Guía práctica para educadores, el alumno con tdah

1. Gua Prcticapara educadores2 EDICINEl alumno conTDAHTrastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad B. MENA PUJOL R. NICOLAU PALOUL. SALAT FOIXP. TORT ALMEIDA B. ROMERO ROCA

2. Los beneficios obtenidos por parte de los autores por la comercializacinde esta obra han sido cedidos integramente a la Fundacin ADANA.Edita:2. edicin Julio 20062006 Autores: B. Mena Pujol, R. Nicolau Palou, L. Salat Foix, P. Tort Almeida, B. Romero Roca2006 Ilustraciones: Roger Ballabrera2006 Ediciones Mayo, S.A.Aribau, 185-187 / 08021 BarcelonaSegre, 29 / 28002 MadridCoordinacin editorial: Anna Sol FbreguesDiseo y maquetacin: Emili SaglsISBN: 84-96537-31-5Depsito legal: B-37.459-06Preimpresin: M4 Autoedicin Asociados, S.L.Impresin: Press LineImpreso en EspaaPrinted in SpainReservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicacin,ni almacenarla en cualquier sistema recuperable, ni transmitirla por ningn medio electrnico,mecnico, fotocopiado, en discos, ni por cualquier otra forma de transmisin de informacin,sin la previa autorizacin de los titulares del copyright.Este libro es de carcter divulgativo y, en todos los casos, siempre es un profesional quien debehacer las recomendaciones concretas y personalizadas para cada persona.w w w. e d i c i o n e s m a y o . e sFundacin Privada ADANAC/ Muntaner, 250, principal 1., 08021 BarcelonaTel.: 93 241 19 79. Fax: 93 241 19 77e-mail: [email protected] 3. ndice Nota de los autoresIV Prlogo V Presentacin VII1 Qu es el TDAH? 12 A cuntos nios afecta el trastorno?33 El TDAH y la edad44 Causas del TDAH75 Cuando el trastorno no se presenta solo 86 El diagnstico107 El tratamiento multidisciplinar 128 El nio con dificultades en el aprendizaje: estrategias para ayudarle149 Pautas generales para la intervencin en la escuela24 10 El comportamiento del nio con TDAH27 11 Cmo mejorar el comportamiento del nio con TDAH28 12 Algunas orientaciones ante situaciones concretas 34 13 La autoestima 38 14 El TDAH en la edad adulta 43 15 La importancia de la medicacin en el tratamiento del TDAH 47 Bibliografa y lecturas recomendadas 51 Anexos 52 Direcciones de inters 61III 4. Nota de los autores Educar no es fcil. Algunos maestros y profesores manifies-tan las numerosas dificultades con que se encuentran a la hora de atender a nios y adolescentes que presentan pro-blemas para concentrarseo controlar su movimiento eimpulsos.Estos maestros y profeso-res, preocupados por ofre-cer la mejor educacin, sepreguntan cmo tienen queactuar o a quin han deacudir. Nosotros pretende-mos, con esta gua, ofrecerestrategias a los profesio-nales de la educacin paraque esta preocupacin seconvierta en motivacin pa-ra ensear y as pasar de lapre-ocupacin a la ocu-pacin, es decir, al manejoDibujo de una niade 9 aos con TDAH positivo y constructivo de los nios que presentan problemas de comportamiento como el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad*. l B. Mena PujolR. Nicolau PalouL. Salat Foix P. Tort AlmeidaB. Romero Roca *Nota de las autoras: Aunque el DSM IV (Manual de Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales) clasifica el TDAH como Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y luego define subtipos segn predomine el dficit de atencin o el hiperactivo impulsivo, para la mejor comprensin y utilizacin del manual hemos preferido hablar siempre de Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad.IV 5. PrlogoL uis es un nio de siete aos. Sus padres estn muy preocu-pados. Dicen que tienen que repetirle las rdenes muchasms veces que a sus hermanos, porque parece que no escu-cha. En la mesa, durante las comidas, no se est quieto, semueve en la silla, se levanta o juega con los cubiertos. Tienemuchas dificultades para escuchar a los dems y esperar aque acaben lo que estn diciendo; les interrumpe, dice lo quese le ocurre y cambia rpidamente de tema. Va a los sitios co-rriendo ms que andando, se sube encima de los mueblesy no se est quieto ni en la cama, comenta su madre. Los profesores dicen que es un nio muy movido, que no pue-de permanecer sentado mientras trabaja, que hace continuos via-jes a la papelera, habla con sus compaeros y les interrumpe. Suscuadernos estn poco cuidados, las tareas sin acabar e ilustradascon dibujos y garabatos. Le cuesta mucho escuchar al profesor,seguir sus explicaciones y necesita mucha ayuda y supervisin.En opinin de sus profesores, su rendimiento acadmico es bajoy no ha adquirido las habilidades escolares propias de su curso.Ana es una nia de 9 aos que est en tercero de Primaria.Segn su profesor de segundo curso, Ana es una nia buenay amable, que se distraa durante las explicaciones en clase ypareca que estaba en las nubes. La adquisicin de habilida-des propias de su curso era lenta, comparada con los niosde su edad. Como iba progresando en el aprendizaje, aunquelentamente, y su comportamiento era bueno, el profesor y lospadres decidieron esperar y seguir observando su evolucin.Este curso, Ana no es capaz de seguir el ritmo de aprendiza-je de sus compaeros. Su madre dice que est siempre en lasnubes, que es muy soadora, que se distrae y parece que noatiende cuando habla con sus amigos o familiares. Tiene va-rios amigos, pero le cuesta mantener las amistades. El padredice que parece que se preocupa mucho por su aparienciay por cmo se sienten los otros nios y nias con ella. Luis y Ana tienen comportamientos y conductas tpicas delos nios con trastorno por dficit de atencin con hiper-actividad (TDAH). Luis, con predominio de la hiperactividad eimpulsividad, y Ana con predominio del dficit de atencin.V 6. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca rDurante ms de veinte aos he trabajado como maestro; en ms de un curso he tenido en mi clase nios con comportamientos parecidos a los que se han descrito ms arriba. En esos aos, el TDAH era poco conocido en nuestro contexto; los libros y guas para psiclogos, maestros o padres eran es- casos y casi todos en ingls, por lo que no eran fcilmente accesibles. En estos momentos, existen en el mercado muchas publicaciones sobre el trastorno, pero se echan en falta libros que recojan pautas concretas y ejemplos que ayuden en el trabajo diario con estos nios. Esta gua, escrita por profesionales con una amplia experiencia en el trabajo con nios con TDAH, describe claramente las conductas y problemas que presentan estos nios. Ofrece, de manera clara y sinttica, pautas y ejemplos que pueden aplicarse en el trabajo diario en el aula.Educar es sembrar. Pero cuando se trabaja con nios como Luis o Ana se tiene la impresin de que la semilla va a tener dificultad para agarrar y crecer. Sin embargo, crece, florece y da fruto. Slo hace falta paciencia, tranquilidad, confianza y estrategias y pautas como las que se ofrecen en esta gua. l J.A. Amador CamposVI 7. PresentacinU no de los temas que ms preocupa a los padres de los ni-os y nias con trastorno por dficit de atencin e hiperac-tividad (TDAH) radica en su evolucin escolar, tanto por elmiedo razonable de un menor rendimiento acadmico debi-do a sus dificultades atencionales, como por los problemasconductuales, que pueden aparecer por las deficiencias quepresentan en su autocontrol. El TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico que se ca-racteriza por tres sntomas clave: el dficit de atencin, la hipe-ractividad y la impulsividad tanto cognitiva como conductual.Actualmente, es el trastorno con mayor incidencia en la pobla-cin infantil y, segn el DSM-IV, texto revisado (2000), se consi-dera que entre un 3 y un 7% de la poblacin infantil en edad es-colar lo presenta en mayor o menor grado de intensidad. Una persona que ha investigado mucho sobre este trastor-no, Russell Barkley, lo define como un dficit en la inhibicinde respuesta o comportamiento (Barkley, 1994, 1997), queprovoca problemas en el autocontrol y manejo de la memo-ria de trabajo no verbal y verbal, problemas en la autorre-gulacin del afecto, de la motivacin, del inicio de trabajo ydel rendimiento, as como problemas en la internalizacin dellenguaje, que les hace ser poco reflexivos. El TDAH tiene un alto contenido gentico, hasta el 80% delos casos de TDAH presenta un familiar con las mismas ca-ractersticas y, en muchos casos, los sntomas permanecen alo largo de la vida de la persona. Aunque el TDAH tiene unorigen orgnico, el entorno puede hacer mucho en la mejorade los problemas que van surgiendo y en la evolucin de lapersona afectada, previniendo la aparicin de otros proble-mas o trastornos ms graves. De ah la importancia de la for-macin a padres y educadores. A travs de las consultas con los profesionales y de mate-rial, tanto informativo como formativo, los padres van adqui-riendo los conocimientos para el manejo de las diferentes si-tuaciones de pobre autocontrol que puedan aparecer, lo quefavorece su disminucin y evita la angustia que puede gene-rar la falta de control.VII 8. G Prc cEL ALUMNO CON TDAHr e uca r Desde la primera infancia, los nios reparten su tiempo en-tre el hogar y la escuela. En muchos casos, la escuela es laque detecta diferencias de comportamiento o rendimientoacadmico significativas, que suelen conducir a la exploracinmdica y al posterior diagnstico de TDAH. Nuestra experiencia nos ha demostrado la importancia deque los educadores conozcan cmo manejar tanto la conduc-ta del nio con TDAH como las dificultades en el aprendiza-je, inherentes al trastorno. Si se tiene en cuenta cmo afectael trastorno en su rendimiento acadmico, en su autocontrol,en la relacin con los dems y en su autoestima, se les podrayudar para que puedan integrarse de forma plena en el en-torno escolar y crecer tanto en conocimientos como en ma-duracin personal. Para ayudar a los maestros, quisimos elaborar un materialcon las estrategias ms imprescindibles. El resultado es estagua que en su momento nos solicit el Departament dEducacide la Generalitat de Catalunya para los educadores de la co-munidad catalana, material que entrara a formar parte de unproyecto de guas para educadores. Hemos comprobado, por tanto, que es posible ayudar aque la escolaridad de estos nios mejore. El ingrediente bsi-co en estos casos es un maestro capaz de ver ms all de lossntomas, a menudo tan molestos, con mucha empata y ca-pacidad de ayudar. Gracias a Dios, hay muchos maestrosas! A todos los que queris ayudar a estos nios, gracias. Lasrecomendaciones que aqu encontraris son vlidas para to-dos los estudiantes, pero estos nios las necesitan, por ellome gustara acabar esta introduccin con el lema del I Con-greso de la Federacin Espaola de Asociaciones de Padresde hijos con TDAH: S, con la ayuda de todos. lI. Rubi BadiaVIII 9. CAPTULO 1Qu es el TDAH?El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad es un trastorno de origen neurobiol-gico que se caracteriza por la presencia de tressntomas tpicos: Dficit de atencin. Impulsividad. Hiperactividad motora y/ovocal. Se identi-ficar comoun trastornocuando estossntomas o los comporta-mientos que se deriven se ob-serven con mucha mayor fre-cuencia e intensidad que enlos nios/adolescentes deigual edad e interfieran enla vida cotidiana en casa, la escuela y su entorno en general. Se debe tener en cuenta que no todos los nios con estetrastorno manifiestan los mismos sntomas y con la misma in-tensidad. Se pueden encontrar casos de nios con dificulta-des relacionadas con la atencin, pero que no presentan unmayor grado de movimiento o mayores respuestas impulsi-vas que los nios de su misma edad. En el Manual de Diag-nstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), pu-blicado por la American Psychiatric Association en su ltimaversin, se diferencian tres tipos de trastorno dentro delTDAH: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad subti- po predominante inatento. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad subti- po predominante hiperactivo-impulsivo. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad subti- po combinado (presenta sntomas atencionales e hiperactivos-impulsivos). 1 10. G Prc c EL ALUMNO CON TDAHr e uca rEl nio predominantemente inatento es un nio queparece no escuchar cuando se le habla directamente, que pa-rece que suea despierto, que le cuesta ponerse en marcha yque, a menudo, olvida o pierde cosas. Acostumbra a distraer-se y a valorar cualquier ruido o estmulo irrelevante, pudin-dose dispersar tambin en actividades de juego o atractivaspara l. En el aula generalmente se muestra pasivo, pasa des-apercibido y no aprende al ritmo esperado. No anota los de-beres en la agenda, por lo que olvida entregar tareas y traba-jos o lo hace con retraso, y cuando los entrega suelen estarincompletos. Evita, le disgusta o se resiste a realizar tareasque requieren un esfuerzo mental sostenido. La presentacinde los trabajos es descuidada, olvida poner el nombre y la fe-cha y tiene dificultades para planificar los ejercicios. En losexmenes, sus respuestas son desorganizadas u ocupan espa-cios equivocados.El nio predominantemente inatento normalmente pasapor un nio poco inteligente (aunque no sea cierto), gandulo con un grado de desmotivacin alarmante; es frecuenteque acabe ubicado en las ltimas filas de la clase y que nadieespere ms de l o de ella.El nio predominantemente hiperactivo-impulsivo semueve de un lugar a otro en momentos inapropiados, mue-ve manos y pies en exceso, se balancea y se levanta a me-nudo de su silla. Acostumbra a interrumpir conversacionesy actividades, y suele inmiscuirse en los juegos de los otros.Responde de forma precipitada, incluso antes de que se leacabe de formular la pregunta. Tiene dificultades para dedi-carse a tareas o juegos tranquilos y habla en exceso.El comportamiento de este nio resulta molesto y, a menu-do, preocupa mucho por las manifestaciones de agresividadtanto en el aula como dentro del marco familiar. Este com-portamiento disruptivo hace que la familia pida ayuda profe-sional.Es importante sealar la necesidad de atender de igual ma-nera a un grupo y a otro, ya que sin darnos cuenta se puededescuidar a los que no molestan simplemente porque no pa-rece que pueda tratarse de un trastorno. l Conocer el trastorno ayuda a comprender a quien lo padece. La presencia de problemas persistentes en el rendimiento y/ocomportamiento escolar es indicador de la situacin en que se encuentrael alumno.2 11. CAPTULO 2A cuntos niosafecta el trastorno?E studios actuales afirman que el trastorno por dficit deatencin con o sin hiperactividad es el trastorno con ma-yor incidencia en la infancia. Se puede afirmarque al menos un nio/ado-lescente de cada aulapuede presentar TDAH,independientementedel entorno y del lu-gar del mundo en quese encuentre. La incidencia de estetrastorno es mayor entre ni-os que entre nias, con unaproporcin de cuatro niospor cada nia. En el caso delos nios con TDAH, stos pre-sentan un mayor grado de hiper-actividad-impulsividad que lasnias, lo que conlleva conductasmolestas, desorden, falta de pulcritud, comportamientos impulsi-vos-agresivos con los compaeros, pudiendo incluso llegar a en-frentarse con el maestro o profesor. Estas conductas preocupantanto a padres como a maestros y, por ello, se suele solicitar unaconsulta, por lo que se diagnostica con mayor facilidad. Las nias a menudo presentan ms problemas de rendimien-to acadmico, sintomatologa ansiosa o depresiva y no acos-tumbran a mostrar conductas molestas. En estos casos la de-teccin del trastorno es ms difcil, aunque el coste personal,escolar y familiar puede ser muy elevado; incluso con buenascapacidades pueden presentar fracaso escolar, hecho que dis-torsiona la relacin con el maestro y con la familia. l El TDAH afecta a un 3-7% de los nios/adolescentes (DSM-IV-R, 2000). Es ms fcil detectar el TDAH cuando hay conductas perturbadoras. 3 12. CAPTULO 3El TDAH y la edadEl nio en edad preescolarEl nio predominantemente hiperactivo-impulsivo se mostraren general muy movido e imprudente, subir por los muebles,correr sin parar, tocar y jugar con objetos, parecer no se-guir ningn orden y no obedecer, se ensuciar al jugar y pa-recer no importarle, cambiar de juego constantemente, nose entretendr mucho rato con ninguna actividad, se mostrarabsorbente y necesitar mucha supervisin. Es agotador!El nio en edad escolarDestacar la dificultad que tiene para adquirir buenos hbitos tan- to de higiene (lavado de dientes, manos, ducha...) como acad-micos. Las tareas escolares las presentar sucias y des-cuidadas, se levantar de lasilla durante las clases, se ba- lancear continuamente, har ruidos con la boca o canturrea- r, contestar de forma preci-pitada incluso antes de que seacabe de formular la pregunta.Persisten los problemas deobediencia, normalmente padres y maestros opinan que se porta mal, se resiste a hacer los de-beres y stos se enfadan con l. Enclase se distraer con cualquier cosa, incluso con sus propiospensamientos, vindose interrumpida la tarea que est ha-ciendo, y har comentarios inapropiados que generan conflic-tos. A menudo pierde u olvida objetos necesarios, el da que4 13. EL TDAH Y LA EDADlleva la agenda no lleva los libros, el da que lleva laN tod s l s s cagenda y los libros no ha apuntado nada en la agen- TDAH r t r tod sda y cuando lo apunta no la lleva u olvida los libros.l s t m s. S r t dQuin puede seguir bien la escolaridad ante estas g p d s uydificultades? Puede tener problemas de relacin con ro n los compaeros, muestra fcilmente rabia y pega o insulta.2. de ESO, 13 aosParece que todo esto lo hace intencionadamente y busca unmontn de excusas poco plausibles. Metodologa y actividades Cada alumno pensar en un tipo de discapacidad y escribir sobre ella, en qu afecta, qu repercusiones tiene para la persona y para los que estn a su alrededor, y qu caractersticas personales aportan. Soy muy movido y nervioso me aburro muy fcilmente. Me paso mucho rato hablando. No puedo estar nunca quieto. Me despisto fcilmente. Cosas positivas Soy muy inventivo y simpatico. Me gusta mucho imaginar Escucho lo que me interesa y lo que no tambin pero de aquella maneraEscrito por un nio de 13 aos con TDAH5 14. G Prc cEL ALUMNO CON TDAHr e uca r El adolescente o joven Probablemente ya no se percibe la hiperactividad motora, es capaz de permanecer sentado, aunque le ser difcil seguir las clases, ya que le resultarn interminables, puede jugarcon pequeos objetos y mover constantemente ma-nos y pies. Se mantendrn las dificultades aten-E r t rn t cionales, as como la impulsividad. Puede hablar end rm f r texceso. Tendr dificultades de organizacin y plani- eg l eda ficacin, se le piden trabajos a largo plazo y l o ellasiempre piensa que tiene mucho tiempo por delan-te, aunque despus siempre le falta; tiene dificultades ante el control del tiempo y le cuesta establecer priorida- des. La impulsividad se manifiesta en lo que dice y hace, habla y/o acta sin pensar, aunque a menudo se arrepiente de inmediato. Le cuesta controlarse y esto le puede generar ms de una pelea o conflicto con los compaeros, profesores o padres. l6 15. CAPTULO 4Causas del TDAHE n la actualidad, se desconocen las causas directas o inme-diatas del TDAH. Los avances en las tcnicas de diagnsti-co por imgenes y en la gentica han ayudado a esclareceralgunas cuestiones, pero an no se ha conseguido una evi-dencia definitiva que explique los orgenes del trastorno.Bsicamente se considera un trastorno de origen neurobio-lgico de ca-rcter heredi-tario (Barkley etal., 1999).Los estudios de Bar-kley et al. (1990), Biedermanet al. (1992) y Pauls (1991) in-dican que los factores socio-ambientales pueden influir enla mayor gravedad de los snto-mas, en un peor pronstico delTDAH y en el aumento del ries-go de presentar trastornos o pro-blemas asociados (trastornosemocionales, conductas in-adecuadas, dificultades deaprendizaje, etc.), pero es-tos factores raramentese pueden considerarcomo la causa que ge-nera el trastorno. l Aunque existen diferentes teoras que explican el origen del trastorno,se considera la causa biolgica (orgnica) como principal responsable,entendindose sta como un desequilibrio qumico en las reas cerebralesinvolucradas en la atencin y el movimiento. Se ha demostrado tambinque la herencia (gentica) es el principal predisponente para desarrollar TDAH. El TDAH NO es causado por alergias alimentarias, problemas familiares,una pobre educacin, malos profesores o escuelas inefectivas.7 16. CAPTULO 5 Cuando el trastorno no se presenta soloAunque no todoslos nios con TDAH La mayora de los nios con TDAH presentar un trastornoaadido, alrededor del 32%, dos, y el 11% tres o ms trastornos aadidos.cumplen criteriosdiagnsticos deAlrededor del 19-26% presentar un trastorno de aprendi-trastorno de zaje, es decir, que su rendimiento en lectura, clculo o ex-aprendizaje, la granmayora tendr presin escrita es inferior al que se espera por edad, esco-dificultades acadmicas, larizacin y nivel de inteligencia. Esque sern resultado frecuente identificar estas dificul-de su distraccin,tades en nios predominantementeimpulsividad y inatentos, ya quecomportamientoinquietoson stos losque por falta deconcentracin, planificacin y organizacin se encuentran con mayores impedi- mentos para seguir el curso escolar.El 40-60% de los nios/adolescentes con TDAH impulsivos/hiperactivos presentarsintomatologa propia del trastorno oposicionista o negativismo desafiante, que constituye, con gran diferencia, el que se presenta con mayor frecuencia. 8 17. CUANDO EL TRASTORNO NO SE PRESENTA SOLOEs muy importante que, en caso de que se detecten con-ductas desafiantes/oposicionistas en el nio con TDAH, sesolicite una consulta y se pida ayuda, ya que podra derivarhacia un trastorno de mucho peor pronstico: el trastorno di-social o trastorno de conducta.Negativismo desafianteEs un nio/joven que a menudo: Se encoleriza, discute y tiene rabietas. Se muestra negativista, hostil y desafiante. Molesta deliberadamente a otras personas. Es muy susceptible, rencoroso y vengativo. El 20-40% de los nios/adolescentes con TDAH desarrolla-r un trastorno disocial. En general, los problemas ms co-munes de conducta que presentan son las mentiras, los ro-bos, hacer novillos y, en menor grado, las agresionesfsicas.Trastorno disocialEs un nio/joven que: Viola los derechos bsicos de los dems. Viola normas sociales importantes. Tiene conductas agresivas que causan dao fsico. Provoca daos en propiedades ajenas, robos, huidas de casa Aunque el TDAH no es un trastorno de origen emocional,s es cierto que estos nios tienen dificultades en el manejode sus emociones, bsicamente de la rabia. Alrededor del25% puede presentar sintomatologa depresiva o ansiosa. l9 18. CAPTULO 6 El diagnstico Quin detecta el problema? Habitualmente son los padres los que manifiestan no poder o no saber dirigir el comportamiento de su hijo, o los mismos maestros dan la seal de alerta cuandodetectan que su alumno no sigue el ritmo esperado o presenta graves problemas de comportamiento.Quin ha de realizar el diagnstico?El diagnstico lo puede establecer un profesional conocedor del tema, biendesde el campo de la Medicina (psiquiatra y neuropediatra) o dela Psicologa (psiclogo clnico o neuropsiclogo), en generalen funcin de su dedicacin altema y tambin de su disponi-bilidad. El pediatra como co-nocedor privilegiado del nioy su entorno se constituye, cada vez con una mayor implica-cin, en un pilar fundamental en la deteccin y diagnsticoprecoz del TDAH. Cmo se lleva a cabo?Para establecerlo, el profesional tendr necesa- riamente que recabar informacin de los padres sobre el comportamiento del nio, de los maestros o profesores sobre10 19. EL DIAGNSTICOel comportamiento y rendimiento del nio y compararlo conel de otros nios de su misma edad, y del mismo nio paraaveriguar cmo se ve a s mismo.Es habitual que el profesional haga responder uno o mscuestionarios (con preguntas sobre el nio) a los padres,maestro/a (tutor) y al mismo nio.Tambin puede facilitrsele tests (al nio), que le ofrecernms informacin, sobre todo para poder descartar que losproblemas de rendimiento escolar o de comportamiento nose deban a otras cuestiones. Generalmente tendr que reali-zar un test de inteligencia y responder a otros cuestionariospara valorar el rendimiento. lEl procedimiento idneopara establecer el diagnstico comprende: Valoracin psicolgica para establecer capacidades y limitaciones del nio. Valoracin mdica para descartar o confirmar enfermedades mdicas quepudieran explicar los sntomas que presenta el nio. Valoracin psicopedaggica para valorar la presencia o no de fracaso escolar.El psiclogo y/o el mdico especialista tambin tendrn que valorarla presencia o no de otros trastornos asociados.11 20. CAPTULO 7El tratamientomultidisciplinarMi alumno tiene TDAH. Qu hacer?Una vez estamos en este punto, ya se ha recorrido un buencamino, ya que el primer paso para buscar soluciones a cual-quier problema es identificarlo.Ahora se sabe que el problema no es nuestro alum-no, sino el TDAH que presenta. L e caci h d rEl tratamiento que ha demostrado mayor efectivi- c r lad r cdad (Multimodal Treatment of Children with ADHD,xp rt r t rn MTA [EE.UU., 1999]) es el que combina los siguien-tes componentes (por esta razn se llama multi-modal):12 21. EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARTratamiento psicolgico dirigidoa padres, profesores y nios Informacin sobre el trastorno. Estrategias de manejo de la conducta. Estrategias de comunicacin para mejorar la relacin consu hijo/alumno. Estrategias para aumentar el propio autocontrol del niocon TDAH.Tratamiento farmacolgicoEl objetivo de la medicacin es hacer remitir los sntomasbsicos del trastorno. Los medicamentos ms eficazmenteutilizados son los estimulantes. Su eficacia y seguridad hansido ampliamente estudiados durante dcadas. En la mayo-ra de los casos suelen ser tratamientos de larga duracin(aos) y facilitan tanto el correcto desarrollo intelectual,social y familiar, como la eficacia de otras terapias psico-pedaggicas, de manejo de conducta, de comunicacin so-cial, etc.Tratamiento psicopedaggicoDirigido a mejorar las habilidades acadmicas del nio y elcomportamiento mientras estudia o hace los deberes, tam-bin pretende instaurar un hbito de estudio al nio que nolo tiene.Podemos encontrar individuos que muestren caractersti-cas de dficit de atencin y/o impulsividad/hiperactivi-dad, pero que no representan ningn tipo de dificultad oimpedimento en su vida social, acadmica, familiar y per-sonal. Es decir, personas que han aprendido estrategiaspara manejarse y no requieren tratamiento, pues estn per-fectamente adaptados a su entorno. l Un tratamiento combinado correctamente pautado y de instauracin precoz puede ofrecer nuevas perspectivas a la vida del nio y a su futuro. Actitudes como vamos a esperar que ya madurar...; slo es un nio vago y travieso, etc. pueden, en cambio, estar restando oportunidades a su futuro.13 22. CAPTULO 8 El nio con dificultades en el aprendizaje: estrategias para ayudarle D etrs de la mayora de los nios diagnosticados de TDAH se encuentra un rendimiento acadmico inferior al que se espera por edad e inteligencia. Esto se puede explicar por la propia sintomatologa del trastorno. La hiperactividad, la impulsividad o la dificultad atencional no son buenos aliados para un adecuado proceso de aprendizaje. Adems, el TDAH suele asociarse con dificultades o trastornos propios del aprendizaje, sobre todo ante las tareas de lectura, escritura, clculo y matemticas. Algunos ejemplos de estas dificultades: Mara lee tambor en lugar de temor. Marcos escribe gitara cuando lo que quera escribir era guitarra. Juan responde 7 cuando se le pregunta por el producto de 2 por 5.Ante los problemas1. Si tenemos 1.720 huevos, cuntas docenas hay? Operaciones:Respuesta:2. Si un euro equivale a 166 pesetas, cuntos euros me darn con 4.150 pesetas?Operaciones:Respuesta:Ejercicio de un nio de 10 aos con TDAH Dificultades en la lectura A continuacin, se muestran algunos de los errores ms co- munes en la lectura de los nios con TDAH. Junto a este smbolo prctica. !se ofrecen algunas estrategias de intervencin14 23. EL NIO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJESe tendr en cuenta que algunas de estas estrategias van di-rigidas a una intervencin individual y otras pueden ser apli-cadas dentro del aula. Metodologa y actividadesCada alumno pensar en un tipo de discapacidad yescribir sobre ella, en qu afecta, qu repercusionestiene para la persona y para los que estn a su alrededor,y qu caractersticas personales aportan.La lectura es una cosa que cuesta a algunosninos a adultos porque confunden algunasletras. En mi caso seran la d y la b conotras letras. Nos sentimos mal cuando omosa alguien que lee mejor. La solucion es leermucho en casa, en el cole y los enunciadosde las fichas. Escrito por un nio de 9 aos con TDAH Omisiones: olvidar leer una letra, slaba, palabra o incluso toda una frase.Lee:mi hermana tiene seis ao_ Adiciones: aadir letras, slabas o palabras al texto que se est leyendo.Lee:las casa de mis tos Sustituciones: leer una letra, slaba o palabra por otra.Lee:me acerqu al perro con ciertotambor (en lugar de temor)EST RATE GIA ! Se premiar con una ficha cada dos, tres o cuatro palabras bien ledas: favorecer elincremento de su atencin en la lectura y los errores se reducirn. Despus de variasfrases, se detendr la lectura y se cambiarn las fichas por algn premio previamenteacordado.15 24. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r Dificultad ante algunos grupos consonnticos como:! ESTRAT EGIA tr/bl/pr/bl/. Entrenamiento Detenerse diariamente unos minutos a leer tarjetas que contengan palabras con estos grupos consonnticos. Se juega a visualizar las letras y se representan por escrito, sobre la mesa, con el dedo, etc. Comprensin lectora deficiente: se traduce en una mala comprensin de textos escritos (lecturas), o comprensin! ESTRAT EGIA deficitaria de las instrucciones que acompaan a las tareas. Conviene entrenar al nio para que, ante cualquier instruccin escrita, rodee con un crculo la palabra o palabras que le indiquen la accin o acciones que tiene que llevar a cabo para resolver la tarea. Por ejemplo: Une las palabras de la derecha con las de la izquierda y tacha las que sobran. Desmotivacin ante la lectura: a menudo por fatiga, fracasos anteriores o por la misma dificultad que conlleva! ESTRAT EGIA mantener la atencin ante tareas largas. Entrenar al nio mediante textos muy cortos, interesantes y con opciones atractivas de respuesta (dibujos, respuesta mltiple, juegos de preguntas y respuestas, inventar ttulo...).Recuerde premiar al finalizar!16 25. EL NIO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE Para los que rechazan leerEST RATE GIA ! Es importante iniciarse de nuevo con la lectura a travs de textos muy cortos,escogidos por el mismo nio y a travs de acuerdos con el educador (despus derealizar la lectura obtendr un privilegio).Lectura compartida El nio comparte la lectura con el educador o con otros nios. El educador empiezaleyendo mayor cantidad de texto que el nio (le dice: t leers las dos primeraspalabras de cada frase), gradualmente se ir reduciendo la participacin del adultopara que el nio acabe leyendo solo. Se puede iniciar tambin leyendo una palabracada uno, despus una frase, un prrafo, una pgina..., hasta conseguir que el niolea solo.Cuando el rechazo se produce ante el hecho de leer en grupo Se puede acordar previamente con el mismo nio qu fragmento de la lectura lecorresponder. De esta manera podr llevar a cabo un entrenamiento previo y nonicamente se conseguir que lea ante sus compaeros, sino que produzca unalectura con menor nmero de fallos, ms segura y con un tono de voz ms elevado. Muy importante: con acciones de este tipo se favorece una buena autoestima Lectura lenta, silabeada o precipitadaEST RATE GIA !Utilizar un metrnomo para Jon Danielsonevitar el silabeo o la precipitacin Se empezar leyendo a una velocidad muy lentapara ir incrementndola. Primero, cada ritmomarcar una slaba para marcar palabras msadelante. En el caso de lectura precipitada, que norespeta los signos de puntuacin, se puede marcarla siguiente norma: se dejar pasar un ritmodelante de las comas, dos delante de los puntos ytres delante de los puntos y aparte.Entrenamiento diarioen lectura cronometradapara aumentar en velocidad El nio lee durante un minuto y se marcar conuna lnea hasta dnde llega. Vuelve a leer elmismo texto otro minuto y se marcan dos rayitas, finalmente se vuelve al inicio y secronometra otro minuto y se marcan tres rayitas. Se contar el nmero de palabrasledas durante cada minuto anotndolo en un registro. Normalmente se registrar unmayor nmero de palabras en el tercer minuto, superando los dos anteriores, aspectomuy gratificante para el nio.Este esfuerzo por parte del nio ha de ser elogiado o premiado a diario 17 26. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r Prdida ante la lectura. Sobre todo se manifiestan duran-te la lectura grupal en clase, cuando ante la demanda del! ESTRAT EGIAmaestro para que lean responden: por dnde vamos? Cartn sealador Permitir el uso de un cartn plastificado, que puede confeccionar el mismo nio y que situar bajo las lneas del texto a medida que se va leyendo, con el fin de evitar tantas prdidas y ayudar al nio a que no le resulte tan dificultoso incorporarse a la lectura una vez vuelve de la distraccin. Recordemos que al nio inatento le cuesta mucho evadirse de los estmulos externos mientras lleva a cabo cualquier otra actividad.! ESTRAT EGIA Acuerdos previos stos pueden volver a ser aqu muy efectivos. Saber previamente qu parte del texto le corresponde leer incrementar su nivel de atencin durante la lectura en grupo.Dificultades en la escrituraA menudo comete los siguientes errores: Fui aver (a ver)a los aguelos (abuelos) dos semana (semanas)Des pues (despus)volevere (volver) a casa Unin de las palabras aver FragmentacionesDes pus Adicin de letras Vol-e-ver Omisin de letras, slabas o palabras Semana-s Sustitucin de letras, slabas o palabras aguelos Repeticin o rectificacinde slabas o palabras18 27. EL NIO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE Ante errores como uniones, fragmentaciones,adiciones, omisiones, sustituciones o repeticionesEST RATE GIA ! Al igual que en la lectura, para conseguir reducir estos errores, se le puede ofrecer unaficha (recordemos que despus las podr cambiar por un premio) por cada 2, 3 o 4palabras escritas o ledas sin errores. Gracias a este refuerzo positivo se incrementarel nivel de atencin y se reducirn los errores.EST RATE GIA !Deletreo Es importante crear en el nio el hbito del repaso mediante el deletreo.La autoinstruccin que le ayudar en este sentido podra ser:tengo que repasar enumerando cada una de las letras que he escritoSe debe tener en cuenta que este entrenamiento se tendr que realizar sobre textos muycortos, pues supone un gran cansancio para el nio/a. Caligrafa pobre y desorganizada. A la hora de trabajarla caligrafa, ser necesario pararse y preguntarse: la malaletra se produce por rapidez y descuido debido a su impul-sividad...? Se produce por despistes, no se fija donde tieneque iniciar el escrito o apoyar las palabras? Comete erro-res concretos en algunos trazos, no finaliza la r, no cierralas vocales...? En funcin de los errores que cometa se ac-tuar de una manera o de otra.La caligrafa se practicar ofrecindole plantillas de dobleo cudruple lnea y se le pueden permitir diferentes instru-mentos de escritura (existen en el mercado adaptadorespara los lpices o bolgrafos que facilitan la sujecin, mejo-rando el trazo). Adems, quiz convendra corregir la pos-tura y/o la manera de coger el lpiz.EST RATE GIA !Palabras bien escritas Ante los errores concretos convendra practicar sobre una caligrafa personalizada,insistiendo nicamente sobre estos errores y no caer en practicar por practicar. Anteerrores de tipo atencional (despistes), ser mucho ms efectivo reforzar positivamentemediante el elogio especfico ante palabras o fragmentos bien escritos. Finalizado el escrito, revisaremos junto al nio el nmero de palabras escritascorrectamente, indicndole especficamente la localizacin de los xitos. Muy bien, hasapoyado todas las letras sobre la lnea. Podemos utilizar un marcador fluorescente parasubrayar estas palabras y poderlas contabilizar, incluso anotarlas en un registro. 19 28. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r Mayor nmero de faltas ortogrficas. Suelen presentar mayor nmero de errores ortogrficos que sus compaeros; esto se debe principalmente a la combinacin de dos factores: les cuesta memorizar las normas ortogrficas y, una vez memorizadas, por su dificultad atencional, cometen errores a la hora de automatizarlas (a la hora de aplicar una norma que conoce). Esto demuestra que no por la repeticin o prctica reiterada de las normas se consigue for- zosamente el xito. Si se considera que la mayora de las veces estos errores se producen a causa de la inatencin, lo ms eficaz ser el re-! ESTRAT EGIA fuerzo y el hbito de repasar al finalizar la tarea. Trabajar el vocabulario Teniendo presente que los nios con dficit de atencin acostumbran a presentar malos resultados en pruebas de memoria auditiva, ser necesario dirigir la intervencin hacia ejercicios de memoria visual, como por ejemplo, la asociacin de palabras con dibujos, los juegos tipo el ahorcado, la elaboracin de diccionarios propios o deletreo de palabras sobre superficies rugosas (arena, harina...). Se sabe que la mayora de los errores ortogrficos se produce sobre un total de unas 100 palabras de uso cotidiano. Trabajar sobre estas palabras de uso ms frecuente puede llegar a ser lo ms efectivo. Dificultades en las matemticas Pobre comprensin de losenunciados. Probablemen-te se debe a una lectura impulsiva o falta de aten-cin durante la lectura yanlisis de lo que se lepide. El trabajo mediante autoinstruc-ciones evitar esta lectura precipitada y le ayudar a descifrar el enun- ciado.20 29. EL NIO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJEEST RATE GIA !Autoinstrucciones ante los enunciados de los problemas Ante un problema subrayo los datos y redondeo la palabra o palabras claveque identifican la operacin.EST RATE GIA !Autoinstruccin para el reconocimiento de la operacin Cuando localizamos que la dificultad se encuentra en el reconocimientode la operacin que se debe utilizar para resolver con xito el problema, se puedeentrenar mediante la siguiente autoinstruccin: Sumar = PONER cosas (+) Restar = SACAR cosas () Multiplicar = PONER cosas (+) MUCHAS VECES ( ) Dividir = REPARTIR cosas (:) Una forma muy gratificante de trabajarlo para el nio puede ser a travs de ejerciciosen los que slo deba identificar la operacin y no se le exija la resolucin completa delproblema. Errores por descuido a la hora de aplicar el sig-no que previamente ha decidido (el nio decide de for-ma correcta hacer una suma, pero al realizar la operacinprocede a hacer una resta).EST RATE GIA !Cada signo tiene su color En el caso de que los errores aparezcan por descuido o impulsividad al utilizar el signocorrecto (por ejemplo, cambiar el signo a la hora de pasar los datos a la hoja paraproceder a realizar la operacin) puede ser til hacer uso de una estrategia que leobligue a dedicar un tiempo para pensar. Una buena estrategia puede ser pintar lossignos siempre del mismo color antes de empezar a operar. (+) de color verde () de color rojo ( ) de color azul() de color naranjaEsta misma estrategia le ser muy til ante cualquier estrategia de clculo Dificultad de abstraccin de conceptos matemticos.Un nio pequeo que se inicia en la resolucin de proble-mas matemticos puede tener dificultades para entender susignificado, si los datos que se le presentan son muy eleva-dos o lejanos a su realidad ms cercana. Por ello, en su ini- 21 30. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r cio suelen tratarse problemas con enunciados tipo: Jorge tiene 3 cromos y Carlos 2, cuntos tienen entre los dos? A medida que el nio crece va evolucionando este sentido concreto (referido a situaciones conocidas) hacia uno ms abstracto, generalizable a muchas situaciones no tan cerca- nas a l. Cuando nos encontramos con un nio que se pierde en esta comprensin ms abstracta ser probablemente necesario re- troceder en este proceso y ensearle a convertir esas cifras o ! ESTRAT EGIA datos lejanos o amplios en otros ms cercanos o pequeos. Manipulacin de material o representacin grfica de los datos Manipular materiales (pequeas fichas, garbanzos, bolitas...) o representar grficamente los datos mediante un dibujo, le ayudar en la comprensin de conceptos, como las unidades de medida, decenas, centenas... Tambin, y muy importante para entender el concepto abstracto de las operaciones, se pueden agrupar, repartir o sacar elementos. Respecto a las habilidades necesarias para resolver ade-cuadamente los problemas, los nios con TDAH suelen pre-sentar falta de organizacin, dificultades para identificar laspartes importantes o relevantes, dificultades para aplicar conocimientos previos, falta de una secuencia lgica para resolverlo y/o clculos descuidados e im- Es p rt t r i rprecisos. lo i r cu n,Una estrategia que se ha mostrado muy efectiva d u sdp s r, dccon estos nios para trabajar la resolucin de pro-rr t re blemas matemticos es la aplicacin de autoinstrucciones como la siguiente (ver anexo a y b). Se puede utilizar esta seal cuando el nio se tengaque detener a pensar antes de proceder a llevar a cabo una ta-rea. Esta seal, dibujada sobre papel o cartn, tiene escrito de-trs los siguientes pasos:1. PARO2. MIRO3. DECIDO4. SIGO5. REPASO El nio previamente ha aprendido el significado de cada uno de los pasos mediante un entrenamiento guiado por el educador que hace de modelo. Los pasos podran significar:22 31. EL NIO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE1. PARO querr decir dejo el lpiz sobre la mesa, an no lo necesito2. MIRO: observo la hoja y leo todo lo que aparece3. DECIDO: subrayar los datos y buscar la palabra clave que me indica lo que tengo que hacer... creo que es una suma4. SIGO: ahora ya puedo coger el lpiz y hacer lo que he decidido: har una suma5. REPASO: vuelvo a hacer la operacin ms despacio, com- probando el resultado y me pregunto si ste tiene sentido Recordemos elogiarlo de forma especial, ya que este ejercicio supone para un nio impulsivo, acostumbrado a hacerlo todo de forma rpida, un esfuerzo muy importante. Respecto al clculo. Probablemente se observarn erroresderivados de una respuesta impulsiva incluso ante opera-ciones muy sencillas (le preguntamos por la suma de 3 y 2y nos responde 6 o por el producto de 2 y 5, y nos dice 7).Nos volvemos a encontrar aqu ante un problema de faltade reflexin antes de dar una respuesta. En general es nece-sario ofrecerles ms tiempo para pensar, ayudarles a crear elhbito del repaso y permitirles rectificar.EST RATE GIA!Entrenamiento en clculo mental A diario se entrena mediante operaciones de clculo muy simples (3 + 1, 4 + 2...)para reducir el uso de los dedos como estrategia de clculo.EST RATE GIA!Representacin mental de los nmeros Jugar a visualizar palitos, cerrar los ojos y ver dibujados 1, 2, 3 hasta 5 palitos.Por ejemplo, delante de la suma de 9 + 4 me ayudar la siguiente autoinstruccin:empiezo diciendo el nmero mayor y le aado los palitos que veo mentalmente y sigocontando. Por ejemplo, digo 9, veo un palito y digo 10, veo otro palito y digo 11 y ashasta aadir 4 palitos.En resumen, convendra utilizar ms objetos manipulables, re-ducir el nmero de ejercicios, destacar con colores los signos, ayu-darles a enumerar los pasos que seguir, dar ms tiempo y, sobretodo, ofrecerles la posibilidad de rectificacin en caso de error. l23 32. CAPTULO 9 Pautas generales para la intervencin en la escuela Acontinuacin, se presenta una serie de recomendacionesgenerales para el aula con el objetivo de favorecer el proceso de aprendizaje del nio con TDAH. stas pueden dividirse en tres grupos: las que hacen referencia a la meto-dologa o forma de dar las clases, las que in-ciden en el entorno de trabajo y, finalmente,se apuntan algunas caractersticas perso-nales y profesionales del buen maestro o educador. Metodologa para dar las clases 1. Cmo dar instrucciones. Con el objetivo de facilitar el cumpli-miento de las instruccionespor parte del alumno sernecesario, en primer lugar,que se establezca contactoocular o proximidad fsica con el nio, asegurando as su atencin. Se darnlas instrucciones de unaen una y stas sern concretas, cortas y en un len-guaje positivo. Una vez se cumplan, sern elogiadas in- mediatamente. 2. Cmo explicar los contenidos acadmicos. Conviene que las explicaciones del maestro sean motivadoras por ejemplo, acercando el tema a la vida cotidiana del nio y dinmicas, de modo que permitan una participacin frecuente por parte del alumno. Es importante que estn estructuradas y organizadas, y que el maestro se asegure de la comprensin por parte del alumno.24 33. PAUTAS GENERALES PARA LA INTERVENCIN EN LA ESCUELA3. Asignacin de deberes y tareas. Con el objetivo de sabersi el nio con TDAH sabe o no sabe el temario, es importan-te que las tareas tengan un formato simple y claro, y que seasignen en una cantidad justa. En caso de tratarse de activi-dades largas, convendra fragmentarlas. Igualmente, ser im-prescindible una supervisin y refuerzo constante. Tambinpuede ser til el uso de registros o contratos (vanse anexosc, d y e), con el fin de facilitarle la planificacin y realizacinde los deberes.El entorno de trabajoCon el objetivo de reducir al mximo posible los estmulosdistractores, el nio con TDAH se beneficiar cuando suasiento se site cerca del maestro facilitando el contactoocular y la supervisin por parte de ste, lejos de murales,ventanas u otros elementos decorativos.El maestro del alumno con TDAHDado que el maestro del alumno con TDAH es un pilar fun-damental en la intervencin del trastorno, es importante queMaterial recogido dediferentes alumnos conest informado y que sepa trabajar con estrategias especficasTDAH sobre su visinaplicables en el aula.del maestro**Lnciadps ls r lmsNia de 13 aos con TDAHNio de 7 aos con TDAH25 34. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r El profesor o profesora ideal seria el que nunca castiga, que de vez en cuando hace bromas en general y que quando tienes algun problema en los estudios que hablen contigo y que llegemos a un acuerdo y que ese acuerdo se cumpla para ir mejor en comportamiento y en los estudios. El profesor o profesora malo seria el que siempre te esta echando las broncas y siempre esta gritando y castigando y que en parte es mal profesor. Escrito por un nio de 13 aos con TDAHTambin debe conocer y creer en las posibilidades de susalumnos, buscar alternativas para adaptarse a sus necesida-des especficas y colaborar as en el desarrollo de su mximopotencial. Esp rt t uEl joven estudiantea r l ayud Es tarea del maestro tambin poder ayudar al niord n r rg ro joven con TDAH a organizar y planificar sus ta- paci d r b j sreas. Algunas orientaciones para ello podran ser: c rc n , c m Ayudar al chico a que se marque objetivos con- l ag n c l r, cretos y cortos. Si la tarea es muy larga fragmen- l c p t i tarla. Para todo ello se puede ayudar de registrosgnr o contratos (vanse anexos c, d y e). Animarle a utilizar la agenda de forma sistemti- ca, supervisarle y felicitarle por su uso. Asegurarse de que dedica un tiempo al estudio, al repasodiario y a organizar sus apuntes y tareas diarias. Mostrarle la importancia de evitar los estmulos distracto-res durante el tiempo de estudio y trabajo (msica, llama-das telefnicas...). Practicar el uso de esquemas y resmenes, muy impor-tante para la preparacin de controles y exmenes. l26 35. CAPTULO 10El comportamientodel nio con TDAHLos nios con TDAH suelen mostrar dificultades de comportamiento o conductas perturbadorasdentro del aula, que vienen generadas por lapropia sintomatologa del TDAH (falta deatencin, impulsividad e hiperactividad). As,comportamientos como interrumpir, moverse,no acabar sus tareas, estar distradoo molestar dentro del aula pro-vocan situaciones difciles demanejar por el maestro, peroque muchas veces son inevi-tables para el nio.Qu se debe tener presente?Un ambiente estructurado, con rutinas, or-ganizado y motivador ayudar al nio conTDAH a mejorar su autocontrol. El maestro es unmodelo para el alumno y sus compaeros. Mos-trando una actitud tolerante, flexible y paciente, ycomprendiendo las caractersticas propias del TDAH(por ejemplo, no castigarle porque se mueve en exce-Es t c u tso ya que no puede evitarlo), conseguir un mejor hag c . S t haccomportamiento por parte de su alumno.c u t q ir .S c ig t nci rCundo surgen problemas de comportamiento?u n s c n uct s, l sbt n r r c n uct s1. La tarea es difcil y aburrida.l s. Es j r u2. Se le exige un trabajo por un periodo prolongado.c igur u3. Hay poco control (patios, clases, espacios abier-c p d , u sr tos, excursiones, transiciones de aulas...). d p rc id 4. Se realizan cambios de actividades que el nio o (I. O j l , 1998) adolescente no controla.5. El nio no sabe qu se espera de l.6. Slo se le recuerdan los errores, no se le acepta como es.7. No se le respeta (se le chilla, amenaza...).8. Es castigado en exceso. l27 36. CAPTULO 11 Cmo mejorar el comportamiento del nio con TDAH Tres ejes para fomentar un comportamiento adecuado 1. Supervisin constante (mirarlo a menudo, encontrar unaconsigna como tocar la espalda, pasar por el lado con el ob-jetivo de asegurarnos que ha empezado la tarea, etc.).La supervisin ha de servir para anticipar y prevenir situacio-nes que sabemos que pueden representar un problema (porejemplo, al terminar una actividad o participar en una tareagrupal) y generar en el nio mayor seguridad y autocontrol. 2. Tutoras individualizadas de unos 10 minutos. Estastutoras sirven para indicar al nio qu se espera de l, quseales o consignas se pueden pactar para mejorar sucomportamiento y rendimiento, y para marcar los lmites onormas bsicas de comportamiento dentro del aula (obje-tivos concretos que pensamos que el nio/adolescente po-dr conseguir). Se ha de convertir en un espacio de comu-nicacin positiva con el alumno. Para los chicos mayoresson tiles los contratos (vanse anexos c y d). 3. Uso de herramientas bsicas para el control del com-portamiento. Refuerzo positivo, extincin, tiempo fue-ra y establecimiento de lmites.De mis alumnos me molesta que... Se levanten a menudo Se pongan bajo la mesa No respeten el turno Les caigan continuamente las cosas(bandejas, estuches...) Lo pierdan u olviden todo Lo hagan todo muy deprisa o muy despacio No tengan lmites Se reboten28 37. CMO MEJORAR EL COMPORTAMIENTO DEL NIO CON TDAHRefuerzo positivoEs la mejor estrategia en el control de conducta, genera au-toestima y respeto. Consiste en elogiar o reforzar aquellos Dibujo de un niocomportamientos que queremosde 8 aos con TDAHque se den con mayor frecuencia(ms tiempo sentados en la silla,hablar bajito, repasar las tareas unavez finalizadas...). Para su aplica-*cin, se tendrn en cuenta los si-guientes puntos: Elogiar conductas muy concretas(te has portado bien no le infor-ma sobre la conducta adecuada yle genera la siguiente cuestin:Qu tendr que hacer maanapara que me lo vuelva a decir?Sera necesario describir lo que *E toy uyha hecho bien muy bien, has res-c t t dpetado el turno de la fila).EST RATE GIA! El hecho de que el nio autorregistre y autovalore las conductas adecuadas mejorarla eficacia de esta tcnica (vase el ejemplo del semforo en el anexo f). Elogiar siempre de forma sincera y verdadera (como soyconsciente de que esto le cuesta: se lo digo). Utilizar el refuerzo social (felicitacin, alabanza, afecto...),privilegios sencillos (pequeos encargos del aula, un ratoms de patio...) o pequeos premios (adhesivos, cromos,postales...). Tambin puede trabajarse de forma grupal (el maestro vareuniendo bolas, fichas o puntos que podrn ser intercam-biados para un juego, privilegio de clase, fiesta, etc.).EST RATE GIA! La agenda se puede convertir en un espacio idneo para reforzar y elogiarel buen comportamiento del nio. Se ha de evitar el uso de este medio comointercambio de crticas y aspectos negativos sobre su conducta y rendimiento.29 38. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r La extincin Es la mejor estrategia para reducir conductas inadaptadas. Consiste en dejar de atender un comportamiento para reducir o evitar que ste se repita, sin prestar atencin a la conducta problemtica (no mirar, no escuchar, no hablar, no razonar, no gesticular, actuar como si no pasara nada). Ante la aplicacin de estas tcnicas, tendr que tener en cuenta que: Ser necesario estudiar el hecho de que mantenga la conducta inadecuada cuando hay extincin (es necesario asegurarnos de que no existe ningn factor que refuerce la conducta que queremos extinguir. Por ejemplo, el hecho de que los compaeros se ran cuando el nio/joven se dedica a hacer el ruido del grillo en clase). Al principio de la aplicacin, la intensidad y la frecuencia de la conducta aumentar; esto no significa que la estrategia no funciona y ser necesario persistir de forma paciente y con constancia hasta observar una disminucin de la conducta problemtica (pueden transcurrir de 3 a 4 semanas).! ESTRAT EGIA Esta estrategia NO se aplicar cuando la conducta pueda suponer un peligro para l o para quienes le rodean (por ejemplo, cuando hace equilibrios sobre una baranda o lanza objetos hacia los compaeros).! ESTRAT EGIA Recordar que queremos extinguir un comportamiento concreto (ruiditos, chillidos, rabietas), no a la persona. Ser necesario estar atento al nio/joven y felicitarlo y elogiarlo cuando muestre otras conductas diferentes a la que estamos extinguiendo. Tiempo fuera Consiste en aislar al nio en un lugar carente de estmulos durante un periodo, despus de que se d una determinada conducta que queremos reducir (insultar, pegar, tener rabietas...). Para su aplicacin, ser necesario tener en cuenta: Esta estrategia es aplicable para nios de infantil y primaria. Antes de su primera aplicacin, se habr pactado con el ni- o con qu conductas y condiciones se llevar cabo.30 39. CMO MEJORAR EL COMPORTAMIENTO DEL NIO CON TDAH Escoger el lugar idneo segn cada caso: en lamisma aula (silla, rincn, en la puerta...),en el aula de un curso superior, de-partamento psicopedaggico... Se aplicar aproximadamente unminuto por ao de edad; porejemplo, para un nio de cincoaos, se aplicar como mximocinco minutos. Una vez se d la conducta que re-ducir, el maestro le ofrece de for-ma calmada que proceda al tiem-po fuera. Lo puede hacer medianteuna seal pactada o bien dicindo-le: Miguel, sintate en la silla yqudate en silencio. nete a noso-tros cuando ests en condicionesde no chillar. Una vez finalizado el tiempo fue-ra, se invitar al nio a continuarcon la actividad que estaba hacien-do sin hacer ninguna referencia alo sucedido. Me alegra que quierasseguir las normas. Por favor, ven connosotros. Ante las quejas, lloros, chillidos o abandono del lugar establecido para eltiempo fuera por parte del nio, el maestro detendr el reloj (el nio sabeque no volvemos a contar el tiempo hasta que no se d la conducta correctaacordada). En las primeras aplicaciones probablemente se necesitar muchoms tiempo que el que le corresponde por edad. Se ha de persistir y noabandonar. Es importante presentar esta tcnica como una consecuencia posterior a unaconducta inadecuada y no como un castigo.Las normas y los lmitesUn aspecto importante para el control de la disciplina dentrodel aula ser el establecimiento de unas buenas normas o lmi-tes. stas proporcionarn alrededor del nio un ambiente es-tructurado, le ayudarn a fomentar un mayor autocontrol, puesle indican qu se espera de l y las consecuencias que tiene nocumplir las normas, generndole mayor seguridad. Como s31 40. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca rque lo que estoy haciendo es correcto, me siento bien, y con-tino as. Respecto a su aplicacin se tendr en cuenta: Se ofrece la norma en lenguaje afirmativo: David, puedes jugar con la pelota en el patio. Se acompaa siempre de la razn por la cual se aplicar el l-mite o la norma: Dentro del aula se pueden romper cosas. Finalmente, se pacta una consecuencia para aplicar en caso de no cumplir la norma: Si juegas con la pelota dentro del! ESTRAT EGIA aula, me la quedar y te la devolver maana. l Generalmente, los nios/jvenes tienen una lista excesiva de noes (no correr, no chillar, no insultar). Es necesario formular las normas o lmites en positivo (caminar poco a poco, hablar flojito), para as ensear conductas adecuadas. Por qu no mejora su comportamiento? Sabe tu alumno qu tipo de comportamiento esperas de l? Has elogiado suficientemente el buen comportamiento? Este elogio ha sido concreto, evitando ambigedades como pueden ser portarse bien, ser ordenado...? Puede ser que se comporte mal porque reclama unaatencin que no recibe por otrasconductas que lleva a cabo y lecuestan? Eres persistente en la aplicacin deestrategias para la mejora de su conducta? Eres paciente a la hora de esperar cambios en su conducta o esperasque sta se d de forma repentina? Refuerzas los intentos que puedahacer el nio para as aproximarse ala conducta que esperas de l? Supervisas a menudo que nopasen desapercibidos los pequeos avances? Crees en l y en la posibilidadde que mejore su conducta? Eres respetuoso, sensible,atento a sus dificultades(identificando eso querealmente le cuesta)? Le dedicas suficiente tiempo,hablas con l, le escuchas?32 41. CMO MEJORAR EL COMPORTAMIENTO DEL NIO CON TDAHComportamiento en generalEs necesario: Elogiar la conducta adecuada Utilizar un lenguaje positivo Ignorar, a veces, conductas menores Evitar los castigos, ya que no le ensean la conductacorrecta Anticipar lo que pueden ser situaciones problemticas Dedicarle tiempo Supervisarlo a menudo Acercarnos a l con ganas de ayudarlo, verlecomo a un nio que tiene un problema y no comoa un nio problemticoEST RATE GIA! Elogia al mximo, ignora siempre que sea posible, castiga slo ante situacionesmuy graves. Trata de sorprender a tu alumno cuando haga alguna cosa bien hechay felictalo.33 42. CAPTULO 12 Algunas orientaciones ante situaciones concretasAlgunas orientaciones ante situaciones concretasSe levanta a menudo Recordar la norma antes de empezar vendra mi mesa el que tenga el trabajo acabado,el que tenga una duda que levante lamano y yo me acerco Concretar una seal privada que lerecuerde la norma Asegurarnos de que dispone de todo elmaterial necesario para realizar la tarea yevitar que se levante Reforzar la conducta correcta (acercarse y decir me gusta verte sentado, s que hars un buentrabajo) e ignorar la incorrecta Elaborar unsistema que le d laoportunidad de ponerse en pie y andar (dibujar un espacio en el suelo, dar un cargo...) Entrenarlo para permanecer unos minutos trabajandoautnomamente (si es capaz de estar sentado unosminutos pactados durante la tarea, podr realizardespus una actividad que le guste) Aplicar la consecuencia ms lgica en caso deincumplir la norma (por ejemplo, perder temporalmente el privilegio de sentarse) Interrumpe constantemente Ofrecer la norma por escrito o a travs de un dibujoen un lugar visible (para intervenir es necesarioestar en silencio, bien sentado en la mesa y con lamano levantada)34 43. ALGUNAS ORIENTACIONES ANTE SITUACIONES CONCRETAS Pactar con el nio seales silenciosas como recordatorio (tocar, mirar, hacer un guio)y mantenerse a menudo cerca de l Aprovechar algunas situaciones con otros nios para mostrar el modelo correcto(a ver a quin pregunto... a Alberto que est sentado, en silencio y con la manolevantada) Reforzar la conducta correcta siempre que sta se d o se aproxime me gusta que Martarecuerde que ha de levantar la mano y esperar que yo le diga que hable. Gracias Marta En caso de que el nio contine interrumpiendo, ofrecer pequeos recordatorios de lanorma e ignorar la conducta. (Ahora es tu turno de escuchar y el mo de hablar. Siquieres decir algo, qudate en silencio, bien sentado y levanta la mano) Podemos darle al nio impulsivo un pequeo margen de interrupcin, pactandopreviamente con l una interrupcin legal (por ejemplo, que nos pueda decir Seo,cuando puedas. Posponiendo la interrupcin le ayudamos a adquirir un mayorautocontrol, pues le forzamos a contenerse, a la vez que conseguimos disminuir elnmero de interrupciones. A aquellos nios poco autnomos podemos ofrecerles un medio adicional parareclamar ayuda (el nio puede disponer de una tarjeta roja que dejar sobre la mesacuando necesite la ayuda del maestro)Molesta a los compaeros de mesa Sentarlo con un compaero que presente un buen modelo de comportamiento Dedicar un tiempo personal a hablar sobre los sentimientos que genera en elcompaero/compaeros cuando invade su espacio, los interrumpe, habla en exceso... Ofrecer un espacio para l solo donde pueda trabajar tranquilamente, presentndoselocomo un lugar para trabajar tranquilo y no un lugar para que no molestes Elogiarle mediante la alabanza especfica cuando trabaje correctamente y con suscompaeros (me gusta la forma en que Carlos est trabajando con su compaero) En caso de incumplimiento podemos aplicar, por ejemplo, el tiempo fuera con lasiguiente consigna: nete a tu compaero cuando creas que podrs trabajar ensilencio35 44. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r Pierde el control, chilla, desafa... Si pierde completamente el control tendr que retirarle del aula Si el nio/joven desafa, inicialmente se pueden ofrecer otras alternativas de solucin (est bien, si no lo quieres dibujar, escrbelo), en caso de que no d resultado no conviene enfrentarse ni entrar en lucha de poderes (aqu quien manda soy yo), mantenerse firme y no caer en lamentaciones (le decimos: despus hablamos, ignoramos sus comentarios y continuamos la actividad), no agredir (ni fsica ni verbalmente) Posteriormente al desafo dedicar un tiempo personal a hablarlo, dejndole explicarse, escuchndole atentamente, buscando conjuntamente soluciones para otro momento, orientndole, recordndole los lmites y respetndole en todo momento Nuevamente se puede aplicar el tiempo fuera como tcnica para reducir este comportamiento Se ha de evitar el abuso de la expulsin del aula, pues esta estrategia no favorece el autocontrol del nio con TDAH. Como alternativa, pactamos con l tres advertencias: la primera, se levanta y se mantiene de pie al lado de la silla; la segunda, se mantiene de pie al final de la clase, y slo en la tercera abandona el aula Va como una moto Reforzar en todo momento la buena conducta (por ejemplo, cuando camina de forma tranquila por el pasillo o cuando respeta la fila durante el comedor) Ignorar algunas conductas inadecuadas menores(ruiditos, movimientos, hablar en voz baja...) Permitirle un alivio para la tensin fsica (rayar unahoja, borrar la pizarra, ir a buscar alguna cosa, ir a beber agua...) Ensear tcnicas de autocontrol(tcnica de la Tortuga*) y relajacin(respiracin profunda) Pactar previamente con el nioseales de recordatorio para aplicar las tcnicas deautocontrol o relajacin Intentar prever momentos clave en que sabemos que pierde fcilmente el control: los momentos de transicin,tarea poco planificada, aburrimiento, momentos sin actividad...36 45. ALGUNAS ORIENTACIONES ANTE SITUACIONES CONCRETAS*Tcnica de la tortugaEsta tcnica, dirigida a nios desdepreescolar hasta segundo curso de Pri-maria, tiene como objetivo favorecer elautocontrol y la relajacin ante situacio-nes estresantes o que le generan rabia.En la aplicacin de la tcnica se tendr encuenta: El educador parte de la explicacin deun cuento (vase anexo g) paraque el nio se identifique con elpersonaje que lo protagoniza. Ante una situacin potencial-mente estresante, el maestro dicela palabra tortuga, el nio adopta unaposicin previamente entrenada (imi-tando a la tortuga introducindosedentro de su caparazn: barbilla enel pecho, mirada al suelo, brazos ypuos cerrados y en tensin, estirados alo largo del cuerpo) contar hasta 10 y procedera relajar de nuevo todos sus msculos. El maestro ha de reforzar o premiar este entrenamientoo posterior aplicacin para que el nio se anime a utilizaresta estrategia de forma autnoma cuando se sienta inquie-to o ante situaciones que le resultan de difcil control. l37 46. CAPTULO 13 La autoestima Cmo se forma la autoestima? En el momento en que el nio compara la imagen que se ha ido formando de l mismo (referida a cmo se ve fsica, personal y socialmente) con la imagen ideal de la persona que querra ser es cuando empieza a formarse su autoestima. Un nio, por ejemplo, puede pensar que tiene una inteligencia normal pero aun as le desagrada porque la querra tener superior. Metodologa y actividades Cada alumno pensar en un tipo de discapacidad y escribir sobre ella, en qu afecta, qu repercusiones tiene para la persona y para los que estn a su alrededor, y qu caractersticas personales aportan. La hiperactividad me afecta a la hora de tener amigos ya que tengo un solo amigo y que lo aprecio mucho. Me pongo muy nervioso por culpa de los otros nios maestros y los padres. Me cuesta concentrarme en la escuela y me van muy mal los estudios. Tambin me cuesta concentrarme en todos los sitios y me gustaria cambiar y que los maestros estuvieran orgullosos de mi y tambien mis padres.Texto de un nio de 13 aos con TDAH Si la diferencia entre la imagen que tiene el nio de s mismo y el ideal es muy grande, la autoestima ser baja, si la diferencia es pequea, la autoestima ser alta.No podr tener una buena autoestima siNo me invitan a las fiestas de cumpleaos de mis compaerosContinuamente me rien o estoy castigadoNadie quiere sentarse o hacer los deberes conmigoContinuamente me dicen que todo lo hago malMe tratan como si fuera tontoPierdo los deberes, y eso que me ha llevado ms trabajo que a los otrosA menudo hago cosas que no quera, aunque despus pido perdn ya es demasiado tarde!38 47. LA AUTOESTIMAPor qu la mayora de los nioscon TDAH tiene una baja autoestima?Existen estudios que demuestran que los nios con TDAH sevaloran a s mismos ms negativamente, con ms problemas,ms impopulares y menos felices que los nios de su edad.Ms del 50% de los nios con TDAH presenta problemasemocionales, como sentimientos depresivos, de des-confianza, inseguridad o baja autoestima. Estopuede darse por diferentes motivos: Los nios con TDAH son ms difciles de edu-car, de ah que reciba con mayor frecuenciauna informacin negativa sobre sucomportamiento y sus tareas. Muy amenudo se les dice no chilles,comprtate, la hoja est sucia ovulvelo a hacer. A menudo se les confunde con ni-os maleducados, gandules, vagos,pasotas o tontos. Estos nios crecen sometidos a un ma-yor nmero de fracasos y errores. Se es-fuerzan por hacer bien las cosas, porgustar a los de su entorno, pero los resul-tados no siempre son satisfactorios y co-meten ms errores que los otros, aunque sehayan esforzado ms. A raz de este esfuerzo sin xito, se sienten indefen-sos no s qu hacer, haga lo que haga, fracaso. A menudo se encuentran tareas que exigen una aten-cin o autocontrol al que no estn capacitados paraafrontar, aumentando as su sensacin de frustracin ofracaso. Despus de fracasar en algunas tareas, los adultos van de-jando de ofrecer responsabilidades por miedo a que nocumplan. El nio lo vive como un mensaje negativo no telo dejo hacer ya que no sers capaz, lo que hace que no sesienta competente ni seguro de l mismo. Si no se trata adecuadamente, el nio con TDAH no slo continuar teniendodificultades para atender y controlar sus impulsos, sino que llegar arechazarse a s mismo, en la escuela, con los compaeros o amigos e inclusoen la familia, mostrndose desmotivado para superar sus dificultades.39 48. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r El nio con baja autoestima en el aula Cualquiera de nosotros, cuando tenemos que enfrentarnos a situaciones que nos cuestan o disgustan, preferimos evitarlas o rechazarlas.Ante tareas que le resultan difciles, el nio con TDAH con una autoestima baja prefiere no tener que realizarlas, pudiendo mostrar esta baja autoestima de diferentes maneras: Dice: no lo quiero hacer, pues me cuesta y no me saldrbien, este nio expresa abiertamente sus dificultades. Dice: lo har ms tarde, ahora no puedo, hace intentos de evitar la tarea porque no nos expresa abiertamente sus dificultades y trata de esconder el sentimiento de incapacidad. Dice: no lo pienso hacer, pues esto es para nios peque-os, es una tontera, es superfcil, de forma encubierta loque nos dice es que le resulta dificultoso y lo enmascarahacindose el chuleta o el prepotente. Es importante noconfundir este nio con otro con una alta autoestima. No es lo mismo un nio que piensa como soy listo lo sabr hacer que otro que piensa no podr conseguirlo nunca. El primero lo intentar, mientras que el segundo abandonar antes de intentarlo o ante la mnima dificultad.Buena autoestima es... Sentirse bien consigo mismo Notar que se es importante Notar que los otros te quieren Tener amigos Sentirse bien con lo que se piensa, dice o hace Reconocer tus errores y aceptarlos Cumplir tus responsabilidades Vivir feliz Hacer feliz a los otros (no hacerles enfadar)Definiciones extradas de un grupo de nios con TDAH Cmo mejorar la autoestima en el aula Un nio con baja autoestima dentro del aula puede hacer que su rendimiento sea inferior al que quera. De ah la importancia de dedicar tiempo a incrementarla. Podemos tener en cuenta las siguientes orientaciones:40 49. LA AUTOESTIMA Aceptar las dificultades que supone tener un alumnocon TDAH dentro del aula. Una vez se conozcan estas dificultades, es ms fcilidentificar los esfuerzos por parte del alumno yelogiar cuando realiza alguna cosa bienhecha. Ofrecerle mayor grado de confian-za en su persona y en sus competen-cias. Decirle aydame, me gusta saberque puedo contar contigo. Intentar modificar nuestro lenguajepara evitar el tan temible NO (no co-rras, no haces los deberes, no moles-tes a los compaeros...). Evitar la acusacin, la ridiculi-zacin y la falta de respeto.Para expresar sentimientos negati-vos, cuando estamos enfadados conl, es muy conveniente utilizar la si-guiente frmula:yo me siento... cuando t haces...porque... Potenciar actividades que fomenten la integracin so-cial del nio con TDAH dentro del grupo/clase (trabajosen grupo, dinmicas, juegos...). lEST RATE GIA ! Yo me siento triste cuando t no traes el trabajo porque veo que no avanzas todolo que podrasEST RATE GIA ! Descubra sus habilidades y aspectos positivos y aydele a disfrutar (habilidadesen el dibujo, delante del ordenador, en el deporte... afectuosidad, creatividad,espontaneidad, sentido del humor y todas aquellas que seguro encontraremosen un nio con TDAH) 41 50. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r Recuerda estos cinco puntos clave para mejorar la autoestima 1. Acptalo tal como es. Hazle sentir nico, valralecomo una persona y no valores solamente sus xitos ycompetencias 2. Descubre qu tiene de especial y dselo. Practicala alabanza, teniendo en cuenta sus dificultades ygrado de esfuerzo. Verbalizar todos los aspectospositivos de su conducta 3. Cree en l. Ofrcele confianza a tu alumno.Proponle responsabilidades con tu supervisin y ayuda.Puedes empezar ofrecindole actividades con las quesabes que puede conseguir xitos fcilmente 4. Analiza tus mensajes. stos se han de convertir enmensajes positivos que le indiquen qu se espera de l(sin olvidar dnde estn sus dificultades) 5. Haz uso del lenguaje de la autoestima. Mejoratu comunicacin con l. Utiliza un lenguaje positivo yevita acusaciones, ridiculizaciones y comentariosirnicos! ESTRAT EGIA Intenta sustituir el verbo ser por el verbo estar. De esta forma no atacamos su autoestima, lo que hacemos es mostrarle la conducta correcta.! ESTRAT EGIA En lugar de decirle eres un desordenado, podemos decirle tu pupitre est desordenado.! ESTRAT EGIA Potenciar una buena autoestima en nuestro alumno es la mejor defensa para que sepa enfrentarse con xito a los diferentes retos que le ofrecer la vida.42 51. CAPTULO 14El TDAHen la edad adultaJ.A. Ramos-Quiroga,R. Bosch Muns, M. Casas BruguL a evolucin del trastorno es una de las cues-tiones que ms inquietud genera en las fami-lias. As, saber qu suceder cuando llegue a laedad adulta y si existen tratamientos eficaces paralos adultos son preguntas frecuentes. A continua-cin, se abordarn las caractersticas que muestra eltrastorno por dficit de atencin e hiperactividad(TDAH) en adultos y los aspectos relevantes enla prevencin de una mejor evolucin.Deteccin precozHasta finales de los aos setenta del siglo XXno se contempl la posibilidad de que elTDAH persistiera tambin en la edad adulta.En la actualidad, existen suficientes datos cien-tficos que avalan la posibilidad de que el tras-torno se manifieste desde la infancia hasta laedad adulta. Los estudios indican que no todos losnios con TDAH van a presentar problemas derivados deeste trastorno en su vida adulta. Se considera que sobre un50% de las nias y nios con TDAH manifestar el trastorno enla edad adulta. En recientes trabajos epidemiolgicos, se haobservado que la prevalencia en la poblacin adulta se sitaen torno al 3-4%. Estos resultados indican que el TDAH en losadultos es una patologa frecuente y que, debido a su inicio enla infancia, es de vital importancia la deteccin precoz, sin es-perar a que se produzca un fracaso escolar o una fractura dela convivencia familiar, con la frecuente afectacin de la au-toestima del nio o nia.43 52. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca rEl correcto diagnstico y tratamiento en la infancia va a comportar, sin duda alguna, una mejor evolucin en la edad adulta. Es conocido que la existencia de antecedentes familiares de TDAH, la presencia de otros trastornos psiquitricos asociados y un ambiente conflictivo, as como la ausencia de tratamiento en la infancia, son factores de riesgo para la cro- nicidad del TDAH. El papel del maestro El maestro desempea un papel muy destacado en la deteccin de las primeras seales del trastorno. De alguna manera, el contexto de la clase se asemeja a una prueba neuropsicolgica, ya que los alumnos deben mantener la atencin de forma sosteni- da, se requiere constancia y organizacin, autocontrol de los impulsos y permanecer quieto por periodos am- E a r dpplios; es decir, poner en prctica aspectos cognitivos p uy d taca que en el caso del TDAH se hayan alterado. Por tanto, el maestro podr observar los sntomas y caractersti- l d ci d l scas que definen al trastorno e informar a los padres de mrs lla necesidad de una evaluacin especializada. Su infor- d r t rn macin puede ser la primera seal de alarma, incluso antes que la de los padres, ya que el maestro puede observar al nio en unas condiciones en que es ms fcil que se exprese el TDAH y, adems, tiene la experiencia de ver cul es el patrn de funcionamiento normal. Este papel central del maestro no slo se produce en la educacin primaria. Fruto de las deficiencias del pasado, muchos nios con TDAH llegan a la edad adulta sin que su en- fermedad haya sido diagnosticada y en la educacin secun- daria el maestro tambin puede observar el TDAH, aunque presente ciertas modificaciones. Baja autoestima Los sntomas del TDAH experimentan cambios con la edad, de forma que la hiperactividad tiende a reducirse y a mani- festarse como ms interior y no tan externa. El adulto no corre incesantemente por el aula o se sube constantemente al mobiliario; en cambio, manifiesta una inquietud subjetiva interna, malestar por permanecer largos periodos sentado, o44 53. EL TDAH EN LA EDAD ADULTAla sensacin de un motor interior que no cesa, que le dificul-ta igualmente el seguimiento de las clases. Por otra parte,persiste la tendencia a no parar de hablar y el movimiento enel asiento. La impulsividad disminuye en menor medida,mantiene la tendencia a realizar actos sin pensarpreviamente sus consecuencias, a cortar a los demsen las conversaciones y a exhibir dificultades en es- E c r s v r t i sperar su turno. La inatencin no se modifica con lam rc n s xedad, persistiendo los mismos sntomas que en la rogr m s d ayu rinfancia. Todo ello origina que los adultos con TDAHl s u i t c TDAHmuestren graves problemas en la adaptacin a la vi-da diaria. A pesar de que el diagnstico se produzca por vez primeraen la adolescencia o edad adulta, esto no significa que sea im-posible revertir los problemas que origina el TDAH. En estoscasos es habitual la presencia de otros trastornos psiquitricosy, lo que es peor, la existencia de una baja autoestima en loschicos. Muchas nias con TDAH de tipo inatento reciben suprimer diagnstico en la edad adulta. ste es uno de los moti-vos por los que en los adultos la proporcin de TDAH hombre/mujer es 1:1, sin existir un sesgo como en la infancia, donde sediagnostican ms nios que nias, probablemente por el mayorporcentaje de trastornos de conducta en los primeros. Estas ni-as, que presentan fundamentalmente sntomas de inatencin,pasan por ser despistadas, distradas, un tanto vagas, como sino rindieran acadmicamente por que no quieren, etc. Cuandollegan a la edad adulta, estos sntomas suelen persistir y, si re-ciben un diagnstico y tratamiento correcto, muestran una mejo-ra destacada en el rendimiento acadmico y laboral.Tratamiento farmacolgico y psicolgicoLos tratamientos empleados en adultos son los mismos que losutilizados para tratar el TDAH en la infancia. Aunque existenms evidencias de la eficacia y seguridad de los frmacos psi-costimulantes en nios que en adultos, los estudios reali-zados en la ltima dcada muestran que tambin son eltratamiento de referencia en esta edad. Los tratamientos psi-colgicos, como la terapia cognitivo-conductual, han demos-trado ser eficaces en los adultos. En el aula sern igualmenteeficaces los abordajes que estimulen los puntos fuertes delindividuo y el empleo de refuerzos positivos. Todo aquelloque ayude a mantener una estructura, a realizar un segui-45 54. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r miento personalizado conociendo las dificultades que origina el TDAH, as como a elaborar clases dinmicas, ser de ayuda para los estudiantes adultos. Actualmente, en centros universitarios americanos, como la Universidad de Harvard,existen programas de ayu-da para los estudiantescon TDAH, que permi-ten mejorar los resulta-dos acadmicos del es-tudiante.La interaccin entrelos profesionales que tratan el TDAH en adultos y el maestro sigue sien-do sumamente importante, como en el caso del trata-miento de nios, yaque de ella va a de-pender en gran parte el xito del tratamiento. l46 55. CAPTULO 15La importanciade la medicacin en eltratamiento del TDAHM. Trillo GarriguesExisten an muchas dudas en nuestra sociedad sobre la con- veniencia y/o seguridad de incluir la medicacin como par-te del tratamiento de pacientes a los que se ha diagnosticadoun TDAH. Como es lgico, los padres sona menudo los ms reticentes en adminis-trar a su hijo un medicamento y, en cual-quier caso, deben tener la ltima pala-bra. Los educadores, del mismo modoque con frecuencia son los primerosen dar la voz de alarma que lleva aun diagnstico acertado, tambinejercen una considerable influen-cia tanto en la decisin de hacerun diagnstico derivando a lospadres a un profesional experi-mentado como en la correctamonitorizacin del xito deltratamiento. No olvidemos que,despus del paciente, el profe-sor es a menudo el que ms sebeneficia de que el nio recibael tratamiento adecuado.El objetivo de estas lneas noes hacer una revisin exhaustivade las medicaciones disponi-bles, ni tampoco describir lasventajas e inconvenientes de ca-da una, sino colaborar con loseducadores en desterrar algunosmitos que con frecuencia interfie-ren en el xito de un tratamientoal que todos contribuimos y delque todos salimos beneficiados cuando las cosas se hacencorrectamente. La decisin de incluir medicamentos, sus dosisy sus pautas de administracin corresponde a un mdico espe-47 56. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r cialista y, del mismo modo que ste debe respetar las L s e uca r j rc decisiones de los profesionales de la enseanza en eln c id r l mbito escolar, el tratamiento debe ser respetado por u nci t t ltodos. Quiero insistir aqu en que comentarios bien- d i d hac r intencionados acerca de experiencias previas coniagn c c m l otros hiperactivos y sus tratamientos son a veces in- c ret aci terpretados por los padres de una forma exagerada; d xt d r t i t no olvidemos que a menudo su hijo acaba de ser diagnosticado y ellos estn angustiados.Mitos y errores1. El tratamiento con medicacin est de moda. No es del todo cierto. Hace ms de cincuenta aos que se utilizan frmacos como parte del tratamiento del TDAH. De hecho, el principio activo de la medicacin ms frecuentemente utilizada contina siendo el mismo, si bien han salido al mercado versiones de accin prolongada que simplifican la administracin; se trata del frmaco que ms se ha administrado en la historia de la psiquiatra infanto-juvenil, ya que el TDAH es el diagnstico ms frecuente en esta es- pecialidad por su alta prevalencia, y parece razonable asu- mir que, despus de tantos aos de experiencia, podemos sentirnos seguros. Tambin es frecuentemente utilizado por pediatras y neurlogos infantiles que tratan TDAH. Adems, existen diferentes grupos de medicaciones que pueden ayudar y el tratamiento, en cualquier caso, debe ser prescrito y controlado individualmente para cada paciente.2. A los hiperactivos se les seda para que no molesten. Hoy da es muy poco habitual utilizar sedantes como parte del tratamiento del TDAH y, cuando se usan, normalmente es para controlar otros trastornos que, en ocasio- nes, se asocian al TDAH, como por ejemplo tics, sndrome de la Tourette (una variante de tics) o epilepsia. Paradji- camente, las medicaciones que ms se prescriben para mejorar los sntomas de la hiperactividad son estimulantes ce- rebrales, cuyo objetivo es mejorar el funcionamiento de las reas del cerebro que regulan la concentracin y la regu- lacin de respuestas impulsivas. Tambin estn indicados en casos de trastornos por dficit de atencin sin hiperactividad.48 57. LA IMPORTANCIA DE LA MEDICACIN EN EL TRATAMIENTO DEL TDAH3. La medicacin es adictiva o puede predisponer a adic- ciones en la edad adulta. Nada ms falso. Si bien es cier- to que el grupo ms a menudo utilizado son estimulantes, numerosos estudios han probado que estas medicaciones no son adictivas si se utilizan de manera correcta. Bastantes pacientes interrumpen su utilizacin en fines de semana y vacaciones, y no suelen pedirla cuando no est indicada. La investigacin mdica hace tiempo que ha establecido una relacin preocupante entre el TDAH no tratado y el abuso de sustancias, sobre todo en adolescentes y adultos que nunca han tomado medicacin; de hecho, estudios ms recientes parecen confirmar que un tratamiento farmacolgico administrado a tiempo disminuye la probabilidad de futuros problemas con las drogas.4. La medicacin es de por vida. En pocos casos; la gran mayora de los pacientes tratados a tiempo consigue llegar a un punto de control de sus sntomas en que la medicacin ya no es necesaria. Eso s, el tratamiento suele ser largo, ya que la medicacin palia los sntomas, pero an no existen pastillas que puedan cambiar el cerebro con el que hemos nacido. Se cometen muchos ms errores por interrumpir una medicacin antes de tiempo que por conti- nuarla.5. La medicacin quita el apetito e incluso puede fre- nar el crecimiento. Ninguna medicacin est libre de efectos secundarios, ni siquiera el cido acetilsaliclico; sin embargo, la prctica mdica razonable excluye admi- nistrar una medicacin que cause ms problemas de los que resta. La prdida de apetito, si se produce, suele po- derse regular administrando las comidas principales en horas en que la medicina no hace efecto y si por esta causa el crecimiento se enlentece, la talla final no parece ver- se afectada.6. La medicacin debe darse cuando otras estrategias de tratamiento fracasan. Curiosamente, los estudios que ms exhaustivamente han comparado diferentes mo- dalidades de tratamiento demuestran rotundamente que la medicacin es el tratamiento singular con mejores resultados. Por supuesto, esto no es una garanta para todos los pacientes, y para los que no se benefician de un frmaco existen otras medicinas y pronto habr ms. Siempre hay algn paciente para quien las medicinas no49 58. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r funcionan bien, como en todas las especialidades mdicas. Pero en muchos casos merece la pena probarlas. Y no olvidemos que muchos adultos cuyo TDAH no fue diagnosticado ni tratado en su momento a menudo precisan tratamientos mucho ms complejos y L gr ay d l sagresivos para controlar sus consecuencias.aci t r tad sEl TDAH nos afecta a todos: al paciente, a las fa- i p c igu leg r milias, a los compaeros, a los educadores y a los t d c r dsprofesionales especializados en ayudarles. Nues-tm s u l tro objetivo es comn y cada uno aporta lo que e cacimejor sabe hacer; compartir nuestros conocimien- i tos mejorar la calidad de vida de estos chavales y, de paso, la nuestra. l50 59. Bibliografa y lecturasrecomendadas Barkley RA. Nios hiperactivos. Cmo comprender y atendersus necesidades especiales. Barcelona: Paids Ibrica, 1999. Barkley RA, Russell A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder.A handbook for Diagnosis and Treatment. The Guilford Press, 1990. Bauermeister J. Hiperactivo, Impulsivo, Distrado. Me conoces?Gua acerca del dficit atencional para padres, maestrosy profesionales. Grupo ALBOR-COHS Divisin Editorial, 2002. Brown T. Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en nios,adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, 2003. DSM-IV-TR. Manual Diagnstico y Estadsticode los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 2000. Fisher SE, Franks C, McCracken JT, et al. A genomewide scanfor loci involved in attention deficit/hyperactivity disorder.Am J Hum Genet. 2002; 70: 1.183-1.196. Green C, Chee K. El nio muy movido o despistado. Ed. Mdici, 2000. Hallowell M, Edward & Ratey J, John J.TDA: controlando la hiperactividad. Ed. Paids 2001. Joselevich E (compiladora). Sndrome de dficit de atencin con o sinhiperactividad AD/HD en nios, adolescentes y adultos. Ed Paids, 2003. Joselevich E. Soy un adulto con AD/HD? Comprensiny estrategias para la vida cotidiana. Ed. Paids, 2004. Madres de nios con TDAH. Testimonios de madrescon hijos hiperactivos. J de J editores, 2005. Miranda A, Rosell B, Soriano M. Estudiantescon deficiencias atencionales. Promolibro, 1998. Orjales Villar I. Dficit de atencin con hiperactividad. Madrid: Cepe, 1998. Rief SR. Cmo tratar y ensear al nio con problemasde atencin e hiperactividad. Ed. Paids, 2004. Taylor Eric A. El nio hiperactivo. Martnez Roca, 1991.51 60. AnexosANEXO AB. Mena, 2000. Fundacin AdanaREPASO 5.SIGO 4.DECIDO 3.MIRO 2.PARO 1.Doblar por aquTodos los modelos que se encuentran en el anexo pueden fotocopiarse y utilizarse en el aula 52 61. ANEXOS ANEXO B1En primerlugar meparo, miro2y digo todolo que veo Qu tengo que hacer?3Cmolo har?4 Presto muchaatencin5Adelante,ya puedohacerlo!6 Genial, meha salidomuy bien.Me felicito!7Me he equivocado. Por qu? (Repaso). Ah! La prxima vez ir ms despacio Adaptado de Meichenbaum (1974) por Fundacin ADANATodos los modelos que se encuentran en el anexo pueden fotocopiarse y utilizarse en el aula53 62. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r ANEXO C HOY que hacer tengo Nombre Fecha FechaTiempo TemaAcabada?Adaptado de Kendall et al. (1980) por Fundacin ADANATodos los modelos que se encuentran en el anexo pueden fotocopiarse y utilizarse en el aula54 63. ANEXOS ANEXO DContrato Yo , declaro que: Nombre del estudiante Yo, declaro que aNombre del educador cambio de quecumpla el Nombre del estudiante pacto acordado, lo premiar con Fecha Firma del estudiante: Firma del educador:Adaptado de ADAPT Program (1992) por Fundacin ADANATodos los modelos que se encuentran en el anexo pueden fotocopiarse y utilizarse en el aula55 64. G Prc c EL ALUMNO CON TDAH r e uca r ANEXO E Contrato de deberes Yo, declaro que: Nombre del estudiante anotar todos mis deberes en la agenda y los har:(hora del da) (lugar) Adems 1. Slo pedir ayuda cuando no entienda lo que tengo que hacer 2. Tendr cuidado con la presentacin 3. Repasar las tareas para asegurarme de que estn bien 4. Cuando acabe lo guardar todo en la cartera para llevarloa la escuela al da siguiente Y a cambio recibir Fecha Firma del estudiante: Adaptado de ADAPT Program (1992) por Fundacin ADANA Todos los modelos que se encuentran en el anexo pueden fotocopiarse y utilizarse en el aula56 65. 57 Nombre: Me autovaloro con EL SEMFORO Fecha:PERIODO DE TIEMPOTodos los modelos que se encuentran en el anexo pueden fotocopiarse y utilizarse en el aulaOBJETIVOS TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 INICIALES DEL EDUCADORSUMA ANEXO F COMENTARIOSTOTALTraducido de Pay Attention! Stop, Think and Listen (1995) por Fundacin ADANAANEXOS 66. G Prc cEL ALUMNO CON TDAH r e uca r ANEXO GHistoria de la tortugaHace mucho tiempo, en una poca muy lejana, viva una tor-tuga pequea y risuea. Tena ...... aos y justo acababa deempezar ......... de primaria. Se llamaba Juan-tortuga. A Juan-tortuga no le gustaba ir a la escuela. Prefera quedarse en casacon su madre y su hermanito. No quera estudiar ni aprendernada: slo le gustaba correr y jugar con sus amigos, o pasar lashoras mirando la televisin. Le pareca horrible tener que leery leer, y hacer esos terribles problemas de matemticas quenunca entenda. Odiaba con toda su alma escribir y era incapazde acordarse de apuntar los deberes que le pedan.Tampoco se acordaba nunca de llevar los libros niel material necesario a la escuela.En clase, nunca escuchaba ala profesora y se pasaba elrato haciendo ruiditosque molestaban a todos.Cuando se aburra, quepasaba a menudo, in-terrumpa la clasechi llando o diciendotonteras que hacanrer a todos los ni-os. A veces, in-tentaba traba-jar, pero lo hacarpido para aca-bar enseguida yse volva locade rabia, cuan-do, al final, ledecan que lohaba hecho mal. Cuando pasaba esto, arrugaba

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Guía práctica para educadores, el alumno con tdah