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Enfermedad Grave pediátrica
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Determinar si hay enfermedad graveDeterminar si hay enfermedad grave
Lección 6
EDAD?
¿Qué ¿Qué problemas problemas
tiene?tiene?
¿Visita inicial o ¿Visita inicial o de control?de control?
¿Qué ¿Qué problemas problemas
tiene?tiene?
¿Visita inicial o ¿Visita inicial o de control?de control?
2 meses a 4 años
Flujograma AIEPI
0 – 2 meses
Enfermedad grave
Flujograma AIEPI
0 – 2 meses
Riesgo en embarazo
Riesgo inminente
Alto riesgo
Bajo riesgo
Necesidad reanimación
Reanimación en presencia de
meconio
Reanimación urgente
No reanimación
Riesgo al nacer
Alto riesgo
Mediano riesgo
Bajo riesgo
Enfermedad grave
Infección local
No tiene
Diarrea
Deshidratación
No tiene DHE
Diarrea prolongada
Diarrea con sangre
Nutrición
Problema severo de nutrición
Problema nutrición
No tiene problema
Desarrollo
Probable atraso
Desarrollo normal con factores riesgo
Desarrollo normal VACUNACIÓN Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS
EVALUAR
CLASIFICAR
TRATAR
DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE
PREGUNTE
• ¿Puede tomar el pecho o beber?
• ¿Ha tenido vómitos?
• Tiene dificultad para respirar?
• ¿Ha tenido fiebre o hipotermia?
• ¿Ha tenido convulsiones?
OBSERVE
• Letargia, inconsciencia o flaccidez, irritable o “no luce bien”, “se ve mal”
• Vómitos
• Tiraje subcostal grave
• Apnea
• Aleteo nasal
• Quejido, estridor o sibilancia
• Cianosis, palidez o ictericia
• Pústulas o vesículas en la piel
• Equimosis, petequias o hemorragia
• Secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos
• Distensión abdominal
• Movimientos anormales
DETERMINE
• El peso • La frecuencia respiratoria
• Temperatura axilar • Si tiene placas blanquecinas en la boca
• Llenado capilar • Otros problemas (ej. anomalías congénitas)
Clasificar
Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para reevaluación del caso
• Si se trata de una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para reevaluación y seguimiento de la página 18
• Si es la primera consulta, examinar al niño (a) del siguiente modo:
Los recién nacidos PEG, GEG, con RCIU, prematuros y los que nacen deprimidos, tienen mayor riesgo de hipoglicemia. Esta debe prevenirse y si es posible medir la glicemia sanguínea
Uno de los siguientes signos:
• “Se ve mal” , irritable
• No puede tomar el pecho
• Vomita todo
• Temperatura axilar < 36.5ºC ó > 37.5ºC
• Convulsiones
• Letárgico, inconsciente o fláccido
• Tiraje subcostal grave
• Apnea
• Aleteo nasal
• Quejido, estridor o sibilancia
• Cianosis central
• Palidez severa
• Ictericia hasta por debajo del ombligo
• Manifestaciones de sangrado, equimosis, petequias, hemorragia
• Secreción purulenta de ombligo con edema que se extiende a la piel
• Distensión abdominal
• Peso menor de 2,000 gramos
• FR > 60 ó < 30 por minuto
• Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas)
• Mal llenado capilar (> 2 segundos)
• Anomalías congénitas mayores
EVALUAR
Enfermedad grave
CLASIFICAR
DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE
• Letargia
• Inconsciencia
• Flaccidez
• Irritabilidad
• “No luce bien”
• “Se ve mal”
1. Excluir sepsis, infecciones virales o por protozoos, alteraciones metabólicas y cromosómicas.
2. Lesión espinal cervical asociada con rotación con forceps y parto en podálica
3. Distrofia miotónica materna (historia familiar, electromiografía)
Vomita todo
1. Mala técnica de alimentación
2. Intolerancia a la alimentación
3. Lesiones obstructivas (estómago, duodeno)
4. Sepsis
5. Enterocolitis necrotizante
• Polhidramnios materno
• Prueba de APT
• Rx abdomen (doble burbuja)
• Hemocultivo
• Tiraje
subcostal grave
• Aleteo nasal
•Quejido
•Estridor
•SibilanciaRespiración rápida > 60 por minuto
Puntuación: 1-3 dificultad respiratoria LEVE4-6 dificultad respiratoria MODERADA≥ 7 dificultad respiratoria SEVERA
Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria
Fuente: Silverman WA, Andersen DH. Pediatrics 1956;117:1
Dificultad respiratoria en las primeras horas de vida
Obstrucción de la vía aérea (nariz, faringe, laringe, traque o bronquio).
Causas pulmonares de dificultad respiratoria de aparecimiento temprano
Hernia diafragmática congénita
Agenesia o hipoplasia pulmonar
Atresia esofágica y fístula TE
Tiraje subcostal grave
Problemas pulmonares
Síndrome de dificultad respiratoria
Síndrome de aspiración de meconio
Taquipnea transitoria
Neumonía perinatal
Hipertensión pulmonar persistente
Hemorragia pulmonar
Rojo
Amarillo
Blanco
Azul
Verde
ANEMIADEFINICIÓNAl nacimientoRN > 27 semanas de gestación: Hb < 13.0 g/dL.RN < 28 semanas de gestación: Hb < 12.0 g/dL.
Anemia tempranaPérdida de sangre fetal o neonatal (ej. ruptura del cordón umbilical)Accidentes obstétricos (ej. incisión de la placenta durante la cesárea)Malformaciones de la placenta y el cordón (ej. várices, aneurismas)Placenta previaAbruptio placentae
ZONAS DE ICTERICIA
ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dlZONA 2. Ictericia hasta el ombligo = 9 mg/dlZONA 3. Ictericia hasta las rodillas = 12 mg/dlZONA 4. Ictericia hasta los tobillos = 15 mg/dlZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 18 mg/dl o más
Fuente: Kramer LI. Am J Dis Child 1969;118:454
Hemorragias ocultas antes del nacimientoTransfusión feto-maternaTransfusión feto-fetalHemorragias internasIntracranealCefalohematomaSubaponeuróticaCaput suscedaneumPulmonarDe víscera abdominal (hígado o bazo)
ANEMIA (2)
Trastornos hemorrágicosEnfermedad hemorrágica del recién nacidoTrombocitopeniaCoagulación intravascular diseminadaDeficiência congênita de factores de coagulación (VIII, IX y X)
ANEMIA (3)
HemólisisIsoinmunización Rh, ABO, subgrupos.Defectos congênitos de los hematíes: Morfológicos (esferocitosis, talasemia) Enzimáticos (deficiencia de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa)Adquirida por drogas, toxinas o infección (ej. lues, toxoplasmosis)
Hemoglobina, hematocrito, reticulocitosGrupo y Rh del recién nacido y la madre, prueba de CoombsBilirrubinasIndices eritrocitariosFrote periféricoPrueba de APT (para determinar si la hemorragia es por aspiración de sangre materna)Estudios para TORCHMédula ósea
Pústulas o vesículas en la piel
1. Dermatitis del pañal
2. Dermatitis seborreica
3. Enfermedad de Ritter
4. Enfermedad de Leiner
5. Acrodermatitis enteropática
6. Sífilis
7. Eritema tóxico
8. Impétigo
9. Moniliasis
10. Miliaria
11. Acne neonatorum
12. Nevus vasculares
Equimosis. Petequias, hemorragia
T - toxoplasmosisO - otras (hepatitis B, C, E; varicela, SIDA, malaria, cándida, listeria, estreptococo del grupo B, tuberculosis)R - RubéolaC - citomegalovirus (CMV)H - Hepes simple (VES)E - enfermedad de transmisión sexual (gonorrea, clamidia, Ureaplasma, papilomatosis)S - Sífilis
• Sepsis
• CID
• Deficiencia Vit. K1
• Trombocitopenia• Otras deficiencias
en la coagulación
SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITASÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA
Microcefalia
Erupción cutánea exantemática
Sordera
Catarata(s)
Defectos cardíacos
Bajo peso y/o RCIU
Hepato- esplenomegalia
Secreción purulenta de ombligo y/u ojos
1. Gonococo
2. Clamidia
3. Estafilococo
4. Química
Distensión abdominal
Distensión gaseosa asociada con ventilación con bolsa y máscara.Ascitis congénitaObstrucción del tracto urinarioHidrops fetalis de cualquier etiologíaAscitis quilosaObstrucción congénita del intestino.PerforaciónVolvulus/malrotación
Ileo meconialAtresias de intestino delgadoEnfermedad de HirschprungMasas abdominales congénitasAnomalías renales masivasLesiones quísticas del hígado, mesenterio, ovario, etc.Tumores raros
Distensión abdominal con vómitos y retraso en el paso de meconioAno imperforadoTapón de meconio (generalmente benigno)Enfermedad de HirschprungMicrocolonIleo paralítico secundario a asfixia, septicemia, gastroenteritis, enfermedad pulmonar severa, alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipercalcemia, hiperamoemia) y drogas (heroína, hexametonio, pancuronio).Peritonitis (generalmente secundaria a perforación).Enterocolitis necrotizante.Ileo por meconio (puede presentarse como volvulus, malrotación, calcificaciones peritoneales).Volvulus, duplicación o malrotación.Obstrucción intestinal de presentación tardía (ej. estenosis pilórica).Bridas post-NEC.Hernia incarcerada.
Por convulsiones
QuímicaHipoglicemiaHipocalcemia, hipomagnesemiaHiponatremia e hipernatremiaDependencia de piridoxinaErrores innatos del metabolismo de aminoácidos y academias orgánicas.Síndrome de abstinencia
Infecciones intracranealasMeningitisSíndrome de TORCHLesiones hipóxico-isquémicasAsfixia anteparto e intraparto.Choque hemorrágico.Accidente cerebrovascular neonatal (tromboembolismo cerebral)Incidentes em cirugía cardíaca.
Por convulsiones
Lesiones hemorrágicas intracraneanasSubaracnóideaIntraventricularIntracerebralSubdural (asociada a trauma físico al nacimiento).Epidural (rara).KernicterusAnomalias de desarrollo del SNC
Peso < 2000 gPeso < 2000 g Temp. Axilar <36.5 ó >37.5 Temp. Axilar <36.5 ó >37.5 ºCºC
Frec. Respiratoria > 60 x min.Frec. Respiratoria > 60 x min. Llenado capilar > 2 seg.Llenado capilar > 2 seg.
Placas blanquecinas en la boca
Evaluar otros problemas
Enfermedad grave
CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte
• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras
• Administrar oxígeno si hay disponibilidad
• Prevenir la hipoglicemia
• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC
• Mantener al niño(a) abrigado
• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible
TRATAMIENTO
DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE
Uno de los siguientes signos:
• Secreción purulenta conjuntival
• Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse a la piel
• Pústulas en la piel (pocas o localizadas)
• Placas blanquecinas en la boca
EVALUAR
Infección
local
CLASIFICAR
DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE
• Ninguno de los signos anteriores
No tiene enfermedad
grave o infección local
Infección
local
CLASIFICAR• Dar el antibiótico recomendado por 7 días o nistatina según corresponda
• Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico)
• Enseñar a la madre a curar las infecciones locales en casa
• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro
TRATAMIENTO
DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE
• Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia materna exclusiva
• Ningún tratamiento adicional
• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas
• Explicar a la madre cuándo debe volver a consulta
No tiene enfermedad
grave o infección local
Determinar si hay Enfermedad Grave
Lorena tiene 32 semanas de embarazo, pero inició trabajo de parto. Tres días antes había notado salida de abundante líquido por la vagina. Además refiere tener fiebre desde hace 4 dias.
Nace un varón de 2200 gramos al cual para iniciar su respiración tienen que darle reanimación con una bolsa de ventilación y oxígeno. Responde adecuadamente y es trasladado junto con su madre al servicio de maternidad.
Al segundo día, Lorena le dice a la enfermera que “no ve bien” a su hijo, que le cuesta mamar y lo siente muy frió en los pies y las manos.
• ¿Cuales son los signos de peligro?
• ¿Cómo la clasifica?
• ¿Como actuaría?
1
Determinar si hay Enfermedad Grave
1. Antecedentes obstétricos (RPM, fiebre materna).
2. “Se ve mal”.3. No puede tomar
el pecho.4. Letárgico,
inconsciente o flácido.
5. Hipotérmico.
Enfermedad
Grave
EVALUAR CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras• Administrar oxígeno si hay disponibilidad• Prevenir la hipoglicemia• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC• Mantener al niño(a) abrigado• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible
TRATAMIENTO
Determinar si hay Enfermedad Grave
Salvador nació a término con un peso de 3500 gramos. Al examinarlo antes que lo enviaran a la casa a las 48 horas de edad, se encontró lo siguiente:
¿Cuales son los signos de peligro?
¿Cómo lo clasifica?¿Como actuaría?
2
Determinar si hay Enfermedad Grave
1. Secreción purulenta de ombligo con eritema que se extiende a la piel
Enfermedad
Grave
EVALUAR CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras• Administrar oxígeno si hay disponibilidad• Prevenir la hipoglicemia• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC• Mantener al niño(a) abrigado• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible
TRATAMIENTO
Determinar si hay Enfermedad Grave
Ignacio nació a término y peso 2800 gramos. No hubo ninguna complicación y a las 48 horas fue dado de alta con su madre.
A los 6 días su madre notó el aparecimiento de las siguientes lesiones:
¿Cuales son los signos de peligro?¿Cómo lo clasifica?¿Como actuaría?
4
Determinar si hay Enfermedad Grave
• Ninguno de los signos anteriores
No tiene Enfermedad
Grave o infección
local
EVALUAR CLASIFICAR
• Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia materna exclusiva• Ningún tratamiento adicional• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas• Explicar a la madre cuándo debe volver a consulta
TRATAMIENTO
ERITEMA TÓXICO
Determinar si hay Enfermedad Grave
Luisa nació a término y peso 3500 gramos. Su hermana mayor tuvo ictericia y fue tratada con fototerapia.
Cuando la ven en el hospital a las 24 horas de edad, las conjuntivas tienen un tinte amarillento y la piel esta ictérica de la cara y todo el tórax.
¿Cuales son los signos de peligro?¿Cómo la clasifica?¿Como actuaría?
3
Determinar si hay Enfermedad Grave
1. Ictericia hasta por debajo del ombligo
Enfermedad
Grave
EVALUAR CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras• Administrar oxígeno si hay disponibilidad• Prevenir la hipoglicemia• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC• Mantener al niño(a) abrigado• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible
TRATAMIENTO
Determinar si hay Enfermedad Grave
A Gloria no se le administró profilaxis ocular al nacer. A las 24 horas de edad su ojo estaba severamente inflamado y
con secreción purulenta.
¿Cuales son los signos de peligro?¿Cómo lo clasifica?¿Como actuaría?
5
Determinar si hay Enfermedad Grave
1. Secreción purulenta conjuntival
Infección local
EVALUAR CLASIFICAR
• Dar el antibiótico recomendado por 7 días o nistatina según corresponda• Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico)• Enseñar a la madre a curar las infecciones locales en casa• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro
TRATAMIENTO
Oftalmia neonatal gonocóccica Neisseria gonorrhoeae
Fin de Lección 6
Enfermedad grave