Download ppt - Yoğun Bakımda Sedasyon ,Analjezi ve Kürarizasyon

Dr.Nalan AdıgüzelSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim

Araştırma HastanesiYoğun Bakım Ünitesi

Yoğun Bakımda Sedasyon,Analjezi ve Kürarizasyon

Sunum Akışı

Sedasyon

Ağrı Kontrolü

Nöromüsküler Blokaj

Endikasyonlar

Uygulamalar

Sesler CN, Chest 2008;133:552-65

Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 Yetersiz Sedasyon

Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

Self ekstübasyon

İnvaziv kateterlerin çekilmesi

Oksijen tüketiminde artma

Hoş olmayan hatıralar

Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 Yetersiz Sedasyon


Self ekstübasyon




Aşırı Sedasyon

Ventilatörde kalış gününde

artış

YBÜ kalış gününde artış

Komplikasyonlarda artış

Maliyette artış

İlaç yan etkisine maruziyet

Sesler CN, Chest 2008;133:552-65

Yetersiz Sedasyon


Self ekstübasyon




Aşırı Sedasyon

Ventilatörde kalış gününde

artış

YBÜ kalış gününde artış

Komplikasyonlarda artış

Maliyette artış

İlaç yanetkisine maruziyet

Hedef; hasta konforunu en iyi

hale getirirken aşırı sedasyondan

kaçınmak

Her hasta için bir sedasyon hedefi olmalı

Hastayı sakinleştiren ve aynı zamanda kolay uyandırılabilen

Jacobi J,Crit Care Med. 2002;30:119-41

Society of Critical Care Medicine 2002 ağrı ve sedasyon klavuzu

Sedasyon endikasyonları

Anksiyete

Etrafta neler oluyor

Tanı ve prognoz bilinmemesi

Endotrakeal tüp varlığı

İnvaziv diagnostik ve terapötik

işlemler

Aile ve arkadaşlardan izolasyon


Anksiyete

Etrafta neler oluyor

Tanı ve prognoz bilinmemesi

Endotarkeal tüp varlığı

İnvaziv diagnostik ve terapötik

işlemler

Aile ve arkadaşlardan izolasyon

Hemşire Bakımı

Endotrakeal aspirasyon

Hasta önlüklerinin değişimi

Yatak çarşaflarının değişimi

Pozisyon verme


Dispne

Aşırı öksürük

Kardiopulmoner instabilite

Oksijen ihtiyaç ve destek arasında denge

Otonom instabilite(katekolamin

aktivitesinde artma)

Amnezi

Sedasyon etkinliğinin ölçülmesi

Ramsey Sedasyon Skalası

Sedasyon Ajitasyon Skalası(SAS)

Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası(RASS)

Ramsey sedasyon skalası

Düzey

1 uyanık, tedirgin, ajite, huzursuz hasta

2 uyanık, koopere, oryante ve sakin hasta

3 sadece emirlere yanıt veren hasta

4 uyuyan, glabellaya vurmakla hızlı yanıt veren hasta

5 uyuyan, uyarılara yavaş yanıt veren hasta

6 ağrılı uyarana yanıtsız hasta

Sedasyon Ajitasyon skalası(SAS)

7 Tehlikeli ajite: endotrakeal tüpü, kataterleri çeken,yatak kenarlarına çıkan,

personele vuran hasta

8 Çok ajite: uyarılara rağmen sakinleşmeyen, tüpü ısıran hasta

5 Ajite: tedirgin orta derecede ajite, oturmaya çalışan hasta

4 Sakin koopere: sakin, kolayca uyandırılabilen, emirlere uyan hasta

3 Sedatize: zor uyandırılan, verbal uyaranla uyanan veya basit emirleri yerine

getiren hasta

2 Çok sedatize: fiziksel uyaranla uyandırılan, emirlere uymayan iletişim

kurulamayan, spontan hareket eden hasta

1 Yanıtsız: Ağrılı uyaranla minimal yada yanıtsız emirlere uymayan, iletişim

kurulamayan hasta.

Sedatif ilaçlar

• Benzodiazepinler (diazepam, lorezepam, midazolam)

• Propofol

• Santral alfa-agonistleri (deksmedetomidin)

Midazolam Lorazepam Diazepam

Başlangıç dozu 1-2mg 0.5-1mg 5-10mg

Etki başlaması 0.5-2dk 3-5dk 1-3dk

Etki süresi 2sa 6-10sa 1-6sa

Metabolizma karaciğer karaciğer karaciğer

Eliminasyon böbrek böbrek böbrek

Anksiolitik etki ++++ ++++ ++++

Analgezik etki yok yok yok

Hipnoz ++++ ++++ ++++

Amnezi ++++ ++++ ++++

Epilepsi eşiği +++ ++++ +++

Dispnede azalma + + +

Kardiovasküler etki venodilatasyon venodilatasyon venodilatasyon

Solunuma etki hipoventilasyon hipoventilasyon hipoventilasyon

Yan etki paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon

Dormicum Ativan(tb) Diazem

Midazolam Lorazepam Diazepam

Başlangıç dozu 1-2mg 0.5-1mg 5-10mg


Etki süresi 2sa 6-10sa 1-6sa



Anksiolitik etki ++++ ++++ ++++

Analgezik etki yok yok yok

Hipnoz ++++ ++++ ++++

Amnezi ++++ ++++ ++++

Epilepsi eşiği +++ ++++ +++

Dispnede azalma + + +



Yan etki paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon

Dormicum Ativan(tb) Diazem

propofol dexmedetomidine haloperidolBaşlangıç dozu 1-2mg/kg 0.5-1mcg/kg 10dk

(0.2–1.0 mcg/kg/sa)0.5-1mg


Etki süresi 2-8dk 30-60dk 2sa

Metabolizma karaciğer,böbrek karaciğer karaciğer


Anksiolitik etki ++++ +++ +++

Analgezik etki yok ++ yok

Hipnoz ++++ +++ ++

Amnezi ++++ + yok

Epilepsi eşiği ?? yok yok

Dispnede azalma + yok yok

Kardiovasküler etki Venodilatasyon,arteriolar dilatasyon, miyokard

depresyonu

Venodilatasyon,arteriolar dilatasyon, bradikadi

Venodilatasyon,arteriolar dilatasyon

Solunuma etki hipoventilasyon yok yok

Yan etki trigliserid↑ Hipotansiyon,bardikardi Nöroleptik malign sendromu, ekstrapirimidal

etki

diprivan preterax nörodol

Ağrı kontrolü- Analjezi

• Cerrahi insizyon• Travma• Endotrakeal aspirasyon• İnvaziv katater yerleştirilmesi• Uzamış immobilite• Metastatik kırıklar


• Cerrahi insizyon• Travma• Endotrakeal aspirasyon• İnvaziv katater yerleştirilmesi• Uzamış immobilite• Metastatik kırıklar

Ağrı kontrolü sağlanamaz ise,•Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

•Katekolamin aktivitesinde artış

•Miyokardial iskemi

•Hipermetabolik durum

•Uyku bölünmesi

•Anksiete

•Deliryum

• Ağrının farkında olmamak ajitasyona ve

gereksiz nonanaljezik sedatif ilaç kullanımına

neden olmakta

• Deliryum varlığında ineffektif iletişim nedeni

ile ağrı kontrolü yetersiz kalmakta


Ağrı kontrol etkinliğinin ölçülmesi

Visual Analog Scale(VAS)(Görsel Analog Skalası)

• Nonfarmakolojik analgezi stratejileri

* invaziv kateterlerin pozisyonunun düzeltilmesi

* yatakta optimal pozisyonun verilmesi

• Farmakolojik analjezi

* Opiatlar


Morfin Fentanil Meperidine

Başlangıç dozu 2-5mg 25-50mcg 20-50mg

Etki başlaması 10dk 0.5-1dk 3-5dk

Etki süresi 4sa 0.5-1sa 1-4sa



Anksiolitik etki + ++ ++

Analgezik etki ++++ ++++ ++++

Hipnoz yok yok yok

Amnezi yok yok yok

Epilepsi eşiği yok yok azaltabilir

Dispnede azalma ++++ ++++ ++++



Yan etki bulantı,kusma, ileus, kaşıntı

bulantı,kusma, ileus, kaşıntı

bulantı,kusma, ileus, kaşıntı, epilepsi

Morphine HCL Fentanyl Citrate Aldolan

Nöromusküler Blokerler(NMB)

• Son dekatta yoğun bakımda kullanım azaldı

• Endotrakeal entübasyon

• Cerrahi esnasında immobilite

Endikasyon,

• agresif sedatif ve analgezik kullanımına rağmen hasta-

ventilatör uyumsuzluğu

• Gaz değişimi bozuldu ise

• Tetanoz varlığında(göğüs duvarı rijiditesi)

• Nadir…… opiat toksisitesine bağlı iskelet kas rijiditesi

• Ciddi hemodinamik instabilite varlığı

Nöromusküler Blokerler(NMB)

Süksinilkolin Pankuronyum Vekuronyum Rokuronyum Atraküryum Cisatraküryum

Tip depolarizan nondepolarizan nondepolarizan nondepolarizan nondepolarizan nondepolarizan

Entübasyon dozu 1.0-1.5mg/kg 0.1mg/kg 0.1mg/kg 0.6-1.0mg/kg 0.5mg/kg 0.1-0.2mg/kg

Sürekli infüzyon no no no no 10-20mcg/kg/dk 2-3mcg/kg/dk

Etki başlaması 60sn 3-5dk 3-5dk 1-2dk 3-5dk 3-5dk

Etki süresi 60sn 60-90dk 30-40dk 30-45dk 20-45dk 25dk

MetabolizmaPlazma

kolinesterazhepatik hepatik hepatik

Hofmann eliminasyon

Hofmann eliminasyon

Eliminasyon renal renal/bilier bilier

Aktif metabolit yok var var var(minimal) yok yok

Kardiovasküler etki

SVT, ventriküler ritim bozukluğu

(hiperkalemi varlığında)

Vagolitik-taşikardi

yok yokHistamin salınımı

yok

Yan etki hiperkalemi yok yok yokHistamin salınımı

yok

Lysthenon Pavulon Norcuron Esmeron Tracrium Nimbex

‘Train-of-four’ testi

Periferik sinir stimülatörü

Twitch sayısı NM blokaj

0/4 %100

1/4 %90

2/4 %85

3/4 %80

4/4 %75

NMB-Toksisite

• Süksinilkolin…….hiperkalemi (yanık,doku hasarı, üst

motor nöron hastalığı)• Uzamış kas güçsüzlüğü (ilaç yada metabolit birikimi)

• Akut kuadriplejik sendrom (akut parezi, kas nekrozu,

artmış CK, anormal EMG(kas denervasyonu ile uyumlu

EMG bulguları)• Steroid ile birlikte kullanım……miyopati

Aşırı Sedasyon

• Sedasyon protokolü uygulaması

• Sürekli infüzyon yerine aralıklı bolus uygulanması

• Kısa etkili sedatif kullanımı

• Daily interruption of sedation(DIS)

Brook AD, Crit Care Med.1999;27:2609Kollef MH, Chest.1998;114:541Carson SS, Crit Care Med.2006;34:1326Riker RR, JAMA.2009;301:489Kress JP, NEJM.2000;342:1471

Girard TD,Lancet. 2008;371;126

Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial

Özet

• Sedasyon ve analjezi protokolü

• Etkinlik ölçülmeli

• Hasta konforu- aşırı sedasyon

• Ağrı kontrolü

• Benzodiazepin-opiat birlikteliği

• İlaç yan etkileri

• Nöromüsküler ilaç kullanımı