Dr.Nalan AdıgüzelSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim
Araştırma HastanesiYoğun Bakım Ünitesi
Yoğun Bakımda Sedasyon,Analjezi ve Kürarizasyon
Sunum Akışı
Sedasyon
Ağrı Kontrolü
Nöromüsküler Blokaj
Endikasyonlar
Uygulamalar
Sesler CN, Chest 2008;133:552-65
Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 Yetersiz Sedasyon
Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
Self ekstübasyon
İnvaziv kateterlerin çekilmesi
Oksijen tüketiminde artma
Hoş olmayan hatıralar
Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 Yetersiz Sedasyon
Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
Self ekstübasyon
İnvaziv kateterlerin çekilmesi
Oksijen tüketiminde artma
Hoş olmayan hatıralar
Aşırı Sedasyon
Ventilatörde kalış gününde
artış
YBÜ kalış gününde artış
Komplikasyonlarda artış
Maliyette artış
İlaç yan etkisine maruziyet
Sesler CN, Chest 2008;133:552-65
Yetersiz Sedasyon
Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
Self ekstübasyon
İnvaziv kateterlerin çekilmesi
Oksijen tüketiminde artma
Hoş olmayan hatıralar
Aşırı Sedasyon
Ventilatörde kalış gününde
artış
YBÜ kalış gününde artış
Komplikasyonlarda artış
Maliyette artış
İlaç yanetkisine maruziyet
Hedef; hasta konforunu en iyi
hale getirirken aşırı sedasyondan
kaçınmak
Her hasta için bir sedasyon hedefi olmalı
Hastayı sakinleştiren ve aynı zamanda kolay uyandırılabilen
Jacobi J,Crit Care Med. 2002;30:119-41
Society of Critical Care Medicine 2002 ağrı ve sedasyon klavuzu
Sedasyon endikasyonları
Anksiyete
Etrafta neler oluyor
Tanı ve prognoz bilinmemesi
Endotrakeal tüp varlığı
İnvaziv diagnostik ve terapötik
işlemler
Aile ve arkadaşlardan izolasyon
Sedasyon endikasyonları
Anksiyete
Etrafta neler oluyor
Tanı ve prognoz bilinmemesi
Endotarkeal tüp varlığı
İnvaziv diagnostik ve terapötik
işlemler
Aile ve arkadaşlardan izolasyon
Hemşire Bakımı
Endotrakeal aspirasyon
Hasta önlüklerinin değişimi
Yatak çarşaflarının değişimi
Pozisyon verme
Sedasyon endikasyonları
Dispne
Aşırı öksürük
Kardiopulmoner instabilite
Oksijen ihtiyaç ve destek arasında denge
Otonom instabilite(katekolamin
aktivitesinde artma)
Amnezi
Sedasyon etkinliğinin ölçülmesi
Ramsey Sedasyon Skalası
Sedasyon Ajitasyon Skalası(SAS)
Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası(RASS)
Ramsey sedasyon skalası
Düzey
1 uyanık, tedirgin, ajite, huzursuz hasta
2 uyanık, koopere, oryante ve sakin hasta
3 sadece emirlere yanıt veren hasta
4 uyuyan, glabellaya vurmakla hızlı yanıt veren hasta
5 uyuyan, uyarılara yavaş yanıt veren hasta
6 ağrılı uyarana yanıtsız hasta
Sedasyon Ajitasyon skalası(SAS)
7 Tehlikeli ajite: endotrakeal tüpü, kataterleri çeken,yatak kenarlarına çıkan,
personele vuran hasta
8 Çok ajite: uyarılara rağmen sakinleşmeyen, tüpü ısıran hasta
5 Ajite: tedirgin orta derecede ajite, oturmaya çalışan hasta
4 Sakin koopere: sakin, kolayca uyandırılabilen, emirlere uyan hasta
3 Sedatize: zor uyandırılan, verbal uyaranla uyanan veya basit emirleri yerine
getiren hasta
2 Çok sedatize: fiziksel uyaranla uyandırılan, emirlere uymayan iletişim
kurulamayan, spontan hareket eden hasta
1 Yanıtsız: Ağrılı uyaranla minimal yada yanıtsız emirlere uymayan, iletişim
kurulamayan hasta.
Sedatif ilaçlar
• Benzodiazepinler (diazepam, lorezepam, midazolam)
• Propofol
• Santral alfa-agonistleri (deksmedetomidin)
Midazolam Lorazepam Diazepam
Başlangıç dozu 1-2mg 0.5-1mg 5-10mg
Etki başlaması 0.5-2dk 3-5dk 1-3dk
Etki süresi 2sa 6-10sa 1-6sa
Metabolizma karaciğer karaciğer karaciğer
Eliminasyon böbrek böbrek böbrek
Anksiolitik etki ++++ ++++ ++++
Analgezik etki yok yok yok
Hipnoz ++++ ++++ ++++
Amnezi ++++ ++++ ++++
Epilepsi eşiği +++ ++++ +++
Dispnede azalma + + +
Kardiovasküler etki venodilatasyon venodilatasyon venodilatasyon
Solunuma etki hipoventilasyon hipoventilasyon hipoventilasyon
Yan etki paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon
Dormicum Ativan(tb) Diazem
Midazolam Lorazepam Diazepam
Başlangıç dozu 1-2mg 0.5-1mg 5-10mg
Etki başlaması 0.5-2dk 3-5dk 1-3dk
Etki süresi 2sa 6-10sa 1-6sa
Metabolizma karaciğer karaciğer karaciğer
Eliminasyon böbrek böbrek böbrek
Anksiolitik etki ++++ ++++ ++++
Analgezik etki yok yok yok
Hipnoz ++++ ++++ ++++
Amnezi ++++ ++++ ++++
Epilepsi eşiği +++ ++++ +++
Dispnede azalma + + +
Kardiovasküler etki venodilatasyon venodilatasyon venodilatasyon
Solunuma etki hipoventilasyon hipoventilasyon hipoventilasyon
Yan etki paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon paradoks ajitasyon
Dormicum Ativan(tb) Diazem
propofol dexmedetomidine haloperidolBaşlangıç dozu 1-2mg/kg 0.5-1mcg/kg 10dk
(0.2–1.0 mcg/kg/sa)0.5-1mg
Etki başlaması 0.5-1dk 5-10dk 2-5dk
Etki süresi 2-8dk 30-60dk 2sa
Metabolizma karaciğer,böbrek karaciğer karaciğer
Eliminasyon böbrek böbrek böbrek
Anksiolitik etki ++++ +++ +++
Analgezik etki yok ++ yok
Hipnoz ++++ +++ ++
Amnezi ++++ + yok
Epilepsi eşiği ?? yok yok
Dispnede azalma + yok yok
Kardiovasküler etki Venodilatasyon,arteriolar dilatasyon, miyokard
depresyonu
Venodilatasyon,arteriolar dilatasyon, bradikadi
Venodilatasyon,arteriolar dilatasyon
Solunuma etki hipoventilasyon yok yok
Yan etki trigliserid↑ Hipotansiyon,bardikardi Nöroleptik malign sendromu, ekstrapirimidal
etki
diprivan preterax nörodol
Ağrı kontrolü- Analjezi
• Cerrahi insizyon• Travma• Endotrakeal aspirasyon• İnvaziv katater yerleştirilmesi• Uzamış immobilite• Metastatik kırıklar
Ağrı kontrolü- Analjezi
• Cerrahi insizyon• Travma• Endotrakeal aspirasyon• İnvaziv katater yerleştirilmesi• Uzamış immobilite• Metastatik kırıklar
Ağrı kontrolü sağlanamaz ise,•Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
•Katekolamin aktivitesinde artış
•Miyokardial iskemi
•Hipermetabolik durum
•Uyku bölünmesi
•Anksiete
•Deliryum
• Ağrının farkında olmamak ajitasyona ve
gereksiz nonanaljezik sedatif ilaç kullanımına
neden olmakta
• Deliryum varlığında ineffektif iletişim nedeni
ile ağrı kontrolü yetersiz kalmakta
Ağrı kontrolü- Analjezi
Ağrı kontrol etkinliğinin ölçülmesi
Visual Analog Scale(VAS)(Görsel Analog Skalası)
• Nonfarmakolojik analgezi stratejileri
* invaziv kateterlerin pozisyonunun düzeltilmesi
* yatakta optimal pozisyonun verilmesi
• Farmakolojik analjezi
* Opiatlar
Ağrı kontrolü- Analjezi
Morfin Fentanil Meperidine
Başlangıç dozu 2-5mg 25-50mcg 20-50mg
Etki başlaması 10dk 0.5-1dk 3-5dk
Etki süresi 4sa 0.5-1sa 1-4sa
Metabolizma karaciğer karaciğer karaciğer
Eliminasyon böbrek böbrek böbrek
Anksiolitik etki + ++ ++
Analgezik etki ++++ ++++ ++++
Hipnoz yok yok yok
Amnezi yok yok yok
Epilepsi eşiği yok yok azaltabilir
Dispnede azalma ++++ ++++ ++++
Kardiovasküler etki venodilatasyon venodilatasyon venodilatasyon
Solunuma etki hipoventilasyon hipoventilasyon hipoventilasyon
Yan etki bulantı,kusma, ileus, kaşıntı
bulantı,kusma, ileus, kaşıntı
bulantı,kusma, ileus, kaşıntı, epilepsi
Morphine HCL Fentanyl Citrate Aldolan
Nöromusküler Blokerler(NMB)
• Son dekatta yoğun bakımda kullanım azaldı
• Endotrakeal entübasyon
• Cerrahi esnasında immobilite
Endikasyon,
• agresif sedatif ve analgezik kullanımına rağmen hasta-
ventilatör uyumsuzluğu
• Gaz değişimi bozuldu ise
• Tetanoz varlığında(göğüs duvarı rijiditesi)
• Nadir…… opiat toksisitesine bağlı iskelet kas rijiditesi
• Ciddi hemodinamik instabilite varlığı
Nöromusküler Blokerler(NMB)
Süksinilkolin Pankuronyum Vekuronyum Rokuronyum Atraküryum Cisatraküryum
Tip depolarizan nondepolarizan nondepolarizan nondepolarizan nondepolarizan nondepolarizan
Entübasyon dozu 1.0-1.5mg/kg 0.1mg/kg 0.1mg/kg 0.6-1.0mg/kg 0.5mg/kg 0.1-0.2mg/kg
Sürekli infüzyon no no no no 10-20mcg/kg/dk 2-3mcg/kg/dk
Etki başlaması 60sn 3-5dk 3-5dk 1-2dk 3-5dk 3-5dk
Etki süresi 60sn 60-90dk 30-40dk 30-45dk 20-45dk 25dk
MetabolizmaPlazma
kolinesterazhepatik hepatik hepatik
Hofmann eliminasyon
Hofmann eliminasyon
Eliminasyon renal renal/bilier bilier
Aktif metabolit yok var var var(minimal) yok yok
Kardiovasküler etki
SVT, ventriküler ritim bozukluğu
(hiperkalemi varlığında)
Vagolitik-taşikardi
yok yokHistamin salınımı
yok
Yan etki hiperkalemi yok yok yokHistamin salınımı
yok
Lysthenon Pavulon Norcuron Esmeron Tracrium Nimbex
‘Train-of-four’ testi
Periferik sinir stimülatörü
Twitch sayısı NM blokaj
0/4 %100
1/4 %90
2/4 %85
3/4 %80
4/4 %75
NMB-Toksisite
• Süksinilkolin…….hiperkalemi (yanık,doku hasarı, üst
motor nöron hastalığı)• Uzamış kas güçsüzlüğü (ilaç yada metabolit birikimi)
• Akut kuadriplejik sendrom (akut parezi, kas nekrozu,
artmış CK, anormal EMG(kas denervasyonu ile uyumlu
EMG bulguları)• Steroid ile birlikte kullanım……miyopati
Aşırı Sedasyon
• Sedasyon protokolü uygulaması
• Sürekli infüzyon yerine aralıklı bolus uygulanması
• Kısa etkili sedatif kullanımı
• Daily interruption of sedation(DIS)
Brook AD, Crit Care Med.1999;27:2609Kollef MH, Chest.1998;114:541Carson SS, Crit Care Med.2006;34:1326Riker RR, JAMA.2009;301:489Kress JP, NEJM.2000;342:1471
Girard TD,Lancet. 2008;371;126
Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial
Özet
• Sedasyon ve analjezi protokolü
• Etkinlik ölçülmeli
• Hasta konforu- aşırı sedasyon
• Ağrı kontrolü
• Benzodiazepin-opiat birlikteliği
• İlaç yan etkileri
• Nöromüsküler ilaç kullanımı