CASO CLÍNICONEUROANESTESIA

Anestesia endovenosa total en paciente con hematoma subdural

Historia Clínica4 - mayo/15

• Sexo: Masculino• Edad: 87 años

• Motivo de consulta: “Tengo hematomas subdurales, han crecido, y vengo a cirugía”

• Enfermedad Actual:Paciente con antecedente de caída desde su propia altura hace 1 mes con trauma cráneo encefálico leve. Posteriormente presenta vértigo por lo cual fue valorado por consulta externa de neurocirugía donde ordenan RNM.

RNM 20/03/2015

Manejo expectante

¿Que es un hematoma subdural?

Hematoma subdural • Colección o Acumulación anormal de sangre entre la

duramadre y la aracnoides.

• Agudo: dentro de las primeras 72 horas post-trauma

• Subagudo: 4-14 días

• Crónico: desarrollado en un período mayor de 14 días.

Hematoma subdural

• Alta prevalencia• 1,72 por 100.000 en la población general• 58 por 100.000 en los de edad avanzada (≥65 años)

• Tendencia a aumentar: • Uso fármacos antiagregantes y anticoagulantes.• Envejecimiento población mundial

• Principal causa: Trauma, Espontaneo, Aneurismas, malformaciones, metástasis, tumores,

• 25% de Hematomas intracraneales• 20-30% son bilaterales

¿Cual es la historia natural de Hematoma

Subdural?

1. Ruptura de venas puente que presenten salida de sangre al espacio subdural.

2. Aparición de microlesiones en aracnoides

• FR:

• Atrofia cerebral en la población mayor (espacio subdural "virtual” mayor)• Coagulopatía• Usos Antitrombóticos

Salida LCR al espacio

subaracnoideo

Reacción inflamatoria

Ruptura de pequeñas arterias

Fuga subdural

Formación de

hematomas.

Fuerzas de aceleración – desaceleració

n

Cambio de presion vasos intracerebral

es

Ruptura vasos por tracción

Acumulación de sangre en

espacio subaracnoide

o

> 2 semanas síntesis de colágeno

dural.

Crecimiento fibroblástico

Formación de una

membrana exterior

Encapsulación del coágulo

Absorción del pigmento sanguíneo

HigromaCalcificación coagulo y/o membranas

Sangre liquida

Lisis

Celular

Hematoma

encapsulado

Historia Clínica

Paciente refiere síntomas progresivos de inseguridad para la marcha, debilidad de miembros inferiores, aumento del vértigo por lo que decide consultar

• Valoración por neurocirugía

• Toma de Paraclínicos e imágenes de control:

Antecedentes:

• Patológicos: Linfoma no Hodgkin folicular est. IV, vértigo, sincopes, HTA, Enf diverticular, degeneración macular.

• Quirúrgicos: Herniorrafia inguinal, Corrección Hernia diafragmática (hace 30 años), Prostatectomia por HPB (2011), Amputación traumática de 2 y 3 dedo mano derecha.

• Farmacológicos: Daflon 500 mg/dia, Vitalux 1 tab /dia, glucosamina 1 tab /dia, ASA 100 g/dia (29)

• Toxico-Alérgicos: Ex fumador, bebedor ocasional.

Examen Físico:• TA 135/75 mmHg, FC 89 lpm, FR 18 rpm.• EF: Normal

• Neurológico: • Alerta, Orientado• Pares craneales simetricos• Fuerza: MsSs 5/5, MsIs 4/5• Reflejos ++/++++. • No logra bipedestacion o marcha por si solo.

Paraclínicos

• Hemograma Leucocitos: 9.800, Neutrófilos: 74%. Hb: 12,5. Hcto: 37,3.. Plaquetas: 184.000

• INR: 0,92. PT: 9,9 / 10,9. PTT26,1 / 25,8

• Sodio: 141• Potasio 4,35• Cloro: 112,4• Calcio1,21

• Creatinina: 1,47. BUN: 31

TAC 29/04/2015

Aumento del hematoma Signos de resangrado

Como se diferencian radiológicamente los

hematomas Subdurales agudos, subagudos y crónicos

Oxihemoglobina Desoxihemoglobina

Metahemoglobina Intracelular. 4-7d

Metahemoglobina Extracelular. 7-14d

1h 72h

Depósitos Fe

Degradación

GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol.,  Santiago ,  v. 13, n. 1,   2007

Radiología Hematoma subdural• Fase aguda:

• Sangre fresca que permanece unos días después de la lesión.• Retracción de coagulo: aumento de la densidad: inicio edema

• TC: Hipertenso homogéneo en el 40 % (mixto sangre/suero/LCR)• IRM : Isointenso en T1 – hiperintenso en T2.

GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol.,  Santiago ,  v. 13, n. 1,   2007

• Subagudo: • Lisis y organización del coagulo con formación de

neomembranas, (días o semanas de evolución). Tem/ tardio

• TC : Isodenso a la corteza.• RM : Hiperintenso en T1, DP y T2. GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE

LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol.,  Santiago ,  v. 13, n. 1,   2007

• Crónico: • Después de 3 semanas es líquido. • Puede estar encapsulado por tejido que contiene

fibroblastos, proliferación vascular y macrófagos (con hemosiderina).

• Iso- hipo en T1, hiper en T2 GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol.,  Santiago ,  v. 13, n. 1,   2007

• Higroma:• Después de la reabsorción del hematoma subdural• El parénquima cerebral comprimido puede no • Puede aumentar de tamaño GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE

LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol.,  Santiago ,  v. 13, n. 1,   2007

¿Cuando un hematoma subdural o epidural tiene indicación quirúrgica?

Indicación quirúrgica HSD1. Sintomáticos: Focalización o déficit neurológico2. Hematoma mayor a 1cm 3. Desplazamiento de línea media > 5 mm4. Glasgow < 95. Disminución glasgow 2 6. PIC > 20 mmHg

• Monitorización PIC y manejo expectante: • Hematoma de espesor <10mm, desplazamiento de línea media <5

mm• Si neurológicamente estable , pupilas normal , sin hipertensión

intracraneal (PIC> 20 mmHg)

Independientemente de la escala de

Glasgow

Diagnósticos

1. Hematomas Subdurales bilaterales subagudos2. Hipertensión arterial3. Degeneración macular en manejo4. Linfoma no Hodgkin folicular estadio IV

ASA: III

Monitoria

Manejo anestésico• Monitoria Básica: PANI, Oximetría, EKG, Entropía

• Inducción EIV: • Propofol• Remifentanilo • Cisatracurio.

• Intubación OT: 1 intento

• Mantenimiento: • Remifentanilo• Propofol• Dexmedetomidina.

Manejo anestésico• Duración: 2 h y 15 min

• Analgesia: • Bloqueo de cuero Cabelludo• Acetaminofen 1 gm • Hidromorfona 1 mg

• Tromborpofilaxis antiembólica: mecánica

• Profilaxis antiemética: dexametasona 4 mg

• Entubación en Sala de cirugía, no complicaciones

TIVA HISTORIA1628 William Harvey describió la circulación sanguínea

1853 Alexander Wood, con el invento de la aguja y la jeringa, administró morfina intravenosa para aliviar el dolor de su esposa

Tiopental sódico (1934).

1980 el propofol y 1993 Remifentanilo

Schwilden en 1981 fue el primero que usó las infusiones controladas por computador (TCI)

• Técnica que utiliza solo fármacos intravenosos, para la inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorio.

TIVA:

• Perfusión de fármaco de tal manera que intenta alcanzar una concentración determinada de fármaco en un compartimiento corporal (Target concentration).

TCI:

Fase farmacéutica • Se tiene en cuenta el principio químico del medicamento.

• Se manejan unas dosis preestablecidas para alcanzar un umbral terapéutico.

• Como se desconoce su nivel plasmático, se desconoce la duración del efecto, mas difícil al administramos múltiples dosis

• Sistema de poca precisión.

Fase farmacocinética• Se contemplan los cambios que sufren los medicamentos

dentro del organismo mediante los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación.

• El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible dentro de una ventana terapéutica que garantice el efecto deseado.

Volumen de distribución• Volumen hipotético de liquido en el que seria necesario

diluir el fármaco para conseguir una concentración deseada.

• Relación entre la cantidad de medicación infundida y la concentración plasmática(Cp) medida

• Toda circunstancia que origine menor Vd, provocara una mayor Cp

• Factores que afectan el VD: • Sexo/Edad/Enfermedad/ Composición corporal • Pka de la droga/ unión a proteínas/ liposolubilidad

Modelo compartimental• Monocompartimental: el

cuerpo como un compartimento único con un Volumen de distribución(Vd), disminución exponencial del fármaco.

• Multicompartimental: divide al cuerpo matemáticamente en varios compartimentos

Disminución concentración posterior a un bolo

Ke0 (t retraso)

• El Ve esta contenido en V1, por ende al achicarse V1, también lo hace el Ve y también se hace mas pequeña la Ke0

• Este hecho explica el por que cuando el V1 se achica (cuando envejecemos) se prolonga el inicio de acción de los medicamentos.

• Menor V1 / menor Ve / menor Ke0 /mayor t ½Keo / Mayor histéresis

• Esta constante de equilibrio está representada como keO o ke0, que significa que no va hacia otro compartimento.

• Histéresis, el cual comprende entre la concentración plasmática alcanzada y la respuesta clínica observada.

Equilibrio en estado estable• Si se mantiene una infusión continua de un medicamento

llegara un punto donde los 3 compartimentos se equilibran, esto se conoce como ESTADO ESTABLE

• Tarda 6 vidas medias de eliminación para lograr este estado.

Vida ½ sensible al contexto• Tiempo que tarda en caer al 50% la C plasmática de una

medicamento una vez finalizada la infusión.

Tiempo de decaimiento• Habla del tiempo de decaimiento a una concentración en

sitio efecto en el cual desaparece el efecto. • Hablamos de tiempo de decaimiento cuando nos

referimos a otro porcentaje, 20%, 80%, etc.

• El que se relaciona con el sitio efector, este decaimiento se denomina TIEMPO DECREMENTAL UTIL.

Propofol

• Marsh tiene un V1 15,9lt y Schnider V1 4,21lt

• •Este genera que el bolo-perfusión inicial y los primeros minutos sea mucho mayor en Marsh

Propofol

• •Schnider propone un Ke0 mayor (Schnider 1,21min Vs. Marsh 0,45min)lo que hace que el equilibrio al sitio efector sea mas rápido

¿Cual es el cambio del modelo Schnider con respecto al anterior?

Remifentanilo• Presenta variables como la edad, el

peso y la talla. • Según el contexto, el remifentanilo

es el opioide ideal por su vida media,

• Dosis recomendadas.

TIVA Obesidad

Mayor gasto cardiaco: mayor impacto en la distribución

inicial de los medicamentos reflejadas en las dosis de

carga de la inducción

Las medicamentos de mayor afinidad a los tejidos grasos se acumulan – Propofol se

acumula en V3

Remifentanilo tiene escasa acumulación grasa, por lo que la masa grasa total no

impacta en su cinetica, pero si lo hace el crecimiento de

la masa magra (V2)

TIVA Niños• .

TIVA Niños• ,

Postoperatorio• Traslado a Unidad de Cuidado Intensivo:

• Signos vitales ingreso:• TA: 170/80 * FC: 72• FR: 16 * Sat O2: 98% (FiO2: 0,5)

• Mejoría Neurológica: • Disminución vértigo• Fuerza simétrica en 4 extremidades.

• Egreso 48 horas.