Gli interventi non farmacologici o Gli interventi non farmacologici o psicosociali nella cura delle psicosociali nella cura delle

demenzedemenze

Andrea FabboAndrea FabboU.O. Salute Anziani/U.O. Salute Anziani/

Consultorio PsicogeriatricoConsultorio Psicogeriatrico

Distretto di MirandolaDistretto di Mirandola

Modena, 25 maggio 2010Modena, 25 maggio 2010

a.fabbo@ausl.mo.ita.fabbo@ausl.mo.it

Lo scenarioLo scenarioIl trattamento non farmacologicoIl trattamento non farmacologico

Interesse crescenteInteresse crescente limitata risposta terapia farmacologicalimitata risposta terapia farmacologicaevidenze epidemiologiche a supporto degli evidenze epidemiologiche a supporto degli interventi psico-socialiinterventi psico-sociali

Ampio dibattitoAmpio dibattito sui sui possibili beneficipossibili benefici degli degli interventi psicosociali e comportamentali nella interventi psicosociali e comportamentali nella demenza.demenza.

Quale riabilitazioneQuale riabilitazione Complessità della malattiaComplessità della malattia Forte influenza della rete socialeForte influenza della rete socialeLa riabilitazione è da intendersi non come recupero e

rieducazione della funzione lesa, ma come riattivazione globale

La persona affetta da demenzaLa persona affetta da demenzaaspetti cognitivi, comportamentali, aspetti cognitivi, comportamentali,

funzionali, emotivo – affettivifunzionali, emotivo – affettiviIl caregiverIl caregiverL’ambienteL’ambiente

Riabilitare una persona con Riabilitare una persona con demenzademenza

1.1. Intervenire sui Intervenire sui deficit cognitivideficit cognitivi con programmi specifici con programmi specifici (ROT, 3-R, reminiscenza)(ROT, 3-R, reminiscenza)

2.2. Intervenire sui Intervenire sui disturbi del comportamentodisturbi del comportamento (terapia (terapia occupazionale, rimotivazione, validation therapy)occupazionale, rimotivazione, validation therapy)

3.3. Intervenire sui Intervenire sui deficit funzionalideficit funzionali (sostegno nelle ADL, (sostegno nelle ADL, equilibrio, deambulazione)equilibrio, deambulazione)

Conservare le funzioni non ancora perduteConservare le funzioni non ancora perdute

Coinvolgimento attivo della personaCoinvolgimento attivo della persona

Interesse crescente della letteratura scientifica sugli Interesse crescente della letteratura scientifica sugli approcci riabilitativi o non-farmacologici - 1approcci riabilitativi o non-farmacologici - 1

Clare e WoodsClare e Woods“Cognitive Rehabilitation in Dementia”,“Cognitive Rehabilitation in Dementia”,, , Neuropsychological Rehabilitation, 2001Neuropsychological Rehabilitation, 2001

De Vreese et al. “De Vreese et al. “Memory rehabilitation in Alzheimer’s Memory rehabilitation in Alzheimer’s disease: a review of progress” disease: a review of progress” Int. J. Geriatry Psychiatry, Int. J. Geriatry Psychiatry, 20012001

Spector et al. “Spector et al. “Reality Orientation Therapy”, Reality Orientation Therapy”, Cochrane Cochrane Library, 2000,Library, 2000,

Neal e Briggs, “Neal e Briggs, “Validation Therapy”, Validation Therapy”, Cochrane Library, Cochrane Library, 20042004

Clare e Woods “Clare e Woods “Cognitive training and cognitive Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: a review”. disease: a review”. Neuropsychol. Rehabil. 2004Neuropsychol. Rehabil. 2004

Woods et al. “Woods et al. “Reminiscence TherapyReminiscence Therapy”, Cochrane Library, ”, Cochrane Library, 20052005

Cotelli, Calabria, Zanetti “Cotelli, Calabria, Zanetti “Cognitive rehabilitation in Cognitive rehabilitation in Alzheimer's DiseaseAlzheimer's Disease “ Agin Clin. Exp. Res. 2006

Interesse crescente della letteratura scientifica sugli Interesse crescente della letteratura scientifica sugli approcci riabilitativi o non-farmacologici - 2approcci riabilitativi o non-farmacologici - 2

Maud J.L. Graf, Myrra J.M. Vernooij-Dassen “Maud J.L. Graf, Myrra J.M. Vernooij-Dassen “Comunity-Comunity-based occupational therapy for patients with dementia and their based occupational therapy for patients with dementia and their caregivers: randomised controlled trial”, caregivers: randomised controlled trial”, BMJ, 2006BMJ, 2006Vink AC, Birks et al. “Vink AC, Birks et al. “Music Therapy for people with Music Therapy for people with dementia”,dementia”,Cochrane Library 2007Cochrane Library 2007Chung JC, Lai CKY “ Chung JC, Lai CKY “ Snoezelen in dementia”, Snoezelen in dementia”, Cochrane Cochrane Library 2007Library 2007Spector A., Orrell M., Davies S., Woods B. “Spector A., Orrell M., Davies S., Woods B. “Reality Reality Orientation in dementia”, Orientation in dementia”, Cochrane Library 2007Cochrane Library 2007Clare L., Woods RT “Clare L., Woods RT “Cognitive rehabilitation and cognitive Cognitive rehabilitation and cognitive training for early stage Alzheimer’s disease and vascular training for early stage Alzheimer’s disease and vascular dementia”, dementia”, Cochrane Library 2008Cochrane Library 2008A. Raglio et al. A. Raglio et al. “Efficay of music therapy in the treatment of “Efficay of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia”behavioral and psychiatric symptoms of dementia” Alz. Dis. Assoc. Disor.vol. 22, n° 2, april-june 2008Alz. Dis. Assoc. Disor.vol. 22, n° 2, april-june 2008

Interventi non Interventi non farmacologici farmacologici

per il per il trattamento trattamento

delle demenzedelle demenze

Interventi rivolti al paziente Interventi specifici Approcci rivolti alle funzioni cognitive Terapia di riorientamento alla realtà Memory training Tecniche di stimolazione della memoria esplicita (Spaced-retrieval technique; compensazione, categorizzazione, facilitazione) Approcci orientati al comportamento ed all’emotività Psicoterapia di supporto Reminiscenza Validazione Approcci orientati alla stimolazione sensoriale Terapia ricreazionale (ludoterapia, pet terapia) Arte terapia (musicoterapica, danza, arte) Interventi aspecifici rassicurazione “Touch therapy” aromaterpia “Light therapy” Snoezelen therapy Interventi rivolti ai familiari e caregivers Interventi rivolti al paziente Problem solving therapy per il caregiver Skill training per migliorare la capacità del caregiver di gestire la care del paziente Interventi educativi per l’uso appropriato di farmaci e gestione dei comportamenti Interventi rivolti ai familiari/caregivers Terapia familiare Gruppi di supporto Gruppi psicoeducativi Gruppi di auto-aiuto Respite Interventi cognitivo-comportamentali (depressione)

Linee Guida AIP: Linee Guida AIP: il trattamento della il trattamento della

malattia di Alzheimer, malattia di Alzheimer, 2006 2006

Interventi psicosociali Interventi psicosociali nella demenza - 1nella demenza - 1

Review delle reviewsEfficacia degli interventi psicosociali simile o maggiorerispetto alle terapie farmacologiche (Luijpen et al., 2003, Rev.Neurosc.)

Interventi efficaci o potenzialmente efficaciInterventi efficaci o potenzialmente efficaci

Terapia occupazionale (Terapia occupazionale (Graff et al. 2006Graff et al. 2006))SnoezelenSnoezelen ( (Cheng JCC, Cochrane, 2002Cheng JCC, Cochrane, 2002))Reminiscenza (Reminiscenza (Woods. B et al., Cochrane, 2005Woods. B et al., Cochrane, 2005))Approccio comportamentale (Approccio comportamentale (Verkaide et al. Geriatr. Verkaide et al. Geriatr. Psychiatr. 2005Psychiatr. 2005))

Moniz-Cook, Manthorpe“Early Psychosocial Interventions in Dementia -

Evidence-Based Practice” London, Jessica Kingsley, 2008

A EUROPEAN CONSENSUS ON OUTCOME MEASURES FOR PSYCHOSOCIAL INTERVENTION RESEARCH IN DEMENTIA CARE

Moniz-Cook, Vernooij-Dassen, Woods et al.

Alzheimer Europe Conference, Alzheimer Europe Conference, Bruxelles, 28-30 maggio 2009Bruxelles, 28-30 maggio 2009

Aiuto a domicilio ed Aiuto a domicilio ed interventi di formazione per i interventi di formazione per i caregivers (Vernooij-caregivers (Vernooij-Dassen, 1995, 2000)Dassen, 1995, 2000)

Counselling e gruppi di Counselling e gruppi di supporto familiare supporto familiare (Mittelmann et al. 2007)(Mittelmann et al. 2007)

Meeting centers , Alzheimer Meeting centers , Alzheimer Cafè (Does et al. 2004)Cafè (Does et al. 2004)

Terapia occupazionale a Terapia occupazionale a casa (Graft et al. 2006)casa (Graft et al. 2006)

Interventi psicosociali Interventi psicosociali nella demenza - 2nella demenza - 2

RISULTATIRISULTATI Miglioramento funzionalità Miglioramento funzionalità

quotidiana quotidiana Miglioramento “senso di Miglioramento “senso di

competenza” dei caregivers competenza” dei caregivers (Graft, Vernooij-Dassen, (Graft, Vernooij-Dassen, BMJ, 2006)BMJ, 2006)

Miglioramento qualità della Miglioramento qualità della vita delle persone con vita delle persone con demenza e dei loro familiari demenza e dei loro familiari (Graft, J.Gerontol.Med. Sci. (Graft, J.Gerontol.Med. Sci. 2007)2007)

Efficacia sui costi (Graft, Efficacia sui costi (Graft, Adang et al. BMJ, 2008)Adang et al. BMJ, 2008)

Studi evidence-based (RCT)Studi evidence-based (RCT)

Counseling, gruppi di supporto familiare (M.Mittelman, 1995)

Training familiare, gestione della depressione

(Teri et al, 1997)

Team di assistenza domiciliare (training e supporto) (Proctor et al., 1999)

Gruppi di rilassamento per l’ansia( Suhr et al. 1999)

Studi evidence-based (RCT)Studi evidence-based (RCT)

Meeting centers Meeting centers (Droes, 2004)(Droes, 2004)

Interventi educazionali nella “primary care”Interventi educazionali nella “primary care”

(Downs et al. 2006)(Downs et al. 2006)

Terapia occupazionale a domicilio Terapia occupazionale a domicilio (Graff. 2006)(Graff. 2006)

Interventi psicosociali e antipsicoticiInterventi psicosociali e antipsicotici

(Fossey et al. 2006)(Fossey et al. 2006)

Training di comunità per infermieri domiciliari –Training di comunità per infermieri domiciliari –interventi sulla famiglia interventi sulla famiglia (Moniz- Cook 2008)(Moniz- Cook 2008)

Supporto familiare integrato Supporto familiare integrato

(Elionemi- Sulkava 2009)(Elionemi- Sulkava 2009)

Reality Orientation TherapyReality Orientation Therapy

E’ l’approccio multistrategico E’ l’approccio multistrategico più diffusopiù diffuso (Taulbee, 1984; (Taulbee, 1984; Zanetti et al. 2005).Zanetti et al. 2005).

Metodologia ideata da Folsom nel 1958, c/o la Veterans Metodologia ideata da Folsom nel 1958, c/o la Veterans Adimistration e successivamente sviluppata negli anni Adimistration e successivamente sviluppata negli anni ’60 come tecnica specifica di riabilitazione per i pazienti ’60 come tecnica specifica di riabilitazione per i pazienti confusiconfusi o con o con deterioramento cognitivodeterioramento cognitivo (Baldelli 1990, (Baldelli 1990, Zanetti 1995, Baines et al. 1987).Zanetti 1995, Baines et al. 1987).

Si pone come obiettivo quello di Si pone come obiettivo quello di riorientare il pazienteriorientare il paziente rispetto a se stesso, alla propria storia e all’ambiente rispetto a se stesso, alla propria storia e all’ambiente circostante.circostante.

Reality Orientation TherapyReality Orientation TherapyDue modalità terapeutiche Due modalità terapeutiche

complemenatri:complemenatri:

1)1) ROT ROT informale informale (24 ore) (24 ore)

2)2) ROT ROT formale formale (“in classe”)(“in classe”)

La terapia di riorientamento alla realtàLa terapia di riorientamento alla realtà(Reality Orientation Therapy - ROT)(Reality Orientation Therapy - ROT)

8 studi randomizzati controllati di valutazione della ROT 8 studi randomizzati controllati di valutazione della ROT formale.formale.EvidenzaEvidenzaLa ROT è La ROT è moderatamente efficacemoderatamente efficace sia sul piano sia sul piano cognitivo che per il suo controllo dei BPSD in pazienti cognitivo che per il suo controllo dei BPSD in pazienti con ADcon ADAzioneAzioneLa ROT dovrà essere La ROT dovrà essere presa in considerazionepresa in considerazione per per pazienti con ADpazienti con AD(standard)(standard)

Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006 Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006

Reality Orientation TherapyReality Orientation Therapy La critica maggiore che è stata La critica maggiore che è stata

rivolta alla ROT concerne rivolta alla ROT concerne l’evidenza che a fronte di un l’evidenza che a fronte di un miglioramento nelle prestazioni miglioramento nelle prestazioni cognitivecognitive non sia stato non sia stato dimostrato alcun impatto sul dimostrato alcun impatto sul piano funzionale e sulle abilità piano funzionale e sulle abilità quotidiane.quotidiane.

La revisione della Cochrane La revisione della Cochrane (Spector, 2000, 2003, 2007) è (Spector, 2000, 2003, 2007) è giunta alla conclusione che la giunta alla conclusione che la ROT è efficace sia sul piano ROT è efficace sia sul piano cognitivo che su quello cognitivo che su quello comportamentalecomportamentale..

Reality Orientation TherapyReality Orientation Therapy Effetti positivi del trattamento fino a 8 mesi (Zanetti et al. Effetti positivi del trattamento fino a 8 mesi (Zanetti et al.

1995)1995)

L’effetto migliora se abbinato al trattamento con L’effetto migliora se abbinato al trattamento con inibitori inibitori delle colinesterasidelle colinesterasi (Spector et al. 2003)(Spector et al. 2003)

Se l’intervento Se l’intervento formale è abbinato a quello informaleformale è abbinato a quello informale l’intervento è più efficacel’intervento è più efficace

Predittori di efficaciaPredittori di efficacia: decadimento moderato e assenza di : decadimento moderato e assenza di disturbi comportamentali della sfera frontale (Zanetti et al. disturbi comportamentali della sfera frontale (Zanetti et al. 2002)2002)

Reality Orientation TherapyReality Orientation Therapy

Uno studio italiano multicentrico Uno studio italiano multicentrico randomizzato e controllato ha dimostrato randomizzato e controllato ha dimostrato un un effetto positivo del trattamento effetto positivo del trattamento combinatocombinato (ROT + inibitori delle (ROT + inibitori delle colinesterasi) rispetto al solo trattamento colinesterasi) rispetto al solo trattamento farmacologico in pazienti affetti da ADfarmacologico in pazienti affetti da AD

(Onder G. , Zanetti et al. (Onder G. , Zanetti et al. Br.J. Psychiatry 2005; 187; Br.J. Psychiatry 2005; 187; 450-455450-455 “Efficacy of a home-based reality orientation therapy programme combined with cholinesterase inhibitors for patient with Alzheimer’s desease: a randomised controlled trial.”)

Reality Orientation TherapyReality Orientation Therapy Risultati migliori si ottengono inserendo la ROT nel Risultati migliori si ottengono inserendo la ROT nel

contesto di un contesto di un programma di stimolazione programma di stimolazione multidisciplinaremultidisciplinare, ( es , ( es reminiscenzareminiscenza e la e la rimotivazionerimotivazione (Koh et al. 1994, (Koh et al. 1994, terapia occupazionaleterapia occupazionale o alla o alla riabilitazione motoriariabilitazione motoria (Olazaran 2004). (Olazaran 2004).

Alla sospensione del trattamento si assiste ad una Alla sospensione del trattamento si assiste ad una perdita rapida dei benefici ottenuti per cui perdita rapida dei benefici ottenuti per cui la ROT la ROT dovrebbe essere applicata senza interruzionidovrebbe essere applicata senza interruzioni finchè le finchè le condizioni cognitive del paziente lo consentonocondizioni cognitive del paziente lo consentono ..

Interventi non farmacologici Interventi non farmacologici combinaticombinati

EvidenzaEvidenzaInterventi non farmacologici che combinano Interventi non farmacologici che combinano ROTROT, , reminescence therapyreminescence therapy, , esperienze esperienze piacevolipiacevoli (musicoterapia) ed (musicoterapia) ed esercizio fisicoesercizio fisicosono efficaci sullo stato cognitivo e sull’umore di sono efficaci sullo stato cognitivo e sull’umore di pazienti ADpazienti ADAzioneAzioneQuesti trattamenti devono essere presi in Questi trattamenti devono essere presi in considerazione nei pazienti con AD considerazione nei pazienti con AD (raccomandato)(raccomandato)

Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006 Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006

Programma riabilitativo 3 RProgramma riabilitativo 3 R

ROTROT

Terapia della Terapia della ReminiscenzaReminiscenza

Terapia della Terapia della RimotivazioneRimotivazione

Terapia della ReminiscenzaTerapia della Reminiscenza

La tecnica trova il proprio supporto nella La tecnica trova il proprio supporto nella teoria teoria psicodinamicapsicodinamica e si fonda sulla naturale e si fonda sulla naturale tendenza dell’anziano a rievocare il proprio tendenza dell’anziano a rievocare il proprio passato.passato.

L’obiettivo della terapia consiste nel L’obiettivo della terapia consiste nel favorire favorire questo processo spontaneoquesto processo spontaneo e renderlo più e renderlo più consapevole per ridurre l’isolamento, migliorare consapevole per ridurre l’isolamento, migliorare il tono dell’umore e la qualità della vita, il tono dell’umore e la qualità della vita, incrementare la funzione cognitiva.incrementare la funzione cognitiva.

Terapia di ReminiscenzaTerapia di ReminiscenzaEsempi di materiale Esempi di materiale (da Bruce et al., 2003)(da Bruce et al., 2003)

TattoTatto Oggetti della vita quotidiana propri del Oggetti della vita quotidiana propri del passato (macina caffé, setaccio, ecc.)passato (macina caffé, setaccio, ecc.)

VistaVista Oltre agli oggetti, le fotografie e le Oltre agli oggetti, le fotografie e le immagini che evocano i tempi remoti immagini che evocano i tempi remoti (ovviamente in bianco e nero)(ovviamente in bianco e nero)

UditoUdito Musica, canzoni popolari, filastroccheMusica, canzoni popolari, filastrocche

OlfattoOlfatto Profumi ed aromi legati a consuetudini Profumi ed aromi legati a consuetudini di un tempo (es. la cenere)di un tempo (es. la cenere)

GustoGusto I cibi della tradizione e/o dell’infanzia I cibi della tradizione e/o dell’infanzia (es. caramelle di liquirizia e limone o (es. caramelle di liquirizia e limone o dolci tipici )dolci tipici )

Terapia della ReminiscenzaTerapia della Reminiscenza

E’ indicata nei pazienti con E’ indicata nei pazienti con decadimento decadimento cognitivo lievecognitivo lieve, mentre nei pazienti con , mentre nei pazienti con decadimento severo è necessario un intervento decadimento severo è necessario un intervento più diretto e strutturatopiù diretto e strutturato

““Nonostante ci siano promettenti indicazioni, ma Nonostante ci siano promettenti indicazioni, ma vista la bassa qualità dei lavori pubblicati e delle vista la bassa qualità dei lavori pubblicati e delle differenze di intervento applicato, c’è differenze di intervento applicato, c’è urgente urgente bisogno di studibisogno di studi condotti con maggiore rigore condotti con maggiore rigore sperimentale per tracciare conclusioni definite di sperimentale per tracciare conclusioni definite di efficacia “ efficacia “ Woods et al. 2005 Woods et al. 2005

Validation TherapyValidation TherapyLa terapia di validazione, proposta da N.Feil si fonda sul rapporto empatico fra operatore e paziente; tramite l’ascolto il terapista cerca di conoscere la visione della realtà del paziente (il cui deficit mensico può portarlo a vivere, ad es. nella sua giovinezza), al fine di creare contatti relazionali ed emotivi significativi.

Cochrane review (2005):Cochrane review (2005): mancanza di studi controllati

…To assess the effectiveness of VT, we carried out a study involving 50 subjects divided in two groups, of cases and controls, made up by 27 and 23 patients, respectively. In both groups neuropsychiatric inventory (NPI) and the Bedford Alzheimer nursing severity scale (BANSS) were used before the start and after the end of the study; the case group underwent both individual and group VT. The results show a marked decrease of the average NPI symptom scoremarked decrease of the average NPI symptom score in the case group (from 22.0 to 9.5) vs. a rise in the control group (from 21.7 to 24.1). Agitation, apathy, irritability and nighttime behaviors were the most improved NPI items among the subjects who underwent the VT. In these patients also the NPI distress score turned out reduced, vs. a small increase in the control group. In the case group an improvement occurred with BANSS too, even if much slighter changes were registered vs. the control group. Although the small number of subjects enlisted does not allow to draw firm inferences, the study suggests that VT is able to reduce the severity and frequency of BPSD, study suggests that VT is able to reduce the severity and frequency of BPSD, thus improving the relationship with and the management of patients having thus improving the relationship with and the management of patients having diagnosis of dementia without any side effects…diagnosis of dementia without any side effects…

Tondi L. et al.Validation therapy (VT) in nursing home: A case-control study.

Azienda Servizi alla Persona “Istituto Giovanni XXIII”, Bologna, ItalyAzienda Servizi alla Persona “Istituto Giovanni XXIII”, Bologna, Italy

Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl:407-11.Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl:407-11. 

TRAINING NEUROPSICOLOGICO (TNP)

Sistema che utilizza un software finalizzato alla rieducazione dei disturbi cognitivi. Esso consente, attraverso l’utilizzo di esercizi specifici, di agire sulle difficoltà di :• orientamento •memoria•riconoscimento •attenzione •ragionamento•prassia Per ciascun esercizio il riabilitatore fornisce istruzioni precise, richiedendo poi al paziente di selezionare la risposta corretta attraverso un menù interattivo. E’ indicato per soggetti affetti da demenza allo stadio lieve- iniziale (ma anche esiti di ictus, trauma cranico e ritardo dello sviluppo cognitivo).Studi recenti hanno poi dimostrato che le tecniche di riabilitazione computerizzate sono particolarmente efficaci nel MCI e AD

Cipriani G et al., 2006

…..

Main resultsMain resultsNo significant positive effects of cognitive No significant positive effects of cognitive training were observed. There were also no training were observed. There were also no significant negative effects.significant negative effects.Authors’ conclusionsAuthors’ conclusionsThe available evidence remains limited, but The available evidence remains limited, but there is still no indication of any there is still no indication of any significant benefits from cognitive significant benefits from cognitive trainingtraining. . Trial reports indicate that some gains Trial reports indicate that some gains resulting from intervention may not be resulting from intervention may not be captured adequately by available captured adequately by available standardized outcome measures.standardized outcome measures.It is not possible at present to draw It is not possible at present to draw conclusionsconclusions about the efficacy of about the efficacy of individualised cognitive rehabilitation individualised cognitive rehabilitation interventions for people with early-stage interventions for people with early-stage dementia, due to the lack of any RCTs in dementia, due to the lack of any RCTs in this area. this area.

Programmi di esercizio fisicoProgrammi di esercizio fisico

Lo svolgimento dell’attività fisica può migliorare le performances cognitive nei soggetti affetti da demenza (Lindenmuth 1990, Hassmén 1997).

I programmi di esercizio fisico vengono sempre più inseriti nelle attività per i soggetti affetti da demenza (Holmberg 1997, Dvorak 1998, Rolland 2000). L’attività fisica dovrebbe essere mantenuta anche nelle fasi avanzate della malattia. Nel testo (Guerrini & Giorgi Troletti 2008) viene presentato un programma di attivazione psicomotoria volto a coinvolgere la persona nella sua globalità, frutto del’esperienza pluriennale degli autori. Viene anche presentata una proposta di sostegno psicocorporeo per chi assiste il malato, ripetutamente sperimentata in gruppi di caregiver, che viene sintetizzata per poter essere impiegata individualmente come autoaiuto.

… Ci sono alcune evidenze che l'attività fisica ritardi l'insorgenza di demenza in soggetti sani adulti, anziani e prevenendo l'insorgenza di disabilità cognitiva, rallenti il declino cognitivo Studi su modelli animali suggeriscono che l'attività fisica ha il potenziale per prevenire la demenza intervenendo nei meccanismi fisiopatologici che la determinano. Quattro studi sono risultati eleggibili sulla base dei criteri di inclusione. Tuttavia, solo due studi sono stati inclusi nelle analisi in quanto i dati richiesti dagli altri due studi non sono stati resi disponibili. Non vi sono sostanziali prove sufficienti per determinare l'efficacia dei programmi di attività fisica nella gestione e/o nel miglioramento della cognitività, della capacità funzionale, del comportamento, della depressione e della mortalità nelle persone con demenza. Inoltre le ricerche necessitano di adeguata progettazione.

2008

PHYSICAL ACTIVITY PROGRAMS FOR PHYSICAL ACTIVITY PROGRAMS FOR PERSONS WITH DEMENTIAPERSONS WITH DEMENTIA

Forbes D et al.

La terapia occupazionaleLa terapia occupazionale

Attività individuale o di Attività individuale o di gruppo volta alla gruppo volta alla stimolazione delle stimolazione delle funzioni residuefunzioni residue attraverso la attraverso la realizzazione di realizzazione di prodotti finiti e prodotti finiti e l’occupazione in l’occupazione in attività della vita attività della vita quotidiana, manuali, quotidiana, manuali, espressive, ricreative. espressive, ricreative.

Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study

Graff MJ et al. BMJ. 2008 Jan 19;336(7636):134-8.

… l’effettuazione di terapia occupazionale dei soggetti dementi che vivono al domicilio ha mostrato un rapporto costo- efficacia favorevole per questo tipo

di intervento rispetto all’assistenza normale che viene praticata. In particolare il rapporto favorevole ha riguardata l’assistenza informale che ogni

giorno è deputata ai caregivers .

Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial.

Graff MJ et al.BMJ. 2006 Dec 9;333(7580):1196.

.. la terapia occupazionale migliora la funzionalità nel quotidiano dei pazienti affetti da demenza lieve e moderata e riduce l'onere assistenziale per il care

giver, nonostante la limitata capacità di apprendimento dei pazienti . Effetti positivi sono ancora presenti a 12 settimane, il che giustifica l'attuazione di

questo intervento.

The Tailored Activity Program to reduce behavioral symptoms in individuals with dementia: feasibility, acceptability, and replication

Gitlin LN et al. Gerontologist. 2009 Jun;49(3):428-39.

Il Tailored Activity Program è un programma di intervento domiciliare basato sulla terapia occupazionale che si è mostrato in grado di ridurre i sintomi

comportamentali e l'onere per il caregiver in un trial randomizzato. Il TAP offre alle famiglie la possibilità di conoscere e migliorare le capacità residue del proprio congiunto. Il programma è stato ben accolto dai caregivers. Le attività

proposte sembrano essere piacevoli e coinvolgenti per le persone con demenza.

Il TAP merita ovviamente un'ulteriore valutazione su numeri più ampi per stabilirne l'efficacia come approccio non farmacologiche per curare i sintomi comportamentali.

Effectiveness of an individualized functional training program on affective disturbances and functional skills in mild and moderate dementia-a randomized control trial

Lam LC et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2009 Jul 6

Vengono riportato i risultati di uno studio randomizzato controllato per esaminare gli effetti di un programma individualizzato di miglioramento delle competenze

funzionali e dei disturbi dell'umore nella demenza lieve e moderata ... Le conclusioni sulla base dei risultati suggeriscono un potenziale vantaggio per la terapia occupazionale individualizzata. Essa dovrebbe essere personalizzata e

effettuata continuativamente per caratterizzarsi in maniera efficace.

Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl 1:49-54.

La demenza e le “occupazioni”La demenza e le “occupazioni”

Quanto più l’ambiente si avvicina alla “normalità” Quanto più l’ambiente si avvicina alla “normalità” tanto più grande potrebbe essere il valore tanto più grande potrebbe essere il valore

protesico-curativoprotesico-curativo

Presentazione dei risultati del Progetto Presentazione dei risultati del Progetto di Ricerca Ministeriale, ex artt.12 e 12 bis, decreto legislativo 502/92 e succ. mod. e integr., “Qualificazione di centri diurni e Strutture residenziali e azioni di sostegno ai familiari”,

Bologna, dicembre 2003

Ambienti domesticiAmbienti domestici

Nucleo Alzheimer Cisa Mirandola

Gli approcci di tipo non farmacologico rappresentano la prima tappa di trattamento per i disturbi comportamentali nella demenza e comprendono un’attenta valutazione e correzione di ogni eventuale fattore di ordine fisico, psicosociale o ambientale che abbia potuto scatenare e/o mantenere i disturbi stessi.

APPROCCIO AMBIENTALEAPPROCCIO AMBIENTALE

Lo spazio vitale della persona con demenza Lo spazio vitale della persona con demenza va considerato come un va considerato come un sistema integratosistema integrato tra:tra:

aspetti architettoniciaspetti architettonici (organizzazione degli (organizzazione degli spazi fisici)spazi fisici)

componenti legate all’organizzazionecomponenti legate all’organizzazione (programmi)(programmi)

contesto socialecontesto sociale (caregiver formali ed (caregiver formali ed informali)informali)

Un dato che accomuna le esperienze delle UU.OO coinvolte nel Progetto Ministeriale Alzheimer della Regione Emilia-Romagna è quello della utilità di un programma quotidiano rivolto a quelle persone con disturbi cognitivi che pongono i problemi più complessi.

1.1. Personalizzazione del piano assistenzialePersonalizzazione del piano assistenziale

2.2. Azione sulla relazioneAzione sulla relazione:

con le personecon le persone

con gli eventicon gli eventi

con l’ambientecon l’ambiente

Organizzazione basata sui Organizzazione basata sui principi dell’ambiente principi dell’ambiente

protesicoprotesico

SPAZIPERSONE

Arredi, colori, Arredi, colori, luci, suoniluci, suoni

Strumenti per la Strumenti per la protezione e la protezione e la sorveglianzasorveglianza

RelazioneRelazione

Organizzazione

Forte centratura Forte centratura sul sul paziente/personapaziente/persona

FlessibilitàFlessibilità

CreativitàCreatività

Metodo Metodo

IntegrazioneIntegrazione

orari, convenzioni socialiorari, convenzioni sociali

Giardino Alzheimer: Giardino Alzheimer: agevolazione del wanderingagevolazione del wandering

Il metodo Il metodo GENTLECARE GENTLECARE di di Moyra JonesMoyra Jones

è un sistema di cura della è un sistema di cura della persona affetta da persona affetta da demenza, elaborato da demenza, elaborato da una terapista canadese, una terapista canadese, Moyra Jones, che Moyra Jones, che persegue l’obiettivo del persegue l’obiettivo del benessere attraverso un benessere attraverso un approccio protesicoapproccio protesico..

APPROCCIO PROTESICO GLOBALE

- spazio fisico- persone

- programmi

↓

BENESSERE DEL SOGGETTO

(miglior livello funzionale per il singolo malato in assenza di

segni di stress)

Approccio comportamentaleApproccio comportamentale

A A → B B → CCEvento ScatenanteEvento Scatenante Comportamento Comportamento ConseguenzaConseguenza

(Teri et al., 1992)

AntecedentiAntecedenti: le situazioni o gli eventi ambientali che si: le situazioni o gli eventi ambientali che siosservano immediatamente prima del comportamento specifico;osservano immediatamente prima del comportamento specifico;ComportamentoComportamento: descrizione del suo manifestarsi;: descrizione del suo manifestarsi;ConseguenzeConseguenze: le situazioni che si osservano immediatamente : le situazioni che si osservano immediatamente dopo il comportamento specificodopo il comportamento specifico

Scarsità di studi strutturati Scarsità di studi strutturati secondo criteri scientificisecondo criteri scientifici

Evidenze Evidenze clinichecliniche ma non ma non evidenze scientificheevidenze scientifiche

Necessità di definizione di Necessità di definizione di modelli modelli musicoterapicimusicoterapici

Assenza di Assenza di indicatoriindicatori standardizzati e validati di standardizzati e validati di percorso e di esitopercorso e di esito

Musicoterapia nella demenzaMusicoterapia nella demenza

Musicoterapia: dati della letteraturaMusicoterapia: dati della letteratura

The influence of music on the symptoms of psychosis: a meta-The influence of music on the symptoms of psychosis: a meta-analysis. analysis.

Silverman MJ Silverman MJ J. Music Ther. 2007;40:27-40J. Music Ther. 2007;40:27-40

Si tratta di una meta-analisi condotta su 19 studi, dedicati alle Si tratta di una meta-analisi condotta su 19 studi, dedicati alle influenze della musica sui sintomi psicotici. influenze della musica sui sintomi psicotici. I risultati dimostrano complessivamente I risultati dimostrano complessivamente una azione positivauna azione positiva, senza , senza importanti differenze tra ascolto singolo, ascolto in gruppo in sessioni importanti differenze tra ascolto singolo, ascolto in gruppo in sessioni terapeutiche ad hoc, musica scelta dal paziente o dal terapeutiche ad hoc, musica scelta dal paziente o dal musicoterapeuta. musicoterapeuta. Non sembra neppure che esistano differenze tra musica classica e Non sembra neppure che esistano differenze tra musica classica e musica popolare, contrariamente alla opinione comune secondo cui musica popolare, contrariamente alla opinione comune secondo cui la musica classica sarebbe maggiormente efficace. la musica classica sarebbe maggiormente efficace. Si può quindi concludere che Si può quindi concludere che il trattamento dei sintomi psicotici il trattamento dei sintomi psicotici nel soggetto anziano si può avvalere di questa metodicanel soggetto anziano si può avvalere di questa metodica, che a , che a differenza dei farmaci è differenza dei farmaci è totalmente sprovvista di effetti collateralitotalmente sprovvista di effetti collaterali. .

A.Raglio et al.A.Raglio et al.““Efficacy of music therapyEfficacy of music therapy

in the treatment of in the treatment of behavioralbehavioral

and psychiatric symptomsand psychiatric symptomsof dementia”of dementia”

Alz. Dis. Ass. Disor. 2008Alz. Dis. Ass. Disor. 2008

A.Raglio et al.A.Raglio et al.““Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptomsof dementia”symptomsof dementia”Alz. Dis. Ass. Disor. 2008Alz. Dis. Ass. Disor. 2008

DANZA MOVIMENTO TERAPIA

DANZA MOVIMENTO TERAPIA

Social dancing: a way to support intellectual, Emotional and motor functions in persons with dementiaPalo-Bengtsson L, Winblad B, Ekman SLJ Psychiatr Ment Health Nurs. 1998 Dec;5(6):545-54

Il ballo sociale in casa di riposo si è dimostrato essere un veicolo importante nel recupero delle capacità funzionali, delle emozioni, del comportamento e della comunicazione in soggetti dementi

L’attività del ballo sociale ha inoltre portato un miglioramento dei rapporto con i “carers”

DANZA MOVIMENTOTERAPIA

Skill learning in patients with moderate Alzheimer's disease: a prospective pilot-study of waltz-lessonsRösler A. et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2002 Dec;17(12):1155-6

I soggetti dementi hanno mostrato qualità recettive e procedurali superiori ai soggetti depressi .

Il dato appare interessante in funzioni delle possibili applicazioni in campo riabilitativo cognitivo comportamentale nella demenza lieve e moderata.

ARTE TERAPIA PLASTICO PITTORICACreativity with dementia patients. Can

creativity and art stimulate dementia patients positively?

Hannemann BTGerontology 2006;52(1):59-65.

Le artiterapie plastico pittoriche , sia come singolo progetto che come attività di gruppo, si sono dimostrate in grado influenzare positivamente il benessere di soggetti anziani in casa di riposo nonché di soggetti dementi.

In particolare le caratteristiche creative dell’attività

- migliorano capacità e qualità sensoriali

- contrastano l’apatia- contrastano ansia ed agitazione- incrementano l’attività socio –

relazionale- migliorano il tono dell’umore

MASSAGE AND TOUCH FOR DEMENTIA

Hansen NV, Jørgensen T, Ørtenblad L

Massaggi e interventi touch sono stati proposti come alternativa o complemento ai trattamenti farmacologici e altri per contrastare l'ansia, l’agitazione, la depressione e per rallentare il declino cognitivo nelle persone affette da demenza. Questa recensione fornisce una panoramica delle ricerche attuali sull'uso del massaggio nelle persone con demenza. Essa ha evidenziato diciotto su massoterapia e demenza di cui tuttavia solo due piccoli studi sono stati ritenuti idonei per rigore metodologico. La piccola quantità di dati attualmente disponibili è a favore del massaggio e del tocco per quanto riguarda l’efficacia terapeutica nei soggetti dementi con disturbi comportamentali , ma gli stessi dati sono troppo limitati per consentire conclusioni generali. Ulteriori studi, di alta qualità randomizzati controllati sono necessari.

2006

AROMA TERAPIAIl termine 'aromaterapia' indica l'impiego di essenze aromatiche dette anche oli essenziali o oli volatili, per assicurare benessere, per prevenire la malattia o per curare alcune affezioni morbose. Si tratta di un metodo curativo olistico ritenuto fin dai tempi antichi in grado di agire su processi fisici e mentali . Tra le terapie complementari, l'aromaterapia è una delle più conosciute e quella che sta crescendo più rapidamente in tutto il mondo, L’aromaterapia coinvolge (attraverso la percezione degli odori) l’emotività, la memoria, la sensibilità e tutte le aree cognitive correlate, oltre al sistema endocrino e quello immunitario. Per tale motivo viene sempre di più utilizzata anche nei soggetti dementi per migliorare il sonno e agire sui disturbi del comportamento.

AROMA THERAPY FOR DEMENTIA

Holt FE, Birks TPH, Thorgrimsen LM, Spector AE, Wiles A, Orrell M

Le proprietà curative di aromaterapia vengono utilizzate per promuovere il rilassamento e il sonno, il dolore e la riduzione dei sintomi depressivi. L’aroma terapia è stata usata per ridurre i comportamenti disturbati, per favorire il sonno e per contrastare l’apatia delle persone con demenza. Dei quattro studi randomizzati e controllati trovati in letteratura solo uno conteneva dati utilizzabili. Da essi è emersa un’efficacia della terapia con essenze sui disturbi del comportamento e sui sintomi neuropsichiatrici in generale. Più grandi studi clinici controllati randomizzati sono necessarie prima di trarre conclusioni certe circa l'efficacia della terapia con aromi nei disturbi comportamentali dei soggetti affetti da demenza.

2008

La stimolazione La stimolazione multisensorialemultisensoriale

Unione Comuni Modenesi Area Nord

Snoezelen Room c/o il Nucleo Alzheimer di MirandolaSnoezelen Room c/o il Nucleo Alzheimer di Mirandola

Snoezelen nella demenza Stimolazione dei cinque Stimolazione dei cinque

sensisensi Uso di fonti Uso di fonti

luminose,superfici tattili, luminose,superfici tattili, musica rilassante, aromi di musica rilassante, aromi di oli essenzialioli essenziali

iniziativa, iniziativa, vigilanza vigilanza linguaggio spontaneo, linguaggio spontaneo, relazione con gli altri, relazione con gli altri, serenità , serenità , attività, attività, attenzione, attenzione, confusione confusione

AncoraAncora pochi studi in pochi studi in letteraturaletteratura

Brodaty, 2004 “Brodaty, 2004 “Pharmacological and Pharmacological and psychosocial interventions for psychosocial interventions for behavioural and psychological behavioural and psychological symptoms of dementia”symptoms of dementia”www.med.unsw.edu.au/adfoawww.med.unsw.edu.au/adfoapp

Snoezelen nella demenzaPossibili effetti positivi: utilizzo di psicofarmaci con

conseguente riduzione dei costi

cause di “incidenti” attraverso il miglioramento dell’umore e del comportamento (Baker, Bell, 2001)

contenzione fisica (Champagne e Sayer, 2003)

Multi-Sensory Stimulation in 24-hour dementia care; effects of Multi-Sensory Stimulation in 24-hour dementia care; effects of snoezelen on residents and caregivers. snoezelen on residents and caregivers.

Julia C.M. van Weert , 2004Julia C.M. van Weert , 2004

Behavioral and Mood Effects of Snoezelen Integrated Behavioral and Mood Effects of Snoezelen Integrated into 24-Hour Dementia Care into 24-Hour Dementia Care J. Van WeertJ. Van WeertNetherlands Institute for Health Services Research, Utrecht, The Netherlands Institute for Health Services Research, Utrecht, The NetherlandsNetherlands..

L’assistenza basata sui L’assistenza basata sui principi della Snoezelen principi della Snoezelen sembra avere un effetto sembra avere un effetto positivo in particolar modo positivo in particolar modo sul sul comportamento comportamento disturbante disturbante e e rinunciatariorinunciatario. .

I risultati suggeriscono che I risultati suggeriscono che un programma di un programma di stimolazione Snoezelen stimolazione Snoezelen integrato nelle 24 ore ha un integrato nelle 24 ore ha un effetto globale sull’umore e effetto globale sull’umore e sul comportamentosul comportamento dei dei residenti affetti da residenti affetti da demenza.demenza.

JAGS, vol. 53, issue 1, pag.24-33, 2005JAGS, vol. 53, issue 1, pag.24-33, 2005

The clinical application of snoezelen The clinical application of snoezelen needs to be adequately supportedneeds to be adequately supportedby scientic evidences, despite its by scientic evidences, despite its popular use in dementia care.popular use in dementia care.Without a well-developed evidence-Without a well-developed evidence-based practice, snoezelen will merely based practice, snoezelen will merely be used as a general programme to be used as a general programme to occupy people with dementia without occupy people with dementia without a meaningful ….a meaningful ….

In conclusion, In conclusion, there is an urgent need there is an urgent need for more reliable and useful research-for more reliable and useful research-based evidences to inform and justify based evidences to inform and justify the use of snoezelen in dementia the use of snoezelen in dementia carecare..

Metodologia per integrare Snoezelen Metodologia per integrare Snoezelen nell’assistenza quotidiana nell’assistenza quotidiana

Valutazione multidimensionale

Osservazione (rilevazione degli stimoli preferiti)

Snoezelen care plan Attività

Rivalutazione

UTILIZZO DELLA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE UTILIZZO DELLA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE ALL’INTERNO DI UNA SNOEZELEN ROOM PER UN GRUPPO DI ALL’INTERNO DI UNA SNOEZELEN ROOM PER UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA GRAVE CON DISTURBI DEL ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA GRAVE CON DISTURBI DEL

COMPORTAMENTO: L’ESPERIENZA DI UN NUCLEO ALZHEIMER.COMPORTAMENTO: L’ESPERIENZA DI UN NUCLEO ALZHEIMER.Turci Marina¹ Andrian Franca², Bellodi Cinzia¹, Ferrari Gloria² Grandi Carlo Alberto¹, Orofino Turci Marina¹ Andrian Franca², Bellodi Cinzia¹, Ferrari Gloria² Grandi Carlo Alberto¹, Orofino Enrico, Orsi Flavia², Serio Cornelia², Fabbo Andrea¹Enrico, Orsi Flavia², Serio Cornelia², Fabbo Andrea¹¹ASL Modena, Distretto 2, Servizio Salute Anziani¹ASL Modena, Distretto 2, Servizio Salute Anziani²ASP Azienda Pubblica di Servizi alla Persona dei Comuni Modenesi Area Nord²ASP Azienda Pubblica di Servizi alla Persona dei Comuni Modenesi Area Nord

ObiettivoObiettivo:Miglioramento temporaneo dei disturbi del comportamento in :Miglioramento temporaneo dei disturbi del comportamento in pazienti affetti da demenza grave, in particolare apatia, disturbi delle condotte pazienti affetti da demenza grave, in particolare apatia, disturbi delle condotte alimentari, wandering, logorrea e agitazione.alimentari, wandering, logorrea e agitazione.

Materiali e metodi: soggetti di età media 80±5 anni con demenza grave (MMSE<11/30) (Alzheimer, vascolare e mista) con disturbi del comportamento (NPI >24/144). Tutti le persone inserite nello studio sono state sottoposte a valutazione multidimensionale completa nonché ad una attenta raccolta della storia di vita, delle abitudini e delle preferenze del paziente.Il disturbo è stato descritto tramite griglie osservative(compilate riguardando i filmati prodotti) prima in un periodo di controllo di 10 giorni senza SM e poi per altri dieci giorni durante i quali veniva sottoposto a SM per almeno 4 giorni alla settimana. Citiamo dati osservazionali di 3 single-case che hanno completato il trattamento.

RISULTATI OSSERVAZIONALI

RISULTATI OSSERVAZIONALI

Rilassamento Parziale/Totale Rilassamento Parziale/Totale Riduzione della PerseverazioneRiduzione della Perseverazione Riduzione dell’AffaticamentoRiduzione dell’Affaticamento Aumento Capacità di Ascolto e Aumento Capacità di Ascolto e

ConversazioneConversazione Aumento dell’Interazione con Ambiente Aumento dell’Interazione con Ambiente

Snoezelen e persone presenti.Snoezelen e persone presenti.

PANCA LUMINOSA, PARETE di PROIEZIONE.PANCA LUMINOSA, PARETE di PROIEZIONE.PANCA LUMINOSA, PARETE di PROIEZIONE.PANCA LUMINOSA, PARETE di PROIEZIONE.

C.F.: disturbo alimentare

le osservazioni post le osservazioni post stimolazione snoezelen stimolazione snoezelen mostrano da parte della mostrano da parte della pz un aumento di azioni pz un aumento di azioni finalizzate finalizzate all’alimentazione all’alimentazione durante il pasto rispetto durante il pasto rispetto alle osservazioni dopo alle osservazioni dopo attività genericaattività generica

CONTROLLO CONTROLLO MEDIEMEDIE

POST-STIM POST-STIM MEDIEMEDIE

V1 - uso MANI per V1 - uso MANI per alimentarsialimentarsi 0.000.00 0.040.04

V2 - uso posata NON per V2 - uso posata NON per alimentazionealimentazione 0.030.03 0.000.00

V3 - uso posata SENZA aiuto V3 - uso posata SENZA aiuto e mangiae mangia 0.580.58 1.351.35

V4 -uso posata SENZA aiuto V4 -uso posata SENZA aiuto MA NON finalizza al MA NON finalizza al mangiaremangiare

0.090.09 0.090.09

Comportamenti Comportamenti Finalizzati Finalizzati all’Alimentazioneall’Alimentazione

V1 + V3 = TOTALIV1 + V3 = TOTALI

  0.580.58 1.391.39

Comportamenti NON Comportamenti NON Finalizzati Finalizzati all’Alimentazioneall’Alimentazione

V2 + V4 = TOTALIV2 + V4 = TOTALI

  0.120.12 0.090.09

L.S.: affaccendamento L.S.: affaccendamento e logorreae logorrea

Durante il trattamento Durante il trattamento snoezelen la paziente snoezelen la paziente aumenta il tempo che aumenta il tempo che trascorre seduta o trascorre seduta o sdraiata e diminuisce il sdraiata e diminuisce il wandering rispetto ad wandering rispetto ad attività di controllo, attività di controllo, nonché diminuisce il nonché diminuisce il linguaggio senza senso linguaggio senza senso aumentando i momenti aumentando i momenti di silenzio e frasi di silenzio e frasi appropriateappropriate  

%min in cui %min in cui PARLA sul tot PARLA sul tot min sessionemin sessione

% min % min PARTECIPAZIONPARTECIPAZION

E sul tot min E sul tot min sessionesessione

Baseline Baseline (n=3)(n=3) 73.33%73.33% 13.33%13.33%

Sessione Sessione SnoezeleSnoezelen (n=2)n (n=2)

12.96%12.96% 97.37%97.37%

% min in % min in PIEDI sul PIEDI sul tot min tot min

sessionesessione

% min % min WANDERINWANDERING sul tot G sul tot

min min sessionesessione

% min % min SEDUTA/SDSEDUTA/SD

RAIATARAIATAsul tot min sul tot min sessionesessione

Baseline Baseline (n=3)(n=3) 95.56%95.56% 67.36%67.36% 4.44%4.44%

Sessione Sessione Snoezelen Snoezelen (n=2)(n=2)

0.00%0.00% 0.00%0.00% 100.00%100.00%

% min in cui % min in cui

RIDE sul RIDE sul totale min totale min sessionesessione

%min %min SORRIDE sul SORRIDE sul totale min totale min sessionesessione

Baseline Baseline (n=4)(n=4) 0.00%0.00% 4.40%4.40%

Sessione Sessione con film ‘50 con film ‘50 (n=2)(n=2)

8.97%8.97% 5.13%5.13%

Sessione Sessione Snoezelen Snoezelen (n=3)(n=3)

20.63%20.63% 58.27%58.27%

N.M.: apatia e N.M.: apatia e perseverazioneperseverazione

Durante il trattamento Durante il trattamento snoezelen la paziente snoezelen la paziente aumenta i momenti di aumenta i momenti di sorriso/riso nonché sorriso/riso nonché aumenta l’interazione aumenta l’interazione con gli altri ospiti e il con gli altri ospiti e il numero di frasi con numero di frasi con senso rispetto ad senso rispetto ad attività genericheattività generiche

N° di N° di FRASI FRASI

NON DI NON DI SENSO al SENSO al min (1=1 min (1=1 frase al frase al

min)min)

N° di N° di FRASI FRASI CON CON

SENSO al SENSO al min (1=1 min (1=1 frase al frase al

min)min)

N° di N° di SGUARDI SGUARDI

AI AI COMPAGNCOMPAGN

I al min I al min (1=1 frase (1=1 frase

al min)al min)Baseline Baseline (n=4)(n=4) 0.570.57 0.250.25 0.230.23

Sessione con Sessione con film ‘50 film ‘50 (n=2)(n=2)

0.030.03 0.000.00 0.060.06

Sessione Sessione Snoezelen Snoezelen (n=3)(n=3)

0.970.97 1.611.61 0.930.93

Un Caso di Wandering

• Demenza di Alzheimer in fase avanzata, NPI 56/144 con prevalente disturbo di wandering, agitazione, vocalizzazioni, aggressività, disinibizione.

• Molto destabilizzante per gli altri ospiti. Completo fallimento della terapia occupazionale.

• Nelle prime sedute rimaneva all’interno della stanza pochi minuti, affaccendata e confusa

• Dopo circa 8-10 sedute i tempi si sono progressivamente allungati e ora permane anche 2 ore seduta e rilassata smette di imprecare o inveire e sta in silenzio (apprezza soprattutto luce soffusa e musica rilassante)

• Coinvolgimento del caregiver durante le sedute con sua grande soddisfazione .

Tempo di permanenza della paziente all’interno della stanza

Trattamento del disturbo di apatia

Manuale di istruzioniManuale di istruzioniper gli operatoriper gli operatori

Difficoltà nella valutazione degli outcomeDifficoltà nella valutazione degli outcome

Quale procedura utilizzare per valutare l’efficacia Quale procedura utilizzare per valutare l’efficacia degli interventi proposti?degli interventi proposti? Unica procedura valida è costituita dal trial clinico Unica procedura valida è costituita dal trial clinico randomizzatorandomizzato Scarsa applicabilità del modello del trattamento del Scarsa applicabilità del modello del trattamento del placeboplacebo Marcata disomogeneità e vulnerabilità dei pazientiMarcata disomogeneità e vulnerabilità dei pazienti Difficile standardizzazione degli interventiDifficile standardizzazione degli interventi L’utilizzo degli studi di efficacia basati su caso singolo è L’utilizzo degli studi di efficacia basati su caso singolo è una strada percorribile?una strada percorribile? Scarsità delle risorse economiche

Secondo il principio della “Secondo il principio della “migliore evidenza sperimentalemigliore evidenza sperimentaledisponibiledisponibile” in assenza di studi randomizzati e controllati, gli” in assenza di studi randomizzati e controllati, gli

studi osservazionali acquistano valore nella presa di decisionestudi osservazionali acquistano valore nella presa di decisioneclinica, secondo una "gerarchia delle evidenze“ condivisaclinica, secondo una "gerarchia delle evidenze“ condivisa

LE STRATEGIE DI CURA NON FARMACOLOGICHE

Comparsa ma ancora ridotta presenza Comparsa ma ancora ridotta presenza di trial clinici randomizzatidi trial clinici randomizzati

Difficoltà ad effettuare metanalisi Difficoltà ad effettuare metanalisi

Scarsa applicabilità del modello del Scarsa applicabilità del modello del trattamento del placebotrattamento del placebo

Marcata disomogeneità e vulnerabilità Marcata disomogeneità e vulnerabilità dei pazientidei pazienti

Difficile standardizzazione degli Difficile standardizzazione degli interventiinterventi

Studi di efficacia basati su piccole Studi di efficacia basati su piccole casistichecasistiche

Scarsità delle risorse economiche

Ma è tutto realmente

indispensabile?

Secondo il principio della

“migliore evidenza

sperimentale disponibile”

in assenza di studi

randomizzati e controllati, gli

studi osservazionali acquistano

valore nella presa di decisione

clinica, secondo una "gerarchia

delle evidenze“ condivisa.

CONTINUARE nella PRATICA e nella ricerca/valutazione di dati … con l’attenzione a…

affermare la dignità della persona non sottolineare le difficoltà a svolgere una determinata

attività

stabilire dei nuovi ruoli socio-relazionali o ripristinarne dei vecchi

soddisfare i bisogni ed essere allo stesso tempo piacevole

essere di stimolo per le capacità residue

aumentare l’autostima

rispettare l’individualità

- garantire una partecipazione il più possibile spontanea

Approccio centrato sulla Approccio centrato sulla personapersona

“ “ Mettere la persona al centro del Mettere la persona al centro del programma terapeuticoprogramma terapeutico enfatizzando enfatizzando l’importanza di un atteggiamento che l’importanza di un atteggiamento che le veda come PERSONE CON le veda come PERSONE CON DEMENZA piuttosto che come DEMENZA piuttosto che come MALATI DI DEMENZA…”MALATI DI DEMENZA…”

“ E’ necessario focalizzarsi :necessario focalizzarsi :sulla persona e NON sul suo cervello malato,sulla persona e NON sul suo cervello malato,sulle emozioni e capacità di comprensione e NON sui suoi sulle emozioni e capacità di comprensione e NON sui suoi deficit ,deficit ,sulla persona nel contesto più ampio della società e dei sulla persona nel contesto più ampio della società e dei suoi valori….” suoi valori….” T.Kitwood “Dementia reconsidered”, 1997T.Kitwood “Dementia reconsidered”, 1997

T. Kitwood: “Dementia Reconsidered: the person comes first”, 1997T. Kitwood: “Dementia Reconsidered: the person comes first”, 1997

Dare ascoltoDare ascolto

IdentitàIdentità

Storia di vitaStoria di vita

Rendere Rendere partecipipartecipi

Affettività

Cose da Cose da farefare

T.Kitwood, T.Kitwood, Bradford University, Bradford University,

UKUK