Vasculite

Mirela CovacescuClinica II Pediatrie IOMC Alfred Rusescu

Vasculite = inflamatie la nivelul peretelui vascular

Clasificare: Afectarea vaselor mari:Arterita temporalaBoala Takayasu

Afectarea vaselor medii:Poliarterita nodoasaBoala Kawasaki

Afectarea vaselor mici:Granulomatoza WegenerSdr Churg StraussPoliangeita microscopicaPurpura Henoch SchonleinVasculita crioglobulinemica esentialaAngeita leucocitoclastica cutanata

Purpura Henoch-Schonlein (Purpura anafilactoida)

Purpura Henoch-Schonlein= vasculita acuta a vaselor mici mediata IgA, care afecteaza mai ales copiii; - cea mai frecventa vasculita imuna intalnita la copil - caracteristicile clinice includ: Purpura cutanata (nontrombocitopenica) Manifestari articulare: artrita, artralgii Manifestari digestive: dureri abdominale, sangerare gastrointestinala Manifestari renale: glomerulonefrita; +/- orhita

IstoricWillan si Heberden sunt primii care o descriu la inceputul anilor 18001830- Schonlein descrie combinatia intre rashul tipic si manifestarile articulare1870- Henoch descrie manifestarile gastrointestinale si renale

Prevalenta bolii in SUA: aprox 14-15 cazuri la 100 000

Varsta: - poate aparea la orice varsta, mai frecvent la copii decat la adulti - majoritatea cazurilor la copii intre 2-10 ani (~75%); - este rara la sugar si copilul mic

Sexul: Baieti/Fete= 2/1 Etiologie: necunoscutaUnele studii- infectiile pot fi un trigger potential pt debutul bolii (streptococ hemolitic, rubeola, vaccinari etc) Poate urma la 1-3 sapt. dupa o IACRS (>50% cazuri) uneori streptococicaAlergia sau sensibilitatea la medicamente poate juca un rol la unii pacienti+/- Alergene alimentare, intepaturi insecte

Patogenie = vasculita prin hipersensibilizare la antigenele mentionate

IgA joaca in mod cert un rol in imunopatogeneza bolii, sugerata de:cresterea concentratiilor serice ale IgA, complexele imune circulante cu IgA depozitele in peretele vascular si membrana mezangiala renala, precum si in vasele pielii si alte viscere

S-a sugerat si o susceptibilitate genetica, inca neclara

Depozitele de IgA sau de complexe ale IgA si complementului in organele tinta, determina elaborarea mediatorilor inflamatori (prostaglandine, IL-1, IL-6, TNF etc) cu rol esential in patogeneza acestei vasculite

PatogenieS-a speculat ca anumite antigene stimuleaza productia de IgA, care la randul ei determina vasculita

Alergene precum alimente, ser de cal, intepaturi de insecte, expunerea la frig, si medicamente (ampicilina, eritromicina, chinidina,etc) pot precipita boala

Cauze infectioase includ bacterii (Haemophilus, Parainfluenzae, Mycoplasma, Legionella, Yersinia, Shigella sau Salmonella) si virusuri (adenovirus, v Epstein Barr, parvovirus, varicela)

Vaccinurile precum cele impotriva holerei, rujeolei, febra tifoida si paratifoida, febra galbena au fost de asemenea implicate

Manifestari clinice:

Debut: - acut cu aparitia simultana a manifestarilor - gradat cu aparitie secventiala a diferitelor manifestari pe o perioada de saptamani.

50% au febra si afectarea starii generale

Manifestari clinice:Purpura cutanata (nontrombocitopenica)Manifestari articulare: artrita, artralgiiManifestari digestive: dureri abdominale, sangerare gastrointestinala

Manifestari renale: glomerulonefrita; +/- orhita

Manifestari cutanate:

prezente la toti pacientiinu se stie daca pot aparea manifestari viscerale in absenta rashului

Localizare: - obisnuit la nivelul membrelor inferioare si fese, scrot - simetrice, - metamerice, declive, - caracter ortostatic - pot afecta si: extremitatile superioare, trunchiul si fata

Aspectul leziunilor:

- Incep ca mici pete sau maculopapule eritematoase, simetrice, la nivelul extremitatilor inferioare, care initial dispar la vitropresiune

- In 12-24 h, maculele evolueaza in leziuni purpurice (nu mai dispar la vitropresiune), sunt rosu inchis si au diametru 0,5-2 cm. - Aceste leziuni pot fuziona in placi largi care amintesc de echimoze. - Pot asocia edem subcutanat.

- Zonele purpurice evolueaza in acelasi mod ca si echimozele, si dispar dupa 2-3 sapt

Purpura este adesea palpabila

Leziunile cutanate apar in valuri

Rareori poate aparea un pattern de eritem polimorf si eritem nodos, rareori pruriginoase.

Se poate asocia : - Angioedem ce afecteaza scalpul, pleoape, buze, urechi, fata dorsala a mainilor si picioarelor, spatele, scrotul si perineul. - Apare in special la copii mici. - Rareori, un intreg segment al membrului precum antebratul, poate fi tranzitor tumefiat si dureros.

Manifestarile articulare

Artralgiile: apar la 2/3 din copiii afectati Articulatiile mari, in particular genunchii, gleznele si coatele, sunt mai frecvent implicate; mai putin frecvent incheietura mainii si degetele

Artrita adevarata si efuziunea articulara sunt rareArtic afectate pot fi tumefiate si dureroase la miscarecand este prezenta efuziunea releva lichid seros, care nu este hemoragic.

Simptomatologia articulara: - poate precede cu 1-2 zile aparitia rash-ului - obisnuit se rezolva dupa cateva zile fara deformari permanente (autolimitata si nu lasa sechele)

Manifestari gastro-intestinale

>50% din copiii afectatide obicei apar in prima saptamana de la debutul rash-ului, sau mai tarziu (

Afectarea renala:

apare in 25-50% din cazuri in timpul fazei acute (uneori precede)este cea mai importanta cauza de morbiditate si mortalitate la copiii cu HSP

La

Severitatea nefritei nu este legata de extinderea altor manifestari ale HSP

Examinarea histologica a rinichiului arata: proliferare mezangeala care poate fi difuza, focala sau segmentala

Rezolutia manifestarilor renale este obiectivul la acesti pacienti

Pacientii care au hematurie si proteinurie persistenta au un risc de 15% de a dezvolta insuficienta renala

Riscul creste la 50% la pacientii cu sindrom nefritic- nefrotic

Alte manifestari:

Afectarea testiculara nu este neobisnuita: orhita, epididimita si torsiune testiculara

- tumefactie si hemoragie testiculara, a cordonului spermatic, a epididimului si peretelui scrotal - poate mima tosiunea testiculara; adevarata torsiune este rara

Hepatosplenomegalia si limfadenopatii pot de asemenea sa apara in timpul fazei acute a bolii.

Manifestari neurologice rare: vasculita SNC, cefalee, somnolenta, alterarea statusului mental, convulsii, coma, hemoragii, sindr.Guillain- -Barre, ataxie, neuropatie centrala sau periferica, afectare oculara

Au mai fost descrise: hemoragii pulmonare, intramusculare, subconjunctivale, pneumonie interstitiala, epistaxis recurent, parotidita, cardita etc.

Paraclinic

Nu exista investigatii paraclinice strict diagnosticeNT= normale sau crescute (#PTI)Studiile de coagulare sunt normale

Modificari ce pot fi intalnite:VSH crescutaNL crescute si eozinofiliaAnemie normocroma secundara pierderilorPierderi macroscopice sau oculte in scaun

Afectarea renala: eritrocite, leucocite, cilindri, si albumina sunt prezente in urina

Nivelul seric de IgA - crescut in peste 50% din cazuriCIC cu IgA pot fi prezenteFR si ANA absenti Complement seric - normal sau crescut (#GNAPS)

Criteriile pt Dg HSP (AAR 1990)

CriteriulDefinitiaPurpura palpabilaPurpura hemoragica palpabila fara trombocitopenieVarsta sub 20 ani la debutPacient sub 20 ani la primele simptomeVasculita intestinalaDureri abdominale difuze dupa mese, sau ischemie intestinala sau sangerare intestinalaGranulocite in peretele vasc.la biopsieModificari histologice care arata granulocite in peretele arteriolelor sau venulelorCel putin 2 criterii prezente = HSP

Criteriile pt HSP (EULAR/PRINTO/PRES CRITERIA FOR HENOCH-SCHNLEIN PURPURA. ANKARA, 2008 )Purpura predominant la niv membrelor inf (criteriu obligatoriu) si cel putin 1 din urmatoarele 4 criterii:

Dureri abdominale Depozite de IgA Artrita sau artralgii Afectare renala

Diagnostic diferential

Tabloul complet cu rash, artrita si manifestari gastrointestinale si renale este caracteristic

Confuziile de diagnostic pot rezulta cand o manifestare predomina sau multiplele afectari nu sunt recunoscute

Rashul: - diateza hemoragica - septicemie (clinic+ nr trombocitelor, teste de coagulare, culturi)

Manifestari gastrointestinale predominante: - urgente intraabdominale - boala inflamatorie intestinala

Diagnostic diferential

Manifestari renale predominante: -glomerulonefrita acuta La copiii cu boala renala cronica, anamneza de vasculita H Sch trebuie cautata

Diferentierea de alte boli reumatice este rareori dificila

Tratament

Nu exista un tratament specific

Tratament suportiv: mentinerea starii de hidratare, de nutritie si balantei hidroelectrolitice

Tratament simptomatic (antiinflamator nestreoidian): pt artrita, rash, edem, febra, si afectarea starii generale Ibuprofen 30 mg/kg/zi in 3 prize

Cand boala este urmarea unei infectii bacteriene (infectie streptococica) - tratament etiologic; daca boala reapare- luata in considerare profilaxia

In cazuri rare in care alergenul specific poate fi dovedit, pacientul trebuie sa evite antigenul

Corticoterapia:

Prednison, 1-2 mg/kg/zi, este adesea asociat cu ameliorare Indicatii:Orhita severa (CT de scurta durata) Afectare gastrointestinala severa sau hemoragie Nu este universal acceptata in tratamentul afectarii renaleManifestari ale SNCDesi scade severitatea manifestarilor articulare si cutanate, nu este indicata pentru aceste manifestariCazuri severe- se indica metilprednisolon iv

EvolutieVariabila:HSP este obisnuit o boala acuta autolimitata, cu evolutie medie durand numai cateva zile cu afectare articulara tranzitorie si cateva pete purpurice

La copiii mai sever afectati durata medie este 4-6 saptamani

1/3 dintre pacienti pot avea una sau mai multe recurente (valuri eruptive)

Boala poate ocazional sa dureze 1 an

Prognostic

Excelent in absenta afectarii renale semnificative

Decesul poate aparea in timpul fazei acute prin complicatii gastrointestinale (hemoragie, invaginatie, infarct intestinal), insuficienta renala acuta sau afectarea SNC

25% dintre copiii cu afectare renala initiala au persistenta de sediment urinar anormal ani de zile, prognosticul acestor pacienti ramanand bun

Boala renala cronica poate fi cauza de morbiditate la cativa pacienti.

BibliografieTextbook of Pediatrics- Nelson, ed 18Textbook of Pediatric Rheumatology -Cassidy ed 5; 2005Esentialul in Pediatrie- sub red E.P. CiofuHenoch-Schonlein Purpura- Author: Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD, Coauthor(s): Elena L Jones, MD, Updated: Sep 28, 2009

Boala Kawasaki= Sindromul limfocutaneomucos

descrisa pentru prima data de dr. Tomisaku Kawasaki in Japonia in 1967

Boala Kawasaki:

- vasculita acuta severa (artere de calibru mediu)

- etiologie necunoscuta

- apare predominant la copiii mici (80% sub 5 ani) ocazional sunt afectati adolescenti sau adulti

- mai frecvent la baieti

- aproximativ 20% dintre pacientii netratati - anevrisme coronariene (tromboza coronariana, stenoza, infarct miocardic, moarte subita)

Etiologie necunoscuta

Predispozitie genetica- ? Afectarea reglarii activarii celulelor T= factor implicat in determinarea susceptibilitatii si severitatii bK

Unii agenti infectiosi pot fi implicati in debutul bolii

Manifestari clinice:

Febra valori ridicate, nu este influentata de antibiotice

durata febrei 1-2 saptamani (3-4 saptamani)

febra cu durata peste 5 zile -criteriu obligatoriu pentru diagnostic

febra prelungita- factor de risc pentru boala arteriala coronariana

Alte manifestari caracteristice ale bolii sunt:

hiperemie conjunctivala bilaterala, neexsudativa

modificari ale gurii si mucoasei bucale - hiperemia mucoasei orale si faringiene - limba zmeurie si uscata - buze fisurate

rash variabil (maculopapular, eritem multiform sau scarlatiniform)

limfadenopatie cervicala nesupurata, obisnuit unilaterala, cu dimensiuni de >1,5 cm in diametru

modificari ale extremitatilor

- eritem palmo-plantar cu edeme indurate

- la 1-3 saptamani de la debut- descuamare periunghiala a degetelor mainilor si picioarelor +/- toata suprafata palmelor si plantelor; descuamare perineala este obisnuita

Alte manifestari includ:

- tulburari digestive (diaree, dureri abdominale, hepatita usoara, hidrops al vezicii biliare) - artrita- precoce in boala odata cu febra si alte manifestari acute sau in timpul saptamanii 2-3 de boala, in general afectand mainile, genunchii, coatele sau soldul.

Manifestari renalehematurie, proteinurieuretrita cu piurie sterilacateva cazuri IRAhistologic-nefropatie tubulointerstitiala

Manifestari neurologiceiritabilitate extrema,meningita asepticaletargie tranzitorierar- hemiplegie, infarct cerebral, ataxie, convulsii, encefalopatie focala, pareza faciala

Afectarea cardiaca: Cea mai importanta manifestare a bolii, in 15-20% din cazuri In faza acuta -miocardita (la cel putin 50% din pacienti) -pericardita. Anevrismele arterei coronare apar in general in timpul saptamanii 2-3 de boala; anevrisme gigante (>8 mm diametru intern) - risc mare de ruptura, tromboza sau stenoza si infarct miocardic Pot aparea: - anevrisme ale arterelor sistemice (rar) - tulburari de ritm prin afectarea inflamatorie a nodulului sinusal.

Paraclinic Nu exista nici un test specific de diagnostic

Numarul leucocitelor este normal sau crescut (neutrofilie)

Cresterea VSH, proteinei C reactive si a altor reactanti de faza acuta - in faza acuta a bolii si pot persista 4-6 saptamani

Anemia normocitara este obisnuita.

Numarul trombocitelor - in general normal in prima saptamana de boala, cresc rapid in saptamana 2-3 a bolii si pot depasi 1 000 000 /mmc.

Anticorpii antinucleari si factorul reumatoid nu sunt detectabili.

Echocardiografia bidimensionala pentru monitorizarea dezvoltarii anomaliilor arterei coronare

trebuie efectuata la diagnostic dupa 2-3 saptamani de boala la 6-8 saptamani de la debutul bolii la 1 an (optional daca nu au existat anomalii coronariene la examin. anterioare)

Pentru pacientii care dezvolta anomalii ale arterei coronare, sunt indicate studii echocardiografice mai frecvente si o eventuala angiografie

Factori de risc pentru afectarea coronariana :

-febra inalta peste 2 saptamani - varsta mica (majoritatea sugari, frecvent sub 3 ani) -sindrom inflamator marcat VSH>80mm NL>14000/mmc -scaderea Hb< 7 g/dl.

Anevrismele- pot evolua spre vindecare (colmatarea dilatarii anevrismale) dar cu modificari functionale si risc mare de arterioscleroza.

Boala Kawasaki -trei faze clinice:

Faza acuta - dureaza 1-2 saptamani, - febra si alte semne ale bolii acute.

Faza subacuta - ~ 4 saptamani - incepe cand febra si alte semne acute diminua (iritabilitatea, anorexia si hiperemia conjunctivala pot persista); - poate fi asociata cu descuamarea, trombocitoza, dezvoltarea anevrismelor coronare si risc mare de moarte subita.

Faza de convalescenta - toate semnele clinice de boala au disparut si continua pana la normalizarea VSH-ului, la aproximativ 6-8 saptamani de la debutul bolii.

Criterii de diagnostic pentru boala Kawasaki

Febra ce dureaza de cel putin 5 zile

Prezenta a cel putin 4 din urmatoarele 5 criterii:

1.Hiperemie conjunctivala bilaterala, in general nepurulenta

2.Modificari ale mucoasei orofaringelui: - hiperemie faringiana - buze hiperemice uscate sau fisurate - limba zmeurie

3. Modificari ale extremitatilor:

- edem si/sau eritem al mainilor sau picioarelor ( faza acuta) - descuamare periunghiala ( faza subacuta)

4. Rash- la nivelul trunchiului, polimorf, nonvezicular

5. Limfadenopatie cervicala >1,5 cm, obisnuit unilaterala

Manifestarile sa nu fie explicate de alta boala cunoscuta

Exista cazuri atipice sau incomplete:(cel putin 2 dintre manifestari)

- febra + unele din celelalte caracteristici ale bolii - mai frecvente la sugari - un risc mai mare de a dezvolta afectare coronariana

Recunoasterea depinde de suspiciunea mare si cunoasterea manifestarilor clinice tipice ale bolii, pentru a diagnostica si trata precoce, diminuand riscul complicatiilor cardiace

Tratamentul bolii Kawasaki: Stadiul acut

Imunoglobuline intravenos (IVIG) in doze mari si aspirina cat mai precoce posibil dupa diagnostic

Gamaglobulina intravenos 2 g/kg in 10-12 h sau 400mg/kg/zi timp de 5 zile consecutive sau 1g/kg/zi 2 zile consecutive

Aspirina 80-100 mg/kg/zi, oral, divizat la 6 h timp de 14 zile

Daca febra persista sau reapare in urmatoarele 2 saptamani:

Se poate repeta o a doua sau a treia doza de IGIV

Metilprednisolone 30 mg/kg zilnic timp de 3 zile sau prednison oral 2 mg/kg/zi oral cu adaptarea dozei in functie de ameliorarea clinica/ markeri inflamatori (se pare ca reduce riscul afectarii coronariene)

(Ciclofosfamida, Ciclosporina, plasmafereza si anticorpi monoclonali anti TNFalfa au fost utilizate)

Stadiul de convalescenta: Aspirina - 3-5 mg/kg/zi,oral - in doza unica - 6-8 saptamani de la debutul boliiTratamentul pe termen lung al celor cu anomalii coronariene: Aspirina 3-5 mg/kg/zi in doza unica, oral +/- dipiridamol 4-6 mg/kg/zi divizat in doua sau trei doze, oral Tromboza coronariana acuta Terapie fibrinolitica prompta cu activator tisular de plasminogen, streptokinaza, sau urokinaza

Complicatii si prognostic

Recuperarea este completa si aparent fara efecte pe termen lung pentru pacientii care nu dezvolta boala coronariana.

Afectare recurenta apare la numai 1-3 % din cazuri.

Prognosticul pentru pacientii cu afectare coronariana depinde de severitatea bolii coronariene

Complicatii si prognosticIn Japonia rata deceselor este acum sub 0,1%.

50 % din anevrismele arteriale coronariene se rezolva "echocardiografic" in 1-2 ani de la boala. Totusi, ultrasonografia intravasculara a demonstrat ca rezolvarea anevrismelor este asociata cu ingrosarea marcata a intimei si anomalii functionale ale vaselor.

Anevrismele gigante este putin probabil sa se rezolve si conduc frecvent la tromboza sau stenoza.

Anne H. Rowley, Standford T. Shulman- Kawasaki desease in Nelson Textbook of Pediatrics-16-th.edition, 2000, pg 726-728 Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu-Boala Kawasaki-pg265-269-in Esentialul in pediatrie-1999Textbook of Pediatric Rheumatology -Cassidy ed 5; 2005

**