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ENFERMEDAD TIROIDEAS EN EL
EMBARAZOMEDICINA MATERNO FETAL
PRESENTADO POR:
MELISSA HERNANDEZ
Tres motivos de incremento de la secrecion de hormonas tiroideas al inicio del embarazo
Un aumento de la globulina ligadora de tiroxina (TGB) debido a un efecto de los estrogenos sobre el higado.
Efecto estimulador de la hCG sobre el receptor tiroideo de la TSH
El aporte de yodo disponible para la glandula tiroidea
La concentracion materna de hormonas tiroideas, tanto la tiroxina total T4 como la T3, se incrementan desde el inicio de la gestacion como consecuencia de una elevacion de la TBG .
La TGB alcanza una meseta alrededor de las 20 semanas de gestacion y permaneciendo sin cambios hasta el parto.
La hCG es un debil estimulante tiroideo, actuando sobre el receptor tiroideo para la TSH.
PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA
• Realizarse 1 er trimestre de gestacion
• Simple, practicaTSH
• Tiroxina libreT4
• Triyodotironina libreT3
TSI y TRAb estos Ac de IG tienen diferentes actividades funcionales:
• En los px con enf. Graves Estimuladora
• En px con tiroiditis de hashimoto aquellas sin bocioInhibidora
Determinacion de Ac contra receptores de la TSH con el fin de predecir disfuncion tiroidea fetal o
neonatal
• Pueden causar hipertiroidismo fetal o neonatal si se encuentrana elevadas en la madre.
Las TSI, conocidas como Ac estimuladores del tiroide de larga duracion (LAST)
CONSULTA PRENATAL
Hipertiroidismo en tratamiento se debe ofrecer 3 opciones terapeuticas clasicas:
Tx medico antiroideo a largo plazo.
La ablacion radioactiva con yodo.
Tiroidectomia total
TRATAMIENTO ABLATIVO PREVIO POR ENFERMEDAD DE GRAVES
En la mayoria de las mujeres es necesario incrementar la
dosis de tratamiento sustitutivo tiroideo de forma temprana
tras la concepcion
A pesar del eutiroidismo, los titulos de altos de TSI
maternos pueden estar presentes, poniendo el feto el
riesgo de hipertiroidismo.
HIPOTIROIDISMO EN TRATAMIENTO
Mujeres en tratamiento con H. tiroideas pueden requerir unas dosis mas altas de forma temprana despues de la concepcion.
Tras el parto se debe reducir hasta los niveles previos a la gestacion.
El sulfato ferroso y el calcio pueden afectar la absorcion de L-tiroxina. Deben de tomarlo dos horas despues de otras medicaciones.
TIROIDITIS CRONICA EN ESTADO EUTIROIDEO
Las pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen un riesgo aumentado de presentar abortos espontaneos y tiroiditis posparto.
HIPERTIROIDISMO
Se diagnostica durante el embarazo en un 0.1% a 0.4% de las pacientes.
La enfermedad de graves en la
causa mas frecuente de
hipertiroidismo.
El adenoma toxico unico y
el bocio multinodular
toxico se encuentran en menos del 10%
La tiroiditis subaguda rara
vez se encuentra durante la gestacion.
HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA
El trastorno se caracteriza por nauseas y vomitos severos, de inicio entre la 4-8 semana de gestacion.
Requiere frecuentes visitas a los servicios de urgencias, y
hospitalizaciones repetidas para hidratacion iv.
Perdida de peso de al menos 5 kg,
cetonuria, pruebas de funcion hepatica
alteradas e hipopotasemia.
Debemos de sospechar el hiper.
Transitorio atribuible a la hiperemesis
gravidica en aquellas pacientes
en las primeras semanas despues de la concepcion.
T 4 se encuentran elevados hasta 4 a 6 veces los valores normales.
T 3 se elevan hasta en un 40% de las mujeres, pero no alcanzan los niveles de la T4 sericas.
TSH Suprimida.
SINTOMAS • Palpitaciones leves• Intolerancia al calor• Sudoracion• Debilidad muscular
proximal• Peristaltismo intestinal
EXPLORACION FISICA
• Oftalmopatia y el bocio ausentes.
• Leve temblor en los dedos
• Taquicardia.
La normalizacion espontanea de la hipertiroxemia cursa en paralelo con la mejoria en los vomitos y la ganancia de peso resolviendose espontaneamente entre la 14 y 20 semanas en un 15 a 25 %.
La TSH puede permanecer suprimida durante unas pocas semanas tras la normalizacion de los niveles de hormonas tiroideas libres.
ENFERMEDAD DE GRAVES
El curso natural de la enfermedad de graves se caracteriza por una exacerbacion de los sintomas
en el primer trimestre y durante el puerperio.
Asi como mejoria durante la segunda mitad del embarazo.
El pronostico es bueno si se
maneja de forma adecuada.
El HT mal controlado se complica con preclampsia
Se cree que es por la estimulacion de
la hCG a la glandula.
PA sistolica alta y diastolica baja.
SINTOMAS CLASICOS DE HIPERTIROIDISMO
nerviosismo
sudoracion
Apetito aumentado
Intolerancia al calor
insomnio
Debilidad mm proximal irritabilidad
Cambios de personalidad
Aumento del peristaltismo
intestinal
Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) o los Ac antimicrosomales tiroideos son marcadores de la enf. Autoinmune
Estan elevados en la mayoria de los pacientes con enfermedad de Graves
Esta indicada cuando se tenga duda acerca de la etiologia de hipertiroidismo.
TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO
• 100 mg/ dia a 450 mg/dia • Cada 8 horasPTU
• 10 mg /dia a 40 mg/dia en 2 dosis diaMETIMAZ
OL
B- adrenergico
20- 40 mg de propranolol C/ 6 hrs
COMPLICACIONES DEL MEDICAMENTO
PRURITO
ERUPCION
POLIARTRITIS MIGRATORIA
SINDROME SIMILAR AL LUPUS
ICTERICIA COLESTASICA
AGRANULOCITOSIS
TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
Es un diagnostico clinico basado en los signos graves de la tirotoxicosis, con hiperpirexia significativa (39,4 ˚ C) y signos neuropsiquiatricos que son esenciales para el dx.
Taquicardia mayor de 140
lpmnauseas
vomitos Compromiso hepatico
ICC
1. INGRESO A UCIN (SOPORTE DE LIQUIDOS CORRECCION DE ALTERACIONES ELECTROLITICAS, OXIGENOTERAPIA)
2. TRATAMIENTO DE LA ICC PUEDE REQUERIR ALTAS DOSIS DE DIGOXINA.
3. TRATAMIENTO AB EN CASO DE INFECCION
4. B-BLOQUEADORES 60-80 MG DE PROPRANOLOL C/4 HRS V.O.
5. 30 MG DE METIMAZOL O 300 MG DE PTU C/6 HRS
6. UNA HORA DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE LAS TIONAMIDAS SE ADMINISTRA YODO EN FORMA DE SOLUCION DE LUGOL (10 GOTAS 3 VECES/DIA).
7. LOS GLUCOCORTICOIDES SON TAMBIEN UTILES EN FORMA DE HIDROCORTIZONA CADA 8 HRS PARA REDUCIR LA CONVERSION PERIFERICA DE T4 A T3.
HIPOTIROIDISMO
Se diagnostica muy rara vez en la gestacion.
El hipotiroidismo subclinico se
encuentra con mas frecuencia
2 etiologias mas frecuentes
de hipotiroidismo
1.Tiroiditis de hashimoto
2.Terapia ablativa del
tiroides o con yodo.
SINTOMAS
cansancio Intolerancia la frio fatiga
Calambres mmEstrenimientoVoz mas
ronca
CLASIFICACION DE HIPOTIROIDISMO
• T4 normal• TSH elevadaSubclinico
• T4 baja• TSH altaManifiesto
EL ESPECTRO DE MUJERES CON HIPOTIROIDISMO DURANTE LA GESTACION :
Mujeres con hipotiroidismo subclinico o manifiesto dx por primera vez durante la gestacion.
Mujeres hipotiroideas que abandonan el tx en el momento de la concepcion.
Mujeres que estando en tx necesitan dosis mas altas durante el embarazo.
Aquellas mujeres previamente dx que no cumplian tratamiento.
Pacientes hipertiroideas con una dosis excesiva de medicacion antitiroidea
Px que reciben tx con litio o amiodarona.
DIAGNOSTICO
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
TRATAMIENTO
Levotiroxina
L-Tiroxina
TIROIDITIS AUTOINMUNE CRONICATIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es un trastorno inflamatorio de la glandula tiroidea, cuya incidencia depende de como definamos la entidad.
La prevalencia aumenta con la edad. En la mayoria de los casos existe historia familiar de enf. Tiroidea.
Es mas frecuente el mujeres que padecen otras enfermedades autoinmunes.
CUADRO CLINICO CLASICO
Bocio
Tamano moderado
Consistencia dura como
goma
Se mueve libremente al
tragar
bilateral
Un lobulo mas grande
que otro
Se caracteriza por:
EL DIAGNOSTICO SE CONFIRMA
La deteccion de autoanticuerpos contra el tiroides (anticuerpos anti-TPO o antitiroglobulina)
El titulo de Ac no se relaciona con el tamano del bocio, los sintomas o la gravedad de la enfermedad.
No es necesario realizar anticuerpos antitiroglobulina.
TSH
NODULO TIROIDEO SOLITARIO
Detectable en el 10% de los embarazos
Se descubren durante la primera exploracion clinica
rutinaria .
La probabiliadad que el nodulo tiroideo sea maligno se cifran
entre 5% y el 10%.
El carcinoma papilar de tiroides explica entre el 75% y el 80%
de los Tu. Malignos.
Debemos prestar atencion al tamano, consistencia si es doloroso, si se
encuentra fijado a la piel.
Un nodulo duro, no doloroso, mas de 2cm de diamtro es sospechoso de malignidad.
DISFUNCION TIROIDEA POSPARTO
Se detecta con frecuencia creciente en los 12 meses siguientes al parto, o tras abortos espontaneos o provocados
Las paciente con enfermedad tiroidea autoinmune, tiroiditis cronica, enf. De Graves son las mas afectadas.
La tiroiditis posparto una variante de la tiroiditis cronica o de Hashimoto, es la causa mas frecuente de disfuncion tiroidea posparto.
DETALLES QUE PUEDEN AYUDAR A PREDECIR LA APARICION DE UNA
DISFUNCION TIROIDEA POSPARTO
• La presencia de bocio y elevados titulos de Ac. Antitiroideo en la primera mitad de la gestacion.
• Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune.
