Aus Dr. I~ax 3osephs Poliklinik fi~r Hautkrankheiten in ]3erlin.

Zum .Nil nocere" in der I)ermatologie, Von

Dr. M a x Joseph.

Der ausgezeichnete hrtikel yon H. O pp on he i in (Berl. Klin. Woch., Nr. 5, 1910) regte mich an, auch aus unserem Spezialgebiete der Dermatologie und Syphilidologie einige Be- obachtungen mitzuteilen, welche vielleicht yon gewissem allge- meinen Interesse sind.

Ich brauche nicht zu betonen, welche grofle Bedeutung die R~intgentherapie in der Behandlung der Hautkrankheiten einnimmt, hber ich halte es andererseits nicht fiir iiberfliissig immer wieder darauf hinzuweisen, welche aul3erordentlich gro•o Vorsieht b e i d e r hnwendung derselben angewandt werden muB. Ich glaube, es ist heute wohl allgemein anerkannt, dab man diese Behandlungsweiso nut da benutzen soll, wo man mit anderen Heilmitteln nicht auskommt. Wo uns ein einfacheres Heilmittel mit gleichem Erfolge zu Gebote steht, lasso man diese Methode bei Seite.

Dies gilt auch yon der Psoriasis, bei welcher die RGntgen- therapie nur ebensoviel leistet, wie alle iibrigen yon uns bisher angewandten Heilmittel. Hier leistot sic abor nicht mehr, denn sic kann zwar wie das Chrysarobin odor die D r e uw sche Salbe den einzelnen Eruptionsherd beseitigen, aber die Wiederkehr der Erscheinungen kann sie nicht verhiiten. Sie ist freilich fiir den Patienten bequemer, das 1Kilt sich nicht leugnen, aber sie ist, wie ich gleich an Beispielen zeigen werde, mitunter doch mit Gefahren verknfipft.

29S J o s e p h .

Am 17. Mai 1910 suchte iaieh ein schwediseher Hauptmann auf, welcher vor 4 Jahren wegen eines rhagadiformen Ekzems in den Inguinal- beugen mit RSntgenstrahlen behandelt war. Dot Pat. hatte dar~ber zu klagen, dab er jedesmal beim Besteigen des Pferdes einen schmerzhaften EinriB in seiner reehten Inguinalbeuge erfuhr und nach vergeblicher An~ wendung einiger Medikamente der RSntgenbestrahlung ausgesetzt wurde. Dies geschah jeden zweiten Tag je 10 Minuten 20--30 Male hinterein- under. Das erste Mal wurde auf den Hoden und den linken Oberschenkel eine Bleiplatte aufgelegt, die nKehsten Male geschah dies nieht, tells wie der Pat. glaubte aus VergeBlichkeit, tells aus anderen Griinden. Zuf/il- ligerweise lift n~imlich der Patient noch an einer Psoriasis, und da diese ungl/icklicherweise gerade an der [nnenseite des rechten Oberschenkels und den Dorsalfliiehen der Finger verbreitet war, so glaubte er diese Stellea sollten abslchtlieh den RSntgenstrahlen ausgesetzt werden. Nach einiger Z e i t - - d e r genauere Zeltpunkt l~iBt sich nicht mehr fes t s te l len- trat eine RSntgenverbrennung ein, und jetzt finder sieh an den s~mt- lichen Dorsalfl~ichen der Finger der reehten Hand eine erhebliche Atrophie der Haut mit starken Teleangiektasien, es herrseht eine m/il~ige Ankylose in den Fingergelenken, so dad der Patient seine Hand nicht ganz sehlieBen kann. An dem rechten Obersehenkel ist fast das gauze obere Drittel yon einer hoehgradigen Atrophie mit den ffir eine RSntgenverbrennung cha- rakterlstischen Teleangiektasien eingenommen. In deren Mitre zeigte sich eine unregelmiiBige, etwa 5 Markst/ickgroBe Geschw~rsfl~che, welche einen ~uBerst derben harten Rand aufwies.

Der Verdacht , dab an dieser Stelle vielleicht schon ein

Karz inom sich auszub i lden beginnt , scheiut mir n ich t u n w a h r -

scheinlich. Es k a n n sich zwar in j ede r Narbe ein K a r z i n o m

entwickeln, aber nach der R S n t g e n v e r b r e n n u n g schein t dies

noch h~iufiger als sonst in V e r b r e n n u n g s n a r b e n zu geschehen.

Ich b rauche n ich t hinzuzufi igen, welche gro~en Schmerzen der

Kranke hat, da aueh dies bei R S n t g e n v e r b r e n n u n g e n zu

bekann t ist. Einen ~hnlichen Fall yon RSntgenverbrenuung des Handrfickens

sah ich bei einem 32j~hrigeu Herrn, welcher seit Kindheit an Psoriasis lift und bei einer 47j~hrigen Dame, welche im Alter you 11 Jahren zum ersten Male an der Stirn ihre Psoriasis bemerkt hatte. Trotz aller Medi- kation blieb die Erkrankung unbeeinfluBt und bildete sich erst zuriick, als die Patientin im Alter von 16 Jahren ihre Menses bekam. Nach einer starken Diphtherie im Alter yon 22 Jahren stellte sieh die Affektion yon neuem ein und heilte nach Pillengebrauch ab. Da trat im 26. Lebens- jahre ein akuter Geleukrheumatismus yon 6--SwSchentlicher Dauer auf. Als derselbe im Abheilen begriffen war, erfolgte eiu akuter Psoriasisaus- bruch. Von da an ist sie fast niemals verschont gewesen, und alle mSg- lichen therapeutischen MaBnahmen hatten immer nur einen voriiberge-

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benden Einflul~. Aus diesem Grunde entschlol~ sie sieh zu einem unserer besten RSntgentherapeuten zu gehen, welcher in seinen YerSffentlichungen oftmals betont hatte, dab naeh vorsichtigem R6ntgengebrauch keine Sch~i- digungen eintreten kSnnen. Es wurden 7 RSntgenbestrahlungen yon 10 Minuten Dauer vorgenommen. Da stellte sieh ungef~hr 3 Woehen nach der ersten Bestrahlung am linken Unterarm eine starke Schmerzhaftigkeit ein, und die ganze Region sah aus wie eine knusperig gebratene G/~nse- haut. Allm~hlich erfolgte bier eine Abheilung, wobei aber die ganze narbig ver~inderte Hautfl/~che noch zahlreiche Pigmentationen und Tele- angiektasien aufweist. Am fibrigen K6rper trat der Ausschlag zugleich in einer frfiher nie vorhandenen St~rke hervor.

So e infach wie in vielen F~l len yon Psor ias i s die Besei-

t i gung der man i fe s t en E r s e h e i n u n g e n gel ingt , falls man nach

dem Vorsch lage F r e u n d s (Med. klin. W . 44, 1910) sRmtliche

Pso r i a s i s s chuppen ent fernt , so grol]e Vors ich t mul~ doch h ie r

wie bei a l l en R ~ n t g e n b e s t r a h l u n g e n i m m e r und i m m e r wieder

a n g e r a t e n werden. Ganz be sonde r s sehe in t mi r dies be i j e n e n

F~ l l en yon Pso r i a s i s zuzutreffen, welche g le ichze i t ig mi t

schweren Gelenkaf fek t ionen wahrsche in l i ch n e u r o p a t h i s c h e r N a t u r

e inhe rgehen . Sehon C h a r c o t h a t t e solche F~l le beschr ieben ,

we mi t j e d e m P s o r i a s i s a u s b r u c h eine dem Bi lde d e r Ar th r i t i s

de fo rmans g le i chende Gelenkaf fek t ion auf t r i t t . H ie r kann nur

d ie sorgfs A n a m n e s e d a r e r sehi i tzen, zu ene rg i seh vorzu-

gehen, und ich warne in so lchen F~l len d i r ek t vor de r RSntgen- be s t r ah lung .

Als Beispiel will ich einen 28j/ihrigen Patienten erw~hnen, welcher vor 8 Jahren wegen einer Ischias und rheumatiseher Affektion der Finger und Fu•gelenke Wiesbaden aufsuchte und einige Wochen darauf auf dem Kopfe die ersten Psoriasiseruptionen bemerkte. Zwei Jahre darauf wurde ein Psoriasisausbruch mit Teer und ein Jahr darauf mit Pyrogallol besei- tigt. Als der Patient naeh weiteren zwei Jahren wegen rheumatischer Be- sehwerden yon neuem Wiesbaden aufsuchen mui~te, entwickelte sich im AnsehluB an die hefl]en B~tder ein erneuter Psoriasisausbruch, zu dessen Beseitigung eine R6ntgenbehandlung vorgenommen wurde. Nach sechs Bestrahlungen, die yon durchaus kompetenter Seite ausgefiihrt wurden, fingen die Kopfhaare an stark auszufallen. Zugleich trat nieht nur am Kopfe, sondern auch im Gesiehte und am ganzen K6rper, z. B. an Hand- tellern und den FuI]sohlen, ein noch niemals in dieser St~rke von dem Patienten an sich beobachteter Psoriasisausbrueh hervor. Gleichzeitig machte sich der Rheumatismus in Form einer sehr starkeu Schwellung des linken Kniege]enkes, welche nur langsam aui Salizyl wich, be- merkbar. Erst nach dreimonatlicher milder Behandhng (innerlich Arsen, /~ul]erlich weil]e Pr~zipit~itsalbe) war der Kranke wieder symptomfrei.

300 Joseph.

Sichergeh5 rt dieser Pat ient zu derjelligen Art roll Psoriatikern, welche leicht auf ~ui]ere Reize mit starken Psoriasisausbriichen reagieren. E r bekam jedes Mal n,~ch heil]en B~idern in Wies- baden oder an der Ostsee erneute Eruptionen seines Krank- heitsprozesses. Dazu scheinen abe t besonders diejenigen Pa- tienten zu pr~dispoaieren, welche zugleich mit der Psoriasis Gelenkafiektionen, wahrscheinlich neuropathischer Natur auf- weisen. Es scheint mir daher nach sorgf~ltiger Aufnahme der Anamnese besondere Vorsieht bei Kranken dieser Art am Platze. Da die RSntgentherapie eine dauernde Heilung der Pso- riasis ebenso weaig wie irgend ein anderes Medikament her- beifiihrt, so ist es wohl br in ~ihnlichen F~illen wie dem geschilderten yon dieser Methode abzusehen.

Indes nicht nur bei der Psoriasis, sondera auch bei man- then anderen Dermatosen ist eine sehr gro~e Vorsicht in der u der RSntgenstrahlen geboten. Bei Ekzemen habe ich oft genug schwere Sch~digungen gesehen.

Statt vieler Beispicle erw~hne ich nur ein 15j~hriges Miidchen~ welches seit ciaem Jahre wegen eines verrukSsen tylotiformea Ekzems am Handriicken mit RSntgeastrahlen behandelt wurde. SchlieSlieh war das Ekzem nicht geheilt und in der Umgebung desselben hatte sich eine typischc R5ntgenatrophie mit starken Teleanglektasien entwickelt. Die letztere kann man versucheu mit E|ektrolyse zur Riiekbildung zu bringen, gegcn die RSatgenatrophie sind wir maehtlos.

Ebenso warne ich vor tier kritiklosen Behandlung der E c z e m a s e b o r r h o i c u m m i t RSatgenstrahlen. Ich will auch hier nicht alle racine Beobachtungen anfiihren, da dies zu er- mfidend wirken wfirde. Aber einen typischen Fall will ich doch herausgreifen.

Ein jetzt 31ji~hriger Herr wurde wegen seines seborrhoisehen Gesichtsekzems fast ein Jahr lang zuerst mit Quarzlampe~ sparer mit RSntgenstrahlen bchandelt und zwar nach seincr Angabe alle 2 bis 4 Woehen je 5 bis 7 Minuten lang. Der Erfolg war such hier wiederum kein gfinstiger, es erfolgtc au einigeu Stellen des Gesichtes eine Haut- atrophic und die Haare des Sehnurrbarts fielea aus, ohne da~ bis jetzt eine Reparation erfolgt w~,re. Dagegen beachte man doeh immer wieder, in wie vielen F~.llen man diese Dermatose dureh eine einfachc Schwefel- salizylsalbe beseitigen kann.

Von der H i r s u t i e s i a c i e i will ich nicht sprechen, da heute wohl allgemeiu auerkannt ist, daI] hier die Anwendung yon RSntgenstrahlen geradezu kontraindiziert ist.

Man kSnnte mir aber gegeniiber den oben erw~hnten RSntgenschiiden einwenden, dass dieselben doch wohl aus einer Zeit herriihren, wo wir noch nicht so genau fiber die u mal]regeln bei dieser Behandlungsweise unterr ichtet waren.

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Heu te k o m m e etwas de r a r t i ge s a b e r k a u m vor. I c h w u r d e indes auch f iber d iesen P u n k t vor ku rzem eines a n d e r e n be lehr t .

Am 30. Oktober 1910 bekam ieh einen 65j~hrigen Herren zu sehen, der angeblich seit friihester Kindheit an einer Hautaffektion der linken Ges~6h~lfte zu leiden hat te Besehwerden waren nie vorhanden gewesen, u n d e r ffihrte die Erkrankung auf eine Quetsehung dieser Stelle ira Kindesalter zuriick. Allm/ihlieh hatte sieh hier eine sehmerzlose Gesehwulst yon der GrSl~e eines Rockknopfes entwickelt. In sp~teren Jahren bildeten sich auf derselben kleine Sehuppen, naeh deren Ab- kratzen sich Spuren yon Blutungea einstellten. Erst vor einem Jahre begab er sich zu dem Chirurgen seiner Stadt, wel(.her die Diagnose auf ein Karzinom stellte. Der Rat, sieh operieren zu lassen, wurde aber nicht befolgt, sondern der Patient wandte sich nach einer anderen Stadt an ein,,n Dermatologeu, weleher die Diagnose auf Lupus vulgaris stellte. Ein kleines Stiickchen wurde exstirpiert, und anatomiseh konnte die Diagnose Karzinom nieht bestiitigt werden.

Darauf wurden R5ntgenbestrahlungea vorgenommen, und zwar fanden 5 t~gliche Sitzungen in einer Fokusdifferenz yon 10--19 Zenti- meter zu je einer halben Stunde statt. Es wurde ibm angeblich eine Dosis yon 30 H o l z k n e e h t - E i n h e i t e n verabfolgt, welche einen Lupus zum vollst~tndigen Sehwinden bringen soll, w~ihrend bei einer kleinen Dosis man angeblich stets mit Rezidiven zu reehnen babe. Der Erfolg dieser Behandlungsmethode war aber ein ungeahnter. Schon 5 Tage nach der letzten Bestrahlung traten Sehmerzen auf, welche 2 Monate anhielten, und an der linken Gesiifihiilfte zeigte sieh mir eine fiber handtellergrol~e Verbrennung. Inmitten der stark sezernirenden Geschwfirsfl~iche fanden sich 3 zentrale nekrotisehe g.~ngr~nSse Stellen. Der Rand war erheblieh infiltriert und derbe, so daft jetzt der Verdacht eines Karzmoms mindesten sehr wahrscheinlich ist. Allerdings meinte der behandelnde Kollege, er erlebe das nicht zum ersten Male, sondern habe es sehon einige Male gesehen, und der l)efekt wfirde sich gewil~ innerhalb einiger Monate, vielleicht sehon friiher decken. DaB dies ein Irrtum ist, bedauert der Patient am meisten, da jetzt schon 7 Monate naeh der Bestrahlung.ver- gangen sind, ohne dab such nur eine Spur yon Besserung emge- treten w~re.

I ch babe den P a t i e n t e n frf iher n icht gesehen und kann d a h e r keine s ichere Diagnose s tel len. Mir is t es a b e r n ich t unwahrsche in l i ch , d a b es sich um einen Lupus vu lgar i s ur - spr i ingl ich g e h a n d e l t hat , und wir wissen, dab d e r r e ine Hau t - lupus ohne Be te i l igung d e r Sch l e imhau t , wie auch im vor l ie - genden Fa l le , sehr g u t a r t i g e r N a t u r ist . WKre ich fl ' i iher um meine Meinung be f r ag t worden, so h~t te ich en twede r yon j e d e r Behand lung a b g e r a t e n ode r zu e iner ch i ru rg i schen En t fe rnung zugerede t . J eden fa l l s war h i e r als obe r s t e s P r inz ip das Nihi l nocere zu befolgen, zumal wir schon yon vielen Sei ten z. B. yon W y s s e r f ah ren haben , wie l e i ch t sich bei a l ton Leu ten aus e inem r S n t g e n i s i e r t e n Lupus ein Karz inom entwicke ln kann. I eh s t imme h ie r vSllig mi t e i n e r schon yon N e i s s e r au f de r Lupus -Konfe r enz ( S o m m e r 1910) ge~iu~ierten Anschauung i ibere in , es b r a u c h e n ich t j e d e r Lupus b e h a n d e l t z u w e r d e n . Da in d iesem F a l l e den Tr~iger sein Lupus 60 J a h r e l ang n ich t

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geniert hat, so durfte man ihn in Ruhe lassen und ibm vor allem du tch die Therapie nicht schaden.

W~ihrend ich an diesen Beispielen gezeigt zu haben glaube, wie dutch das zu energisehe Vorgehen des Arztes Schaden anger ichte t werden kann, will ich zum Schlu$ abe r noch da rau f hinweisen, dat} gerade umgekehr t auch du tch eine zu geringe Behandlung viel vers~tumt werden kann und der zugefiigte Naehteil nicht mehr gut zu machen ist. Dies ist be- sonders au f dem Gebiete der Syphi l isbehandlung zu beachten, und aueh hier will ieh stat t vieler Beispiele nur einen prK- gnanten Fall anfiihren.

Ein 40j/ihriger Landwirt hatte vor 3 Jabren eine syphilitische Infektion und 7 Einreibungskuren durehgemaeht. Vor einem Jahre l i t te r an mehrw~iehentliehen aul~erordentlieh heftigen Kopfsehmerzen mit dem Geffihle eines sehweren Druckes im Kopfe. Von den ihn behandelnden Arzten wurde er fiir nervSs erkliirt. In tier Tat gingen die Kopfsehmerzen aufPyramidon teilweise zuriiek, bis sieh eines Tages eine linksseitige Hemi- plegie einstellte und nun die Xrzte dariiber belehrt wurden, dal$ es sieh hier um eine Endarteriitis obliterans eerebralis handelte. Nun erst wurden 30 Einreibungen und 40 Jodipininjektionen vorgenommen, natiirlieh ohne- Erfolg, die Liihmung blieb unbeeinflui~t.

War sehon in diesem Falle der Zeitpunkt des geeigneten thera- peutisehen Eingreifens vers~umt worden, so gestaltete sieh das Sehieksal bei dem iiltesten jetzt 10jahrigen Sohne noeh bei weitem tragiseher. Der Knabe war angeblieh in seiner Jugend stets gesund, nut stark an~miseh und klagte im Alter yon etwa 8 Jahren fiber Nasenbesehwerden, welehe man iirztlieherseits auf einen angebliehen Polypen zuriiekfiihrte. Wegen der gleiehzeitig eintretenden linksseitigen SehwerhSrigkeit wurde der Vater beruhigt, da dies Symptom yon dem Nasenpolypen abhiingig seia sollte. In der Tat wurde eine Operation in der Nase vorgenommen, aber danaeh trat keine Besserung, soudern eine auff'tilli6e Verschlimmerung ein. Dss Kind klagte fiber Kopfsehmerzen und emen unaugenehmea Gerueh ausder Nase, bis sieh eines Tages ein Sequester entleerte. Aueh jetzt wurde die Diagnose noeh nieht gestellt, sondern immer und immer wieder angeblieh alles mikroskopiseh untersucht, ohne eine siehere ittio- logisehe Handhabe zu finden und der sehr iingstliehe Vater beruhigt, es w~tre yon Lues keine Rede. Hier wurde dutch das Niehstun ein enormer Sehaden angeriehtet. Ieh brauehe die Krankengesehiehte nieht in allen Details wiederzugeben. Es geniigt, wenn ieh das yon mir am 29. Oktober 1910 erhobene Endresuhat bier wiedergebe: Es besteht eine enorme Perfo- ration des Gaumens, derart, dad weder yon dem harten noeh yon dem weiehen Gaumen irgend eine Spur mebr vorhanden ist. Aul~erdem besteht eine beiderseitige, fast absolute Taubheit und sehr erhebliehe Periostitis des linken Unterkiefers.

Hier ist das Prinzip des Nichtschadens auf die saumselige Therapie anzuwenden. Es gibt leider immer noch Pa t ien ten und Arzte, welche sich viel zu sehr seheuen, bei dem ersten , ,Wetter leuehten" einer syphili t ischen Ersche inung mit grollen Dosen der uns zur Verfiigung s tehenden spezifischen Heilmit tel vorzugehen.