Dr Norbert MANZONeurochirurgie – CHU de Fort-de-France

30èmes Journées d’Orthopédie 17 février 2010

Les cages inter-somatiques sont nées des insuffisances des arthrodèses postérieures et postéro-latérales

Leur but : obtenir une fusion osseuse efficace (≠ des prothèses discales, qui préservent la mobilité)

Les cages inter-somatiques sont des implants creux, de forme oblongue

Destinées à accueillir un matériel ostéoformateur Et être implantées dans l'espace inter-somatique

vertébral après préparation adéquate

Afin d'obtenir une consolidation ou fusion, dans le cadre d'une arthrodèse inter-somatique.

Peut être réalisée par voie antérieure ou postérieure, intra ou extra-canalaire

En association avec une instrumentation postérieure et une greffe articulaire ou postéro latérale.

Longueur : 20 ou 25 mm, conçus pour une implantation 2 mm en avant du mur postérieur.

Remarque : en cas de pathologie pluri-segmentaire, on peut mettre des cages à plusieurs niveaux, mais peu raisonnable car augmentation des risques.

Douleurs résiduelles Sensation d’instabilité persistante Affaissement du disque à distance Constitution d’une cyphose lombaire Tassements secondaires

1) Augmentation de la stabilité initiale dans le cadre d'une arthrodèse par voie postérieure instrumentée

2) Conservation de la hauteur des disques arthrodèsés

3) Augmentation des pourcentages de fusion

4) Amélioration de la libération radiculaire

5) Amélioration des résultats cliniques

• Les résultats actuels sont bons, avec des taux de fusion de 97% dans les meilleures séries.

• Le délai de consolidation est habituellement de 3 mois ; il peut s'étendre jusqu'à 6 mois post-opératoire.

• Excision plus complète du disque, son immobilisation, et mise en tension de l'annulus, évitent radiculalgies d'origine discale.

• Il est plus facile de libérer le foramen que de vouloir artificiellement en corriger la hauteur.

Titane

Les plus anciennes , encore présentes.

Inconvénient : radio-opaques

Polymères avec fibres de carbone

Matériaux résorbables

• PEEK

• Plastique thermostable

• Élasticité proche de l’os cortical : améliore l’interface entre l’os et l’implant

• Transparence aux rayons X (et bon contraste) : meilleure évaluation post-opératoire ; pas d’artefact en scanner

• Excellente résistance

• Douleur discogénique lombaire et radiculaire dans le cadre de discopathie dégénérative avec protrusion discale (pas sur disque pincé)

• Sténose canalaire segmentaire avec instabilité chronique

• Spondylolisthésis du 1er degré• Echecs de chirurgie après discectomie• Pseudarthroses • Discites guéries biologiquement

Spondylolisthésis : restauration angulaire lombo-sacrée et restauration de la hauteur discale

Ostéoporose (risque d’impaction de la cage dans le plateau vertébral)

Lésions dégénératives avec disque pincé

Large surface greffante : optimise la fusion

Bords arrondis : évitent les dommages anatomiques

Surfaces courbes : préservent les plateaux vertébraux

Arêtes rétentives : assurent la stabilité immédiate

Traumatisme radiculaire Plaies dure-mériennes Mauvais positionnement Migration postérieure secondaire Fibrose épidurale Impaction dans le corps vertébral Pseudarthrose

Impaction dans le spongieux avec cyphose résultante

En per-opératoire : tests de stabilité Avant toute laminectomie : tester l’épineuse par rapport

à l’épineuse voisine (traction avec daviers de Farabeuf : en décoaptation axiale, cisaillement, rotation axiale)

Indique si mobilité normale ou si un niveau est instable par rapport aux autres

• 1. Voie intra-canalaire1. Voie intra-canalaire

Historiquement la première Nécessite la résection des lames et résection des

éléments médians Mais conserve la partie latérale des apophyses

articulaires. L'écartement du fourreau dural est important avec une

exposition limitée.

2. Voie trans-articulaire(avec excision complète des articulaires et des lames)

Donne un jour excellent sur le disque et les racines permettant de limiter le traumatisme.

Nécessite généralement l'ablation des éléments stabilisateurs médians.

On peut conserver l'apophyse épineuse en pratiquant une arthrectomie oblique et sauvegarder les ligaments inter épineux et sus épineux

L'abord latéral extra-articulaire contourne latéralement l'isthme et le massif articulaire, la racine est bien visualisée, bon accès au disque.

Par voie médiane, l'abord peut être difficile et le jour limité par le décollement inter-myo-lamaire médian et l'encombrement musculaire.

Cage unique frontaliséepar voie unilatérale

réalisée du côté de laradiculalgie

Cage unique partiellement frontalisée introduite par une voie d'abord

unilatérale

Excellent jour sur le disque Permet l'excision complète dans d'excellentes conditions . Réalisée du côté de la radiculalgie, ou du côté où elle

prédomine. Conservation du massif articulaire controlatéral stabilité

supplémentaire, et une zone que greffable pour obtenir une arthrodèse additionnelle.

Les autres éléments postérieurs, lames, épineuses et moyens d'union sont conservés : améliore la stabilité.

• Étude rétrospective sur 222 cas ( T.A. Leclercq [1], G. Matgé [2]

[1] Service de Neurochirurgie, LSUMC, New Orleans, USA.

[2] Service de Neurochirurgie, CHL, Luxembourg )

• Patients atteints de pathologie discale dégénérative

• Traités par pose de cages vissées + greffe d’os autologue

• À un ou 2 étages, entre L2 et S1

Résultats bons à excellents dans 80 % des cas Amélioration jugée insuffisante dans 15 % Peu ou pas du tout d’amélioration dans 5 %

La fusion osseuse est obtenue dans :

- 91 % à 1 an

- 96 % à 2 ans

Complications :

- déchirures durales (10 cas)

- déficits neurologiques transitoires (9 cas)

- une infection superficielle

- migration de cage

Les réinterventions dans les 3 premiers mois ont concerné :

- un repositionnement de cage

- une foraminotomie

- une fixation postérieure complémentaire chez deux patients ostéoporotiques avec cyphose déformante

Amélioration dans 90 % des cas

Complications :

- migration postérieure de la cage

• Cages : implants ayant beaucoup évolué ces 5 dernières années, avec un réel bénéfice pour les patients.

• Excellent moyen d’obtenir une fusion osseuse et de stabiliser une arthrodèse

• Principale complication : migration postérieure

• Dans le futur : ostéoblastes intra-discaux, à réévaluer.