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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOVite Heredia Ricardo Ezequiel
Definición• “El reflujo gastroesofágico es el retorno del contenido
gástrico al esófago.”
1. Sustancias que refluyen: • Líquidas, sólidas o gas
2. pH de lo que refluye: • Ácido o alcalino
3. Tipo de reflujo: • Patológico o fisiológico
4. Grado de lesión: • Asintomático, sintomático (endoscópico o histológico)
5. Órganos afectados: • Esófago o extraesofágico
Definición de Montreal
• “Una condición que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos o complicaciones”.
Clasificación• Por su presentación clínica
Sx esofágicos
Sx sintomáticos Sx con lesión esofágica
• Sx típico• Sx dolor
torácico por reflujo
• Esofagitis por reflujo
• Estenosis por reflujo
• Esófago de Barret
• Adenocarcinoma esofágico
ERGE no erosiva (60%)
ERGE erosiva y complicada (35% y 5%)
Sx extraesofágicos
Asociación establecida
Asociación propuesta
• Tos por reflujo• Laringitis por
reflujo• Asma por
reflujo• Erosión dental
por reflujo
• Faringitis• Sinusitis• Otitis media
recurrente• Fibrosis
pulmonar idiopática
Manifestaciones atípicas
Clasificación• En función de pruebas diagnósticas:
• Endoscopia, pHmetría convencional de 24 h e impedancia esofágica
EE ENE con reflujo ác. patológico
ENE con reflujo NO ác.
patológico
Pirosis funcional (reflujo no patológico)
Endoscopia Patológica Normal Normal Normal
pH-metría Anormal Anormal Normal Normal
Impedancia Anormal Anormal Anormal Normal
Epidemiología
• Es uno de los padecimientos más frecuentes
• Afecta por igual a pacientes de ambos sexos • Complicaciones → mayor frecuencia en sexo masculino
• Presentación en cualquier etapa de la vida • ↑ incidencia a partir de los 50 años
• Se desconoce la prevalencia real • Pacientes con síntomas ocasionales o intermitentes que no
acuden a Tx médico
Epidemiología
Pacientes con ERGE atendidos en el Hospital General de México
• 32% presentaron la forma erosiva.
• ERGE representa: • 35% de las consultas de especialidad del servicio de Gastroenterología • >50% de las indicaciones de solicitud de estudio endoscópico
• Aprox 60% de la población presenta enfermedad por reflujo con endoscopía negativa (EREN)
Fisiopatología• Es compleja y obedece a un modelo multifactorial en el
que parecen estar implicados mecanismos
• Digestivos• Respiratorios,• Neuroendocrinos • Psicológicos diversos
FisiopatologíaDisfunción
del EEI
Hipotoníabasal
Relajacionestransitorias
Incompetencia de la barrera antirrflujo
Reflujo patológico
Factores anatómicos
Factoresdefensivos
Factoresagresivos
Factorespermisivos
H+ pepsina
enz.pan.
bilisaclaramiento
barreramucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis
Reflujo Gastroesofágico• Es el escape del contenido gástrico o duodenal hacia la
luz del esófago a través de un EEI incompetente.
• A lo largo del día se presentan relajaciones transitorias del EEI• Fenómeno fisiológico • No produce síntomas ni lesiones• Personas sanas• Frecuentes durante y después de las comidas• Duración <5 minutos; excepcionalmente >10 minutos• Raros en las noches
Fisiopatología.• Barrera antirreflujo
• Aclaramiento esofágico• Aclaramiento de volumen • Aclaramiento residual
• Barrera esofágica• Pre-epiteliales• Epiteliales• Post-epiteliales
Fisiopatología
Zona de alta presión (10-30 mmHg)• E.E.I.• Diafragma• Ligamento freno-
esofágico
Diafragma
Ligamentofreno-esofágico
EEI
Barrera antirreflujo
FisiopatologíaHernia hiatal
vaciamientodisminuido
reflujoprecoz
alteración de losmecanorreceptores
desplazamientodel ligamentofrenoesofágico
alteracióndel diafragma
EEIintratorácico
Factores que ↑ RGE:• ↑ relajaciones transitorias del
EEI• ↑ tiempo del vaciamiento
gástrico
FisiopatologíaHernia hiatal
Fisiopatología.
• La capacidad del esófago para eliminar el material refluido y restaurar el pH esofágico normal
• Condiciona la duración de los episodios de reflujo
• Tiene dos fases:
a) Aclaramiento de volumen• Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico
b) Aclaramiento del ácido residual• Se neutraliza el ácido presente
Aclaramiento esofágico
Fisiopatología.
H+
pepsina
bilis,enzimas
pancreáticas
peristaltismo,salivación
presiónintraadbominal
distensión
Aclaramiento esofágico
Fisiopatología
HCO3-HCO3
-
HCO3-HCO3
-
HCO3- Na+ K+H+ Na+
HCO3- H+
H+
pH 2
pH 3
HCO3-
H+ H+
Capa acuosa H+ H+
NutrientesO2
defensapreepitelial
defensaepitelial
defensapostepitelial
Barrera esofágica
Fisiopatología
Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Ácido
Directo
Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.
Pepsina
Directo• Proteólisis
Bilis
Directo• Acción detergenteIndirecto• Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de ácido.
Tripsina
Directo• Proteólisis
Factores agresivos
Fisiopatología
ERGE
Patologíabronquial
SíndromeZollinger-
Ellison
Esclerodermia
Gestación
Cirugíaesofágica
Cirugíagástrica
Situaciones clínicas relacionadas
Fisiopatología• Aumento de reflujos nocturnos• Vaciamiento gástrico lento• Sustancias que modifican la presión del EEI• Hernia hiatal• Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE
Estudios sugieren papel protector de la infección por Helicobacter pylori en la ERGE (???)
Fisiopatología
Aumentan la presión Disminuyen la presión
HormonasGastrinaMotilina
ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina
PéptidosBombesinaL-encefalinaSustancia P
Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y
Fármacos
Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidoneProstaglandinas F2
Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina
Alimentos ProteínasGrasaChocolateAlcohol
Modificadores del EEI
FisiopatologíaHábitos que ↑ disfunción del EEI
• Tabaquismo• Ingestas voluminosas• Comer deprisa• Ejercicio físico intenso• Decúbito postprandial• Decúbito lateral izquierdo• Anteflexión del tronco
Métodos diagnósticos
• No existe una exploración considerada “gold standard”
• Principal herramienta → historia clínica completa. • Presencia de síntomas típicos establece el dx clínico• No requiere estudios complementarios antes de iniciar Tx
• Síntomas de alarma → examen endoscópico • Complicación
Métodos diagnósticos
• Clínica• Tx de prueba con IBP• Endoscopia digestiva alta (EDA)• pH-metria de 24 hrs• Manometría esofágica
Cuadro clínico.• Síntomas típicos.
• Pirosis• Regurgitación• Dolor torácico
• Síntomas atípicos.• Tos• Disfonía• Asma
• Síntomas de alarma.• Disfagia• Odinofagia• Pérdida de peso• Anemia• Hematemesis o melenas.
• Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos del RGE• Laringitis péptica.• Neumonitis.• Sinusitis.• Laringoespasmo.• Caries.• Faringitis.• Otitis.• Rinitis.
Cuadro clínico
• Síntomas típicos• Pirosis• Regurgitación• Dolor torácico
• Síntomas atípicos• Tos• Disfonía• Asma
• .
• Síntomas de alarmaSospecha de complicaciones
• Disfagiaprogresiva y exclusiva para sólidos
• Odinofagia• Pérdida de peso• Anemia• Hematemesis o melenas
Cuadro clínico
• Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos del RGE
• Laringitis péptica• Neumonitis• Sinusitis• Laringoespasmo• Caries• Faringitis• Otitis• Rinitis
Cuadro clínico• Otros síntomas gastrointestinales frecuentemente
observados en los pacientes con ERGE
• Sialorrea• Hipo• Eructos• Náuseas• Vómitos• Dolor epigástrico• Alteraciones del ritmo intestinal
Métodos diagnóstico
• Administración de IBP a dosis estándar o superior durante 2 a 4 semanas • Hasta 12 semanas → manifestaciones extraesofágicas
• Valorar la respuesta clínica
• Primera elección en pacientes sin clínica de alarma con síntomas típicos o atípicos
Test Empírico con IBP
Métodos diagnóstico
• Baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE
• Determinar presencia de esofagitis
• Hallazgos no se correlacionan con la intensidad de la clínica
• Indicación • Síntomas o signos de alarma
• Recomendación• Paciente requerirá tx prolongado• Fracaso terapéutico
Endoscopía digestiva alta
Endoscopía digestiva alta
IEritema o erosión única o múltiple no confluente
IIErosiones confluyentes, no circunferenciales
III Lesión circunferencial
IVLesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia, cilíndrica, etc
Sistema de clasificación de Savari-Miller
Métodos diagnóstico.
Grado A≥1 erosiones mucosas < 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos
Grado B≥1 erosiones mucosas > 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos
Grado CLa lesión supera el espacio entre dos pliegues <75% de la circunferencia
Grado DLesión >75% de la circunferencia
Sistema de clasificación de Los Angeles.
Métodos diagnóstico.Endoscopía.
• Esófago de Barret• Mucosa gástrica enrojecida
por metaplasia gástrica• Potencial maligno• Verificación con biopsia
Métodos diagnósticoMonitoreo ambulatorio de pH
pH-metría
• Es el examen mas sensible • No detecta reflujo alcalino ni da evidencia del daño de la
mucosa esofágica
• Mediante:• Catéter introducido por una fosa nasal• Sistema de cápsula con electrodo anclada
endoscópicamente en el esófago
Métodos diagnósticoMonitoreo ambulatorio de pH
• Indicaciones:• Casos refractarios al tx• EDA negativa• Evaluación pre-Qx• Reincidencia post-Qx• Pacientes con síntomas atípicos
Métodos diagnósticoImpedancia multicanal
• Puede medir el reflujo de líquido o gas en el esófago y no solo el reflujo de ácido
• Medición de la conductividad eléctrica de sólidos, líquidos y gas
Métodos diagnóstico.
Tratamiento
Objetivos:
1. Control de la sintomatología.
2. Curación de las lesiones.
3. Prevención de la recidiva y de las complicaciones.
4. Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma.
Tratamiento médico
Medidas higiénico-dietéticas
• Constituyen un aspecto fundamental del tratamiento
• Se deben evitar los factores que promueven o exacerban el reflujo
• No ser excesivamente tajante en restricciones dietéticas • solo en pacientes con clara relación clínica
Tratamiento médico
• Antiácidos
• Limitada eficacia• Control sintomático casos leves y con clínica esporádica• Indicación ocasional como terapia adyuvante a los IBP
• Sucralfato
• Efecto citoprotector local • Unión a ácidos biliares y pepsina • Facilitar cicatrización
• Sin indicación específica en la ERGE• Excepto casos en los que interese tratar de forma específica el reflujo
alcalino
Farmacológico
Tratamiento médico
• Procinéticos
• Estimulan la motilidad esófagogástrica, aumentan el tono y reducen las relajaciones transitorias del EEI
• Cisaprida es el fármaco mejor estudiado• Eficacia similar a los anti-h2
• Uso restringido por efectos adversos cardiovasculares graves
• . El resto de procinéticos → Insuficientemente evaluados• Cinitaprida• Levosulpirida• Cleboprida,• Metoclopramida• Domperidona
• Indicación: • Asociados a un IBP en pacientes con predominio de la regurgitación y con retraso del
vaciamiento gástrico
Farmacológico
Tratamiento médico
• Anti-H2
• Menos eficaces que IBP
• Indicación: • Formas con sintomatología
leve• Asociados a un IBP (síntomas
nocturnos persistentes)
• Su eficacia no mejora al superar la dosis estándar
Farmacológico
Dosis std Anti-H2
Fármaco Dosis
Ranitidina 300 mg/dl
Famotidina 40 mg/dl
Cimetidina 800-1,000 mg/dl
Nizatidina 300 mg/dl
Roxatidina 150 mg/dl
Tratamiento médico
• IBP
• Eficaces
• Inhibir la bomba de ATP-asa de H-K
• Empleo por tiempo prolongado sin presentar complicaciones
• ERGE sintomática grave con esofagitis o sin ella
Farmacológico
Dosis std IBP
Fármaco Dosis
Omeprazol 20 mg/dl
Lansoprazol 30 mg/dl
Rabeprazol 20 mg/dl
Pantoprazol 40 mg/dl
Esomeprazol 40 mg/dl
Tratamiento médico
ERGE típica no complicada
• Síntomas leves • Recomendaciones higiénico-dietéticas e IBP a demanda
• Síntomas moderados• IBP a dosis std por 4 semanas
• Doblar la dosis y prolongar 4 semanas si no responde
• Tratamiento de mantenimiento• IBP a demanda o intermitente• Si necesidad de Tx intermitente es >3 ciclos anuales
• Terapia de mantenimiento a la menor dosis que resulte eficaz
Farmacológico
Tratamiento médico
• ERGE complicada (esofagitis grave) • Dosis dobles de IBP por 8 semanas• Continuar con terapia de mantenimiento a dosis estándar o inferior
• ERGE no erosiva
• Efectividad de Tx antisecretor es inferior con respecto a las formas con esofagitis
• Refractariedad a la dosis std de IBP• Incrementar la dosis• Prolongar su periodo de administración• Cambiar de IBP
• Si no hay respuesta → posibilidad de pirosis funcional
Farmacológico
Tratamiento quirúrgico• No debe aplicarse como tx std en todos los casos
• El enfoque correcto exige cuatro consideraciones:1. Demostración del RGE como causa de los síntomas
2. Conocimiento de la causa subyacente del RGE
3. Identificación de los pacientes que deben ser sometidos a un procedimiento quirúrgico
4. Práctica meticulosa del procedimiento apropiado.
• Objetivo• Crear barrera antirreflujo a través del EEI • Elevar la presión de reposo del EEI
• 6 mm Hg → 14 mm Hg
• Alargar la porción abdominal del esófago distal.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
• Pacientes jóvenes que prefieren la cx a la opción de un tx médico crónico, o son intolerantes a éste
• Síntomas persistentes debidos a regurgitación, y especialmente si aparecen complicaciones respiratorias
• Hernia hiatal
• Estenosis esofágicas y EB
Panorama actual• Existen cuatro opciones acerca de la cirugía antirreflujo:
1. Abordaje abierto o laparoscópico• Técnica laparoscópica es tan efectiva como la abierta
2. Fundoplicatura parcial o total• Parciales → menor frecuencia de reoperación temprana
• Alteraciones de la motilidad esofágica
3. División o no de vasos cortos• No hay evidencia que apoye la división de vasos cortos
4. Plastia o no del hiato y calibración esofágica• No existe consenso sobre el tipo de hiatoplastia y el uso de calibración
esofágica
Preparación del paciente• Sonda nasogástrica
• Mantener el estómago vacío
• Sonda vesical • Vigilar la uresis transoperatoria• ↓ tiempos quirúrgicos → orinar antes
del procedimiento
• Dosis preoperatoria de antibiótico • Cefalosporinas de segunda
generación
• Medias elásticas antitrombóticas.
FUNDUPLICATURA DE TIPO NISSENTécnica quirúrgica
Posición Colocación de trocares
• La cámara en la línea media por arriba de la cicatriz umbilical
• 2 trócares superiores en cada línea medioclavicular
• Cirujano
• 2 trócares laterales• Derecho separar el hígado
• Variable: por debajo del apéndice xifoides
• Izquierdo traccionar el estómago
• Paciente con las piernas separadas
• Cirujano en medio• Ayudante derecha• Camarógrafo izquierda • Instrumentista derecha del
cirujano
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOConsideraciones generales
Tratamiento endoscópico
• En los últimos años se han utilizado diferentes dispositivos endoscópicos para tratar y prevenir el RGE
a) Radiofrecuencia térmica endoscópica
b) Plicatura transendoscópica
c) Inyección de polimeros
• Primeros resultados fueron alentadores, pero después se ha visto que se deben utilizar con precaución.
Tratamiento endoscópico.Plicación intraluminal
Tratamiento endoscópico.Plicación intraluminal
Tratamiento endoscópicoCauterización por radiofrecuencia