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(Aus der Psychiatrischen Klinik der Militir-medizinischen Akademie zu Lenin- grad. - - Direktor: Prof. Dr. V. P. Ossipow.)

Vegetative St@rungen bei der Cyclophrenie. Von

N. Schewelew.

(Eingegangen am 15. M~irz 1929.)

Auf Grund der neuzeitlichen Ergebnisse der Anatomie, der Physiologie und der Klinik daft man folgende SchluBfolgerungen verschiedener Autoren tiber die pharmakodynamischen Wirkungen nachstehend aufgezi~hltcr Substanzen fiir richtig halten. Oliver und Sch~/er fanden, dab das Nebennierenextrakt eine Ver- engerung kleiner Arterien nach sich zieht und die Herzkontraktionen verstirkt. Lewandowsky land, dab das Ncbennierenextrakt eine Kontraktion der glatten Muskulatur des Auges hervorruft, mit anderen Worten: wirkt es ebenso wie der N. sympathicus. Boruttau land cine hemmende Wirkung des Nebennierenextrakts auf die Kontraktion der Eingeweide. Langley land, dab das Extrakt der Neben- nieren eine Sekretion sowohl der Speieheldrfisen als auch anderer Driisen erzeuge. Hier muB man sagen, dab in der Mehrzahl der Untersuehungen die Tatsache als festgestellt gilt, dab die Sekretion der Speicheldrtisen durch die Erregung des parasympathischen Systems ausgcl6st wird, welches durch die Chorda tympani zu ihnen sekretionserregende Impulse entsendet. Man nimmt an, dab in diesen Fi~lten der Speichel dtinnfliissig ist. Bisweilen ist aber der Speichel zahe, klebrig und wird in geringer Menge ausgeschieden. Den Speichel dieser Art hil t man ftir einen sympathischen, d.h. ftir einen, der unter dem EinfluB der Erregung dieses Systems ausgcschieden wird (Miiller, GuiUaume, Langley). Welter findet Langley eine gef~,Bverengernde Wirkung des Extrakts auf die Arterien und sagt, dab die Intensiti t der Extraktwirkung der Intensitit der Wirkung des sympathischen Ncrvs proportional ist. Biedl, Reiner und Wieschowsky fanden bei Ver- suchen mit Adrenalin, dab dasselbe eine starke Kontraktion der HerzgefiBe erzeugt. Zu diesem Schlusse kommt auch Wigqers. Auf Venen fibt nach Gunn und Chavass das Adrenalin auch einen verengcrnden EinfluB aus.

Die Wirkung des Adrenalins auf die Capillaren wurde von vielen Autoren erforscht. Langley land ein BlaBwerden der Eingeweide bei lokaler Anwendung des Adrenalins, das seiner Meinung nach durch die Kontraktion der Capillaren zustandekommt. Protopopow land nach Injektion des Adrenalins cin BlaBwerden der Hirnoberfliche, das er fiir eine Folge der Kontraktion der Capillaren hitlt. Zu denselben SchluBfolgerungen kamen Cotton, Slade und Levis, obgleich ihre Versuchsbedingungen etwas komplizierter waren. Eine endgtiltige Best~tigung der Ansichten fiber die Beziehung des sympathischen Nervs zu den Capillaren linden wir in der grundlegenden Arbeit von Krogh, sowie in den Arbeiten von Hooker, Leriche und Policard. So beobachtete Krogh bei der Reizung des 8., 9.

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und 10. sympathischen Ganglions des Grenzstrangs eine Kontraktion der Capil- laren und Arterien der SchwiInmhaut des Frosches. Indem er diese Kontraktionen unter starker Vergr6Berung beobachtete, bemerkte er, daB sie an jenen Stellen beginnen, wo sich die Kerne der Rougetschen Zellen befinden. Krogh l~Bt die Innervation der Raugetschen Zellen dutch einzelne sympathische Fasern zu. Bei der Exspiration der sympathisehen Ganglien beim Frosch beobachtete Krogh eine Erweiterung der Schwimmhautcapillaren. Daraus zieht er den SchluB, dab der Tonus der Capillaren ebenso wie der der Arterien durch das sympathische Nerven- system aufrechterhalten werde. Hooker stellte fest, dab die elektrische Reizung des Halssympathicus eine pr~gnante Kontraktion der Arterien, Capillaren und Venen in der Haut des Katzenohrs erzeugt. Leriche und Policard berichteten fiber die Kontraktion der Capillaren an der Nagelbasis des Menschen bei der mecha- nischen Reizung der sympathischen Fasern, die in der Adventitia der A. brachialis verlaufen.

Pilocarpin scheint hinsichtlich des Adrenalins antagonistisch zu wirken. (~ber den Unterschied zwischen der Wirkung des Pilocarpins und dem Erregungs- zustand des parasympathischen Nervensystems war schon die Rede, obgleich diese Tatsachen noch durch zahlreiche Beispiele erganzt werden kSnnen. Einige Autoren identifizieren die Wirkung des Pilocarpins mit der des Cholins, das sich normalerweise im K6rper bildet (als Produkt der Lipoidk0rper, die sich in der Rindensubstanz der Nebennieren linden) (Langley, Zondek). Wenn wir das sympathische und parasympathische System als Ganzes nehmen, und konsekutiv seine Einwirkung auf die Organe betrachten, finden wir folgendes : das parasympathische Nervensystem wirkt auf die Muskulatur der Iris, ebensowie auf den CiliarkSrper erregend; es erzeugt Tr~nenabsonderung (durch den N. petrosus sup. major), Speichelabsonderung durch die Chorda tympani, erweitert die peripheren Gefi~Be, kontrahiert die Muskulatur der Bronchien und die der SpeiserShre, des Magens und des Darms. Es erregt die Sekretion des Magens, des Pankreas und der Schleim- haut des Diinndarms.

Das sympathische Nervensystem bewirkt Kontraktion des M. dilatator pupillae, kontrahiert den Miillerschen Muskel. Es erzeugt die Kontraktion der Gefi~Be, der Arterien und Capillaren, laBt die Pilomotoren sich kontrahieren; hemmt die peristaltischen Bewegungen des Magens und des Darms, und wirkt auf die Muskulatur der Bronchien ein. Es iibt einen hemmenden Einflufl auf die Sekretion der Drfisen des Magens und des Darms aus und hemmt die Tatigkeit des Pankreas, indem es die Nebennieren erregt (Miiller, Zondek, Dresel, Guillaume, Langley, Krogh).

Unaufgekli~rt bleibt die Frage der Ti~tigkeit der SchweiBdrfisen. Keine von den vorhandenen Erklarungen kann als endgiiltig feststehend angenommen werden.

Die Erkl~trung yon Langley, dab die Zellen der SchweiBdrfisen auf Pilocarpin reagieren, als altere Zellen, die somit die alten Eigenschaften der epidermalen Zellen ererbt haben, bleibt doch nur eine Hypothese, die die Frage nicht endgiiltig 16st. Die Erkl~rung von Meyer, der die zu den SchweiBdrfisen verlaufenden Nerven insgesamt zum parasympathischen System rechnet, hat auch keine Be- st~tigung gefunden. Somit bleibt die Frage offen. Die Neigung zum Sehwitzen pflegt man auf Grund der positiven Reaktion auf Piloearpin als ein Symptom anzusehen, das auf eine gesteigerte Erregbarkeit des parasympathischen Systems hinweist.

Anscheinend hat das vegetative Nervensystem eine Beziehung auch zum Stoffweehsel. In der Literatur findet sich eine Reihe Hinweise darauf, daI~ das sympathische Nervensystem den Stoffwechsel steigert, indem es die W~rmeproduktion erh6ht und die Warmeabgabe herabsetzt. Das parasympathische

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System wirkt auf den Stoffwechsel hemmend, indem es die W~rmeproduktion herabsetzt und die W/~rmeabgabe steigert (Miiller, Dresel, Blum, Eckhard, Claude Bernard).

Die Beschreibung des klinischen Bildes des manischen und melaneholischen Zustands, die sich - - das 1. mit gesteigertem Stoffwechsel, und das 2. mit dem herabgesetzten - - vergesellschaften, besti~tigt vielleicht diesen Standpunkt (Krae- pelin, Ossipow). Unaufgekl~rt erscheint noch die Frage fiber die Erweiterung der Arterien und Capillaren. In der Beschreibung der neurotischen Zust/~nde wird von verschiedenen Autoren das Vorhandensein der roten Dermographie erw/~hnt. Gewfhnlich spricht man yon der Antwortreaktion der Capillaren auf den Reiz vagotonischen Ursprungs. Der Mechanismus der Erscheinung liiuft auf die Er- weiterung der Capillaren hinaus. Aber daft diese Erweiterung durch das parasympathische Nervensystem erzeugt werde, kann noch nicht als endgfiltig erwiesen gelten.

Die Frage liefle sich vielleicht auf Grund der Arbeiten folgender Autoren beantworten: Doi hat im Jahre ]920 an dem Versuch mit den Hinterextremitiiten des Froschs gezeigt, dal3 bei der Reizung der hinteren Wurzeln eine Erweiterung der Arterien und Capillaren der Schwimmhaut und der Haut selbst zustande. kommt. Im Jahre 1922 ist das von Krogh, Gerrop und Rehberg best~tigt worden. Doi zeigte auch bei der Kl~rung der Frage der Unabh~tngigkeit der Erweiterung der Capillaren vonder der Arterien, daft das Acetyl-Cholin, ein parasympathisches Gift, eine maximale Erweiterung der Arterien hervorruft. Krogh meint auch, daft der grSl3te Teil der Blutgef~13e und der Capillaren der Haut der Wirbeltiere mit Vasodilatatoren yon den hinteren Wurzeln versorgt werde. Freilich liegen auch Beweise zugunsten der Innervation der Capillaren von den sensiblen Ner- yen vor.

Langley meint auf Grund der Versuche mit Pilocarpin, dab es eine Erweiterung der Capillaren erzeugt.

Dixon und Halliburton fanden, dab das Pilocarpin eine Erweiterung der Hirn- gefitl3e nach sich ziehe. Auf Grund der Arbeiten der erwi~hnten Autoren laflt sich anscheinend der folgende Schlul3 ziehen: eine grol3e Anzahl der Capillaren der Extremit~ten, des Rumples und des Kopfes wird mit Vasodilatatoren dureh die Fasern der hinteren Wurzeln versorgt; jedoch 1/~13t sich die MSgliehkeit der teil- weisen Innervation von dem sensiblen System aus nicht ausschlieflen. Vielleicht daft man die Vasodilatatoren, die durch die Fasern der Hinterwurzeln passieren, auf Grund der Ergebnisse der Versuche von Doi, Langley, Dixon und Halliburton zu dem parasympathisehen System rechnen. So kann man vom Standpunkt der neuzeitliehen Ergebnisse der Lehre vom vegetativen Nervensystem, die sich auf die Errungenschaften der Anatomie und Physiologie grtinden, in dieser oder jener Weise wenigstens einen Teil der in der Klinik beobachteten Stfrungen deuten.

Wenn wit die Arbeiten alter Autoren durchsehen, sehen wir, dab StSrungen der T~tigkeit des vegetativen ~ervensysterrts auch von ihnen vermerkt worden sind, was ein iibriger Beweis ffir das Vorhandensein der erw~hnten StSrungen in der Pathologie ist. So vermerkt Beauchesne Ende des 18. Jahrhunderts (1783), indem er die Zeichen der hypochondrischen Zustiinde beschreibt, eine Reihe von ausgepr/~gten vegetativen StSrungen, die sowohl auf die Affektion des Sympathicus als aueh des Vagus hinweisen.

Brachet, der in der 1. H/~lfte des 19. Jahrhunderts Zust/~nde beschreibt, die dazumal unter dem Namen ,,Vapeurs" bekannt waren, vermerkt hier auch die Anwesenheit vegetativer StSrungen sowohl yon seiten des sympathischen als auch des parasympathisehen Systems; yon Interesse ist darauf hinzuweisen, daft dieser Verfasser versuchte, die in Rede stehenden Zust/~nde einerseits als Erregung,

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andererseits als Hemmung zu deuten. So vermerkte er bei erregtem Zustande Tachykardie und bei dem gehemmten im Gegenteil Bradykardie.

Bichet betonte in seiner allgemeinen Anatomie auch auf den Zusammenhang zwisehen der Melancholie, Hysterie, Hypochondrie und der Systemaffektion der Nervenganglien, die zu dem sympathischen System gehSren. Noch vor ihm wies Whyt im Jahre 1767 auf die Affektion des sympathischen Systems als auf die Ursache der Neurosen hin. Anfang des 19. Jahrhunderts beschreibt Girard eine Reihe von NervenstSrungen, die er mit einer Affektion des N. vagus in Zusammen- hang setzt. Rosenbach beschrieb im Jahre 1879 einen Symptomenkomplex krank- halter Erscheinungen, der aus Funktionsst5rungen der Lungen, des Herzens und des Magens besteht, und brachte ihn ebenfalls mit einer Affektion des Vagus in Zusammenhang. Weiter scheidet im Jahre 1891 von Noorden auf Grund seiner Beobachtungen an hysterischen Frauen und M~dchen eine hysterische Neurose des N. vagus aus. 17 Jahre sp~ter erscheint die Arbeit von Zuelzer, in der Be- obachtungen an 26 Kranken mit chronischer Neurose des N. vagus beschrieben werden. Die Beschreibung dieses Symptomenk0mplexes krankhafter Erschei- nungen fMlt mit der Beschreibung der St5rungen des Systems des N. vagus von Eppinger und Hess zusammen. Nach dem Erscheinen der Arbeit der Wiener Autoren fiber die Pathologie des N. vagus, sehen wit eine Reihe von Arbeiten, die der Erforschung des Zustandes des vegetativen Nervensystems bei verschiedenen Nerven- und Geisteserkrankungen gewidmet sind. Ieh verweise auf die Beobach- tungen yon Guillaume bei Psychoneurosen. Er land, daft die Perioden der De- pression und Apathie mit dem Zustand der Vagotonie zusammenfallen. Umgekehrt fMlt der Zustand der starken Hirnerregung mit dem Zustand der Sympathicotonie zusammen; er erw~hnt vegetative StSrungen bei der Cyclothymie. Tinel und Santenoise fanden, dab das Auftreten des Anfalls der Erregung und der Depression bei der manisch-depressiven Psychose mit dem Zustand der Vagotonie zusammen- f~llt. Umgekehrt wird das AufhSren des Anfalls dureh einen Ubergang zur Hypo- vagotonie oder zur Sympathicotonie gekennzeichnet. Santenoise und Aleby fanden auch zwisehen dem Zustand der Vagotonie und der Depression der Melaneholiker eine bestimmte, Abh~ngigkeit; die Besserung des Zustandes f~llt mit dem ~ber- gang zur Sympathicotonie zusammen.

Protopopow land ebenfalls bei der Cyclophrenie eine Reihe vegetativer StS- rungen. Er beobachtete im Laufe sowohl der manischen als auch der depressiven Phase StSrungen, die auf eine Steigerung der Erregbarkeit des sympathischen Systems hinweisen. Die genannten StSrungen sind von ihm zu einem Syndrom vereinigt, das aus Tachykardie, erweiterten Pupillen, Stuhlverhaltung, Menstrua- tionsstSrungen und KSrpergewiehtverlust besteht; das Syndrom ist pri~gnanter in der melancholischen Phase ausgepr~gt. Der Gewichtsverlust ist in der letzteren aueh mehr ausgesprochen als in der manischen. Ossipow weist in seiner speziellen Lehre yon den Geisteskrankheiten in dem Kapitel Cyclophrenie auf eine Reihe yon StSrungen aus dem Gebiete des vegetativen Nervensystems bin; Verfasser setzt die erw~hnten StSrungen einerseits mit der manischen Phase der Erkrankung, andrerseits mit der melancholischen in Beziehung, was yon grol3em Interesse ist als ein bestimmtes Verhalten vegetativer StSrungen zu einem bestimmten psycho- pathologischen Zustande. So erweisen sich fiir die manische Phase am best~ndig- sten: SchlafstSrungen, Appetitzunahme, Gewichtsverlust in ausgesprochenen Fallen; Beschleunigung der Herzt~tigkeit; Steigerung der Erregbarkeit des Herz- gef~13systems; Herabsetzung des Blutdrucks; Beschleunigung des Atmungs- rhythmus, Temperatursteigerung, Zunahme der Speiehel- und Schweiflabsonderung, Verhaltung der Darmentleerung. Interessante Angaben werden fiber die Funktion der Harnabsonderung angeffihrt: eine Zunahme der Harntagesmenge bis zur

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Polyurie; die Menge des Stiekstoffs und der Phosphate ist vergr6flert; oft finder man Albumose und Indican.

Fiir die melancholische Phase erweisen sich am bezeichnendsten: die StSrung der Sehlaffunktion, die Besehleunigung der Herzt~tigkeit, Blutdrucksteigerung, Bliisse der Hautdecken, Cyanose und Kiilte der Extremit/tten, Obstipation, Ge- wichtsverlust, StSrungen der Menstruation, Sinken der KSrpertemperatur, Zu- nahme der Magenacidit~t im Gegensatz zu ihrer Abnahme beim manischen Zu- stande, Ver~nderung der Harnabsonderung, Abnahme der Menge, Steigerung der Harnkonzentration. Im Gegensatz zum manischen Zustande ist die Menge der ausgeschiedenen Harns~ure, der Chloride und Phosphate herabgesetzt. Albumose und Indican, die gewShnlieh im Harn der manischen Kranken vorkommen, fehlen bei den Patienten in der melancholischen Phase. Bei der Durehsicht der Be- schreibung der periodischen Psychose bei Kraepelin begegnen wir Hinweisen auf folgende Zeichen: Tachykardie, Veranderung der Farbe der Hautdecken im Sinne der Blasse und Cyanose, StSrungen der Magen- und Darmt~tigkeit. - - ,,NervSse Dyspepsie", die von Wilmanns und Drey/us beschrieben ist, Obstipation, nagende Schmerzen im Unterleib, Gewichtsveri~nderung. Exophthalmus. Man kOnnte un- endlich viele ~hnliche Beispiele anfiihren, was aber unniitz ist. Die angefiihrten Beobachtungen verschiedener Autoren weisen zweifellos auf das Vorhandensein vegetativer St6rungen bei Nerven- und Geisteserkrankungen him Jedoch kann die Frage im Einzelnen nattirlich nicht als geklart gelten. Hier liegt eine Menge Widerspriiche vor. Zur Veranschaulichung des Gesagten nehmen wir z.B. die Beschreibung der in Rede stehenden StSrungen bei der Cyclophrenie. Tinel und Santenoise ebenso wie Aleby fanden bei der Erregung und Hemmung einen Zu- stand von Vagotonie, Protopopow beobachtete dagegen w/ihrend der ganzen Er- krankung an einem gr0Ben klinischen Material ein Syndrom sympathicotonischen Ursprungs. Guillaume best~tigt in der Beschreibung des Verhaltens des vegetativen 51ervensystems zum Charakter anscheinend auch den Standpunkt von Tinel, Santenoise und Aleby. Er sagt, dal3 Personen, die zu einem traurigen, gram- lichen und apathischen Zustande neigen, Zeichen der Vagotonie aufweisen, w~hrend Personen, die einen v511igen Gegensatz zu ruhigen Menschen bilden, zu den Sym- pathicotonikern geh5ren. Somit bleibt die Frage often. Es scheint, dab man sich vorerst mit dem Sehlufl begniigen muff, dab das vegetative Nervensystem sich sehr lebhaft an den Prozessen der psychischen T~tigkeit des Menschen be- teiligt, indem es sich bei verschiedenen Nerven- und Geisteskrankheiten ~ul3ert. Wenn wir alles oben Gesagte in Betracht ziehen, so interessieren uns die augenf~lligen StSrungen des sympathischen und parasympathischen Systems bei der Cyelophrenie; sein Verhalten im Beginn, auf der HShe und am Schlul3 der Erkrankung.

I m ganzen h a b e n wir 25 an Cyclophrenie le idende K r a n k e un te r - sucht . Hie rher gehSren Personen sowohl aus dcr manischen als auch aus der melanchol i schen Phase. Einige K r a n k e n gingen aus der depressi- yen Phase de r K r a n k h e i t in die manische fiber.

Die ers te Beobach tung fiel in der Mehrzahl der F~lle mi t dem Beginn der E r k r a n k u n g und die le tz te mi t dem AbschluB der K r a n k h e i t zu- s ammen .

Die Un te r suchung geschah t~glich morgens und im nf ichternen Zus tand . A m ers ten Tage wurde eine kl inische Un te r suchung des v e g e t a t i v e n Nervensys t ems vorgenommen nach fo lgendem Schema :

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Es wurde das Herzgefi~$system und das Herz untersueht und die Herzgrenzen bestimmt; der Puls wurde gez~hlt, indem man die Intensit~it der Herzkontraktionen beachtete. Weiter wurde der Bulbusdruck- reflex, die klinostatische Verlangsamung und orthostatische Beschleuni- gung des Herzrhythmus bestimmt, worauf man die Erregbarkeit der Herzti~tigkeit bei Reizen aus der Entfernung bestimmte, man iibte taktile, schmerzhafte und thermische Reize im Laufe von 1--2 Minuten auf das Gebiet des Bauches, der Axillarh~ihlen und der Fiii3e aus. Man bestimmte die Differenz der PulsschlKge vor und nach der Applikation des Reizes. Darauf kam die Blutdruckmessung. Weiterhin vermerkten wir die Darmt~tigkeit im Sinne der Entleerung und Verhaltung, wobei wir den Tonus der Bauchh6hlenorgane beachteten.

Darauf folgte die Inspektion der Hautdecke, man beachtete den Grad der Feuchtigkeit oder der Trockenheit, die Farbe, den Tonus, die Temperatur; hierbei gesehah auch die Untersuchung der Dermographie und des pilomotorischen Reflexes.

Weiter kam die Untersuchung der sekretorischen Funktion. Die anfangs angewendete Untersuchung des Magensaftes fiel bald wegen der technischen Schwierigkeiten fort.

Wir beachteten die Menge und den Charakter des Speichels, die Feuchtigkeit oder Trockenheit der Augapfel, die Hautabsonderungen; Schwitzen, SeborrhSe, Trockenheit. Wir achteten auf die weiten Pupillen, wir untersuchten die Augenreaktionen und den Augenhintergrund. Weiter folgte die gew6hnliche Untersuchung des somatischen Nerven- systems. Hierbei wurden w~hrend der ganzen Dauer der Erkrankung die Menstruation und die Schwankungen des KSrpergewichts vermerkt.

Am 2. Tage wurde intramuskul/~r 1 : 100 Piloearpin und am 3. Tage 1 : 1000 Adrenalin injiziert.

Nachdem wir auf diese Weise die Erkrankung in ihrem ganzen Verlaufe beobaehteten, sahen wir, dab mit der Entwieklung der Krank- heit aueh die vegetativen St6rungen zunahmen.

Nehmen wir den Puls, den Bulbusdruckreflex, die Dermographie, das Gewicht und die K6rpertemperatur, so sehen wir, dab die genannten St6rungen progressiv zunehmen, indem sie ihr Maximum auf der H6he der Erkrankung erreichen und allmiihlich abnehmen, indem sie zum Schlul3 der Erkrankung verschwinden. Hier miissen wir den Speiehel- flul3, die Neigung zum Schwitzen, SeborrhSe, Obstipation, Acne, den pilomotorischen Reflex, Cyanose und kalte Extremitaten oder kalte und blasse ExtremitKten ohne Cyanose erw~hnen, ebenso wie die Herab- setzung der Hautelastizit~t. Von seiten des Herzens klinostatische Verlangsamung und orthostatische Beschleunigung des Herzrhythmus. Versti~rkung der Herzkontraktionen und der Herzerregbarkeit. Von

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seiten der Augen weite Pupillen, Verlangsamung der Reaktion auf Licht und Akkommodation. Exophthalmus. Erweiterung der GefaBe des Augenhintergrundes. Hemmung und Fehlen der Menses.

Ver~nderungen der Funktion des Schlafes im Sinne seiner Dauer und Tiefe.

Am konstantesten und ausgepr~gtesten erweisen sich: die Tachy- kardie, die ffir beide Phasen charakteristisch ist; der Augenbulbus- druckreflex, der mehr in der depressiven Phase als in der manischen ausgepr~gt ist. Eine ausgedehnte rote Dermographie, die oft in beiden Phasen vorkommt, obgleieh in der manischen Phase mehrfach weil]e Dermographie vermerkt wurde, die in der melancholischen Phase nie beobachtet wurde. In der Regel fiel das KSrpergewicht stets gleich- zeitig mit der Verschlimmerung des Zustandes bei depressiven Kranken. Bei manisehen Kranken waren die Schwankungen des K5rpergewichts weniger erheblich, obgleich wir in einigen F~llen von ausgesprochenem manischen Zustand eine deutliche Gewichtsabnahme vermerkten, die freilich weniger erheblich war als bei depressiven Kranken. Zu diesem Sehlusse kommen auch Kraepelin, Ostankow, Ossipow, Zondek, Proto. popow u. a. Von der Temperatur kSnnen wir sagen, da] wir keine deutliche Herabsetzung in der depressiven Phase vermerkten, die Tem- peratur sank nicht unter 36 ~ Dagegen stieg bei manischen Kranken im Zustand der ausgesproehenen psychomotorischen Erregung die Temperatur bis 37,8 ~ SpeichelfluB sah man in beiden Phasen. Der Speichel war in der Mehrzahl der F~lle dfinnflfissig, obgleich bei einigen depressiven Kranken eine Absonderung yon z~them und klebrigem Speichel vermerkt wurde. Der z~the Speichel wird gewShnlich in ge- ringerer Menge als der dfinnflfissige Speichel abgesondert. Bei einem depressiven Kranken konnten wir bei der Pilocarpininjektion dicken, z~hen Speichel in sp~rlicher Menge beobaehten. SeborrhSe kommt gleieh oft in beiden Phasen vor. Freilich fanden wir in einigen F~llen im Zustande der ausgesprochenen psychomotorischen Hemmung und Erregung eine Trockenheit der Hautdecken, die im Laufe der ganzen Erkrankung anhielt und mit starker Schuppung verbunden war; von Interesse ist hier zu vermerken, dab der pilomotorische Reflex sehr schwach ausgepr~gt war. Die Dermographie aber war diffus rot und hielt sich im Laufe von 55 Minuten. Die SeborrhSe betrachten wir als ein Symptom, das die gesteigerte Erregbarkeit des Abschnittes des sympathisehen Systems, welches die Haut mit ihren Organen innerviert, anzeigt. Wir fanden in der Literatur keine Arbeiten fiber diese Frage. Wenn wir berficksichtigen, dal~ die Ausffihrungsg~nge der Talgdrfisen sich an der Haarwurzel 5ffnen und der hier befindliche Muskel, M. arrector pill, durch das sympathische Nervensystem innerviert wird, das zu ihm seine Fasern durch die Vorderwurzeln des Rficken-

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marks, durch den Ramus communicans albus und durch den Grenz- strang entsendet, kSnnen wir jedenfalls annehmen, dab die T~tigkeit der Talgdrfisen durch das sympathische 5Iervensystem stimuliert werde. Aus diesem Grunde betrachten wir die SeborrhSe als ein Zeichen, welches den herabgesetzten Tonus des sympathischen Nervensystems anzeigt, was durch die Anwesenheit des schwachen pilomotorischen Reflexes und durch die Anwesenheit der roten, lange dauernden Dermo- graphie best~tigt wird, die auf eine Steigerung der Erregbarkeit jener Nervenendigungen hinweist, die wir auf Grund der vorstehend angeffihrten Angaben zum parasympathischen System rechnen. Aus der Arbeit yon Goldblatt und Sergent, ,,La sdcheresse de la peau chez les alidn~s", sehen wir, da]~ die Trockenheit der Haut und ihre Schuppung bei vielen Geisteserkrankungen und insbesondere bei der Cyclophrenie vorkommt. Diese Autoren erw~thnen das Verschwinden der Trockenheit nach Thyreoidingaben. Der erzielte Effekt best~tigt auch die Richtig- keit unserer Schlul~folgerungen, wenn wir anerkennen, dab das Thyreoi- din stimulierend auf das sympathische Nervensystem wirkt. Als Be- st~tigung dient in unseren F~llen der Trockenheit und Hautschuppung noch der Umstand, dal3 der pilomotorische Reflex fast gar nicht zu erzeugen, die Dermographie aber rot und langedauernd war. Diese Tatsachen weisen ebenfalls auf die herabgesetzte Erregbarkeit dieses Abschnitts des Sympathicus und auf die erhShte des N. vagus hin. Aus diesen Erw~gungen kann man die Trockenheit der Hautdecken und die Schuppung ffir ein Zeichen der herabgesetzten Erregbarkeit dieses Abschnitts des sympathischen Nervs halten.

Die h~ufig bei unseren Kranken beobachtete Acne im Gesicht, an der Brust und am Rficken betrachten wir als eine sekund~re Erscheinung, die gewShnlich die fiberm~l~ige SeborrhSe begleitet und eine Folge der Verstopfung der Talgdriisenausfiihrungsg~nge ist.

Von seiten der Hautdecken beobachteten wir bei depressiven Kranken vielfach eine herabgesetzte Elastizit~t der Haut, die sich darin ~uBert, dab eine Falte am Handriicken sich sehr langsam im Vergleich mit der Haut gesunder Menschen vom selben Alter gl~ttet. Die Haut macht auBerdem den Eindruck einer schlaffen und senilen. Einen Hinweis auf die letzte Erscheinung findet man in dem Kapitel fiber Cyclophrenie bei Kraepelin und Ossipow.

Alle diese Tatsachen weisen neben der SeborrhSe und Trockenheit auf eine pathologische Funktion der Haut bei der Cyclophrenie hin.

Bei depressiven Kranken beobachteten wir oft Cyanose der Ex- tremit~ten, die mit ihrem Kaltwerden verknfipft war. Das beschriebene Zeichen wird sehr oft yon vielen Autoren bei verschiedenen Formen der Neurose vermerkt, die sich mit Zust~nden der Angst und des Grams vergescllschaften. GewShnlich rechnet man es in die Gruppe der vege-

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tativen StSrungen, ohne seinen Mechanismus zu erkl~ren. Uns, die wir uns fiir vegetative StSrungen und ihr Verhalten zu den beiden entgegengesetzten psychischen Zust~nden interessieren, kann eine solche Einteilung nicht befriedigen.

Die in diesen F~llen beobachteten krankhaften StSrungen lassen sich wohl auf folgende Weise erkl~ren: Der durch die sympathische Innervation bedingte Tonus der Capillaren ist herabgesetzt, sie befinden sieh im Zustand der Erschlaffung, ihr Lumen wird breiter, die contractile Beeinflussung der Vorw~rtsbewegung des Blutes ist abgeschw~cht; das Blur staut sich an, die Resorption des Sauerstoffs von den Geweben ist erhSht, wodurch eine gegenfiber der Norm grSfiere Sauerstoffverar- mung des Blutes, seine Anreicherung mit Kohlens~ure, zustandekommt. Die Oxydationsprozesse sind im Vergleich mit der Norm herabgesetzt. Hierdurch kommt es zu Cyanose und Kaltwerden. Der Zustand der Capillaren, der die Hauptrolle in der Entstehung der dargestellten Erscheinungen spielt, kann durch die Herabsetzung des Tonus dieses Abschnitts des sympathischen Systems bedingt werden. Dort, wo die Innervationen zweier entgegengesetzten Systeme sich beriihren, wird die Tonusherabsetzung des einen Systems von einer Tonussteigerung des anderen begleitet. Die Tatsache, da~ der Tonus der Capillaren durch das sympathisehe System bedingt wird, kann auf Grund der Arbeiten von Krogh als endgiiltig festgestellt gelten. Andererseits be- teiligen sich die Vasodilatatoren, deren Vorhandensein fiir die Capillaren erwiesen ist, natiirlich ebenfalls in einem gewissen Sinne an der beschriebenen Erscheinung auf Grund der eben angeffihrten Berfihrung der Innervation zweier Systeme.

Wir rechnen die Vasodilatatoren der Capillaren, die durch die Fasern der Hinterwurzeln und zum Teil durch das System der sensiblen Nerven verlaufen (Krogh, Doi, Rehberg), auf Grund der Arbeiten dieser Autoren sowie auf Grund der Untersuchungen yon Langley, Dixon und Halli- burton zu dem parasympathischen System. Auf Grund dieser Angaben beziehen wir die beschriebene krankhafte Erscheinung auf eine St5rung der Funktion des sympathischen Systems in dem Teile desselben, das die Capillaren innerviert. Wir haben einen lokalen Zustand der Hypo- sympathicotonie und der der Parasympathicotonie. Man kann die in Rede stehende Erseheinung fiir ein Zeichen einer Herabsetzung des Tonus dieses Abschnitts des sympathischen Nervs und einer Steigerung des Tonus des parasympathischen ansehen. In dieser Richtung ist auch das Wesen der Dermographie zu betrachten. Die rote Dermographie, die stets als Regel bei depressivem Zustande vorkommt, betrachten wir als eine Erscheinung, welche die Steigerung des Tonus dieses Abschnitts des N. vagus anzeigt. Die wei~e Dermographie, die im depressiven Zustande nicht vorkommt und h~ufiger in der manischen Phase der


Krankheit auftritt, sehen wir als ein Zeichen an, das auf eine Tonus- steigerung des sympathisehen Systems hinweist.

Was den pilomotorischen Reflex anbelangt, so begegnet man ihm in beiden Phasen der Psychose. Die Geschwindigkeit seines Auftretens, die Ausbreitung und die Dauer befinden sich wiederum in einer Ab- h~ngigkeit vom klinischen Bilde der Erkrankung. Wir sahen h~ufig, dab er quantitativ mehr auf der HShe der Erkrankung ausgepr~gt ist, indem er zum Absehlul~ der Krankheit abnimmt.

Von der Neigung zum Schwitzen, die bei unseren Kranken in beiden Phasen oft beobachtet wird, mul~ man sagen, dal~ ihr physiologisches Wesen unaufgekl~rt ist. Bekanntlich werden die SchweiI~driisen yon dem sympathischen Nervensystem innerviert, das gewShnlich eine positive Reaktion auf Adrenalin gibt. Im vorliegenden Falle fehlt bei der Einfiihrung von Adrenalin die Schwei•absonderung, die auf Grund theoretischer Erw~gungen vorhanden sein miiBte. Keine von den vorliegenden Erkl~rungen kann endgiiltig die Frage beantworten. Die Schwefl~absonderung pflegt man auf Grund der positiven Reaktion auf Pilocarpin als ein Symptom zu betrachten, das die Steigerung der Erregbarkeit dieses Absehnitts des parasympathischen Systems anzeigt (Miiller, Dresel, Guillaume, Langley). Bei der Mehrzahl unserer Kranken werden sowohl in der manischen als auch in der depressiven Phase im Verlaufe der ganzen Erkrankung MagendarmstSrungen vermerkt: Herabsetzung oder Fehlen des Appetits und Obstipation. Wir meinen, dal~ die StSrungen der motorischen und sekretorisehen l~unktion des Magens und des Darms auf Grund der Anatomie und Physiologie des vegetativen Nervensystems zur Gruppe der vegetativen StSrungen zu rechnen sind. Bekanntlich sender das sympathische Nervensystem durch den N. splanchnicus superior und inferior hemmende Fasern zum Magendarmtraktus, w~hrend das parasympathische System durch den N. vagus und N. pelvicus die Sekretion und Peristaltik erregende Fasern entsendet. Aus diesen Erw~gungen halten wir die bei unseren Kranken beobachtete Obstipation ffir ein Zeichen der Er- regung dieses Abschnitts des sympathischen Systems. Best~tigt wird diese Annahme durch die in diesen Fallen beobachtete Tr~gheit des Darms und der Bauchwand. Einige Autoren haben ~hnliche StSrungen beobachtet und z~hlten sie zu den vagotonisehen Erscheinungen, indem sie die Obstipation als eine spastische betrachteten, die von der Erregung der dem N. vagus gehSrenden Fasern abh~ngt (Guil- laume). Die letztere Erscheinung ist in unseren F~llen nicht vermerkt worden.

Wie man aus den geschilderten Beobachtungen sieht, gibt es bei der Cyclophrenie eine gro~e Anzahl yon Zeichen, die auf die Erregung beider Systeme hinweisen. In keinem Falle ist von uns eine Erregung

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des einen Systems und eine Hemmung des anderen vermerkt worden. Als Regel fanden wir immer eine Reihe yon Zeichen, die die Tonus- steigerung sowohl des einen als auch des anderen Systems anzeigen. Anscheinend erweist sich der Grundsatz als richtig, dal~ die ,,Erregung" des einen Systems sofort auch die Erregung des anderen erzeugt, beim Verschwinden des Reizes verringert sich die Erregbarkeit sowohl des sympathischen als auch des parasympathischen Systems (Dresel, Peritz, Zondek).

Der angeffihrte Grundsatz erkliirt das Bild der krankhaften StSrungen im ganzen, nicht aber die Wirkung in einzelnen Organen, in denen, wenn auch eine gesteigerte Erregbarkeit beider Systeme vorliegt, doch die Wirkung des einen Systems gesteigert, die des anderen gehemmt ist; als Beispiel k6nnen wir die konstante Tachykardie bei unseren Kranken und den positiven Augenbulbusdruckreflex anfiihren. Die Steigerung der Erregbarkeit des sympathischen Nervensystems wird in unseren F/~llen auch durch die Untersuchungen des Blutes bei Cyclo- phrenikern best~tigt, die von Bogen an Hand der biologisehen Methode ausgeffihrt sind. In jenen F/~llen, in denen deutliche Symptome der Steigerung der Erregbarkeit des N. sympathicus vorlagen, entdeckte Bogen einen gesteigerten Gehatt an Adrenalin, Zucker und Calcium im Blute, was durchaus mit den letzten Errungenschaften der Lehre v o n d e r Physiologie und Pathologie des sympathischen Systems zu- sammenfMlt (Zondek, Miiller, Dresel).

Das Vorhandensein der vegetativen StSrungen bei der Cyclophrenie, ihr Verhalten im Beginn, auf der H6he und am Ende der Erkrankung wird auch durch das pharmakologische Experiment best/itigt. Zu Be- ginn der Erkrankung ist die Geschwindigkeit des Auftretens der Reak- tion um 15--18 Minuten verlangsamt; die Reaktion verst/irkt sieh mit der Zunahme der klinischen Erseheinungen.

Bei Einfiihrung des Pilocarpins zu Beginn der Erkrankung begann die Reaktion 10--15 Minuten nach der Injektion. Gew6hnlich bemerkte man: Schwitzen, SpeiehelfluB, wobei der Speiehel meist diinnfliissig war, eine Absonderung aus der Nase, AufstoBen, Brechbewegungen des Magens und der SpeiserShre.- Bei fortschreitender Krankheit nahmen die beschriebenen Erscheinungen zu. Oft trat Tremor, pilomotorischer Reflex, unerhebliche Beschleunigung des Pulses (urn 5--6 Schliige) auf. Der Blutdruck fiel entweder um 5--7 Teilstriche oder stieg um ebenso viele Teilstriche, was hiiufiger vorkam. Einige Male wurde Zunahme der Feuchtigkeit der Augiipfel, Absonderung eines dicken und klebrigen Speichels in sp~rlicher Menge verzeichnet. In 2 Fiillen wurden Ver- stiirkung der Peristaltik und eigenartige Empfindungen in Gestalt des Kriechgefiihls im unteren Darmabschnitt bemerkt. Die Dauer tier Reaktion betrug auf der HShe der Erkrankung 1--11/2 Stunden,


indem sie allm~hlich zum AbschluB der Erkrankung abnahm, bis 30--45 Minuten. Die beschriebenen Erscheinungen bei der Pilocarpin- injektion wurden in beiden Phasen verzeichnet, in der melaneholischen Phase der Psychose waren sie prKgnanter ausgesprochen.

Die Wirkung des Adrenalins auf das sympathische System ist deutlicher als die des Pilocarpins auf das parasympathische. Die Schnellig- keit des Auftretens der Reaktion und ihre Dauer ist analog der Pilo- carpinwirkung. Die Reaktion ist in beiden Phasen der Erkrankung ausgepr~gt, obgleich sie im manischen Zustande erheblich deutlicher ausgesproehen ist. Bei der Adrenalineinfiihrung konnten wir Puls- beschleunigung, Blutdrucksteigerung, Tremor, einen positiven pilomotorischen Reflex vermerken ; in einigen F~tllen sahen wit Absonderung eines zi~hen und klebrigen Speichels in sp~rlicher Menge. In 2 F~llen wurde Absonderung eines z~hen Schweil3es verzeichnet, der nicht an der K6rperoberfl~ehe herabflol~, sondern in Form von grol3en Tropfen auftrat. Bei der Injektion von Adrenalin sieht man ebenfalls einen vollst~ndigen Parallelismus zwischen der Intensit~t der Reaktion und dem Grade des klinischen Krankheitsbildes. Die Wirkung des Adrena- lins breitet sich ebenso wie die Pilocarpinwirkung, aber in geringerem Grade nicht allein auf das sympathische System aus. So sahen wir bei der Adrenalinwirkung einigemal erschwerte Atmung and das Gefiihl eines Spasmus, der sich entlang dem Bronchienverlauf ausbreitet, was durehaus dem Bilde der Erregung dieses Absehnitts des parasympathischen Systems entsprieht. Einige Male ist ,,Chaleur du visage" vermerkt. In 3 F/~llen beobachteten wir auf der HShe der Erkrankung Brechbewegungen des Magens und der SpeiserShre. Die genannten Er- seheinungen treten episodiseh auf, eine Aufeinanderfolge und eine Abh/ingigkeit vonder angewandten Dosis wurde nicht vermerkt. Am konstantesten erweisen sieh (tie Pulsbeschleunigung and (tie Blutdruek- steigerung.

In dem in Rede stehenden Falle 1/~13t sich iiber das pharmakologische Experiment folgendes sagen: Die vegetativen StSrungen, die bei der Cyelophrenie vorliegen und dureh die klinische Untersuchung festgestellt werden, werden durch die positiven Reaktionen bei Einfiihrung yon Adrenalin und Piloearpin bestgtigt. Die Wirkung des Adrenalins auf das sympathisehe System ist deutlicher und konstanter als die des Piloearpins auf das parasympathische. Das pharmakologisehe Ex- periment, das noch im Stadium der Ausarbeitung sich befindet, ver- lguft nicht immer parallel den Angaben der Anatomie, Histologie und Physiologie, sehr oft erhglt man atypische Reaktionen, die sieh nicht endgiiltig durch eine yon den oben angefiihrten Deutungen erkli~ren lassen. Die pharmakologische Untersuchung gibt kein deutliehes Bild der beobaehteten St6rungen. Im Verein mit der vollst/i, ndigen klinisehen

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Untersuchung br ingt sie e inen wcsentl ichen Nutzen, indem sie dieselbe

erg~nzt. Somit haben wir bei der Cyclophrenie zwei/eUos eine Reihe vegetativer

Sl6rungen mit bestimmtem Verhalten zu Beginn, au/ der H6he der Ent- wicklung und beim Schlufl der Erkrankung, die eine Bedeutung auch /i~r die Prognose haben. Die pharmakologischen Reakt ionen mit Pi locarpin

u n d Adrenal in best~t igen das Gesagte.

Die vegeta t iven StSrungen haben eine bes t immte Fo rm bei dem

melancholischen und manischen Zustande. I m ersten Zus tande haben

wir eine Reihe von Zeichen, die sowohl auf eine Steigerung des Tonus

des pa rasympath i schen als auch des sympath ischen Systems hinweisen, d. h. e inen Zus tand der Neurotonie nach Guillaume, aber da in der Mehrzahl der F~lle die Symptome der sympath ischen StSrungen un-

abh~tngig von irgendeiner ~ul~eren Einwirkung auf t re ten (Tachykardie,

erweiterte Pupil len) und diese StSrungen im Vergleich mi t den parasympath ischen StSrungen viel kons tan te r sind, mfissen wir von einem

Zus tand der Sympathico-Neurotonie sprechen. Die St6rungen yon seiten des sympathischen Systems sind quanlitativ

mehr im manischen Zustande ausgeprdgt, was aueh (lurch die Adrenal in-

probe best~itigt wird.

Die StSrungen des parasympath ischen Systems sind im Gegenteil

im Vergleich mit denselben im depressiven Zustande etwas herabgesetzt.

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