Manuela Torres. Pedagoga-LogopedaManuela Torres. Pedagoga-Logopeda

Elche, 12 de Diciembre de 2015Elche, 12 de Diciembre de 2015

Intervención Logopédica en el TDAH

MAÑANA9:30-10:00 Introducción

10:00-11:30 Saber sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. TDAH. 11:30-12:00 ----DESCANSO-----12:00-14:00 Evaluación y Diagnóstico del TDAH.14:00-15:30 ---COMIDA---

TARDE15:30-17:00 TDAH y Lenguaje

17:00-18:00 Intervención Multimodal en el TDAH.

18:00-18:30 ----DESCANSO-----

18:30-20:00 Intervención Logopédica en el TDAH.

Plan de trabajo

¿Qué sabemos y qué debemos saber los logopedas sobre el TDAH?

¿Por qué en los estudios de Logopedia no se contempla el

TDAH?

Saber sobre el TDAHDefinición

EpidemiologíaEtiologíaAtención

Función EjecutivaModelos teóricos

ClasificaciónComorbilidad

SubtiposEvolución

¿Existe el TDAH?

¿Qué es el TDAH?

¿Cómo se manifiesta?

TDAH. Definición El TDAH es un trastorno neurobiológico con un fuerte componente genético que se inicia en la infancia y puede persistir en la edad adulta impactando en diferentes áreas como la académica, social y laboral. Está caracterizado por dificultad para mantener la atención de forma voluntaria unida a la falta de control de impulsos e hiperactividad motora y cognitiva.

TDAH. Epidemiología• Prevalencia a nivel mundial de 8% a 12% en

niños y adolescentes. • En adultos de 1,2% a 7%.• Más frecuente en hombres. De 3 a 5 hombres

por una mujer.• Diferencia en prevalencia entre los diferentes

países occidentales. Probablemente por diferencias en prácticas diagnósticas.

¿Hay ahora más niñ@s con TDAH?

TDAH. Etiología Trastorno Multifactorial

•Predisposición genética. 80% de los casos.•Neuroanatomía y Neuroquímica.•Factores ambientales: prematuridad, bajo peso gestacional, consumo de tóxicos durante gestación.

Vídeo

La atención es un “mecanismo central de capacidad limitada cuya función primordial es controlar y orientar la actividad consciente del organismo de acuerdo con un objetivo determinado”

(Tudela, 1992).

Atención. Definición

Atención. TiposCRITERIOS

CLASIFICACIÓNTIPOS

ATENCIÓNRESPUESTAS

Modalidad sensorial

Visual Auditiva

Estímulos visualesEstímulos auditivos

Mecanismos implicados

SelectivaDividida

AlternanteSostenida

Focaliza estímulos relevantesDos o más actividades simultáneamenteAlternar foco atención en dos o más tareasMantener foco atención

Objeto va dirigida

InternaExterna

Atender sensaciones físicas, pensamientos…Atención a estímulos externos, ambientales

Grado de control VoluntariaInvoluntaria

Atención motivada hacia un estímuloAtención automática un estímulo

Manifestación procesos atencionales

Abierta Encubierta

Respuesta corporal evidenteAtención sin manifestación corporal evidente

Modelo de atención en el mundo animal

Tipo atención Edades críticas.

Atención sostenida auditiva

4 y 6 años

Atención sostenida visual

4, 6, 9 y 10 años.

Atención selectiva visual

4, 5, 9 y 10 años.

Desarrollo de la Atención• Se desarrolla antes la atención auditiva que visual.• Se desarrolla antes la atención sostenida que la selectiva.• El desarrollo atención sigue un proceso discontinuo, excepto la

atención sostenida auditiva.• La atención sostenida auditiva alcanza casi un nivel adulto a los 10

años.

Edad Lapso atencional

2-3 años 10 minutos

3-4 15 minutos

4-5 20 minutos

5-6 25 minutos

Fuente: Pérez Hernández, E. «Desarrollo de los procesos atencionales»

Multitarea y Atención

El cerebro que trabaja frecuente en multitareas rinde con menos eficacia,

procesa peor la información comete más errores, y somete a mayor estrés. Cliffor

Nass (2009)

«La multitarea es una ilusión» David Mayer

«Mindfulness»«Fluir»

¿Puede influir la «sociedad multitarea» en la aparición de TDAH?

La función ejecutiva se refiere a la actividad de conjunto de procesos cognitivos ubicada en los lóbulos frontales. Estos procesos cognitivos se entienden como factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demás actividades cognitivas.

Función Ejecutiva. Definición

Función Ejecutiva. Componentes

Memoria de trabajo.Control atencional.Establecimiento metas: Planificación/Organización.Inhibición de respuestas dominantes.Flexibilidad /Cambio de criterio.Generatividad.Monitorización /Supervisor.

Corteza Prefrontal

Región Dorsolateral.Región Orbitofrontal.Región Ventro

Medial.

Región Dorsolateral. Funciones cognitivas

FUNCIONES COGNITIVAS SÍNTOMASConductas puramente cognitivas

Disminución fluencia verbalDificultad para cambiar de estrategia de respuestaDesorganizaciónIndiferencia

Memoria de trabajoAtención SelectivaFlexibilidad cognitiva

Región Orbitofrontal. Funciones cognitivas

FUNCIONES COGNITIVAS SÍNTOMASConducta social Comportamiento

impulsivoDesinhibiciónFalta de juicio socialDificultad atender estímulos relevantes«Falta de responsabilidad»

Mecanismos de procesamiento de la emociónMecanismos de la recompensa

Región Ventro Medial. Funciones cognitivas

FUNCIONES COGNITIVAS

SÍNTOMAS

Motivación Falta de iniciativaEscasos interesesEscasa imaginación y creatividadApatíaFalta de voluntadPobreza comunicativa

Expresión de las emociones

Desarrollo de la FE• Lentitud madurativa de los lóbulos frontales a lo largo de los 10

primeros años.• Mayor periodo de desarrollo de los 6 a los 10 años.• Entre los 10 y 12 años corteza prefrontal sufre un gran

agrandamiento.• A los 16 por término medio se alcanza la maduración completa.• A los 20 años poda neuronal.

Edad Función ejecutiva2-6 años Planificación simple

Inhibición simple7-8 años Mejora en resolución de problemas

8-9 años Desarrollo Metacognición

9-12 años Mejora dominio inhibición y modulación de respuestas

Adolescencia Continua mejorando velocidad de procesamiento y uso de estrategias

Modelos cognitivos del TDAH

• Hipótesis cognitivas explicativas del comportamiento de las personas con TDAH.

• Las alteraciones neurobiológicas y neurofuncionales se expresarían como déficit en una o varias funciones ejecutivas.

• Las funciones ejecutivas engloban procesos cognitivos de orden superior que alteran otros procesos de aprendizaje y de ejecución.

Estilos Cognitivos y Procesamiento de la Información.

• Los estilos cognitivos se refieren a la forma específica en la que las personas reciben y procesan la información.

• La información se puede procesar de forma simultánea o secuencial.

Estilos Cognitivos Procesamiento en niñ@s con TDAH

1. Estilo Cognitivo Impulsivo versus Reflexivo.

2. Procesamiento Global versus Detallado. 3. Procesamiento Visual versus Auditivo.

4. Procesamiento Emocional versus Analítico Racional.

5.

1. Modelo de déficit atencional de Mirsky (1995).

2. Modelo de déficit del control inhibitorio y funcionamiento ejecutivo de Barkley (1997).

3. Modelo dual de Sonuga-Barke (2003).

Modelos cognitivos explicativos

Modelo de déficit atencional de Mirsky

https://youtu.be/57gHugCrd1shttps://youtu.be/57gHugCrd1s

Modelo de déficit de inhibición Barckley

Fuente: ORJALES, I.: «Déficit de atención con hiperactividad: el modelo híbrido de las funciones ejecutivas de Barkley».

Modelo dual de Sonuga-Barke

Fuente: ARTIGAS-PALLARÉS, J.: «Modelos Cognitivos en el trastorno por déficit de atención»

Comorbilidad en el TDAH

• Síndrome de Tourette/Trastorno Obsesivo Compulsivo: 40%• Trastorno del Espectro Autista.• Trastornos del Lenguaje: 20 a 60%• Trastornos del Aprendizaje. Dislexia: 40%• Trastornos del desarrollo de la Coordinación: 47%• Trastornos de conducta /Trastorno Oposicionista Desafiante:40-

60%.• Trastornos depresivos: 30%• Trastornos de ansiedad. • Síndromes con Retraso Mental y TDAH: X-Frágil, Angelman,

Williams, Prader-Willi y velocardio facial.

• Fuente: ARTIGAS-PALLARÉS, J. «Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad» Rev. Neurología 2003, 36.

Más del 85% de los pacientes presentan una comorbilidad y aproximadamente el 60% tienen al menos dos comorbilidades.

(Hidalgo y Soutullo).

Subtipo Inatento. Características.• Déficit en atención selectiva. • Déficit en la velocidad de

procesamiento.• Mayor déficit en procesamiento

auditivo.• Menor interacción social.• Mayor afectación memoria de trabajo.• Habilidades motrices pobres.• Más frecuente en niñas.• Mejor respuesta estimulantes en

dosis bajas.• Sintomatología internalizante:

depresión y ansiedad.

¡Pasa desapercibido en los primeros años!

Subtipo Hiperactivo/Impulsivo. Características.

• Excesiva actividad motora.• Déficit atención sostenida.• Déficit de inhibición conductual.• Sintomatología externalizante:

problemas conducta , oposicionista, desafiante.

• Más interacción social.• Conducta agresiva y disregulación

emocional.• Más frecuente en niños.• Mejor respuesta a estimulantes en

dosis moderadas o altas.

Se detecta pronto por las conductas

perturbadoras.

Subtipo Combinado. Características.

• Es el subtipo más frecuente: 6 de cada.

• Presenta rasgos de hiperactividad/impulsividad y déficit de atención.

• Evolución frecuente hiperactivo/impulsivo.

Tempo Cognitivo Lento. TCL.Características

• Hipoactividad física y mental.• Procesamiento lento.• Déficit recuperación información.• Falta de energía.• Estado de alerta y orientación

irregulares.• Apatía, falta de iniciativa y

motivación.• Frecuentes síntomas de ansiedad.• Dificultades en organización y

resolución de problemas.

¿Tempo Cognitivo Lento. TCL. entidad propia o subtipo de TDAH-subtipo inatento?

Dr. Barkley El TCL y el TDAH-Inantento trastornos entidad distinta al TDAH-H.

Síndrome de Déficit de Atención, Control Motor y Percepción. DAMP.

Características.

• Clasificado dentro de los TANV.• Hiperfocalización. Atención a los

detalles.• Lentitud en la realización de las

tareas. • Significativa torpeza motora gruesa y

fina.• Muchas dificultades en tareas

perceptivas.

Obtenido de artículo: Síndrome déficit de atención, del control motor y de la percepción (DAMP): perfil neuropsicológico. Rev. Neurología 2011, 5.

Evolución del TDAH

Fuente: BENITO, R. Evolución del TDAH a lo largo de la vida

Impacto del TDAH a largo plazo

Fuente: VÁSQUEZ, J., CÁRDENAS, E. y otros autores. Guía Clínica para el TDAH.

Famosos con TDAH

Era el graciosillo que

tenía problemas para

prestar atención.

Su hijo nunca llegará a concentrarse en nada.

Llegué a pensar que era un niño malo.

Saber canalizar la energía hacia algo que nos guste

Evaluación y Diagnóstico

Áreas de EvaluaciónAtención. Escalas y CuestionariosAtención. Pruebas estandarizadas

F.E. Escalas y CuestionariosF.E. Pruebas estandarizadas

Test Aula. Informes

¿Quién debe realizar el diagnóstico?

¿Qué debemos hacer los logopedas ante sospecha de

TDAH?

¿Actualmente está sobredimensionado el

diagnóstico?

¿Es suficiente la evaluación logopédica?

Áreas de Evaluación

EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL

EVALUACIÓN COGNITIVA

EVALUACIÓN APRENDIZAJES

EVALUACIÓN EMOCIONAL

EVALUACIÓN SOCIAL

Atención. Escalas y Cuestionarios

Atención. Pruebas Estandarizadas

Función Ejecutiva. Escalas y Cuestionarios

CUESTIONARIO EFECO

Función Ejecutiva. Pruebas Estandarizadas

Actividad: análisis crítico de tests o pruebas de evaluación.

Actividad: Conocer Test AULA

Subtipos Atención. Informes

TDHA y Lenguaje

Adquisición y desarrollo del lenguajeCaracterísticas del lenguajeDificultades en Pragmática

¿Todos los niños con TDAH tienen problemas de

lenguaje?

¿Cuándo empiezan a manifestar problemas del

lenguaje los niños con TDAH?

¿En qué procesos lingüísticos presentan más dificultades?

Adquisición y desarrollo del lenguaje en TDAH

• Acuden a consulta por inicio tardío 6%-35%.

• 61% TEL, posteriormente diagnóstica TDAH.

• Normalizan habla y forma del lenguaje.

• Perfil lingüístico peculiar.• Rendimiento bajo en tareas

lingüísticas.• Dificultades en tareas que requieren lenguaje interior y memoria verbal (ej.: conciencia fonológica).

Características del Lenguaje en TDAH

Fuente: VAQUERIZO-MADRID, J.; y otros. »El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas» REV. NEUROLOGÍA 2005, 41.

Actividad. Características del Lenguaje y Comunicación

• Son poco habladores.• Problemas en

comprensión.• Dificultades encontrar

palabras.• No siguen el hilo de la

conversación.• Cambian de tema.• Discurso más breve y

desorganizado.

• Habla excesiva.• Regulan mal la

intensidad y velocidad.

• Alteración orden de las palabras.

• No respetan los turnos.

• Abandonan las conversaciones.

• Discurso desorganizado.

TDAH y PragmáticaLas dificultades pragmáticas parecen estar presentes en todos los niños con TDAH (Ukermam, Kraemer, Daum,

2010; Ygual, 2011)

Nivel Interactivo

• Participación en la conversación.

• Gestualidad.• Iniciativa.• Mirada.• Turnos conversacionales.• Adecuación al contexto.

Nivel InteractivoCamarata y Guipson, 1999.

Nivel Textual

•Organización de las frases.•Uso de tiempos y géneros.•Significado del contenidos.•Coherencia del tema.•Estilo del relato.

Características nivel textual relato niños con TDAH

• Mayor número de unidades comunicación, pero más cortas.

• Cambios de tópico.• Inconsistencia en el uso de los tiempos

verbales.• Sucesos incoherentes.• Producción pobre (menos adjetivos,

conectores…).

Nivel Enunciativo

• Articulación.• Pausas.• Entonación. • Intensidad voz.• Selección y acceso al léxico.• Cantidad.• Modismos y metáforas.• Intencionalidad.• Veracidad.

Intervención en TDAHIntervención multimodal

Tratamiento farmacológicoIntervención logopédicaRecursos tecnológicos

Orientaciones padres y profesoresCasos prácticos

¿Cuándo y cómo incorporar la intervención logopédica en el tratamiento del TDAH?

¿Con la intervención logopédica es suficiente?

Intervención Multimodal del TDAH

Neurotransmisores y función cerebral

Sistema dopaminérgico

Relacionado con el sistema de recompensa y motivación.

Neuronas dopaminérgicas esenciales para el inicio de la actividad.

Mantenimiento de la conducta en función de refuerzos

positivos y negativos.

Neurotransmisores y función cerebral

Sistema noradrenérgico

Mantenimiento del nivel de alerta.

Focalización de atención de acuerdo a las necesidades.

Flexibilidad para cambiar el foco de atención

Tratamiento Farmacológico

Actualmente en nuestro país 3 grupos de medicamentos:

1.Metilfenidato: incrementa la Dopamina.

2.Atomoxetina: inhibidor del transportador pre-sináptico de la Noradrenalina.

3.Lis-dexanfetamina: actúa sobre la Dopamina y la Noradrenalina.

Metilfenidato Tipos según duración y presentación:

Atomoxetina•No es un estimulante.•20 horas duración.

Lis-dexanfetamina•13 horas de duración.•Sin metabolismo a través del hígado.

¡Los Medicamentos Genéricos NO funcional IGUAL!

Efectos Secundarios

• Pérdida del apetito.• Problemas para

conciliar el sueño.• Efecto «Rebote».

Medicación. Falsos Mitos

• Es mejor no dar medicación porque los fármacos son peligrosos.

• Crean dependencia.• Predisponen al consumo

de drogas.• Es necesario descansar

en vacaciones.• La medicación produce

reducción del crecimiento.

¿Es efectiva la medicación?

¿Cuáles son los cambios más evidentes con la medicación?

¿Produce los mismos efectos en los diferentes tipos de TDAH?

¿Mejora los procesos lingüísticos?

Tratamiento Logopédico en TDAH

¿Qué lugar ocupa el

tratamiento logopédico en el

Tratamiento Multimodal?¿Todos los niñ@s con TDAH precisan tratamiento logopédico?

TEL+TDAH•Acuden a logopedia muy pronto por retraso del lenguaje.•Gran variabilidad áreas afectadas y gravedad.•Peor pronóstico académico, conductual y social.

TDAH•Probablemente no lleguen a consulta del logopeda.•Dificultades relacionadas con características cognitivas del TDAH.•Dificultades principales en la pragmática comunicativa.•Consulta en Educación Primaria por problemas de lectoescritura, principalmente comprensión lectora.

Importante: Dos grupos

Objetivos del Tratamiento

Mejorar las capacidades lingüísticas comprensivas y expresivas.

Dotar al niñ@ de un lenguaje interior rico.

Evitar el desfase curricular como consecuencia de las dificultades o trastorno de la lectoescritura.

Sensibilizar y orientar a la familia y docentes.

¿Es posible llevar a cabo las sesiones con éxito?

NO OLVIDAR:1.Trabajar con niñ@s con TDAH es difícil. Requiere más paciencia y recursos.2.No perder el control. Evitar respuestas emocionales.3.No caer en el juego del desafío.4.Es necesario realizar modificaciones con respecto a objetivos, metodología, materiales, etc.5.El responsable de la conducta en las sesiones es el logopeda, no pasar el problema a los padres.

Estrategias generales

OBJETIVO: MEJORAR LA AUTORREGULACIÓN Y AUTOCONTROL

1.Estructuración del ambiente: hábitos, rutinas, horarios, planificación, órdenes, normas.

2.Externalización de la información: carteles, dibujos, relojes, contadores, señales acústicas…

3.Internalización de los procesos: guía externa de la conducta, pensar en voz alta, repetirse la orden, modelado cognitivo, autoinstrucciones, trabajar imaginando pasado y futuro…

• Reforzar atención y

comprensión auditiva.• Favorecer la

generación de ideas.• Mejorar evocación y

acceso al léxico.• Desarrollo redes

semánticas y léxicas.

Intervención según tipo TDAH

• Trabajar el habla

controlada (pausas y contacto ocular).

• Inhibir el lenguaje inapropiado y fuera de contexto.

• Trabajar organización del discurso.

Adaptaciones metodológicasFORMA Y CONTENIDO DE

ACTIVIDADES•Tareas con estímulos claros y atrayentes.•Acciones claras e intuitivas.•Tareas que generen sorpresa.•Tareas que se resuelvan con éxito.•Actividades que impliquen emocionalmente.•Apoyo visual en tareas con memoria trabajo.

TEMPORALIZACIÓN TAREAS•Tareas breves. •Visualizar el tiempo para cada tarea.•Visualizar número de tareas por sesión.•Cambio actividad antes pierda interés.•Retirar durante un tiempo tareas que resultaron atrayentes.

ADAPTACIÓN SALA TRABAJO

Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichebaum

Instrucciones u órdenes que el sujeto se da así mismo mientras realiza una acción.

PASOS1.Modelado cognitivo.2.Guía externa en voz alta.3.Autoinstrucciones en voz alta.4.Autoinstrucciones enmascaradas.5.Autoinstrucciones encubiertas.

RUANDAAño 1994

Peter Smith

EGIPTOAño 1993

Tomas Watson

ZAIREAño 1990

Alex Mindel

En el museo arqueológico de Madrid se exponen tres preciosos huevos. Rodea con un círculo la última letra del apellido del arqueólogo que descubrió el huevo en 1994. Tacha con una cruz la primera letra del apellido del arqueólogo que descubrió el huevo en el país que tiene una letra «p» y dibuja un cuadrado con un círculo en su interior encima del huevo que fue descubierto primero.

Actividad. Autoinstrucciones

Fuente: ORJALES, I. «Programa de Entrenamiento para descrifrar instrucciones escritas. CEPE

Recursos

Storybird

Blog Lapicero Mágico

Recursos tecnológicos

¿Qué pueden aportar las herramientas tecnológicas al tratamiento?

Clasificación de recursos según su finalidad

Diagnóstico

IntervencióneduREC

Google keep

Fintonic

Apoyo

Orientaciones padres y educadores

CONOCIMIENTO NIÑO CON TDAH

ADAPTACIONES METODOLÓGICAS

ADAPTACIONES AMBIENTALES

MANEJO CONDUCTA

Casos prácticos

CASO 1. Niño 5 años. TDAH y Trastorno

Fonológico

CASO 2. Niña 6 años. TDAH y TEL

CASO 3. Niño 12 años. TDAH y Trastorno

lectoescritura

CASO 4. Niña 12 años. Trastorno Función

Ejecutiva

http://www.fundacioncadah.orghttp://www.tdah-granada.com/http://elneuropediatra.es/http://www.educacionactiva.comhttp://www.additudemag.com/http://www.ite.educacion.es/formacion/materiales/186/cd/m1/index.html

Manuela Torres Díezmtorres@fonos-salud.com

www.fonos-salud.com

Siempre me encontraréis encantada de compartir con tod@s mi experiencia en…

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