Yenidoğan sarılıklarına yaklaşım

Dr. Ferda ÖzlüÇukurova Üniversitesi Yenidoğan BD

• Sarılık yaşamın ilk haftası içerisinde – term bebeklerin yaklaşık %60 ında, – preterm bebeklerin ise %80 inde

• Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir

• Erken taburculuk nedeniyle bilirubinin en yüksek olduğu zaman bebek hastane dışındadır (72-120 saat)

Fazla miktarda bilirubin yapımı

Bilirubinin hepatosite uptake ve transport kusuru

Bilirubinin hepatosite uptake ve transport kusuru

Konjugasyonun yetersiz olmasıKonjugasyonun yetersiz olması

Bilirubinin ekskresyonunda kusur olmasıBilirubinin ekskresyonunda kusur olması

Bilirubinin barsaklardan reabsorbsiyonunun artmasıBilirubinin barsaklardan reabsorbsiyonunun artması

Fizyolojik sarılık oluşma mekanizmaları

SINIFLANDIRMASI

Fizyolojik Sarılık• Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine

çıkan bilirubin değerleriyle karakterize sarılığa fizyolojik sarılık denir.

• kötü beslenme, yenidoğan sarılığını ciddi şekilde etkiler

• Bazen fizyolojik sarılık 2. hafta sonuna kadar uzayabilmektedir.

Vücuttan uzaklaştırılabilmesi için albumin ile transport ve konjugasyona ihtiyaç duyar

Vücuttan uzaklaştırılabilmesi için albumin ile transport ve konjugasyona ihtiyaç duyar

ince barsak mukozasında beta-glukorinidaz enzim aktivitesi direk bilirubinin yeniden indirek bilirubine dönmesine neden olur

ince barsak mukozasında beta-glukorinidaz enzim aktivitesi direk bilirubinin yeniden indirek bilirubine dönmesine neden olur

barsaklarda bakteriyel kolonizasyonun yetersiz direk bilirubin, reabsorbe olamayan urobilin ve sterkobilinojene yeteri kadar dönemez

barsaklarda bakteriyel kolonizasyonun yetersiz direk bilirubin, reabsorbe olamayan urobilin ve sterkobilinojene yeteri kadar dönemez

Patolojik sarılık kriterleri :

1. İlk 24 saat içersinde klinik olarak sarılık,2. Total bilirubinin(TB) günde >5 mg/dL artması,3. Total bilirubinin term bebekte >12.9 mg/dL,

preterm bebekte >15 mg/dL olması,4. Direkt bilirubin düzeyinin

1. TB ≤5 mg/dl olanlarda >1 mg/dl veya2. TB >5 mg/dl olanlarda TB’nin > %20’si olması

5. Klinik olarak sarılığın term bebekte 1 hafta, preterm bebekte ise 2 haftadan fazla uzaması.

İndirek hiperbilirubinemili bebekte tanı

• ciltteki sarılık gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir odada

• sararma öncelikle yüzde görülür

• sefalopedal bir dağılım gösterir

İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri :1.Fazla miktarda bilirubin yapımı :

a-Kan grubu uygunsuzluklarıRhABOMinor kan grupları

b-Eritrosit enzim bozukluklarıG6PD

Piruvat kinaz c-Sepsis d-Eritrosit membran defektleri

SferositozEliptositozPoikilositoz

e-Ekstravaskular kan toplanması f-Polisitemi

2.Konjugasyon ve ekskresyon bozukluğu:

a-Hormonal yetersizlikHipotiroidizmHipopituatirizm

b-Bilirubin metabolizması bozukluklarıCrigler-Najjar sendromu: Tip ICrigler-Najjar sendromu: Tip II

(Arias hast)Gilbert HastalığıLucey-Driscoll sendromu

3.Enterohepatik dolaşımın artmış olması :İntestinal obstruksiyon,

Pilor stenozuİleusMekonyum tıkacıKistik fibrozis

Bebek R• Miadında 2800 gr NVY ile doğan bebek 2.

günde sarılık şikayeti ile başvuruyor.• TB: 20 mgr/dl• Anne kan grubu: B Rh(-)• Bebek kan grubu: B Rh(+)• D coombs: (+)• Anneye Rhogam???

Rh İzoimmünizasyonu

• İzoimmünizasyon, Rh (D)-negatif annenin Rh (D)-pozitif eritrositlerle karşılaşmasıyla olur.

• Anne kanının fetal eritrositlerle karşılaşması; doğum olayı, düşükler yada fetomaternal transfüzyonla olabilmektedir.

• 0.2 ml fetal eritrosit yeterli

• Rh (D)-pozitif eritrositlerle annenin ilk karşılaşmasında Ig M yapısındaki antikorlar oluşur.

• İkinci karşılaşmada Ig G yapısındaki antikorlar ortaya çıkarlar ve plasentayı geçerek hemolizi başlatırlar.(ikinci bebekte risk artar)

Hafif olgularda;Coombs pozitifliği dışında, hiperbilirubinemi

ve anemi belirgin değildir.Orta ağırlıktaki olgularda;

Belirgin hemoliz ve hiperbilirubinemi vardır.İleri derecede ağır olgularda;

Ağır anemi, hepatoselüler hasar, hipoproteinemi ve hidrops gelişir.

Rhogam

• Anti D immunglobulin• Gebeliğin 7. ayında ve doğumdan sonra ilk 72

saatte• Annede İDC(-) /bebekte DC(-) ise

Bebek O

• NVY ile miadında 3200 gr doğan bebek 3. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor

• TB: 21 mgr/dl• Anne kan grubu: O Rh(+)• Bebek kan grubu: A Rh(+)• D coombs: (-)

ABO uygunsuzluğu• Genellikle anne O kan grubundandır

• Annedeki anti-A ve anti-B antikorlarının, fetus eritrositlerinin A ve B antijenleri ile reaksiyona girmesi ile olur,

• Daha sık görülmesine rağmen, daha hafif seyirlidir

• Sarılık, doğumdan 24 –72 saat sonra başlar

Bebek A• Miadında 3500 gr NVY ile doğan bebek 5 günde

sarılık şikayeti ile getiriliyor• TB: 19 mg/dl• Anne kan grubu: A Rh(+)• Bebek kan grubu: A Rh(+)• D Coombs: (-)• CBC: normal• Tiroid testleri normal• İdrar tetkiki normal• Metabolik taraması normal

Anne sütü sarılığı

• Annesütü alan bebeklerin %6.8 de sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi

gelişmektedir (TSB >15 mg/dl)

• Annesütü sarılığı; erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olarak ikiye ayrılmaktadır.

• Erken başlangıçlı sarılık, annesütü ile beslenme sarılığı (yetersiz anne sütü alımı)

• Geç başlangıçlı sarılık ise, annesütü sarılığı sendromu olarak da bilinir

Annesütü beslenme sarılığı

Annesütü sarılığı sendromu

Başlangıç zamanı

(>7 mg/dl)

2-4 günler 4-7 günler

Peak bilirubin zamanı

3-6 günler 5-15 günler

Term yenidoğanlarda insidansı

%12-13 %2-4

• Sarılık farkedildiğinde yapılacak ilk şey– sarılık patolojik mi yoksa fizyolojik mi

• patolojik sarılıkların erken tanınması tedavi planları bakımından çok önemlidir.

• Yaşamın ilk 24 saati içerisinde gözlenen sarılık genellikle ‘patolojik’ olarak kabul edilmelidir.

Sarılıklı bir yenidoğanda araştırılması gereken

faktörler : 1. Hemolitik hastalığı düşündüren faktörler a. Ailede hemolitik hastalık hikayesib. Sarılığın yaşamın ilk 24 saati içerisinde başlamasıc. Total bilirubin seviyesinin 0.5 mg/dl/saat den fazla artış

göstermesid. Solukluk ve hepatosplenomegali bulunmasıe. Fototerapi ile total bilirubin seviyesinin düşme

göstermemesif. Total bilirubin seviyesinin 24-48 saatten sonra ani artış

göstermesi (G6PD eksikliği)

2. Hemoliz dışında fazla miktarda eritrosit yıkımına neden olan faktörler

a. Polisitemi (Hct >65)b. Sefalhematom ve ekimozlar

3. Hiperbilirubinemi görülme riski yüksek olan durumlar

a. Beslenme yetersizlikleri(idrar sıklığı??)b. Diabetik anne bebeğic. Prematürited. SGA

Laboratuvar Çalışmaları

1. Sağlıklı yenidoğan :(>2500 g ve gestasyonel yaşı >37 hafta olan yenidoğanlar.)

a. Annenin kan grubu (ABO ve Rh)b. Bebeğin kan grubu ve Direk Coombs testic. Serum bilirubin seviyesi (total bilirubin)d. Hemoglobin ve hematokrit

25

2. Sağlık durumu şüpheli yenidoğan

a. Total ve direk serum bilirubin seviyelerib. Tam kan sayımı ve formül lökosit (enfeksiyon

araştırması)c. Annenin kan grubu (ABO ve Rh)d. Direk Coombs testlerie. Retikülosit sayımı (hemolitik bebeklerde)f. Kan yayması (eritrosit morfolojisi)g. G6PD taraması (hemoliz bulguları olan Akdeniz

orijinli bebekler)h. Serum elektrolit ve albumin konsantrasyonları

• Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla “yatan” değil “ayaktan” izlenen bebeklerin sorunudur

• Acil servislere en sık başvuru nedenleri arasındadır

• Tedaviye başlamada ZAMAN ÖNEMLiDiR!

• Çocuk acil servislerinin/ polikliniklerin sarılıkla başvuran yenidoğanlara yönelik bir “triyaj politikası” olmalıdır.

sarılık

Sarılıklı bebek takibinde sık yapılan hatalar

• “Bilirubin korkusunun” azalması ve nörotoksikpotansiyelini hafife almak• Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görseldeğerlendirmeye çok güvenmek• Hiperbilirubinemiyi “saat olarak postnatal yaşagöre” tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek• Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolüsağlayamamak• Taburcu olmadan önce veya sarılıkla tekrarbaşvurduğunda tedaviye başlamada gecikmek

Sarılık için öneriler, AAP 2004

• Emzirmenin desteklenmesi• Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme:Kan grubu:Klinik:

G6PD eksikliği: Kernikterus için gizli tehlike

Göz yanılır !

Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB ölçümü yapılmalıdır

1.Emzirme teşvik edilmeli ve desteklenmeli

2.Hiperbilirubinemi tanısı ve değerlendirilmesi için

protokoller geliştirilmeli

3.İlk 24 saatte sarılığı ortaya çıkan bebeklerde

TSB ölçülmeli

4.Anne-babalar yenidoğan sarılığı hakkında bilgilendirilmeli

Bilirubin nomogramıBhutani VK,et al. Pediatrics 1999;103:6-14

SERUMBİLİRUBİNİ(mg/dL)

95.p

75.p

40.p

Yüksek orta risk

Düşük orta risk

Düşük risk

YAŞ (saat )

Yüksek risk

İzlem planı

Risk persentili Kontrole çağırma zamanı

> 95 p Taburcu etme, hemolizi

değerlendir, tedavi et

> 75 p Hemolizi değerlendir,

8-24 st sonra TSB

bak

> 40 p 48 saat içinde TSB bak

< 40 p 48 saat içinde klinik izlem,

TSB de bakılabilir

İzlem planıTaburcu edilme zamanı Kontrole çağırma zamanı*

< 24 saat 72 saat içinde

24 ile 47.9 saat arası 96 saat içinde

48 ile 72 saat arası 120 saat içinde

*Daha çok risk faktörü olan bebekler daha erken (24-48 saat içinde) kontrole çağrılmalı

*Coğrafi, iklimsel, sosyo-ekonomik veya başka nedenlerle bebeğin kontrole getirilmesinden emin olunamıyorsa ve ciddi hipebilirubinemi gelişme riski yüksek bulunmuşsa taburculuk ertelenmeli (72-96 saate kadar)

Hiperbilirubinemi tedavisi;Fototerapi

Fototerapinin etki mekanizması

Direk ışık enerjisi kullanılır

Deri ve derialtı dokulara yerleşmiş bilirubin üzerinde etkilidir.

Konjugasyona ihtiyaç duymadan bilirubinin vücuttan uzaklaşmasını sağlar.

Fototerapi etkinliği

• Dalga boyu• İrradiyans• Mesafe• Yüzey alanı ile ilişkilidir.

En etkin spektrum: mavi-yeşil

400-520 nm “Peak”: 460±10 nm

15-20 cm

Evde fototerapi ?

Yüksek bilirubin değerlerinde uygun değil

Gün ışığı ile fototerapi ?

Önerilmez

• LED fototerapi cihazları konvansiyonel ışık kaynaklarına göre birçok avantajları vardır.

Özellikle mavi ışıklı LEDler dar spektrumda yüksek yoğunluklu ışık yayarlar.

Düşük riskli bebek (≥ 38 hf ve sağlıklı)

Orta riskli bebek (≥38hf+risk faktörleri veya 35-37 6/7hf ve sağlıklı)

Yüksek riskli bebek (35-37 6/7 hf + risk faktörleri)24 st 48 st 72 st 96 st 5 gün 6 gün 7 günDoğum

Yaş

35 haftalık yenidoğanlarda fototerapi önerileri

Kernikterus

• Albümine bağlı olmayan serbest bilirubinin serumda artması ve kan-beyin bariyerini geçen indirek bilirubinin beyin hücrelerinde birikmesi

• Sağlıklı hemolizi olmayan term bebeklerde 25 mg/dL indirek bilirubin seviyelerine kadar kernikterus çok nadir görülen bir durumdur.

• Ölüm• Akut bilirubin ensefalopatisi• Kronik bilirubin ensefalopatisi• Daha hafif nörolojik bulgular

Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS ÖNLENEBİLİR

<FT sınırı

>FT sınırı>FT sınırı

TSB düzeyine göre değerlendirme

takip

İVİG

İzoimmun hemolitik hastalıkta TB yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa

KD sınırının 2-3mg/dl altında ise

0,5-1gr/kg, gerekirse 12 saat sonra tekrar

İVİG kullanımı kan değişimi gereksinimini azaltabilir, ancak rutin önerilmemektedir...

Fenobarbital

Bilirubin klirensi için metabolik yolun hızlandırılması

Hepatik UGT aktivitesini ve bilirubin konjugasyonunu Y proteinin düzeyini arttırarak bilirubin alımını ve

bilirubinin safra yollarına atılımını

Safra akımını

Rutin kullanımı önerilmez !!!(kognitif fonksiyonlar)

İndirekt hiperbilirubinemi olan hemen her

bebekte mutlaka idrar tetkiki yapılarak idrar yolu

enfeksiyonları ekarte edilmelidir.

Konjenital hipotiroidizm

Uzamış sarılık; termlerde 14 günü, pretermlerde 21 günü geçen 10 mg/dl üzerindeki bilirubin değerlerinde uzamış sarılıktan bahsedilir. Bu direk veya indirekt olabilir.

Bebek D• C/S ile miadında 3400 gr doğan bebek 14.

günde sarılık şikayeti ile başvuruyor.• TB: 15 mgr/dl• Anne kan grubu: A Rh(+)• Bebek kan grubu: O Rh(-)• D Coomb: (-)• Direkt Bilirubin: 4mgr/dl

Kolestaz nedenleri

• Neonatal hepatit sendromları• Biliyer Atrezi• Sepsis• Konjenital Enfeksiyonlar• Metabolik Hastalık• Kistik Fibrozis• Viral Hepatitler• Alfa-1 Antitripsin Eksikliği