03/10/2011

INHIBITEURS DES PHOSPHODIESTERASE-5 DANS LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE A FRACTION D’EJECTION PRESERVEE ASSOCIEE A UNE DYSFONCTION VENTRICULAIRE DROITE ET UNE HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE En attendant les résultats de la large étude RELAX testant les Inhibiteurs des Phosphodiesterase-5 dans l’amélioration de la qualité de vie et de la capacité à l’effort des patients insuffisants cardiaque à fraction d’éjection préservée, il a été très récemment publié dans Circulation (1) un essai à propos de 44 patients ayant une insuffisance cardiaque, une fraction d’éjection préservée (≥ 50 %), une dysfonction diastolique, une pression artérielle pulmonaire systolique > 40 mmHg.

Ces patients étaient assignés de manière randomisée à un traitement conventionnel + placébo ou à un traitement conventionnel + 50mg x 3 de sildenafil/jour. Les patients furent ensuite suivis à 6 et 12 mois avec un effet neutre du placébo et un effet très encourageant du sildenafil : il est observé dès 6-mois, et ceci est confirmé à 12 mois, une diminution significative des pressions pulmonaires, une amélioration de la fonction ventriculaire droite, une diminution de la pression atriale droite de 54 %. Ces effets s’accompagnent d’une

baisse des résistances vasculaires pulmonaires, d’une amélioration du débit cardiaque et d’une diminution de la pression capillaire pulmonaire. Il est observée une amélioration du DLCO, une amélioration des paramètres échocardiographiques comme e’, E /e’ en plus des effets hémodynamiques presque attendus sur les pressions pulmonaires, compte tenu de l’utilisation actuellement validée de ces médicaments dans l’HTAP. Il est donc observé des effets autant à gauche qu’à droite, laissant penser que le sildenafil pourrait aider à résoudre des situations hémodynamiques et cliniques souvent bien compliquées chez nos patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Il fut précédemment noté que le sildenafil a démontré un effet favorable, au moins expérimentalement sur la fonction diastolique, sur la freination de l’hypertrophie et de la fibrose myocardique. Cependant que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée s’accompagne souvent mais pas systématiquement d’une

dysfonction ventriculaire droite et d’une augmentation des pressions pulmonaires. Il s’agit d’une entité clinique qui semble plutôt polymorphe et pluri-factorielle. Certains ont des résistances pulmonaires élevées et d’autres pas : le traitement par sildenafil, s’il s’impose dans l’étude RELAX, ne devrait donc pas s’adresser nécessairement à tous les insuffisants cardiaques. Il faudra veiller à l’étude du cœur droit et des pressions pulmonaires. Il faudra aussi veiller à ce que ces effets purement hémodynamiques bien que favorables ne s’accompagnent pas d’une sur-morbidité et surtout sur-mortalité comme ceci a pu être le cas pour d’autres classes de médicaments dans l’insuffisance cardiaque.

Dr Erwan DONAL,

Rennes

1)Guazzi et al. Circulation 2011;124:164.