CANDIDA ALBICANS

 

Si usted padece Candida o Tordo entonces este artículo es esencial para usted.

Por Lindsay Duncan, CN que aparecía in  "Opción Consciente", noviembre de 1996

 

Candida Albicans es un hongo que está presente en todos nosotros. Se encuentra en las membranas superficiales y en las mucosas. En cantidades pequeñas es indemne pero cuando su crecimiento aumenta drásticamente puede estar devastando su salud. Es considerada una de las enfermedades todavía no-reconocidas que más prevalece del hombre moderno.

 

En un cuerpo saludable la Candida Albicans está en forma de levadura en nuestro organismo y está bajo control por las bacterias amistosas. Sin embargo, los antibióticos terapéuticos y los que se encuentran en las carnes que perturban el equilibrio delicado que existe en nuestros cuerpos.

 

Estos antibióticos reducen y debilitan a las bacterias amistosas y permiten a la Candida florecer. Las píldoras anticonceptivas, la cortisona también perturban este equilibrio.

 

La Candida se alimenta de azúcar, hidratos de carbono, comidas fermentadas como la cerveza, el vinagre y los embutidos.

 

El hongo Candida suelta toxinas en el torrente sanguíneo que tiene un efecto devastador en el sistema nervioso y el sistema inmune.

 

Esto crea una variedad de síntomas como:

 

deseo de comida (dulces, bebidas alcohólicas, chocolate, etc.)

alergias excesivas problemas vaginales depresión alergias a ciertos alimentos cansancio extremo migrañas irritabilidad falta de memoria

obesidad o pérdida de peso excesiva gas e hinchazon abdominal diarrea o estreñimiento PMS- sindrome premenstrual dolores de oídos entumecimiento y dolor de articulaciones mente nublada y muchos otros.

 

 

La Candida afecta al bienestar físico, mental y emocional.

Hoy la Candida puede ser una de las primeras causas de enfermad y obesidad en EEUU porque crea una escalera de caracol de salud descendente.

 

Cuando la Cándida se adueña de nuestro cuerpo, nos pide de manera ansiosa hidratos de carbono y dulces lo que aún la alimenta más y consigue proliferar de tal manera que agota al sistema inmunológico y crea toda una variedad de síntomas entre los que se puede encontrar el exceso de peso.

 

La infección de Candida es difícil diagnosticar puesto que en forma de levadura está presente en cada uno de nosotros.

 

La manera mejor de determinar si usted está afectado por este hongo es mirar su dieta y sus síntomas.

Si usted tiene la necesidad de comer azúcar, pan u otros hidratos de carbono, y está experimentando cualquier otro síntoma o simplemente no se siente bien, las opciones de que usted está afectado por Candida es muy elevada, por lo que tiene que considerar un cambio en su dieta.

 

Básicamente, este cambio es comer verduras y proteínas como pescadoy carnes biológicas, evitar los hidratos de carbono, azúcares, bebidas alcohólicas, las comidas fermentadas e incluso la fruta y zumos de frutas incluso aquellos que contienen fructosa, un azúcar de la fruta natural.

 

Deben usarse productos lácteos en cantidades pequeñas porque contienen lactosa, un azúcar de la leche. Siendo preferible en un primer paso no tomar estos productos.

 

Este cambio en la dieta no es tan simple como puede parecer porque los deseos por tomar azúcar e hidratos de carbono son sumamente fuertes.

 

Una vez usted se ha desenganchado del azúcar y de los hidratos de carbono durante unos días, empezará a sentirse de nuevo al mando.

 

Después de unos meses podrá introducir nuevamente las frutas frescas a su dieta. Deben comerse frutas exclusivamente con el estómago vacío. La fruta es muy fácil de digerir y se mueve rápidamente a través del cuerpo. Sin embargo, si se come con una comida más pesada como la proteína, grasa o almidon, la fruta dulce permanecerá en el estómago fermentando y creando una mala digestión.

Los fermentos de la fruta pueden entonces agravar el problema de la Candida. Esto es por qué la Candida se alimenta también de las vitaminas existentas en la fruta. Usted también puede añadir arroz integral a su dieta. Continúe evitando durante unos meses comidas que contengan levadura (como el pan, vino y cerveza) para mantener bajo control el crecimiento del hongo.

 

 

Un programa de suplementos herbarios y nutritivos es tan importante como el cambio en dieta.

 

Hay varios hongos naturales que inhiben a la Candida Albicans y son muy útiles en su tratamiento.

Una vez la Candida se limpia del organismo, el equilibrio de las bacterias amistosas puede restaurarse con acidophilus (en yoghurt y en suplementos).

 

Los beneficios de recobrar nuevamente la salud con un estilo de vida saludable son tremendos. Sus pensamientos vuelven a ser claros nuevamente, su cuerpo empieza a sentirse saludable y capaz para proceder con una vida feliz.

 

En el futuro, cuando usted vea que sus síntomas se repiten, se dará cuenta más rapidamente que su dieta y estilo de vida han de ser los apropiados para generar su propia salud y bienestar.

 

Un poco de Candida es bueno ya que se encarga de comerse los restos de las digestiones. La Candida albicans cuando nuestro organismo está sano se encuentra bajo el control de las bacterias amigas y del sistema inmunológico manteniendo un equilibrio estable en nuestro organismo.

 

Las infecciones severas pueden producir inflamación, rojez, y todos los síntomas ya explicados más arriba. Las infecciones de Cándida son difíciles de luchar. Y tener un

sistema inmunológico fuerte es primordial para poder luchar contra la Cándida.

 

Las infecciones por Cándidas pueden causar vaginitis. Esto produce quemazón de los genitales externos e internos y a menudo un flujo blanquecino que puede ser espeso.

Se recomienda utilizar ropa interior de algodón y aceite de Pompeya y baños vaginales con unas gotas de árbol de Té.

Dejar de utilizar antibióticos porque tienden a matar a todas las bacterias amigas que simbioticamente viven con nosotros y la Cándida se vuelve más virulenta y se desarrollarán infecciones recurrentes.

 

Si usa antibióticos, siempre tome un suplemento de probioticos. Los suplementos de lactobacillus tomados durante el uso de antibióticos pueden reducir el riesgo de vaginitis por Candida tras la ingesta de antibióticos- . Eschenback H. Infección vaginal. Clin Ob Gyn 1983; 26:186-202. Vincent J, Voomett R, y Riley R. La actividad Antibacteriana asociada con acidophilus de Lactobaccillus. J Bact 1959; A78:477-484.

Las drogas hormonales: los contraceptivos Orales y los esteroides contribuyen a menudo a infecciones de Candida.

 

El Embarazo, la Diabetes mellitus y la infección de HIV son asociados con un riesgo muy grande de padecer infecciones de Candida.

 

 

Las alergias pueden causar vaginitis crónica o recurrente por Hongos y pueden ser resueltas evitando los alergenos y tratando las alergias. Kudelco N. Alergia en vaginitis del monilial crónico. Ana Alergia 971;29:266-267.  

Si nuestra dieta tiene un alto consumo de azúcares simples y almidones ayuda a la proliferación de la Cándia. Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippman L., Estudios de chromatography de azúcar en vulvovaginitis de Candida recurrente. J Reproduc Med 1984;29(7):441.

Las mujeres que tienen una infección por hongos (o están predispuestas a tales infecciones) deben evitar comidas muy refinadas que son las que alimentan al hongo Cándida. También deben evitar azúcar refinado, frutas, zumos de fruta, hidratos de carbono refinados y alcohol.

 

Mejore su digestión tomando proteínas. El ácido del estómago es una defensa importante contra los patogenos.

Un suplemento de ácido HCl puede ser útil. Evite los antacidos.

Canda alvicans

Dr. Oscar H. Del Brutto

Departamento de Neurología, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil

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Artículo publicado en Rev Neurol 2000;30:447-459 y reproducido

gracias al acuerdo de publicación de la Federación de Revistas

Neurológicas en Español.

Correspondencia: Dr. Oscar Del Brutto, Air Center 3542,

PO Box 522970, Miami, Fl 33152-2970, U.S.A.

 

Resumen: Introducción: En los últimos años se ha notado un aumento en el número de casos de infecciones micóticas del SNC. En el presente trabajo revisamos la literatura acerca de estas enjtidades, con especial atención a los avances recientes en diagnóstico y tratamiento. Desarrollo: Aunque algunos hongos pueden causar enfermedad en sujetos sanos, la mayoría de estos microorganismos son oportunistas y afectan sujetos con compromiso del sistema inmune. Con excepción de la Candida albicans, que es un habitante del tubo digestivo, la mayoría de los hongos entran al organismo por inhalación o a través de lesiones cutáneas. Las enfermedades micóticas más frecuentes son: aspergilosis, blastomicosis, candidiasis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, mucormicosis, paracoccidiodomicosis, and faeohifomicosis. En términos generales, las micosis del SNC se

asocian con uno o más de los siguientes síndromes clínicos: meningitis subaguda o crónica, encefalitis, abscesos o granulomas parenquimatosos, enfermedad cerebrovascular o mielopatía. El diagnóstico suele ser dificil desde el punto de vista clínica y los datos aportados por los estudios de neuroimagen o con el estudio de LCR son inespecíficos. El diagnóstico depende de la identificación del agente causal en secreciones corporales o en muestras de tejido. La administración de anfotericina B, asociada o no con uno de los nuevos derivados azólicos, se encuentra indicada para detener el curso inexorable de estas entidades. Conclusión: Consideradas como enfermedades poco comúnes, la epidemia de SIDA, así como el uso indiscriminado de corticosteroides y agentes citotóxicos, ha condicionado un aumento en la prevalencia de micosis del SNC. El desarrollo de potentes drogas antimicóticas ha mejorado el pronóstico de dichas infecciones; sin embargo, debido a retrasos diagnósticos o a la presencia de enfermedades debilitantes pre-existentes, algunos enfermos evolucionan desfavorablemente a pesar del tratamiento.

Los hongos son organismos eukarióticos que viven como saprófitos en la tierra y vegetación. Se reproducen mediante la formación de

esporas y pueden existir en dos formas principales: micelios y levaduras. En la forma de micelios, los hongos están compuestos por estructuras filamentosas de aspecto tubular, denominadas hifas, que crecen mediante ramificaciones laterales formando grandes colonias. Por el contrario, las levaduras son células redondas u ovales que se reproducen por gemación. En algunas levaduras, las células gemadas no se separan de la célula que las originó, formando cadenas de células que se denominan pseudohifas. La forma particular en la que crecen los hongos, sea en forma de micelios o de levaduras, está determinada por el ambiente y por la temperatura en la que crecen. De esta manera, existen hongos "dimorfos" que crecen en forma de levaduras a temperatura ambiente y en forma de micelios a temperatura corporal (37°C). Esto no es simplemente un cambio en la forma del hongo, sino un cambio en su potencial patógeno ya que algunos de estos agentes solamente son capaces causar enfermedad en forma de micelios [1].

Solamente unas pocas de las más de 100.000 especies de hongos son patógenos para el hombre. Estos organismos se clasifican en hongos patógenos y hongos oportunistas. Los hongos patógenos son aquellos con capacidad

de causar enfermedad en sujetos sanos, mientras que los hongos oportunistas son aquellos que únicamente causan enfermedad en sujetos inmunosuprimidos. Existen hongos que son predominantemente oportunistas, pero que pueden causar enfermedad en individuos inmunocompetentes. En términos generales, los problemas que con mayor frecuencia predisponen a las infecciones por hongos oportunistas son las alteraciones en la inmunidad celular, la mala función de neutrófilos y la neutropenia [2]. A continuación describiremos las principales infecciones micóticas del SNC con énfasis en los avances recientes en diagnóstico y tratamiento.

 

Aspergilosis

La mayoría de los casos de aspergilosis son causados por el Aspergillus fumigatus, mientras que un pequeño porcentaje se deben a infecciones por A. flavus, A. niger y A. terreus. Estos hongos crecen en forma de micelios y se encuentran como microorganismos inocuos en el ambiente. La infección suele adquirirse por inhalación de las esporas, con invasión subsecuente de senos paranasales y alveolos pulmonares [3]. Por otra parte, como los Aspergillus son contaminantes del aire de

hospitales y quirófanos, algunos pacientes se infectan durante procedimientos quirúrgicos (cirugía cardiaca, craneotomías, implantación de sistemas de derivación ventricular, laminectomías, cirugía de catarata). En estos casos la infección ocurre por contaminación directa [4-7]. La aspergilosis puede ocurrir en sujetos previamente sanos [8-10], aunque es mucho más frecuente en pacientes inmunosuprimidos, sobretodo en aquellos con enfermedad granulomatosa crónica, neoplasias, hepatopatías crónicas, tuberculosis y SIDA, así como en sujetos que tienen historia de abuso de drogas intravenosas y consumo crónico de agentes citotóxicos o corticosteroides [11-16].

 

Patogenia.- En sujetos inmunosuprimidos, la invasión de la mucosa de nariz y senos paranasales por Aspergillus se acompaña de diseminación de la infección hacia estructuras contiguas, lo que condiciona formación de abscesos y necrosis tisular secundaria a compromiso vascular. Por el contrario, los individuos inmunocompetentes desarrollan infecciones indolentes de nariz y senos paranasales que condicionan rinitis alérgica o sinusitis crónica [17]. A nivel pulmonar, el hongo puede crecer como un aspergiloma bien

definido o bien diseminarse por el árbol bronquial condicionando una neumonitis difusa [3]. Otros órganos que pueden afectarse durante el curso de una aspergilosis incluyen: corazón (endocarditis), ojos (escleritis, endoftalmitis), tubo digestivo (úlceras) y huesos (lesiones líticas, abscesos en discos intervertebrales) [18-20].

El SNC puede afectarse de distintas maneras durante una aspergilosis, incluyendo la formación de abscesos o granulomas en el parénquima cerebral, aracnoiditis difusa, infartos cerebrales o medulares, aneurismas micóticos o abscesos epidurales espinales [21-31]. Se ha descrito una forma "rino-cerebral" de aspergilosis, cuando el SNC se compromete a partir de una infección primaria nasal; en estos casos, se forman abscesos o granulomas en senos paranasales o en lóbulos frontales o temporales [26,27]. Cuando la infección del SNC es a partir de un foco primario pulmonar o cardiaco, el compromiso neurológico suele ser en forma de aracnoiditis difusa, hemorragias o infartos cerebrales, o abscesos múltiples [22]. Cuando la aspergilosis se relaciona con un procedimiento neuroquirúrgico, la infección se localiza en el sitio de entrada del hongo [6]. Los abscesos o granulomas por Aspergillus están constituídos por tejido necrótico rodeado por un

infiltrado inflamatorio en el que se pueden identificar múltiples hifas septadas [31]. El hongo tiene una predisposición particular por invadir la pared de los vasos sanguíneos intracraneales causando necrosis coagulativa que, a su vez, es causa de trombosis arterial e infartos cerebrales [2,22].

 

Cuadro clínico.- La aspergilosis en individuos inmunocompetentes puede ser asintomática o cursar con manifestaciones no específicas (tos no productiva o descarga nasal mucosa). En pacientes inmunosuprimidos, la aspergilosis suele producir fiebre, dolor ocular, dolor torácico, disena y hemoptisis [14,17,32]. Las manifestaciones neurológicas dependen de la gravedad y extensión del compromiso del SNC. En pacientes con meningitis, es frecuente la presencia de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y deterioro del nivel de conciencia [22,23]. Los granulomas o abscesos cerebrales se asocian con crisis convulsivas o signos focales [22]. Los enfermos con la forma "rino-cerebral" de la enfermedad cursan con oftalmoplejía y disminución de agudeza visual debido al compromiso de las estructuras que emergen por la hendidura esfenoidal y agujero óptico [27,33,34]. Los signos focales de inicio súbito son comunes en pacientes con infarto cerebral

o en aquellos que experimentan ruptura de un aneurisma micótico [26,30].

 

Diagnóstico.- La mayoría de pacientes con aspergilosis cursan con neutropenia, la cual es reflejo de la inmunosupresión pre-existente [32]. El compromiso pulmonar se evidencia en la radiografía de tórax en forma de micetomas o como consolidaciones nodulares, cavernas o infiltrados difusos. El análisis citoquímico del LCR de los pacientes con meningitis por Aspergillus usualmente revela pleocitosis polimorfonuclear (<200 células x mm3), aumento de proteínas e hipoglucorraquia [22]. El cultivo de LCR suele ser negativo. Los estudios de neuroimagen muestran granulomas o abscesos en forma de lesiones hipodensas, rodeadas de edema, que captan el medio de contraste en forma nodular. Estos se localizan en la región paraselar o en los lóbulos frontales o temporales [34-36]. Los granulomas de la región paraselar pueden invadir la pared lateral del seno cavernoso y la órbita, erosionando la base del cráneo. El estudio angiográfico de las arterias intracraneales es de utilidad para el diagnóstico de aneurismas micóticos [30]. En los pacientes con meningitis, los estudios de neuroimagen pueden revelar hidrocefalia y reforzamiento anormal de las leptomeninges

[22,36]. La IRM de columna es útil para valorar infecciones localizadas en discos intervertebrales o abscesos extradurales que comprimen la médula espinal [20,21]. El diagnóstico definitivo se establece mediante la demostración de hifas septadas y ramificadas en muestras de tejido [30]. Debido a que diversas especies de Aspergillus son contaminantes comunes de las secreciones corporales, el hallazgo de estos hongos en esputo, orina, o secreciones nasales no tiene mayor significado diagnóstico.

 

Tratamiento.- La anfotericina B intravenosa (0.8 a 1.25 mg/kg/día, hasta una dosis total de 1 a 1.5 g) es la droga más utilizada para el tratamiento de la aspergilosis. Es importante monitorizar la función renal y los niveles de potasio durante el tratamiento. Si se presenta alteración en la función renal, es prudente utilizar la anfotericina B liposomal o la anfotericina B en dispersión coloidal, a dosis de 4 a 5 mg/kg/día [32,37]. El itraconazol (400 a 600 mg/día) es igual de eficaz que la anfotericina B en el manejo de la aspergilosis en sujetos inmunosuprimidos [38.39]. Además del tratamiento médico, es conveniente resecar los abscesos cerebrales. Luego de la cirugía, se debe administrar anfotericina B intracavitaria

(5 a 25 ug/día) mediante un sistema de reservorio cerrado, durante 3 a 6 meses [40].

 

Blastomicosis

La blastomicosis es causada por el Blastomyces dermatitidis, un hongo dimorfo que crece en forma de levaduras a 37°C. Esta entidad se denominaba blastomicosis Norteamericana ya que se pensaba que su agente causal se encontraba geográficamente restringido a dicha región; sin embargo, reportes provenientes de Africa y de la India, sugieren que el B. dermatitidis tiene distribución universal [41-43]. La infección se adquiere mediante la inhalación de esporas ya que este hongo se encuentra en la tierra en forma de micelios. El B. dermatitidis es un hongo patógeno, capaz de producir enfermedad en sujetos sanos, aunque se han reportado casos en pacientes con SIDA [44].

 

Patogenia.- El B. dermatitidis puede comprometer pulmones, piel, huesos, retina, tracto urinario y SNC. Los pulmones presentan una serie de alteraciones, incluyendo granulomas no caseosos, así como focos de consolidación, destrucción alveolar, inflamación

de la mucosa bronquial y neumonitis exudativa. Las lesiones cutáneas consisten principalmente en pápulas, verrugas y úlceras, que se presentan en zonas expuestas del cuerpo. Otras alteraciones incluyen lesiones líticas óseas, coroiditis, epididimitis y prostatitis [45-47]. El 25% de los pacientes con blastomicosis diseminada presenta compromiso del SNC, el cual puede manifestarse en forma de aracnoiditis difusa o de lesiones ocupativas, las que se localizan en parénquima de hemisferios cerebrales, tallo cerebral o cerebelo, así como en espacio epidural intracraneal o espinal [46]. Las lesiones parenquimatosas son resultado de diseminación hematógena del B. dermatitidis, mientras que el compromiso epidural se debe a diseminación a partir de una infección vertebral o craneal contigua [48-51].

 

Cuadro clínico.- Las manifestaciones sistémicas (pulmonares o genitourinarias) de la blastomicosis pueden tener inicio agudo, subagudo o crónico, son inespecíficas y simulan una serie de infecciones tales como tuberculosis, nocardiosis u otras micosis. De igual manera, las lesiones cutáneas simulan las observadas en la leishmaniasis o en el carcinoma de células escamosas [45]. Las manifestaciones neurológicas varían de

acuerdo con el tipo de compromiso del SNC. Los pacientes con aracnoiditis se presentan con fiebre, rigidez de nuca y deterioro progresivo del nivel de conciencia [52]. Los abscesos se manifiestan por crisis convulsivas, signos focales o aumento de presión intracraneal [48,50]. Las lesiones líticas en los huesos de la base del cráneo cursan con alteración en la función de los nervios craneales y los abscesos paraespinales causan compresión medular, lo cual condiciona signos y síntomas motores y sensitivos por debajo del nivel de la lesión [43,52].

 

Diagnóstico.- Las radiografías de tórax de los pacientes con blastomicosis diseminada usualmente revelan afección pulmonar importante, en forma de densidades multinodulares, consolidaciones y adenopatía hiliar [45]. En pacientes con meningitis, el estudio de LCR muestra pleocitosis mononuclear moderada, aumento de proteínas e hipoglucorraquia. El cultivo de LCR es negativo en la mayoría de los casos [52] y no existen pruebas serológicas confiables para el diagnóstico de esta entidad. Los estudios de neuroimagen pueden mostrar hidrocefalia y captación anormal del contraste en leptomeninges en los pacientes con meningitis

o lesiones anulares hipercaptantes, únicas o múltiples, en los pacientes con abscesos cerebrales [36]. Los abscesos epidurales en la base del cráneo simulan los denominados "meningiomas en placa" [43]. La blastomicosis espinal se visualiza en IRM en forma de lesiones vertebrales destructivas que se extienden hacia el canal espinal; estas lesiones captan el medio de contraste paramagnético en forma homogénea [51]. El diagnóstico definitivo requiere la demostración del agente causal en muestras de tejido.

 

Tratamiento.- La anfotericina B (0.6 a 1 mg/kg/día, hasta alcanzar una dosis total de 1.5 a 2 g) es la droga de elección para la blastomicosis diseminada. Recientemente se ha sugerido que el itraconazol (200 a 400 mg/día) o el ketoconazol (400 a 800 mg/día) son igual de eficaces para el tratamiento de esta entidad [38].

 

Candidiasis

La candidiasis es producida por varias especies de Candida, una levadura que normalmente se encuentra en el tubo digestivo y tracto urinario del hombre. Son agentes oportunistas que

únicamente causan enfermedad grave en sujetos inmunosuprimidos, sobretodo en aquellos con mala función de neutrófilos y macrófagos tisulares. La diabetes mellitus es una condicón especial que predispone al desarrollo de candidiasis cutánea pero no sistémica [53]. La Candida puede, además, entrar directamente a la circulación a través de catéteres intravenosos, líneas de hiperalimentación parenteral o durante cirugías [54]. La candidiasis del SNC es rara, aún en infecciones diseminadas; la mayoría de los casos son secundarios a infección por Candida albicans, aunque hay reportes relacionados con infección por C. tropicalis, C. guillermondii, C. lusitaniae, C. parapsilosis y C. stellatoidea [55-58].

 

Patogenia.- La proliferación de Candida en orofarínge y tubo digestivo condiciona el desarrollo de placas pseudomembranosas blanquecinas, compuestas por hongos, tejido necrótico, células epiteliales descamadas y keratina. La invasión de tejidos profundos se asocia con formación de microabscesos, los que tambien contienen hongos y tejido necrótico, así como histiocitos y células gigantes. En la candidiasis diseminada pueden afectarse pulmones, corazón, bazo, hígado,

pancreas, riñones, ojos, huesos, articulaciones, músculos y SNC [53]. El compromiso del SNC se caracteriza por aracnoiditis, ependimitis, abscesos parenquimatosos, oclusiones arteriales o formación de aneurismas micóticos [55-61]. En niños predomina la aracnoiditis difusa, mientras que los abscesos parenquimatosos son la forma más frecuente de presentación de la candidiasis del SNC en adultos. Estas lesiones usualmente se localizan en el territorio de irrigación de la arteria cerebral media como reflejo de su origen a partir de la diseminación hematógena del agente causal [57].

 

Cuadro clínico.- Las infecciones por Candida producen gran variedad de manifestaciones clínicas cutáneas, mucocutáneas y sistémicas. De éstas, las más comunes son las placas orales, la esofagitis, la endocarditis, la peritonitis, las infecciones del tracto urinario y la candidiasis diseminada [53]. Las complicaciones neurológicas se presentan en el curso de una candidiasis diseminada y suelen pasar desapercibidas debido a la gravedad de la enfermedad [61]. La meningitis por Candida se asocia con cefalea progresiva, rigidez de nuca y disminución de conciencia [62]. Las manifestaciones clínicas de los

abscesos parenquimatosos dependen de su número y localización e incluyen crisis convulsivas, signos focales o aumento de presión intracraneal [63-65].

 

Diagnóstico.- Los pacientes con candidiasis diseminada cursan con neutropenia, como reflejo de la inmunosupresión subyacente. El SIDA predispone al desarrollo de candidiasis sistémica, por lo que esta entidad debe ser investigada en todos los casos [53]. El estudio de LCR es anormal en la mayoría de pacientes con meningitis, evidenciándose pleocitosis mononucelar (<1,000 células x mm3), aumento de proteínas e hipoglucorraquia. En menos del 50% de los casos es posible visualizar el hongo en la tinción de Gram [61]; sin embargo, el cultivo de LCR suele ser positivo y permite identificar la especie de Candida responsable de cada caso en particular [2]. Los estudios de neuroimagen son utiles para la identificación de abscesos parenquimatosos, aunque su aspecto no es patognomónico [36,64,65].

 

Tratamiento.- La anfotericina B es la droga de elección para la candidiasis sistémica. La dosis y forma de administración de esta droga es la misma que la descrita en pacientes con

aspergilosis u otras micosis sistémicas. Es probable que el fluconazol (400 mg/día) sea de utilidad como terapia adyuvante en algunos casos [38]. A pesar del tratamiento, la mortalidad de la candidiasis sistémica es elevada.

 

Coccidioidomicosis

La coccidioidomicosis es producida por el Coccidioides immitis, un hongo dimorfo que normalmente se encuentra en tierras áridas en forma de micelios compuestos por artroconidias cilíndricas. La infección se adquiere por inhalación de dichas artroconidias, las que se transforman (a temperatura corporal) en esférulas compuestas por centenares de endosporas. La esférulas se rompen y se liberan las endosporas, las que a su vez se transforman en nuevas esférulas. El C. immitis se limita geográficamente al hemisferio occidental, donde se lo encuentra en tierras áridas desde la Argentina hasta el sur-oeste de los Estados Unidos [2,66,67]. Es un hongo patógeno que puede causar enfermedad en sujetos sanos; sin embargo, los pacientes con SIDA, así como los ancianos y las mujeres embarazadas, son especialmente susceptibles

para desarrollar cuadros graves luego de una infección [68,69].

 

Patogenia.- El C. immitis desencadena una reacción granulomatoso caseosa que simula a la observada en la tuberculosis, con la diferencia que se visualizan las características esférulas ya descritas. Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados en infecciones sintomáticas, aunque tambien pueden comprometerse piel, órganos pélvicos, articulaciones y músculos [66]. El SNC se afecta en menos del 1% de los pacientes. El compromiso neurológico usualmente consiste en una aracnoiditis difusa con formación de un denso exudado que se extiende a lo largo de la cara basal del encéfalo, que condiciona atrapamiento de arterias leptomeníngeas, lo cual condiciona angeitis e infartos cerebrales [70-72]. La extensión del proceso inflamatorio hacia el canal espinal puede condicionar oclusión de la arteria espinal anterior con el subsecuente desarrollo de un infarto medular [73]. Pueden observarse, además, abscesos o granulomas localizados a nivel de hemisferios cerebrales, silla turca, cerebelo y médula espinal [74-76].

 

Cuadro clínico.- La coccidioidomicosis en individuos inmunocompetentes se caracteriza por una infección autolimitada del tracto respiratorio, la cual puede progresar hacia una neumopatía crónica que simula tuberculosis o cáncer pulmonar [66]. Algunos enfermos desarrollan enfermedad diseminada, con disnea, hemoptisis, mialgias, artralgias y lesiones cutáneas (úlceras, pústulas o lesiones proliferativas) [68]. El compromiso neurológico puede observarse como parte de una infección diseminada o como la única manifestación de la enfermedad. En su forma más leve, la meningitis por C. immitis se presenta en forma lentamente progresiva, con cefalea, febrícula y cambios conductuales; a medida que progresa, se agrega rigidez de nuca, alteración en los nervios craneales y signos focales [71]. Los paciente inmunosuprimidos desarrollan cuadros de evolución aguda, con meningitis, deterioro de conciencia, convulsiones, signos focales, coma y muerte [74-76].

 

Diagnóstico.- La radiografía de tórax muestra una serie de alteraciones en estos pacientes, incluyendo cavernas, nódulos y lesiones miliares. Las radiografías óseas revelan lesiones líticas en cuerpos vertebrales, huesos del craneo y huesos pequeños de manos y

pies. En los pacientes con meningitis, el estudio de LCR revela pleocitosis polimorfonuclear (<1.000 células x mm3), aumento de proteínas e hipoglucorraquia. Esta es la única meningitis por hongos que cursa con eosinófilos en el LCR [70]. Los estudios de neuroimagen en los pacientes con meningitis muestran reforzamiento anormal de las leptomeninges, hidrocefalia e infartos lacunares en el territorio de la arteria cerebral media [36]. Los abscesos se visualizan como lesiones anulares hipercaptantes, únicos o múltiples [76]. El diagnóstico definitivo se establece mediante la demostración del hongo en esputo, lesiones cutáneas, sangre, orina o muestras de tejido [66,68,74]. La visualización del C. immitis en LCR es dificil y los cultivos de LCR son positivos en menos del 50% de los casos [2]. La reacción de fijación del complemento y el ELISA detectan anticuerpos específicos en más del 90% de los pacientes con meningitis [71,77]. De igual manera, el hallazgo de antígenos de C. immitis mediante ELISA permite el diagnóstico en pacientes con enfermedad diseminada [78]. Las pruebas de sensibilidad cutánea son útiles cuando resultan positivas, sin embargo, una prueba negativa no excluye el diagnóstico [66].

 

Tratamiento.- En la actualidad se considera que los derivados azólicos son mejores que la anfotericina B para el manejo de la coccidioidomicosis sistémica [38]. De hecho, diversos estudios han demostrado la utilidad del fluconazol (400 a 800 mg/día), itraconazol (400 mg/día) y ketoconazol (400 a 800 mg/día) en pacientes con enfermedad pulmonar [79,80]. Los pacientes con compromiso neurológico pueden ser manejados con fluconazol pero no con los demás azoles; en estos casos, la anfotericina B aún es de utilidad como droga alternativa [2,81]. Esta droga se administra por vía intravenosa (a dosis similares a las utilizadas para otras micosis) e intratecal. El regimen de administración de anfotericina B por vía intratecal comienza con una dosis de 0.01 mg y se aumenta en forma progresiva a razón de 1 a 1.5 mg cada tercer día, hasta alcanzar un total de 50 a 100 mg. Con cada dosis de anfotericina B por vía intratecal, se administra hidrocortisona (25-50 mg), para evitar reacciones adversas a la droga [81]. El tratamiento con fluconazol o con anfoterina B debe prolongarse durante 12 a 18 meses o incluso de por vida, para evitar recurrencias [56]. Además del tratamiento médico, se recomienda la resección quirúrgica de las lesiones osteolíticas y de los abscesos cerebrales [76].

 

CriptococosiS

La criptococosis es causada por el Cryptococcus neoformans, una levadura encapsulada que usualmente afecta individuos inmunosuprimidos. Esta enfermedad se ha tornado importante en las últimas dos décadas, ya que representa la infección oportunista del SNC más prevalente en sujetos con SIDA [82-84]. Otras condiciones que alteren la inmunidad celular, tales como neoplasias linforeticulares o tratamientos prolongados con corticoides, tambien predisponen al desarrollo de criptococosis [85,86]. Existen dos variantes de C. neoformans, el C. neoformans var. neoformans y el C. neoformans var. gatti. El primero de ellos es más cosmopolita y oportunista, mientras que el otro se encuentra restringido geográficamente (Australia, Asia, Africa y América Central) y puede causar enfermedad en sujetos inmunocompetentes. Ambas variantes de C. neoformans habitan en el suelo y en las heces de las palomas y entran al organismo por el tracto respiratorio [87].

 

Patogenia.- A pesar que el tracto respiratorio es la puerta de entrada del C. neoformans, las lesiones pulmonares son raras en pacientes

con criptococosis y cuando ocurren, se presentan en forma de nódulos o de neumonitis intersticial. La diseminación hematógena del hongo causa lesiones en corazón, hígado, bazo, tubo digestivo, próstata, riñones, suprarenales, tiroides, ojos, huesos, articulaciones, piel y SNC [82]. El C. neoformans tiene predilección por afectar el SNC, donde puede producir aracnoiditis difusa o lesiones ocupativas parenquimatosas [83,88-90]. La aracnoiditis se caracteriza por la formación de un denso exudado leptomeníngeo, compuesto por hongos, fibras colágenas, células gigantes multinucleadas, linfocitos y células plasmáticas. Los pequeños vasos sanguíneos leptomeníngeos suelen atraparse en dicho exudado inflamatorio, con el subsecuente desarrollo de cambios angeíticos y oclusión de la luz, lo cual produce infartos cerebrales [91,92]. La extensión del proceso inflamatorio hacia la base del cráneo causa hidrocefalia secundaria a obstrucción de los agujeros de Luschka y Magendie, así como lesiones de tipo isquémico y desmielinizante en los nervios craneales [90,93]. El parénquima cerebral puede afectarse en dos formas diferentes, incluyendo la formación de granulomas bien definidos (torulomas) o el desarrollo de lesiones espongiformes focales,

compuestas por hongos, sin reacción inflamatoria perilesional [30].

 

Cuadro clínico.- Las manifestaciones clínicas más importantes de la criptococosis son relacionadas con el compromiso del SNC. La meningitis comienza en forma incidiosa, con fiebre, cefalea, nauseas, cambios en el comportamiento y fotofobia [55,83]. Menos del 50% de los pacientes presentan rigidez de nuca [94]. A medida que la enfermedad avanza, se asocian crisis convulsivas, signos focales de inicio súbito (por infartos cerebrales), alteración en nervios craneales, disminución de la visión e hipertensión endocraneal [93-99]. Los torulomas pueden presentarse en pacientes con meningitis o como única evidencia de la enfermedad. Estas lesiones pueden ser únicas o múltiples, se localizan en cualquier parte del SNC y cursan con crisis convulsivas, signos focales o hipertensión endocraneal [88,89]. La mayoría de pacientes con torulomas son inmunocompetentes, a diferencia de los pacientes con meningitis, los que usualmente tienen alteraciones en la inmunidad celular. Esta diferencia se debe a que el C. neoformans var. gatti, más virulento que el C. neoformans var. neoformans, es

responsables de la mayoría de los casos de torulomas [57].

 

Diagnóstico.- En la meningitis criptococósica, los hallazgos en LCR difieren dependiendo de si el paciente tiene o no SIDA [100]. En los pacientes con SIDA, el estudio citoquímico del LCR puede ser normal, mientras que en aquellos que no tienen SIDA, se aprecia pleocitosis moderada, aumento de proteínas e hipoglucorraquia. La presión de apertura de LCR está elevada en ambos casos. La tinción de tinta china permite visualizar el agente causal en el 50% a 60% de los pacientes sin SIDA y en el 70% a 90% de aquellos con SIDA [2]. Los cultivos de sedimentos centrifugados de LCR permiten la identificación del hongo en más del 90% de los casos. La búsqueda de antígenos específicos en suero o LCR mediante la técnica de aglutinación del látex tambien es positiva en más del 90% de los casos de infección del SNC [2,83,101]. Los estudios de neuroimagen en pacientes con meningitis pueden ser normales o mostrar hidrocefalia, reforzamiento anormal de las leptomeníngea o infartos cerebrales [83,96]. Los torulomas se visualizan como lesiones anulares hipercaptantes, rodeadas de edema [102]. Algunos pacientes presentan los

denominados "pseudoquistes gelatinosos", que se presentan como grupos de pequeñas lesiones quísticas que usualmente no refuerzan luego del contraste [103-106].

 

Tratamiento.- La anfotericina B (0.3 a 0.5 mg/kg/día) o el fluconazol (200 a 400 mg/día), durante 8 a 10 semanas, son las drogas de elección para la meningitis criptococósica en pacientes inmunocompetentes [2,107]. El manejo de los pacientes con SIDA y criptococosis del SNS es controversial [108-111]. De acuerdo con un estudio reciente, los mejores resultados se obtienen con anfotericina B (0.7 mg/kg/día) asociada con flucitosina (100 mg/kg/día) durante dos semanas, seguido por fluconazol (400 mg/día) o itraconazol (400 mg/día) durante 8 semanas [112]. Los pacientes con hidrocefalia requieren la implantación de un sistema de derivación ventricular [98,113]. Luego del episodio agudo, los enfermos necesitan terapia de mantenimiento de por vida para evitar recidivas. El fluconazol (100 a 200 mg/día) parecería ser la droga más eficaz en estos casos [114,115].

 

Histoplasmosis

La histoplasmosis es causada por el Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfo que normalmente habita en la tierra, en áreas donde hay gran cantidad de aves y murciélagos. Existen dos variedades de H. capsulatum, el H. capsulatum var. capsulatum, y el H. capsulatum var. duboisii. El primero es endémico en América, Europa y Asia, mientras que el segundo se encuentra restringido a ciertas regiones de Africa [116]. La infección se adquiere por inhalación de las esporas. El H. capsulatum es un hongo patógeno que puede causar enfermedad en individuos inmunocompetentes; sin embargo, los pacientes inmunosuprimidos, al igual que los lactantes y los ancianos, son susceptibles de desarrollar histoplasmosis diseminada [117-120].

 

Patogenia.- Debido a que el H. capsulatum ingresa al organismo por inhalación, las lesiones patológicas pueden confinarse a pulmones y tracto respiratorio. En estos casos se observa alveolitis inflamatoria, áreas de bronconeumonía, formación de granulomas caseosos, linfadenopatía hiliar y fibrosis mediastinal [121-123]. Al diseminarse la infección, se forman lesiones granulomatosas en piel y mucosas, hígado, bazo, suprarenales,

válvulas cardiacas, tubo digestivo, ojos y SNC [124-127]. El compromiso del SNC se caracteriza por aracnoiditis difusa, con formación de un exudado leptomeníngeo compuesto por hongos, células gigantes multinucleadas, histiocitos y linfocitos. Los granulomas parenquimatosos (histoplasmomas) pueden ocurrir, aunque son raros. Estos tienen un centro necrótico caseoso y se localizan de preferencia en la corteza cerebral, gánglios basales, sistema ventricular o médula espinal. Las arterias intracraneales de pequeño calibre son invadidas por hongos, lo cual resulta en el desarrollo de angeitis e infartos cerebrales [128-131]. Los cambios patológicos descritos se refieren a aquellos relacionados con infecciones por H. capsulatum var. capsulatum. La otra variedad, el H. capsulatum var. duboisii, condiciona lesiones totalmente distintas. De hecho, este último no afecta los pulmones y cursa con lesiones en piel, tejido celular subcutáneo, músculos y huesos [116].

 

Cuadro clínico.- Los pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda se presentan con fiebre, tos, disnea, dolor precordial e incluso síndrome de distress respiratorio del adulto. Las infecciones diseminadas se

caracterizan, además, por hepato-esplenomegalia y lesiones cutáneas [118,120,126,127]. Las manifestaciones neurológicas son poco frecuentes, aún en pacientes con histoplasmosis diseminada [128,132]. La forma más común de presentación es la de una meningitis crónica, con fiebre, rigidez de nuca, crisis convulsivas y deterioro de conciencia [132,133]. Pueden ocurrir signos focales de inicio súbito, relacionados con infartos cerebrales secundarios a oclusión inflamatoria de pequeñas arterias intracraneales o a oclusión de arterias de mediano calibre con material embolígeno proveniente del corazón (endocarditis) [134-136]. Los histoplasmomas cursan con crisis convulsivas y signos focales que dependen del número y localización de las lesiones [117,129,131].

 

Diagnóstico.- Durante la fase aguda de la enfermedad es frecuente encontrar leucocitosis, anemia e hipoxemia. Algunos enfermos presentan aumento en los niveles de la enzima convertidora de angiotensina (simulando sarcoidosis) [137]. La radiografía de tórax muestra linfadenopatía hiliar, áreas de consolidación, cavernas, nódulos, infiltrado miliar o derrame pleural [116, 123]. En los

pacientes con meningitis, el estudio de LCR usualmente muestra pleocitosis moderada (<100 células x mm3) con aumento de proteínas e hipoglucorraquia [132]. Los estudios de neuroimagen revelan hidrocefalia, reforzamiento anormal de las leptomenínges o infartos cerebrales [132]. Los histoplasmomas se visualizan en forma de lesiones anulares rodeadas de edema o como nódulos calcificados [129,138]. La IRM es útil para la visualización de granulomas medulares, los que aparecen como lesiones que se refuerzan luego del contraste [138,139]. Es dificil aislar al H. capsulatum en LCR, aún en pacientes con meningitis. De igual manera, las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos específicos tienen pobre sensibilidad y especificidad [132]. El diagnóstico definitivo se establece aislando el agente causal en cultivo de tejidos o secreciones corporales [116]. La detección de antígenos de H. capsulatum mediante radioinmunoensayo es una forma rápida y confiable de establecer el diagnóstico de esta entidad [140,141].

 

Tratamiento.- La anfotericina B es la droga de elección para la histoplasmosis diseminada con o sin compromiso neurológico [132]. En los casos con afección del SNC, se recomienda la

administración de anfotericina B por vía intravenosa e intratecal, con un regimen similar al descrito para la coccidioidomicosis. El itraconazol (400 mg/día) o el fluconazol (400 mg/día) son drogas alternativas cuando no se tolera la anfotericina B [38]. Estas drogas tambien se encuentran indicadas como terapia de mantenimiento para evitar recidivas ya que las infecciones por H. capsulatum son dificiles de erradicar. Para el manejo de histoplasmomas se ha sugerido la resección quirúrgica seguida por el tratamiento antimicótico descrito [129].

 

Mucormicosis

La mucormicosis es causada por hongos de la clase Zygomycetes, orden Mucorales, familia Mucoraceae, géneros Absidia, Mucor, Rhizopus y Rhizomucor. Uno de estos agentes, el Rhizopus arrhizus, es responsable del 60% de los casos de mucormicosis y del 90% de los casos con compromiso del SNC [36]. Existen, además, casos bien documentados de infecciones relacionadas con otros miembros de la familia Mucoraceae (A. corymbifera, R. oryzae, R. rhyzopodiformis), así como por miembros de otras familias de Mucorales, tales como Apophysomyces sp., Cunninghamella

sp., Mortierella sp. y Saksenaea sp. [142-145]. Los Zygomycetes habitan en la tierra y vegetación en forma de micelios, que no cambian de forma en los tejidos humanos, donde se los encuentra en forma de hifas no-septadas, con ramificaciones angulares [143]. Los Mucorales son hongos oportunistas que causan enfermedad en sujetos con diabetes mellitus o con acidemia de cualquier tipo, así como en pacientes con neoplasias, en recipientes de transplantes de órganos, en individuos que han recibido tratamiento con corticoides o agentes citotóxicos durante tiempo prolongado, o en adictos a drogas intravenosas [146-151]. La infección se adquiere por inhalación de esporas o por inoculación directa del hongo en tejidos subcutáneos o sangre. La contaminación aérea es más común en diabéticos, mientras que la inoculación directa se observa en adictos a drogas intravenosas o en aquellos que reciben quimioterapia [144].

 

Patogenia.- Los agentes de la mucormicosis invaden arterias y venas, condicionado necrosis tisular [30,152]. Cuando la infección se adquiere por inhalación, las hifas invaden la mucosa nasal y se diseminan a través de los vasos sanguíneos hacia senos paranasales,

órbitas y SNC (mucormicosis rino-cerebral). Como resultado de dicha diseminación, se forman grandes zonas de gangrena en piel y tejido celular subcutáneo. El proceso necrótico afecta nervios oculomotores, nervio óptico y músculos extraoculares [153]. El compromiso neurológico se manifiesta por trombosis del seno cavernoso, oclusión de la arteria carótida interna, infartos cerebrales hemorrágicos, meningitis y abscesos cerebrales [152-157].

Cuando los hongos entran al organismo por inoculación directa, el compromiso cutáneo no es evidente; en estos casos se desarrolla la forma sistémica de la mucormicosis, la cual puede clasificarse en cerebral, pulmonar, gastrointestinal y diseminada [143,151]. A diferencia de lo observado en la forma rino-cerebral, los abscesos son las lesiones más frecuentes en pacientes con mucormicosis cerebral primaria; estos se localizan en cualuier parte del neuroeje, sobretodo en parénquima cerebral, espacio epidural, sistema ventricular y médula espinal [150,158,159]. Existe, además, una forma particular de mucormicosis caracterizada por lesiones necróticas en piel, tejido celular subcutáneo y músculos, relacionada con infecciones micóticas secundarias a lesiones cutáneas traumáticas [160].

 

Cuadro clínico.- La mucormicosis rino-cerebral comienza con fiebre y enrojecimiento en piel de nariz y región órbito-frontal, que rápidamente progresa hacia la necrosis. Es frecuente la presencia de secreción nasal fétida y purulenta. Los pacientes desarrollan proptosis, quemosis, oftalmoplejía y disminución de visión, asociados con deterioro de conciencia y signos focales [153-156]. A diferencia de este cuadro estereotipado, las manifestaciones de la mucormicosis sistémica son variables y dependen de la puerta de entrada del hongo. La forma pulmonar se caracteriza por hemoptisis, tos y disnea; la forma gastrointestinal por distensión abdominal y hematemesis; y la forma diseminada por hepatitis, endocarditis, mediastinitis, insuficiencia renal y osteomielitis. La mucormicosis cerebral primaria se presenta con manifestaciones inespecíficas, incluyendo cefalea, vómitos, crisis convulsivas, signos focales y deterioro de conciencia [147,150].

 

Diagnóstico.- La mucormicosis no cursa con alteraciones hematológicas específicas y el LCR puede ser completamente normal aún en presencia de compromiso neurológico

importante [2]. Las radiografías simples son útiles para documentar la extensión de la destrucción ósea en pacientes con la forma rino-cerebral de la enfermedad. Los estudios de neuroimagen permiten valorar el grado de afección del SNC al mostrar masas intraorbitarias, reforzamiento del seno cavernoso, infartos cerebrales hemorrágicos, hidrocefalia y lesiones anulares hipercaptantes únicas o múltiples [147-150,153-156,161]. El diagnóstico definitivo se establece mediante la identificación de hifas no-septadas en material obtenido por aspiración o biopsia, o luego de aislar el agente causal en cultivo de tejidos [143].

 

Tratamiento.- La anfotericina B (1 a 1.5 mg/kg/día, hasta una dosis total de 1.5 a 2 g) es la droga de elección para la mucormicosis. Los derivados azólicos no son efectivos [38]. Es conveniente realizar debridación quirúrgica extensa del tejido necrótico para reducir el riesgo de diseminación de la infección [130,162]. Utilizando terapia médica y quirúrgica combinada, es posible alcanzar tasas de sobrevida superiores al 50% de los casos [144,163].

 

 

Paracoccidioidomicosis

La paracoccidioidomicosis, tambien denominada blastomicosis Sudamericana, es causada por el Paracoccidioides brasiliensis, un hongo dimorfo que normalmente habita en la tierra y vegetación y cuyo hábitat se restringe geográficamente a regiones tropicales y subtropicales de Brasil, Ecuador, Colombia, Venezuela, Argentina y México [164-166]. La infección se adquiere por inhalación de esporas o por inoculación directa del hongo a través de abrasiones de piel o mucosas. Una vez en los tejidos del huesped, el hongo adquiere forma de levadura, caracterizada por células redondeadas u ovales que presentan doble membrana y que se rodean de múltiples células gemadas, dándole el aspecto de "timón de barco". El P. brasiliensis es un hongo patógeno que infecta individuos inmunocompetentes; sin embargo, condiciones debilitantes como el alcoholismo o el SIDA son factores que predisponen al desarrollo de infecciones graves o que favorecen la reactivación de infecciones latentes [167-169].

 

Patogenia.- El P. brasiliensis afecta prácticamente cualquier órgano, incluyendo

pulmones, gánglios linfáticos, piel y mucosas, suprarenales, hígado, bazo, huesos, articulaciones, tracto genitourinario y SNC [164,167,170]. En fases iniciales de la enfermedad, predominan las lesiones pulmonares (cavernas y fibrosis intersticial) o las lesiones cutáneas (úlceras), dependiendo de si el hongo ingresó al organismo por inhalación o por inoculación directa. En el SNC es posible observar granulomas, aracnoiditis difusa y necrosis fibrinoide de vasos sanguíneos de pequeño calibre [57,171]. Los granulomas pueden localizarse en cualquier parte del neuroeje y representan la forma más común de compromiso del SNC [172-176]. Estas lesiones están compuestas por un centro necrótico y una cápsula mal definida. El tejido cerebral vecino muestra cambios desmielinizantes, así como un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, células gigantes multinucleadas y astrocitos reactivos [171].

 

Cuadro clínico.- La paracoccidioidomycosis suele seguir un curso trifásico. La infección aguda (fase I) puede pasar desapercibida o presentarse con manifestaciones pulmonares no específicas o con lesiones ulceradas en nariz y boca. Estas manifestaciones se

resuelven en forma espontánea y la enfermedad entra en un estado latente (fase II) que puede durar semanas o años. La enfermedad puede reactivarse en algunos casos, evidenciándose compromiso de diversos órganos, incluyendo el SNC (fase III) [164,166,170]. Las manifestaciones neurológicas ocurren en el contexto de una infección diseminada o como única evidencia de la enfermedad. Los granulomas causan cefalea, vómitos, crisis convulsivas, edema de papila y signos focales de inicio subagudo y curso progresivo, que dependen del número y localización de las lesiones [172-176].

 

Diagnóstico.- En pacientes con compromiso pulmonar, la radiografía de tórax muestra lesiones nodulares múltiples o infiltrado reticular difuso. La paracoccidioidomicosis diseminada puede cursar con alteraciones hematológicas que dependen del órgano comprometido [167]. El LCR puede ser normal en pacientes con compromiso del SNC o mostrar pleocitosis mononuclear; es dificil aislar el agente causal en LCR. Los granulomas parenquimatosos se visualizan en forma de lesiones de bordes mal definidos, únicas o múltiples, rodeadas de edema, que captan el contraste en forma anular [177]. El diagnóstico

se establece luego de aislar el agente causal en cultivos de tejidos. Las pruebas serológicas no son confiables debido al gran número de resultados falso-positivos y falso-negativos [57].

 

Tratamiento.- El ketoconazol (200 a 400 mg/día), el itraconazol (100 mg/día) y probablemente el fluconazol (400 mg/día) han reemplazado a la anfotericina B como las drogas de elección para la paracoccidioidomicosis [178,179]. El tratamiento debe continuarse por 12 a 18 meses para evitar recurrencias. Los pacientes con granulomas parenquimatosos se benefician de la resección quirúrgica de la lesión, incluso con fines diagnósticos [57]. Debido a que la manipulación quirúrgica de la lesión puede diseminar la infección, es prudente iniciar tratamiento médico antes de la cirugía, cuando el diagnóstico es considerado con base en datos clínicos y de laboratorio [177].

 

faeohifomicosis

El término faeohifomicosis incluye un grupo de entidades causadas por hongos dematiáceos que antes se las consideraba por separado (cladosporiosis, dactilariosis, drechsleriasis,

hormodendrosis) [180]. El prefijo "faeo" (phaeo) significa oscuro y hace alusión al color de dichos hongos. Existe controversia acerca de la terminología de los hongos dematiáceos y su clasificación taxonómica ha cambiado recientemente (Tabla 1) para diferenciar las enfermedades sistémicas que estos agentes producen de aquellas infecciones cutáneas producidas por hongos relacionados tales como los Hyphomycetes, agentes de la cromomicosis [36,181]. Los hongos dematiáceos son micelios saprófitos que habitan en plantas y en la tierra. La infección se adquiere por inhalación de esporas o por inoculación cutánea [182]. Estos hongos pueden causar enfermedad en sujetos inmunocompetentes: sin embargo, las infecciones graves se presentan en pacientes inmunosuprimidos [183-187]. Las faeohifomicosis son entidades raras, con menos de 100 casos reportados, la mayoría de ellos relacionados con infección por Xylohypha bantiana [188-190].

 

Patogenia.- Se pueden observar granulomas a nivel de la puerta de entrada del hongo al organismo (nariz, pulmones, piel y conjuntiva); sin embargo, las lesiones con importancia clínica se localizan en el SNC. El compromiso neurológico se caracteriza por el desarrollo de

abscesos únicos o múltiples, compuestos por un centro necrótico rodeado por una cápsula de tejido colágeno con abundante infiltrado inflamatorio. En ocasiones se observa diseminación leptomeníngea del proceso infeccioso o cambios angeíticos en la pared de arterias de pequeño calibre, lo cual puede condicionar infartos cerebrales [30,57,182].

 

Cuadro clínico.- Las infecciones que se adquieren por inhalación cursan con rinitis alérgica. La órbita puede comprometerse en forma similar a lo descrito en la mucormicosis [191,192]. Cuando los hongos entran al organismo por inoculación, se observan lesiones cutáneas maculopapulares. Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones y signos focales que dependen del número y localización de los abscesos [183-190].

 

Diagnóstico.- El LCR puede ser normal o mostrar cambios inespecíficos (aumento de proteínas, hipoglucorraquia). Los estudios de neuroimagen revelan lesiones hipercaptantes, únicas o múltiples, que tienden a ser confluentes [193-195]. El diagnóstico se

confirma al demostrar el agente causal en dichos abscesos [30].

 

Tratamiento.- Aunque la mortalidad de las faeohifomicosis es elevada, algunos pacientes evolucionan favorablemente luego de tratamiento con drogas antimicóticas (anfotericina B, fluconazol o itraconazol) y resección quirúrgica de los abscesos cerebrales [184,185,193].

 

otras micosis

Existe un grupo de hongos, no relacionados entre sí, que rara vez invaden el SNC y causan manifestaciones neurológicas (Tabla 2). Algunos de estos hongos — pseudoallescheria boydii, sporothrix schenckii — son patógenos humanos frecuentes, pero las enfermedades que producen suelen limitarse a la piel y rara vez comprometen al SNC. Otros — Ustilago zeae, Schizophyllum commune — afectan principalmente a las plantas y rara vez causan enfermedad en el hombre [196-208].

 

Basidiomicosis.- Esta entidad es causada por Basidiomicetos, un grupo de hongos agáricos

que usualmente afectan a las plantas. La infección se adquire por inhalación de esporas, por inoculación cutánea o por ingestión de hifas [196]. La basidiomicosis suele manifestarse como una sinusitis crónica; sin embargo, pacientes inmunosuprimidos pueden desarrollar infecciones diseminadas con compromiso pulmonar, cardiaco y del SNC [196]. Las complicaciones neurológicas incluyen meningoencefalitis o abscesos parenquimatosos [197,198]. El diagnóstico requiere la demostración de hifas septadas en muestras de tejido o en secreción nasal. El tratamiento incluye la resección quirúrgica de las lesiones así como el uso de anfotericina B o fluconazol [198].

 

Pseudoalescheriasis.- Esta entidad es causada por el micelio Pseudoallescheria boydii (antes denominado Petriellidium boydii o Allescheria boydii). Este hongo es el agente etiológico más común del micetoma, una infección crónica de piel, tejido subcutáneo, músculos y huesos. La infección se adquiere por inoculación cutánea luego de traumas menores o a través de catéteres intravenosos [199-208]. La pseudoalescheriasis puede ocurrir luego de nadar en aguas estancadas; en estos casos el P. boydii ingresa al organismo

por el tracto respiratorio [203-208]. El compromiso del SNC se manifiesta en forma de abscesos cerebrales, únicos o múltiples, que producen crisis convulsivas, signos focales o hipertensión endocraneal [203]. Algunos pacientes desarrollan meningoencefalitis, en cuyo caso el LCR revela pleocitosis con aumento de proteínas e hipoglucorraquia [206]. El P. boydii afecta vasos sanguíneos y puede condicionar infartos cerebrales secundarios a angeitis o hemorragias secundarias a ruptura de aneurismas micóticos. El diagnóstico se confirma al visualizar el agente causal en muestras de tejido. A pesar del tratamiento, la mortalidad de la pseudoalescheriasis con compromiso del SNC es elevada.

Infecciones del sistema nervioso central en urgencias

Infections of the central nervous system in emergency department

I. Gastón, J. Muruzábal, P. Quesada, E. Maraví

Servicio de Neurología.Hospital. Virgen del Camino. Pamplona.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Las infecciones del sistema nervioso central

(SNC) son frecuentes y figuran en el

diagnóstico diferencial de diversos síndromes

neurológicos. Todas ellas necesitan una

asistencia urgente, especialmente las

meningitis bacterianas, algunas encefalitis

víricas, los empiemas subdurales o los

abscesos epidurales, constituyendo en algunos

casos verdaderas emergencias médicas o

quirúrgicas1.

Las infecciones del SNC pueden clasificarse

según diferentes criterios: según la forma de

presentación y curso clínico, según la región del

SNC afecto o según el tipo de agente causante.

Este último es el criterio utilizado principalmente

en este capítulo para desarrollar las infecciones

del SNC más frecuentes en la asistencia clínica

urgente.

– Bacterianas. Meningoencefalitis agudas,

meningoencefalitis subagudas, abscesos,

empiema subdural, mielitis-absceso epidural.

– Víricas

– Micóticas

– Parasitarias

– Infecciones por toxinas bacterianas

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS

AGUDAS

Las meningoencefalitis bacterianas agudas

precisan atención urgente por su alta morbi-

mortalidad a pesar del descenso de ésta en los

últimos años. La mortalidad de meningitis por

Neisseria meningitidis y Haemophillus

influenzae era del 75-100% antes de la

introducción de tratamientos antibióticos a

principios del siglo XX. Las campañas de

vacunación de los últimos 10 años han

provocado un descenso en la incidencia de

enfermedad por H. influenzae y Streptococcus

pneumoniae del 98 y 66% respectivamente.

Esto ha dado lugar a un cambio en la

epidemiología: anteriormente la infección por H.

influenzae era la más frecuente y actualmente

lo son las debidas a S. pneumoniae (47%),

seguida de N. meningitidis (25%) y Listeria

monocytogenes (8%)2-4.

Clínica

La clínica clásica de presentación consiste en

fiebre, rigidez de nuca y cambio del estado

mental, pero esta triada en algunas series sólo

ocurre en el 44% de los casos. Si añadimos la

cefalea, hasta un 95% de pacientes presenta al

menos 2 de los 4 síntomas-signos5. Otros

síntomas acompañantes son: raquialgias por

irritación radicular, disminución del nivel de

conciencia, crisis epilépticas, clínica

neurológica focal por afectación encefálica

(alteraciones del lenguaje, debilidad de

extremidades, diplopia…) o de pares craneales.

Pueden aparecer signos de hipertensión

intracraneal como afectación bilateral de VI par

craneal, pero no suele objetivarse edema

papilar.

La ausencia de algunos de los síntomas o

signos clásicos no descarta la posibilidad de

una infección del SNC, especialmente en

algunos grupos de población. Así por ejemplo,

en neonatos la cefalea no puede valorarse,

puede no existir rigidez de nuca y pueden

predominar síntomas y signos inespecíficos de

enfermedad general: irritabilidad, somnolencia,

fiebre y vómitos6. Los ancianos o pacientes

inmunosuprimidos pueden no presentar fiebre.

Todos los datos que puedan obtenerse

mediante la anamnesis y exploración física son

importantes en la orientación diagnóstica,

etiológica (Tabla 1) y terapéutica y pueden

tener también implicaciones pronósticas.

Diagnóstico

Tras haber establecido la sospecha de

meningitis el paciente precisa con urgencia las

siguientes exploraciones complementarias:

a) Analítica sanguínea con hemocultivos.

b) Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)

obtenido por punción lumbar (PL). Esta debe

hacerse con la máxima celeridad, salvo riesgo

de herniación cerebral por hipertensión

intracraneal, en cuyo caso se recomienda

realizar una tomografía computarizada (TC)

craneal previa; ésta puede mostrar lesiones

cerebrales, pero su normalidad no descarta al

100% el riesgo de herniación. Los datos

clínicos mejores predictores de riesgo de

herniación, aún en ausencia de lesiones en la

TC, son puntuación en escala de Glasgow 11,

signos de afectación de tronco de encéfalo

(alteraciones pupilares u oculomotoras,

respiración irregular), crisis epiléptica reciente y

signos focales5,7.

En ningún caso la dilación en la realización de

la PL debe suponer un retraso en el inicio del

tratamiento empírico, debiendo comenzar éste

inmediatamente después de la extracción de

hemocultivos. La antibioterapia administrada 1-

2 horas antes de la obtención de LCR no

disminuye la sensibilidad diagnóstica del cultivo

de LCR si éste se realiza junto con

hemocultivos, ni tampoco disminuye la

sensibilidad diagnóstica de la aglutinación de

partículas de látex y contrainmunoelectroforesis

para antígenos bacterianos. Además, puesto

que el antibiótico tarda más de 12 horas en

esterilizar el LCR, los cultivos de éste pueden y

suelen ser positivos en las primeras horas tras

el tratamiento6.

Las características del LCR son fundamentales

para una primera orientación diagnóstica

urgente (Tabla 2). Si la PL resulta traumática se

deben aplicar los siguientes factores de

corrección: se restará un leucocito por cada 700

hematíes y 1 mg de proteínas por cada 1.000

hematíes.

Además, ante la sospecha de meningitis debe

realizarse siempre urgentemente tinción Gram

(positiva en el 60%), de gran utilidad en la

visualización de diplococo Gram – (N.

meningitidis) y diplococos Gram + (S.

pneumoniae) y tinción de tinta china ante

sospecha de Criptococo neoformans.

Posteriormente, puede practicarse estudio

serológico, antígenos capsulares, PCR y

cultivo, que es positivo en aproximadamente el

75% de los casos.

c) Pruebas de imagen. La TC craneal urgente

sólo está indicada si se sospecha hipertensión

intracraneal y debe practicarse con anterioridad

a la PL. En algunos casos, a lo largo de la

evolución y según ésta o la etiología se

practicará resonancia magnética (RM).

Tratamiento

La antibioterapia se elige en función de una

combinación de factores: sintomatología, edad,

alergias del paciente y antecedentes,

resistencias a antibióticos en la zona y

resultados de LCR si los hay. En la figura 1 se

expone el algoritmo a seguir para el diagnóstico

y tratamiento ante la sospecha de meningitis

bacteriana aguda.

Antimicrobianos

El tratamiento antibiótico en las salas de

urgencias debe iniciarse siempre de forma

urgente, empírica, incluso sin esperar a los

primeros resultados del LCR y se modificará en

función de los resultados de las exploraciones

complementarias. En la tabla 3 se recogen las

recomendaciones terapéuticas tanto empíricas

como en relación con el agente etiológico. La

antibioterapia debe prolongarse durante 10-14

días y/o hasta 7 días después de la

desaparición de la fiebre. En casos menos

frecuentes (bacilos gram negativos, L.

monocytogenes y estafilococos) se mantendrá

durante 3-4 semanas.

Corticoides

A pesar del tratamiento antibiótico apropiado, la

morbilidad de las meningitis bacterianas en

pacientes adultos es alta. La demostración de

que algunos componentes bacterianos en el

LCR podían provocar la liberación de citoquinas

inflamatorias, dio lugar a ensayos clínicos

asociando corticoesteroides de forma

temprana. Tanto en meningitis por H. influenzae

como en meningitis en adultos la evolución

clínica fue mejor con esteroides. Por ello la

población adulta debe asociarse dexametasona

(10 mg/6 horas) durante 4 días al comienzo o

antes de iniciar el tratamiento antibiótico8.

Únicamente debe evitarse en pacientes

inmunocomprometidos y en meningitis en

pacientes neuroquirúrgicos.

Otros

En caso de síntomas o signos de hipertensión

intracraneal o presión de salida de LCR >400

mmHg habrá que añadir otras medidas:

elevación de la cabecera a 30º, manitol al 20%

(dosis inicial de 1-1,5mg/kg intravenoso en 30-

40 minutos, posteriormente 0,25-0,5 mg/kg/4-6

horas durante 48-72 horas).

Tratamiento profiláctico

El tratamiento profiláctico debe realizarse a la

mayor brevedad, si es posible en las primeras

24 horas y en grupos de contacto habitual

(familiares, guarderías y colegios, incluso en

pacientes vacunados, compañeros de juego).

En el personal sanitario, únicamente si ha

habido exposición o contacto con secreciones

nasofaríngeas6:

– N. meningitidis: rifampicina 600 mg/12 horas

vía oral durante 2 días en adultos; 10 mg/kg/12

horas vía oral en niños >1mes-12 años; 5

mg/kg/12 horas vía oral en niños <1 mes).

Alternativas: ciprofloxacino: 500 mg vía oral en

dosis única, o ceftriaxona 250 mg intramuscular

(i.m.) en dosis única (embarazadas o lactancia).

– H. influenzae: rifampicina en convivientes <6

años no vacunados (dosis iguales a la profilaxis

en meningococo).

– S. pneumoniae: no precisa profilaxis.

El aislamiento sólo es necesario en meningitis

por N. meningitidis o H. influenzae durante las

primeras 24 de tratamiento antibiótico; en casos

de origen no aclarado puede mantenerse

durante 24 horas tras tratamiento empírico de

amplio espectro.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS

SUBAGUDAS-MENINGITIS TUBERCULOSA

La meningitis bacteriana subaguda por

excelencia es la provocada por micobacterias.

Debe considerarse dentro de la atención

neurológica urgente, pues el retraso tanto en su

sospecha como en el inicio de su tratamiento

conlleva elevada morbi-mortalidad.

La tuberculosis (TB) es la infección más

importante a nivel mundial y suele presentarse

por brotes epidémicos, si bien la última ola

epidémica dura ya más de 300 años, con casos

crecientes desde la epidemia del virus de

inmunodeficiencia humana (VIH) y mayor riesgo

en este último caso de infección extrapulmonar.

Aproximadamente en el 1% de los casos se

complica con manifestaciones neurológicas

tales como la meningitis tuberculosa,

tuberculomas y la afectación raquídea con

afectación mielorradicular (mal o enfermedad

de Pott). Habitualmente está provocada por

Mycobacterium tuberculosis y

excepcionalmente por Mycobacterium bovis. La

presentación clínica en forma de meningitis es

la de mayor mortalidad de las diferentes

presentaciones de tuberculosis. En países con

baja incidencia de TB afecta con más

frecuencia a adultos, generalmente como

reactivación secundaria en situaciones de

inmunosupresión y menos frecuentemente

sigue a la primoinfección; en países con alta

incidencia de TB la meningitis tuberculosa es

típicamente un proceso de niños y

adolescentes, que se manifiesta tres - seis

meses después de la primoinfección6,9,10.

La meningitis tuberculosa se desarrolla en dos

fases. En la primera, por diseminación

hematógena, los bacilos llegan a nivel

subcortical-parenquimatoso y en la segunda se

liberan bacilos y material granulomatoso al

espacio subaracnoideo o ventricular formando

densos exudados. Éstos tienen mayor tropismo

por algunas zonas del SNC como la cisterna

interpeduncular, región supraselar, cisterna

prepontina, médula espinal, envolviendo pares

craneales y arterias con el consiguiente

desarrollo de vasculitis a nivel del polígono de

Willis, sistema vertebrobasilar y arterias

perforantes de la arteria cerebral media. Todos

estos fenómenos patogénicos y de distribución

anatómica preferente van a condicionar la

sintomatología.

Clínica

La clínica de la meningitis tuberculosa es

típicamente subaguda, inicialmente fluctuante,

con fiebre de pocos grados, cansancio, pérdida

de peso, cefalea y vómitos. Progresivamente la

cefalea y los vómitos se hacen más intensos,

se asocia rigidez de nuca, cambios de

comportamiento y del estado mental y

afectación de pares craneales (más

frecuentemente III, y también II, VII y VIII). Si el

proceso avanza pueden aparecer alteraciones

del nivel de conciencia, déficits focales,

convulsiones e hipertensión intracraneal.

Raramente puede presentarse con déficits

aislados (neuropatías aisladas de pares

craneales o accidentes cerebrovasculares) o

como una meningitis aguda por liberación

masiva de material al espacio subaracnoideo

con LCR también similar a una meningitis

bacteriana aguda.

Diagnóstico

Además de la clínica ya relatada previamente,

en lugares de baja incidencia debe

sospecharse en determinados grupos de

riesgo: inmigrantes procedentes de lugares con

alta incidencia de infección por TB, consumo de

alcohol o drogas y estados de

inmunosupresión.

Análisis de LCR

Generalmente se obtiene una presión de salida

aumentada aunque puede ser normal,

pleocitosis de predominio mononuclear,

hiperproteinorraquia y glucosa disminuida. En

un 10-20% de casos la cifra de glucosa y/o

proteínas puede ser normal. Si el LCR se

obtiene muy tempranamente, puede observarse

predominio polimorfonuclear o eosinofílico.

La identificación del bacilo a microscopio ocurre

únicamente en un 10-30% de casos. El cultivo

de LCR puede alcanzar positividad en el 45-

70% de los casos, pero el crecimiento del bacilo

puede retrasarse hasta 6-8 semanas. La PCR

tiene una sensibilidad del 70-75%.

Tuberculina

La tuberculina positiva puede apoyar el

diagnóstico, pero su negatividad no lo descarta.

Exploraciones radiológicas

La radiografía de tórax puede mostrar hallazgos

compatibles con TB en el 50-80% de los casos.

En la TC y en la RM cerebral pueden

observarse exudados meníngeos basales y en

la cisura lateral, que se realzan con gadolinio,

pero también pueden ser normales,

especialmente en fases tempranas.

Otras exploraciones

En aquellos casos con afectación del SNC en

forma de tuberculomas, puede ser necesaria la

realización de biopsia estereotáctica o abierta si

no se demuestra infección por TB extracerebral.

El diagnóstico diferencial se plantea con otras

meningitis granulomatosas (brucelosis,

micosis), otros procesos que pueden provocar

reacción granulomatosa subaguda o crónica

(sarcoidosis, enfermedad de Behcet, lupus) o

meningitis carcinomatosa.

Tratamiento

Independientemente de los resultados de las

pruebas o test, si la sospecha de meningitis por

TB es alta es recomendable iniciar el

tratamiento a la mayor brevedad. Los cambios

en el LCR persisten hasta 10-14 días después

del inicio terapéutico o incluso pueden

empeorar los parámetros a pesar del

tratamiento. Esto puede ser útil además en el

diagnóstico diferencial con otras meningitis

bacterianas en las que el LCR mejora

rápidamente con la antibioterapia.

Farmacológico

El tratamiento farmacológico es combinado; en

la tabla 4 se exponen los fármacos habituales

con las dosis y los efectos secundarios más

graves.

No hay un consenso sobre la duración del

tratamiento. En general se acepta la utilización

de 4 fármacos (isoniazida + rifampicina +

pirazinamida + etambutol o estreptomicina)

durante los 2 primeros meses y si la evolución

es satisfactoria a partir del 3º mes únicamente 2

fármacos (isoniazida y rifampicina) con

duración variable: la World Health Organization

sugiere 4 meses más, la American Thoracic

Society 6-8 meses más y algunos protocolos

sugieren mantener tratamiento por un total de

12 meses9. En casos de evolución tórpida o

según el lugar de procedencia, puede ser

necesario hasta 18-24 meses y en infección por

tuberculomas hasta 2 años. Debe añadirse

piridoxina (10-50 mg/día por v.o.) al uso de

pirazinamida. Debe practicarse análisis

periódico de LCR para verificar la eficacia del

tratamiento.

El tratamiento adyuvante con dexametasona (al

menos 8 semanas) de forma temprana mejora

la supervivencia de pacientes mayores de 14

años, pero no parece prevenir la severidad de

las secuelas11.

Otros

En caso de hidrocefalia secundaria

comunicante puede tratarse con acetazolamida

o furosemida; si no hay respuesta o en casos

de hidrocefalia no comunicante pueden ser

necesaria la colocación de una válvula de

derivación ventrículo-peritoneal.

ABSCESOS

Los abscesos cerebrales son poco frecuentes

(1 de cada 10.000 pacientes hospitalizados).

Habitualmente son secundarios a diseminación

de gérmenes por contigüidad y con menos

frecuencia por diseminación hematógena. En

personas inmunocompetentes, en el 30-60% de

los casos la flora responsable es polimicrobiana

(Tabla 5)1,12.

Clínica

Los abscesos cerebrales cursan como

cualquier otra lesión ocupante de espacio con

cefalea, déficits focales y crisis epilépticas.

Aproximadamente el 50% asocian fiebre. El

empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre

junto con nucalgia o rigidez de nuca sugieren la

rotura del absceso a espacio subaracnoideo. La

apertura a sistema ventricular está asociada a

una mortalidad del 80%.

Diagnóstico

La anamnesis, exploración física y analítica

general pueden no mostrar datos de infección.

La PL está contraindicada ante la sospecha de

absceso cerebral o demostración de éste en

neuroimagen. En casos de sospecha de

meningitis aguda, el hallazgo en LCR de

pleocitosis > 50.000 células/ml debe alertar

sobre un absceso roto a espacio

subaracnoideo. La TC y/o RM cerebral

muestran la existencia de una o más masas

con edema perilesional y captación de

contraste en anillo. En una fase precoz de

cerebritis, en la que aún no ha ocurrido el

encapsulamiento, puede verse únicamente

hipodensidad/hipointensidad.

Tratamiento

Actualmente se utiliza al inicio tratamiento

conservador con antibioterapia en fase de

cerebritis, si los abscesos son múltiples y/o

profundos, en pacientes en los que la

afectación neurológica y el nivel de conciencia

permiten esperar la respuesta a antibióticos y

en pacientes de avanzada edad o en los que la

cirugía esté contraindicada. En adultos se

utiliza ceftriaxona 4g/día i.v. (o cefotaxima

2g/4h i.v.) asociado a metronidazol 500-750

mg/6h i.v. Si se sospecha origen

estafilococócico se añadirá vancomicina

500mg/6h i.v. o nafcilina 2g/4h i.v. El

tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas

según la evolución clínica y radiológica. El uso

de corticoides únicamente se recomienda en

casos de grave hipertensión intracraneal junto

con manitol; éste también debe administrarse

antes de la cirugía.

El tratamiento quirúrgico puede ser necesario,

bien mediante punción-evacuación

estereotáxica, bien mediante resección por

craniectomía abierta. Está indicado en

pacientes en los que empeora el nivel de

conciencia, en los abscesos de fosa posterior o

junto a la pared ventricular y en aquellos en los

que la evolución clínica o radiológica no es

satisfactoria con tratamiento antibiótico.

EMPIEMA SUBDURAL

Comparte características con los abscesos

cerebrales, tanto en factores predisponentes,

formas de entrada y microorganismos causales

como en aspectos terapéuticos.

Es poco frecuente y se manifiesta con intensa

cefalea, fiebre, rigidez de nuca, crisis

convulsivas, déficits focales y deterioro clínico

rápido. Debe sospecharse ante un síndrome

meníngeo con signos de afectación hemisférica

unilateral y extensa y en niños menores de 5

años no vacunados tras meningitis por H.

influenzae. La TC o RM ayudan al diagnóstico

pero con frecuencia infraestiman la extensión

del empiema. El tratamiento debe iniciarse con

urgencia: abordaje quirúrgico por craniectomía,

cultivo del material purulento drenado (en el

25% de los casos no se aísla ningún germen) y

antibioterapia durante al menos 3 semanas1,12.

ABSCESO EPIDURAL MEDULAR

Los gérmenes más frecuentes son S. aureus,

estreptococos, enterobacilos y con menos

frecuencia M. tuberculosis, Brucella, hongos o

parásitos (cisticercosis, equinococosis). Estos

llegan al espacio epidural por contigüidad o vía

hematógena (desde la piel y vía intravenosa en

consumo de drogas); ocasionalmente puede

ocurrir tras PL, cirugía local o anestesia

epidural.

Se manifiesta con dolor en espalda, dolor

radicular y rápida progresión a una afectación

mielo-radicular. Debe practicarse una RM a la

mayor brevedad y la PL está contraindicada por

el riesgo de herniación y diseminación de los

gérmenes al espacio subaracnoideo. El

tratamiento de carácter urgente comprende

descomprensión quirúrgica y antimicrobianos

durante 3-4 semanas (6-8 semanas si se asocia

con osteomielitis)1.

MENINGOENCEFALITIS VÍRICAS

La lista de virus con capacidad de infectar el

SNC es amplia (Tabla 6).

Producen típicamente meningitis aséptica o

encefalitis, siendo el límite entre ambos

procesos muy sutil por lo que hablamos de

meningoencefalitis. El 50% de las formas

agudas es secundaria a enterovirus, seguidas

de herpes virus (Herpes simple tipo 1, virus

Varicella zóster y citomegalovirus), mixovirus

(parotiditis), retrovirus (VIH) y arbovirus como

agentes causantes más frecuentes13,14.

ENCEFALITIS POR VIRUS HERPES SIMPLE

(VHS)

Es la forma más frecuente de encefalitis

esporádica en Estados Unidos (10% de los

casos); el tipo 1 afecta en el 90% de los casos

a adultos y el tipo 2 es más frecuente en

neonatos.

La encefalitis por VHS-1 ocurre habitualmente

como reactivación y diseminación del virus

latente y sólo en un tercio de los casos en la

primoinfección.

Las manifestaciones clínicas son fiebre y

cefalea, generalmente con crisis convulsivas,

alteración del nivel de conciencia y del

comportamiento, cuadro confusional o signos

focales. Debe sospecharse en cualquier

paciente con fiebre y alteración de conciencia

con o sin otros signos focales14-15. Ambas cepas

pueden producir mielitis.

En el análisis del LCR aparece un aumento de

la presión, pleocitosis linfocítica (10-1.000

linfocitos/ml), proteínas moderadamente

elevadas (hasta 200 mg/dl) y glucosa normal;

puede haber hematíes o xantocromía. En

neonatos y pacientes inmunodeprimidos puede

no haber pleocitosis. En la mayor parte de los

casos se detecta DNA vírico por PCR, pero

existen falsos negativos si el líquido se analiza

en las primeras 24 horas. Por esta razón se

aconseja no interrumpir el tratamiento antiviral

específico si existe una PCR negativa

efectuada en un LCR obtenido en las 72

primeras horas de enfermedad, salvo

confirmación de otro diagnóstico distinto a la

encefalitis herpética16.

La prueba de neuroimagen más sensible es la

RM cerebral y muestra hiperseñal en T2 en los

lóbulos temporal y/o frontal (de cada 10 casos

con TC cerebral normal, 4 tienen alteraciones

en RM cerebral). El electroencefalograma

puede estar alterado precozmente con

lentificación difusa y descargas punta-onda a 3

Hz en lóbulo temporal.

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con

otras encefalitis víricas o postinfecciosas,

abscesos encefálicos por criptococos,

toxoplamosis, embolia séptica,

meningoencefalitis amebiásica, trombosis

venosas o encefalopatía mitocondrial17.

El tratamiento debe iniciarse precoz y

empíricamente con aciclovir 10 mg/kg (máximo

de 800 mg) cada 8 horas en adultos y 20/

mg/kg en neonatos y niños, durante 14-21 días,

ajustando la dosis según la función renal. El

tratamiento ha reducido la mortalidad de un

70% a un 20% y más de un tercio de los

pacientes quedan sin secuelas o con secuelas

leves. Existen recidivas tras tratamiento (más

frecuente en neonatos y niños); si es por

reinfección (PCR positiva) se tratará de nuevo

con aciclovir o con foscarnet (si la cepa es

resistente a aciclovir).

El VHS tipo 2 provoca en neonatos una

meningoencefalitis grave, con frecuencia

recidivante que requiere tratamiento precoz,

incluso antes de la aparición de síntomas

neurológicos. En adultos aparece un síndrome

meníngeo, generalmente en relación con la

primoinfeccion, una semana después de las

lesiones genitales. El 20% presentará episodios

recidivantes de meningitis. Puede cultivarse el

virus desde el LCR. Otra complicaciones más

infrecuentes son la mielitis y la retención de

orina.

VIRUS HESPES ZOSTER (VHZ)

Tras producirse la infección primaria, el Virus

Herpes Zoster (VHZ), permanece latente en las

células de los ganglios de la raíz dorsal. Al

reactivarse se manifiesta con dolor y lesiones

vesiculosas en el dermatoma correspondiente;

posteriormente puede aparecer

meningoencefalitis que se manifiesta

típicamente 7-10 días después de la erupción

cutánea con clínica similar a otras meningitis

víricas pero con frecuencia acompañada de

crisis convulsivas. Pueden aparecer síntomas

focales tardíos por vasculitis (arteria carótida y

sus grandes ramas en el herpes oftálmico y

arterias medulares en herpes dorsal)14,16.

El LCR es similar al del VHS. El virus puede

cultivarse o identificarse por PCR de LCR.

El tratamiento en la forma cutánea se realiza

con aciclovir oral y en las meningoencefalitis

igual que en encefalitis por VHS. Puede

administrarse corticoides en caso de mielitis o

de vasculopatía e inmunoglobulinas del VHZ

como profilaxis de pacientes inmunodeficientes

seronegativos y embarazadas expuestos al

VHZ (125 unidades/10 kg de peso vía i.m. en

las primeras 96 horas, preferiblemente en las

primeras 48 horas del contacto).

OTROS HESPES virus

Otros virus del grupo herpes virus como el

citomegalovirus (CMV) pueden provocar

encefalitis severas en fetos y en pacientes

inmunodeprimidos. Se trata con ganciclovir o

ciclofovir, pero en pacientes con síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la

respuesta terapéutica no es buena. También el

VHS tipo 6 está involucrado en

meningoencefalitis en pacientes

inmunodeprimidos y responde a ganciclovir.

ENTEROVIRUS

La familia de los enterovirus generalmente

provoca enfermedades subclínicas o

ligeramente febriles, pero también pueden

producir meningitis aséptica, encefalitis,

poliomielitis anterior aguda, ataxia anterior

aguda, neuropatía óptica y periférica,

polineuritis de pares craneales y mialgia

epidémica.

La meningitis por enterovirus es la meningitis

más frecuente, secundaria mayoritariamente a

coxsakie virus y ecovirus que se transmiten por

vía orofecal y raramente por la respiración.

Generalmente se asocia a cuadros febriles,

faríngeos y digestivos a finales del verano y el

otoño. Otros hallazgos sugestivos de infección

por enterovirus son el exantema característico

de la herpangina o el de la boca, manos y pies.

El LCR tiene entre 250 y 1000 leucocitos/ml con

un 10-15% de polimorfonucleares. El

diagnóstico se realiza por PCR con una

sensibilidad del 95% y una especificidad del

100%. La meningitis es autolimitada y

únicamente precisa tratamiento sintomático.

Rara vez es grave o deja secuelas salvo

algunas formas de infección como la provocada

por el Enterovirus 70, que cursa con

conjuntivitis hemorrágica y dos semanas

después parálisis flácida de miembros

inferiores16.

RETROVIRUS

Los virus patógenos para el hombre son el virus

linfotrópico T humano (VLTH) tipo I y tipo II y el

VIH.

Retrovirus de la inmunodeficiencia no

humana. Virus Linfotrópico T humano

(VLTH) tipo I y tipo II

Este virus es endémico en Japón, Taiwán y

Caribe. En Europa y Estados Unidos la

incidencia de infecciones por VLTH es más

elevada en homosexuales y consumidores de

drogas intravenosas. La mayoría de los

seropositivos son asintomáticos y menos del

1% desarrollan la clínica típica consistente en

paraparesia espástica. El virus tiene un periodo

de incubación de 20 años por lo que la clínica

suele aparecer a los 50 años de edad, como

una paraparesia espástica o mieloneuropatía

progresiva (en raros casos se presenta como

mielitis transversa aguda). También puede

darse ataxia cerebelosa, miositis, nistagmus,

vértigo, sordera, neuritis del nervio óptico,

leucemia de linfocitos T del adulto, uveítis,

síndrome de Sjögren, artropatía y alveolitis

linfocitaria. El VLTH-II se asocia con la

leucemia de células peludas atípica, micosis

fungoide, otros cánceres hematológicos y una

mielopatía similar al VLTH tipo I.

El LCR tiene un aumento de linfocitos y

proteínas, bandas oligoclonales y aumento de

la fracción de la gammaglobulina con síntesis

intratecal14.

El tratamiento se dirige contra el componente

inflamatorio de la enfermedad con

metilprednisolona y si no hay respuesta con

inmunoglobulinas

Virus de la inmunodeficiencia humana

El VIH está asociado a un amplio número de

enfermedades neurológicas bien como

enfermedad primaria, bien como infecciones

oportunistas. En la primoinfección puede

producirse una meningoencefalitis aséptica. Las

complicaciones posteriores por infección directa

del VIH son deterioro cognitivo incluso

demencia, mielopatía vacuolar, encefalitis,

neuropatía y enfermedad de segunda

motoneurona simulando una esclerosis lateral

amiotrófica17,18.

INFECCIONES MICÓTICAS

Las infecciones por hongos del SNC son poco

frecuentes. Suelen ser difíciles de diagnosticar

y pueden pasar desapercibidas o

diagnosticarse erróneamente. Habitualmente

ocurren en sujetos inmunodeprimidos, pero

algunos como Cryptococcus neoformans,

Hystoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis y

Blastomyces dermatitis pueden afectar a

sujetos sanos. Las micosis más frecuentes de

SNC de forma global son secundarias a C.

neoformans y Cándida albicans, seguidas de

Coccidioides, Aspergillus y Cigomicetos

(Mucor).

Clínicamente la micosis del SNC puede tener

diferentes presentaciones, dependiendo de las

características de crecimiento de los hongos

durante la infección sistémica.

C. neoformans generalmente da lugar a una

meningitis de carácter subagudo-crónico. Los

hallazgos clínicos, de LCR y radiológicos

plantean el diagnóstico diferencial con la

meningitis tuberculosa. El diagnóstico definitivo

viene de la demostración del hongo mediante

tinción con tinta china, antígeno o cultivo. El

tratamiento consiste en la combinación de

anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en

pacientes inmunodeprimidos debe realizarse

prevención secundaria con fluconazol de por

vida.

C. albicans es, de todas las candidas, la que

con más frecuencia afecta al SNC. Suele cursar

como encefalitis por múltiples microabscesos

intraparenquimatosos secundarios a vasculitis.

Debe sospecharse siempre que

simultáneamente exista candidiasis cutánea y

oftálmica. Se trata igual que C. neoformans.

H. capsulatum, debido a su tendencia a invadir

vasos sanguíneos, puede provocar síntomas de

tipo vascular, pero puede manifestarse como

meningitis basal, cerebritis o abscesos. Sólo

ocurre en zonas endémicas, pero puede tardar

en manifestarse clínicamente por lo que es

importante interrogar sobre la existencia de

viajes a zonas de mayor incidencia.

La infección por Aspergillus ocurre en personas

inmunodeprimidas o con enfermedades

debilitantes, siendo los más propensos los

pacientes sometidos a cirugía cardiaca o

trasplante. La afectación del SNC puede tener

lugar por invasión directa (infecciones de senos

paranasales) o por diseminación hematógena

por lo que puede provocar abscesos cerebrales

o bien síndromes deficitarios de perfil vascular

(vasculitis, aneurismas micóticos, hemorragias

cerebrales). La infección pulmonar puede

alcanzar por contigüidad las vértebras torácicas

y desde ahí extenderse al espacio epidural. La

tasa de mortalidad es alta. El tratamiento con

anfotericina B es de dudosa eficacia, siendo

más eficaz la forma de anfotericina B

lipososómica (AmBisome).

En la mucormicosis los factores de

predisposición más importantes son la diabetes

y la acidosis; con menos frecuencia el cáncer

(sobre todo leucemias y linfomas),

drogadicción, utilización de quelantes del hierro

en hemocromatosis y transplante renal.

Generalmente asienta en la cavidad nasal y

senos paranasales y la supuración nasal de

color negro es muy sugestiva de mucormicosis.

A nivel del SNC produce una reacción tisular

necrotizante y trombosis de vasos cercanos a la

infección (seno cavernoso y carótida interna). El

pronóstico es habitualmente fatal, con algunos

casos de supervivencia en diabéticos si se

corrigen rápidamente la hiperglucemia y la

acidosis y se inicia precozmente tratamiento

con anfotericina B12,19.

INFECCIÓN DE SNC POR PARÁSITOS

Toxoplasmosis

En pacientes adultos, la infección por

Toxoplasma gondii es generalmente

asintomática (en un 5% de los casos aparece

un síndrome mononucleósico) y su reactivación

es muy poco frecuente en personas sin

alteraciones de la inmunidad. La toxoplasmosis

cerebral es la infección oportunista más

frecuente del SNC en pacientes con SIDA

aunque parece que su incidencia va

disminuyendo desde la utilización del

tratamiento HAART (terapia antirretroviral

altamente activa).

Clínicamente suele presentarse con crisis

epilépticas, cefalea, fiebre y clínica de

hipertensión intracraneal. En la TC o RM se

suelen observar lesiones nodulares que captan

contraste en anillo, con edema en la fase

aguda. En caso de poder realizarse la PL suele

mostrar pleocitosis mononuclear con

hiperproteinorraquia. Existen técnicas de PCR

para toxoplasma en LCR. Sólo con la sospecha

clínica debe iniciarse tratamiento farmacológico:

pirimetamina (primera dosis de 200 mg y

después 50-75 mg/día), sulfadiazina (4-6 g/día)

y ácido fólico (10 mg/día) durante 4-6 semanas;

en pacientes inmunodeprimidos debe

mantenerse profilaxis de por vida. La biopsia

queda relegada a casos con evolución

desfavorable con tratamiento antiparasitario. En

el diagnóstico diferencial deben incluirse

tuberculomas, linfomas, otros abscesos

infecciosos y metástasis12,20.

Cisticercosis

La cisticercosis es consecuencia de la infección

por Taenia solium. La neurocisticercosis es

endémica en Iberoamérica, India, China y

muchos de los países de Asia y África. En

nuestro medio es poco frecuente, sin embargo

está aumentando la incidencia debido a la

llegada de población inmigrante procedente de

zonas endémicas. Puesto que la clínica puede

empezar entre 1 y 35 años después del

contacto con el parásito y varios años después

de la infección del SNC, podemos observar

casos de neurocisticercosis muchos años

después de haber abandonado el país de

origen.

Existen principalmente dos formas de

afectación de SNC por T. solium: forma

parenquimatosa y forma racemosa (quistes de

cisticerco a nivel intraventricular o

subaracnoideo). Cualquiera de ellas puede

precisar atención urgente y puede manifestarse

con crisis epilépticas focales o generalizadas,

meningitis linfocitaria en las formas

subaracnoideas e intraventriculares o por rotura

de quistes, hipertensión intracraneal y en

alguna ocasión hemorragia subaracnoidea por

vasculitis.

La clínica, junto con la procedencia del

paciente, puede sugerir el diagnóstico. En la TC

craneal pueden verse diferentes lesiones:

quistes, calcificaciones por quistes antiguos o

datos indirectos como hidrocefalia. La RM

muestra generalmente lesiones hipointensas

con contenido intraquístico que se corresponde

con el escólex del parásito. En las radiografías

de partes blandas pueden objetivarse

calcificaciones musculares.

El tratamiento actual recomendado es

albendazol (15 mk/kg/día) + prednisona (50

mg/día) durante 8 días, o bien praziquantel en

tres dosis de 25 mg/kg con intervalo interdosis

de 2 horas junto con dexametasona 10 mg, 5

horas después y dexametasona 10 mg/día

durante 48-72 horas más. Si existe hipertensión

intracraneal por hidrocefalia no comunicante

puede ser necesaria cirugía mediante

derivación ventrículo-peritoneal12,20.

INFECCIONES POR TOXINAS

El SNC puede verse afectado por la invasión de

toxinas liberadas por bacilos anaerobios

grampositivos como el Clostridium botulinum y

Clostridium tetani.

Botulismo

Generalmente tiene lugar por consumo de

alimentos que contienen la toxina, con menos

frecuencia por heridas o por inyección

subcutánea en drogadictos; en niños pude ser

de origen intestinal y se ha relacionado con la

ingesta de miel. En las formas más frecuentes

en adultos, inicialmente aparecen síntomas

gastrointestinales inespecíficos (dolor

abdominal, náuseas, vómitos, diarreas) para

dar paso después a síntomas por déficit

colinérgico: debilidad generalizada, diplopia,

midriasis hiporreactiva, disfagia, estreñimiento,

sequedad de boca. El inicio de los síntomas

tiene lugar entre 2 y 48 horas después de la

ingesta. Plantea diagnóstico diferencial con la

miastenia gravis, el síndrome de Eaton-

Lambert, la polirradiculoneuritis inflamatoria o la

poliomielitis. El diagnóstico se confirma con la

detección de la toxina en suero o en alimento

contaminado (mediante bioanálisis en ratón),

con cultivo para C. botulinum.

Los pacientes deben permanecer en UCI por

riesgo de compromiso respiratorio agudo. En

adultos se administra antitoxina para bloquear

la toxina circulante aunque en infección por vía

subcutánea no es efectiva.

Tétanos

Es una enfermedad secundaria a la

tetanospasmina o tetanolisina liberada por el

Clostridium tetani. Las esporas pueden

sobrevivir durante años hasta encontrar las

condiciones idóneas de anaerobiosis (en

úlceras, heridas…) y convertirse en la forma

que libera la toxina. El período de incubación es

habitualmente de dos semanas (varía desde

horas a más de un mes).

Lo verdaderamente importante del tétanos es

que se trata de un proceso grave, con alta

mortalidad y que es prevenible con campañas

de inmunización.

La clínica se caracteriza por una contracción

muscular excesiva. Existen algunas formas

focales (en una extremidad) o el tétanos

cefálico (por heridas de cabeza y cuello) pero

es más frecuente que sea generalizado con

disfagia, trismo facial, rigidez de la musculatura

axial con postura en opistótonos y también

cambios vegetativos como aumento de

secreciones y diarreas. Inicialmente los

espasmos son espontáneos, pero

progresivamente se van provocando por

estímulos externos por lo que la exploración

física es dificultosa.

El tratamiento incluye la administración de

metronidazol, limpieza y desbridamiento de la

herida, inmunoglobulina humana antitetánica

(útil sólo para neutralizar la toxina circulante

pero no la toxina en SNC), ingreso en UCI para

intubación orotraqueal y relajación-sedación.

Habitualmente los síntomas remiten en unas 8

semanas.

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