, isto ,

organizaes neurais que representariam objetos e suas relaes num dado

ambiente (XAVIER & MAGILA, 1996).

Alm disso, a aprendizagem espacial pode ser vista como um sistema bem

integrado de sub-rotinas especializadas, baseadas num pequeno nmero de


estratgias gerais que foram "organizadas" apropriadamente para cada contexto e

para cada espcie (XAVIER & MAGILA, 1996).

2.8.1.2 Memria de Longa Durao

As memrias de longa durao (ou longo prazo) so aquelas cuja

recordao pode ocorrer em dias, meses ou anos aps terem sido armazenadas

(BAXTER & BAXTER, 2001; BEAR, CONNORS & PARADISO, 2002). So estveis,

automantidas e requerem consolidao, cuja ocorrncia se d a partir da memria

de curta durao ou, alternativamente atravs de um processamento independente

da memria de curto prazo (BAXTER & BAXTER, 2001; BEAR, CONNORS &

PARADISO, 2002).

O processo de formao das memrias de longa durao lento e frgil,

consiste de muitas etapas e qualquer uma delas pode falhar. Resulta de

modificaes estruturais nas sinapses, as quais, facilitam ou suprimem a conduo

dos sinais (GUYTON & HALL, 2002; SQUIRE & KANDEL, 2003). Por requerer um

processo de passos moleculares para sua formao ou consolidao, que duram

vrias horas, so suscetveis a influncias (IZQUIERDO, 1999).

O que est na base da formao das memrias, em relao modificao