524 1~, APRIL 1936 I K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I ~ ' T . 15 . J A H R G A N G . Nr . 15

T a b e l l e 12. MN.

I : I 1 : 2

T: 4 T:8 I : I 6 1:32

r4i;: 4 2 3 1 4 3 6 1 4 3 7 i [~ ISJahre lc~ 4oJah re i ~ 8 Morn $ 18AMOn. i a o AB j

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skopisch unsichere, mikroskopisch nachweisbare Aggluti- L i t e r a t u r : J. KISS , Orvosi Hetilap (ung.) i93o , 338. -- nation mit d=, auch mikroskopisch unsichere Reaktion mit + S. WELLISCH, in Handbuch der Blutgruppeukunde. Miinchen: bezeichnet. J . F . Lehmann 1932.

K U R Z E W I S S E N S C H A F T

0BER DIE AMMONIAKBILDUNG IN DER NETZHAUT.

Won STELLA NTUTZKE.

Die Retina der groBen Hauss~ugetiere, vor allem des Rindes, ist ein sehr geeignetes Objekt zu Stoffwechselunter- suchungen mit Hilfe der Warburg-Methode, da es m6glich ist, mit ether Reihe yon Schnitten der gleichen Retina unter verschiedenen Bedingungen vergleichende Untersuchungen auszuffihren. Auch zn anderen Stoffwechsehntersuchungen mit Niikromethoden ist dieses Objekt sehr geeignet. Ich be- richte hier zusammenfassend fiber Versuche fiber die NHa- Bildung in der Netzhaut des Rindes, die ich auf Veranlassung von Prof. BRUno IKISCg ausgefiihrt babe und tiber die ich in meiner Doktordissertation (K61n) berichte. Zur NH 3- I~estimmung wurde die yon R0SCH-EMBDEN angegebene 3/iethode verwendet. Die Ergebnisse meiner Untersuchung waren folgende :

t3ei dunkeladaptierter Retina ist der NH3-Gehalt be- lichteter Teile wesentlich gr6ger (2oo--5oo%) als der un- belichteter Teile der gleichen Retina. Ant ioo g Trocken- substanz bezogen, fanden wir bet unbelichteter dunkeL adaptierter Retina in verschiedenen Versuchen 2--25 mg% NH3, bet belichteter dunkeladaptierter 6--6o rag%.

Die NH~-Bildung, die in der Retina bet Belichtung vor sich geht, ist ein fermentat iver Prozeg.

Bet dunkeladaptierter Ret ina ist der NH3-Gehalt der zentralen (dem N. opticus-Eintri t t nahen) belichteten und

L I C H E M I T T E I L U N G E N .

unloelichteten Teile stets geringer als der der peripheren. Doch ist der Anstieg des NHa-Gehalts dutch Belichtung im Zentrum manchmal wesentlich h6her als in der Peripherie.

Bet helladaptierter Retina im unbelichteten Zustande ist ein deutlicher Unterschied zwischen zentralen und peripheren Teilen nicht sicher festzustellen. I3ei der Belichtung ergibt sich bet helladaptierter Retina eine deutliche Steigerung der NHa-Bildung in den peripheren und nur eine geringe in den zentralen Teilen.

Bet Ffit terung des Retinagewebes mit Glykose, Lactat oder Pyrouvat konnte weder an hell- noeh dunkeladaptierter Retina, weder nach Verdunkelung noch bet ]3elichtung eine deutliche NH3-Bildung nachgewiesen werden. IJnter diesen t3edingungen ffihrt die Belichtung der dunkeladaptierten Retina nicht zu einer Steigerung der NHa-Ausbeute, w~hrend bei helladaptierter Retina in dem peripheren Abschnitt die Belichtung eine geringe NHa-Bildung des geffitterten Gewebes hervorruff. Zu einer solchen Hemmung der NHa-Bildung genfigt sehon eine Glykosekonzentration yon blutphysio- logischer H6he (o,I %).

Zusatz von Serin oder Alanin in m/50 Konzentration wirkt typisch ant die NH3-Ansbeute, abet verschieden, je nachdem ob marl hell- oder dunkeladaptierte, zentrale oder periphere Teile der Retina untersucht. Bet dunkeladaptierter zentraler Retina ist bei Serinzusatz eine NH3-Bildung nicht nachweis- bar. (Aus dem Physiologisehen Institut der UniversitSt KSIn, Chem. Abteilung.)

PRAKTISCHE Z U R K L I N I S C H E N B E D E U T U N G D E R D U O D E N A L -

D I V E R T I K E L . Won

KURT STEUER. Aus der RSntgenabteflung (Dr. B. KOMMERELL) der I. Medizinischen Klinik und

Poliklinik der Charit4 (Direktor: Prof. Dr. R. SIEBECK). (SchluB.)

Bet den Ulcustr~Lgern stand sowohl in Hinsicht auf die subjektiven Beschwerden als auch auf den klinischen und R6ntgenbefund das Ulcus v611ig im Vordergrund. Auch wenn eine durch Retention und Druckempfindlichkeit des Diver- tikels gekennzeichnete Entzfindung bestand (5 yon 18 F~lten), beherrschte stets das Geschwfirsleiden das Krankheits- geschehen. Die Krankheitsgeschichte eines jahrelang beob- achteten Pat ienten zeigt deutlich den Beginn von Magen- beschwerden mit dem Auftreten und das Aufh6ren nach der Vernarbung eines Ulcus, w~hrend gleiehzeitig multiple grol3e Divertikel bestehen :

Fall 1. 66j/~hr. Mann, der seit 1925 wegen einer seropositiven Lues mit angin6sen Herzbeschwerden in poliklinischer ]3ehandlung

ERGEBNISSE. steht. Herz wenig nach links verbreitert, systolisches Ger~usch fiber der Aorta, schnellender Puls, Blutdruck RR. 165/4 o. Die R6ntgendurchleuchtung ergibt eine breite und stark geschwungene Aorta mit Pulsationserscheinungen, die, wie der klinische ]3efund, ffir eine Aorteninsuffizienz sprechen. Nach antiluischer Be- handlung Besserung der Herzbeschwerden. Im Herbst 1932 erstmals Schmerzen im Oberbauch im Zusammenhang mit den Mahlzeiten, Nfichternschmerz. Kein Erbrechen, geringe Gewichtsabnahme. Die R6ntgenuntersuehung im Januar 1933 ergibt ein Ulcus duodeni und ein Divertikel kurz vor der Flexura duodeno-jejunalis. Im Februar 1933 groBe Magenblutung mit Bluterbrechen und Teer- stuhl. Sistieren der Blutung unter Bettruhe, seitdem wesentliche Besserung der ]3eschwerden. Der Pat. sueht im Oktober 1935 wegen erneuter Herzbeschwerden wieder unsere Poliklinik auf, Klagen yon seiten der Verdauungsorgane bestehen jetzt fiberhaupt nieht. Die R6ntgenuntersuchung ergibt jetzt eine deutliche Bulbus- deformitiit auf Grund yon ldleus duodeni, keinen Anhalt Iflr eine Nische. Zartes Schleimhautrelief im Magen und Duodenum. Hinter dem unteren Duodenalknie ein luftgeffiIltes, pfianmengrol3es Divertikel, in das Schleimhautfalten einstrahlen, 2 cm wetter, an der Flexura duodeno-jejunalis, ein ganz ~ihnliches, ebenso groBes Divertikel. ]3ei Verfolgung der Diinndarmpassage zeigen sich im Jejunum 5 weitere Divertikel bis ~vValnuBgr6Be. Keine Retention

xI. APRIL I936 I 4 L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . I5- J A H I R G A N G . N r . 15 525

in d e n Divertikeln, kein lokalisierter Druckschmerz. Nach Ent- leerung des Magens zeigen auch die beiden Duodenaldivert ikel keine Kontrastfi~llung mehr (Abb. 4 und 5).

Bei m a n c h e n F~ l l en y o n Geschwi i ren b e s t a n d e n dagegen S t a g n a t i o n u n d R e t e n t i o n y o n Speisen im D i v e r t i k e l :

/~all 2. 64j~hr. Mann, der vor fiber 4 ~ Jah ren eine jetzt~v611ig inakt ive Lungentuberknlose durchgemacht hat . Vor 3- -4 J ah ren , ,Gallenbeschwerden", keine Gelbsucht, Stuhl n icht entf~rbt. Seit etwa 6 Wochen Schmerzen im Oberbauch, die nach rechts zum Rflckeu ausstrahlen, Verschlimmerung der Beschwerden I1/2 his 2 Stunden nach dem Essen, mehrfach Erbrechen. Stuhl bis vor 14 Tagen o .B. , seit kurzem wurde Hellerwerden des StuNs be- merkt, dabei abet kein Ikterus. Geringe Gewichtsabnahme. Bei

M6gl icherweise spie l t h i e r das Duodena ld ive r t i ke l , das zweifellos zu r R e t e n t i o n I~ilaig ist, ftir die N e i g u n g zu Ulcus - r ez id iven eine Rolle, i n d e m es en tz t ind l i ehe S c h l e i m h a u t - v e r i i n d e r u n g e n im D u o d e n u m begi ins t ig t . E i n ~t io logischer Z u s a m m e n h a n g zwischen Ulcus d u o d e n i u n d D i v e r t i k e l in d e m Sinne, d a b die Sc la rumpfung des B n l b u s d u o d e n i bei be- s t e h e n d e n p e r i d u o d en i t i s ch eu Adh~isionen die E n t s t e h u n g eines T r a k t i o n s d i v e r t i k e l s a m D u o d e n u m bed ing te , i s t bei e inem n n s e r e r F~ille a n z u n e h m e n . Es h a n d e l t e sich n m e inen e rs t 26 j~hr . Mann , de r be re i t s sei t i o J a h r e n B e s c h w e r d e n v o m T y p des Ulcus d u o d en i h a t t e . Die R 6 n t g e n u n t e r s u c h u n g b e s t ~ t i g t e diese Diagnose u n d e rgab eine z ieml ich e rheb l i che

Abb, 4 (Falt I). Zwei groSe Duodenaldivertikel am Duodenum ascendens und an der Flexura duodeno-jejunalis. Emstrahlende SchleimhautfaIten. Keine Retention. Gezielte

Aufnahme im Stehen (i. sehr~ger Durehmesser). S. Skizze.

der !dinischen Untersuchung findet sich ein reduzierter Ern~hrungs- zustand. Kein Ikterus. Herz und Lnngen physikalisch o. B. Leber uud Milz nicht vergr6Bert. Drnckschmerz etwas rechts vom Nabel, kein krankhaf te r Tastbefund. Im Stuhl wiederholt okkultes Blur + . Bilirubin im Serum o,36 rag%. Frakt ionier te Ausheberung: H6ch-

Luft - ~ ~ ! Diver tikelhals

Barium "

Duodenum Abb. 5- Sehematische Skizze zu Abb. 4-

ster S~urewert 22/3 o. R6ntgenuntersuchung: Reichlich Sekret im Magen, brei te Schleimhautfalten. Kleine Kurva tu r ohne Nische. Die Darstellung des Bulbus getingt erst uach Lagerung auf die rechte Seite und stiirkerer Aufffillung des Magens. Der Bulbus duodeni ist in einen engen Kanal umgewandelt , an dessen engster Stelle an der Hinterwand (pankreaspenetrierend?) ein groger Ulcuskrater gelegen ist. Vom unteren Duodenalknie aus ffiltt sich ein tdrschgroges Divertikel an der I4onkavitXt des Duodenum. Nach strenger Di~tkur in der Klinik Rflckbildung der Ulcusnische, Besserung der Beschwerden. Bei der ambulan ten Nachunter- suchung nach einem Jahr klagt der Pat . wieder fiber erlleute Schmerzen, t ro tzdem er angeblich keine Dilitfehler begangen hat. Die R6ntgenkontrol le ergibt wieder ein allerdings etwas kleineres Ulcus duodeni als bei der ersten Untersuchung. Das Divertikel is t nach I Jah r etwas gr613er geworden, zeig~ im Stehen deutliche Drei- schichtung. Keine Peris tal t ik am Divertikel. 5 Stunden p. c. ist der Magen leer, im DivertikeI noch wenig Barium. Nach 24 Stunden enthMt das Divertikel kein Bar ium mehr, dagegen zeigt sich genau der Lage des Divertikels entsprechend ein Sekretspiegel mi~c Luft- blase dart~ber (Abb. 6 und 7).

Abb. 6 (Fall 2). MultipIe D~nndarmdivertikel. Gezielte Aufnahme im Stehen s. Skizze (schematisch).

Bu lbusdeformi t~ i t m i t je e iner g rogen Tasche an de r Major - u n d Minorse i te . A n de r en g s t en Stelle des B u l b u s wa r eine ganz f lache Nische nachwe i sba r . V o m o b e r e n D u o d e n a l k n i e n a c h u n t e n abgehend , l a n d sieh ein b o h n e n g r o g e s Dive r t ikeL das m i t groBer W a h r s c h e i n l i c h k e i t n a c h se iner Lage u n d bei

~ e r t i k e l mit Bariumspiegel

Luftgef/ilItes D i v e r t i k e l - ~

Abb. 7. Sehematisehe Skizze zu Abb. 6.

de r t o p o g r a p h i s c h e n B e z i e h u n g z u m B u l b u s duoden i als T r a k t i o n s d i v e r t i k e l aufgefal3t w e r d e n muB (Abb. 8). E i n e ~hnl iche B e o b a c h t u n g h a b e n BAYER u n d PANSDORF in i h r e r M o n o g r a p h i e abgeb i lde t . Diese Fiille g eh 6 ren zn den se l t enen A u s n a h m e n , bei d e n e n die T r a k t i o n als E n t s t e h u n g s u r s a c h e de r D ive r t ike l als erwiesen ge l ten k a n n .

Die E r k r a n k u n g e n des G a l l e n w e g s s y s t e m s u n d des P a n k r e a s t r e t e n bei u n s e r e n B e o b a c h t u n g e n zahlenm~ii3ig weir h i n t e r die G e s c h w i i r s e r k r a n k u n g e n des Magens u n d D u o d e n u m s zurfick. I m e inze lnen f a n d e n s ich: Ga l lens te ine bei 3, ein I k t e r u s in de r A n a m n e s e oder bei de r U n t e r s u e h u n g bei 5, U n v e r t r / i g l i ch k e i t y o n F e t t bei 3, DurchfXlle, w a h r - sche in l ich p a n k r e a t o g e n , bei 2 D u o d e n a l d i v e r t i k e l n (bei den P a t i e n t e n , die f iber U n v e r t r ~ g l i c h k e i t y o n F e t t l ind i i be r Durchfg l l e k lagten , h a n d e l t e es sich j e d o c h z u m Teil u m dieselben, die auch e inen I k t e r u s f i b e r s t a n d e n h a t t e n ) . Von den 3 G a l l en s t e i n t r~g e rn h a t t e n n u t 2 iKoliken in de r Ana - mnese . E ine Cholangi t i s k o n n t e auf G r u n d de r D u o d e n a l - s o n d i e r u n g bei 2 P a t i e n t e n nachgewiesen w e r d e n (da es sich

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zum groBen Tell um poliklinische Patienten handelt, Bat eine Duodenalsondierung nur bei verhMtnism~iBig wenigen, n/tm- lich bei 5 Patienten stattgefunden). Lebercirrhosen haben wir be i unseren Divertikeln nicht beobachtet.

Das Bestehen einer Pankreatitis bei Gallenwegsleiden ist bei der grogen Mehrzahl der Kranken sicher, wie besonders h~ufig yon chirurgischer Seite betont worden ist. So hat NIAYo,bei 81% der Gallensteinkranken, KEHR bei 5o% der

Abb. 8. Duodenaldivertiket mif Dreischichtung und Retentiom Ffillung des Diver- tikels vom unteren Duodenalknie aus. Ulcus duodeni, SehleimhautsehweIlung im

Duodenum. Aufnahme im 2. sehr~gen Dttrchmesser.

Choledochuserkrankungen und bei 82% der Gallenblasen- entziindungen entzfindtiche Vergnderung-en am Pankreas festgestellt. So h~iufig am er6ffneten Abdomen die Diagnose Pankreatit is gestellt werden kann, so selten gelingt kliniseh der eimvandfreie Nachweis einer Pankreaserkrankung. Es ist durchaus m6glich, dab bei einem groBen Tell der Gallen- wegserkrankungen die Pankreasschgdigung fiberhaupt die erste Lokalisation krankhafter Ver~nderungen darstellt und

Divertikeltr~ger, extrem selten. Ein Fall s tammt von AKER- LUND (sparer auch yon 0R~ELL verwertet), weitere von WILKIE, CASE u. a. Dagegen bereiten die chronisch ent- zfindlichen Ver/inderungen, die bei chirurgisch behandelten Divertikeln sehr hitufig angetro~fen wurden, bei dem gegen- w~irtigen Stand der Fnnktionsdiagnostik des Pankreas immer noch erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. Sowohl die subjektiven Angaben der Patienten (Linksschmerz, Rficken- schmerzen), als auch die Stuhluntersuchung und Ferment- bestimmungen (Diastase-, Tryptasebestimmung) lassen ge- rade bei chronischen Pankreati t iden zu h~iulig im Stich. Wir haben bei unseren IIntersuchungen schwere Pankreas- erkrankungen in keinem Falle feststellen k6nnen. Geringere Ver~inderungen waren bei 4 Patienten wahrscheinlich, doch bestand in keinem Fatle ein derartiger klar auf das Pankreas hindeutender Symptomenkomplex, wie ihn z. B. FRENTZEL- BEYME kfirzlich bei Duodenaldivertikeln beschrieben hat. Bei diesen 4 Patienten tag das Divertikel immer an der Kon- kavit~it des Duodenum, besaB also topographische Be- ziehungen zur Bauchspeicheldrfise. Dagegen war nur bei einem dieser 4 F~ille das Divertikel an der Papilla Vateri lokalisiert. Die Pankreasschlidigung scheint also durchaus nicht an eine ascendierende Infektion im Ductus Wirsungianus gebunden zu sein, sondern vermag aueh dutch Obergreifen benachbarter entzfindlicher Prozesse zu entstehen. Yon PATERSO~ wird der Zusammenhang einer erweiterten Papilla Vateri mit einer Pankreatitis fiberhaupt abgelehnt, allerdings im Gegensatz zur iiberwiegenden Mehrzahl der Autoren (LE~ViEL, CASE, BAIJ~ISTARI~). Die r6n{genologische Diagnose der Pankreati t is ist nur aus indirekten Symptomen m6glich. Bei akuten Schwellungen des Pankreas, noch mehr bei Ab- scessen, Tumoren oder Cysten t r i t t eine Vergr6Berung des Pankreasraumes ein, charakterisiert bei der R6ntgenunter- suchung dutch eine Aufbiegung der Konkavit~t des D u o d e n u m , zeitweisen Stop des Kontrastmittels an der Flexura duodeno-jenunalis, Verdrfingung des Magens nach der vorderen Bauchwand und Impressionserscheinungen (Pe!otteneffekt) pr~ipylorisch an der groBen Kurvatur. Bei chronisehen Pankreasentzfindungen sind diese Symptome

Abb. 9. Dasselbe Divertikel, wie Abb. 6, 24 Stunden p. e. Sekretspiegei darfiber Luk- blase, keine Barinnxretention, Kontrastfilllung im Colon, Aufnahme im 2. schr~gen

Durehmesser.

dab die Ver~nderungen am Gallengangssystem bereits als Komplikation aufzufassen sind, die alsdann klinisch die das Ifrankheitsbild beherrschenden Symptome liefern. Bei einer so sehweren, oft dramatisch verlaufenden Pankreaserkran- kung, wie sie die akute Nekrose darstetlt, sind die klinisehen Erscheinungen und der Ausfall der Fermentuntersucl~ung allerdings meist charakteristisch und eindeutig. DaB der- artige schwere Pankreasseh~digungen im Gefolge eines Duodenaldivertikels auftreten k6nnen, ist bekannt. Diese Komplikation ist aber, gemessen an der groBen Zahl der

Abb. Io. Deformierter Bulbus duodeni mit Ulcusnische. Divertikel am oberen Duodenal- knie mit topographischer Bezlehung zum narbig gesehrumpf~en Bulbus: Trakfions-

divertikeL Aufnahme im x. sehrAgen Durehmesser.

nur in den seltensten F~llen ausgepr~gt. W'ir konnten bei unseren 35 Divertikeln niemals eine sichere Vergr6Berung des Pankreasraumes naehweisen. Die Angaben FRE~TZXL- B E Y M E S , der bei 17 Duodenaldivertikeln 5real r6ntgenolo- gisch eine PankreaskopfschwelIung diagnostizierte, mfissen nach unserer Ansicht erhebliche Zweifel erwecken. Der vom Pankreas beanspruchte Raum wird im Kopfteil wohl an- n~hernd durch den Verlauf des Duodenum umrissen, doch bestehen, wie jeder Erfahrene weil3, erhebliche individuelle Unterschiede in der absoluten Gr613e des Duodenal-C, die

II. APRIL 1936 K L I N I S C H E W O C t t E N S C H

v o n k o n g e n i t a l e n A n o m a l i e n i m Ver l au f des D u o d e n u m , v o m F e t t r e i c h t u m des A b d o m e n s sowie v o m Hoch- oder T i e f s t a n d des .~'r w e i t g e h e n d beeinflul3t werden . Die Diagnose P a n k r e a s k o p f s c h w e l l u n g da r f d a h e r n a c h unse re r A n s i c h t n u r m i t groBer Z u r t i c k h a l t u n g auf G r u n d des R 6 n t g e n - be fundes ges te l l t werden , sie s e t z t voraus , d a b eine wesen t l i ch f iber die N o r m h i n a u s g e h e n d e Vergr613erung des P a n k r e a s - r a u m e s zu k o n s t a t i e r e n ist.

Es b l e iben n a c h A b z u g de r Diver t ike l , bei d e n e n noch eine ande rwe i t i ge abdomine l l e E r k r a n k u n g fes tges te l l t w e r d e n konn te , sehliel31ich 9 D i v e r t i k e l tibrig, bei d e n e n ke ine sons t ige E r k r a n k u n g a m M a g e n d a r m k a n a l oder a n den Gal lenwegen b e s t a n d . V o n d iesen h a t t e n 4 ke ine Beschwerden , die auf das D i v e r t i k e l h ~ t t e n bezogen w e r d e n k 6 n n e n (es h a n d e l t e s ich u m K r a n k e m i t Kre is lauf insuff iz ienz , A l t e r s e m p h y s e m , P e r i t o n e a l t u b e r k u l o s e u n d v e g e t a t i v - n e u r o t i s c h e n Beschwer - den, bei d e n e n a l len das D i v e r t i k e l Ms N e b e n b e f u n d fest- ges te l l t wurde) . R e t e n t i o n u n d D r u c k s c h m e r z l a n d sich bei k e i n e m dieser Dive r t ike l . Bei d e n we i t e r en 5 D i v e r t i k e l n b e s t a n d e n dagegen ausgesp rochene Beschwerden , die n a c h d e m k l in i schen B e f u n d u n d d e m E r g e b n i s de r R 6 n t g e n - u n t e r s u c h u n g m i t d e m D i v e r t i k e l in u r s~ch l i chen Z u s a m m e n - h a n g g e b r a c h t w e r d e n mfissen. Vier dieser ,,reinen" Dive r t i ke l ze ig ten deu t l i che R e t e n t i o n 4 - - 6 S t u n d e n lang n a c h E n t - l e e rnng des Magens, be i e inem w a r sogar n o c h n a c h 2 4 S t u n d e n B a r i u m im D i v e r t i k e l v o r h a n d e n . Bei a l ien 5 P a t i e n t e n be- s t a n d ein c i r c u m s c r i p t e r D r u c k s c h m e r z , de r m i t der R e t e n t i o n z u s a m m e n Ms s icheres Ze ichen de r D ive r t i cu l i t i s angesehen w e r d e n k a n n . I m f ibr igen D u o d e n u m w a r e n deu t l i che en t - zf indl iche S c h l e i m h a u t v e r ~ n d e r u n g e n ebenfa l l s k o n s t a n t vor - h a n d e n , in e inem Fal le sogar so s t a rk , d a b eine e rheb l i che V e r e n g e r u n g des D u o d e n a l l u m e n s b e s t a n d , das in de r Gegend zweier D u o d e n a l d i v e r t i k e l in e inen engen u n d k a u m d e h n n n g s - f~higen K a n a l u m g e w a n d e l t war . W a h r s c h e i n l i c h b e s t a n d e n in d iesem Fal l a u c h e rheb l i che p e r i d u o d e n i t i s c h e VerAnde- r ungen .

Die s u b j e k t i v e n B e s c h w e r d e n a u c h der , ,reinen" Dive r t i ke l w a r e n r e c h t u n c h a r a k t e r i s t i s c h , so dab n a c h d e m Min i schen Bi ld de r V e r d a e h t e iner Gas t r i t i s oder a t y p i s c h e r Ulcus- b e s c h w e r d e n oder eines Carc inoms e n t s t a n d . Die B e s c h w e r d e n b e s t a n d e n d u r c h a u s n i c h t i m m e r be re i t s sehr l ange Zeit , s o n d e r n h a t t e n bei 2 P a t i e n t e n sogar e r s t se i t e in igen W o c h e n e ingesetz t , u m d a n n a n St~Lrke z u z u n e h m e n . Der B e g i n n s u b j e k t i v e r B e s c h w e r d e n m u g m i t grol3er W a h r s c h e i n l i c h k e i t als klinisch.es S y m p t o m st/~rkerer R e t e n t i o n u n d e in se t zende r en t z t ind l i che r V e r g n d e r u n g e n im D i v e r t i k e l a n g e s e h e n werden . DaB die D e h n u n g de r D i v e r t i k e l w a n d al lein s u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n v e r u r s a c h e n k a n n , m 6 c h t e n wir bezweifeln, da wir v e r s c h i e d e n t l i c h D i v e r t i k e l e rheb l i che r Gr613e beob- a c h t e t h a b e n , bei d e n e n ke iner le i s u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n b e s t a n d e n , w e n n n u t die E n t l e e r u n g ke ine Schwie r igke i t en ho t . Diese i s t e i n m a l yon de r W e i t e des Diver t ike l l -a l ses abh~ngig , de r je n a c h s t~ rke re r ode r ge r ingere r S c h l e i m h a u t - s chwe l lung i n t e r m i t t i e r e n d wel te r u n d enger w e r d e n k a n n , z u m a n d e r n yon de r L o k a l i s a t i o n des Diver t ike ls . Die a m u n t e r e n D u o d e n a l k n i e oder a n de r F l e x u r a duodeno - j e juna l i s ge legenen en t l ee r en sich me i s t im S t e h e n sehr gut , zeigen h ingegen im L iegen hguf ig l a n g d a u e r n d e R e t e n t i o n . An de r P a r s descendens des D u o d e n u m s gelegene D i v e r t i k e l zeigen bei v o r h a n d e n e r R e t e n t i o n dagegen m e i s t ke ine d u r c h ve r - sch iedene L a g e r u n g des P a t i e n t e n bee in f luBbare A n d e r u n g ih r e r E n t l e e r u n g . Die K r a n k e n g e s c h i c h t e n yon 2 , , re inen" D i v e r t i k e l n m 6 g e n die gesch i lde r t en B e f u n d e noch e twas e i n g e h e n d e r e r l g u t e r n :

Falt 3. 64jf~hr. Mann. Mit etwa 4 ~ Jahren Nieren- und Blasen- entzfindung, sonst frfiher stets gesund. Seit etwa I Jahr Auf- stoBen nach dem Escen, geringer Druck im Oberbauch. Seit 3 Wo- chen Schmerzen im Oberbauch etwas fiber dem Nabel, die fast kons tant 2 Stunden nach den Mahlzeiten auf t re ten und yon saurem Aufstol3en begleitet sind. Dauer der Schmerzen 1/~_ i1/2 Stunden. In 6 Monaten 31/2 kg Gewichtsabnahme. Bei der klinischen Unter- suchung ergibt sich ein reduzierter Ern~hrungszustand. Zunge nicht belegt, Herz und Lunge physikalisch o .B. Umschriebener Druckschmerz 2 cm oberhalb des Nabels in der Mitre des Ober- bauchs. Leber und Milz nicht vergr613ert. Doppelseitige Leisten-

R I F T . 15. J A H R G A N G . N r . 15 5 2 7

bernie, die durch ]3ruchband gut zurflckgehalten wird. Urin, Blur- s ta tus o. ]3. Normale Shurewerte im Magensaft, Stuhl enth~lt kein okkultes Blut. ROntgenuntersuchung: Glatte Oesophaguspassage. Im Magen kein Nfiehternsekret. Schleirnhautrelief nicht wesent- Itch vergr6bert . I4_leine }(urvatur ohne Nische, kein Druckschmerz am Magen. t(ein Ffillungsdefekt. Nach etwas st~rkerer Auffiillung des Magens regelreeht bis zum Pylorus ablauiende Peristalt ik. ]3ulbus duodeni nicht deformiert und ohne Nische, zeigt etwas nach hinten. Duodenum descendens o. ]3. Ziemlich reichlich Sekret im Duodenum, zeitweise Pendelperistaltik. t (urz hinter dem unteren Duodenalknie ffillt sich ein an der 14onkavit~t des Duodenum ge- legenes Divertikel, das im Stehen fiber dern Bar ium eine grol3e Luftblase erkennen l~igt. Umschriebener Druckschmerz am Diver- tikeI. Peristal t ik ist nicht erkennbar, doch entleert sich das Diver- tikel im Stehen immer wieder, sobald ein gewisser Ffillungsgrad erreicht ist. Im Liegen zeigt sich die Fflllung des Divertikels sowohl in ]3auch- als in Rfickenlage lange Zeit v611ig unveriindert . 3 Stun- den p, c. ist der Magen und das iibrige Duodenum leer, das Divertikel ist noch kontrastgefflllt. VVeitere Divertikel am DOnndarm sind nicht nachweisbar (Abb. I I.)

Abb. Iz (Fall 3). Divertiket kurz hinter dem unteren Duodenalkuie, Diverticulitis. Bariumretention noch 4 Stunden p. c. Magen in praller Fflllung. Kein Ulcus ventriculi

oder duodeni.

A u c h bet d e m fo lgenden Fa l l eines , , r e inen" Dive r t ike l s i s t de r urs~iehliche Z u s a m m e n h a n g zwischen den k l in i schen S y m p t o m e n u n d d en D i v e r t i k e l n als ges icher t a n z u s e h e n :

Fall d. 68jiihr., fri~her stets gesunde Frau. Seit 4Mona ten Druckgeffihl im Oberbauch, AufstoBen. Gewichtsabnahme etwa 7 kg, schlechter Appetit . Zeitweise Durchf~ille (pankreatogen?). BZeine Gelbsucht in der Vorgeschichte. Je tz t keine ausgesprochenen Schmerzen, insbesondere kein Linksschmerz. ]3efund: s ta rk redu- zierter Erniihrungszustand. ]3elegte Zunge. I-Ierz und Lunge kli- nisch o. ]3. Druckschmerz in der Nabelgegend, kein krankha i te r Tastbefund. Leber und Milz o. I3. Urin: Gallenfarbstoffe nicht ver-~ rnehrt. Bluts ta tus o. ]3. Magenausheberung ergibt normale S~ure- werte. Im Stuhl okkultes B h t negativ, nach gemisehter Kost kein Neutral iet t . ]3ilirubin im Serum nicht erh6ht. Diastase im Urin o. ]3. R6ntgenuntersuchung: Im Magen keine Sekretvermehrung, einwandfreie Schleimhautfalten. Keine Ulcusnische, kein Fiillungs- defekt. ]3ulbus duodeni n icht deformiert und ohne Nische. E twa 3 cm unterha lb des oberen Duodenaiknies, vor dem Duodenum des- cendens gelegen, ein kirschgroBes Divertikel, 2 cm weiter, in der Gegend der Papille, ein weiteres walnuBgroBes Divertikel. Am Divertikelstiel sind deutlich einstrahlende Schleimhautfal ten nach- weisbar, lffrnschriebener Druckschmerz in der Gegend der Diver- tikel. Retent ion ira gr6Beren Divertikel noch nach 6 Stunden (Abb. 12).

WAne Pankreassch~id igung e r s che in t b i e r wahrsche in l i cb , woh l wesen t l i ch d u r c h das parapapi l l~ire D i v e r t i k e l begfin- s t igt , w e n n a u c h die S tuh l - u n d die D i a s t a s e b e s t i m m u n g

528 K L I N I S C H E \ u

keinen sicher pathologischen Ausfall zeigen. Die subjektiven Beschwerden sind jedenfalls mit groBer Wahrscheinlichkeit dutch die Diverticulitis ausge16st.

In der Therapie der Duodenaldivertikel sind wir bisher nie zu einer chirurgischen Behandlung gezwungen gewesen. Die Indikation zur Operation eines Duodenaldivertikels wird jetzt yon den meisten Autoren (PoLGAR, OEHNELL, BENSAUDE und V A S S E L L E ) n u r bei drohenden Komplikationen ftir ge- geben erachtet, im Gegensatz zur Ansicht yon CLAIRMONT und ScHINz, die jedes Divertikel chirurgisch anzugehen empfahlen. Unseres Erachtens sollte ein derart schwerer Eingriff bet dem hohen Alter der meisten Divertikeltrgger bet nichtentziindeten Divertikeln unbedingt unterbleiben. Aber auch bet Diverticulitis sollte eine Operation erst erwogen werden, wenn die interne Therapie versagt hat. Weiterhin muB der operativen Beseitigung des Divertikels allein dann der Erfolg versagt bleiben, wenn auBerdem noch ein Ulcus

Abb. 12 (Fall 4). 2 Divertikel am Duodenum deseendens. Das obere kleinere zeigt eine deutliehe Sehleimhautsehiene, das ulltere, an der Papille gdegene, wird zum Tell dutch das Antrum des Magens fiberlagert. Cireumseripter Drueksehmerz, Retention: Diverti- culitis. Sin weiteres kleine~ Dtinndarmdivertikel an tier i . Jejunumsehlinge (Pfe~I).

13bersichtsaufnahme in flaeher Bauehlage.

oder ein Oallenwegsleiden besteht. Auch die Tatsache, dab das Divertikel vom Operateur in einer nicht geringen Anzahl yon Fgllen (nach HAHN 7 yon 52) wegen seiner oft vorhan- denen innigen Beziehungen zum Pankreas, die bis zur v611igen Einbet tung in Pankreasgewebe gehen kann, nicht gefunden werden konnte, dtirfte die therapeutische Operationsindikation nur noch strenger stellen tassen. Auch yon Chirurgen wird heute die Indikation der Duodenaldivertikel wesentlich mehr eingeengt als das CLAIRMOI~r und nach ibm HAHN getan haben. So hat FI~STERER erst kfirzlich betont, dab die Indikation zur Operation in erster Linie durch die begleitende Erkrankung (Ulcus, Gallenwegserkrankung) gegeben werden mfisse, dab also isolierte, unkomplizierte Divertikel besser nieht operativ angegangen werden.

Die interne Therapie besteht im wesentlichen in der Ver- ordnung einer leichten Digt, die vor allem blghende und grobe Speisen vermeidet. Wir haben bet einer derartigen Regelung der Ernghrung, die etwa einer mittelstrengen Ulcusdi~t entspricht, fast immer eine wesenttiche Besserung der Beschwerden auch bet entzfindeten Divertikeln erreieht. Bet manchen Patienten, bet denen in der Klinik eine strengere Ernghrung durchgeffihrt werden konnte, t ra t sogar zeitweise vSllige Beschwerdefreiheit ein. Allerdings muB betont werden,

R I F T . 15 . J A H R G A N G . Nr. 15 I h A P R I L z936

dab bet den zur Retention neigenden Divertikeln schon leichte Digtfehler genfigten, um erneute t3eschwerden hervorzurufen. Doch sind auch bet monate- und zum Tell jahrelanger Beob- achtung in keinem Fall die subjektiven Beschwerden so stark oder der Allgemeinzustand so sctfiecht geworden, dab uns eine Operation geboten erschien. Von Medikamenten, yon denen Atropin und Bariumsulfat empfohlen worden stud, ist keine Wirkung zu erwarten, eine Verbesserung der thera- peutischen Erfolge ist dadurch jedenfalls sicher nicht zu erzielen.

Zur ~tiologie der Divertikelentstehung sind die verschie- densten Theorien aufgestellt worden. Frfiher hat man vor allem geglaubt, in einer Erh6hung des Innendrucks im Duodenum einen wesentlichen Faktor der Divertikelgenese erblicken zu k6nnen. ExperimentelIe Untersuchungen, die yon HANSEMANN und KASPAR in dieser Richtung angestellt wurden, sind abet in keiner Weise fiberzeugend. Nach dem klinisehen und r6ntgenologischen Befund haben wir eben- sowenig wie die fiberwiegende Mehrzahl der Autoren An- haltspunkte ffir eine Erh6hung des Innendrueks im Duo- denum, der die Entstehung yon Pulsionsdivertikeln bewirken k6nnte, feststellen k6nnen. Zur Erklgrung der besonderen H~ufigkeit der Papillendivertiket hat man (LEqrULL~, MEL- CHIOR, HOLZWmSSlG) den Durchtr i t t der Leber- und Pan- kreasausffihrungsggnge durch die Darmwand herangezogen. Die Durchtrittsstellen yon GefXl3en durch die Darmwand sollten ebenfalls als physiologische Muskellficken die Entstehung begfinstigen (BELL, HOLZW~ISSlO). LAUCHE und B~aRIs162165 ffihren die Divertikelgenese vor allem ant ontogenetisehe Pr~tdisposition am Duodenum zurfick (Epithel- knospen, Tatsache der embryonalen Ents tehung yon Leber und Pankreas aus Ausstfilpungen der Darmwand). Eine St~tze erf&hrt diese Theorie durch die Tatsache, dab manche Divertikel Pankreasgewebe in ihrer Wand enthalten.

Konstitutionelle BindegewebsschwXche (asthenischerHabi- tus) dfirfte ebenfalls bet der Entstehung mancher Divertikel eine Rolle spielen (CLAIRmONT und ScmI~z, BAEI~SCH). Auch die auffgllige Bevorzugung des h6heren Lebensalters mit der im Senium eintretenden Lockerung und Schw~chung des Bindegewebsapparates sprechen daffir, dab die Beschaffen- heir des Stlitzgewebes ffir die Entstehung der Divertikel yon Bedeutung sein kann.

Die Bildung eines Divertikels durch Zug an der Wand des Duodenums yon augen ist in manchen, allerdings ziem- lich seltenen F~tllen als sicher anzusehen.

Em Trauma in der u das als Ursache des Divertikels anzuschuldigen gewesen w~re, wurde yon keinem unserer Patienten angegeben.

Aul3er den angeffihrten, zur Divertikelbildung prXdispo- nierenden Faktoren, deren Bedeu tung im einzelnen Falle nnr sehr selten zu beurteilen ist, glauben wir auf Grund unserer Beobachtungen auf ein weiteres ~tiologisches Moment hinweisen zu k6nnen: 22 unserer 35 Divertikelpatienten hat ten am Magen und Duodenum deutliehe entztindliche SchleimhautverS~nderungen, meist gleichzeitig mit einem Ulcus ventriculi oder duodeni, aufzuweisen. Bet vielen dieser Patienten bestanden nach den anamnestischen An- gaben Ulcusbeschwerden und mit iknen gastro-duodenitische Schleimhautvergnderungen bereits seit Jahren, zum Tell sogar bereits seit Jahrzehnten. Wit m6chten in diesen Schleimhautvergnderungen bet jahrelangem Bestehen ein nicht unwesen• die Divertikelgenese begtinstigendes Moment erblieken, das bet vorhandener kongenitaler Anlage oder konstitutioneller Disposition dem Divertikel den Boden bereitet.

Der umgekehrte Modus, dab durch eine Diverticulitis eine Entzfindung des fibrigen Zw61ffingerdarms hervorgerufen werden kann, ist bekannt. So hat MELCHIOR 9 F~lle yon Duodenitis phlegmonosa zusammengestellt, yon denen bet 3 die Phlegmone wahrscheinlich yon einem entzfindeten Duodenaldivertikel ausgegangen war. O~IN~LL hglt es ffir m6glich, dab yon Duodenitis ascendierend eine Gastritis und descendierend eine Enterocolitis entsteht. OEHXELL glaubt ferner, dab ein retinierendes nnd entztindetes Duo-

II. APRIL 1936 ~ L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 15. J A H R G A N G . N r . 15 529

d e n a l d i v e r t i k e l z u R e t e n t i o n i m M a g e n u n d D u o d e n u m f t i h r e n ka l ln , d i e zu U l c l l s e r k r a l l k u n g p rS~dispon ie ren soll . W i r h a l t e n n a c h u n s e r e n E r f a h r u n g e n d i e se H y p o t h e s e n i c h t f f i r b e g r t i n d e t , s o n d e r n g l a l l b e n , d a b d i e u m g e k e h r t e R e i h e n - fo lge ( D i v e r t i k e l e n t s t e h u n g a u f G r u n d d e r be i c h r o n i s c h e n G e s c h w f i r e n f a s t s t e t s a n z u t r e f f e n d e n G a s t r o d u o d e n i t i s ) d ie g rSBere W a h r s c h e i n l i c h k e i t f t i r s i c h h a t .

ZusammenJassung: N a c h E r S r t e r u n g d e s S c h r i f t t u m s w i r d f ibe r 35 e i g e n e ] 3 e o b a c h t u n g e l l y o n D u o d e n a l d i v e r t i k e l n b e r i c h t e t ; d i e k l i l l i s c k e n u n d r S n t g e n o l o g i s c h e n S y m p t o m e w e r d e n b e s p r o c h e n .

D ie E x i s t e n z e i n e s f t i r D u o d e n a l d i v e r t i k e l c h a r a k t e r i - s t i s c h e l l S y m p t o m e n k o m p l e x e s k a n n n i e k t b e s t S M g t w e r d e n . D ie k l i n i s c t l e n E r s e h e i n u n g e n be s t ehe i 1 be i , , r e i n e n " D i - v e r f i k e l n i n u n c h a r a k t e r i s t i s c h e n O b e r b a u c h b e s c h w e r d e n , d ie n u r d u t c h d i e R S n t g e n u n t e r s u c h u n g a u f g e k i ~ r t w e r d e n k S n n e n . Viele , b e s o n d e r s k l e i n e r e D i v e r t i k e l m a c h e l l t iber - h a u p t k e i n e s u b j e k t i v e n B e s c h w e r d e n . I m a l l g e m e i n e n b e s t e h e n k l i n i s c h e S y m p t o m e l lu r be i R e t e n t i o n u n d b e s o n - d e r s be i e n t z f i n d l i c h e n V e r X n d e r u n g e n a m D i v e r t i k e l . R e t i - n i e r e n d e D i v e r t i k e l b e g f i n s t i g e l l d i e E n t s t e h u n g u n d U n t e r - h a l t u n g e i n e r D u o d e n i t i s . D i e D u o d e n i t i s k a n n e r h e b l i c h e G r a d e e r r e i c h e n u n d g e l e g e n t l i c h z u r V e r e n g e r u n g de s D u o - d e l l a l l u m e l l s f f i h r e n .

E s w i r d a u I d ie b e s o n d e r s g roBe Z a h l d e r F~l le h i n g e w i e s e n , b e / d e n e l l g l e i c h z e i t i g m i t d e m D i v e r t i k e l e i n U l c u s v e n t r i c u l i o d e r d u o d e n i b e s t a n d . D a n e b e n w u r d e n in e i n e m a t l e r d i n g s l d e i n e r e n H u n d e r t s a t z , a l s s o n s t in d e r L i t e r a t u r a n g e g e b e n , G a l l e n w e g s e r k r a n k u n g e n z i e m l i c h h ~ u f i g be i D u o d e n a l - d i v e r t i k e l g e s e h e n . S c h w e r e r e P a n k r e a s s c h ~ d i g u n g e n be i D i v e r t i k e l n w a r e n n i e n a c h w e i s b a r , d a g e g e n w a r e i ne l e i c h t e r e c h r o n i s c t l e P a n k r e a t i t i s be i e i n e r R e i h e d e r D i v e r t i k e l w a h r - s c h e i n l i c h .

T h e r a p e u t i s c h w i r d e i ne s c h l a c k e n a r m e S c h o l l u n g s d i ~ t e m p f o h l e n . D i e c h i r u r g i s c h e B e h a n d l u n g so l l t e be i d e m n i c h t g e r i n g e n O p e r a t i o n s r i s i k o u n d i n f o l g e d e r s c h l e c h t e n A n - g e h b a r k e i t v i e l e r D i v e r t i k e l n u r be i d r o h e n d e n K o m p l i - k a t i o n e n in B e t r a e h t g e z o g e n w e r d e n .

Z u r N t i o l o g i e w i r d a u f d i e B e d e u t u n g d e r i n d e r A l l l age b e g r i i n d e t e n D i s p o s i t i o n z u r D i v e r t i k e l e n t s t e h u n g h i n g e w i e - sen , a l s a u s l S s e n d e U r s a c h e w e r d e n in v i e l e n F ~ l l e n c h r o n i s c h - e n t z t i n d l i c h e S c h l e i m h a u t v e r X n d e r u n g e n a m D u o d e n u m a n - g e s e h e n .

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REFERATENTEIL. BUCH BESPRECHUNGEN.

Leibes i ibungen u n d KSrperkons t i tu t ion . Von W. J A E N S C H . Schr i f ten z. E rb l eh re u. R a s s e n h y g . Hrsg . v. G. JUST . ) I I Taf .

117 S. Ber l in : Alf red Melzner 1935. RM. 3.6o. Das P r o b l e m wird yon JAENSCH u n d m e h r e r e n Mi t a rbe i t e rn

yon den ve r s ch i edens t en Seitell angefa/3t. J. g ib t zu l l~ehs t e ine B e g r i f f s b e s t i m m n n g der K o n s t i t u t i o n als , ,das Gesamtgef t ige , d u r c h das Ar t u n d Ab lau f der F u n k t i o n e n ulld R e i z b e a n t w o r t u n g e n b e s t i m m t wi rd" ulld wf inseh t au f G r u n d der Ta t sache , dab die e rbbio logischen Anlagel l d u t c h Umwel te inf l f i sse wesen t l i ch gebesse r t werden kSnnen , vor a l lem die Ges l lndhe i t sve rbesse r l lng u n g a n s t i g 2n tw icke l t e r . AUCUSTE HOFFMANN b r i n g t die a n a t o m i s e h kon- s t i t l l t ionel len Grund lagen . Auf G r u n d eines groBen an th ropo log i - s chen ulld pho tograph i sche l l Mater ia l s f inde t sie u l l ter 35 ~ M g n n e r n be inahe 5o% L e p t o s o m e l lnd solche m i t l ep t o somen Mischformel l . 47% Ath le t i s che u n d a th l e t i s ch Pykl l i sche, aber nl lr 3 % Pykn ike r . U n t e r 7oo F r a u e n is t der Ante i l der L e p t o s o m e n sogar 6o%, der Pykn ike r i l l nen 17,6% , wAhrend n u r 22% a th l e t i s ch gebal l t s ind. Bei de r U n s i c h e r h e i t der E i n t e i l u n g in diese T y p e n bei den F r a u e n

ne ig t sie dazu , s ich der G lae smer schen Ein te i lu l lg in I l y p o p l a s t i k e r E l lp las t iker (den Pykniker l l en t sp rechend) u n d H y p e r p l a s t i k e r (den Ath l e t i s ehen en t sp rechend) anzugle ichen . Die e inzelnen T y p e n u n d ihre Un te r t ype l l in z. B. l ep to som Ath l e t i s che llnd a th l e t i s ch L e p t o s o m e usw. werdell d u t c h P h o t o g r a p h i e n ve ranscha l l l i ch t . I ch weiB aus e igener E r f a h r u n g , wie schwer es ist, die m i t d e m Auge klar gesehenen Differenzierullgel l ill der u n p l a s t i s c h e n P h o t o g r a p h i e wiederzugeben , u n d so sche in t m i r a u c h ill den Pho tograph ie l l h ier die U n t e r s c h e i d u n g n i ch t g an z f iberzeugelld zu sein. N u r in den G r u n d t y p e n ist die U n t e r s c h e i d u n g klar . DaB n a c h den Schl l lzschen Mit te i lungel l die I n t e g r a t i o n n l l te r den Schiilerll Yon Tanzschulei1 auf fa l lend viel h6he r is t als u n t e r den Studell tel l u n d S tude l l t i nnen der Hochschule l l ft~r Le ibes f lbungen i s t eill wicht iges Ul l t e r suchungse rgebn i s , au f d e m die Jaenschsche l l Gedal lkeng~llge fiber die R ich tu l lg der sport l ichel l E r z i e h u n g auf- bauen . Den u n t e r Spor t le rn hi~ufigen T-Typ l l s (Tetanischen) h Mt er ffir l lnerwt~nscht u n d gtallbt , dab er du rch zu s t a rkes llnd ein- sel t iges z ie lger ichte tes T ra in ing (2rmt~dullg) e r zeug t werden k a n n .