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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA - HOSPED DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI INTERNATO EM PEDITARIA I – PED I DOR EM MMII NA INFÂNCIA - REVISÃO Doutorandos: GEORGE ANDERSON MARCELO ALENCAR Profº: LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA “Flash “ Pediátr ico DOR RECORRENTE EM MEMBROS

Dor recorrente em membros na infância

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Dor recorrente em membros na infância- "Flash" Pediátrico apresentado durante o Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal - Brasil.

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Page 1: Dor recorrente em membros na infância

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA - HOSPEDDEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI

INTERNATO EM PEDITARIA I – PED I

DOR EM MMII NA INFÂNCIA - REVISÃO

Doutorandos: GEORGE ANDERSON MARCELO ALENCAR

Profº: LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA

“Flash “

Pediátrico

DOR RECORRENTE EM MEMBROS

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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO - HISTÓRIA CLÍNICA

• IDENTIFICAÇÃO: M.V.L, 09 anos, masculino.

• QP: dor em mmii há +/- 2 anos que piorou no último mês.

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HISTÓRIA CLÍNICA

• HDA: Mãe relata que o paciente apresentou quadro álgico em mmii há +/- 2 anos que se intensificou no último mês. Refere 4 episódios de dores de forte intensidade que impedem a postura e a marcha do paciente. Se intensificam à noite e diminuem de intensidade no decorrer do dia. Não apresentam fatores desencadeantes e agravantes, porém são atenuadas à massagem manual realizada pelo pai. São bilaterais, no entanto, sem caráter migratório nem aditivo.

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HISTÓRIA CLÍNICA

- Além disso, o paciente manifestou, em passado recente, episódios de furunculose, sendo tratado com cefalexina.

- O pai também apresenta quadros álgicos em

mmii.

- Mãe nega passado de faringoamidalite de repetição.

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EXAME FÍSICO - EXAME GERAL

EGB, vigil, ativo, eupneico, eutrófico, normohidratado, normocorado, acinótico, anictérico, afebril, s/adenomegalias. FE preservadas.

- EXAME SEGMENTARExame do cavum e orofaringe: s/anormalidades;ACV: RCR em 2T com BNF, s/E e s/S;

AP: MV(+) bilateralmente e simétrico, s/RA; ABD: Plano, flácido, timpânico, s/megalias palpáveis, indolor à

palpação e c/RHA(+);Extremidades: Funções motora e sensitiva preservadas. C/ boa perfusão tissular. Porém, apresenta lesões cicatriciais em MIE.

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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

DOR EM MMII

FUNCIONAL (?)ORGÂNICA (?)

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CONDUTAS

1) Solicitados: Hemograma, Provas de atividade inflamatória(PCR, VSH e Mucoproteínas ) e Radiografia de MMII;

2) Orientações para melhor detalhar as dores;

3) Retorno ambulatorial.

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DOR EM MMII NA INFÂNCIA

• Predomina: 4-10 anos de idade;• Discreto predomínio no sexo feminino;• Natureza não orgânica em > 90% dos casos;• 5 causas orgânicas: mecânicas, inflamatórias,

hematológicas, neoplásicas e metabólicas; • 1 grupo de causas funcionais.

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DOR EM MMII NA INFÂNCIA1-Anamnese específica:

• Caracterização da dor(localização, intensidade, modo de início, freqüência, duração de cada episódio, variação ao longo do dia, influência do repouso e movimentação, atenuação e piora, uso de drogas e resposta terapêutica e repercussão nas atividades diárias);

• Investigar manifestações sistêmicas;

• O envolvimento de outros órgãos e sistemas;

• História patológica pregressa e história familiar.

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DOR EM MMII NA INFÂNCIA

2-Exame Físico: – postura e marcha, – semiologia articular (inspeção, palpação,

movimentação ativa e passiva de todas as articulações, incluindo quadril),

– palpação de pulsos periféricos, – medida do comprimento dos membros inferiores:

distância entre a espinha ântero-superior e o maléolo tibial medial (> 0,5 cm)

– avaliação da força muscular e dos reflexos tendinosos.

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DOR EM MMII NA INFÂNCIA

• Afastada a hipótese de origem orgânica, deve-se destacar a dor de origem funcional ( 4-15% das consultas pediátricas e 25% das reumatológicas);

• Nesses pacientes atentar: indícios de distúrbios emocionais( pessoais e

familiares), problemas de adaptação ou relacionamento, perfil psicológico perfeccionista, cefaléia e/ou dor abdominal recorrentes e sem solução, fadiga, depressão, alterações do sono, apetite, sintomas de conversão(paralisia, dormência, cegueira) e presença de um ou mais familiares com doença grave ou com o mesmo tipo de dor.

DOR RECORRENTE EM MEMBROS

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DOR EM MMII NA INFÂNCIA

• Exames complementares: Hemograma completo, provas de atividade inflamatória(VSH e PCR) e Radiografias das regiões referidas;

• Cuidado com os resultados falsos-positivos de exames complementares;

• Não há um tratamento padronizado, porém 2 objetivos são primordiais: restauração funcional e controle da dor.

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DOR EM MMII NA INFÂNCIA

• causa orgânica é rara (3 – 4%)• Sinais de alerta

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Faixa etária Principais causas

Recém-nascidos (até 28 dias) Sífilis congênita, tocotraumatismo

Lactentes (29 dias a 02 anos) Escorbuto, anemia falciforme, espancamento, osteoartrite

Pré-escolares e escolares (03 a 10 anos) Dor do crescimento, febre reumática, neoplasias, traumas, artrite reumatóide

Adolescentes (11 a 21 anos) Traumatismos, neoplasias, Osgood-Schlatter

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CAUSA FUNCIONAL

CAUSA ORGÂNICA

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CAUSA FUNCIONAL

DOR EM MMII NA INFÂNCIADOR RECORRENTE EM MEMBROS

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FUNCIONAIS

• Dor do crescimento– 02 – 12 anos– Prevalência de 04 – 37%– Dor Bilateral, intermitente, difusa, geralmente no fim do dia,

não altera rotina da criança– Melhora com calor, massagem e analgésicos

• Síndrome da hipermobilidade articular– Hipermobilidade articular generalizada, associada a dores

musculoesqueléticas– Pelo menos cinco dos critérios

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FUNCIONAIS

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Tratamento

• Explicitar para os pais que não existe uma doença, mas que a dor é real;

• Fisioterapia ativa e/ou a prática de esportes aquáticos para fortalecer a musculatura periarticular;

• AINES só devem ser indicados nos casos de dor intensa.

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CAUSA ORGÂNICA

DOR EM MMII NA INFÂNCIADOR RECORRENTE EM MEMBROS

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ORTOPÉDICAS• Osteomielite

– Dor óssea– Impotência funcional do membro– Aumento do volume local– Septcemia– Claudicação.

• Artrite séptica– Quadro clínico :

• Dor monoarticular (quadril > joelho > tornozelo) + edema + flogose, toxemia, posição antálgica ,claudicação, febre 39º;

• Limitação do arco de movimento, sinais flogísticos.

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ORTOPÉDICAS

•Doença de Osgood-Schlatter

- Acomete a tuberosidade tibial;- Dor no joelho + edema local.

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NEOPLÁSICAS• Leucemia:

– Dor óssea geralmente não restrita apenas aos MMII.– Adenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre, palidez

• Tumores ósseos:– 50% dos tumores ósseos primários são malignos– localizada, unilateral, perda de peso, massas indolores– Alivio da dor a compressão

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FEBRE REUMÁTICA

• Dor articular migratória (joelhor e tornozelos)• A dor deve ser acompanhada de calor, rubor,

edema ou limitação do movimento.

Sinais maiores Sinais menores

Cardite Febre

Poliartrite Artralgia

Coréia Prova de atividade inflamatória: PCR, VSH, alfa-2Nódulos subcutâneos

Eritema marginado Aumento do PR

02 critérios maiores ou 01 critério maior e 02 menores

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ANEMIA FALCIFORME

• Dor em ossos longos durante as crises hemolíticas, apesar de predominarem as artrites e artralgias;

• Fenômenos vasoclusivos;

• Crise óssea: simula FR ou artrite séptica;

• Atraso no crescimento e desenvolvimento.

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FIBROMIALGIA• ↑ freqüente sexo F• Paciente reclama de fadiga, dificuldade em dormir,

sono não-reparador, cefaleia, edema subjetivo e dores abdominais

• queixas desproporcionais aos achados do exame

Critérios do American College of Rheumatology1. Dor difusa por mais de 03 meses2. Dor em 11 dos 18 tenderpoints3. Dor acima e abaixo da cintura4. Dor nos dimídios direito e esquerdo5. Dor axial

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FIBROMIALGIA

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ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

• Dor articular• Melhora no decorrer do dia• Edema articular

• Diagnóstico– Artrite de mais de uma articulação– Duração por mais de 06 semanas– Idade inferior a 16 anos– Exclusão de outras causas

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Algoritmo

Dor recorrente em membros

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Dores recorrentes em membros

Manifestações sistêmicas?SIM Não

Dor localizada?

Manifestações Articulares -> Febre reumática, artrite séptica, doenças

do tecido conjuntivo

Tumores ÓsseosSuperuso

osteocondrites

Dor do crescimentoFibromialgia

Desordens ortopédicas

Febre + anemia ->Leucemias, hemoglobinopatias

SIM

Não

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REFERÊNCIAS1. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de

Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria(SBP);2006; 2. LOPES AC, AMATO NETO V., Tratado de clínica médica, São Paulo:Roca;2006;3. FIGUEIRAF, ALVES JGB, BACELAR, CH; Manual de Diagnóstico

Diferencial em Pediatria, Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), 2ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;

4. GILIO, A. E. ; ESCOBAR, A. M. U. ; GRISI, S. J. F. E. . Pediatria Geral: Neonatologia, Pediatria Clínica, Terapia Intensiva - Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2011. v. 1.

5. FREIRE, LINCOLYN- Diagnóstico Diferencial em Pediatria -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

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OBRIGADO !

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