I Workshop em Pressão Intra craniana

07 de outubro de 2011

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

Koji Tanaka

Disciplina de neurocirurgia

Departamento de cirugia e anatomia

Hospital das Clinicas FMRP-USP

Histórico

• Leyden (inicio do séc XX)

• Browder e Mayers (1930) punção lombar

• Guillaune e Janny (1951)

• Lundberg (1960)– Ondas A, B e C

• TCE agudos moderados e graves

• Lesões neoplásicas Lesões neoplásicas

• Hemorragias intra cranianas:Hemorragias intra cranianas:– Intraparenquimatosa,subaracnoídeaIntraparenquimatosa,subaracnoídea

• Meningite/encefaliteMeningite/encefalite

• Encefalopatias :Encefalopatias :– Urêmica,anóxica,hipertensiva,sépticaUrêmica,anóxica,hipertensiva,séptica

Indicação/ Hipertensão Intracranianara UTI

Traumatismo CranioencefálicoTraumatismo Cranioencefálico

• 500.000 casos/ano

• 50 % da mortalidade em trauma

• 60 % da mortalidade em acidente com veículos automotores .

• Apenas partes das lesões ocorrem no momento do trauma, outras ocorrem de horas a dias após .

Lesão primária/secundária

Isquemia e infarto cerebral

• Trauma - Hipoxemia – Isquemia

• Falência metabólica e energética

• Acidose lática

• Perda a homeostase iônica .......

• Apoptose e morte celular

Lesão primária/secundária

Isquemia e infarto cerebral

“Penumbra”

> FSE> CMRO 2Abolição de função elétrica cerebral

>>> FSE>>> CMRO 2Colapso função membranaAcidose láticaSaída KEntrada Ca , Cl, Na

Isquemia aguda ( FSE , 10 ~15 ml/100 g /min)

Falência do metabolismo energético

Acidose láctica

Íons metálicos

Formação de radicais livres

Morte celular

Perda da homeostase iônica> Na, Ca, Cl , > K

Liberação de neurotransmissoresGlutamato/ Aspartato

Aumento de Ca extracelular

Proteólise/acúmulo de água

Enz. lipolíticas

Reoxigenação

TCE graveTCE grave

• 2% da populacão ao ano

• Maior causa de mortalidade e morbidade em pop. jovem.

• Hematoma e hipertensão intra craniana

• 25 a 45% TCE grave

• 3 a 12% TCE moderado

• 1 em 500 pctes com TCE leve

Histórico/TCEHistórico/TCE• Relato de remoção cirurgica de

hematoma traumático há mais de 4.000 anos

• Egipcio e mesoamericano.

• 1970 descompressão craniana ampla (Medical College of Virginia)

• Baixa qualidade de vida nos sobreviventes

HistóricoHistórico

• Melhor entendimento da fisiopatologia

• Novos exames radiológicos

• Centro de tratamento em neurointensivismo

Tratamento neurocirúrgico

• 100.000 procedimentos cirúrgicos ao ano/ EUA

• Gde impacto em medicina de emergência

• Centro de trauma nivel I

Monitorização Neurológica UTI Monitorização Neurológica UTI

Monitorização não invasiva:- Avaliação clínica

. E.C.Glasgow

. Pupilas

. Déficit motor - Sinais vitais (P, PA, FR)- EEG-Tomografia computadorizada- Doppler transcraniano

Monitorização não invasiva:- Avaliação clínica

. E.C.Glasgow

. Pupilas

. Déficit motor - Sinais vitais (P, PA, FR)- EEG-Tomografia computadorizada- Doppler transcraniano

Escala de coma de Glasgow • Abertura ocular

– 4 : espontânea– 3 : ordem verbal– 2 : dor– 1 : ausente

• Melhor resposta verbal– 5 : orientado– 4 : confuso– 3 : palavras inapropriadas– 2 : sons– 1 : ausente

• Melhor resposta motora – 6 : odebece comando verbal– 5 : localiza dor – 4 : flexão normal ( retirada)– 3 : flexão anormal ( decorticação)– 2 : extensão anormal( descerebração) – 1 : ausente

Resposta verbal(crianças)-0 a 23 meses

-5: espontâneo ou sorri,balbucia,chora-4:chora-3:choro inapropriado-2:gemido-1: ausente

-2 a 5 anos -5: frases e/ou palavra-4:palavra inapropriada-3:choros, gritos-2:gemidos-1: ausente

Exames radiológicos

Avaliação qto ao efeito de massa

• A – B = mm de desvio da linha média

Avaliação das cisternas de base

P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.

- Normal: 10 mm de Hg

- HIC leve: até 20 mm de Hg

- HIC moderada: até 40 mm de Hg

- HIC grave: acima de 40 mm de Hg

- Normal: 10 mm de Hg

- HIC leve: até 20 mm de Hg

- HIC moderada: até 40 mm de Hg

- HIC grave: acima de 40 mm de Hg

Normalidade em Crianças:

PAM: 90 mm de HgPIC: 10 mm de HgPPC: 80 mm de HgECO2: 31,6 %SjO2: 62,8 %

Normalidade em Crianças:

PAM: 90 mm de HgPIC: 10 mm de HgPPC: 80 mm de HgECO2: 31,6 %SjO2: 62,8 %

Herniações intracranianas

• Desvio da linha média

• Trans tentorial– lateral( uncal)

– Posterior ( tectal)

– Central( axial)

• Tonsilar• Sub falcino

TCE grave - TratamentoTCE grave - Tratamento

• E.C.Glasgow 03 a 08 pts• ABCDEs• Avaliação e ressuscitação primária e

secundária• Exame neurológico• Propedêutica radiológica( RaioX e CT)• Terapêutica

– Manitol, hiperventilação , anti-convulsivantes...

TCE grave E.C.Glasgow 03~08ptsTCE grave E.C.Glasgow 03~08pts

Avaliação do trauma(ATLS)Avaliação do trauma(ATLS) Intubação traquealIntubação traqueal- Avaliação primária e secundária- Avaliação primária e secundária Reposição volêmicaReposição volêmica-Manter PAS>90 mmHg-Manter PAS>90 mmHg Ventilação( PaCO2 :35mmHg) Ventilação( PaCO2 :35mmHg) - Tratar/evitar hipoxemia- Tratar/evitar hipoxemia OxigenaçãoOxigenação- Sonda gástrica e urinária- Sonda gástrica e urinária Sedação/relaxante(ação curta)Sedação/relaxante(ação curta)-Exames complementares-Exames complementares

Herniação/deterioração?Herniação/deterioração? ManitolManitolHiperventilaçãoHiperventilação

CT de crânioCT de crânioResolução?Resolução?

Lesão cirúrgica?Lesão cirúrgica?CentrocirúrgicoCentrocirúrgico

C.T.I. C.T.I. Monitorização PICMonitorização PIC

Tratamento H.I.C.Tratamento H.I.C.

Tratamento da hipertensão intracranianaTratamento da hipertensão intracraniana• Drenagem liquórica

• Hiperventilação (25~ 35 mmHg)

• Diuréticos : - Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg -Furosemide

• Elevação da cabeceira do leito às 30 graus

• Barbitúricos : - Tiopental 10 mg/kg

• Monitorização da PIC

• Monitorização hemodinâmica cerebral(SjO2,ECO2)

• Tratamento cirúrgico

Monitorização da P.I.C.

• TCE grave com CT anormal( hematomas, contusão,edema, compressão de cisternas basais).

• TCE grave com CT normal– idade > 40 anos

– postura patológica uni ou bilateral

– PAS < 90 mmHg

• TCE leve e moderado, sem indicação de rotina

Monitorização da P.I.C.

• Especificações técnicas segundo os padrões definidos pela AAMI (“Association for the Advancement

of Medical Instrumentation¨)• - Variação de mensuração de pressão entre 0 a 100 mmHg,• - Sensibilidade com variação de mais ou menos 2 mmHg,

nas pressões de 0 a 20 mmHg,• - Erro máximo de 10% nas pressões entre 20 a 100 mmHg.

Sistemas de monitorização

• Intraventricular• Intraparenquimatoso• Subdural• Epidural

Sistemas de monitorização

• Intraventricular Coluna de líquido”Gold standart”Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero”

Sistemas de monitorização

• Intraventricular Coluna de líquido”Gold standart”Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero”

Ventrículos colabadosObstrução Infecção

Sistemas de monitorização

• Intraparenquimatoso

• Sensor eletrônico– Fibra Óptica

– Alto Custo

– “Zero” inicial ‘

Sistemas de monitorização

• Subdural• Epidural

Sistemas de monitorização

• Eletrônico– Codman

– Camino

• Coluna de fluido(Fluid coupled)– Baxter, Radionics,Meditronics

• Coluna de ar – Aesculap

Pressão intracraniana

• 0 a 10 mmHg : Normal

• 10 a 20 mmHg : HIC leve

• 20 a 40 mmHG : HIC moderada

• > 40 mmHg : HIC severa

• Limite para tratamento: 15 a 25 mmHg

• PPC = PAM - PIC

Monitorização PICMonitorização PICManter PPC>70 mmHgManter PPC>70 mmHg

simsim Hipertensão intracraniana Hipertensão intracraniana não não

Drenagem ventricularDrenagem ventricular( se disponível)( se disponível)

simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão

HiperventilaçãoHiperventilaçãoPCO2: 30~35 mmHgPCO2: 30~35 mmHg

Considerar repetir CT Considerar repetir CT Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Desmame cuidadosoDesmame cuidadoso tratamento da PICtratamento da PIC

Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV)Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV) Repetir manitolRepetir manitolse Osm.sérica<320 mOsm/lse Osm.sérica<320 mOsm/le normovolemiae normovolemia

simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão

Outrs medidas secundáriasOutrs medidas secundárias Terapêutica com barbitúricoTerapêutica com barbitúrico Hiperventilação PaCO2 < 30 mmHgHiperventilação PaCO2 < 30 mmHg( altas doses)( altas doses) Monitorizar SjO2, ECO2,Monitorizar SjO2, ECO2,

Fluxo sanguíneo cerebral32Fluxo sanguíneo cerebral32

Monitorização hemometabólica• SVjO2• ECO2 = SO2 - SVjO2

– normal: 24 a 42%

• PIC > 20 mmHg e :– ECO2 >42% ----manitol

– ECO2 < 24%----hiperventilação

– ECO2 24~32%--hiperventilação moderada

– ECO2 32~42%--manitol e barbitúrico

• PIC nl e ECO2 > 42%– > PCO2 5 a 7 mmHg de cada vez

Tratamento Tratamento cirúrgicocirúrgico

TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar?

• Hematomas subdurais e/ou extradurais – Espessura > 5 mm, com desvio

de linha média equivalente

– repetir CT de crânio em 4 a 8 horas (se < 3 mm)

– Fossa média e posterior

TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar?• Contusão hemorrágica• Fossa média e posterior • Supratentoriais > 30 cm3

– > 50 cm3 são de alta mortalidade

• Infratentoriais > 16 cm3• Volume: 4/3 x 3,14x AxBxC

– A: antero-posterior

– B: latero-lateral

– C: cranio-caudal

Craniotomia descompressiva Craniotomia descompressiva

• Drenagem de hematoma extra axial

• Contusão cerebral com edema/efeito de massa significativo .

• Swelling hemisférico • Edema cerebral rebote ( após

drenagem de hematoma)

Conclusões Conclusões

• Adequado atendimento inicial – Pré hospitalar e intra hospitalar

• ATLS – A, B, C....– Evitar hipoxemia e hipotensão arterial ( lesão secundária )

• Adequada monitorização – Invasiva– Radiológica

• Agressividade e precocidade na indicação do tratamento cirúrgico

Conclusões Conclusões

• Melhor tratamento ainda é a....

PREVENÇÃO PREVENÇÃO DO NEUROTRAUMADO NEUROTRAUMA